Tài liệu Hiệu quả xạ trị trong ung thư cổ tử cung giai đoạn iib iiib

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN ĐẶNG NGỌC LINH HIỆU QUẢ XẠ TRỊ TRONG UNG THƯ CỔ TỬ CUNG GIAI ĐOẠN IIB-IIIB LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP.Hồ Chí Minh – Năm 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN ĐẶNG NGỌC LINH HIỆU QUẢ XẠ TRỊ TRONG UNG THƯ CỔ TỬ CUNG GIAI ĐOẠN IIB-IIIB Chuyên ngành: Ung thư Mã số: 62.72.01.49 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS. NGUYỄN CHẤN HÙNG TP.Hồ Chí Minh – Năm 2014 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Trần Đặng Ngọc Linh MỤC LỤC Trang Danh mục các bảng và hình Danh mục các chữ viết tắt Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt – Anh Đặt vấn đề Chương 1: Tổng quan tài liệu 1.1. Giả i phẫu học, bệnh học 1.1. Chẩn đoán ung thư cổ tử cung 1.2. Điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB-IIIB 1.3. Các yếu tố tiên lượng ung thư cổ tử cung Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.3. Tiêu chuẩn đánh giá 2.4. Các biến số Chương 3: Kết quả 3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu 3.2. Điều trị 3.3. Sống còn 3.4. Tái phát, di căn Chương 4: Bàn luận 4.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu 4.2. Điều trị 4.3. Sống còn Kết luận Kiến nghị Danh mục các công trình đã công bố Tài liệu tham khảo Phiếu ghi nhận điều trị Danh sách bệnh nhân 1 3 3 6 15 33 40 40 41 49 51 54 54 60 64 74 81 81 89 104 118 120 121 122 140 144 DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1. Xếp giai đoạn lâm sàng ung thư cổ tử cung theo FIGO đối 8 chiếu xếp hạng TNM Bảng 1.2. Những phương tiện xếp giai đoạn ung thư cổ tử cung (theo 12 WHO) Bảng 1.3. Kết quả xạ trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB-IIIB 23 Bảng 1.4. Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh hóa trị tân hỗ trợ 28 và xạ trị với xạ trị đơn thuần trong ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến xa Bảng 2.1. Biến chứng muộn của xạ trị lên bàng quang và trực tràng được 47 tính theo tiêu chuẩn của RTOG/EORTC kết hợp LENT/SOMA Bảng 2.2. Tóm tắt quá trình nghiên cứu 53 Bảng 3.1. Phân bố tuổi lập gia đình của nhóm bệnh nhân 54 Bảng 3.2. Phân bố tuổi sanh con đầu của nhóm bệnh nhân 55 Bảng 3.3. Thời gian từ lúc có triệu chứng tới khi chẩn đoán 55 Bảng 3.4. Lan các vách âm đạo 56 Bảng 3.5. Lan chu cung 57 Bảng 3.6. Nồng độ Hb/máu 57 Bảng 3.7. Nồng độ Hb/máu trong suốt thời gian điều trị 58 Bảng 3.8. Giải phẫu bệnh của bướu 60 Bảng 3.9. Liều xạ trị ngoài vào mô đích và bàng quang, trực tràng 60 Bảng 3.10. Liều xạ trị trong (trung bình) 61 Bảng 3.11. Tổng thời gian xạ trị 61 Bảng 3.12. Tỉ lệ viêm trực tràng xuất huyết 62 Bảng 3.13. Thời gian viêm trực tràng xuất huyết 63 Bảng 3.14. Điều trị viêm trực tràng xuất huyết 63 Bảng 3.15. Viêm bàng quang xuất huyết 63 Bảng 3.16. Thời gian viêm bàng quang xuất huyết 64 Bảng 3.17. Điều trị viêm bàng quang xuất huyết 64 Bảng 3.18. Thông tin cuối của bệnh nhân 65 Bảng 3.19. Sống còn không bệnh theo kích thước bướu 66 Bảng 3.20. Sống còn không bệnh theo giải phẫu bệnh 67 Bảng 3.21. Sống còn không bệnh theo nồng độ Hb/máu trong lúc đi ều trị 67 Bảng 3.22. Sống còn không bệnh theo kết quả siêu âm hạch 68 Bảng 3.23. Phân tích đa biến liên quan sống còn không bệnh 69 Bảng 3.24. Tử vong 70 Bảng 3.25. Sống còn toàn bộ theo kích thước bướu 71 Bảng 3.26. Sống còn toàn bộ theo gi ải phẫu bệnh 72 Bảng 3.27. Sống còn toàn bộ theo nồng độ Hb/máu 73 Bảng 3.28. Sống còn toàn bộ theo kết quả siêu âm hạch 73 Bảng 3.29. Phân tích đa biến liên quan sống còn toàn bộ 74 Bảng 3.30. Tái phát và di căn – Tỉ lệ thô 74 Bảng 3.31. Tái phát tại chỗ theo các yếu tố tiên lượng 76 Bảng 3.32. Vị trí di căn xa 77 Bảng 3.33. Tỉ lệ di căn xa theo các yếu tố tiên lượng 80 Bảng 4.1. Các thủ thuật dùng trong xếp giai đoạn ung thư cổ tử cung 84 Bảng 4.2. Phần trăm liều theo độ sâu, năng lượng photon 18MV, trường 95 chiếu 10X10cm2 Bảng 4.3. So sánh xạ trị trong suất liều thấp và suất liều cao 98 Bảng 4.4. Sống còn không bệnh 5 năm của ung thư cổ tử cung giai đoạn 107 IIB-IIIB DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi của nhóm bệnh nhân 54 Biểu đồ 3.2. Triệu chứng đầu tiên 56 Biểu đồ 3.3. Kích thước bướu 56 Biểu đồ 3.4. Xếp giai đoạn lâm sàng 57 Biểu đồ 3.5. Kết quả siêu âm kích thước bướu 58 Biểu đồ 3.6. Tỉ lệ viêm trực tràng xuất huyết độ 2 và 3 sau 5 năm 62 Biểu đồ 3.7. Tỉ lệ theo dõi 65 Biểu đồ 3.8. Sống còn không bệnh tính chung 65 Biểu đồ 3.9. Sống còn không bệnh theo giai đoạn 66 Biểu đồ 3.10. Sống còn không bệnh theo kích thước bướu 66 Biểu đồ 3.11. Sống còn không bệnh theo giải phẫu bệnh 67 Biểu đồ 3.12. Sống còn không bệnh theo Hb/máu trước điều trị 68 Biểu đồ 3.13. Sống còn không bệnh theo Hb/máu trong lúc điều trị 68 Biểu đồ 3.14. Sống còn không bệnh theo kết quả siêu âm hạch chậu 68 Biểu đồ 3.15. Sống còn không bệnh theo kết quả CT scan hạch chậu 69 Biểu đồ 3.16. Sống còn toàn bộ tính chung 70 Biểu đồ 3.17. Sống còn toàn bộ theo giai đoạn 71 Biểu đồ 3.18. Sống còn toàn bộ theo kích thước bướu 71 Biểu đồ 3.19. Sống còn toàn bộ theo giải phẫu bệnh 72 Biểu đồ 3.20. Sống còn toàn bộ theo Hb/máu trước điều trị 72 Biểu đồ 3.21. Sống còn toàn bộ theo Hb/máu trong lúc điều trị 72 Biểu đồ 3.22. Sống còn toàn bộ theo kết quả siêu âm hạch chậu 73 Biểu đồ 3.23. Tỉ lệ tái phát tại chỗ 74 Biểu đồ 3.24. Tỉ lệ tái phát theo giai đoạn bệnh 75 Biểu đồ 3.25. Tỉ lệ tái phát theo kích thước bướu 75 Biểu đồ 3.26. Tỉ lệ tái phát theo Hb/máu trước lúc điều trị 75 Biểu đồ 3.27. Tỉ lệ tái phát theo Hb/máu trong lúc điều trị 75 Biểu đồ 3.28. Tỉ lệ tái phát theo loại giải phẫu bệnh 77 Biểu đồ 3.29. Tỉ lệ tái phát theo tình trạng hạch trên siêu âm 77 Biểu đồ 3.30. Tỉ lệ di căn xa 78 Biểu đồ 3.31. Tỉ lệ di căn xa theo giai đoạn bệnh 78 Biểu đồ 3.32. Tỉ lệ di căn xa theo kích thước bướu 78 Biểu đồ 3.33. Tỉ lệ di căn xa theo Hb/máu trước lúc điều trị 79 Biểu đồ 3.34. Tỉ lệ di căn xa theo Hb/máu trong lúc điều trị 79 Biểu đồ 3.35. Tỉ lệ di căn xa theo loại giải phẫu bệnh 79 Biểu đồ 3.36. Tỉ lệ di căn xa theo tình trạng hạch trên siêu âm 79 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1. Giải phẫu học tử cung 3 Hình 1.2. Xếp hạng T1a, T1b 9 Hình 1.3. Xếp hạng T2,T3 9 Hình 1.4. Hạch vùng của ung thư cổ tử cung 10 Hình 1.5. Máy mô phỏng quy ước 19 Hình 1.6. Máy Cobalt 19 Hình 1.7. Máy CT mô phỏng 19 Hình 1.8. Máy gia tốc 19 Hình 1.9. Lập kế hoạch xạ trị ung thư cổ tử cung bằng kỹ thuật IMRT 24 Hình 1.10. Xạ trị trong dưới hướng dẫn hình ảnh, MRI mô phỏng 25 Hình 2.1. Các thể tích bia trong xạ trị ngoài 43 Hình 2.2. CT mô phỏng 44 Hình 2.3. Lập kế hoạch điều trị xạ trị ngoài 44 Hình 2.4. Xạ trị ngoài máy gia tốc 45 Hình 2.5. Bộ áp xạ trị trong suất liều cao 46 Hình 2.6. Đặt bộ áp 46 Hình 2.7. Mô phỏng xạ trị trong 47 Hình 2.8. Sơ đồ điểm A, B trong xạ trị trong nạp nguồn sau ung thư cổ 47 tử cung Hình 2.9. Lập kế hoạch điều trị xạ trị trong 48 Hình 2.10. Nạp nguồn 48 Hình 4.1. CT scan vùng chậu 86 Hình 4.2. MRI vùng chậu 86 Hình 4.3. Các giới hạn trường chiếu của xạ trị quy ước 90 Hình 4.4. Lập kế hoạch điều trị bệnh nhân Nguyễn T.Tr. 90 Hình 4.5. Lập kế hoạch điều trị bệnh nhân Nguyễn T.Tr. (tt) 91 Hình 4.6. Phân bố liều không đạt trước khi điều chỉnh 93 Hình 4.7. Phân bố liều đạt chuẩn sau khi điều chỉnh 94 Hình 4.8. Phần trăm liều theo độ sâu 95 Hình 4.9. Tác dụng phụ trên da của xạ trị vùng chậu với máy Cobalt 96 Hình 4.10. Da vùng tia với máy gia tốc năng lượng cao 18MV 96 Hình 4.11. Hình bộ áp sử dụng trong xạ trị trong nạp nguồn sau, so sánh 97 với bộ áp suất liều thấp DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt Nguyên gốc Nghĩa tiếng Việt ABS American Brachytherapy Society Hội Xạ trị trong Hoa Kỳ ACRIN American College of Radiology Hội chẩn đoán hình ảnh X quang Imaging Network Hoa Kỳ AJCC American Joint Committee on Cancer Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ ASCO American Society of Clinical Oncology Hội Ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ ASH American Society of Hematology Hội Huyết học Hoa Kỳ CA-125 Cancer Antigen Kháng nguyên ung thư CEA Carcinoembryonic Antigen Kháng nguyên carcinôm phôi CIN Cervical Intraepithelial Neoplasia Tân sinh trong bi ểu mô cổ tử cung CT Computed Tomography Xquang điện toán cắt lớp CTV Clinical Target Volume Thể tích bia lâm sàng CYFRA 21.1 Cytokeratin-19 Fragment Mảnh vỡ Cytokeratin-19 DART Dynamic Adaptive Radiation Therapy Xạ trị thích ứng theo sự thay đổi của mô đích EGFR Epidermal Growth Factor Receptor Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì ESA Erythropoiesis stimulating agents Chất kích thích sinh hồng cầu EORTC European Organization for Research Tổ chức Nghiên c ứu và Điều trị and Treatment of Cancer Ung thư Châu Âu European Society for Therapeutic Hội X quang và Xạ trị Châu Âu ESTRO Radiology and Oncology FDG Fluorodeoxyglucose Fluorodeoxyglucose FIGO International Federation of Obstetrics Hiệp hội Sản Phụ khoa Quốc tế and Gynecology FNCA Forum for Nuclear Cooperation in Asia Diễn đàn Hợp tác Nguyên tử Châu Á GOG Gynecologic Oncology Group Nhóm Ung thư Phụ khoa GTV Gross Tumor Volume Thể tích bướu đại thể IAEA International Atomic Energgy Agency Cơ quan Năng lượng Nguyên tử quốc tế International Agency of Research on Cơ quan quốc tế nghiên cứu ung Cancer thư International Commision on Radiation Ủy ban Quốc tế về đơn vị và đo Units and Measurements lường bức xạ IGRT Image Guided Radiation Therapy Xạ trị với hướng dẫn hình ảnh IMRT Intensity Modulated Radiation Therapy Xạ trị điều biến cường độ IVP Intravenous pyelogram X quang hệ niệu cản quang LENT Late Effect in Normal Tissue Tác dụng phụ muộn trên mô lành MLC Multileaf Collimator Ống chỉnh trực đa lá MRI Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hưởng từ NCCN National Comprehensive Cancer Mạng lưới quốc gia (Hoa Kỳ) Network toàn diện về ung thư PET Positron Emission Tomography Chụp cắt lớp phóng xạ pôsitron PTV Planning Target Volume Thể tích bia theo kế hoạch RTOG Radiation Therapy Oncology Group Nhóm Xạ trị Ung thư SCC-Ag Squamous cell carcinoma Antigen Kháng nguyên carcinôm t ế bào gai SOMA Subjective, Objective, Management Triệu chứng chủ quan, khách quan and Analytic Xử trí và Phương tiện đánh giá Tumor - Node - Metastasis Bướu nguyên phát – Hạch vùng – IARC ICRU TNM Di căn xa UICC Union for International Cancer Control Hiệp hội Quốc tế Chống Ung thư WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH Các thuật ngữ dịch từ tiếng Anh, chủ yếu căn cứ vào: Từ điển giải nghĩa bệnh học của tác giả Trần Phương Hạnh 1997 Từ điển Y học Anh – Việt của tác giả Bùi Khánh Thuần 1993 Ung thư học lâm sàng của tác giả Nguyễn Chấn Hùng và cộng sự 1986 Tiếng Việt Tiếng Anh Biến chứng cấp Acute complication Biến chứng muộn Late complication Bộ áp Applicator Bướu nguyên phát Primary tumor Bướu kích thước lớn Bulky tumor Carcinôm tại chỗ Carcinoma in situ Carcinôm xâm lấn Invasive carcinoma Carcinôm gai tuyến Adenosquamous carcinoma Carcinôm tế bào gai Squamous cell carcinoma Carcinnôm tế bào nhỏ Small cell carcinoma Carcinôm tuyến Adenocarcinoma Cá nhân hóa điều trị Individualized treatment Chu cung Parametrium Chụp mạch bạch huyết cản quang Lymphangiography Dấu hiệu sinh học của bướu Tumor marker Di căn hạch Lymph node metastasis Di căn xa Distant metastasis Điều trị “đo may” Tailoring treatment Độ đặc hiệu Specificity Độ nhạy Sensitivity Giá trị dự đoán âm Negative predictive value Giá trị dự đoán dương Positive predictive value Giai đoạn Stage Giai đoạn bệnh học Pathologic stage Hạch cạnh động mạch chủ bụng Paraaortic lymph node Hạch vùng Regional lymph node Hóa trị Chemotherapy Hóa trị tân hỗ trợ Neoadjuvant chemotherapy Hóa xạ trị đồng thời Concurrent chemoradiation Kháng nguyên Antigen Khoét chóp Conization Kiểm soát tại chỗ Local control Kiểm soát vùng chậu Pelvic control Lập kế hoạch điều trị Treatment planning Máy gia tốc Linear Accelerator Máy Cobalt Cobalt Machine Mô phỏng Simulation Nạp nguồn Loading Nạo sinh thiết cổ trong Endocervical curettage Nhạy tia Radiosensitive Ống chỉnh trực đa lá Multileaf collimator Phác đồ điều trị Treatment protocol Phân liều Fraction Phẫu trị Surgery Phân tích đa biến Multivariate analysis Phân tích đơn biến Univariate analysis Phân tích hậu kiểm Meta-analysis Phù bóng nước Bullous edema Sinh thiết Biopsy Soi bàng quang Cystoscopy Soi cổ tử cung Colposcopy Soi trực tràng Proctoscopy Sống còn Survival Sống còn bệnh không tiến triển Progression free survival Sống còn đặc hiệu bệnh Disease specific survival Sống còn không bệnh Disease free survival Sống còn toàn bộ Overall survival Suất liều Dose rate Suất liều cao High dose rate Suất liều trung bình Medium dose rate Suất liều thấp Low dose rate Tái phát tại chỗ Local recurrence Tăng liều xạ Boost Thận câm Non functioning kidney Thận ứ nước Hydronephrosis Thất bại điều trị Treatment failure Thời gian bán hủy Half life Thử nghiệm lâm sàng Clinical trial Tiên lượng Prognosis Tiến xa tại chỗ Locally advanced Tổng liều Total dose Tổng thời gian điều trị Overall treatment time Treo buồng trứng Oophoropexy Trường chiếu Radiation field Xạ hình xương Bone scan Xạ sinh học Radiobiology Xạ trị Radiation therapy Xạ trị dự phòng Prophylactic radiation therapy Xạ trị đa phân liều Hyperfractionation radiation therapy Xạ trị sau mổ Post operative radiation therapy Xạ trị triệt để Definitive radiation therapy Xạ trị ngoài External Beam radiation therapy Xạ trị phù hợp mô đích Conformal radiation therapy Xạ trị thích ứng theo sự thay đổi của mô đích Dynamic adaptive radiation therapy Xạ trị điều biến cường độ Intensity modulated radiation therapy Xạ trị với hướng dẫn hình ảnh Image guided radiation therapy Xạ trị trong Brachytherapy Xâm lấn khoang mạch bạch huyết Lymphovascular invasion Xâm lấn sớm Early invasive Xếp giai đoạn Staging Xếp giai đoạn lâm sàng Clinical staging Xếp giai đoạn phẫu thuật Surgical staging Xếp giai đoạn cao hơn thực tế Overstaging Xếp giai đoạn thấp hơn thực tế Understaging Xếp hạng Classification Xâm lấn khoang bạch mạch Lymphovascular invasion Viêm tĩnh mạch do huyết khối Thrombophlebitis Yếu tố tiên lượng độc lập Independent prognostic factor 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tính chung trên toàn thế giới, ung thư cổ tử cung là loại ung thư phụ khoa thường gặp thứ hai ở phụ nữ chỉ sau ung thư vú. Ước tính năm 2008 trên thế giới có 529.409 ca mới mắc, 274.883 ca tử vong do ung thư cổ tử cung [68]. Tại Việt Nam, theo Cơ quan quốc tế nghiên cứu ung thư (IARC), ung thư cổ tử cung là ung thư thư ờng gặp thứ năm ở phụ nữ với tần suất chuẩn tuổi là 11,4/100.000, tử suất là 5,7/100.000. Ước tính năm 2008 tại Việt Nam có 5.174 ca mới mắc và 2.472 ca tử vong do ung thư cổ tử cung [68]. Theo ghi nhận ung thư quần thể thành phố Hồ Chí Minh năm 1997, ung thư cổ tử cung là ung thư thường gặp nhất ở nữ với tần suất chuẩn tuổi là 28/100.000 [4]. Gần đây, tần suất ung thư cổ tử cung có giảm nhưng vẫn là ung thư thường gặp thứ nhì ở nữ tại thành phố Hồ Chí Minh với tần suất chuẩn tuổi là 16,5/100.000 vào năm 2003 và 15,4/100.000 vào năm 2008 [3]. Bệnh viện Ung Bướu thành phố Hồ Chí Minh mỗi năm điều trị cho trên 1000 ca ung thư cổ tử cung mới. Đại đa số bệnh nhân được phát hiện khi đã có triệu chứng lâm sàng và chưa ừt ng được tầm soát trước, trong đó trên 50% số ca ở giai đoạn tiến xa tại chỗ IIB-IIIB [9], [11]. Xạ trị là mô thức chính điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến xa tại chỗ. Xạ trị triệt để ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB-IIIB gồm xạ trị ngoài kết hợp với xạ trị trong. Kết quả sống còn 5 năm giai đoạn IIB là 50 –65%, giai đoạn IIIB là 25 –35% sau xạ trị đơn thuần [34], [45], [62]. Tháng 05/2000 bệnh viện Ung Bướu Tp. Hồ Chí Minh đã được trang bị máy xạ trị trong nạp nguồn sau suất liều cao với nguồn Iridium 192 và hoàn chỉnh phác đồ xạ trị ngoài kết hợp với xạ trị trong điều trị triệt để ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB- 2 IIIB. Xạ trị ngoài lúc này được thực hiện bằng máy Cobalt 60 kỹ thuật xạ trị quy ước. Loạt bệnh đầu tiên cũng đã được đánh giá kết quả sống còn vào năm 2005 [9]. Tháng 03/2006, máy gia tốc năng lượng cao (năng lượng photon cao nhất lên đến 18MV) được đưa vào sử dụng có ưu thế hơn máy Cobalt khi xạ trị ngoài vùng chậu do xuyên thấu sâu hơn. Ngoài ra, hệ thống hoàn chỉnh với máy CT mô phỏng, hệ lập kế hoạch điều trị ba chiều, ứng dụng kỹ thuật xạ trị phù hợp mô đích giúp có thể xạ trị chính xác hơn kỹ thuật xạ trị quy ước. Xạ trị triệt để ung thư cổ tử cung được nâng lên một bước. Tại thời điểm này, Bệnh viện Ung Bướu Tp. Hồ Chí Minh là bệnh viện đầu tiên trong cả nước áp dụng phối hợp kỹ thuật xạ trị ngoài gia tốc kết hợp xạ trị trong nạp nguồn sau suất liều cao xạ trị triệt để cho bệnh nhân. Như vậy, việc trang bị máy móc mới và áp dụng kỹ thuật điều trị mới ảnh hưởng lên kết quả điều trị như thế nào? Nghiên cứu này đánh giá kết quả điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB-IIIB tại Bệnh viện Ung Bướu Tp. Hồ Chí Minh bằng phác đồ xạ trị ngoài với máy gia tốc năng lượng cao kết hợp với xạ trị trong nạp nguồn sau suất liều cao với các mục tiêu cụ thể sau: 1. Khảo sát một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân được nghiên cứu. 2. Phân tích đáp ứng và tác dụng phụ của phác đồ xạ trị. 3. Đánh giá kết quả xạ trị, xác định tỉ lệ sống còn. 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIẢI PHẪU HỌC, BỆNH HỌC 1.1.1. Giải phẫu học Tử cung nằm trong khung chậu, ở đường giữa, phía sau bàng quang, trước trực tràng. Kích thước trung bình của tử cung là dầy 2cm (trước sau), rộng 4cm và cao 6cm. Tử cung có hình nón cụt hơi dẹt ở trước sau, đỉnh quay xuống dưới gồm một thân, một cổ và phần thắt lại giữa thân và cổ gọi là eo. Cổ tử cung là phần dưới tử cung mở vào âm đạo. Các thành âm đạo bám vào tử cung tạo thành các túi cùng trước, sau và hai bên. Phía trước cổ tử cung liên quan đến bàng quang, phía sau liên quan đến trực tràng, 2 bên liên quan đến chu cung, phía trên liên quan đến eo và thân tử cung, phía dưới liên quan đến các túi cùng và âm đạo. Thân tử cung Chu cung Cổ tử cung Âm đạo Trực tràng Bàng quang Hình 1.1. Giải phẫu học tử cung (Nguồn Lacombe JA và cộng sự (2008), “Cervical cancer”, Atlas of Staging in Gynecological Cancer edited by Smith JR, Healy J, Del Priore G. Springer-Verlag Publisher, pp.1-5 [87]) 4 Tử cung được cấu tạo từ ngoài vào trong gồm 3 lớp: lớp thanh mạc là phần phúc mạc phủ một phần đáy và thân tử cung; lớp cơ dầy; và lớp niêm mạc. Niêm mạc lót ở lòng tử cung là biểu mô trụ (tuyến), phụ thuộc nhiều vào nội tiết, bong tróc theo chu kỳ kinh tạo ra hiện tượng kinh nguyệt ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ. Niêm mạc lót cổ ngoài cổ tử cung là biểu mô gai liên tục với biểu mô gai của âm đạo. Chỗ tiếp giáp giữa biểu mô trụ và biểu mô gai gọi là vùng chuyển tiếp. Động mạch cổ tử cung là nhánh của động mạch tử cung xuất phát từ động mạch chậu trong. Tĩnh mạch cổ tử cung đổ về các đám rối tĩnh mạch cạnh tử cung và sau cùng về tĩnh mạch chậu trong. Hệ thống bạch huyết của cổ tử cung sẽ dẫn lưu về hệ thống các hạch bạch huyết của của các bó mạch chậu. 1.1.2. Bệnh học ung thư cổ tử cung 1.1.2.1. Diễn tiến tự nhiên - Phần lớn các ung thư cổ tử cung xuất phát từ vùng chuyển tiếp giữa cổ ngoài và cổ trong là nơi tiếp giáp giữa biểu mô gai và biểu mô trụ. - Khởi đầu bằng những tổn thương tiền ung thư nằm trong biểu mô còn gọi là tân sinh trong biểu mô cổ tử cung (CIN: Cervical Intraepithelial Neoplasia), chia làm 3 mức độ CIN1,2,3 tùy theo độ dầy của tổn thương ở lớp biểu mô. Trong CIN 1, các tế bào dị dạng chỉ chiếm 1/3 dưới của lớp biểu mô, trong CIN 2, các tế bào dị dạng chiếm 2/3 dưới của lớp biểu mô còn trong CIN 3, các tế bào dị dạng chiếm toàn bộ lớp biểu mô. Tuy nhiên không phải tất cả các trường hợp dị sản đều diễn tiến thành ung thư cổ tử cung xâm lấn. Các công trình theo dõi lâu dài trên 10 năm cho thấy đối với dị sản nhẹ, chỉ có 10% tiến triển thành carcinôm xâm lấn, trong khi đó có đến 60% thoái triển. Đối với dị sản nặng, chỉ có hơn 30% tiến triển thành carcinôm xâm lấn trong khi cũng có đến 25% trường hợp thoái triển. Sau khi tiến triển xâm lấn màng đáy thành ung thư xâm lấn.