1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) đặc trưng bởi sự tắc nghẽn
luồng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn. Sự cản trở thông khí này thường
tiến triển từ từ và là hậu quả của sự tiếp xúc lâu ngày với các chất và khí độc
hại [51], [52]. Quá trỡnh viêm, mất cân bằng của hệ thống proteinase, antiproteinase, sự tấn công của các gốc oxy tự do, làm phá hủy cấu trúc đường
thở cũng như là nhu mô phổi dẫn đến suy giảm chức năng hô hấp.
BPTNMT vẫn đang là một thách thức lớn về sức khỏe đối với y học
toàn cầu, vì tỷ lệ mắc cũng như tỷ lệ tử vong ngày càng gia tăng, kèm theo là
chi phí điều trị cao và hậu quả gây tàn phế của bệnh.
Các nghiên cứu về gánh nặng bệnh tật trên toàn cầu (Global burden of
disease study) dưới sự bảo trợ của WHO và World bank cho thấy, trên thế giới
hiện nay có khoảng 600 triệu người mắc BPTNMT. Tỷ lệ mắc ước tính
khoảng 9,34/1000 ở nam giới và 7,33/1000 ở nữ giới [ 51]. Tuy nhiên những
nghiên cứu gần đây từ các cuộc điều tra của các quốc gia ở châu Âu cho thấy,
tỷ lệ mắc vào khoảng 80-100/100.000 dân ở những vùng có tỷ lệ hút thuốc lá
cao. BPTNMT đang là gánh nặng bệnh tật và là nguyên nhân gây tàn phế
đứng hang thứ 12 và dự đoán sẽ vươn lên đứng hàng thứ 5 trong năm 2020
[11], [34], [51], [52].
Tỷ lệ tử vong do BPTNMT cũng gia tăng theo thời gian, năm 1990 trên
thế giới có khoảng 2,2 triệu người chết và là nguyên nhân gây tử vong đứng
hàng thứ 6 trong các nguyên nhân gây tử vong. Năm 2000 có 2,7 triệu người
chết vì BPTNMT[66]. Hiện nay BPTNMT đang là nguyên nhân gây tử vong
đứng hàng thứ 5. TCYTTG dự đoán đến năm 2020 BPTNMT sẽ là nguyên
nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 [ 24], [52], [70]. Mỗi năm có 400.000 người
chết vì BPTNMT ở các nước công nghiệp phát triển và 650.000 đối với khu
2
vực đông nam Á. Với tính chất tiến triển trầm trọng như vậy BPTNMT đang
trở thành mối lo ngại về sức khỏe và là mục tiêu quan tâm của nhiều quốc gia
trên thế giới.
BPTNMT dẫn đến suy giảm chức năng hô hấp tiến triển không hồi
phục, người mắc bệnh ở giai đoạn tiến triển của bệnh thường bị tàn phế về hô
hấp, khó thở thường xuyên, khó thở ngay cả khi làm những việc nhẹ trong
sinh hoạt cá nhân hàng ngày. Đi bộ được coi là một phương pháp thể dục
được công nhận là hoàn hảo nhất vì phù hợp với động tác hàng ngày, với mọi
lứa tuổi, với mọi tình trạng sức khỏe lại không phải mua dụng cụ hay phòng
tập. Nghiệm pháp đi bộ 6 phút (NPĐB6P) là nghiệm pháp áp dụng rất dễ dàng
trong thực hành lâm sàng, không cần cú cỏc trang thiết bị phức tạp và kỹ thuật
viên cũng không cần phải đào tạo tốn kém. NPĐB6P thường dùng để đánh giá
khả năng gắng sức của những người mắc các bệnh mạn tính như bệnh tim
mạch và hô hấp… Mặt khác đi bộ là hoạt động thể lực thường ngày của con
người nhưng ở bệnh nhân mắc những bệnh kể trên thường bị giảm nặng [13].
Để đánh giá khả năng hoạt động gắng sức cũng như mức độ tàn phế hô
hấp của bệnh nhân mắc BPTNMT chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
“Nghiên cứu giá trị của nghiệm pháp đi bộ ở bệnh nhân BPTNMT giai đoạn
ổn định”
Với 2 mục tiêu nghiên cứu sau:
1. Nhận xét về mối liên quan giữa khoảng cách đi bộ 6 phút ở bệnh
nhân BPTNMT giai đoạn ổn định với sự thay đổi của mạch, huyết
áp, nhịp thở, SpO2 sau khi thực hiện nghiệm pháp đi bộ 6 phút.
2. Nhận xét về vai trò của nghiệm pháp đi bộ 6 phút để đánh giá khả
năng thích nghi với hoạt động gắng sức và mức độ tàn phế hô hấp
của bệnh nhân BPTNMT giai đoạn ổn định.
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Quan niệm và định nghĩa:
Thuật ngữ BPTNMT lần đầu tiên được sử dụng ở Mỹ vào năm 1964 để
mô tả tình trạng tắc nghẽn đường thở không hồi phục hoàn toàn. Trong khi đó
ở các quốc gia khác ở châu Âu thì sử dụng danh từ viêm phế quản mạn tính
(VPQMT) và khí phế thũng (KPT). Giai đoạn năm 1968 sau lần sửa đổi thứ 8
về phân loại bệnh tật thuật ngữ VPQMT và KPT vẫn còn được sử dụng rộng
rãi. Trong những năm 1970 danh từ BPTNMT đã được sử dụng rộng rãi ở Mỹ
nhưng không phải là tất cả các nước trên thế giới. Theo thời gian thuật ngữ
BPTNMT đã dần dần thay thế cho cụm từ “VPQMT và KPT” [52].
Trong hội nghị lần thứ 10 – 1992 của WHO bàn về sửa đổi phân loại
bệnh tật đã nhất trí dùng thuật ngữ BPTNMT trong chẩn đoán và thống kê bệnh
tật. Kể từ đó nhiều công ước quốc tế về hướng dẫn chẩn đoán, điều trị, quản lý
bệnh đã ra đời, nhằm giảm tỷ lệ tử vong và ngăn chặn sự gia tăng của bệnh.
Thực tế là năm 1995 các hiệp hội hô hấp của các châu lục như hội lồng ngực Mỹ
(ATS), hội hô hấp châu Âu (ERS), hội lồng ngực Anh (BTS), lần đầu tiên đã đưa
ra các hướng dẫn về chẩn đoán và điều trị BPTNMT.
Năm 1997 Viện Huyết học, Tim mạch, Hô hấp Hoa Kỳ (National Heart,
Lung and Blood institute – (NHLBI) phối hợp với WHO đề ra trương trình khởi
động toàn cầu về phòng chống BPTNMT viết tắt là GOLD (Globol Initative for
Chronic Obstructive Pulmonary Disease). Năm 2001, GOLD đã đưa ra bản
khuyến cáo về quản lý, điều trị BPTNMT và lấy ngày 16 tháng 11 làm ngày
BPTNMT toàn cầu. Năm 2003 và năm 2005 GOLD đã đưa ra bản cập nhật
4
hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT. GOLD đã mang lại cho các nhà lâm
sàng một cái nhìn toàn diện về bệnh, hướng dẫn chẩn đoán sớm dựa trên cơ sở
các hiểu biết về các yếu tố nguy cơ gây bệnh đã được phát hiện.
Song song với việc thống nhất về thuật ngữ là sự thống nhất về mặt định
nghĩa. Hội lồng ngực Hoa Kỳ (AST) năm 1995 đã định nghĩa: BPTNMT là
một bệnh lý đặc trưng bởi tình trạng tắc nghẽn lưu lượng thở. Sự tắc nghẽn này
có tính tiển triển và không hồi phục hoặc chỉ hồi phục một phần, thường phối
hợp với sự tăng phản ứng đường thở do VPQMT hoặc KPT gây ra [12], [20].
Trong đó:
- VPQMT được định nghĩa là tình trạng ho khạc đờm kéo dài liên tục ít
nhất là 3 tháng trong một năm và ít nhất trong 2 năm liên tiếp mà sự ho khạc
này không do một bệnh tim hay phổi nào khác gây ra (WHO 1983) đây là một
định nghĩa có tính chất lâm sàng.
- KPT là tình trạng căng giãn bất thường và vĩnh viễn của các khoảng
chứa khí tận cùng của các tiểu phế quản tận kèm theo sự phá hủy cỏc vỏch
khụng gõy xơ hóa, đây là một định nghĩa về mặt giải phẫu bệnh lý.
Hội hô hấp châu Âu (ERS – 1995) định nghĩa: BPTNMT là tình trạng
bệnh lý có đặc điểm chung là giảm lưu lượng khí thở ra tối đa và sự tháo rỗng
khí trong phổi sảy ra chậm. Bệnh tiến triển chậm và không hồi phục mà
nguyên nhân thường do sự phối hợp giữa các bệnh lý đường hô hấp như
VPQMT với KPT [17], [63].
Năm 2001 GOLD đã đề cập đến các yếu tố nguy cơ gây bệnh trong
định nghĩa về BPTNMT đó là sự tiếp xúc với các chất và khí độc hại và
BPTNMT đã được định nghĩa như sau: BPTNMT là một tình trang bệnh lý
đặc trưng bởi sự giảm lưu lượng thở không hồi phục. Sự giảm lưu lượng thở
5
này thường tiến triển và đi kèm đáp ứng viêm bất thường của phổi với các
chất và khí độc hại [51].
Theo GOLD năm 2006 bổ xung thêm: BPTNMT là một bệnh có thể
phòng ngừa và điều trị được. BPTNMT tuy chỉ gây tổn thương ở phổi nhưng
nó có thể đem lại hậu quả mang tính chất hệ thống [22], [21], [57].
1.2. Tình hình dịch tễ BPTNMT:
1.2.1. Tình hình mắc BPTNMT trên thế giới:
Tại Mỹ năm 1994 có khoảng gần 16,365 triệu người mắc BPTNMT
trong đó 14 triệu người bị VPQMT và hơn 2 triệu người bị KPT [ 33], [38],
[52]. Trong đó tới 50% số bệnh nhân bị bỏ sót không được chẩn đoán. Tỷ lệ
mắc bệnh ước tính khoang 4 – 5% dân số, đó cú xấp xỉ 96.000 người chết
trong năm vì bệnh. Kể từ năm 1985 đến năm 1995 tỷ lệ tử do BPTNMT tăng
lên 22% và là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 4 sau bệnh tim mạch, ung
thư và đột qụy. Trong số 28 nước công nghiệp, Mỹ được xếp hàng thứ 12 về
tỷ lệ tử vong do BPTNMT và các bệnh tương tự ở nam giới và hàng thứ 7 ở
nữ giới [24] chi phí và gián tiếp cho bệnh tính theo ngân sách quốc gia năm
1993 là 23,9 tỷ đô la. Với khoảng 15,7 triệu trường hợp mắc BPTNMT ở Mỹ,
ước tính giá chi phí cho bệnh BPTNMT là 1.522 USD cho 1 bệnh nhân trong
1 năm. Trong năm 1996 ở Mỹ tính ra mất 24 triệu ngày làm việc do BPTNMT
[22], [51], [52], [64].
Các nghiên cứu của 2 thập kỷ trước cho thấy khoảng 4 – 6% dõsố
người lớn ở châu Âu mắc các triệu chứng lâm sàng của BPTNMT. Theo ước
tính của WHO thì trong năm 1997 BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong ở
4,1% nam giới và ở 2,4% là ở nữ giới châu Âu. Hội Hô hấp châu Âu cung cấp
dữ liệu về tỷ lệ tử vong vì BPTNMT trong năm 2003, thấp nhất ở Hy lạp
(6/100.000 dân) và cao nhất ở Kyrgyzstan (95/100.000 dân) [46].
6
Ở Phỏp cú 2,5 triệu người mắc BPTNMT, tỷ lệ mắc chiếm cỡ 5% dân
số cả nước [31]. Khoảng 1/3 số này có hội chứng tắc nghẽn. 1/5 số bệnh nhân
tắc nghẽn có suy hô hấp mạn tính, như vậy có khoảng 150.000 đến 20.000
người có suy hô hấp mạn tính. Năm 1997 số người chết vì BPTNMT là 14942
(8730 đối với nam và 6212 đối với nữ), tương đương với 25,5 người/100.000
dân (30,7 nam và 20,7 nữ) .
BPTNMT được xác định với tỷ lệ mắc là 6,2% ở 11 nước thuộc hiệp
hội bệnh hô hấp châu Á Thái bình dương, [59].
Trung Quốc là nước có tỷ lệ mắc BPTNMT cao nhất so với cỏc vựng
khỏc trong cùng khu vực (26,2/1.000 ở nam và 23,7/1.000 ở nữ) [ 51], [52].
Bệnh phổi mạn tính là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 4 ở các thành
phố lớn và đứng hàng đầu ở nông thôn của trên 50% nam giới hút thuốc ở
Trung Quốc [71]. Theo đánh giá của hội lồng ngực Đài Loan thỡ cú tới 16%
dân số Đài Loan (lứa tuổi > 40 tuổi) mắc bệnh này. Năm 1994 tỷ lệ tử vong
do BPTNMT là 16,16/100.000 dân và BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong
đứng hàng thứ 6 ở Đài Loan [58].
1.2.2. Tình hình dịch tễ BPTNMT ở Việt Nam
Theo nghiên cứu của Ngụ Qỳy Chõu và CS (2006) cho thấy 2% dân số
trên 40 tuổi ở nội thành Hà Nội mắc BPTNMT, trong đó ở nam giới là 3,4%
và nữ giới là 0,7% [1].
Kết quả nghiên cứu gần đây (năm 2010) của viện Phổi trung ương về
dịch tễ học của BPTNMT trên toàn quốc cho thấy tỷ lệ mắc COPD ở người >
40 tuổi là 4,2%.
7
1.3. Lâm sàng – cận lâm sàng – chẩn đoán BPTNMT
1.3.1. Biểu hiện lâm sàng của BPTNMT
1.3.1.1. Triệu chứng toàn thân
Các triệu chứng ho nhiều, khạc đờm,khú thở đã nhiều năm, trong tiền
sử hay có những đợt nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính rồi dẫn đến khả năng lao
động giảm sút dần [18], ở giai đoạn cuối bệnh nhân chán ăn, sút cân, mệt mỏi,
rối loạn giấc ngủ, trầm uất [ 8], [45], khi bệnh nhân có rối loạn giấc ngủ, nhức
đầu buổi sáng, ngủ gật ban ngày thì gợi ý tới hội chứng ngừng thở khi ngủ ở
bệnh nhân BPTNMT nhất là ở bệnh nhân béo phì, ngáy to khi ngủ [ 8]. Bệnh
nhân có thể bị rối loạn khả năng tập trung chú ý và mất trí nhớ do thiếu oxy
máu. Rối loạn chức năng tình dục có liên quan đến mức độ tắc nghẽn phế
quản. Nói chung chất lượng cuộc sống của bệnh nhân giảm sút rõ rệt [8], [45].
1.3.1.2. Các triệu chứng cơ năng
Các triệu chứng cơ năng chủ yếu của bệnh nhân BPTNMT đó là: ho
(thường kèm theo khạc đờm) và khó thở khi gắng sức. Ho thường không được
bệnh nhân chú ý tới, cho rằng đó là ho của người hút thuốc lá và không quan
trọng lắm. Khó thở lúc đầu xuất hiện khi gắng sức và là lý do để họ tìm đến
bác sỹ.
Ho có đờm thường gặp ở 50% số đối tượng hút thuốc và có thể xuất
hiện ngay trong 10 năm đầu tiờn hút thuốc [ 53]. Ho khạc đờm mạn tính
thường vào buổi sáng hoặc sau khi hút điếu thuốc đầu tiên. Ho thường nặng
lên trong những tháng mùa đông và đặc biệt là sau nhiễm khuẩn hô hấp.
Lúc đầu là ho ngắt quãng sau là ho hàng ngày và thường là ho cả ngày.
Ở giai đoạn ổn định ho kèm theo khạc đờm nhầy, số lượng đờm thay
đổi tùy theo từng bệnh nhân. Để xác định lượng đờm thường khó khăn vì
8
bệnh nhân đôi khi nuốt đờm hoặc không để ý. Đờm trở thành đờm mủ trong
đợt cấp.
Sự xuất hiện khó thở khi gắng sức làm cho tiên lượng bệnh tồi hơn và
chứng tỏ sự suy giảm CNHH nặng lên. Khó thở tiến triển từ từ và bệnh nhân
cố gắng làm giảm cảm giác khó thở bằng cách tự giảm gắng sức, biến đổi
kiểu thông khí để thích nghi do vậy làm cho sự phát hiện nó bị chậm trễ. Mức
độ khó thở khi gắng sức có thể đánh giá rất dễ dàng dựa trên khả năng hoạt
động của bệnh nhân trong cuộc sống hàng ngày (leo cầu thang, khoảng cách
đi bộ trên đường thẳng) và lượng giá theo thang khó thở.
Theo Maitre B và CS (1996) thì đau ngực không phải triệu chứng lâm
sàng của BPTNMT, nhưng đau ngực lại gợi ý đến biến chứng của BPTNMT
[49]. Có 2 biến chứng hay gặp là tràn khí màng phổi và tắc động mạch phổi
[28]. Khi chức năng phổi giảm rõ, bệnh nhân khó thở rõ rệt hơn, bệnh nhân
thở rít và có cảm giác đau tức ngực [31].
1.3.1.3. Triệu chứng thực thể
Theo Loveridge và CS (1986): Triệu chứng thực thể trong BPTNMT
có giá trị trong định hướng chẩn đoán. Dấu hiệu thực thể hay gặp nhất là rì
rào phế nang giảm hai đáy phổi và thời gian thở ra kéo dài. Có thể nghe thấy
ran ẩm nhỏ hạt ở thì thở vào [43].
Lồng ngực thường bị biến dạng, tăng đường kính trước sau (lồng
ngực hình thùng), nếu bệnh nặng thì bệnh nhân thở ra phải mím môi lại, ngồi
thở, hai tay chống về phía trước [8], [43].
Khe gian sườn thấp bị rỳt lừm khi hít vào (dấu hiệu Hoover), khí
quản co rút vào hõm ức khi hít vào (dấu hiệu Campbell), hai dấu hiệu này hay
gặp ở bệnh nhân BPTNMT mức độ nặng, có rối loạn thông khí rõ rệt.
9
Nghe phổi: Tiếng rì rào phế nang giảm tương tự với FEVı giảm; dấu
hiệu Hoover và rì rào phế nang giảm là dấu hiệu của khí phế thũng nặng.
Nghe thấy tiếng ran rít, ran ngáy là dấu hiệu của tắc nghẽn phế quản, cường
độ tăng lên trong cơn bựng phỏt và nghe rõ hơn khi thở ra gắng sức, ở bệnh
nhân bị KPT chiếm ưu thế thường chỉ phát hiện được ran rít ở cuối thì thở ra
và có thể nghe thấy khi bệnh nhân thở ra mạnh [8].
Triệu chứng tăng áp động mạch phổi và suy tim phải cũng thường
gặp ở bệnh nhân BPTNMT [54].
1.3.1.4. Các thể lâm sàng
Theo Fishman A.P (1998) [27], Monahan FD and Neighbors M. (1998),
Macnee W. (1994) [44], có 2 thể lâm sàng:
- Thể KPT chiếm ưu thế (Pink puffer – thể PP)
- Thể VPQMT chiếm ưu thế (Blue bloater – thể BB)
+ Thể KPT chiếm ưu thế (týp PP): Tuổi từ 50 đến 75, gầy, môi hồng.
Triệu chứng nổi bật của thể bệnh này là khó thở, ban đầu khó thở khi gắng
sức, tiến đến khó thở thường xuyên. Gõ vang trống, rì rào phế nang giảm cả
hai bên. Phim x-quang phổi: Hai phổi tăng sáng, khe gian sườn giãn rộng và
nằm ngang, cơ hoành hạ thấp và dẹt, giảm mạng lưới mạch máu phổi ở ngoại
vi, bóng tim dài và nhỏ hình giọt nước. Tâm phế mạn là biến chứng gặp ở giai
đoạn cuối của bệnh.
+ Thể VPQMT chiếm ưu thế (týp BB):Tuổi từ 40 đến 55. Thường có
biểu hiện ho và khạc đờm có nhày mủ, mạn tính trong nhiều năm. Toàn trạng
bệnh nhân bộo, phự. Triệu chứng nổi bật là ho, tím tái, ho nhiều hơn khó thở,
đờm nhiều. Gõ phổi đa số bình thường. Trên phim phổi: Hình ảnh vòm hoành
bình thường, mạch máu tăng đậm vùng thấp, bóng tim hơi to ra. Khi có suy
10
tim phải thỡ bóng tim to hơn, các mạch máu phổi tăng đậm hơn và có hình
ảnh tăng phân bố mạch máu vùng cao của phổi (hiện tượng tái phân bố mạch
máu). Hay có biến chứng tâm phế mạn.
Theo Piquett C.A. và CS (2000) thì VPQMT và KPT có thể xuất hiện
trước hoặc đồng thời với hạn chế lưu lượng khí thở ra [ 54]. Cả hai thể bệnh
đều là hậu quả của các yếu tố nguyên nhân (như hút thuốc lá), thường xuất
hiện cùng nhau và đó không phải là thể VPQMT đơn thuần hay KPT đơn
thuần, mà đa số BPTNMT có phối hợp cả 2 thể này [25].
1.3.2.Cận lâm sàng:
* X quang: Để theo dõi và chẩn đoán các biến chứng của BPTNMT .
- Hình ảnh VPQMT: Theo Fraser R.S và CS (1994) có khoảng 20 –
50% hình ảnh X quang phổi bình thường, có 2 dấu hiệu gợi ý là:
+ Hình ảnh dày thành phế quản: Trên phim X quang phổi thấy dấu hiệu
đường ray xe điện hoặc dấu hiệu hình nhẫn dương tính.
+ Hình ảnh phổi bẩn, có tương quan về tổ chức học với viêm mạn tính
và xơ hóa nhẹ. Thành phế quản dày còn tạo nên các hình ảnh đường ray, hình
ảnh ống nhòm (hội chứng phế quản). Khi có bội nhiễm thỡ viờm phế nang ở
xung quanh phế quản tạo nên các bóng, nốt mờ (hội chứng phế nang), các ổ
sáng hình ống, các hình ảnh vòng tròn thường nhỡn rừ ở hai nền phổi, kèm
theo viêm xung quanh phế quản tạo nên hình ảnh phổi bẩn (dirty lung).
Nhưng hình ảnh viêm này không đặc hiệu [30].
- Hội chứng mạch máu:
+ Động mạch phổi ngoại vi thưa thớt tạo nên một vùng giảm động
mạch kết hợp với hình ảnh căng giãn phổi.
11
+ Hình ảnh động mạch phổi tăng đậm: Mạch máu nhìn thấy rõ, tăng
kích thước và phân bố sát tới vùng ngoại vi của phổi.
- Hỡnh ảnh giãn phế nang: Tam chứng cổ điển của hình ảnh KPT là:
Dấu hiệu căng giãn phổi, giảm tuần hoàn phổi, cỏc búng khớ thũng.
* Thông khí phổi:
Đo thông khí phổi là xét nghiệm cần thiết cho chẩn đoán, nhất là chẩn
đoán sớm, xác định mức độ nặng nhẹ và theo dõi tiến triển của bệnh [ 35], [62].
FEV1 dùng để đánh giá mức độ nặng nhẹ của BPTNMT và để theo dõi tiến
triến lâm sàng cũng như đánh giá đáp ứng điều trị và tiên lượng ở bệnh nhân
BPTNMT. Khi FEV1 giảm xuống dưới 1 lớt thỡ chỉ có khoảng 50% số bệnh
nhân sống được trên 5 năm. Khi cú cỏc đợt cấp tiến triển thì FEV1 giảm rõ rệt.
GOLD – 2006 (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)
Đã dựa vào chỉ số FEV1 để chẩn đoán mức độ nặng của BPTNMT
. Giai đoạn I (nhẹ):
FEV1/ FVC < 70%; FEV1 ≥ 80% SLT.
. Giai đoạn II (trung bình):
FEV1/FVC < 70%; 50% ≤ FEV1< 80% SLT.
. Giai đoạn III (nặng):
FEV1/FVC < 70%; 30% ≤ FEV1 < 50% SLT.
. Giai đoạn IV (rất nặng)
FEV1/FVC < 70%; FEV1< 30% SLT hoặc FEV1 < 50% SLT
Nhưng có triệu chứng suy hô hấp mạn.
12
Đặc điểm chính của BPTNMT là RLTK tắc nghẽn không hồi phục, làm
test hồi phục phế quản có giá trị chẩn đoán phân biệt với hen phế quản [ 14].
Theo GOLD (2006), test hồi phục phế quản dương tính khi FEV 1 tăng > 12%
(hoặc FVC tăng > 15%) hoặc trên 200ml sau khi cho bệnh nhân phun hít
400àg salbutamol.
* Khớ máu động mạch trong BPTNMT
BPTNMT thường gây giảm oxy máu động mạch (PaO 2) là do mất cân
bằng giữa thông khí – tưới máu.
Do vậy thăm dò khớ mỏu cho bệnh nhân BPTNMT là rất cần thiết [ 15].
Việc đo và phân tích các thành phần khớ mỏu động mạch để đánh giá tình
trạng hô hấp trong các bệnh phổi đã được nhiều tác giả đề cập [67].
Bình thường PaO2 từ 80 - 100 mmHg, ở người trên 60 tuổi thì PaO 2 bình
thường là 70 mmHg; bình thường PaCO2 là 35 – 40 mmHg, [61]. Giảm oxy
máu khi PaO2 < 70 mmHg, tăng CO2 máu khi PaCO2 > 45 mmHg, [36], nhiều
tác giả nghiên cứu về mối tương quan giữa giảm FEV 1 và PaO2: Kleerup E.C
và CS (1996) [39] cho rằng PaO2 giảm khi FEV1 < 1,5 lít, khi FEV1 < 1lít hay
có kèm theo tăng CO2 máu động mạch (PaCO2). Siafakas NM và CS (1995)
[62], Pride N.B. (1995) [56], thấy PaO2 giảm khi FEV1 < 1lít nhưng PaCO2
vẫn bình thường. Có khi PaCO2 tăng nhưng cơ thể bù trừ bằng tăng
bicacbonat, do vậy pH vẫn bình thườn.
BPTNMT giai đoạn nhẹ đến trung bình thường chỉ giảm PaO 2 máu đơn
thuần không kèm theo tăng PaCO2; khi chuyển sang giai đoạn nặng thì kèm
theo tăng PaCO2. Tuy nhiên PaCO2 tăng khi FEV1 giảm < 1,2 lít, nếu khi
FEV1 > 1,5 lít mà có tăng PaCO2 mỏu thì khả năng có thể do rối loạn của
trung khu hô hấp. Trong các đợt bùng phát tình trạng suy hô hấp càng nặng
lên [29].
13
Barnes P.J và CS (1997) [15] cho rằng chẩn đoán suy hô hấp dựa vào
khớ mỏu động mạch, điều quan trọng là có suy hô hấp cấp hay không? Tác
giả đưa ra 3 trạng thái điển hình của khớ mỏu động mạch trong BPTNMT.
Bảng 1.1. Áp lực khí trong máu động mạch:
BPTNMT
PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg)
Kiềm dư
pH
Không có suy hô hấp
70
40
0
7,4
Có suy hô hấp cấp
45
60
-3
7,25
Suy hô hấp mạn
50
55
+8
7,4
* Nguồn: Theo Barnes P.J. và CS (1997) [15]
Triệu chứng lâm sàng ít có giá trị trong chẩn đoán suy hô hấp, bởi vậy
cần đo khí máu động mạch khi nghi ngờ có suy hô hấp [36].
Đo khí máu động mạch có ý nghĩa trong điều trị: Căn cứ vào PaO 2 và
PaCO2 để chỉ định điều trị oxy liệu pháp, thở máy, theo dõi hiệu quả của liệu
pháp oxy dài ngày [14].
1.3.3. Chẩn đoán BPTNMT
- Chẩn đoán xác định
+ Ho khạc đờm 3 tháng / năm và liên tiếp 2 năm trở lên.
+ Khó thở: Có tính chất tiến triển và liên tục, tăng lên khi gắng sức, khi
có nhiễm trùng đường hô hấp.
+ Tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: Hút thuốc lỏ,thuốc lào, khói bụi
nghề nghiệp, hóa chất, khói bếp và khói của nhiên liệu đốt.
+ Khám: Có thể thấy các dấu hiệu của co thắt, tắc nghẽn phế quản
và/hoặc GPN: phổi gõ vang, rì rào phế nang giảm, ran rít ran ngáy. Ở giai
đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của suy tim phải.
+ Chẩn đoán xác định BPTNMT: Khi chỉ số Gaensler (FEV 1/FVC)
<70% và/hoặc chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC) <70% sau test HPPQ.
14
- Chẩn đoán mức độ bệnh theo tiêu chuẩn của GOLD – 2006.
1.4. NGHIỆM PHÁP ĐI BỘ 6 PHÚT:
1.4.1. Sơ lược lịch sử, sự ra đời của nghiệm pháp đi bộ 6 phút:
Trước kia để đánh giá khả năng gắng sức của người bệnh, người ta
thường hỏi bệnh nhân đi được bao nhiêu bậc cầu thang? Anh chị có thể đi qua
được bao nhiêu dãy nhà? Sự đánh giá này thường không chính xác vì phụ
thuộc vào nhận định chủ quan của người bệnh [13]. Theo thời gian để cú cỏch
đánh giá chính xác hơn các nhà lâm sàng đã tìm ra những phương pháp đánh
giá khách quan đem lại kết quả cao như: NPĐB6P, test leo cầu thang, test đi
bộ con thoi, đạp xe lực kế [13]...
Năm 1960 Balke B. phát minh ra một nghiệm pháp đơn giản để đánh giá
khả năng gắng sức của bệnh nhân bằng cách đo khoảng cách đi bộ trong 12
phút. Nghiệm pháp này cũng áp dụng để đánh giá sức khỏe ở người khỏe
mạnh, mức độ tàn phế của bệnh nhân VPQMT, nhưng thực tế thấy rằng
nghiệm pháp này thực hiện với thời gian dài làm bệnh nhân mệt mỏi quá mức
do đó không thích hợp. Vì vậy năm 1982 Butland R.J.A. và CS đã tìm ra
NPĐB6P có khả năng đánh giá tương tự như nghiệm pháp đi bộ 12 phút,
nhưng thời gian ngắn hơn do vậy bệnh nhân thực hiện dễ hơn, nghiệm pháp
này cũng phản ánh tốt khả năng thích nghi với hoạt động hàng ngày của bệnh
nhân [19].
Nghiệm pháp đi bộ 6 phút thường dùng để đánh giá khả năng gắng sức của
người mắc bệnh mạn tính như bệnh tim mạch, bệnh hô hấp, bệnh lý về cơ…
trong các bệnh về hô hấp đặc biệt BPTNMT, NPĐB6P còn được dùng để
đánh giỏ hiệu quả của điều trị. Đi bộ là hoạt động thể lực thường ngày của
15
con người nhưng ở bệnh nhân mắc những bệnh kể trên thường bị giảm nặng
chính vì vậy qua kết quả của NPĐB6P người ta có thể đánh giá được mức độ
tàn phế của bệnh nhân .
Đánh giá nghiệm pháp là dựa vào kết quả mà bệnh nhân đi được trong 6
phỳt trờn đường bằng phẳng, nền cứng, ít người qua lại. Nghiệm pháp này
còn phản ánh toàn diện hoạt động của nhiều cơ quan tổ chức của cơ thể con
người: hô hấp, tim mạch …do vậy, nghiệm pháp này không đặc hiệu cho một
cơ quan cụ thể nào liên quan đến gắng sức hay có một cơ chế riêng khi bị
giảm khả năng gắng sức. Nghiệm pháp này cũng không phản ánh khả năng
gắng sức tối đa nhưng vì các hoạt động sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân
cũng không đạt đến gắng sức tối đa do vậy nghiệm pháp phản ánh rất tốt khả
năng hoạt động thể lực thường ngày của bệnh nhân [13].
1.4.2. Chỉ định và chống chỉ định của nghiệm pháp:
* Chỉ định:
- Bệnh nhân sau phẫu thuật: cắt phổi, ghép phổi, sau phẫu thuật giảm thể tích
phổi, sau phẫu thuật trên động mạch phổi.
- Bệnh nhân mắc BPTNMT, tăng áp động mạch phổi, suy tim, xơ phổi, viêm
xơ cơ, bệnh nhân lớn tuổi.
* Chống chỉ định:
- Chống chỉ định tuyệt đối:
Nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực không ổn định, tăng huyết áp
không kiểm soát được, đau thắt ngực không ổn định trong vòng một
tháng trước.
16
Suy hô hấp, tiểu đường không kiểm soát được, lao phổi tiến triển.
- Chống chỉ định tương đối:
Nhịp tim lúc nghỉ ≥ 120 lần/ phút.
Huyết áp tâm thu ≥ 180 mmHg.
Huyết áp tâm trương ≥ 100 mmHg.
- Bệnh nhân không có khả năng hợp tác thực hiện NPĐB6P:
Bệnh lý cơ xương khớp mạn tính ảnh hưởng đến vận động
Bất đồng ngôn ngữ, thính lực, thị lực kém.
1.4.3. Đánh giá kết quả và các yếu tố ảnh hưởng:
- Cách đánh giá kết quả:
Theo Enright P.L. và CS (1998), khi nghiên cứu trên 117 nam giới khỏe
mạnh và 173 nữ giới khỏe mạnh tuổi từ 40-80 thấy KCĐB6P trung bình cho
đàn ông là 576m; cho phụ nữ là 494m. Enright P.L. và CS (1998)
Đưa ra phương trình tính số lý thuyết cho KCĐB6P ở người lớn, khỏe
mạnh như sau:
+ Nam giới: KCĐB6P = (7,57 x Chiều cao cm) – (5,02 x Tuổi) – (11,76 x
Cân nặngkg) – 309m.
+ Nữ giới: KCĐB6P = (2,11 x Chiều cao cm) – (2,29 x Cân nặng) – (5,78
x Tuổi) + 667m [26].
Theo Troosters T. và CS (1999), KCĐB6P ở người khỏe mạnh = 631 ±
93m. Tác giả đưa ra công thức tính KCĐB6P như sau:
17
KCĐB6P = 218 + (5,14 x Chiều cao cm) – (5,32 x Tuổi) – (1,8 x Cân
nặngkg) + (5131 x Giới). (trong đó: Giới tính được tính như sau: Nam=1;
Nữ=0) [66].
- Các yếu tố có thể làm giảm KCĐB6P:
+ Các yếu tố có thể làm giảm KCĐB6P: Ở những người thấp, nhiều
tuổi, nặng cân, phụ nữ, những người có nhận thức kém, hành lang thực hiện
nghiệm pháp ngắn (phải quay nhiều lần), mắc các bệnh lý phổi (BPTNMT,
hen, xơ phổi,bệnh lý trung thất), bệnh nhân mắc bệnh lý tim mạch (thiếu máu
cục bộ cơ tim, nhồi máu cơ tim xung huyết, đột quỵ, thiếu máu não thoáng
qua, bệnh lý van động mạch phổi, bệnh lý động mạch chủ), bệnh nhân bị mắc
các bệnh lý cơ xương khớp (viêm khớp, tổn thương khớp gối, cổ chân, ngún
chõn…).
+ Các yếu tố có thể làm tăng KCĐB6P: Những người cao (chân dài),
nam giới, những người có quyết tâm cao, bệnh nhân đã từng thực hiện
nghiệm pháp trước đó, bệnh nhân được dùng thuốc trước khi làm nghiệm
pháp, bệnh nhân được thở oxy trước khi làm nghiệm pháp.
18
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
Bệnh nhân được chẩn đoán là BPTNMT sau điều trị đợt cấp tại khoa
Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 8 năm 2011.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
Bệnh nhân được chẩn đoán BPTNMT giai đoạn ổn định.
Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
Bệnh nhân NMCT, đau thắt ngực không ổn định 1 tháng trước
đó
Nhịp nhanh >120 lần/phỳt
HA tâm thu >180mmHg và/hoặc HA tâm trương >100mmHg
Bệnh nhân đang trong đợt cấp
Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán BPTNMT ổn định
Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định BPTNMT của GOLD 2006
Bệnh nhân ngoài đợt cấp: không có các dấu hiệu nặng lên của
bệnh (ho khạc đờm mủ, sốt, khó thở tăng hơn bình thường, dùng
các thuốc giãn phế quản thông thường không đỡ, CRP bình
thường, BC mỏu khụng tăng, x-quang phổi không có dấu hiệu
viêm, tràn khí màng phổi, tắc mạch phổi…)
19
2.2. Nội dung và phương pháp nghiên cứu:
2.2.1. Nội dung nghiên cứu:
* Nhận xét một số đặc điểm của bệnh nhân:
+ Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng: Về tuổi giới, tình trạng dinh
dưỡng, mức độ khó thở, thể lâm sàng, biến chứng.
+ Kết quả đo thông khí phổi: Giá trị trung bình của một số chỉ tiêu
thông khí phổi và phân loại RLTK.
+ Kết quả đo khí máu: Giá trị trung bình của một số chỉ tiêu khớ mỏu
động mạch.
* Nhận xét về kết quả đo KCĐB6P:
+ Giá trị của KCĐB6P trung bình, KCĐB6P trung bình theo giới.
+ Đánh giá những thay đổi của: Mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2, tỷ lệ
triệu chứng: Đau ngực, chóng mặt, đau chân, xuất hiện dấu hiệu co thắt phế
quản sau nghiệm pháp
+ Tỷ lệ giảm độ bão hòa oxy (SpO2) sau khi thực hiện NPĐB6P.
* Nhận xét về mối liên quan giữa KCĐB6P với các chỉ tiêu:
+ Liên quan giữa KCĐB6P với: Tuổi, tình trạng dinh dưỡng, mức độ
khó thở, giai đoạn bệnh, thể lâm sàng và biến chứng.
+ Liên quan giữa KCĐB6P với chỉ tiêu thông khí phổi.
+ Liên quan giữa KCĐB6P với khớ mỏu động mạch.
* Nhận xét về giá trị của NPĐB6P để đánh giá khả năng thích nghi với
hoạt động gắng sức và mức độ tàn phế của bệnh nhân BPTNMT
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả, cắt ngang.
* Thu thập số liệu về lâm sàng:
- Trực tiếp khám lâm sàng, hỏi bệnh để lựa chọn bệnh nhân để đưa vào
nghiên cứu theo tiêu chuẩn đã chọn trước.
20
- Ghi nhận các triệu chứng cơ năng, thực thể hô hấp vào bệnh án
nghiên cứu phù hợp với mục đích nghiên cứu.
- Đo chiều cao, cân nặng, mạch, huyết áp, nhịp thở, đo SpO 2, đánh giá
mức độ khó thở theo thang điểm MRC trước khi thực hiện nghiệm pháp.
- Giải thích về mục đích và hướng dẫn bệnh nhân thực hiện NPĐB6P
một cách tỉ mỉ, kiểm tra lại xem bệnh nhõn đó hiểu rõ chưa.
* Thu thập số liệu cận lâm sàng:
- Chụp X quang phổi chuẩn:
+ Các bệnh nhân đều được chụp X quang phổi chuẩn thẳng và nghiêng
tại khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai vào thời điểm nhập viện.
+ Đọc và phân tích kết quả trên X quang phổi chuẩn thẳng và nghiêng
với giáo viên hướng dẫn.
- Đo chức năng thông khí phổi và phân tích kết quả:
+ Dụng cụ: Máy đo chức năng thông khí phổi Kokochek, đo tại khoa
Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai.
+ Thời điểm đo: Đo thông khí phổi 1 lần trước khi đo KCĐB6P.
+ Đo các chỉ tiêu:
Bảng 2.1. Các chỉ tiêu thông khí phổi được chọn đo và đơn vị tính
STT
Các chỉ tiêu
1
2
3
4
5
6
Dung tích sống thở chậm
Dung tích sống thở gắng sức
Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên
Chỉ số Tiffeneau
Chỉ số Geansler
Lưu lượng thở ra tối đa ở nửa giữa FVC
Viết tắt
Đơn vị
quốc tế
CV
lít
FVC
Lít
FEV1
Lít
FEV1/VC
%
FEV1/FVC
%
FEF25-75%
Lít/giây
* Nguồn: Theo Nguyễn Văn Tường, Trần Văn Sáng [10].
+ Quy trình đo:
- Xem thêm -
.DOC 
47 
72 
103 
