Tài liệu Kết quả thở máy xâm nhập ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện trung ương thái nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN TUẤN ANH KẾT QUẢ THỞ MÁY XÂM NHẬP Ở TRẺ SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ THÁI NGUYÊN - NĂM 2020 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN TUẤN ANH KẾT QUẢ THỞ MÁY XÂM NHẬP Ở TRẺ SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: NT 62.72.16.55 LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC TS Nguyễn Đình Học Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn THÁI NGUYÊN - NĂM 2020 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu nào khác. Tôi chịu hoàn toàn trách nhiệm về công bố của mình. Tác giả Nguyễn Tuấn Anh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, các Phòng ban chức năng, các Thầy, Cô giáo Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên đã giúp đỡ và tạo nhiều điều kiện cho tôi được học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, Ban lãnh đạo Trung tâm Nhi khoa, các Anh, Chị, các bạn đồng nghiệp đã quan tâm và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ sự biết ơn đặc biệt đến TS. Nguyễn Đình Học, Giám đốc Sở Y tế tỉnh Bắc Kạn, người Thầy đã trực tiếp, tận tình, hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu từ khi hình thành ý tưởng nghiên cứu, xây dựng đề cương và quá trình hoàn thành luận văn. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn đến PGS.TS. Nguyễn Thành Trung, Nguyên giám đốc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, PGS.TS Nguyễn Trọng Hiếu, Trưởng phòng Đào tạo; PGS.TS Hoàng Hà, Trưởng phòng Công nghệ thông tin; TS.Nguyễn Thị Xuân Hương, Phó trưởng Bộ môn Nhi của Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên cùng TS. Nguyễn Bích Hoàng, Giám đốc Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã đóng góp, hướng dẫn nhiều ý kiến quí báu để tôi có thể hoàn thiện luận văn này. Tôi cũng xin được chân thành gửi lời biết ơn tới tất cả các bệnh nhi và gia đình người thân các cháu đã tham gia và góp một phần quan trọng trong quá trình thực hiện nghiên cứu này. Cuối cùng tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè và các đồng nghiệp của tôi đã động viên, ủng hộ rất nhiều trong quá trình học tập cũng như hoàn thành luận văn này. Tôi xin trân trọng cảm! Thái Nguyên, ngày 10 tháng 12 năm 2019 Học viên Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn Nguyễn Tuấn Anh A/C ALI CPAP Phương thức thở hỗ trợ/kiểm soát. Tổn thương phổi cấp. Áp lực dương đường thở liên tục. CMV Thông khí cơ học kiểm soát. FRC Dung tích khí cặn chức năng. MAP NRDS Áp lực trung bình đường thở. Hội chứng suy hô hấp sơ sinh PaO2 Phân áp Oxy máu động mạch. PaCO2 Phân áp Carbonic máu động mạch. PCV Thông khí kiểm soát áp lực. PEEP Áp lực dương cuối thì thở ra. PIP PI PSV Áp lực đỉnh thì thở vào. Áp lực hít vào. Thông khí hỗ trợ áp lực. SIMV VAP Thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng thì. Viêm phổi liên quan đến thở máy. VCV Thông khí kiểm soát thể tích. Assist/Control Ventilation. Acute Lung Injury Continuous Positive Airway Pressure. Controlled Mechanical Ventilation. Functional residual capacity. Mean Airway Pressure. Neonatal Respiratory Distress Syndrome. Partial Pressure of Oxygen. Partial Pressure of Carbon dioxide. Pressure Controlled Ventilation. Positive End Expiratory Pressure. Peak Inspiration Pressure. Inspiration Pressure. Pressure Supported Ventilation. Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation. Ventilator Associated Pneumonia. Volume Controlled Ventilation. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn WOB Công thở Work of Breathing. DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ....................................................................................... 3 1.1. Suy hô hấp sơ sinh ............................................................................................... 3 1.2. Điều trị suy hô hấp sơ sinh ................................................................................... 7 1.3. Thở máy sơ sinh ................................................................................................... 9 1.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị suy hô hấp sơ sinh ..................... 15 1.5. Một nghiên cứu có liên quan ...............................................................................18 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................ 26 2.1. Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu..................................................... 26 2.2. Phương pháp nghiên cứu.................................................................................... 26 2.3. Đạo đức nghiên cứu ........................................................................................... 39 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ........................................................................................... 41 3.1. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu. ...................................................... 41 3.2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả thở máy .................................................... 47 3.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả thở máy ................................................... 47 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................................ 62 4.1. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu ....................................................... 62 4.2. Kết quả thở máy ................................................................................................. 64 4.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị thở máy ........................................ 70 KẾT LUẬN ............................................................................................................... 84 KIẾN NGHỊ .............................................................................................................. 85 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI .......................................................................................... 86 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHI NGHIÊN CỨU Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU Bảng 1.1. Bảng điểm Silverman ..................................................................... 5 Bảng 1.2. Liên quan giữa các thông số máy thở và khí máu động mạch ....... 12 Bảng 1.3. Điều chỉnh thông số máy thở theo khí máu ................................... 12 Bảng1.4. Đích khí máu dành cho trẻ sơ sinh .................................................. 14 Bảng 1.5.Phân loại bệnh lý theo Compliance và Resistance ......................... 16 Bảng 2.1.Chỉ số Apgar .................................................................................... 34 Bảng 3.1. Phân bố phương pháp sinh và tuyến y tế nơi trẻ sinh ..................... 41 Bảng 3.2. Phân bố về tuổi và nghề nghiệp mẹ ................................................ 42 Bảng 3.3. Đặc điểm tuổi thai và cân nặng lúc sinh ......................................... 42 Bảng 3.4. Thay đổi biểu hiện suy hô hấp ........................................................ 43 Bảng 3.5.Biến chứng trong quá trình thở máy ................................................ 45 Bảng 3.6. Kết quả điều trị chung .................................................................... 45 Bảng 3.7. Khí máu động mạch trước và sau thở máy ..................................... 45 Bảng 3.8.Sự biến đổi các chỉ số máy thở ........................................................ 46 Bảng 3.9. Thông số máy thở của 5 nguyên nhân SHH thường gặp ................ 46 Bảng 3.10. Mối liên quan với giới tính bệnh nhi ............................................ 47 Bảng 3.11. Mối liên quan với cân nặng lúc sinh, tuổi thai ............................. 47 Bảng 3.12. Mối liên quan với tuyến y tế nơi sinh ........................................... 48 Bảng 3.13. Mối liên quan với cách sinh.......................................................... 48 Bảng 3.14. Mối liên quan với tuổi mẹ ............................................................ 49 Bảng 3.15. Liên quan với nghề nghiệp của mẹ ............................................... 49 Bảng 3.16. Mối liên quan với tuổi nhập viện .................................................. 50 Bảng 3.17. Liên quan với hỗ trợ hô hấp trước nhập khoa .............................. 50 Bảng 3.18. Liên quan với phương pháp hỗ trợ hô hấp trước thở máy ............ 51 Bảng 3.19. Liên quan với nguyên nhân suy hô hấpkê (p>0,05). .................... 51 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn Bảng 3.20. Liên quan với thời gian cần thở máy sau nhập viện ..................... 52 Bảng 3.21. Liên quan với rối loạn thân nhiệt trước thở máy .......................... 52 Bảng 3.22. Liên quan với rối loạn tri giác trước thở máy............................... 53 Bảng 3.23. Liên quan với nhịp thở của trẻ trước thở máy .............................. 53 Bảng 3.24. Liên quan với nhịp tim trước thở máy .......................................... 54 Bảng 3.25. Liên quan với ngày tuổi khởi đầu thở máy................................... 54 Bảng 3.26. Mối liên quan với thời gian thở máy ............................................ 55 Bảng 3.27. Mối liên quan giữa thời gian thở máy và viêm phổi thở máy ...... 55 Bảng 3.28. Mối liên quan với số lần cấp cứu ngừng tuần hoàn...................... 55 Bảng 3.29. Liên quan với số lần đặt nội khí quản .......................................... 56 Bảng 3.30. Liên quan giữa số lần đặt nội khí quản và viêm phổi thở máy .... 56 Bảng 3.31. Liên quan với phương pháp nuôi dưỡng ...................................... 57 Bảng 3.32. Liên quan giữa phương pháp nuôi dưỡng và viêm phổi thở máy........57 Bảng 3.33. Liên quan với biến chứng thở máy ............................................... 58 Bảng 3.34. Mối liên quan với đường máu trước thở máy............................... 58 Bảng 3.35. Liên quan với Kali máu trước thở máy ........................................ 59 Bảng 3.36. Liên quan với Albumin máu trước thở máy ................................. 59 Bảng 3.37. Mối liên quan với các chỉ số khí máu động mạch trước thở máy........60 Bảng 3.38. Liên quan với khí máu động mạch sau thở máy 6 giờ ................. 61 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU ................................................................................... 40 Biểu đồ 3.1. Biểu đồ về sự phân bố giới tính .................................................. 41 Biểu đồ 3.2. Mối tương quan giữa biểu hiện suy hô hấp với FiO2 và PIP ...... 44 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy hô hấp là biểu hiện của sự thích nghi chưa hoàn thiện và hệ quả của nó trên hệ hô hấp, tuần hoàn, chuyển hóa,… khi trẻ làm quen với môi trường bên ngoài tử cung lúc chào đời. Hiện nay, suy hô hấp sơ sinh vẫn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở nhóm trẻ dưới 1 tuổi, đặc biệt là trẻ sơ sinh non tháng. Theo thống kê của WHO và UNICEF, năm 2016 trên toàn thế giới có khoảng 2,6 triệu trẻ sơ sinh tử vong, trung bình 7.000 trẻ tử vong mỗi ngày, chiếm 75% số trường hợp tử vong ở nhóm trẻ dưới 1 tuổi, với nguyên nhân là các vấn đề của trẻ non tháng (16%), trong đó chủ yếu là suy hô hấp sơ sinh [91]. Theo Suzanne Reuter và các cộng sự, suy hô hấp là một trong những lý do phổ biến nhất khiến trẻ sơ sinh được nhận vào đơn vị chăm sóc tích cực sơ sinh (NICU), có khoảng 15% trẻ đủ tháng và 29% trẻ non tháng [73]. Tại Việt Nam, theo Vũ Thị Thu Nga (2017) nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy tỉ lệ tử vong của trẻ sơ sinh non tháng là 58,2%, trong đó tử vong do suy hô hấp chiếm 14,8% [17]. Ngày nay với những tiến bộ trong hồi sức cấp cứu, nhiều kỹ thuật tiên tiến, nhiều phương pháp điều trị mới như thở CPAP, điều trị Surfactant, ECMO, dùng thuốc đóng ống động mạch và điều trị tăng áp phổi đã góp phần giảm đáng kể tỉ lệ tử vong sơ sinh. Trong đó thở máy là một phương pháp thông khí hỗ trợ ngày càng được áp dụng rộng rãi ở các trung tâm hồi sức sơ sinh và được coi như một phương pháp điều trị then chốt quyết định sự sống còn cho bệnh nhi sơ sinh suy hô hấp nặng. Theo G. K. Singh từ khi sinh lý máy thở và sinh lý sơ sinh được hiểu biết rõ, tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh do suy hô hấp tại Hoa Kỳ đã giảm thiểu đáng kể, từ khoảng 268 trong 100.000 ca sinh sống năm 1971 đến 98 trong 100.000 ca sinh sống năm 1985 và đến 17 trong 100.000 ca sinh sống trong năm 2007 [81]. Tỷ lệ sống ở trẻ sơ sinh suy hô hấp phải thở máy được báo cáo là 64% bởi Trotman [83] và 67,9% của Karthikeyan [59]. Tuy Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 2 nhiên thở máy cũng có thể gây ra nhiều ảnh hưởng xấu không chỉ đối với hệ thống hô hấp mà còn trên các cơ quan khác của cơ thể, thậm chí những biến chứng của thở máy có thể làm tăng nguy cơ tử vong cho bệnh nhi điều trị. Tại Khoa sơ sinh – cấp cứu nhi, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã áp dụng máy thở trong điều trị sơ sinh từ năm 2008và cho đến nay đây vẫn là phương pháp điều trị cuối cùng áp dụng cho những trẻ suy hô hấp nặng và nguy kịch, tuy nhiên tỷ lệ tử vong sơ sinh vẫn còn ở mức cao, theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuân Hương và cộng sự (2008 – 2010), tỷ lệ tử vong sơ sinh chiểm 74,74% số tử vong chung, và tỷ lệ tử vong của sơ sinh non tháng là 46,29% [4]. Trước thực trạng đó, những năm gần đây Khoa đã trang bị thêm một loạt các máy thở hiện đại như GE Healthcare CareScape R860 và Fabian HFO Acutronic,... Qua đó đã góp phần rất lớn trong công tác điều trị, cải thiện tình trạng bệnh và cứu sống được rất nhiều bệnh nhi trong giai đoạn nguy kịch. Tuy nhiên, thực sự để cải thiện tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh suy hô hấp cần phải có một đánh giá rõ ràng về hiệu quả của điều trị thở máy, xác định các yếu tố liên quan, ảnh hưởng đến kết quả điều trị nhằm đưa ra các biện pháp can thiệp giúp cải thiện tiên lượng bệnh nhi. Đồng thời tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên tính đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào được tiến hành một cách đầy đủ về kết quả thở máy và các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị trên nhóm trẻ sơ sinh suy hô hấp. Vậy nên chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với những mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả thở máy xâm nhập điều trị suy hô hấp sơ sinh tại Trung tâm Nhi khoa, Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên trong thời gian từ 07/2018 – 07/2019. 2. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả thở máy xâm nhập. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Suy hô hấp sơ sinh 1.1.1. Đại cương Suy hô hấp cấp là sự rối loạn khả năng trao đổi khí giữa phế nang và mao mạch dẫn đến giảm O2 và/hoặc tăng CO2 trong máu động mạch, cụ thể hơn là PaCO2> 60 mmHg, PaO2<50 mmHg hoặc độ bão hòa SaO2<80% với FiO2 100% và pH <7,25 hay được xác định khi PaO2/FiO2< 200mmHg, không có tình trạng suy tim và quá tải tuần hoàn [2], [31], [45]. 1.1.2. Nguyên nhân Tình trạng suy hô hấp sơ sinh có rất nhiều các nguyên nhân dẫn đến: ● Tắc nghẽn đường hô hấp trên: ●Bệnh tim bẩm sinh: Tắc lỗ mũi sau. Chuyển gốc các động mạch lớn. Dò thực quản – khí quản. Thiểu năng thất trái. Hội chứng Pierre – Robin. Hẹp động mạch chủ. Phì đại lưỡi bẩm sinh. Fallot 4 có thiểu năng thất trái. Polyp họng. Phù nề, mềm sụn thanh quản. ●Bệnh đường hô hấp dưới: ●Bệnh lý thần kinh: Bất sản phổi, thiểu sản phổi Cơn ngừng thở ở trẻ sơ sinh non. Kén hơi tại phổi. Phù não. Phổi chưa trưởng thành. Xuất huyết não – màng não. Hội chứng hít phân su. Viêm não – màng não. Chậm hấp thu dịch phổi. Trẻ bị sang chấn sản khoa. Bệnh màng trong. Bệnh não bẩm sinh. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 4 Xuất huyết phổi. Mẹ được gây mê, an thần, giãn cơ. Nhiễm khuẩn phổi. ● Các rối loạn chuyển hóa: Xẹp phổi. Hạ Glucose, Calcium, Magnesium. Tràn khí màng phổi, trung thất. Toan máu. ● Nguyên nhân khác: Porak – Durank Syndrome. Thoát vị hoành. Nhược cơ tiên phát hoặc thứ phát. Thiếu máu nặng, đa hồng cầu. Rối loạn đông máu. 1.1.3. Các yếu tố nguy cơ Những yếu tố nguy cơ của suy hô hấp sơ sinh có thể xác định sớm từ thời kỳ thai nghén. Các bệnh lý nền của người mẹ có từ trước thời gian mang thai (tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh lý thận, bệnh tim bẩm sinh, bệnh lý tuyến giáp, bệnh hệ thống,….), các vấn đề sức khỏe trong thời gian mang thai (đái tháo đường thai kỳ, xuất huyết trong tử cung, dọa sảy thai, mắc các bệnh lý nhiễm trùng, không khám thai và được chăm sóc thai nghén đầy đủ,…), các yếu tố quanh cuộc đẻ (sản giật, tiền sản giật, nhiễm độc thai nghén, mổ lấy thai chủ động, viêm buồng ối – màng ối, rau bong non, sa dây rau, kẹp rốn muộn,…Con của những bà mẹ này khi sinh đều có nguy cơ rất cao gây suy thai, ngạt, đẻ non, thai chậm phát triển trong buồng tử cung,…, nhiều khi là tử vong do suy hô hấp nặng. Tuy nhiên nếu được phát hiện sớm, xử lý đúng đắn và kịp thời sẽ giảm thiểu được tỷ lệ tử vong và các biến chứng có liên quan đến suy hô hấp sơ sinh. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 5 ● Các yếu tố thường gặp [44]. ● Các yếu tố nguy cơ ít gặp [44], Đẻ non. 64]. Trẻ giới tính nam. Mẹ chuyển dạ kéo dài. Mắc bệnh lý di truyền. Mẹ cao tuổi (>35 tuổi). Mổ lấy thai chủ động. Xuất huyết trong buồng tử cung. Ngạt chu sinh. Sa dây rau. Suy tim thai. Mẹ không đi khám thai đầy đủ. Chủng tộc da trắng. Cao huyết áp thai kỳ. Mẹ đái tháo đường thai kỳ. Nhiễm độc thai nghén. Viêm buồng ối – màng ối. Chậm phát triển trong tử cung. Hạ thân nhiệt sơ sinh. Mẹ sử dụng chất gây nghiện. Mẹ sử dụng các thuốc giãn cơ. Tan máu sơ sinh. Kẹp rốn muộn sau sinh. 1.1.4. Triệu chứng suy hô hấp sơ sinh 1.1.4.1 Đặc điểm lâm sàng Các dấu hiệu suy hô hấp: Thở nhanh trên 60 lần/phút hoặc thở chậm < 30lần/ phút. Ngừng thở > 20 giây hoặc < 20 giây, kèm nhịp tim giảm < 100 lần/phút. Rút lõm ngực. Phập phồng cánh mũi. Thở rên (thì thở ra). Tím trung tâm. SaO2 (hoặc SpO2) < 90% [2], [49], [64] Phân loại suy hô hấp: Dựa theo bảng điểm Silverman. Bảng 1.1.Bảng điểm Silverman [69] Điểm Dấu hiệu Di động ngực bụng Co kéo cơ liên sườn 0 1 Cùng chiều Ngực< bụng Không Co kéo Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN 2 Ngược chiều Co kéo rõ http://lrc.tnu.edu.vn 6 Rút lõm hõm ức Đập cánh mũi Thở rên Không Không Không Rút lõm nhẹ Rút lõm rõ Nhẹ Rõ Rõ qua ống nghe Nghe rõ bằng tai Điểm: 0 – 3: Không suy hô hấp; 4 – 5: Suy hô hấp nhẹ; >5: Suy hô hấp nặng. Bình thường nhịp thở của trẻ sơ sinh là 40 – 60 lần/phút, không rút lõm lồng ngực, không thở rên ở thì thở ra; tuy nhiên ở trẻ sinh non/nhẹ cân (trẻ sơ sinh sinh ra dưới 37 tuần tuổi hoặc cân nặng khi đẻ dưới 2500 g) đôi khi có thể có rút lõm lồng ngực nhẹ và thỉnh thoảng có khoảng ngừng thở khoảng vài giây cũng là dấu hiệu bình thường. Khi đếm nhịp thở thì phải đếm đủ trong vòng 1 phút, vì trẻ có thể thở không đều trong vài khoảng khắc ngắn (có thể lên tới 80 lần/phút) [2].Nếu không chắc chắn cần đếm lại lần nữa. Nếu nhịp thở trên 60 lần/phút, tím tái trung tâm (ngay cả khi trẻ vẫn đang thở oxy liều cao) nhưng không có rút lõm lồng ngực hoặc thở rít ở thì thở ra thì cần nghĩ tới bệnh lý tim bẩm sinh. 1.1.4.1. Đặc điểm cận lâm sàng Huyết học: Số lượng bạch cầu và tỷ lệ đa nhân trung tính tăng, cấy máu: nếu nghi nhiễm khuẩn huyết. Nồng độ huyết sắc tố, số lượng hồng cầu, HCT giảm nặng (tan máu, mất máu, ...) hoặc tăng cao trong đa hồng cầu. Tiểu cầu giảm: Thường thứ phát do nhiễm khuẩn huyết, .... Rối loạn đông cầm máu trong các trường hợp xuất huyết não- màng não. Sinh hóa: Hạ Glucose, Calcium, Magnesium máu. Nồng độ K+ tăng, Lactat và LDH (Lactat dehydrogenase) tăng, giảm Albumin trong trường hợp nhiễm khuẩn huyết nặng hoặc shock, suy đa tạng. CRP, Procalcitonin tăng cao trong những trường hợp nhiễm trùng, nhất là nhiễm trùng huyết. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 7 Xquang tim phổi: Phát hiện những tổn thương phổi (tràn khí màng phổi, viêm phổi), thoát vị hoành, kén phổi bẩm sinh, mức độ của bệnh màng trong. Khí máu động mạch: PaO2 giảm <50mmHg, PaCO2 tăng >60 mmHg. Kiềm dư (BE), pH và HCO3–giảm do nhiễm toan. Tỷ lệ oxy hóa máu (PaO2/FiO2), bình thường >300 mmHg, là tiêu chuẩn xác định tình trạng suy hô hấp và mức độ nặng nhẹ của suy hô hấp, loại trừ trường hợp có suy tim hoặc quá tải tuần hoàn. Siêu âm tim: Là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán các trường hợp suy hô hấp do tim bẩm sinh và tăng áp lực động mạch phổi. 1.2. Điều trị suy hô hấp sơ sinh 1.2.1. Nguyên tắc điều trị suy hô hấp sơ sinh Trẻ suy hô hấp thường tím do giảm oxy máu, thở nhanh nông (giảm thông khí) dẫn đến ứ đọng CO2 làm tăng chuyển hóa yếm khí gây toan máu, lâu dẫn sẽ mất cân bằng nội môi, tăng tính thấm thành mạch, phù và xuất huyết,...Suy hô hấp làm tăng WOB vào giai đoạn đầu để bù trừ lại tình trạng thiếu O2, giảm thông khí, lâu dần sẽ có hiện tượng suy kiệt cơ hô hấp do mỏi trẻ thở chậm dần và cuối cùng là ngưng thở. Do vậy mục tiêu là phải nâng chỉ số PaO 2 và giảm PaCO2 bằng cách sử dụng các biện pháp hỗ trợ hô hấp và hồi sức tích cực từ ngay sau sinh như kích thích hô hấp, thở oxy, CPAP/BiLevel (BIPAP) và nặng hơn sẽ phải đặt nội khí quản và thở máy xâm nhập với các chiến lược thông khí phù hợp (A/C, SIMV, VTPC, HFO,...), Surfactant liệu pháp. Kết hợp với đó là đảm bảo năng lượng, thân nhiệt, dự phòng và điều trị tình trạng nhiễm trùng. Theo một số khuyến cáo của tác giả trong Nước và Quốc tế, nên sử dụng kháng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 8 sinh ngay từ ban đầu cho những trẻ sơ sinh được chẩn đoán suy hô hấp [2], [14], [64] Điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh cần được thực hiện ngay lập tức dựa trên các nguyên tắc: Chống suy hô hấp Chống toan máu Chống nhiễm khuẩn Chống kiệt sức Điều trị nguyên nhân 1.2.2. Điều trị cụ thể 1.2.2.1. Điều trị nguyên nhân Tìm và điều trị nguyên nhân khi đã giải quyết tạm thời được các triệu chứng cấp tính đe dọa tính mạng. 1.2.2.2. Điều trị hổ trợ Cải thiện lưu lượng máu đến phổi: Sốc: Bồi hoàn thể tích tuần hoàn (NaCl 0,9% 10 – 20 ml/kg/giờ) [63]. Điều trị thiếu máu. Điều trị đa hồng cầu: HCT> 65% (máu tĩnh mạch): Đa hồng cầu làm độ nhớt máu tăng làm tắc mao mạch phổi dẫn đến suy hô hấp, có chỉ định thay máu một phần [2] Giảm tiêu thụ Oxy: Đảm bảo thân nhiệt: Trẻ nên đặt trong môi trường nhiệt độ > 25oC (lồng ấp, giường sưởi). Cung cấp Oxy ẩm ấm. Cung cấp đủ năng lượng: 50 - 100 kcal/kg/ngày. Trẻ suy hô hấp nên tạm nhịn ăn đường tiêu hóa, truyền tĩnh mạch theo nhu cầu. Theo dõi đường huyết và giữ ở mức > 50mg/dl (2,75 mmol/l) [2]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 9 Kháng sinh liệu pháp: Áp dụng cho các trường hợp suy hô hấp kèm vỡ ối sớm, nước ối hôi, mẹ sốt trước sinh hoặc đang mắc các bệnh lý nhiễm trùng khi chuyển dạ,... 1.3. Thở máy sơ sinh 1.3.1. Chỉ định thở máy 1.3.1.1. Thở ngáp, ngừng thở Những trẻ có dấu hiệu thở ngáp hoặc ngưng thở luôn có chỉ định tuyệt đối đặt nội khí quản và bóp bóng hoặc thở máy ngay sau khi được tiếp cận. 1.3.1.2. Thất bại với thông khí không xâm nhập Có cơn ngừng thở kéo dài > 15 giây kèm nhịp tim < 100/phút hay tím hoặc xuất hiện 3 cơn/giờ dù đã dùng Caffein/Theophyllin; hoặc SpO2 < 85% hay PaO2< 50 mmHg khi đã thở CPAP với FiO2> 60% (trừ bệnh tim bẩm sinh tím sớm); hoặc kết quả khí máu PaCO2 > 60 mmHg kèm pH < 7,2, không cải thiện với thở CPAP với FiO2>60% [2], [20], [45]. 1.3.1.3. Suy hô hấp hậu phẫu Trong các trường hợp trẻ mắc các bệnh lý phải can thiệp phẫu thuật, cần gây mê qua nội khí quản, khi chưa thoát mê (vẫn còn tác dụng của thuốc giãn cơ và an thần) hoặc vẫn cần hỗ trợ thông khí xâm nhâp trong hồi sức (phẫu thuật thần kinh hay các đại phẫu khác) . 1.3.2. Các phương thức thở máy thông thường áp dụng cho trẻ sơ sinh Những bệnh nhi sơ sinh bị suy hô hấp hầu như luôn cần được hỗ trợ thông khí đầy đủ. Các phương thức cài đặt máy thở ban đầu được đề nghị cho trẻ sơ là: thông khí kiểm soát hỗ trợ/điều khiển (A/C) hoặc thông khí điều khiển ngắt quãng đồng thì (SIMV) [43], [62] 1.3.2.1. Kiểu thở kiểm soát hỗ trợ A/C Máy kiểm soát toàn bộ tần số thở, tỷ lệ I/E, áp lực (Pressure control) hoặc thể tích khí hít vào (Volume control), và khi bệnh nhi tự thở quá mức trigger Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 10 cài đặt, sẽ kích hoạt máy bơm thêm một nhịp thở mới tương tự nhịp thở kiểm soát cho bệnh nhi. Thông khí hỗ trợ /kiểm soát: được coi là phương thức kinh điển và cần được tiến hành ngay khi có chỉ định thở máy ở trẻ sơ sinh bị suy hô hấp nặng. Đây là biện pháp sống còn góp phần duy trì chức năng thông khí trẻ trong khi chờ giải quyết nguyên nhân [43], [72]. 1.3.2.2. Thông khí điều khiển ngắt quãng đồng thì Là phương pháp phối hợp hô hấp nhân tạo tần số thấp với nhịp thở tự nhiên. Máy đẩy một thể tích nhất định bắt buộc đồng thì với một nhịp thở tự nhiên của trẻ. Thông khí hỗ trợ điều khiển ngắt quãng đồng thì ở trẻ sơ sinh là thông khí áp lực, nếu trẻ không có nhịp thở gắng sức thì máy sẽ chủ động điều khiển trở lại. Kiểu thở này tránh được tình trạng tăng thông khí quá mức của phương thức hỗ trợ kiểm soát, phát huy được hoạt động của cơ hô hấp trong hoạt động tự thở. Máy giúp trẻ thở tự nhiên trong phần lớn thời gian, tần số thở điều khiển sẽ được giảm dần để chuyển thành thở tự nhiên. Giúp cho việc cai thở máy được dễ dàng hơn, giảm bớt tác hại về huyết động. Tuy nhiên nếu máy đáp ứng chậm hoặc không đủ áp lực, bệnh nhi phải gắng sức và tốn công thở (WOB) và nếu có auto – PEEP kiểu thở này sẽ làm cho tình trạng bệnh nhi nặng hơn [43], [52]. 1.3.3. Các thông số máy và nguyên tắc điều chỉnh 1.3.3.1. Các thông số cơ bản của thở máy Thể tích khí lưu thông (Volume Tidal – VT): Trong hô hấp tự nhiên thể tích khí lưu thông sinh lý bằng 5 - 7ml/kg, trong thông khí nhân tạo do tính chất cơ học của máy và những mục đích điều trị khác nhau dẫn đến những quan niệm mức thể tích khí lưu thông khác nhau. Mức thể tích khí lưu thông thông thường từ 7 -10 ml/kg. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn