Tài liệu Dinh dưỡng và vệ sinh an toàn thực phẩm

TRƯỜNG Đ Ạ I HỌC Y HÁ NỘI BỘ MÔN DINH DƯỠNG - AN TOÀN THỰC PHẨM DINH DtỞNG VỆ SINH AN ĨOÀN THỤC PHAM NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC BAN BIÊN SOẠN: CHỦ BIÊN: GS. TSKH. Hà Huy Khôi PGS.TS. Phạm Duy Tường PGS. TS. Nguyễn Công Khẩn THƯ KÝ BIÊN SOẠN: ThS. Nguyễn Thanh Tuấn THAM GIA BIÊN SOẠN: GS.TSKH. Hà Huy Khôi PGS.TS. Phạm Duy Tường PGS. TS. Nguyễn Công Khẩn TS. Hà Thị Anh Đào TS. Đỗ Thị Hoà TS. Lê Thị Hợp ThS. Lê Thị Hương TS. Nguyễn Thị Lâm ThS. Tnnh Bảo Ngọc TS. Từ Ngữ ThS. Trẩn Thị Phúc Nguyệt TS. Nguyễn Xuân Ninh ThS. Phạm Văn Phú ThS. Nguyễn Thanh Tuấn LỜI NÚI ĐẨU Năm 1977, Trường Đại học Y Hà Nội đã xuất bản cuốh “Vệ sinh Dinh dưỡng và Vệ sinh Thực phẩm ” do các thầy Hoàng Tích M ịnh và Hà Huy Khôi biên soạn. Cuô’n sách đã được sử dụng làm giáo trìn h giảng dạy cho sinh viên chuyên khoa vệ sinh dịch tễ và được dùng làm tài liệu tham khảo ỏ nhiều trường đại học trong những năm qua. Ngày nay, dinh dưỡng học và vệ sinh an toàn thực phẩm là lĩnh vực kiến thức độc lập có ứng dụng rộng rãi trong công tác bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ. ĐỐI vối các cán bộ công tác ở lĩnh vực y tê dự phòng, kiến thức vê dinh dưõng sẽ giúp nhiều trong xác định các vấn đề dinh dưỡng ỏ cộng đồng và xây dựng các giải pháp phòng chông các bệnh thiếu dinh dưỡng, các bệnh mạn tính có liên quan đến dinh dưỡng, giám sát, thanh tra vệ sinh thực phẩm , đề phòng ngộ độc thức ăn. Cuô'n sách còn cung câ'p những kiến thức về dinh dưỡng bệnh lý và chê độ ăn cho một sô’ bệnh, giúp việc tổ chức bữa ăn hợp lý cho người bệnh. Lần này, cuốh sách được biên soạn nhằm phục vụ cho các đôi tượng sinh viên chuyên khoa, cao học Y tế Công cộng, cao học Y học Dự phòng, cao học Dinh dưỡng Cộng đồng và có thể làm tài liệu tham khảo cho các đốì tượng khác có quan tâm đến dinh dưõng và vệ sinh an toàn thực phẩm. Trong khi biên soạn, Bộ môn Dinh dưỡng và An toàn thực phẩm đâ cộ sự hợp tác với của các cán bộ chuyên ngành của Viện Dinh dưõng. Bộ môn Dinh dưỡng và An toàn thực phẩm xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội và Ban Giám đốc Viện Dinh dưdng đã tạo điều kiện để hoàn th à n h cuôn sách. Mặc dù đã có nhiều cố gắng để tổng hỢp và cập n h ật các vấn đề, nhưng cuốh s á c h c h ắ c c h ắ n c ò n có t h i ế n s ó t. C h ú n g tni m o n g dỢÌ v à x i n c h ầ n t h à n h c ả m ơ n cá c ý kiến góp ý của đồng nghiệp và bạn đọc. Trưởng Bộ m ôn D inh dưdng và An toàn Thực phẩm GS. TSKH. Hà Huy Khôi MỤC LỤC Lời nói đầu 3 PHẦN I. DINH DƯỜNG HỌC cơ s ỏ Chương 1. Sự phát triển của dinh dưởng học (Hà H uy Khôi) 7 Chương 2. Dinh dưỡng, sức khỏe và bệnh tậ t (Hà H uy Khôi) 15 Chương 3. Cấu trúc cơ thể (Phạm Duy Tưởng) 27 Chương 4, Năng lượng (Phạm Duy Tường) 35 Chương 5. Protein (Phạm Duy Tường) 46 Chương 6. Lipid (Phạm Duy Tường) 58 Chương 7. Glucid (Phạm Duy Tường) 70 Chương 8. Vitamin tan trong dầu (Nguyễn Xuân Ninh) 78 Chương 9. Vitamin tan trong nước (Nguyễn Xuân Ninh) 97 Chương 10. Chất khoáng đa lượng (Nguyễn Xuân Ninh) 113 Chương 11. Chất khoáng vi lượng (Nguyễn Xuân Ninh) 119 Chương 12. Nưâc và điện giải (Nguyễn Xuân Ninh) 129 PHẨN II. DINH DƯỠNG CHO CÁC Đ ố l TƯỢNG VÀ LỨA TUỔl Chương 13. Dinh dưdng cho phụ nữ có thai và cho con bú (Phạm Duy Tường) 141 Chường 14. Dinh dưõng cho trẻ em (Phạm Duy Tường) 148 Chương 15. Dinh dưỡng cho người trưởng thành (Hà Huy Khôi, Phạm Văn Phú) 158 Chương 16. Dinh dưỡng cho người cao tuổi (Nguyễn Công Khấn) 167 Chương 17. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng (Lê Thị HỢp) 173 PHẨN III. THỰC PHẨM Chương 18. Thịt, cá, sữa, trứng (Hà Thị A nh Đào) Chương 19. Đậu đỗ và các h ạt có dầu (Hà Thị A nh Đào) Chương 20. Lương thực và khoai củ (Hà Thị A nh Đào) 191 216 219 Chương 21. Rau - quả (Hà Thị A nh Đào) 225 Chương 22. Chất béo, đồ ngọt và thức uốhg (Há Thị A nh Đào) 228 Chương 23. Thực phẩm chức năng (Phạm Duy Tường, Nguyễn Thanh Tuấn) 235 PHẦN IV. DINH DƯỠNG CỘNG ĐỒNG Chương 24. Suy dinh dưõng protein - năng lượng (Nguyễn Công Khẩn) 242 Chương 25. Thiếu vitamin A và bệnh khô m ắt (Nguyễn Công Khàn) 253 Chương 26. Thiếu m áu dinh dưỡng do thiếu sắt (Nguyễn Công Khẩn) 261 Chương 27. Các rôĩ loạn do thiếu iod (Nguyễn Công Khẩn) 267 Chương 28. Thừa cân và béo phì (Nguyễn Thị Lăm) 274 PHẦN V. DINH DƯỔNG VÀ CÁC BỆNH MẠN TÍNH Chương 29. Dinh dưõng và bệnh đái tháo đường (Hà H uy Khôi) 283 Chương 30. Dinh dưõng và bệnh tim mạch (Hà Huy Khôi) 289 Chương 31. Dinh dưỡng và ung thư (Hà Huy Khôi) 303 PHẦN VI. DINH DƯỜNG ĐIỀU TRỊ Chương 32. Nguyên tắc dinh dưỡng điều trị (Nguyễn Thị Lăm, Trần Thị Phúc Nguyệt) Chương 33. Chế độ ăn trong một sô' bệnh (Nguyễn Thị Lâm) 314 328 PHẨN VII. BỆNH DO THựC PHẨM v à NGỘ ĐỘC TH ựC PHẨM Chương 34. Các bệnh do thực phẩm (Đỗ Thị Hoà) 353 Chương 35. Ngộ độc thực phẩm do vi khuẩn (Đỗ Thị Hoà) 358 Chương 36. Ngộ độc thực phẩm không do vi khuẩn (Đỗ Thị Hoà) 370 Chương 37. Điều tra ngộ độc thực phẩm (Đỗ Thị Hoà) 383 PHẦN VIII. KIỂM SOÁT VỆ SINH TH ựC PHẨM Chương 38. Bảo quản thực phẩm (Đỗ Thị Hoà) 388 Chương 39. Vệ sinh ăn uống công cộng (Đễ Thị Hoà) 397 Chương 40. Kiểm soát vệ sinh thực phẩm (Đỗ Thị Hoà, Trịnh Bảo Ngọc) 408 PHẦN Dí. CAN THIỆP DINH DƯỠNG Chương 41. Đại cương về can thiệp dinh dưỡng (Phạm Duy Tường, Nguyễn Thanh Tuấn) 422 Chương 42. Đường lốì dinh dưõng (Hà H uy Khôi) 435 Chương 43. Cải thiện dinh dưỡng dựa vào thực phẩm (Nguyễn Công Khẩn) 445 Chương 44. Truyền thông giáo dục dinh dưõng (Lê Thị Hợp, Lê Thị Hương) 455 Chương 45. Giám sát dinh dưõng (Từ Ngữ) 463 Tài liệu tham k h ảo ' 473 T ra cứu 475 PHẨN I DINH DƯỠNG HỌC cơ sở Chương 1 S ự PHÁT TRIỂN CỦA DINH »ƯỠNG HỌC Từ thê kỷ XIX, dinh dưỡng học đã trở thành một bộ môn khoa học độc lập. Tuy nhiên, th ế kỷ XX mói thực sự là “T hế kỷ của Dinh dưỡng học” vói nhiều th àn h tựu nổi b ật trong việc phát hiện ra vai trò dinh dưỡng của các vitam in, các acid amin, các acid béo cần thiết và mối liên quan giữa chê độ ăn và các bệnh mạn tính. Trong vòng 50 năm trỏ lại đây, các nghiên cứu và ứng dụng dinh dưỡng trong hoạt động cải thiện sức khoẻ cộng đồng đã được p h át triển m ạnh mẽ. Trong thập kỷ 90 của th ế kỷ XX, cải thiện dinh dưõng cộng đồng đã trở th àn h đường lối chính sách của nhiều quốc gia, thể hiện những bưóc tiến bộ vượt bậc về m ặt ứng dụng xã hội của dinh dưỡng học. 1. ĐỐI TƯỢNG CỦA DINH DƯỠNG HỌC Dinh dưỡng học là bộ môn khoa học nghiên cứu mốì quan hệ giữa thức àn với cơ thể, đó là quá trình cơ thể sử dụng thức ăn để duy trì sự sốhg, tăng trưởng, các chức phận bình thường của các cơ quan và các mô, và để sinh năng lượng, cũng như phản ứng của cơ thể đốì vói ăn uô'ng, sự thay đổi của khẩu phần và các yếu tô’ khác có ý nghĩa bệnh lý (WHO/FAO/IUNS 1974). Dinh dưỡng người là một bộ môn khoa học nghiên cứu dinh dưõng ở ngưòi. Dinh dưỡng người quan tâm đặc biệt đến nhu cầu dinh dưdng, tiêu thụ thực phẩm, tập quán ăn uô'ng, giá trị dinh dưỡng của thực phẩm và chế độ ăn, mô’i liên quan giữa chê độ ăn và sức khoẻ và các nghiên cứu trong các lĩnh vực đó. Ngày nay, dinh dưdng người thường bao gồm các phân khoa sau đây: 1. S in h lý d in h d ư ỡ n g và h o á s in h d in h dưỡng: nghiên cứu vai trò các chất dinh dưỡng đô’i với cơ thể và xác định nhu cầu các châ’t đó. 2. B ệ n h lý d in h dưỡng: tìm hiểu môi liên quan giữa cách dinh dưỡng và sự p h át sinh các bệnh khác nhau do hậu quả của dinh dưông không hợp lý. 3. D ịch tễ h ọ c d in h dưỡng: nghiên cứu, chẩn đoán, phân tích các vấn đề dinh dưỡng ỏ cộng đồng, tì'm hiểu vai trò của yếu tô’ ăn uốhg đổi vối các vấn đề sức khoẻ cộng đồng và hậu quà của dinh dưỡng không hỢp lý. Bên cạnh đó, một lĩnh vực khác là dịch tễ học nhiễm trùng, nhiễm độc thực phẩm cùng ngày càng được quan tầm. 4. T iế t chê’ d in h d ư ỡ n g v à d in h d ư ỡ n g đ iề u tr ị: nghiên cứu ăn uốhg che người bệnh, chủ yếu nói đến điều trị bằng thay đổi chê’ độ ăn. 5. C a n th iệ p d in h d ư ỡ ng : nghiên cứu ứng dụng các giải pháp khác n h au nhằm thực hiện dinh dưỡng hợp lý, tăn g cường sức khoẻ. Bộ môn này bao gồm khoa học th ay đổi hành vi dinh dưỡng, giáo dục và đào tạo dinh dưdng. M ột phân ngành khác là “dinh dưỡng tập thể”: áp dụng các th à n h tựu khoa học về sinh lý, tiết chê và kỹ th u ậ t vào ăn uống công cộng, th iết k ế cơ sở, tran g th iê t bị, tổ chức lao động... 6. K h o a h ọ c về th ự c p h ẩ m v à vệ s in h a n to à n th ự c p h ẩm : nghiên cứu giá trị dinh dưỡng của thực phẩm, nguyên nhân ô nhiễm thực phẩm và cách phòng chông. Ảnh hưởng của quá trình sản xuất, trồng trọt và chăn nuôi tới giá trị dinh dưỡng và đặc điểm vệ sinh của thực phẩm. 7. C ông n g h ệ th ự c p h ẩ m và kỹ th u ậ t c h ế b iế n th ứ c ăn: xác định phương pháp chế biến, bảo quản, lUu thông thực phẩm và các sản phẩm. Nghiên cứu các biến đổi lý hoá xảy ra trong quá trình đó. Xác định cách chê biên thức ăn cho phép sử dụng tối đa các chất dinh dưỡng trong thực phẩm và có mùi, vỊ, hình thức hấp dẫn. 8. K in h t ế h ọ c v à k ế h o ạ c h h o á d in h d ư ỡ ng: xây dựng kế hoạch sản x u ất thực phẩm trong chính sách phát triển nông nghiệp cũng như chính sách vĩ mô về sản xuất và bảo đảm an ninh thực phẩm quốc gia và hộ gia đình. 2. Ý NGHĨA KINH TẾ XÀ HỘI VÀ sức KHOỄ CỬA KHOA HỌC DINH DƯỠNG 2.1. Ý n g h ĩa k in h t ế G ần 60% công nhân trên th ế giới lao động trong nông nghiệp và sản xuất thực phẩm. Trên th ế giới trung bình cứ 50% thu nhập chi cho ăn uống. Lượng chi tiêu đó dao động từ 30% ở các nuỏc giàu, đến 80% ở các nuốc nghèo. 2.2. Ý n g h ĩa xã hội Chi tiêu cho ăn uôhg càng nhiều thì chi cho nhà â, mặc, văn hoá càng ít. Điểu đó có ý nghĩa xã hội lớn. NgUỢc lại tiết kiệm ăn cho các nhu cầu khác nhiều quá sẽ ảnh hưởng tối tình trạng sức khoẻ, kém sáng kiến và giảm năng su ất lao động. Điều đó ảnh hưởng tối kinh tế đất nuốc. Dinh dưdng không hỢp lý ảnh hưởng nhiều tối trẻ em, thanh thiếu niên, phụ nữ có thai và cho con bú. Dinh dưỡng không hỢp lý ở các cơ sở ăn uống công cộng ảnh hưởng tới sức khoẽ của một tập thể người. 2.3. Ý n g h ĩa sứ c kh o ẻ Ngày nay, đã biết đến nhiều bệnh có nguyên nhân dinh dưõng như: còi xương, beri beri, quáng gà, pellagra, scorbut, bướu cổ, héo phì. Kwashiorkor, một sô bệnh thiếu máu. Người ta biết rằng dinh dưõng không hỢp lý có th ể ảnh hưởng nhiều tổi sự p h át triển các bệnh khác như một số bệnh gan, vữa xơ động mạch, sâu răng, đái đưòng, tăng huyết áp, giảm bốt sức đề kháng vối viêm nhiễm ... Những bệnh dinh dưỡng điển hình ngày càng ít đi, thường gặp là sự thiếu h ụ t các chất dinh dưỡng từng phần gây ra những triệu chứng âm thầm kín đáo. Ngày nay kiến thức dinh dưỡng cho phép xây dựng các khẩu phần hợp lý cho tấ t cả các nhóm ngưòi. Các nhà ăn công cộng có trách nhiệm rấ t lớn trong vấn để n âng cao tình trạn g dinh dưỡng của những người ăn. Cùng với quá trình công nghiệp hoá và đô thị hoá đất nước hàng vạn người ròi khỏi quê hương đi tới những nơi lao động mới, sông trong các điều kiện hoàn toàn khác và bước đầu còn tạm bợ. Điểu đó đòi hỏi các hoạt động hỢp lý về m ặt cung cấp thực phẩm, tổ chức các cơ sở ăn uốhg công cộng. Do quá trình phát triển kỹ nghệ thực phẩm, ngày càng có nhiều thực phẩm đã tin h chế (đường, m ật ong n hân tạo, bột trắng) cũng như đồ hộp, các loại đó có giá trị dinh dưõng thấp hơn các sản phẩm ban đầu. Do dễ dàng trong việc sử dụng nên tiêu thụ các loại đó ngày càng tăng, dẫn tới các hậu quả xấu về sức khoẻ. Một số vấn đề mối đặt ra cho khoa học dinh dưỡng do áp dụng nhiều chất hoá học mới trong nông nghiệp, chăn nuôi, chế biến và luân chuyển thực phẩm, những chất này có thể có hại đôi vâi cơ thể. Các cơ quan y tế có nhiệm vụ nghiên cứu ảnh hưởng các yếu tô’ ngoại lai đó đôi với cơ thể và bảo vệ con người trưổc tác hại của chúng. 3. Sự PHÁT TRIỂN CỦA DINH DƯỠNG HỌC Con người từ xa xưa đã quan tâm đến mô’i quan hệ giữa thức ăn với sức khoẻ. Hypocrate (460 - 377 trưốc công nguyên) đã từng w'\ết "Mong cho thức ăn của a n h là thuốc và loại thuốc duy nhất của anh là thức ăn". Ong cho răng cơ thê khi còn non cần nhiều nhiệt hơn khi già, vì vậy khi còn trẻ phải được ăn nhiều hơn. Theo ông, chê độ ăn chỉ có tác dụng khi cùng thực hiện vối lốl sốhg hỢp lý và ông chia thức ăn ra hai loại: loại khô và loại chứa nhiều nưốc. Lôi sông hợp lý đế duy trì cân bằng nước trong cơ thể. Hypocrate đã khuyên dùng gan đê chữa bệnh quáng gà, điều đó mãi 2200 năm sau mối được chứng minh một cách khoa học, Aristote (384 - 322 trưâc công nguyên) đã viết rằng thức àn đưỢc nghiền n át một cách cơ học ở miệng, pha chế ở dạ dày rồi phần lỏng thấm qua thành ruột vào máu nuôi cơ thể còn phần rắn đưỢc bài xuất theo phân. Theo ông "Chẽ độ nuôi dưỡng tốt thi nhiều thịt được hình thành và khi quá thừa sẽ chuyên thành mỡ qua nhiều mơ là cò hại". Bậc thầy lốn của y học cổ là Galen (129 - 199) đã từVig phân tích tử thi và đã dùng sữa mẹ để chữa bệnh lao. ô n g viết:" Dinh dưdng là một quá trinh chuyển hoá xảy ra trong các tổ chức, thức ăn phải được chế biến và thay đổi bời tác dụng của nước bọt và sau đó ở dạ dày" ông coi đó là một quá trìn h thay đổi về chất. Ong cho rằng b ất kỳ một rối loạn nào trong quá trình liên hợp của hấp thu, đồng hoá, chuyển hoá, phân phối và bài tiết đều có thể phá võ mối cân bằng tê nhị trong cơ th ể và dẫn tới gầy mòn hoặc béo phì. ô n g cũng khuyên rằng một bài tập m au lẹ như chạy là một phương pháp để giảm béo - một quan niệm mà chỉ gần đây mới được phát hiện lại. Đại danh Y Việt Nam Tuệ Tĩnh (Thế kỷ XIV) đã chia thức ăn ra các loại hàn, n hiệt và ông cũng đã từng viết "Thức ăn là thuốc, thuốc là thức ăn". Tuy nhiên, mãi đến thê kỷ XVIII dinh dưỡng học mói có được những p h át hiện để dần dần tự khẳng định là một bộ môn khoa học độc lập. Có thể hệ thống các p hát hiện theo từng nhóm như sau: 3.1. Tiêu hoá và hô hấp là các q uá trìn h h oá học Mãi đến giữa th ế kỷ XVIII, người ta vẫn cho rằng quá trìn h tiêu hoá ở dạ dày chỉ là một quá trìn h cơ học. R éaum ur (1752) đã chứng m inh nhiều biến đổi hoá học xảy ra trong quá trìn h tiêu hoá và sau đó ngưòi ta đã phân lập được trong dạ dày có acid clohydric (Prout 1824) và pepsin (Schwann 1833), mở đầu cho sự hiểu biết khoa học về sinh lý tiêu hoá. Cũng như vậy, hô hấp là một quá trìn h hoá học và tiêu hao năng lượng có thể đo lưòng đưỢc. Năm 1783, Lavoisier cùng với Laplace đã chứng m inh trên thực nghiệm hô hấp là một dạng đốt cháy trong cơ thể. Sau đó ông đã đo lưòng được lượng oxygen tiêu th ụ và lượng CO2 th ả i ra ở người khi nghỉ ngơi, lao động và sau khi ăn. P h át minh đó đã mở đầu cho các nghiên cứu về tiêu hao năng lượng, giá trị sinh năng lượng của thực phẩm và các nghiên cứu chuyển hoá. Dụng cụ đo tiêu hao năng lượng đầu tiên được Liebig sử dụng ỏ Đức năm 1824 và sau đó đưỢc các th ế hệ học trò như Voit, Rubner, A tw ater tiếp tục nâng cao và sử dụng trong các nghiên cứu về chuyển hoá trung gian. 3.2. Các ch ất d inh dưỡng là các ch ấ t hoá học th iế t yếu cho sứ c khoẻ người và đ ộng vật Q uan niệm của Hypocrate cho rằn g tấ t cả mọi thức ăn đều chỉ chứa một chất dinh dưỡng duy n h ất nói chung được thừa nhận cho đến đầu th ế kỷ XIX. Năm 1824 thầy thuốc người Anh là Prout (1785 - 1850) là ngưòi đầu tiên chia các chất hữu cơ thàn h 3 nhóm, ngày nay gọi là nhỏm protein, lipid, glucid. P ro te in M agendie năm 1816 qua thực nghiệm trên chó đã chứng minh các thực phẩm chứa nitơ cần th iế t cho sự sống. Lúc đầu ngưòi ta gọi chất này là album in và album in - lòng trắn g trứng là protein nhiều ngưòi biết hơn cả. Năm 1838 nhà hoá học H à Lan M ulder đã gọi album in là protein (protos: chất quan trọng số một). Năm 1839, Boussingault ở Pháp đã làm thực nghiệm cân bằng nitơ ỏ bô và ngựa vì thấy rằng các loài động vật không thể trực tiếp sử dụng nitơ (đạm) trong không khí mà cần th iết phải ăn các thức ăn cố chứa đạm thực v ật (albumin thực vật) để duy trì sự sống. Vào những năm 1850, người ta đã nhận thấy các protein không giống nhau về châ’t lượng nhưng phải vào đầu thê kỷ thứ XX, khái niệm đó mối được khẳng định nhò các thực nghiệm của Osborne và Mendel ở Trưòng Đại học Yale. Theo đó Thomas (1909) đưa ra khái niệm giá trị sinh học, Block và Mitchell (1946) đã xây dựng thang hoá học dựa theo thành phần acid am in để đánh giá chất lượng protein. Sự p h át hiện các acid am in đã làm sáng tỏ điều đó dần dần và các công trình của Rose và cộng sự (1938) đã xác định được 8 acid am in cần th iế t cho ngưòi trưởng thành. Bác sĩ Cicely Williams ngưòi Anh đã mô tả và dùng th u ậ t ngữ Kwashiorkor vào năm 1931 nhưng trong một thòi gian dài ngưòi ta vẫn nhầm bệnh Kwashiorkor vói bệnh pellagra. Sau các báo cáo khảo sá t của Brock và A utret ở nhiều nước châu Phi (1951) và Trowell, Davies và Dean ở U ganda (1954) thì th u ậ t ngữ Kwashiorkor mới chính thức x uất hiện trên các sách giáo khoa và suy dinh 10 dưõng protein mới được công nhận là bệnh dinh dưõng quan trọng n h ất của loài ngưòi. Năm 1959 Jelliffe dùng th u ậ t ngữ suy dinh dưõng protein năng lượng (PEM) vì n hận thấy mối liên quan chặt chẽ giữa Kwashiorkor và M arasmus. Cuộc chiến nhằm loại trừ thiếu protein năng lượng trước h ết ở bà mẹ và trẻ em vẫn đang là vấn đê' thòi sự ỏ nưốc ta và nhiều nưóc đang p h át triển. L ip id Tác phẩm "Nghiên cứu khoa học về các chất héo nguồn gốc động vật" công bô’ năm 1828 của Chevreul ỏ Pháp đã xác định chất béo là hợp chất của glycerol và các acid béo và ông cũng đã phân lập được một sô’ acid béo. Năm 1845, Boussingault đã chứng minh được rằng trông cơ thể glucid có thể chuyển thành chất béo. Trong thòi gian dài người ta chỉ coi chất béo là nguồn năng lượng cho đến khi p h át hiện trong chất béo có chứa các vitam in tan trong chất béo (1913 - 1915) và các thực nghiệm của B urr và Burr (1929) đã chỉ ra rằng acid linoleic là một chất dinh dưdng cần thiết. Sau những năm 50 của thê’ kỷ XX vai trò của các chất béo lại được quan tâm nhiều khi có những nghiên cứu chỉ ra khả năng có mốl liên quan giữa sô' lưọng và chất lượng chất béo trong khẩu phần vối bệnh tim mạch. G lu cỉd Cho đến nay, glucid vẫn được coi là nguồn năng lượng chính. Năm 1844, Schmidt phân lập được glucose trong m áu và năm 1856, Claude Bernard phát hiện glycogen ỏ gan đã mở đầu cho các nghiên cứu về vai trò dinh dưõng của chúng. C h ấ t kh o á n g Sự thừa nhận các chất khoáng là các chất dinh dưõng b ắt nguồn từ sự phân tích th à n h phần cơ thể. Tuy vậy, quá trìn h p h át hiện tính th iết yếu và vai trò dinh dưông của các chất khoáng không theo một con đường và thứ tự n h ất định. Từ năm 1713, ngưòi ta đã p hát hiện Fe trong máu và năm 1812 đã phân lập được iod nhưng mãi đến thê' kỷ XIX các nghiên cứu phân tích và giá trị sinh học của thực phẩm vẫn không để ý đến các th à n h phần có trong tro. Tuy nhiên vào nửa sau thê' kỷ XIX, các nhà chăn nuôi đã chứng minh được sự cần thiết của chất khoáng trong khẩu phần. Vào thê' kỷ XX nhò các phương pháp thực nghiệm sinh học vai trò dinh dưổng của các chất khoáng càng sáng tỏ dần và sự phát hiện các nguyên tô' vi lượng như là các chất dinh dưỡng thiết yếu nhò các phương pháp phân tích hiện đại đang là một lĩnh vực thời sự của Dinh dưõng học. V ita m in Những p h át hiện đầu tiên về vai trò của thức ăn đối vôi bệnh tậ t phải kể đến các quan sa t của Lind (1753) về tác dụng của nước chanh quả đối với bệnh hoại huyêt, một bệnh đã cướp đi sinh mạng rấ t nhiều thuỷ th ủ thòi bấy giò. Tuy vậy những p hát hiện vĩ đại của P asteur về vai trô của vi k h uẩn đã làm lu mò đi vai trò các nhân tô' trong thức ăn đối với bệnh tật. Năm 1886, ngưòi ta mòi thầy thuốc H à Lan là Eijkm ann đến Java (Indonesia) để chống bệnh tê phù. Là người tin vào lý thuyết vi khuẩn của Pasteur nên Eijkm ann cho rằng bệnh tê phù là do vi k huẩn gây ra. Tuy vậy trong quá trình thực nghiệm trên gà, ông đã phát hiện thấy gà mắc bệnh như tê phù sau khi cho ăn gạo đã giã rấ t kỹ ở trong kho của bệnh viện. Khi chuyển sang chế độ ăn ban đầu, gà hồi phục dần dần. Eijkmann đã nhận ra rằng có thể gây ra hoặc chữa bệnh tê phù bằng cách thay đổi đơn giản 11 khẩu phần thức àn. Giả thiết vê' sự có mặt trong thức ăn của một số chất cần thiết với lượng nhỏ mà khi thiếu có thể gây bệnh đã được chứng minh hỏi các công trình của Funk (1912) tách được thiam in từ cám gạo. Do nghĩ rằng nhóm chất này có liên quan với các acid am in nên ông gọi là vitamin/amin cần cho sự sống, mặc dù sau này đã thấy rằng vitamin là một nhóm chất dinh dưdng độc lập. Cùng vối Funk, các công trìn h thực nghiệm của Hopkins (1906 - 1912) đã chứng minh một số châ't cần thiết cho sự phát triển và sức khoẻ của động vật thực nghiệm. Vai trò thiết yếu của các vitam in đã được công nhận và trong ba mươi năm đầu của th ế kỷ XX đã chứng minh rằng có thể chữa khỏi nhiều bệnh khác nhau bằng cách đổi khẩu phần và chế độ dinh dưõng hợp lý. Năm 1913, nhà hoá sinh học Mỹ là Mc Collum đã đề nghị gọi vitam in theo chữ cái và như vậy xuâ't hiện vitam in A, B, c, D và sau này người ta thêm vitam in E và K. Sự p hát hiện về số lượng các vitam in cần th iết hầu như không tăng thêm trọng mấy chục năm gần đây nhưng vai trò sinh học của chúng không ngừng được tiếp tục p h át hiện. Lý luận về vai trò các gốc tự do và các chất chông oxy hóa đôi với sức khoẻ mà trong đó nhiều vitam in có vai trò quan trọng đang là một lĩnh vực nghiên cứu và ứng dụng hâ'p dẫn của dinh dưõng học hiện đại. Ngày nay vối sự hiểu biết của sinh học phân tử, dịch tễ học và dinh dưõng lâm sàng người ta đang từng bưóc hiểu vai trò của chê độ ăn, các chất dinh dưõng đôi với các tình trạn g bệnh lý mạn tính như tăng huyết áp, tim mạch, đái đưòng và ung thư. Các th à n h phần không dinh dưõng trong thức ăn thực vật cũng thu h ú t sự quan tâm ngày càng lón. 3.3. Quan hệ tương hỗ giữa các ch ất d inh dưỡng trong cơ th ể và nhu cầu d inh dưõng Trong một thòi gian dài, khoa học dinh dưông p hát triển chủ yếu là nhò các thực nghiệm trên động vật chăn nuôi và chuột cống trắng. Tính chất thiết yếu của các nhóm chất dinh dưõng dần dần được khẳng định. Nhưng trong cơ thể, các chất dinh dưỡng không hoạt động một cách độc lập mà có mối quan hệ vói nhau chặt chẽ. Protein có tác dụng tiết kiệm lipid và glucid, vitam in Bi cần th iết cho chuyển hoá glucìd, lượng calci bài xuâ't ra khỏi cơ thể tăng lên khi k h ẩ u p h ẩ n tăng protein, ơác quan hệ giữa phospho/calci, kalKnatri là các thí dụ cụ thể. Việc áp dụng các chất đồng vỊ phóng xạ vào nghiên cứu chuyển hoá tru n g gian ở đầu th ế kỷ XX đã cho thấy thàn h phần cấu trúc của cơ thể luôn luôn ỏ th ế cân bằng động mà các chất dinh dưõng cần th iết để duy trì sự cân bằng đó. Thiếu các chất dinh dưõng có thể gầy nên các bệnh đặc hiệu mà mọi người đều biết như thiếu protein năng lứợng, bưốu cổ do thiếu iod, thiếu máu do thiếu sắt, khô m ắt do thiếu vitam in A. Bên cạnh đó, thừa các chất dinh dưỡng cũng có thể gây độc. Người ta đã mô tả các tình trạn g ngộ độc do liều cao các vitam in A, D, một sô’ vitam in tan trúng nứâc cũng có thể gây độc n h ất định. Tính gây độc của nhiều yếu tố vi lượng như selbh, fluo, sắt, đồng và kẽm cũng đã được ghi nhận. NỊiự vậy một vấn đề quan trọng của dinh dưõng học là xây dựng một hành lang gn toàn thích hỢp n h ất đốỉ với sự phát triển và sức khoẻ của con ngưòi, đó là lĩnh yực nghiên cứu về nhu cầu dinh dưõng. , ;Có tìiể nói Voit, nhà dinh dưỡng học Đức cuối th ế kỷ XIX là người đầu tiên đề x u ất nhu cầu dinh dưõng cho người trưởng thành. Lúc điều tra k hẩu phần thực tế 12 của những người lao động khoẻ mạnh, ông đê' xuất khẩu phần trung bình hàng ngày đôì với người lao động trung bình nên đạt 3000 kcal và 118 g protein. C hittenden (1904) Sherm an và nhiều tác giả khác tìm cách dựa vào các nghiên cứu vể cân bằng sinh lý để xác định nhu cầu protein và các chất khoáng. C hittenden đã cùng học trò thực nghiệm trên bản th ân mình đê đi đến kết luận là người trưởng thàn h chỉ cần 0,5 g protein/kg cân nặng để duy trì cân bằng nitơ. Đối với vitam in vào khoảng những năm 30 của th ế kỷ XX người ta áp dụng cách thực nghiệm, các test bão hoà và điều trị dự phòng các hội chứng thiêu vitam in đế lượng hoá nhu cầu các chất này. Năm 1943, Viện H àn lâm khoa học Hoa Kỳ đã công bố lần đầu bảng nhu cầu các th àn h phần dinh dưỡng và từ đó cứ 5 năm lại xem xét lại một lần theo các tiến bộ khoa học. N hiều nưóc khác cũng lần lượt công bố các bảng nhu cầu dinh dưõng của nưóc mình. Từ năm 1950, Tổ chức Y tế T hế giới (WHO), Tổ chức Nông nghiệp và Thực phẩm th ế giới (FAO) đã phối hỢp vối nhau trong hoạt động này trên phạm vi toàn cầu. ở Việt Nam, năm 1996, Bộ Y tê đã phê duyệt “Bảng nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho người Việt N am ” làm tài liệu chính thức củà ngành trong công tác chăm sóc dinh dưỡng, bảo vệ và nâng cao sức khoẻ n hân dân. 3.4. Can th iệp d inh dưỡng Nếu dinh dưdng học chỉ phát hiện ra các bí m ật của thức ăn để con người sống một cách thông thái th ì nó không thể phát triển được và có lẽ chỉ dừng lại ở vỊ trí một ngành của sinh th á i học. Nhưng từ xa xưa, con người đã tìm cách dùng thức ăn để chữa bệnh và Hải Thượng Lãn ô n g đã từng dạy “Hãy dùng thức ăn thay thuốc bô có phần lợi hơn”. Nhu cầu ăn uống là một trong các nhu cầu cơ bản của con người. Sau cách mạng tháng Tám 1945, Chủ tịch Hồ Chí Minh đã kêu gọi cần tiêu diệt giặc đói, giặc dốt, giặc ngoại xâm. Đói, thiếu dinh dưỡng là giặc, là tai họa phá huỷ hoặc chí ít là kìm hãm tiềm năng p h át triển của con người. Những hiểu biết về dinh dưỡng đã tạo cơ sở khoa học để tìm tòi các can thiệp về dinh dưỡng. Tăng cường các chất dinh dưỡng vào thức ăn là một trong các hưống ưu tiên. Năm 1924, ở Hoa Kỳ người ta đã tăng cường iod vào muối ăn, năm 1939 tăng cưòng vitam in A vào m argarin và vitam in D được tăng cường trong sữa vào những năm 30. Các nghiên cứu chọn các giống cây trồng có lượng protein cao và chất lượng tốt, có nhiều lysin như giông ngô opaque - 2, các loại chế phẩm giàu protein như sữa gầy, bột đậu nành, bột cá là các thành tựu quan trọng trong những năm 60. Giáo dục dinh dưỡng cũng được quan tâm. Năm 1941, trong thời kỳ Hà Lan bị Đức chiếm đóng, khẩu phần trung bình chỉ dưới 1300 kcal thì các nhà dinh dưỡng học nước này đã xin phép thàn h lập trung tâm thông tin giáo dục dinh dưõng hoạt động có hiệu quả từ đó đến nay. Sự khẳng định ý nghĩa cộng đồng quan trọng của nhiều bệnh và rối loạn đặc hiệu do nguyên nhân dinh dưõng đã tạo điều kiện ra đời nhiều tổ chức như tổ chức tư vấn quốc tế về vitam in A — IVACG (1975), thiếu máu dinh dưõng — INACG (1977) và các rối loạn thiếu iod - ICCIDD (1985). 13 V ấn đề quan trọng then chốt là các quốc gia có được đường lối chính sách dinh dưông thích hỢp. Năm 1992, Hội nghị cấp cao th ế giới về dinh dưỡng đã kêu gọi các quốc gia xây dựng đưòng lối và chương trìn h hành động dinh dưỡng cho những năm sắp tới. Khoa học dinh dưõng đang không ngừng phát triển cả về lý thuyết lẫn ứng dụng. 4. Sự PHÁT TRIỂN CỦA KHOA HỌC DINH DƯỠNG ở VIỆT NAM Sống trên mảnh đất Việt Nam, ông cha ta đã hình th à n h một cách ăn dân tộc để duy trì và phát triển giống nòi. Người V iệt Nam từ xưa đã quan tâm đến cách ăn hỢp lý và dùng thức ăn để chữa bệnh. Trong tác phẩm nổi tiếng “N am dược thần hiệu" của mình, Danh y Tuệ Tĩnh đã nghiên cứu 586 vị thuốc nam, 3873 phương thuốc uốhg điểu trị 184 loại chứng bệnh. Trong số 586 vỊ thuốc nam do ông sưu tầm, tổng kết có gần một nửa gồm 246 loại là thức ăn và gần 50 loại có thể dùng làm đồ uốhg. Tuệ Tinh còn đ ặt nền móng cho việc trị bệnh bằng ăn uô'ng. H ải Thượng Lãn ông- Lê Hữu Trác đã xác định r ấ t rõ tầm quan trọng của vấn đề ăn so với thuốc. Theo ông, “Có thuốc m à không có ăn th ì củng đi đến chỗ chết". Trong bộ “Hải Thượng Y tông tăm lĩnh", ông đã dành trọn một cuốn “N ữ công thắng lăm" sưu tầm cách chê biến nhiều loại thức ăn dân tộc có tiếng đương thòi. Sách “Vệ sinh yếu quyết" chứa đựng những lòi khuyên quý báu về giữ gìn sức khoẻ bao gồm cả dinh dưỡng hỢp lý và vệ sinh thực phẩm. Thời kỳ Pháp thuộc, một số nhà khoa học người Pháp và Việt Nam đã có các công trìn h về thức ăn Việt Nam. Đáng chú ý là đóng góp của M. A utret và Nguyễn Văn M ậu trong việc xuất bản bảng thàn h phần thức ăn Đông Dương gồm 200 loại thức ăn năm 1941. Từ ngày Cách mạng tháng Tám năm 1945 đến nay, mặc dù trả i qua những năm chiến tran h lâu dài vè gian khổ nhưng khoa học dinh dưỡng đã có nhiều bưốc p h át triển và đóng góp cụ thể. Các cơ sở nghiên cứu, giảng dạy và triển khai về dinh dưõng đã lần lượt hình thàn h ở Viện Vệ sinh dịch tễ học, Trường Đại học Y H à Nội (Bộ m ôn Vệ sinh dịch tễ học, Bộ m ô n Sinh lý học, Bộ m ôn Nhi), Học viện Q uân y (Bộ môn Vệ sinh quân đội), Viện nghiên cứu ăn mặc quân đội (Bộ Quốc phòng) và một số trưòng đại học khác. N hiều nghiên cứu ứng dụng đã góp phần vào việc đảm bảo nhu cầu dinh dưỡng cho ngưòi Việt Nam, nghiên cứu bảo quản gạo, ra u và các công thức lương khô phục vụ bộ đội ở chiến trường. Từ năm 1977, trường Đại học Y Hà Nội đã mỏ chuyên ngành “Dinh dưõng điều trị” để cung cấp bác sĩ dinh dưdng cho nhu cầu của các bệnh viện. Sự ra đời của Viện D inh dưỡng (1980), Bộ môn Dinh dưỡng và An toàn thực phẩm Đại học Y H à Nội (1990) cũng như Bộ môn Dinh dưdng ở nhiều trưòng đại học khác, quyết định của Bộ Giáo dục - Đào tạo mở cao học về dinh dưõng (1994) và việc Thủ tướng chính phủ phê duyệt Kê hoạch hành động quổc gia về dinh dưõng 1995 - 2000 và gần đây n h ất Chiến lược Quốc gia về dinh dưõng 2001 2010 là các mốc quan trọng của sự p h át triển ngành Dinh dưõng ỏ nước ta. Hiện nay, trên bản đồ học th u ậ t nước nhà, ngành Dinh dưõng đã có một chỗ đứng riêng và đang từng bưốc tự khẳng định. 14 Chương 2 DINH DƯỠNG, SỨC KHOẺ VÀ BỆNH TẬT Ấn uô"ng là một trong các bản năng quan trọng n h ấ t của con người và các loài động v ật khác. Nói ăn uống cần thiết đôì vối sức khoẻ h ầu như đó là một chân lý hiển nhiên. Thê nhưng trong cả quá trình tồn tại lâu dài cho mãi đến th ế kỷ XVIII, loài người vẫn chưa hiểu được mình cần gì ở thức ăn. D anh y Hypocrate quan niệm các thức ăn đều chứa một chất sông giốhg nh au và chỉ khác nhau về m àu sắc, mùi vị, ít hay nhiều nưóc. Nhò các phát hiện của dinh dưỡng học, ngưòi ta lần lượt biết trong thức ăn có chứa các thành phần dinh dưỡng cần th iết đôl với cơ thể, đó là các protein, lipid, glucid, các vitamin, các chất khoáng và nước. Sự th iếu một trong các chất này có thể gây ra nhiều bệnh tậ t thậm chí chết ngưòi ví dụ như bệnh Scorbut do thiếu vitam in c đã lấy đi sinh m ạng 100 trong 8Ô" 160 thuỷ th ủ theo Vasco de Gama tìm đường sang phương Đông, bệnh viêm da Pellagra hay gặp ở các vùng àn toàn ngô do thiếu vitam in p p , bệnh tê phù beri be ri do thiếu vitam in B,... Người ta gọi đó là các bệnh thiếu dinh dưỡng đặc hiệu bởi nguyên nhân chủ vếu do thiếu một th à n h phần dinh dưỡng nào đó. Nhờ áp dụng kiến thức dinh dưỡng vào chăm sóc sức khoẻ, nhiều loại bệnh hiện nay đã lui về quá khứ, tuy vậy ở các nưốc nghèo vẫn còn nổi trội lên các vấn đê sức khoẻ do thiếu dinh dưỡng như thiếu protein năng lượng, thiếu vitam in A và bệnh khô mắt, thiếu máu dinh dưõng và thiếu iod. Hơn nữa khoa học dinh dưỡng ngày càng khám phá thêm vai trò nhiều th àn h phần dinh dưõng trưốc đây chưa biết rõ đặc biệt là các vi chất dinh dưõng, vì vậy danh mục các bệnh thiếu dinh dưỡng còn thêm các bệnh do thiếu kẽm (Zn), thiếu selen và do thiếu các chất khác. Đói và các bệnh thiếu dinh dưỡng, hiển nhiên là đặc điểm của các nưốc nghèo nhưng liệu ỏ các nước da no, dư thừa về thực phẩm vâ'n đỂ về dinh dưỡng có gl đáng quan tâm nữa không? Trưâc thập kỷ 60 của th ế kỷ XX, nhiều người cũng từng nghĩ rằn g vấn đề dinh dưỡng không có gì đáng quan tâm nhiều ở các nưóc, các tầng lóp đã no đủ. Sự th ậ t không như thế. Các thông kê dịch tễ học so sánh ở từng nưốc trong các thòi kỳ khác nh au và so sánh các quần thể di cư từ vùng này sang vùng khác cho thây mô hình bệnh tậ t thay đổi theo lối sốhg và cách ăn uốhg. ở các nưốc giàu, tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch, bệnh ung thư, bệnh đái đường tăn g lên. Bệnh béo phì chiếm 20 - 40% sô’ dân trưởng thành ở nhiều nước p h át triển là một nguy cơ quan trọng của nhiều bệnh khác. Trong vài thập kỷ gần đây, các yếu tô' dinh dưỡng đã được xem xét, nghiên cứu râ't nhiều và mặc dù nhiều điều còn chưa sáng tỏ nhưng các chuyên gia y tế cũng rú t ra được nhiều khuyến nghị quan trọng về chế độ ăn uốhg để đề phòng các bệnh m ạn tính. 15 N hư vậy cả thiếu ăn lẫn thừa ăn nên hiểu là thừ a về sô’ lượng và thiếu về chất lượng đều có thể gây bệnh. Một chế độ ăn cân đối, hỢp lý là cần th iế t để con người sổhg khoẻ m ạnh và lâu. Nước ta đang ỏ trong thời kỳ kinh tế chuyển tiếp. Bên cạnh mô hình bệnh tậ t của một nước kém phát triển trong đó suy dinh dưõng và nhiễm k huẩn là phổ biến đang xuất hiện sự gia tăng nhiều loại bệnh hay gặp ở các nước p h át triển. Bệnh béo phì đang có xu hưóng tăng ở một số đốì tượng dân cư, bệnh tăng huyết áp đang tăn g rõ rệt, hiện nay trên 10% 80 vối năm 1960 chỉ vào khoảng 1% dân sô’, Bài học về chăm sóc sức khoẻ trong đó có chăm sóc dinh dưỡng của nhiều nước p h át triển đạt thàn h tựu cao về m ặt này r ấ t đáng cho chúng ta học tập để không vấp phải những sai lầm đã được thử nghiệm. 1. DINH DƯỠNG VÀ TẰNG TRƯỞNG 1.1. Quá trình tăn g trưồng và phát triển ch ịu ảnh hưởng sâu sắc của điều k iện dinh dưỡng trong bào th ai và sau này Thông qua thòi kỳ có thai, bào thai p h át triển từ một tế bào (trứng đã th ụ tinh) cho đến 2 X 10'^ tê'bào khi đẻ và sau đó cho đến khi trưỏng thàrih còn tăng lên 30 lần nữa. Một thương tổn nặng nề vê' dinh dưỡng và chuyển hoá ở một thời điểm n h ất định sẽ gây suy yếu ở các hệ thốhg chức phận đang p h át triển mà sau này ít hoặc không có thể hồi phục được. Thiêu dinh dưõng trong bào th ai dẫn đến cân nặng sơ sinh thấp, vòng đầu và chiều dài cơ thể thấp hơn. Trẻ sơ sinh có cân liặng thấp thưòng có tỷ lệ tử vong cao và có th ể trỏ nên thâ'p nhỏ về sau. Có nhiều bằng chứng cho thấy trẻ sơ sinh nhẹ cân do mẹ bị thiếu dinh dưỡng là yếu tô' nguy cơ chính của bệnh tim mạch sau này. Vòng đầu là một sô' đo có giá trị về kích thước của não. Sô' lượng tế bào não gần hoàn thàn h khi sinh, sau đó chủ yếu là sự hình thành các nô'i tiếp giữa các nơron. Thiếu dinh dưỡng bào thai có thể dẫn tôi giảm bốt sô' lượng tế bào não và trí thông minh V Ể sau. Sự p hát triển nói chung phụ thuộc vào nhiều yếu tố: di truyền, nội tiết, thần k inh thực vật và dinh dưõng. Ba yếu tô' đầu bảo đảm tiềm nàng p h át triển n h ất định, dinh dưỡng hợp lý cung cấp các chất liệu cần th iế t để lợi dụng tiềm năng p h á t triển đó. H iệu su ấ t đô'i vối p hát triển của các thức ăn có thể thay đổi không những giữa ngưòi này vối ngưòi khác mà ngay cả ở một người trong những điều kiện ăn uốhg khác nhau. Khi thiếu ăn tạm thòi cơ th ể p h át triển chậm lại nhưng tìn h trạn g đó có thể được phục hồi khi ăn đầy đủ. Tuy nhiên, trong trưòng hợp dinh dưõng không hỢp lý kéo dài có thể cản trở quá trìn h phục hồi đó. Vì thê' cần quan tâm đặc biệt đến dinh dưõng của trẻ em. Cấu trúc cơ thể thay đổi không ngừng theo quá trìn h tàn g trưởng, nói chung hàm lượng protein trong các mô tăng gấp đôi từ sơ sinh đến tuổi trưởng thành. 16 B ảng 1. Thay đổi hàm lượng protein trong các mô theo tuổi Tỷ s ố p ro tein /n u ứ c Sơ sinh Trưởng thành Tổ chức cơ xương 0,16 0,27 Tổ chức mỡ 0,11 0,05 Da 0,20 0,48 Xương 0,27 1,10 Gan 0,18 0,25 Tim 0,15 0,17 Trung bình các loại mô 0,17 0,39 1.2. Các quần th ể tham k hảo về tăn g trưởng Một vấn đê vẫn đang còn tra n h cãi là các quốc gia và chủng tộc có cần xây dựng các tiêu chuẩn về tăng trudng riêng hay là một quần thể chuẩn đơn lẻ có thể áp dụng cho mọi chủng tộc. N hiều nghiên cứu thây rằng sự khác nhau về tiềm năng tăng trưởng giữa các chủng tộc có th ể do dinh dưõng và môi trường hơn là do di truyền. Theo H abicht và Cs (1974) qua so sánh sô’ liệu từ một sô nuđc p h át triển và kém phát triển nh ận thây ở các vùng đô th ị với quần dân cU được nuôi dưỡng tô’t thì chỉ 3% sự khác nhau về chiều cao và 6% về cân nặng là có thể quy cho chủng tộc. Ngược lại, sự khác nhau về điều kiện kinh tế xã hội và tình trạn g dinh dưõng giữa nông thôn và thàn h th ị có thể lên đến 12% vê' chiều cao và 30% về cân nặng trong cùng một nhóm chủng tộc. Trong thập kỷ 60 và 70 của thê kỷ XX, hai quần thể tham khảo sau đây hay dược dùng: - Quần thể tham khảo H arvard là sô’ liệu từ trẻ em ỏ Iowa và Boston thập kỷ 1930 (Hoa Kỳ). - Quần thể T anner dựa trên các sô’ đo của trẻ em ỏ Anh quốc thập kỷ 1960. Từ thập kỷ 1980 tới nay, Tổ chức Y tê’ Thê giâi (WHO) khuyên nghị dùng sô' liệu của Trung tâm Quốc gia vệ' thống kê sức khoẻ của Hoa Kỳ (NCHS) làm quần thể tham khảo để đánh giá ivẠI {JBfilí‘lớạlỊ0ttlEK[rạng dinh dưỡng trẻ em. Tuy vậy, các công trình nghiên cứui^ctằÍB í(ỉ§jiáýìỢ Íj3Ếị)è tiếp tục. 2. DINH DƯỠNG, ĐÁP ỨNŨjyil|ỉ)l DỊCH VÀ NHIỄM KHUẨN 2.1. Mô'i quan h ệ giữa d in h dưỡng và b ệnh n hiễm khuẩn Mô'i quan hệ giữa tình trạ n g dinh dưõng của một cá thể với các nhiễm khuẩn theo hai chiều: 17 Một mặt, thiếu dinh dưỡng làm giảm sức đề kháng của cơ thể. M ặt khác, các nhiễm khuẩn làm suy sụp thêm tìn h trạng suy dinh dưõng sẵn có. Đó là một vòng xoắn luẩn quẩn như sau: Tuy nhiên, ảnh hưởng của tìn h trạn g dinh dưỡng đốì vối tiến triển các bệnh nhiễm khuẩn không giống nhau, ở bệnh lao ảnh hưởng này r ấ t lốn còn ở bệnh uốn ván lại không đáng kể. Có thể tóm tắ t mối quan hệ này ở bảng 1 dưói đây: B ảng 2. Các bệnh nhiễm k huẩn ảnh hưởng tới tình trạng dinh dưõng. Bệnh do vi khuẩn Bệnh do virus Nhiễm ký sinh trùng Nhiễm nấm Bệnh khác 18 N hléu Trung bình ít Lao Tiêu chảy nhiễm khuẩn Tả Ho gà Nhiễm khuẩn hô hấp SỎI Tiêu chảy do rota virus Nhiễm khuẩn hô hấp Kén ỏ phổi Kỷ sinh trùng đường ruột Trypanosomiase Leishmaniose Bilharziose Candidose Aspergillose Bạch hẩu Nhiễm tụ cẩu Nhiễm llồn cầu Thương hàn Uốn ván Nhiễm độc tố vi khuẩn Cúm Đậu mùa Sốt vàng Bai llêt Sốt rét Giardia Giun chỉ Độc tố nấm Giang mai Sốt Rickettsia 2.2. T hiếu d in h dưỡng p rotein -n ăn g lưựng và m iễn dịch Phần nhiều trẻ em trong 3 tháng đầu được bú sữa mẹ đều phát triển tốt, sau đó tìn h trạn g dinh dưõng bỗng xấu đi một phần do chê độ ăn bổ sung không hỢp lý, một phần do các nhiễm khuẩn lặp đi lặp lại. Bệnh Kwashiorkor thường xuất hiện sau sởi và tiêu chảy kéo dài. Thiếu protein và năng lượng có ảnh hưởng trực tiếp đến hệ thông miễn dịch, đặc biệt là miễn dịch qua trung gian tế bào, các chức phận diệt khuẩn của bạch cầu đa nhân tru n g tính, bổ thể và bài xuất các globulin miễn dịch nhóm IgA. Người ta n hận thấy ở trẻ em suy dinh dưõng, tuyến ức giảm cả thể tích và có biến đổi hình thái. Các mảng Peyer ở ruột non cũng bị teo đét cùng vối giảm các nang lympho bào. Thiếu protein năng lượng hay gặp n h ất ở trẻ em trưâc tuổi đi học, bà mẹ có th ai (ảnh hưởng tối thai nhi), các em gái ở tuổi vị thàn h niên. Chúng ta biết rằng các lympho bào T (trưởng thành ở tuyến ức) có vai trò trong miễn dịch trung gian tế bào và các lympho B (trưởng th àn h ở tuỷ xương) chịu trách nhiệm về miễn dịch dịch thể, nghĩa là tạo ra các kháng thể đặc hiệu của các kháng nguyên tấn công cơ thể. Người ta nhận thấy ỏ các trẻ em suy dinh dưõng, đặc biệt là Kwashiorkor, số lượng lympho T luân chuyển giảm sút và quá trình trưởng thàn h của chúng bị rốỉ loạn. Mặc dù ý kiến đôi với miễn dịch dịch thể vẫn còn chưa hoàn toàn n h ất trí, nhưng phần đông các tác giả đều cho rằng ngay khi có giảm đáp ứng miễn dịch dịch thể vẫn cần tổ chức tiêm chủng cho các em này, đặc biệt là sởi và ho gà là hai bệnh ản h hưởng nhiều đến tình trạng dinh dưỡng. 2.3. Vai trò củ a m ột số vitam in và m ien dịch Trong các vitam in ta n trong châ't béo, chỉ có vitam in A và vitam in E là có vai trò đôì vối hệ thông miễn dịch. V ita m in A Còn cổ t ê n gọi lò “V i t a m i n c h ố n g n h i ễ m k h u a n ” cổ v a i t r ò r õ r ệ t c ả vổi m i ễ n dịch dịch thể và miễn dịch tế bào. Mọi người đều biết tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn ở những trẻ em bị khô m ắt nặng rấ t cao. Cơ chế về vai trò của vitam in A đôì vói các đáp ứng miễn dịch vãn chưa sáng tỏ, vai trò của vitam in này đôi vói tính toàn vẹn các biểu mô chỉ mói giải đáp được một phần. V ita m in c Khi thiếu vitam in c, sự nhạy cảm đối vối các bệnh nhiễm k huẩn tăng lên, mặt khác ở những người đang có nhiễm khuẩn, mức vitam in c trong máu thưòng giảm. Một sô công trình thử nghiệm cho thâ'y ở chế độ ăn đủ vitam in c, các globulin miễn dịch IgA và IgM tăng, tính cơ động và hoạt tính các bạch cầu tăng, kích thích chuyển dạng các lympho bào và giúp đỡ tạo thàn h một trong các thành phần của bổ thể: yếu tô' C 3 . Các v ita m in nhóm B và m iễn dich Trong các vitam in nhóm B, vai trò các folat và pyridoxin đáng chú ý hơn cả. 19 Thiếu folat làm chậm sự tổng hợp các tế bào tham gia vào các cơ chế miễn dịch. Tương tự như thiếu sắt, miễn dịch dịch th ể ít bị ảnh hưởng hơn miễn dịch qua tru n g gian tế bào. Thực nghiệm trên động vật thiếu acid folic cho th ây tuyến ức bị teo đét và sô’ lượng các tê bào cũng giảm. T rên thực tế ở trẻ em và n h ất là ở phụ nữ có thai, thiếu folat thường đi kèm thiếu sắ t là hai yếu tô’ gây thiếu máu dinh dưõng. Thiếu pyridoxin (vitamin Be) làm chậm trễ các chức phận miễn dịch, cả dịch thể lẫn tru ng gian tê’ bào. 2.4. V ai tr ò c ủ a m ộ t sô' c h ấ t k h o á n g v à m ie n d ịc h R ất nhiều chất khoáng và vi khoáng tham gia vào chức phận miễn dịch, trong đó vai trò của sắt, kẽm, đồng và selen được nghiên cứu nhiều hơn cả. Sắt Cần thiết cho tổng hợp DNA, nghĩa là đối vối quá trìn h phân bào. Hơn nữa sắt còn tham gia vào nhiều enzym can thiệp vào các quá trìn h phân giải các vi khuẩn bên trong cơ thể. Khi thiếu sắt, tính nhạy cảm đô'i vói nhiễm khuẩn tăng. Thiếu sắt hay đi kèm với thiếu protein - năng lượng, tuy vậy khi bổ sung sắt cho trẻ em suy dinh dưõng cần khéo léo vì sắt cần được kết hỢp vâi các protein vận chuyển đúng tiêu chuẩn, nếu không sắt tự do sẽ là yếu tô’ thu ận lợi cho phát triển các vi khuẩn. Vì thế, ngưòi ta khuyên chỉ nên bổ sung sắt từ ngày thứ 5 hoặc th ứ 7 của quá trìn h phục hồi dinh dưõng. Trong tình trạng hiểu biết hiện nay, người ta nhận thấy thiếu sắt ản h hưỏng đến miễn dịch qua trung gian tê’ bào hơn là m iễn dịch dịch thể. Do đó tiêm chủng chống các bệnh nhiễm khuẩn vẫn còn có tác dụng ỏ những trẻ em bị thiếu sắt vừa phải, ở những nơi có bệnh sốt rét, việc bổ sung sắ t cần đi kèm vói uốhg thuốc phòng 8ô't rét. K ẽm Khi thiếu kẽm, tuyến ức nhỏ đi, các lympho bào giảm sô' lượng và kém hoạt động. Thymulin, một hormon của tuyến ức có chứa kẽm. Kẽm là coenzym của một số men như ADN và ARN polymerase, cũng như carbonic anhydrase của hồng cầu. T hiếu kẽm thường ít gặp đơn thu ần m à hay kèm theo thiếu protein, sắ t và các vitam in. Đ ổng Đồng là coenzym của cytochrom oxydase và superoxyt dism utase. Trẻ em thiếu đồng bẩm sinh (bệnh Menkes) thường chết do nhiễm khuẩn, n h ất là bệnh viêm phổi. S e le n Là th àn h phần th iết yếu của glutathion - peroxydase là men gốp phần giải phóng sự hình thàn h các gốc tự do. Thiếu selen, n h ất là khi kèm theo thiếu vitam in E làm giảm sản xuâ't kháng thể. Môi quan hệ giữa thiếu selen và vitam in E đã được chứng minh trong sinh bệnh học cơ tim ở Keshan, một vùng ở Trung Quốc m à lượng selen trong đất và nước quá thấp. 20