Tài liệu Khảo sát sự thay đổi nồng độ tsh, ft4, ft3 trong huyết tương sau phẫu thuật bệnh basedow

BOÄ GIAÙO DUÏC VAØ ÑAØO TAÏO BOÄ Y TEÁ ÑAÏI HOÏC Y DÖÔÏC THAØNH PHOÁ HOÀ CHÍ MINH --------------------------- LEÂ VAÊN QUANG KHAÛO SAÙT SÖÏ THAY ÑOÅI NOÀNG ÑOÄ TSH, FT4, FT3 TRONG HUYEÁT TÖÔNG SAU PHAÃU THUAÄT BEÄNH BASEDOW LUAÄN AÙN TIEÁN SÓ Y HOÏC TP HOÀ CHÍ MINH – Naêm 2009 BOÄ GIAÙO DUÏC VAØ ÑAØO TAÏO BOÄ Y TEÁ ÑAÏI HOÏC Y DÖÔÏC THAØNH PHOÁ HOÀ CHÍ MINH --------------------------- LEÂ VAÊN QUANG KHAÛO SAÙT SÖÏ THAY ÑOÅI NOÀNG ÑOÄ TSH, FT4, FT3 TRONG HUYEÁT TÖÔNG SAU PHAÃU THUAÄT BEÄNH BASEDOW LUAÄN AÙN TIEÁN SÓ Y HOÏC Ngöôøi höôùng daãn khoa hoïc: GS.TS. NGUYEÃN ÑÌNH HOÁI PGS. MAI THEÁ TRAÏCH TP HOÀ CHÍ MINH – Naêm 2009 LÔØI CAM ÑOAN Toâi cam ñoan ñaây laø coâng trình nghieân cöùu cuûa rieâng toâi. Caùc soá lieäu, keát quaû neâu trong luaän aùn laø trung thöïc vaø chöa töøng ñöôïc ai coâng boá trong baát kyø coâng trình naøo khaùc. Kyù teân LEÂ VAÊN QUANG MUÏC LUÏC Trang phụ bìa Lời cam đđñoan Muïc luïc Danh muïc caùc chöõ vieát taét Danh muïc caùc baûng Danh muïc caùc bieåu ñoà Danh muïc caùc sô ñoà Danh muïc caùc hình ÑAËT VAÁN ÑEÀ ..........................................................................................................1 CHÖÔNG 1. TOÅNG QUAN TAØI LIEÄU .........................................................3 1. 1. LÒCH SÖÛ VEÀ ÑIEÀU TRÒ CÖÔØNG GIAÙP ..........................................3 1. 2. SAÛN XUAÁT - ÑIEÀU HOØA HORMON ..............................................9 1. 3. IOD..................................................................................................12 1. 4. TSH, T3, T4 vaø TRUÏC HAÏ ÑOÀI - TUYEÁN YEÂN TUYEÁN GIAÙP .................................................................................16 1. 5. THUOÁC KHAÙNG GIAÙP TOÅNG HÔÏP. ............................................20 1. 6. SÖÏ THAY ÑOÅI HORMON DO NHÖÕNG BEÄNH LYÙ NGOAØI TUYEÁN GIAÙP ...................................................................23 1. 7. LIEÂN QUAN GIAÛI PHAÃU CUÛA TUYEÁN GIAÙP VÔÙI CAÙC CAÁU TRUÙC VUØNG COÅ .........................................................24 1. 8. ÑO LÖÔÏNG TSH ............................................................................36 1. 9. ÑO LÖÔÏNG HORMON TUYEÁN GIAÙP .........................................37 1. 10. SÖÏ LIEÂN QUAN GIÖÕA NOÀNG ÑOÄ TSH VAØ FT4, FT3 ..................................................................................................39 1. 11. KHAÙNG THEÅ KHAÙNG TUYEÁN GIAÙP ..........................................40 1. 12. HÌNH AÛNH HOÏC TUYEÁN GIAÙP ....................................................41 1. 13. PHAÃU THUAÄT ÑIEÀU TRÒ BEÄNH BASEDOW ..............................44 4. 5. CÖÔØNG GIAÙP TAÙI PHAÙT- NHÖÔÏC GIAÙP SAU MOÅ: .................................................................................................96 4. 6. THAY ÑOÅI CUÛA CAÙC HORMON LIEÂN QUAN TUYEÁN GIAÙP VAØ GIAÙ TRÒ TIEÂN LÖÔÏNG DIEÃN TIEÁN CUÛA BEÄNH.........................................................................102 4. 7. THÔØI ÑIEÅM OÅN ÑÒNH CUÛA CAÙC HORMON, ...........................112 KEÁT LUAÄN ..........................................................................................................116 KIEÁN NGHÒ.........................................................................................................118 DANH MUÏC CAÙC COÂNG TRÌNH ÑAÕ COÂNG BOÁ ...............................................119 TAØI LIEÄU THAM KHAÛO .....................................................................................120 PHUÏ LUÏC iii DANH MUÏC CAÙC CHÖÕ VIEÁT TAÉT anti-M antimicrosome Khaùng theå khaùng tieåu theå anti-Tg antiThyroglobulin anti-TPO anti Thyro-PerOxidase enzyme FT3 free Triiodothyronin T3 töï do FT4 free Tetraiodothyronin T4 töï do ICMA Illuminent Chemo Metric Assays Khaùng theå khaùng Thyroglobuln Khaùng theå khaùng men TPO Thöû nghieäm ño löôøng baèng hoùa mieãn dòch huyønh quang IMA Immuno Metric Assay Thöû nghieäm ño löôøng baèng mieãn dòch LATS Long-acting thyroid stimulator Chaát kích thích tuyeán giaùp taùc duïng keùo daøi MEIA Microparticle Enzyme Immuno Assay Thöû nghieäm mieãn dòch men thaønh phaàn nhoû NIS Na+/I– Symporter Heä thoáng vaän chuyeån Na+/I– u-TSH ultra sensitive TSH Xeùt nghieäm TSH sieâu nhaïy FSH Follicular Stimulating Hormone HCG Human Chorio Gonadotropin LDL Low Density Lipid LH Lutein Hormon SPECT Single-photon Emission Computed Tomography Hormon kích thích nang tröùng Gonadotropin maøng nhau ngöôøi Lipoprotei tæ troïng thaáp Hormon kích thích hoaøng theå SPECT iv TBG Thyroid Bounded Globulin Globulin gaén keát vôùi thyroxin MMI 1-methyl- 2-Mercaptoimidazol MMI PET Positron Emission Tomography PET Tg Thyroglobulin TPO Thyroid peroxydase TS-Ab Thyroid Stimulating Antibodies TSH Thyroid Stimulating Hormon TSI Thyroid Stimulating Immunoglobulin Thyroglobulin TPO TSAb Hormon höôùng tuyeán giaùp Globulin mieãn dòch kích thích tuyeán giaùp TR-Ab TSH Receptor Antibodies TRH Thyroid Regulator Hormon BN Beänh nhaân KTC Khoaûng tin caäy P-1, P-3, P-6, P-12 TR-Ab Hormon giaûi phoùng thyrotropin caân naëng sau moå 1 thaùng, 3 thaùng, 6 thaùng, 12 thaùng, P-3Y caân naëng sau moå 3 naêm . P0 caân naëng tröôùc moå 99m Tc, 99Tc Technitium ñoàng vò phoùng xaï TSH-1, TSH-3, TSH-6, TSH-12 trò soá TSH sau moå 1 thaùng, 3 thaùng, 6 thaùng, 12 thaùng TSH-3Y trò soá TSH sau moå 3 naêm v DANH MUÏC CAÙC BAÛNG Trang Baûng1.1 Trò soá TSH taïi moät soá phoøng xeùt nghieäm cuûa Tp Hoà Chí Minh Baûng 1.2 Trò soá tham khaûo cuûa FT4 vaø FT3 theo y vaên vaø taïi moät soá phoøng 40 xeùt nghieäm cuûa Tp Hoà Chí Minh 40 Baûng 3.3 Phaân boá theo Tuoåi vaø Giôùi 62 Baûøng 3.4 Söï khaùc bieät veà thay ñoåi cuûa noàng ñoä TSH sau phaãu thuaät giöõa böôùu to vaø khoâng to 65 Baûng 3.5 Phaân nhoùm noàng ñoä TSH tröôùc phaãu thuaät 66 Baûng 3.6 Phaân nhoùm noàng ñoä FT3 tröôùc phaãu thuaät 67 Baûng 3.7 Noàng ñoä TSH tröôùc vaø sau phaãu thuaät. 70 Baûng 3.8 Noàng ñoä trung bình FT4 tröôùc vaø sau moå 71 Baûng 3.9 Noàng ñoä trung bình FT3 tröôùc vaø sau moå 72 Baûng 3.10 Theå tích moâ giaùp coøn laïi 74 Baûng 3.11 Phaân nhoùm theå tích phaàn moâ giaùp coøn laïi 74 Baûng 3.12 Noàng ñoä trung bình cuûa TSH theo theå tích phaàn moâ giaùp coøn laïi 75 Baûng 3.13 Töông quan giöõa söï thay ñoåi veà noàng ñoä TSH vaø theå tích moâ giaùp coøn laïi sau phaãu thuaät. Baûng 3.14 Noàng ñoä trung bình cuûa FT4 theo theå tích phaàn moâ giaùp coøn laïi 76 77 Baûng 3.15 Töông quan giöõa söï thay ñoåi veà noàng ñoä FT4 vaø theå tích phaàn moâ giaùp coøn laïi 78 Baûng 3.16 Keát quaû TSH vaø FT4 sau phaãu thuaät 3 naêm 82 Baûng 3.17 TSH sau moå 6 thaùng, 12 thaùng vaø 3 naêm 83 vi Baûng 3.18 FT4 sau moå 6 thaùng, 12 thaùng vaø 3 naêm 83 Baûng 3.19 Söï khaùc bieät giöõa FT4 sau moå 6 thaùng, 12 thaùng vaø 3 naêm 84 Baûng 3.20 Söï khaùc bieät giöõa TSH sau moå 6 thaùng, 12 thaùng vaø 3 naêm 84 Baûng 3.21 Khaûo saùt khaùng theå khaùng giaùp 86 Baûng 3.22 Söï khaùc bieät cuûa TSH do aûnh höôûng cuûa anti-M 86 Baûng 3.23 Söï khaùc bieät cuûa FT4 do aûnh höôûng cuûa anti-M 87 Baûng 3.24 So saùnh noàng ñoä TSH-12 giöõa 2 nhoùm coù vaø khoâng coùù anti-Tg 88 Baûng 3.25 So saùnh noàng ñoä FT4-12 giöõa 2 nhoùm coù vaø khoâng coùù anti-Tg 88 Baûng 3.26 Söï khaùc bieät cuûa TSH do aûnh höôûng cuûa 2 khaùng theå 89 Baûng 3.27 Söï khaùc bieät cuûa FT4 do aûnh höôûng cuûa 2 khaùng theå 89 Baûng 4.28 Khuynh höôùng ñieàu trò cöôøng giaùp taïi moät soá khu vöïc 94 Baûng 4.29 So saùnh bieán chöùng sau moå vôùi moät soá taùc giaû 100 Baûng 4.30 Tæ leä Nhöôïc giaùp vaø taùi phaùt Cöôøng giaùp so saùnh vôùi caùc taùc giaû khaùc 101 Baûng 4.31 Tæ leä döông tính cuûa caùc khaùng theå khaùng tuyeán giaùp trong caùc beänh töï mieãn 115 Baûng 4.32 Noàng ñoä TSH tröôùc vaø sau phaãu thuaät. 116 Baûng 4.33 Noàng ñoä cuûa TSH sau moå 117 Baûng 4.34 Noàng ñoä TSH, FT4, FT3 Tröôùc vaø Sau phaãu thuaät 118 vii DANH MUÏC CAÙC BIEÅU ÑOÀ Bieåu ñoà 1.1 Ñoä taäp trung iod 54 Bieåu ñoà 3.2 Phaân boá theo Tuoåi vaø Giôùi tính 63 Bieåu ñoà 3.3 Phaân boá theo Ñòa dö 64 Bieåu ñoà 3.4 Söï bieán thieân cuûa noàng ñoä TSH sau moå 70 Bieåu ñoà 3.5 Dieãn tieán cuûa FT4 theo thôøi gian : tröôùc moå(0), 1 thaùng, 3 thaùng, 6 thaùng, 12 thaùng sau moå 72 Dieãn tieán cuûa noàng ñoä FT3 theo thôøi gian: tröôùc moå(0), 1 thaùng, 3 thaùng, 6 thaùng, 12 thaùng sau moå 73 Bieåu ñoà 3.7 Phaân nhoùm theå tích phaàn moâ giaùp coøn laïi 74 Bieåu ñoà 3.8 So saùnh dieãn tieán cuûa TSH giöõa 2 nhoùm coù theå tích moâ giaùp coøn laïi < 15ml vaø > 15ml 76 Bieán thieân cuûa FT4 giöõa 2 nhoùm moâ giaùp ñeå laïi > 15ml vaø ≤ 15ml 78 Bieåu ñoà 3.10 Bieán thieân tæ leä Nhöôïc giaùp sau phaãu thuaät 79 Bieåu ñoà 3.11 Söï thay ñoåi tæ leä Bình giaùp vaø Nhöôïc giaùp sau moå 80 Bieåu ñoà 4.12 Thay ñoåi cuûa FT4 trong cöôøng giaùp aån (TSH < 0,03µUI/l) 111 Bieåu ñoà 4.13 Dieãn tieán cuûa TSH giöõa 2 nhoùm coù anti-M (+) vaø (-) 112 Bieåu ñoà 4.14 Dieãn tieán cuûa FT4 giöõa 2 nhoùm coù anti-M (+) vaø (-) 113 Bieàu ñoà 4.15 Ñoái chieáu dieãn tieán sau moå cuûa TSH, FT4, FT3 119 Bieåu ñoà 3.6 Bieåu ñoà 3.9 viii DANH MUÏC CAÙC SÔ ÑOÀ Trang Sô ñoà 1.1 Caáu taïo cuûa caùc thyroIodin 11 Sô ñoà 1.2 Truïc Haï ñoài - Tuyeán yeân – Tuyeán giaùp 18 Sô ñoà 1.3 Quaù trình toång hôïp hormon tuyeán giaùp vaø vò trí taùc ñoäng cuûa TSH, iod, PTU Sô ñoà 1.4 Lieân quan giöõa noàng ñoä TSH vaø noàng ñoä FT4. 20 41 ix DANH MUÏC CAÙC HÌNH Trang Hình 1.1 Theodor Kocher 7 Hình 1.2 Caùc böôùc chính cuûa söï toång hôïp vaø baøi tieát hormon tuyeán giaùp 12 Hình 1.3 Caùc thay ñoåi hình daïng cuûa tuyeán giaùp. 26 Hình 1.4 Söï hình thaønh caùc tuyeán caän giaùp, tuyeán hung. 27 Hình 1.5 Tuyeán giaùp vaø suïn nhaãn, khí quaûn, thöïc quaûn 28 Hình 1.6 Maïch maùu nuoâi döôõng 29 Hình 1.7 Lieân quan maïch maùu giaùp treân vaø thaàn kinh thanh quaûn treân 30 Hình 1.8 Tuyeán giaùp ñöôïc keùo vaøo trong ñeå boäc loä TK quaët ngöôïc. 31 Hình 1.9 Maët beân tuyeán giaùp 31 Hình 1.10 Vò trí coù theå gaëp tuyeán caän giaùp 33 Hình 1.11 Tæ leä caùc vò trí cuûa tuyeán caän giaùp 33 Hình 1.12a,b Thaàn kinh thanh quaûn treân vaø thaàn kinh quaët ngöôïc 34 Hình 1.13 Thaàn kinh thanh quaûn treân 34 Hình 1.14 Caùc kieåu lieân quan cuûa thaàn kinh quaët ngöôïc vôùi ñoäng maïch giaùp döôùi 36 Hình 1.15a,b Thaàn kinh” khoâng quaët ngöôïc” 37 Hình 2.16 Tuyeán giaùp to ñoä 2 53 Hình 2.17 Tuyeán giaùp to ñoä 3 53 Hình 2.18 Vieân Ido 56 Hình 3.19 Vò trí phaàn moâ giaùp ñeå laïi 57 Hình 3.20 Tuyeán caän giaùp “aån” 91 Hình 4.21 Phaàn moâ tuyeán giaùp ñeå laïi 99 1 ÑAËT VAÁN ÑEÀ Cöôøng giaùp coøn thöôøng gaëp taïi Vieät Nam, ñieàu trò nhaèm ñöa tình traïng cöôøng giaùp veà laïi bình giaùp. Coù 3 phöông phaùp ñieàu trò chính: Ñieàu trò baèng thuoác khaùng giaùp toång hôïp laø ñieàu trò cô baûn, seõ ñaït hieäu quaû cao neáu tuyeán giaùp chæ to ñoä 1 hoaëc ñoä 2, thôøi gian ñieàu trò caàn phaûi vaøi naêm. Tæ leä taùi phaùt khaù cao (50-60%). Ñieàu trò baèng iod ñoàng vò phoùng xaï raát ñöôïc öa chuoäng taïi caùc nöôùc Baéc Myõ. Taïi nöôùc ta, iod ñoàng vò phoùng xaï ñaõ ñöôïc ñöa vaøo söû duïng töø nhöõng naêm 50, hieäu quaû ñieàu trò beänh khaù cao, tuy nhieân chöa thoâng duïng vì nhieàâu lí do khaùch quan. Ñieàu trò phaãu thuaät nhaèm caét giaûm löôïng moâ tuyeán giaùp vaø chöøa laïi vöøa ñuû ñeå cung caáp hormon tuyeán giaùp caàn thieát cho nhu caàu cuûa cô theå. Ñieàu trò baèng phaãu thuaät vaãn coøn raát phoå bieán ôû nöôùc ta:
Caùc tænh phía Baéc: theo Leâ Huy Lieäu (1991) [29], cöôøng giaùp chieám 45,8% caùc beänh noäi tieát, 2,8% caùc beänh noäi khoa; Ñaëng Ngoïc Huøng [17] coù 2976 tröôøng hôïp trong 10 naêm töø 1989-1999.
Caùc tænh phía Nam: Beänh vieän Ñaïi hoïc Y Döôïc TP Hoà Chí Minh, trong 5 naêm (1/1999 – 12/2004) coù 222 tröôøng hôïp cöôøng giaùp, chieám 13,73% trong toång soá 1616 tröôøng hôïp phaãu thuaät tuyeán giaùp; beänh vieän Bình Daân (2001) coù 1442 tröôøng hôïp cöôøng giaùp trong 12 naêm [11]; beänh vieän Chôï Raãy coù 245 tröôøng hôïp trong 6 naêm [32]. Ñieàu trò beänh Basedow baèng phaãu thuaät coøn raát höõu duïng taïi Vieät Nam vì:
Ña soá beänh nhaân Basedow ñöôïc phaãu thuaät taïi nöôùc ta coù tuyeán giaùp to ñoä 2, ñoä 3; vaø ñaây laø chæ ñònh phaãu thuaät hôïp lyù nhaát. 2
Phaãu thuaät laø phöông phaùp ñieàu trò ngaén ngaøy nhaát, khoaûng 8 ñeán 12 tuaàn bao goàm caû thôøi gian ñieàu trò noäi khoa tröôùc moå; ít phaûi taùi khaùm sau moå, thuaän tieän khi beänh nhaân ôû xa caùc trung taâm phaãu thuaät, seõ ít toán keùm. - Baát lôïi cuûa phaãu thuaät laø caùc bieán chöùng do toån thöông tuyeán caän giaùp, thaàn kinh quaët ngöôïc; - Tæ leä taùi phaùt tuy coøn cao (töø 3 -20%) [11],[13],[85] nhöng cuõng thaáp hôn nhieàu so vôùi ñieàu trò baèng thuoác khaùng giaùp toång hôïp (>50%); vaø tæ leä nhöôïc giaùp sau moå thaáp hôn nhieàu so vôùi ñieàu trò baèng ñoàng vò phoùng xaï. Phaãu thuaät caét gaàn heát tuyeán giaùp laø phöông phaùp ñaõ thoáng nhaát ñöôïc choïn ñeå laøm giaûm soá löôïng teá baøo saûn xuaát hormon tuyeán giaùp, nhöng phaàn moâ tuyeán giaùp caàn ñeå laïi coøn nhieàu yù kieán. Chöùc naêng cuûa phaàn moâ tuyeán giaùp coøn laïi seõ quyeát ñònh keát quaû cuûa phaãu thuaät. Ñeå ñaùnh giaù tình traïng hoaït ñoäng cuûa tuyeán giaùp sau phaãu thuaät, xeùt nghieäm ñònh löôïng TSH, FT4, FT3 laø nhöõng xeùt nghieäm cô baûn, phaûn aùnh hoaït ñoäng cuûa phaàn moâ tuyeán giaùp ñöôïc ñeå laïi. Thöïc hieän caùc xeùt nghieäm kieåm tra naøy khi naøo ñeå coù theå tieân löôïng tình traïng beänh vaãn chöa coù moác thôøi gian roõ reät. Do ñoù, toâi choïn ñeà taøi Khaûo saùt söï thay ñoåi cuûa TSH, FT4, FT3 sau ñieàu trò beänh Basedow baèng phaãu thuaät vôùi muïc tieâu: 1. Tìm trò soá trung bình cuûa caùc xeùt nghieäm naøy theo töøng thôøi ñieåm sau ñieàu trò phaãu thuaät 2. Khaûo saùt aûnh höôûng cuûa 1 soá yeáu toá lieân quan vôùi dieãn tieán, thay ñoåi cuûa caùc hormon TSH, FT4, FT3 sau ñieàu trò phaãu thuaät 3. Tìm thôøi ñieåm kieåm tra thích hôïp sau ñieàu trò vaø thôøi ñieåm oån ñònh cuûa caùc thay ñoåi naøy 3 CHÖÔNG 1. TOÅNG QUAN TAØI LIEÄU “Cöôøng giaùp laø tình traïng hoaït ñoäng quaù möùc cuûa tuyeán giaùp, laøm tuyeán giaùp saûn xuaát hormon T4 vaø/hoaëc T3 nhieàu hôn bình thöôøng, taïo neân hieän töôïng gia taêng noàng ñoä hormon tuyeán giaùp löu haønh trong maùu (hormon huyeát) vaø gaây ra nhöõng toån haïi veà moâ vaø chuyeån hoùa. Toaøn boä caùc toån haïi naøy ñöôïc goïi chung laø nhieãm ñoäc giaùp”[40]. 1. 1. LÒCH SÖÛ VEÀ ÑIEÀU TRÒ CÖÔØNG GIAÙP 1786 Caleb H. Parry (1755-1822, ngöôøi Anh) moâ taû ñaàu tieân nhö moät hoäi chöùng, sau ñoù Karl A. von Basedow (1799-1854) trình baøy beänh hoïc moät caùch tæ mæ, coù heä thoáng vaø beänh ñöôïc ñaët teân laø beänh Basedow, danh töø naøy thöôøng ñöôïc duøng taïi chaâu AÂu. 1835 Graves, ngöôøi Myõ goác Ireland moâ taû beänh lyù chi tieát hôn, caùc nöôùc noùi tieáng Anh thöôøng duøng danh töø naøy ñeå chæ beänh cöôøng giaùp coù tuyeán giaùp to lan toûa vaø loài maét. Coù nhieàu phöông phaùp ñieàu trò cöôøng giaùp. Hieän nay, ñieàu trò baèng iod lieàu cao ñôn ñoäc chæ ñöôïc söû duïng trong caáp cöùu hoaëc moät vaøi tröôøng hôïp ñaëc bieät do khoâng söû duïng ñöôïc caùc phöông phaùp khaùc. Chieáu xaï töø ngoaøi baèng tia X cuõng chæ ñöôïc duøng trong quaù khöù [132], hieän chæ coøn phoå bieán 3 phöông phaùp:
ÖÙc cheá toång hôïp hormon tuyeán giaùp baèng thuoác khaùng giaùp toång hôïp,
Phaãu thuaät caét giaûm moâ tuyeán giaùp, vaø
Huûy hoaïi teá baøo tuyeán giaùp baèng iod ñoàng vò phoùng xaï. 1. Thuoác khaùng giaùp toång hôïp ñöôïc söû duïng ngaøy moät thoâng duïng ñeå ñieàu trò beänh Basedow töø nhöõng naêm 40 cuûa theá kyû XX, sau khi ñöôïc Atswood 4 khôûi xöôùng ; do thuoác öùc cheá toång hôïp T4, T3 neân laøm giaûm noàng ñoä hormon trong huyeát thanh sau vaøi tuaàn; ñaây laø caùch ñieàu trò ít toån haïi nhaát veà giaûi phaãu hoïc, tuy nhieân baát lôïi laø phaûi duøng thuoác daøi ngaøy, tuaân theo moät thôøi gian bieåu chaët cheõ, tæ leä taùi phaùt cao (40-60%), vaø coù theå gaây ra hoäi chöùng giaûm baïch caàu haït taïm thôøi [40]. Moät soá tröôøng hôïp duøng khaùng giaùp toång hôïp quaù cao, thieáu theo doõi chaët cheõ gaây nhöôïc giaùp seõ laøm tuyeán giaùp to leân nhanh. 2. I131 laø moät ñoàng vò phoùng xaï coù khaû naêng phaùt ra tia Beta gaây huûy hoaïi teá baøo tuyeán giaùp. Taïi nöôùc ta, iod ñoàng vò phoùng xaï ñaõ ñöôïc ñöa vaøo söû duïng töø nhöõng naêm 50, tuy nhieân chöa thoâng duïng vì nhieâu lí do khaùch quan. Hieäu quaû ñieàu trò beänh khaù cao: 85% heát cöôøng giaùp, tæ leä nhöôïc giaùp sau ñieàu trò thay ñoåi töø 3,3% ñeán 9,02% [1],[10],[45], taêng daàn theo thôøi gian. Duøng 131I coù lôïi ñieåm laø traùnh ñöôïc caùc tai bieán, bieán chöùng cuûa phaãu thuaät maø nhieàu khi raát naëng neà vaø keùo daøi; coù theå duøng cho moïi ngöôøi ôû ñoä tuoåi > 40 [63],[65], [87],[89],[112],[140], moät vaøi tröôøng hôïp coù theå duøng ôû tuoåi treû hôn ( >20tuoåi) [82]. 3. Phaãu thuaät ñöôïc söû duïng nhieàu trong nhöõng naêm 50, thay theá cho phöông phaùp duøng ñoàng vò phoùng xaï ñeå haïn cheá di chöùng suy giaùp. Lôïi ñieåm cuûa ñieàu trò baèng phaãu thuaät laø thôøi gian ñieàu trò ngaén. Thöôøng chæ ñònh phaãu thuaät cho nhöõng beänh nhaân Basedow khi coù: - Tuyeán giaùp to, keøm loài maét, ít ñaùp öùng vôùi ñieàu trò baèng khaùng giaùp toång hôïp [156] - Khoâng coù thôøi gian vaø ñieàu kieän theo doõi ñieàu trò noäi khoa - Ngöôøi treû tuoåi ñieàu trò baèng khaùng giaùp toång hôïp thaát baïi - Phuï nöõ mang thai, khoâng theå duøng khaùng giaùp toång hôïp lieàu cao 5 (rieâng PTU coù theå duøng cho phuï nöõ mang thai vì thuoác khoâng ñi qua maøng nhau. ) Baát lôïi cuûa phaãu thuaät laø caùc bieán chöùng toån thöông tuyeán caän giaùp, thaàn kinh quaët ngöôïc (seõ ít gaëp khi phaãu thuaät vieân ñöôïc ñaøo taïo chính qui vaø coù kinh nghieäm). Tuy nhieân tæ leä taùi phaùt cuõng coøn cao (töø 5-20%) [11],[132], theo Ñaëng Ngoïc Huøng [13] laø 3-7% (1996). Tæ leä nhöôïc giaùp trong naêm ñaàu khaù cao, töø 1280% [131], nhöng seõ hoài phuïc daàn, vaø phuï thuoäc vaøo löôïng moâ tuyeán giaùp ñeå laïi. Taïi chaâu AÂu [39],[85] thöôøng coù khuynh höôùng duøng khaùng giaùp toång hôïp cho ngöôøi treû (80%), 131 I laø ñieàu trò tieân khôûi cho beänh nhaân lôùn tuoåi. Chæ phaãu thuaät khi tuyeán giaùp coù kích thöôùc lôùn. Taïi Baéc Myõ, ñieàu trò baèng 131 I laø phöông phaùp ñöôïc choïn cho beänh Graves (Basedow) chöa coù bieán chöùng ôû phuï nöõ coù tuoåi, do Hieäp hoäi tuyeán giaùp Hoa kyø (ATA) ñeà nghò [87]; 1/3 chuyeân gia duøng ôû lieàu cao ñeå trieät tieâu toaøn boä tuyeán giaùp. Taïi AÙ chaâu, caùc taùc giaû Nhaät coù nhieàu coâng trình veà ñieàu trò beänh Basedow baèng phaãu thuaät hôn, tæ leä nhö sau: 88% ñieàu trò noäi khoa, 1% ñieàu trò baèng 131 I, 11% laø ñieàu trò phaãu thuaät [129]. Taïi Vieät Nam, 131I baét ñaàu ñöôïc duøng phoå bieán trong ñieàu trò beänh tuyeán giaùp, tuy nhieân, ñieàu trò baèng 131 I caàn thôøi gian theo doõi beänh nhaân laâu hôn, vaø caàn ñöôïc trang bò phöông tieän thích hôïp vôùi y hoïc haït nhaân.
Lòch söû phaãu thuaät tuyeán giaùp [11],[32],[33],[56] Phaãu thuaät tuyeán giaùp ñaõ ñöôïc Albucasis thöïc hieän töø naêm 1000 sau CN, nhöng chæ phaùt trieån trong voøng 1 theá kyû nay. Theodor Kocher (1841 – 1917)(hình 1-1) baét ñaàu thöïc hieän phaãu thuaät tuyeán 6 giaùp töø 1872 vaø ñöôïc xem nhö cha ñeû cuûa ngaønh naøy. Naêm 1909 OÂng ñöôïc nhaän giaûi thöôûng Nobel Y hoïc do nhöõng ñoùng goùp trong nghieân cöùu veà beänh lyù vaø phaãu thuaät tuyeán giaùp. 1912 Mayo baùo caùo keát quaû phaãu thuaät an toaøn 278 tröôøng hôïp böôùu giaùp keøm loài maét, khoâng coù töû vong. 1929 Crile vaø coäng söï coù 10.125 phaãu thuaät ñieàu trò Hình 1.1 THEODOR KOCHER cöôøng giaùp trong toång soá 19.168 tröôøng hôïp phaãu thuaät tuyeán giaùp, tæ leä töû vong 0,6%. 1923 Plummer söû duïng dung dòch Lugol 5% ñeå laøm saên chaéc tuyeán giaùp. Crile, Lahey taïi beänh vieän Mayo duøng dung dòch naøy ñeå laøm giaûm bôùt trieäu chöùng cöôøng giaùp tröôùc moå, Colcock thaáy raèng chæ caàn duøng 1 tuaàn tröôùc moå. 1998 Lagalla duøng sieâu aâm Doppler ñaùnh giaù hieäu quaû sau phaãu thuaät ñieàu trò cöôøng giaùp, cho thaáy vaän toác maùu ôû ñoäng maïch giaùp döôùi töø 150-200cm/giaây ñaõ giaûm xuoáng coøn 60-80cm/giaây sau phaãu thuaät [102]. Phaãu thuaät noäi soi 1996 Gagner [83] laàn ñaàu tieân caét boû tuyeán caän giaùp qua noäi soi 2001 Yamamoto vaø coäng söï baùo caùo 12 tröôøng hôïp phaãu thuaät noäi soi tuyeán giaùp vôùi 3 loã trocar ôû vuøng tröôùc ngöïc vaø coù bôm CO2, keát quaû an toaøn vaø coù tính thaåm myõ cao. Yamashita vaø coäng söï [167] trình baøy ñöôøng moå döôùi caèm, vaøi phaãu thuaät vieân khaùc coøn duøng caùc ñöôøng vaøo ôû naùch (Ohgami-2000), ôû vuù (Ikeda -2000), thaåm myõ hôn. 7 2002 Miccoli vaø coäng söï baùo caùo keát quaû phaãu thuaät tuyeán giaùp coù noäi soi hoã trôï (minimally invasive video-assisted thyroidectomy). Miccoli toång hôïp y vaên trong 2 naêm röôõi coù 336 tröôøng hôïp, cho thaáy phaãu thuaät noäi soi coù lôïi ñieåm thaåm myõ hôn, aùp duïng chuû yeáu vôùi caùc böôùu nhaân < 3cm, chæ coù 2 tröôøng hôïp Basedow. Thôøi gian naèm vieän töông ñöông vôùi phaãu thuaät kinh ñieån, tæ leä tai bieán phaãu thuaät hôi cao hôn (thaàn kinh quaët ngöôïc 2,4 – 3,3%, tuyeán caän giaùp 3,27%) [117],[118]. Haàu heát caùc coâng trình veà phaãu thuaät noäi soi tuyeán giaùp ñöôïc caùc taùc giaû Nhaät vaø YÙ baùo caùo. Naêm 2008 taïi hoäâi nghò theá giôùi veà phaãu thuaät noäi soi (WCES) taïi Yokohama - Nhaät, ñaõ coù 14 baùo caùo veà phaãu thuaät noäisoi tuyeán giaùp, chuû yeáu laø böôùu giaùp nhaân, keát quaû töông ñöông vôùi moå môû, thaåm mó hôn. Trong nöôùc: Theo nhöõng taøi lieäu coøn ñöôïc löu tröõ taïi Ñaïi hoïc Y Khoa Haø noäi, trong nöôùc ñaõ coù nhöõng coâng trình nghieân cöùu veà böôùu giaùp töø naêm 1937 cuûa Traàn Kieâm Phaùn, Trònh Ngoïc Phan (1944), Leâ Vaên Khai (1952), vaø nhieàu coâng trình coù taàm côõ quoác gia veà phoøng choáng beänh böôùu giaùp ñòa phöông. Naêm 1995 ban haønh Phaùp leänh duøng muoái iod trong phaïm vi caû nöôùc nhaèm phoå bieán Chöông trình Quoác gia Phoøng Choáng beänh Böôùu coå do Boä Y Teá chuû trì [40]. Caùc taøi lieäu heä thoáng hoaù beänh tuyeán giaùp coù Ñaëng Traàn Dueä[1973, taùi baûn naêm 1993] trình baøy coù heä thoáng veà beänh lyù tuyeán giaùp vaø caùch phoøng choáng, veà vai troø iod trong phoøng choáng beänh tuyeán giaùp. Naêm 2003 Mai Theá Traïch, Nguyeãn Thy Khueâ taùi baûn laàn 2 saùch “Noäi Tieát hoïc Ñaïi cöông” caäp nhaät kieán thöùc veàcaùc beänh Noäi Tieát. Veà ñieàu trò phaãu thuaät: Nguyeãn Khaùnh Dö (1978) coù 88 tröôøng hôïp taïi beänh