Tài liệu Kết quả phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo điều trị ung thư bàng quang nông tại bệnh viện trung ương thái nguyên

i BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN CÔNG TÂM KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI QUA ĐƯỜNG NIỆU ĐẠO ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÀNG QUANG NÔNG TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: NT 62.72 .07.50 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC TS. Vũ Thị Hồng Anh THÁI NGUYÊN – NĂM 2019 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu, kết quả nghiên cứu ghi trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Thái Nguyên, ngày 15 tháng 11 năm 2019 Tác giả Nguyễn Công Tâm Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn iii LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo, các thầy cô trong bộ môn Ngoại - Trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên, Ban giám đốc, tập thể các khoa ngoại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, Ban Giám đốc cùng tập thể khoa Ngoại bệnh viện trường Đại Học Y Khoa - Đại học Thái Nguyên đã dạy bảo, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập nội trú và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch Tổng hợp, tập thể khoa Ngoại Tiết niệu - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sâu, tôi xin cảm ơn chân thành tới Tiến sĩ Vũ Thị Hồng Anh. Cô đã tận tâm hướng dẫn tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Xin cảm ơn bố mẹ và gia đình những người luôn bên tôi động viên, tạo điều kiện thuận lợi nhất để học tập và nghiên cứu. Cám ơn các bạn bè đồng nghiệp và các bạn nội trú đã giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập. Cảm ơn tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn này. Xin chân thành cảm ơn! Thái Nguyên, ngày 15 tháng 11 năm 2019 Tác giả Nguyễn Công Tâm Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn iv DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AJCC : American Joint Committee on Cancer (Hội ung thư Hoa Kỳ) BCG : Bacillus Calmette Guerin (vắc xin phòng lao) BN : Bệnh nhân BQ : Bàng quang CT : Computed tomography (chụp cắt lớp vi tính) ĐTBT : Điều trị bổ trợ DMS : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ) EORTC : European Organization for Research and Treatment of Cancer (Hiệp hội nghiên cứu và điều trị ung thư Châu Âu) G: Grade (độ mô học) GPB: Giải phẫu bệnh HG : High grade (độ mô học cao MMC : Mitomycin C NCCN : National Comprehensive Cancer Network. (Mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ) PTNS: Phẫu thuật nội soi TURBT : Transurethral resection of bladder tumor (cắt u bàng quang qua niệu đạo) UTBQ : Ung thư bàng quang UTBQN : Ung thư bàng quang nông WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn v MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA ............................................................................................ i LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................. ii LỜI CẢM ƠN .................................................................................................. iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ....................................................................... iv MỤC LỤC ......................................................................................................... v DANH MỤC BẢNG ....................................................................................... vii DANH MỤC BIỂU ĐỒ ................................................................................. viii DANH MỤC HÌNH ẢNH ............................................................................... ix ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 Chương 1. TỔNG QUAN ................................................................................. 3 1.1. Giải phẫu, mô học của bàng quang ........................................................ 3 1.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh của ung thư bàng quang ................................ 7 1.3. Nguyên nhân của ung thư bàng quang ................................................... 9 1.4. Sự tiến triển của ung thư bàng quang .................................................... 9 1.5. Triệu chứng của ung thư bàng quang nông.......................................... 10 1.6. Điều trị ung thư bàng quang nông ....................................................... 18 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 25 2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 25 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ........................................................ 25 2.3. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 26 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu ........................................................................ 26 2.5. Phương pháp điều trị áp dụng trong nghiên cứu .................................. 32 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn vi 2.6. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu ................................................. 36 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................... 37 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 38 3.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư bàng quang nông được phẫu thuật nội soi cắt u qua đường niệu đạo...................................... 38 3.2. Kết quả phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo điều trị ung thư bàng quang nông .................................................................................................. 46 Chương 4. BÀN LUẬN .................................................................................. 57 4.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư bàng quang nông được phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo .......................... 57 4.2. Kết quả điều trị ung thư bàng quang nông bằng phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo. ........................................................................................... 69 4.3. Một số hạn chế của đề tài nghiên cứu ................................................. 77 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 79 KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 81 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn vii DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân ung thư bàng quang nông ................................ 38 Bảng 3.2. Phân bố nghề nghiệp bệnh nhân ung thư bàng quang nông ........... 39 Bảng 3.3. Phân bố tiền sử bệnh nhân ung thư bàng quang nông .................... 39 Bảng 3.4. Phân bố các lý do vào viện của bệnh nhân UTBQN ...................... 40 Bảng 3.5. Phân bố triệu chứng toàn thân theo đặc điểm khối u ..................... 40 Bảng 3.6. Phân bố thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên............................ 41 Bảng 3.7. Phân bố chức năng thận của bệnh nhân UTBQN ........................... 41 Bảng 3.8. Phân bố tình trạng nhiễm khuẩn bàng quang ................................. 42 Bảng 3.9. Phân bố vị trí của u trên cận lâm sàng và trong phẫu thuật............ 43 Bảng 3.10. Phân bố số lượng của u theo cận lâm sàng và trong phẫu thuật... 44 Bảng 3.11. Phân bố kích thước của u theo cận lâm sàng và trong phẫu thuật 45 Bảng 3.12. Phân bố thời gian phẫu thuật theo đặc điểm khối u ..................... 46 Bảng 3.13. Phân bố thời gian điều trị hậu phẫu .............................................. 47 Bảng 3. 14. Phân bố biến chứng sau phẫu thuật theo đặc điểm khối u .......... 47 Bảng 3.15. Phân bố thời gian lưu ống thông tiểu sau phẫu thuật ................... 48 Bảng 3.16. Phân bố triệu chứng cơ năng trong 3 tháng đầu ........................... 48 Bảng 3.17. Phân bố tỉ lệ tái phát theo kết quả GPB sau phẫu thuật................ 49 Bảng 3.18. Phân bố giai đoạn xâm lấn trên mô học ....................................... 49 Bảng 3.19. Phân bố kết quả gần sau phẫu thuật theo đặc điểm khối u ........... 50 Bảng 3.20. Phân bố thời gian theo dõi sau phẫu thuật .................................... 50 Bảng 3.21. Phân bố thời gian sống thêm toàn bộ sau phẫu thuật ................... 51 Bảng 3.22. Phân bố thời gian sống thêm không triệu chứng sau phẫu thuật .. 51 Bảng 3.23. Thời gian sống thêm không triệu chứng sau phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân chưa tái phát ........................................................................................... 52 Bảng 3.24. Thời gian sống thêm không triệu chứng sau phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân tái phát .................................................................................................... 52 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn viii Bảng 3.25. Phân bố tình trạng tái phát theo các đặc điểm của khối u trong phẫu thuật. ................................................................................................................ 53 Bảng 3.26. Phân bố tình trạng tái phát sau phẫu thuật theo giai đoạn xâm lấn trên mô bệnh học ............................................................................................. 54 Bảng 3.27. Phân bố tình trạng tái phát theo điều trị bổ trợ sau phẫu thuật..... 55 Bảng 3.28. Phân bố tình trạng tái phát theo chất lượng điều trị bổ trợ sau phẫu thuật ................................................................................................................. 56 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố hình dáng khối u trong phẫu thuật ................................ 44 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn ix DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1. Hình thể ngoài bàng quang .............................................................. 3 Hình 1.2. Mạch máu bàng quang ...................................................................... 4 Hình 1.3. Hình ảnh vi thể của biểu mô BQ bình thường .................................. 5 Hình 1.4. Cấu tạo vi thể mô học thành BQ bình thường ................................. 6 Hình 1.5. Hình ảnh nội soi UTBM chuyển tiếp dạng nhú ............................... 7 Hình 1.6. Hình ảnh nội soi UTBM thể đặc ...................................................... 7 Hình 1.7. Hình ảnh nội soi ung thư biểu mô tại chỗ ........................................ 7 Hình 1.8. Hình ảnh vi thể của ung thư tế bào chuyển tiếp ............................... 8 Hình 1.9. Hình ảnh vi thể của ung thư biểu mô tế bào vảy ............................. 8 Hình 1.10. Hình ảnh vi thể của ung thư tế bào tuyến ...................................... 8 Hình 1.11. Hình ảnh siêu âm khối u BQ lồi vào lòng BQ ............................. 12 Hình 1.12. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính khối u BQ lồi vào lòng BQ ......... 13 Hình 1.13. Phân chia giai đoạn của ung thư bàng quang ............................... 16 Hình 2.14. Hình ảnh nội soi đánh giá hình dạng đại thể khối u trong lòng bàng quang (bệnh nhân nam, 61 tuổi, MBA 18216227). ........................................ 33 Hình 2.15. Hình ảnh nội soi cắt u, đốt cầm máu diện cắt khối u trong lòng bàng quang (bệnh nhân nam, 61 tuổi, MBA 18216227). ........................................ 34 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư bàng quang nông là ung thư tại bàng quang mà khối u chưa xâm lấn đến lớp cơ bàng quang, bao gồm các giai đoạn Tis, Ta, T1 (phân loại theo hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế) [34]. Ung thư bàng quang khi mới phát hiện thì 70 - 75% là ung thư bàng quang nông và 25 - 30% là ung thư bàng quang xâm lấn [45]. Thống kê năm 2018, trên thế giới có gần 550.000 trường hợp mắc mới, ở nước ta có 1502 trường hợp mắc mới và 883 trường hợp tử vong [48]. Theo Gary David Steinberg (2019), ung thư bàng quang nông có tiên lượng tốt, tỉ lệ sống sau 5 năm là 82 - 100% [50]. Chẩn đoán ung thư bàng quang nông dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, trong đó tiêu chuẩn vàng là mô bệnh học [18]. Triệu chứng lâm sàng không điển hình nên dễ nhầm lẫn với bệnh lý khác như viêm bàng quang. Các phương pháp chuẩn đoán hình ảnh hỗ trợ đắc lực trong chẩn đoán như: Siêu âm có giá trị xác định vị trí, hình dáng, kích thước khối u (Mohammad M. G. (2017), độ chính xác của siêu âm khi xác định các đặc điểm khối u là 86% [65]); CT với độ chính xác cao có vai trò quan trọng xác định mức độ xâm lấn của khối u tại thành bàng quang (Lê Minh Hoàn (2014), độ chính xác của CT trong chẩn đoán xâm lấn là 85,9%) [12]; Nội soi bàng quang kết hợp sinh thiết u giúp chẩn đoán mô bệnh học, xác định giai đoạn bệnh qua đó lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp [27]. Điều trị ung thư bàng quang nông chủ yếu là phẫu thuật, trong đó phương pháp nội soi cắt u bàng quang qua đường niệu đạo (TURBT) vừa loại bỏ khối u, vừa cung cấp mẫu bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh xác định giai đoạn bệnh. Bệnh nhân rút ngắn được thời gian điều trị, ít biến chứng sau phẫu thuật phục hồi sức khỏe nhanh chóng hơn so với các phương pháp khác. Theo Trần Văn Hinh (2015), tỉ lệ tai biến trong phẫu thuật nói chung khoảng 5 - 10%, chủ yếu là tai biến nhẹ [9]. Dù vậy, do đặc điểm của ung thư bàng quang là hay tái phát và phát triển xâm lấn nên tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật TURBT còn cao. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 2 Theo Hoàng Long (2012) đánh giá tỉ lệ tái phát là 46,5% và tỉ lệ xâm lấn là 11,6% trong vòng 3 - 48 tháng [18]. Stephen J. Jones (2016) đánh giá tỉ lệ tái phát của ung thư bàng quang nông là 55% - 65% [54]. Để giảm tỉ lệ tái phát, việc điều trị bổ trợ sau phẫu thuật - bơm hoá chất vào bàng quang đang là biện pháp được áp dụng phổ biến trên thế giới và ở nước ta [8], [54]. Tại khoa Ngoại Tiết niệu - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, phương pháp TURBT đã được triển khai trên nhiều bệnh nhân ung thư bàng quang nông. Các bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng tương đối rõ ràng, phẫu thuật thuận lợi, hậu phẫu hồi phục nhanh. Tuy nhiên, chúng tôi ghi nhận được có trường hợp có biến chứng sau phẫu thuật, khối u tái phát trở lại, trong đó có bệnh nhân tái phát nhanh trong vòng 06 tháng sau phẫu thuật. Từ năm 2013 đến nay vẫn chưa có đánh giá về kết quả của phương pháp TURBT. Vì vậy, để góp phần đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo điều trị ung thư bàng quang nông, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Kết quả phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo điều trị ung thư bàng quang nông tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư bàng quang nông được phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo cắt u tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên giai đoạn 2013 - 2019. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo điều trị ung thư bàng quang nông giai đoạn 2013 - 2019. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu, mô học của bàng quang 1.1.1. Giải phẫu Hình thể ngoài Bàng quang là một tạng rỗng mà hình dạng, kích thước và vị trí thay đổi tùy theo lượng nước tiểu chứa bên trong nó (hình 1.1). Bàng quang nhận nước tiểu từ 2 thận qua 2 niệu quản rồi thải nước tiểu qua niệu đạo. Dung tích bàng quang trung bình từ 250 ml - 350 ml, khi bàng quang căng có thể chứa tới vài lít. Bàng quang là một tạng nằm dưới phúc mạc. Bàng quang tiếp nối với hai thận bằng hai niệu quản đổ vào mặt sau dưới bàng quang cách nhau khoảng 2 - 3 cm. Lỗ niệu đạo ở dưới cùng với 2 lỗ niệu quản hợp thành tam giác bàng quang [4], [6]. Hình 1.1. Hình thể ngoài bàng quang [6] Hình thể trong Mặt trong bàng quang được phủ bởi một lớp niêm mạc màu hồng. Khi bàng quang rỗng, niêm mạc xếp nếp tạo thành nếp niêm mạc. Khi bàng quang căng các nếp niêm mạc sẽ mất đi. Có một vùng niêm mạc không bị xếp nếp và có màu đỏ hơn các nơi khác, vùng này có hình tam giác mà ba đỉnh là 2 miệng niệu quản và miệng niệu đạo Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 4 trong, nên được gọi là tam giác bàng quang. Giữa 2 miệng niệu quản niêm mạc nổi gờ lên và được gọi là gờ liên niệu quản. Ở chính giữa tam giác chạy xuống lỗ niệu quản trong, có một chỗ niêm mạc gờ lên gọi là lưỡi bàng quang. Đây là mốc giải phẫu của mặt trong bàng quang để tìm 2 lỗ niệu quản trong nội soi bàng quang, xác định được tam giác bàng quang trong những trường hợp khó quan sát như bàng quang viêm, nước tiểu đục...[8]. Mạch máu Động mạch (ĐM) nuôi dưỡng cho bàng quang đều là những nhánh tách ra từ ĐM chậu trong hay từ nhánh của ĐM chậu trong gồm (hình 1.2): Động mạch bàng quang trên: là phần không bị xơ hóa của động mạch rốn cấp máu cho mặt trên và một phần mặt dưới bên của bàng quang. Động mạch bàng quang dưới: tách ra từ động mạch bàng quang sinh dục với 4 nhánh cấp máu cho phần dưới mặt dưới bên bàng quang, tuyến tiền liệt, túi tinh, ống tinh. ĐM bàng quang trên ĐM bàng quang dưới ĐM hành dương vật ĐM thẹn trong Đám rối TM bàng quang Hình 1.2. Mạch máu bàng quang[6] Nhánh của động mạch trực tràng giữa: Cấp máu cho mặt sau (đáy) bàng quang. Ở nữ phần này còn được nuôi dưỡng bởi nhánh của động mạch tử cung Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 5 và động mạch âm đạo[4], [6]. Nhánh của động mạch thẹn trong và động mạch bịt: cấp máu cho phần trước dưới bàng quang. Các tĩnh mạch (TM) bàng quang tạo thành đám rối tĩnh mạch nằm phía trước và hai bên bàng quang rồi đổ vào tĩnh mạch chậu trong. Có 2 tĩnh mạch chạy song song ở mặt trước trên bàng quang đổ vào đám rối tĩnh mạch Santorini, là mốc để xác định bàng quang khi rỗng [4], [6]. Thần kinh Liên quan tới thần kinh của bàng quang cần chú ý dây thần kinh bịt. Thần kinh bịt được tạo bởi nhánh trước ngành trước thần kinh thắt lưng II, III, IV đi ở bờ trong cơ thắt lưng rồi cùng động mạch bịt qua rãnh bịt và chia thành hai nhánh trước và sau kẹp lấy bờ trên cơ khép ngắn. Thần kinh bịt tách nhánh vận động cho cơ bịt ngoài, cho 3 cơ khép, cơ thon, khớp hông, khớp gối và da mặt trong đùi trên khớp gối. Đường đi của thần kinh bịt liên quan tới 2 mặt bên của bàng quang [6]. Do vậy trong phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo cắt u bàng quang, khi cắt u ở vị trí mặt bên (bên trong bàng quang) bằng dao điện có thể gây kích thích thần kinh co giật các cơ chi phối gây tai biến thủng bàng quang. Nhằm hạn chế tai biến thủng bàng quang khi cắt u ở thành bên do kích thích dây thần kinh bịt, Trần Văn Hinh (2015) đưa ra một số lời khuyên về kỹ thuật: tránh để bàng quang quá căng trong quá trình cắt, giảm cường độ dòng điện, sử dụng dao cắt lưỡng cực, phong bế thần kinh cơ [9]. 1.1.2. Mô học Cấu trúc bàng quang: Gồm bốn lớp từ sâu ra nông (hình 1.4): Lớp niêm mạc: là lớp tế bào biểu mô trung gian mỏng và nhiều mạch máu, nhất là vùng tam giác bàng quang, vùng xung quanh lỗ niệu quản và cổ bàng quang. Hình 1.3. Hình ảnh vi thể của biểu mô BQ bình thường [8] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 6 Lớp niêm mạc phủ mặt trong bàng quang có màu hồng nhạt, liên quan lỏng lẻo với lớp cơ nên khi bàng quang rỗng thì niêm mạc xếp nếp, nhiều trường hợp trên chẩn đoán hình ảnh nhầm hình ảnh các nếp niêm mạc này với u bàng quang, còn khi BQ căng thì các nếp niêm mạc mất đi [8]. Biểu mô BQ là biểu mô tế bào chuyển tiếp đường tiết niệu, nằm dựa trên màng đáy. Trên lớp niêm mạc có phủ lớp chất nhầy có tác dụng ức chế sự phát triển của vi khuẩn. Khi phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo cắt u bàng quang, lớp nhầy biến mất tại vùng cắt, dễ gây nhiễm khuẩn sau phẫu thuật (hình 1.3) [8], [43]. 1. Lớp niêm mạc 2. Lớp dưới niêm mạc 3. Lớp cơ dọc trong 4. Lớp cơ vòng 5. Lớp cơ dọc ngoài 6. Lớp thanh mạc Hình 1.4. Cấu tạo vi thể mô học thành BQ bình thường [31] Lớp dưới niêm mạc: là tổ chức liên kết lỏng lẻo, chứa nhiều mạch máu và thần kinh. Khi khối u xâm lấn qua lớp dưới niêm mạc, bệnh nhân thường xuất hiện đái máu mức độ nhiều [8], [43]. Lớp cơ: có 2 lớp cơ dọc ở trong và ngoài, 1 lớp cơ vòng ở giữa nhưng các thớ cơ giao nhau giữa các lớp nên không thể tách rời riêng rẽ các lớp này. Lớp cơ là mốc rất quan trọng để phân biệt ung thư bàng quang đã xâm lấn hay chưa, góp phần quan trọng trong chỉ định điều trị. Trong phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo cắt u bàng quang, việc tổn thương lớp cơ là nguyên nhân gây ra chảy máu trong và sau phẫu thuật [3], [8]. Lớp thanh mạc (phúc mạc): chỉ che phủ mặt trên, một phần mặt dưới bên và đáy, có rất nhiều tĩnh mạch [6] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 7 1.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh của ung thư bàng quang 1.2.1. Đại thể Ung thư biểu mô chuyển tiếp thể nhú: Là những u nhú được tạo bởi nhiều nếp nhú trông như những múi thuỳ, thanh mảnh và hợp nhất lại (hình dáng của các nếp gấp niêm mạc) (hình 1.5). Khối u có màu hồng nhạt, mật độ mềm, mủn và rất dễ chảy máu khi va chạm. Theo Hứa Văn Đức (2015), khi soi bàng quang hoặc sinh thiết cần tránh thao tác mạnh và thô bạo gây chảy máu [8]. Hình 1.5. Hình ảnh nội soi UTBM chuyển tiếp thể nhú [25] Ung thư biểu mô thể đặc: Là những khối u đặc sùi như hình súp lơ màu trắng ngà, tuy chắc hơn thể nhú nhưng cũng mủn và dễ chảy máu. Trên bề mặt khối u có thể thấy tổ chức mủn hoại tử hoặc lắng đọng can xi gần giống như sỏi (hình 1.6). Khi cắt khối u ra (hoặc cắt qua nội soi) thấy mật độ khối u chắc mịn, đôi khi thấy hoại tử ở vùng trung Hình 1.6. Hình ảnh nội soi UTBM thể đặc [25] tâm [8]. Ung thư tại chỗ (Carcinoma in situ): Là khối u nằm trong niêm mạc bàng quang. Loại này được nhìn thấy như một phần sẫm màu trên nền niêm mạc hồng khi soi, trên bề mặt khối u có thể vẫn thấy các tế bào hình ô bình thường của niêm mạc (hình 1.7). Về mặt số lượng: Có thể là một u hoặc từ hai hay nhiều u, thậm chí khối u dày đặc cả lòng Hình 1.7. Hình ảnh nội soi ung thư biểu mô tại chỗ [8] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 8 bàng quang. Ung thư bàng quang có khoảng 70% là u nhú, 10% là u tại chỗ và 20% là u hỗn hợp [8], [45]. 1.2.2. Vi thể Các tế bào ung thư bàng quang đều xuất phát từ lớp tế bào biểu mô bình thường của bàng quang, gồm: Ung thư biểu mô chuyển tiếp: Chiếm trên 90% ung thư bàng quang, biểu hiện bằng tăng số lớp tế bào biểu mô (hình 1.8) [8]. Hình 1.8. Hình ảnh vi thể của ung thư tế bào chuyển tiếp [45] Ung thư biểu mô vảy: Đặc trưng của ung thư tế bào vảy là có các tế bào hoá sừng, các tế bào này tập hợp thành những hình đồng tâm giống như vảy ngọc trai. Ung thư tế bào vảy thường có sự biệt hoá tốt, rất hiếm khi di căn vùng hoặc di căn Hình 1.9. Hình ảnh vi thể của ung thư biểu mô tế bào vảy [45] Ung thư biểu mô tuyến: Khác với xa (hình 1.9) [8]. ung thư biểu mô tuyến đường tiêu hoá, đây là ung thư thể tạo keo, thể tế bào hình nhẫn và phần lớn chế tiết ra chất nhầy. Thể này thường biệt hoá kém và có nguy cơ phát triển xâm lấn rất cao (hình 1.10) [8]. Theo Derek C.Allen (2013) tiên lượng của các loại ung thư biểu mô cũng khác nhau, trong đó ung thư biểu mô Hình 1.10. Hình ảnh vi thể của ung thư tế bào tuyến [45] chuyển tiếp tiên lượng tốt hơn ung thư biểu mô tế bào tuyến, ung thư biểu mô Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 9 vảy tiên lượng xấu nhất. Theo tác giả thì tỉ lệ sống thêm 5 năm của từng loại ung thư biểu mô tương ứng ở trên lần lượt là: 40 - 70%, 15 - 35%, 15% [45]. 1.3. Nguyên nhân của ung thư bàng quang Cho đến nay, nguyên nhân gây u bàng quang vẫn chưa được chứng minh rõ ràng. Có nhiều yếu tố nguy cơ gây u bàng quang, các yếu tố nguy cơ gây ung thư bàng quang thường được nêu là: Các bệnh nghề nghiệp: Nhất là các nghề nghiệp thường xuyên phải tiếp xúc với các hóa chất độc hại như công nhân các nhà máy hoá chất, nhuộm, cao su, dầu khí, thuộc da, các tác nhân gây ung thư bao gồm: Benzidine, Beta naphthylamine, 4 - amnodipheny. Thời gian tiềm tàng của bệnh rất lâu sau tiếp xúc từ 30 - 40 năm [29]. Hút thuốc lá: Có mối liên quan giữa thời gian và số lượng hút thuốc lá với tăng tỉ lệ mắc ung thư bàng quang, đặc biệt là thời gian hút thuốc lá kéo dài trên 20 năm. Nguy cơ ung thư bàng quang ở những người hút thuốc lá cao gấp 2-5 lần những người chưa bao giờ hút thuốc lá [29], [31], [49]. Thuốc: Phenacetine, Saccarin, Cyclamat cũng là những yếu tố nguy cơ. Bệnh sán máng Schistosomia haemato-bium: Gây viêm nhiễm ở bàng quang do trứng của chúng [31], [53]. Các yếu tố gây kích thích và viêm nhiễm bàng quang lâu ngày: Sỏi bàng quang, ống thông bàng quang [11], [29]. Yếu tố di truyền: Chưa được chứng minh rõ ràng, tuy nhiên có báo cáo về nguy cơ cao trong gia đình có người bị ung thư bàng quang, người ta phát hiện mất tính dị hợp tử của nhiễm sắc thể số 9 và 11 ở các loại ung thư xâm lấn [29], [31]. 1.4. Sự tiến triển của ung thư bàng quang Tiến triển của ung thư bàng quang phát triển theo hai hướng: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 10 Xâm lấn vào thành bàng quang: qua lớp dưới niêm mạc, lớp cơ đến các hạch vùng, hạch xa… Lan rộng theo bề mặt niêm mạc bàng quang: Do các tế bào ung thư rơi ra từ khối ung thư bám vào niêm mạc bàng quang trở thành tế bào mầm ung thư. Chính sự “gieo mầm” này là nguyên nhân chủ yếu làm cho các ung thư bàng quang có tỉ lệ tái phát cao sau điều trị cắt bỏ khối u [8], [10]. 1.5. Triệu chứng của ung thư bàng quang nông 1.5.1. Triệu chứng lâm sàng của ung thư bàng quang nông Cơ năng Đái máu: Là triệu chứng lâm sàng hay gặp, triệu chứng điển hình của ung thư bàng quang. Bệnh nhân có thể đái máu đại thể hoặc vi thể, xuất hiện đột ngột, tự nhiên, tự cầm rồi lại tái diễn đợt khác nếu không được chẩn đoán và điều trị [37]. Theo Hoàng Long (2012) tỉ lệ bệnh nhân ung thư bàng quang vào viện vì đái máu chiếm 93% [18]. Theo Hứa Văn Đức (2015) tỉ lệ bệnh nhân vào viện vì đái máu là 75,6% [8]. Đái máu là triệu chứng xuất hiện sớm nhất trong quá trình phát triển bệnh tương ứng với giai đoạn khối u mới phát triển, chưa xâm lấn lớp cơ - ung thư bàng quang nông. Theo Vũ Văn Lại (2007) thời gian đái máu trung bình của bệnh nhân là 2,19 tháng [17]. Rối loạn khi đi tiểu bao gồm: Đái khó là khi bệnh nhân đi tiểu phải sử dụng đến cơ thành bụng, cơ hoành (động tác rặn) để khởi động và duy trì quá trình đi tiểu. Đái rắt là tăng số lần đi tiểu cả ngày và đêm. Đái buốt là khi có tình trạng viêm nhiễm, đau buốt tại bàng quang trước lúc đi đái, trong lúc đi đái, nhất là đau buốt cuối bãi. Đau khi đi tiểu: Ở vị trí niệu đạo (đái buốt) ở hạ vị (đau do nguyên nhân bàng quang) hoặc đau tầng sinh môn (do nguyên nhân tại tuyến tiền liệt) [2]. Theo Hứa Văn Đức (2015) triệu chứng đái buốt, đái rắt gặp 5,3% [8]. Trong ung thư bàng quang nông, triệu chứng này hiếm gặp. Ở giai đoạn này, khối u thường có kích thước nhỏ, ít ảnh hưởng tới cảm giác tiểu Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 11 tiện của bệnh nhân, cảm giác buốt dắt khi đi tiểu thường do các cục máu đông (chảy máu ở khối u) chèn ép vào niệu đạo. Đau vùng tiểu khung: Đau sau khớp mu và luôn có cảm giác mót tiểu hoặc tiểu không tự kiềm chế do khối u xâm lấn, chèn ép các cơ quan trong tiểu khung. Trong ung thư bàng quang nông, triệu chứng này hiếm gặp. Khối u ở giai đoạn này nhỏ, không xâm lấn, gây chèn ép vào các cơ quan liên quan tới bàng quang ở vùng tiểu khung. Theo Hứa Văn Đức (2015) triệu chứng đau tức vùng hạ vị chiếm 2,3% số bệnh nhân [8]. Có triệu chứng tắc nghẽn đường tiết niệu: Khi u xâm lấn lỗ niệu quản hoặc niệu đạo gây ứ nước thận hoặc đái khó. Trước một bệnh nhân có nghi ngờ ung thư bàng quang người thầy thuốc phải khám một cách tỉ mỉ về tiền sử bệnh, diễn biến bệnh và chú ý tiền sử liên quan đến thuốc lá, nghề nghiệp, u đường tiết niệu trên. Toàn thân: Gầy sút, sốt, thiếu máu, da xanh, niêm mạc nhợt khi bệnh nhân có đái máu nhiều, kéo dài hoặc có nhiễm khuẩn kèm theo. Hiếm gặp trong ung thư bàng quang nông do ở giai đoạn sớm này, các triệu chứng của hội chứng ung thư không rầm rộ, khó phát hiện. Theo Hứa Văn Đức (2015) tỉ lệ BN vào viện với tình trạng toàn thân bình thường chiếm 92,4%. Thực thể: Đa số bệnh nhân không có triệu chứng khi thăm khám lâm sàng ở ung thư bàng quang nông. Có thể sờ thấy u vùng dưới rốn, thấy hạch bẹn hoặc khối u chèn ép, xâm lấn vào lỗ niệu quản gây thận to (giai đoạn muộn) [13], [31]. 1.5.2. Triệu chứng cận lâm sàng của ung thư bàng quang nông Nội soi và sinh thiết Nội soi bàng quang là biện pháp quan trọng nhất để chẩn đoán xác định ung thư bàng quang. Soi bàng quang xác định về số lượng, vị trí u, hình dáng (có cuống hay không). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn