Tài liệu Hiệu quả và chi phí thở khí nitric oxide ở trẻ sơ sinh suy hô hấp nặng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI DPHỐ HỒ CHÍ MINH ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH -------------  ------------- CAM NGỌC PHƯỢNG HIỆU QUẢ VÀ CHI PHÍ THỞ KHÍ NITRIC OXIDE Ở TRẺ SƠ SINH SUY HÔ HẤP NẶNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. Hồ Chí Minh - Năm 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -------------  ------------- CAM NGỌC PHƯỢNG HIỆU QUẢ VÀ CHI PHÍ THỞ KHÍ NITRIC OXIDE Ở TRẺ SƠ SINH SUY HÔ HẤP NẶNG CHUYÊN NGÀNH : NHI – SƠ SINH MÃ SỐ : 62 72 16 01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS. TS. Vũ Minh Phúc 2. PGS. TS. Phạm Thị Minh Hồng TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2014 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Ký tên Cam Ngọc Phượng MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Bảng đối chiếu từ chuyên môn Việt – Anh Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục sơ đồ Danh mục hình Trang ĐẶT VẤN ĐỀ....................................................................................... 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU................................................................ 3 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.Cơ sở sinh học phân tử trong cao áp phổi........................................ 4 1.2. Khí Nitric oxide.............................................................................. 7 1.3. Áp dụng lâm sàng thở khí Nitric Oxide......................................... 27 1.4. Tác dụng phụ của khí Nitric Oxide................................................. 38 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu...................................................................... 41 2.2. Phương pháp nghiên cứu................................................................. 41 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu…………………............................... 55 3.2. Kết quả điều trị thở khí Nitric oxide................................................ 64 3.3. So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm thở NO đáp ứng hoàn toàn và không đáp ứng...................................................... 70 3.4. Hậu quả của thở NO ………............................................................ 72 3.5. Kết quả điều trị chung- Tỉ lệ tử vong, di chứng lúc 30 ngày tuổi…. 75 3.6. Chi phí điều trị trung bình…………………………………........... 80 Chương 4: BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu………………….............................. 83 4.2. Kết quả điều trị thở NO.................................................................. 89 4.3. So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm thở NO đáp ứng hoàn toàn và không đáp ứng.................................................... 92 4.4. Hậu quả của thở NO ……….......................................................... 96 4.5. Kết quả điều trị chung- Tỉ lệ tử vong, di chứng lúc 30 ngày tuổi… 97 4.6. Chi phí điều trị trung bình…………………………………........... 100 KẾT LUẬN........................................................................................... 102 KIẾN NGHỊ........................................................................................... 104 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT ĐT Điều trị SA Siêu âm SHH Suy hô hấp SS Sơ sinh TBS Tim bẩm sinh TIẾNG ANH ALK 1 Activin-like kinase type1 ALI Acute lung injury (Tổn thương phổi cấp) ARDS Acute respiratory distress syndrome (Hội chứng suy hô hấp cấp) ASQ Ages and Stages Questionaire ( Bộ câu hỏi tuổi và các giai đoạn) BMPR-II Bone morphogenetic protein type II receptor (Thụ thể protein tạo hình xương nhóm II) [Ca2+]I concentration of myoplasmic Ca2+ (Nồng độ Ca2+trong tương cơ) [Ca2+]in Intracellular Ca2+ concentration (Nồng độ Ca2+ nội bào) Ca2+ L channel L-type Ca2+ channel (Kênh Ca2+ loại L) Ca2+ T channel T-type Ca2+ channel (Kênh Ca2+ loại T) cAMP Adenosine 3',5' -cyclic monophosphate (Adenosine 3',5' monophosphate vòng) cGMP Guanosine 3',5' -cyclic monophosphate (Guanosine 3',5' monophosphate vòng) CI Confidence Interval (Khoảng tin cậy) Cl−Ca channel Ca2+ -activated Cl− channel (Kênh Cl− hoạt hóa Ca2+) ECMO Exchange Corporeal Membrane Oxygenation (Trao đổi oxy màng ngoài cơ thể) EDRF Endothelium Derived Relaxing Factor (Yếu tố giãn mạch có nguồn gốc nội mô) eNOS endothelial Nitric oxide synthetase (Men tổng hợp Nitric Oxide nội mô) ERK Extracellular signal regulated kinases (Kinases điều hòa tín hiệu ngoại bào) FiO2 Fraction of inspired Oxygen (Phân suất Oxy khí hít vào) GSNO S-nitrosoglutathione 5-HT 5-hydroxytryptamine iNO Inhaled Nitric Oxide (Nitric Oxide hít vào) IP3 inositol 1,4,5 triphosphate IRAG IP3 receptor associated PKG substrate (Thụ thể IP3 kèm cơ chất PKG) IP3 R channel IP3 -sensitive channel (Kênh IP3 nhạy cảm) K+ATP channel ATP-dependent K+ channel (Kênh K+ phụ thuộc ATP) K+Ca channel Ca2+ -dependent K+ channel (Kênh K+ phụ thuộc Ca2+) K+dr channel Delayed rectifier K+ channel (Kênh K+ chỉnh lưu muộn) K+ir channel Inward rectifier K+ channel (Kênh K+ chỉnh lưu hướng nội) MAP Mean Airway Pressure (Áp lực trung bình đường thở) MetHb MetHemoglobin MLCP myosin light chain phosphatase nicotinamide (myosin chuỗi nhẹ phosphatase) NADP adenine dinucleotide phosphate NNT Number need to treat (Số ca cần điều trị) NO Nitric oxide NOS Nitric Oxide Synthetase (Men tổng hợp Nitric Oxide) NTG Nitroglycerin OI Oxygenation Index (Chỉ số Oxy hóa máu) PaO2 Arterial Oxygen tension (Áp suất phần Oxy trong máu động mạch) PAOP Pulmonary artery occlusion pressure (Áp lực động mạch phổi bít) ODQ H-(1,2,4) oxadiazole (4,3-a) quinoxallinone PDGF Platelet-derived growth factor (Yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc tiểu cầu) PEEP Positive end expiratory pressure (Áp lực dương cuối kỳ thở ra) PKA cAMP-dependent protein kinase (protein kinase phụ thuộc cAMP) PLC phospholipase C PPHN Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn (Cao áp phổi tồn tại ở trẻ sơ sinh) ppm Parts per million (Phần triệu) PR Prevalence Risk (Tỷ số tỷ suất hiện mắc) RR Relative risk (Nguy cơ tương đối) RSNOs S-nitrosothiols RTK Receptor tyrosine kinases (Thụ thể tyrosine kinases) RyR channel Ryanodine-sensitive channel (Kênh nhạy cảm Ryanodine) SERCA Sarcoplasmic-endoplasmic reticulum Ca2+ -ATPase (Ca2+ ATPase lưới nội bào cơ tương) sGC soluble guanylyl cyclase (guanylyl cyclase hòa tan) SIN-1 3-Morpholino-sydnonimine SMC Smooth muscle cell (Tế bào cơ trơn) SNAP S-nitroso-N-acetylpenicillamine SN Sodium nitropruside SNC S-nitrosocysteine SOC channel store-operated channel Sarcoplasmic (Kênh điều hòa dự trữ) SR reticulum (Lưới cơ tương) TIE2 Endothelial specific tyrosine kinase 2 (tyrosine kinase 2 nội mô đặc hiệu ) DANH M C BẢNG ng Tên b ng Trang Bảng 1.1 Đặc điểm đồng phân NOS............................................................ 11 Bảng 1.2 K ch th ch thể dịch của những yếu tố vận mạch tế b o nội mô.... 19 Bảng 1.3 So s nh tỷ lệ tử vong hoặc nhu cầu ECMO của nh m thở khí NO so với nh m chứng trong điều trị suy hô hấp ở trẻ đủ th ng v gần đủ th ng........................................................................................ 30 So s nh tỷ lệ tử vong ở nh m thở NO v nh m chứng trong điều trị suy hô hấp trẻ sanh non............................................................ 32 So s nh tỷ lệ tử vong giữa nh m thở NO so với nh m chứng trong điều trị hội chứng nguy kịch hô hấp cấp v tổn thương phổi cấp ở trẻ em v người lớn......................................................................... 37 Phân loại giá trị các biến số……………………………………… 48 Đặc điểm dân số nghiên cứu……………………………………. 56 Triệu chứng lâm sàng..................................................................... 57 Phân bố hình ảnh Xquang ngực theo OI…………………………. 57 Giá trị OI…………………………………………………………. 58 Đặc điểm siêu âm tim màu............................................................. 59 Nguyên nhân suy hô hấp……………............................................ 62 Thay đổi khí máu động mạch, OI, dấu hiệu lâm sàng sau thở NO một giờ…………………………………………………………... 64 Kết quả sau thở NO một giờ theo OI…………………………… 65 Ba mức độ đáp ứng thở khí NO…………………………………... 67 So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm thở NO đáp ứng hoàn toàn và không đáp ứng................................................... 71 Tỉ lệ tử vong theo trị số OI trước khi thở khí NO……………….. 75 Bảng 3.18 Tỉ lệ tử vong theo mức độ đáp ứng thở khí NO………………….. 75 Chẩn đoán lâm sàng nguyên nhân suy hô hấp và tử vong……….. 76 Di chứng lâu dài.............................................................................. 77 Tái khám thần kinh……………………………………………….. 78 Bảng 1.4 Bảng 1.5 Bảng 2.6 2 Kết quả chẩn đoán, điều trị và tử vong của dân số nghiên cứu…... 79 Chi phí điều trị trung bình cho 1 bệnh nhi thở NO (Việt nam đồng)…………………………………………………………….. 81 Chỉ số hô hấp trước khi thở NO…………………………………... 86 Bảng 4.25 Nguyên nhân suy hô hấp………………………………………….. 88 Bảng 4.26 Hậu quả lâm sàng trước mắt………………………………………. 97 Bảng 4.27 Di chứng đến 12 tháng theo dõi....................................................... 99 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 1.1 Lượng Methemoglobin tương ứng nồng độ thở khí NO theo giờ. 39 Biểu Thay đổi trị số AaDO2 sau 60 phút thở NO ở nhóm đáp ứng… 65 Biểu Thay đổi trị số MAP trong 24 giờ điều trị thở NO...................... 66 Biểu Thay đổi OI trong 24 giờ thở NO................................................ 66 Biểu đồ 3.5 Mức độ đáp ứng thở NO theo nguyên nhân suy hô hấp.............. Biểu 6 Thay đổi OI trong quá trình thở NO ở ba nhóm bệnh nhi........... Biểu 7 Mức MetHemoglobin trong quá trình điều trị (thay đổi theo liều NO)................................................................................................ Biểu 8 Mức NO2 khí hít vào trong quá trình điều trị............................... 67-68 70 74 74 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ Tên sơ đồ Trang Sơ đồ 1.1 Sự tạo thành S-Nitrosothiols……………………………………... 26 Các bước thực hiện nghiên cứu…………………………………... 52 ………………………………………………. 53 Lưu đồ theo dõi………………………………………………….. 54 DANH MỤC Trang nh 1.9 3 5 Cơ chế cao áp phổi …………………………………………….. 5 Sự truyền tín hiệu BMPR- II…………………………………… 7 Tác dụng trực tiếp và gián tiếp của NO phụ thuộc nồng độ……. 8 NO hoạt động tín hiệu riêng biệt theo kiểu phụ thuộc nồng độ .. 9 Cấu trúc NOS………………………………………………….. 10 Kiểu điều hòa hậu chuyển mã của iNOS người………………... 11 Sản xuất nitric oxide của tế bào nội mô………………………… 12 Stress oxy hóa kèm rối loạn chức năng tế bào nội mô…………. 13 Sự phóng thích NO từ tế bào nội mô…………………………… 18 Tế bào cơ trơn mạch máu (SMC) với những kênh ion chính…… 22 Tác dụng trực tiếp và gián tiếp của nitric oxide ……………….. 23 Cơ chế tế bào cơ trơn mạch máu đáp ứng với NO……………… 24 Phổ Doppler của luồng thông qua ống động mạch trước thở khí Nitric oxide……………………………………………................ 60 Hai nhánh động mạch phổi phải và trái của bệnh nhi cao áp phổi tồn tại……………………………………………………………. 61 Luồng thông phải - trái qua ống động mạch của bệnh nhi cao áp phổi tồn tại……………………………………………………… 61 Hình ảnh sinh thiết phổi……………………………………….. 63 Theo dõi MetHemoglobin qua da liên tục trong khi điều trị thở khí NO bằng máy pulse oximeter……………………………… 73 Kết quả đo thính lực lúc xuất viện……………………………… 78 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN 1. Cam Ngọc Phượng (2013), “Bước đầu sử dụng khí Nitric oxide trong điều trị suy hô hấp nặng ở sơ sinh”, Y học TP. Hồ chí minh, tập 17, phụ bản số 1, tr. 229-232. 2. Cam Ngọc Phượng (2013), “Ba dạng đáp ứng với thở khí nitric oxide trong cao áp phổi tồn tại trẻ sơ sinh”, Y học TP. Hồ chí minh, tập 17, phụ bản số 1, tr. 233-237. PHỤ LỤC 1 PHIẾU THU THẬP DỮ LIỆU BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU I. PHẦN HÀNH CHÁNH Họ tên: Số hồ sơ: / Ngày sinh: Mã số nghiên cứu: Giới: Nam / Nữ Số điện thoại: Địa chỉ: Ngày nhập viện: Ngày xuất viện: II. TIỀN SỬ SẢN KHOA:  Cân nặng lúc sanh: …………….gr Tuổi thai:………..tuần  Apgar 1 phút < 3điểm: Có □ Không □ III. BỆNH SỬ:  Tuổi lúc nhập viện: <12 giờ □ 12 - 24 giờ □ >24 giờ □  Ngày tuổi lúc vào lô:………………. IV. LÂM SÀNG  Tím: Có □ Không □ SaO2 dao động: Có □  Độ chênh SaO2 trước và sau ống ĐM > 5%: Có □  Hạ HA ĐM sau khi thở NO: Có □ Không □ Không □ Không □ V. CẬN LÂM SÀNG 1.Khí máu Lúc vào lô (Trước NO) Chỉ số Oxygen (OI) Áp lực TB đường thở (MAP) FiO2 (mmHg) PaCO2 (mmHg) PaO2 (mmHg) PaO2 /FiO2 AaDO2 (mmHg) pH Sau 30 - 60 phút thở NO 0 giờ 0g30 2g 6g 24g 48g 72g 96g 120g HAĐM Liều NO MAP FiO2 PaO2 OI 2. Nồng độ NO2 mỗi 2 giờ: 5 – 7ppm □ > 7ppm □ Nồng độ MetHb sau khi bắt đầu thở NO: 2 - 3 giờ:……. 6 giờ:…… 24 giờ:……… 3.Siêu âm Tim màu Bình thường □ Shunt (P) – (T) qua ống ĐM hoặc PFO: Có □ Không □ 4.Siêu âm não: 24 giờ sau khi ngưng thở NO Xuất huyết não độ I - II: Có □ Không □ Xuất huyết não độ III - IV: Có □ Không □ VI. CHẨN ĐOÁN Cao áp phổi tồn tại □ Bệnh màng trong □ Viêm phổi hít phân su □ Viêm phổi hoặc nhiễm trùng huyết □ Thoát vị hoành bẩm sinh □ Khác □ VII. ĐIỀU TRỊ Truyền dịch □ Vận mạch □ Thuốc giãn mạch phổi: MgSO4 □ Iloprost □ An thần □ Bicarbonate □ Thở máy thông thường □ VIII. KẾT QUẢ Sildenafil □ Thở HFO □ Surfactant □ Sống □ Chết □ Thời gian nằm viện:…………..ngày Tràn khí màng phổi □ Thời gian thở máy:…………..ngày Xuất huyết phổi □ Đáp ứng với điều trị NO liều 20 ppm: Không □ Bệnh phổi mãn □ Một phần □ Hoàn toàn □ IX. CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ: Thuốc: …………….. VN đồng Vật tư tiêu hao: …………….. VN đồng Khí NO:………………… VN đồng Giường bệnh: …………….. VN đồng Tổng viện phí:……………… VN đồng PHỤ LỤC 2 HÌNH ẢNH THỞ KHÍ NITRIC OXIDE TẠI KHOA HỒI SỨC SƠ SINH BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 PHỤ LỤC 3 BỘ CÂU HỎI TUỔI VÀ CÁC GIAI ĐOẠN ASQ (Ages and Stages Questionaire của tác giả Squires and Bricker, 2009) CHO TRẺ 12 THÁNG I. GIAO TIẾP Có 10 Thỉnh thoảng , 5 Không 0 Có 10 Thỉnh thoảng , 5 Không 0 Có 10 Thỉnh thoảng , 5 Không 0 Có 10 Thỉnh thoảng , 5 Không 0 1. Trẻ có nói 2 âm giống nhau như “baba” 2. Nếu bạn bảo trẻ “bái bai”, “vỗ tay”, trẻ có làm được không? 3. Nếu bạn bảo trẻ “con tới đây”, trẻ có làm được không? 4. Trẻ có nói được hai từ “Ba”, “Má” không? 5. Khi bạn hỏi “Trái banh (cái nón, đôi giày…) ở đâu, trẻ có tìm không? 6. Khi trẻ muốn cái gì, trẻ có dùng tay chỉ không? Tổng số điểm II. VẬN ĐỘNG THÔ SƠ 1. Khi trẻ đang đứng vịn thành giường, trẻ có cúi xuống nhặt đồ chơi được không? 2. Khi trẻ đang đứng vịn thành giường, trẻ có khuỵu chân xuống được không? 3. Trẻ có thể vịn một tay trên thành giường đi không? 4. Nếu bạn vịn hai tay trẻ, trẻ có thể đi nhiều bước không? 5. Nếu bạn vịn một tay trẻ, trẻ có thể đi nhiều bước không? 6. Trẻ có thể đứng giữa nhà, tự bước đi không? Tổng số điểm III. VẬN ĐỘNG TINH VI 1. Trẻ có thể dùng ngón trỏ và ngón cái nhặt một sợi dây không? 2. Trẻ có thể tựa tay trên bàn, dùng ngón trỏ và ngón cái nhặt một mẫu bánh không? 3. Trẻ có thể cầm đồ chơi nhỏ mà không làm rớt? 4. Trẻ không tựa tay trên bàn, dùng ngón trỏ và ngón cái nhặt một mẫu bánh không? 5. Trẻ có thể ném một trái banh nhỏ không? 6. Trẻ có thể lật những trang sách không? Tổng số điểm IV. GIẢI QUYẾT VẦN ĐỀ 1. Trẻ có vỗ đồ chơi vào nhau không? 2. Trẻ có cố gắng lấy mẫu bánh trong bình không? 3. Sau khi thấy bạn giấu đồ chơi trong tờ giấy, trẻ có tìm không? 4. Nếu bạn bỏ một món đồ chơi nhỏ vào cái hộp, trẻ có thể bắt chước làm theo không? 5. Trẻ cầm hai món đồ chơi nhỏ, trẻ có thể bỏ từng món vào hộp không? 6. Sau khi bạn dùng bút chì vẽ nguệch ngoạc trên một tờ giấy, trẻ có thể bắt chước vẽ nguệch ngoạc như vậy không? Tổng số điểm V. CÁ NHÂN – XÃ HỘI Có 10 Thỉnh thoảng , 5 1. Nếu bạn xoè tay xin đồ chơi của trẻ, trẻ có cho bạn không? 2. Khi bạn mặc áo cho trẻ, trẻ có biết đưa tay vào tay áo không? 3. Nếu bạn xoè tay xin đồ chơi của trẻ, trẻ có đưa đồ chơi đó vào bàn tay bạn không? 4. Khi bạn mặc quần cho trẻ, trẻ có biết nhấc chân vào ống quần không? 5. Trẻ có biết ném bóng cho bạn, sau đó bạn ném bóng lại cho trẻ không? 6. Trẻ có biết ôm búp bê hoặc thú nhồi bông không? Tổng số điểm Đánh giá điểm ngưỡng theo các lãnh vực Lãnh vực Điểm ngưỡng Giao tiếp 15,64 Vận động thô sơ 21,49 Vận động tinh vi 34,50 Giải quyết vấn đề 27,32 Cá nhân – Xã hội 21,73 Không 0 PHỤ LỤC 4 PHIẾU THÔNG TIN CHO NGƯỜI THAM GIA NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CHI PHÍ THỞ KHÍ NITRIC OXIDE Ở TRẺ SƠ SINH SUY HÔ HẤP NẶNG Giới thiệu về khảo sát: Suy hô hấp cấp là vấn đề thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh đủ tháng, gần đủ tháng (>34 tuần) nhập khoa Hồi sức sơ sinh. Cao áp phổi tồn tại sơ sinh (PPHN) là một nguyên nhân gây suy hô hấp tuần hoàn quan trọng, tỷ lệ tử vong khoảng 70%. Trước khi có thở khí NO (iNO), điều trị thông thường bao gồm cung cấp oxygen nồng độ cao, thở máy tần số cao, giãn cơ, an thần, và kiềm hoá máu bằng tăng thông khí và Bicarbonate. Những phương pháp điều trị này không giảm được tỷ lệ tử vong qua các thử nghiệm tiền cứu ngẫu nhiên. Chúng tôi muốn mời con của quí vị tham gia vào một nghiên cứu để xác định hiệu quả chi phí điều trị thở khí Nitric oxide ở trẻ sơ sinh đủ tháng và gần đủ tháng suy hô hấp nặng. Tại Việt nam cho đến nay chưa có công trình nào nghiên cứu về sử dụng khí NO trong điều trị suy hô hấp nặng. Quyền lợi: Tham gia nghiên cứu này là tự nguyện nên dù bạn có đồng ý tham gia vào khảo sát này hay không, bạn và con bạn sẽ không bị mất đi bất kì quyền lợi nào. Bảo mật Tất cả những thông tin có được chúng tôi đều giữ bí mật tuyệt đối. Tên của bé sẽ không được nêu trong bất cứ giấy tờ hay thông tin nào về khảo sát. Nguy cơ Có thể có một vài nguy cơ nhỏ cho bé khi tham gia nghiên cứu này do sự tạo thành methemoglobin. Methemoglobin máu nói chung không thường gặp vì nồng độ NO được duy trì dưới 80 ppm. Chi phí Khí NO chưa có trong danh mục thuốc của Bộ Y tế nên chưa được Bảo hiểm y tế chi trả. Bạn sẽ phải chi trả 100% chi phí thở khí NO là 32,5 đồng/ ml khí khi tham gia nghiên cứu này. Từ chối tham gia