Tài liệu Điều trị gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới bằng kết hợp xương qua đường miệng với nội soi hỗ trợ

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy lồi cầu xương hàm dưới là loại chấn thương gãy xương khá phức tạp ở vùng hàm mặt, chiếm tỉ lệ khá cao khoảng 30-55% trong gãy xương hàm dưới. Gãy lồi cầu xương hàm dưới bao gồm gãy đầu lồi cầu và gãy cổ lồi cầu, trong đó gãy cổ lồi cầu chiếm tỉ lệ trội hơn, khoảng 59% trong gãy lồi cầu. Gãy cổ lồi cầu sẽ ảnh hưởng rõ rệt đến chức năng của hệ thống nhai, có thể để lại các di chứng như loạn năng khớp, cứng khớp, rối loạn vận động hàm dưới, rối loạn tăng trưởng hàm dưới, sai khớp cắn… Hiện nay, điều trị gãy cổ lồi cầu bằng phương pháp phẫu thuật đang được chỉ định và thực hiện rộng rãi. Đường vào phẫu thuật ngoài mặt gồm các đường vào trước tai, sau hàm, dưới hàm… có một số biến chứng xảy ra như dò nước bọt, sẹo mổ có thể nhìn thấy được, tổn thương tạm thời hay vĩnh viễn nhánh của thần kinh mặt. Phương pháp kết hợp xương (KHX) cổ lồi cầu bằng đường vào phẫu thuật trong miệng đã tránh được những biến chứng trên, nhất là với sự trợ giúp của một số dụng cụ phẫu thuật mới và trang thiết bị nội soi, do vậy đây là một tiến bộ trong điều trị phẫu thuật kết hợp xương gãy cổ lồi cầu. Tuy nhiên, cần có thêm cơ sở khoa học cũng như minh chứng đáng tin cậy về những ưu điểm của phương pháp phẫu thuật kết hợp xương cổ lồi cầu bằng đường vào trong miệng với nội soi hỗ trợ so với đường vào ngoài mặt. Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài này với mục đích nghiên cứu điều trị phẫu thuật gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới bằng hai phương pháp kết hợp xương qua đường miệng với nội soi hỗ trợ và đường dưới hàm nhằm 3 mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và X quang trước phẫu thuật. 2. Đánh giá và so sánh kết quả điều trị của hai phương pháp về phương diện lâm sàng. 2 3. Đánh giá và so sánh kết quả điều trị của hai phương pháp về phương diện X quang. Ý NGHĨA THỰC TIỄN VÀ ĐÓNG GÓP MỚI Cung cấp một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng với nhóm phẫu thuật kết hợp xương cổ lồi cầu qua đường miệng với nội soi hướng dẫn so sánh với nhóm chứng là nhóm phẫu thuật qua đường dưới hàm. Cung cấp một hướng điều trị mới đối với bệnh nhân gãy cổ lồi cầu cần phẫu thuật kết hợp xương tại Việt Nam: một đường vào phẫu thuật thẩm mỹ, không để lại sẹo ngoài da, không để lại các di chứng tổn thương thần kinh hay tuyến nước bọt. Góp phần cung cấp một phác đồ hoàn chỉnh trong chuyên ngành Răng Hàm Mặt nói chung và Phẫu thuật hàm mặt nói riêng về điều trị gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới. CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án được trình bày trong 134 trang bao gồm: đặt vấn đề 3 trang, tổng quan tài liệu 31 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 26 trang, kết quả nghiên cứu 28 trang, bàn luận 43 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang. Bên cạnh đó, luận án có 42 bảng, 1 biểu đồ, 89 hình, 173 tài liệu tham khảo (10 tiếng Việt, 162 tiếng Anh, 1 tiếng Pháp). Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Chỉ định điều trị phẫu thuật gãy lồi cầu xương hàm dưới Bhagol & cs (2011) đã đưa ra một phân loại gãy lồi cầu xương hàm dưới mới với các tiêu chí về mức độ di lệch để áp dụng trong chỉ định xử trí gãy lồi cầu, chia thành 3 mức độ: + Hạng I (di lệch ít): giảm chiều cao cành cao dưới 2mm và/hoặc góc độ di lệch dưới 100. 3 + Hạng II (di lệch trung bình): giảm chiều cao cành cao từ 2 – 15 mm và/hoặc góc độ di lệch từ 10 - 350. + Hạng III (di lệch nhiều): giảm chiều cao cành cao trên 15 mm và/hoặc góc độ di lệch nhiều hơn 350. Phân loại này được các tác giả đưa ra để áp dụng cho các chỉ định xử trí gãy cổ lồi cầu với từng mức độ di lệch. Trong đó điều trị bảo tồn được chỉ định ở các trường hợp hạng I, điều trị phẫu thuật được chỉ định ở các trường hợp hạng III và tùy chọn điều trị bảo tồn hay phẫu thuật trong các trường hợp hạng II. Các tác giả nhấn mạnh rằng những trường hợp điều trị bảo tồn ở hạng II sẽ gặp các vấn đề mất nâng đỡ dọc do ngắn cành cao nên có thể dẫn đến mất cân xứng hàm dưới, đồng thời không cải thiện về mức độ gập góc tại ổ gãy so với trước điều trị. 1.2. Một số đường vào phẫu thuật sử dụng kết hợp xương cổ lồi cầu 1.2.1. Đường trước tai Thoma & cs (1945) là những tác giả đầu tiên thực hiện việc điều trị phẫu thuật kết hợp xương gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới và các tác giả đã sử dụng đường rạch trước tai. Sau Thoma, việc sử dụng nẹp-vít để kết hợp xương cổ lồi cầu qua đường trước tai bắt đầu được các tác giả áp dụng vào cuối thập niên 80, điển hình là nghiên cứu của Hammer & cs (1997) với kết quả 4 trường hợp gãy nẹp, 3 trường hợp gãy vít, 1 trường hợp liệt nhánh trán thần kinh mặt hồi phục sau 8 tuần và 1 trường hợp nắn chỉnh không tốt. 1.2.2. Đường sau hàm Becker WH (1950) là tác giả đầu tiên sử dụng đường vào sau hàm để kết hợp xương cổ lồi cầu bằng chỉ thép. Năm 1958, Hinds sử 4 dụng đường sau hàm để cắt dưới cổ lồi cầu điều trị các trường hợp vẩu hàm dưới. Từ đó, đường sau hàm thường gọi là đường Hinds. Ellis & cs (2000) nghiên cứu trên 93 bệnh nhân gãy cổ lồi cầu được điều trị phẫu thuật bằng đường sau hàm đã ghi nhận có 3 trường hợp dò nước bọt, 17,2% trường hợp thương tổn thần kinh mặt, 7,5% có sẹo phì đại tại vị trí vết mổ. 1.2.3. Đường dưới hàm Henny (1951), Becker AB (1952) là những tác giả đầu tiên sử dụng đường rạch dưới hàm để điều trị phẫu thuật cho bệnh nhân gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới với kết hợp xương bằng chỉ thép. Nghiên cứu kết hợp xương cổ lồi cầu bằng nẹp-vít qua đường dưới hàm điển hình là của Nam & cs (2013) trên 25 bệnh nhân với tỉ lệ tổn thương nhánh bờ hàm dưới thần kinh mặt tạm thời là 16%. 1.2.4. Đường miệng Năm 1957, Trauner & Obwegeser đã mô tả đường rạch trong miệng tiếp cận cành cao-góc hàm để phẫu thuật chỉnh hình trong những trường hợp vẩu xương hàm dưới. Đường rạch này kéo dài từ niêm mạc bờ trước cành cao xuống đến ngách tiền đình răng cối lớn dưới, sau này được các tác giả sử dụng trong kết hợp xương cổ lồi cầu. Nghiên cứu đầu tiên về kết hợp xương cổ lồi cầu qua đường miệng được trình bày trên y văn tiếng Anh là của Jeter & cs (1988). Các tác giả đã thực hiện phẫu thuật với đường rạch tương tự Trauner & Obwegeser (1957), sau đó kết hợp xương bằng nẹp-vít với sự hỗ trợ của trocar xuyên từ ngoài da má vào ổ gãy. Nghiên cứu trình bày đầy đủ về biến chứng và di chứng của kết hợp xương cổ lồi cầu qua đường miệng là của Jensen & cs (2006), trong đó các tác giả đã thực hiện kết hợp xương gãy cổ lồi cầu xương 5 hàm dưới bằng đường miệng trên 15 bệnh nhân, với kết quả có 1 ca phải tiến hành phẫu thuật lại do nắn chỉnh không tốt, 3 ca gãy nẹp, 6 ca sai khớp cắn, 4 ca há miệng hạn chế dưới 40mm, 1 ca nhiễm trùng và một ca tiêu đầu lồi cầu. Sử dụng nội soi hỗ trợ hỗ trợ phẫu thuật kết hợp xương gãy cổ lồi cầu qua đường miệng Lee & cs (1998), Jacobovicz & cs (1998) là những tác giả đầu tiên thực hiện phẫu thuật kết hợp xương gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới qua đường miệng với sự hỗ trợ của nội soi. Sau đó, Chen & cs (1999) đã báo cáo nghiên cứu kết hợp xương cổ lồi cầu qua đường miệng dưới hỗ trợ nội soi trên 8 bệnh nhân và không có trường hợp nào liệt mặt sau phẫu thuật. Sang đầu thế kỷ XXI cho đến ngày nay, nội soi hỗ trợ kết hợp xương gãy cổ lồi cầu qua đường miệng bắt đầu được nhiều tác giả ứng dụng và báo cáo. Phẫu thuật này thực sự đem lại nhiều ưu điểm như không để lại sẹo ngoài mặt do đường vào trong miệng, có thể nhìn qua màn hình để thao tác nắn chỉnh và kết hợp xương bằng nẹpvít một cách chính xác, khắc phục được điều này ở đường vào trong miệng đơn thuần không sử dụng nội soi. Ngoài ra, các di chứng sau phẫu thuật hầu như không xảy ra, nhất là không làm tổn thương thần kinh mặt nên không còn có các trường hợp liệt mặt sau phẫu thuật như khi sử dụng các đường vào ngoài mặt. 1.3. Tình hình nghiên cứu so sánh đường miệng với nội soi hỗ trợ và đường ngoài mặt trong kết hợp xương cổ lồi cầu: Thế giới Schneider & cs (2007) đã trình bày báo cáo trong đó tác giả so sánh hiệu quả điều trị phẫu thuật gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới qua đường miệng và đường quanh góc hàm. Về vận động hàm dưới, 6 không thấy có sự khác biệt giữa hai nhóm. Có 7 bệnh nhân nhóm đường miệng và 4 bệnh nhân nhóm đường quanh góc hàm hoàn toàn không có triệu chứng rối loạn thái dương-hàm. Có 6 bệnh nhân nhóm đường quanh góc hàm không hài lòng với sẹo mổ. Có 88% bệnh nhân nhóm đường quanh góc hàm và 52% nhóm đường miệng đạt nắn chỉnh chính xác giải phẫu trên phim. Mỗi nhóm đều có 1 bệnh nhân gãy nẹp/vít. Có 8 trường hợp lỏng vít ở nhóm đường miệng và chỉ có 1 trường hợp ở nhóm quanh góc hàm. Trong nước PD Châu & cs (2000), HT Anh (2002), LV Phương (2009), TQ Đệ (2013) đã thực hiện các nghiên cứu về điều trị gãy cổ lồi cầu bằng phẫu thuật. Các nghiên cứu này chủ yếu là các nghiên cứu loạt ca, hồi cứu hay tiến cứu lâm sàng không nhóm chứng. Nhìn chung, các nghiên cứu trong nước về điều trị phẫu thuật kết hợp xương cổ lồi cầu chỉ sử dụng đường vào ngoài mặt, gồm các đường trước tai, sau hàm, dưới hàm. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào về so sánh giữa các đường vào ngoài mặt cũng như chưa có nghiên cứu về sử dụng đường miệng hay so sánh giữa đường miệng và các đường ngoài mặt cũng như đề cập đến nội soi hỗ trợ. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 94 bệnh nhân chấn thương gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới có di lệch một bên hoặc hai bên nhập viện vào khoa Phẫu thuật hàm mặt-Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương TPHCM, trong khoảng thời gian từ tháng 9 năm 2011 đến tháng 10 năm 2013. Tiêu chuẩn chọn mẫu: - Bệnh nhân có chỉ định điều trị phẫu thuật gãy cổ lồi cầu theo Bhagol & cs (2011) và Schneider & cs (2008). 7 - Bệnh nhân có sức khỏe toàn thân cho phép tiến hành gây mê phẫu thuật. - Bệnh nhân có các răng còn lại trên hai hàm đủ vững chắc và đạt được vị trí lồng múi tối đa. - Bệnh nhân đồng ý phẫu thuật và đồng ý tham gia nghiên cứu. - Bệnh nhân có khả năng hợp tác trong quá trình điều trị, bao gồm việc tái khám đúng hẹn, chụp đủ phim theo yêu cầu và thực hiện tốt việc tập luyện tại nhà theo đúng hướng dẫn. Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân gãy cổ lồi cầu do bệnh lý, gãy vụn/gãy thiếu hổng cổ lồi cầu. - Bệnh nhân có bệnh lý toàn thân chống chỉ định phẫu thuật gây mê toàn diện qua nội khí quản. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng. 2.2.2. Vật liệu-dụng cụ nghiên cứu - Máy khoan xương và bộ dụng cụ phẫu thuật kết hợp xương hàm mặt. - Bộ dụng cụ sử dụng nẹp-vít nhỏ cùng nẹp, vít titanium (nẹp nhỏ không khóa) và bộ trocar (Jeil, Hàn Quốc). - Bộ dụng cụ sử dụng nẹp-vít nhỏ với tay khoan và bắt vít 90o và bộ dụng cụ hỗ trợ kết hợp xương cổ lồi cầu qua đường miệng dưới hỗ trợ nội soi (Synthes, Hoa Kỳ). - Máy nội soi với ống nội soi đường kính 4mm, góc nghiêng 300 (Wolf, Đức). 2.2.3. Tiến trình nghiên cứu 2.2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân 8 Giải thích bệnh nhân về ưu và nhược điểm của mỗi phương pháp và bệnh nhân là người chọn phương pháp phẫu thuật theo đường dưới hàm (sẽ được xếp vào nhóm A, gọi là nhóm dưới hàm) hay theo đường miệng với nội soi hỗ trợ (sẽ được xếp vào nhóm B, gọi là nhóm miệng nội soi). 2.2.3.2. Thu thập thông tin trước phẫu thuật - Ghi nhận các triệu chứng lâm sàng: + Đau vùng trước tai bên gãy + Lạo xạo vùng trước tai bên gãy + Sai khớp cắn - Chụp phim X quang: toàn cảnh, Towne’s và cắt lớp điện toán có tái tạo 3 chiều (nếu cần). - Khảo sát trên phim X quang: + Ghi nhận vị trí gãy: Gãy cổ lồi cầu thấp/cao + Ghi nhận mức độ di lệch: có 3 mức độ:  Di lệch ít: giảm chiều cao cành cao dưới 2mm và/hoặc di lệch gập góc dưới 100.  Di lệch trung bình: giảm chiều cao cành cao từ 2 – 15 mm và/hoặc di lệch gập góc từ 10 - 350.  Di lệch nhiều: giảm chiều cao cành cao trên 15 mm và/hoặc di lệch gập góc nhiều hơn 350. + Ghi nhận tương quan giữa đầu lồi cầu và hõm khớp: không di lệch/có di lệch trong hõm khớp/trật khớp. + Ghi nhận các vị trí gãy khác ở xương hàm dưới (cằm/cành ngang/góc hàm/cành cao/mỏm vẹt) và tầng giữa mặt (nếu có). 2.2.3.3. Quá trình điều trị 94 bệnh nhân được chia thành 2 nhóm, nhóm A là nhóm 47 bệnh nhân đồng ý chọn phẫu thuật theo đường dưới hàm (nhóm dưới 9 hàm-nhóm chứng), nhóm B là nhóm 47 bệnh nhân đồng ý chọn phẫu thuật theo đường miệng với nội soi hỗ trợ (nhóm miệng nội soi). 2.2.3.4. Đánh giá kết quả - Ghi nhận thời gian từ lúc chấn thương đến ngày phẫu thuật (ngày). a. Đánh giá lâm sàng  Tuần đầu tiên sau mổ:  Ghi nhận khớp cắn ở vị trí lồng múi tối đa:  Đúng: các răng đều đạt được lồng múi.  Sai nhẹ: có 1-3 cặp răng không đạt được lồng múi.  Sai nhiều: có > 3 cặp răng không đạt được lồng múi.  Ghi nhận tình trạng vết mổ sau phẫu thuật:  Nhiễm trùng vết mổ: 3 mức độ:nhẹ/vừa/nặng  Tụ máu vết mổ: nhiều/ít/không.  Ghi nhận thương tổn thần kinh mặt: có (dấu hiệu liệt mặt hoặc liệt môi dưới cùng bên phẫu thuật khi cười)/không.  Một tháng, hai tháng, ba tháng và sáu tháng sau mổ:  Ghi nhận khớp cắn ở vị trí lồng múi tối đa: đúng/sai nhẹ/sai nhiều.  Ghi nhận biên độ vận động hàm dưới (milimet), bao gồm:  Biên độ há tối đa, chia làm 3 mức độ: bình thường (≥ 40mm), hạn chế nhẹ (30-40mm), hạn chế nhiều (< 30mm)  Biên độ ra trước tối đa không tiếp xúc răng  Biên độ sang bên gãy/lành (phải/trái nếu gãy lồi cầu 2 bên) tối đa không tiếp xúc răng.  Ghi nhận thương tổn thần kinh mặt: có/không.  Ghi nhận triệu chứng đau vùng trước tai bên kết hợp xương cổ lồi cầu khi vận động hàm theo thang điểm VAS (0-10 điểm), với các khoảng thang điểm VAS như sau: 10 1-2 điểm: đau nhẹ/3-5 điểm: đau vừa/6-10 điểm: đau nhiều  Ghi nhận sẹo mổ vùng dưới hàm (đối với nhóm A) vào thời điểm 6 tháng sau mổ: sẹo đẹp: sẹo mờ, không nhìn thấy rõ/sẹo vừa: nhìn thấy rõ sẹo/sẹo xấu: sẹo phì đại, lồi, xấu b. Đánh giá trên phim BN được chụp phim toàn cảnh, Towne’s và đánh giá kết quả ở tuần đầu tiên sau mổ, một tháng, hai tháng (nếu cần) và sáu tháng sau mổ; được ghi nhận các dấu hiệu với các tiêu chí sau trên phim:  Phân phối số lượng nẹp được kết hợp xương ở mỗi ổ gãy CLC (1 nẹp/2 nẹp).  Tiếp hợp xương:  Tốt: chênh lệch giữa 2 đầu đoạn gãy < 1mm  Lệch ít: chênh lệch giữa 2 đầu đoạn gãy từ 1-2mm  Lệch nhiều: chênh lệch giữa 2 đầu đoạn gãy > 2mm  Tương quan lồi cầu-hõm khớp: không di lệch/có di lệch trong hõm khớp/trật khớp  Hình dạng lồi cầu, được đánh giá vào thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật: bình thường/biến dạng nhẹ /biến dạng.  Các biến chứng liên quan nẹp-vít: Gãy nẹp, lỏng vít  Đánh giá sự lành xương gãy trên phim vào thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật, chia làm 4 giai đoạn:  Giai đoạn 1: không có sự thay đổi trên phim, không có hình ảnh canxi hóa giữa các đường gãy, có một đường thấu quang ở đường gãy.  Giai đoạn 2: tìm thấy hình ảnh tiêu xương và có sự tăng vùng thấu quang ở vị trí đường gãy.  Giai đoạn 3: có hình ảnh canxi hóa giữa các đường gãy, có sự tạo xương ở đường gãy. 11  Giai đoạn 4: không có hình ảnh thấu quang ở vị trí đường gãy, quan sát thấy hình ảnh liền xương, không còn phân biệt được đường gãy. 2.2.4. Xử lý và phân tích số liệu Các số liệu sau mỗi lần điều trị và theo dõi trong bệnh án nghiên cứu, phiếu theo dõi lâm sàng và phiếu đánh giá X quang được nhập liệu và phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0 for Windows. 2.3. Đạo đức trong nghiên cứu BN được chia thành hai nhóm điều trị phẫu thuật tùy theo lựa chọn của chính bệnh nhân và người nhà sau khi nghe giải thích, đọc thông tin về nghiên cứu trong bản chấp thuận tham gia nghiên cứu đã được thông qua hội đồng y đức và ký tên vào đường phẫu thuật mà mình lựa chọn. Bệnh nhân có quyền rút khỏi nghiên cứu hoặc từ chối trả lời một số câu hỏi mà họ không muốn trả lời. Chương 3: KẾT QUẢ 3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu trước phẫu thuật Số bệnh nhân của mỗi nhóm là 47, trong đó số bệnh nhân được kết hợp xương cổ lồi cầu cả 2 bên ở nhóm A là 5, ở nhóm B là 4. Do đó, số ổ gãy cổ lồi cầu được kết hợp xương ở nhóm A là 52, ở nhóm B là 51 với tổng số ổ gãy là 103 với khác biệt số ổ gãy giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p=0,726). Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 28 sự khác biệt tuổi trung bình của 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê với p=0,376. Tỉ lệ nam ở nhóm A là 81%, ở nhóm B là 87% với khác biệt giới tính giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê. Đặc điểm lâm sàng và đặc điểm X quang bệnh nhân gãy cổ lồi cầu trước phẫu thuật 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng 12 Bảng 3.9. Triệu chứng lâm sàng vùng trước tai bên gãy Nhóm A(n=52) Nhóm B(n=51) Đau SL 40 Tỉ lệ 77% SL 45 Tỉ lệ 88% Lạo xạo 31 60% 37 72,5% Tổng mẫu(n=103) SL 85 68 p Tỉ lệ 82,5% 0,131*(χ2) 66% 0,166**(χ2) * so sánh khác biệt tỉ lệ triệu chứng lạo xạo giữa 2 nhóm A và B (χ2=2,285) ** so sánh khác biệt tỉ lệ triệu chứng đau giữa 2 nhóm A và B (χ2=1,920) 100% bệnh nhân của cả 2 nhóm đều có triệu chứng sai khớp cắn trước phẫu thuật. 3.1.2. Đặc điểm X quang Nhóm A có tỉ lệ ổ gãy CLC thấp là 87%, cao là 13% ; nhóm B lần lượt là 90% và 10% với khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p=0,563). Nhóm A có tỉ lệ ổ gãy di lệch nhiều là 15%, di lệch trung bình là 85% ; nhóm B là 8% và 92%; cả hai nhóm không có di lệch ít, khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p=0,233). Tỉ lệ ổ gãy có tương quan giữa lồi cầu và hõm khớp là không di lệch, di lệch ít và trật khớp của nhóm A là 73%, 12%, 15%; nhóm B là 78%, 16%, 6%, khác biệt hai nhóm không có ý nghĩa thống kê. 3.2. Đánh giá và so sánh kết quả điều trị gãy CLCXHD bằng kết hợp xương qua đường miệng với nội soi hỗ trợ và đường dưới hàm về phương diện lâm sàng 3.2.1. Đánh giá lâm sàng tuần đầu sau phẫu thuật 3.2.1.1. Đánh giá khớp cắn 100% bệnh nhân ở cả hai nhóm đều có khớp cắn đúng, không có sai nhẹ hay sai nhiều. 3.2.1.2. Đánh giá thương tổn thần kinh mặt 13 Nhóm A có 25 trường hợp thương tổn thần kinh mặt, nhóm B không có trường hợp nào. 3.2.2. Đánh giá lâm sàng thời điểm 1, 2, 3, 6 tháng sau PT 3.2.2.1. Đánh giá khớp cắn 100% bệnh nhân ở cả hai nhóm đều duy trì khớp cắn đúng qua tất cả các thời điểm tái khám. 3.2.2.2. Đánh giá biên độ vận động hàm dưới Đánh giá biên độ há tối đa Bảng 3.22. Trung bình biên độ há tối đa (mm) ở 1, 2, 3, 6 tháng sau phẫu thuật Nhóm A(n=47) Nhóm B(n=47) Tổng mẫu(n=94) p** 1 tháng 29,9 ± 10,37 26,6 ± 8,25 28,2 ± 9,46 0,170(MannWhitney U) 2 tháng 40,7 ± 10,3 38,5 ± 8,36 39,6 ± 9,39 0,270 (t-test) 3 tháng 44,3 ± 8,28 45,9 ± 6,46 45,1 ± 7,42 0,320 (t-test) 6 tháng 49,4 ± 7,58 49,4 ± 6,36 49,4 ± 6,96 0,988 (t-test) p* 0,000(t) 0,000(t) 0,000(t) * so sánh khác biệt trung bình biên độ há tối đa với thời điểm trước đó (t-test cặp) ** so sánh khác biệt trung bình biên độ há tối đa giữa hai nhóm A và B trong cùng thời điểm Đánh giá biên độ ra trước tối đa Bảng 3.23. Trung bình biên độ ra trước tối đa (mm) ở 1, 2, 3, 6 tháng sau PT 1 tháng 2 tháng 3 tháng 6 tháng p* Nhóm A(n=47) 4,3 ± 2,23 6,3 ± 2,79 7,0 ± 2,50 7,8 ± 2,13 Nhóm B(n=47) 3,7 ± 1,62 6,0 ± 1,82 7,2 ± 1,84 8,1 ± 1,87 0,000(t) 0,000(t) Tổng mẫu(n=94) 4,0 ± 1,96 6,2 ± 2,34 7,1 ± 2,19 8,0 ± 2,0 0,000(t) p** 0,227(MannWhitney U) 0,631 (t-test) 0,543 (t-test) 0,356 (t-test) * so sánh khác biệt trung bình biên độ ra trước tối đa với thời điểm trước đó(t-test cặp) ** so sánh khác biệt trung bình giữa hai nhóm A và B trong cùng thời điểm Đánh giá biên độ sang bên tối đa 14 Bảng 3.24. Trung bình biên độ sang bên lành tối đa (mm) 1, 2, 3, 6 tháng sau PT Nhóm A(n=47) Nhóm B(n=47) Tổng mẫu(n=94) p** 1 tháng 5,5 ± 2,45 5,4 ± 2,91 5,5 ± 2.67 0,572(MannWhitney U) 2 tháng 7,6 ± 2,90 7,6 ± 2,31 7,6 ± 2,61 0,860 (t-test) 3 tháng 8,5 ± 2,56 8,7 ± 2,33 8,6 ± 2,44 0,873(MannWhitney U) 6 tháng 9,4 ± 2,26 9,4 ± 1,99 9,4 ± 2,12 0,942(MannWhitney U) p* 0,000(t) 0,000(t) 0,000(t) * so sánh khác biệt trung bình biên độ sang bên lành tối đa với thời điểm trước đó(t-test cặp) ** so sánh khác biệt trung bình giữa hai nhóm A và B trong cùng thời điểm Bảng 3.25. Trung bình biên độ sang bên gãy tối đa (mm) ở 1, 2, 3, 6 tháng sau PT Nhóm A(n=47) Nhóm B(n=47) Tổng mẫu(n=94) p** 1 tháng 5,7 ± 2,71 5,7 ± 2,64 5,7 ± 2,66 0,985 (t-test) 2 tháng 7,6 ± 2,80 8,1 ± 2,26 7,9 ± 2,54 0,408 (t-test) 3 tháng 8,8 ± 2,32 9,2 ± 2,22 9,0 ± 2,27 0,510(MannWhitney U) 6 tháng 9,8 ± 2,04 9,8 ± 1,95 9,8 ± 1,98 0,726(MannWhitney U) p* 0,000(t) 0,000(t) 0,000(t) * so sánh khác biệt trung bình biên độ sang bên gãy tối đa với thời điểm trước đó(t-test cặp) ** so sánh khác biệt trung bình giữa hai nhóm A và B trong cùng thời điểm 3.2.2.3. Đánh giá thương tổn thần kinh mặt Bảng 3.26. Thương tổn thần kinh mặt ở thời điểm 1, 2, 3, 6 tháng sau PT 1 tháng 2 tháng 3 tháng 6 tháng 25 19* 17 2* Nhóm A Số lượng (n=52) Tỉ lệ 48% 36,5%* 33% 4%* Số lượng 0 0 0 0 Nhóm B (n=51) Tỉ lệ 0 0 0 0 p** (Fisher’s exact) 0,000 0,000 0,000 0,157 * khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh với thời điểm trước đó (p<0,05) ** so sánh khác biệt tỉ lệ giữa hai nhóm A và B trong cùng thời điểm (Fisher’s exact test) 3.2.2.4. Đánh giá sẹo mổ ở nhóm A sau PT 6 tháng Tỉ lệ sẹo đẹp, vừa và xấu lần lượt là 37%, 56% và 7%. 3.3. Đánh giá và so sánh kết quả điều trị phẫu thuật gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới qua đường miệng với nội soi hỗ trợ và đường dưới hàm về phương diện X quang 3.3.1. Đánh giá số lượng nẹp kết hợp xương ở mỗi ổ gãy 15 Bảng 3.30: Phân phối số lượng nẹp được kết hợp xương ở mỗi ổ gãy Nhóm A(n=52) Nhóm B(n=51) Tổng mẫu(n=103) p* SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ 1 nẹp 21 40% 13 25,5% 33% 34 0,108(χ2) 2 nẹp 31 60% 38 74,5% 69 67% p** 0,166(χ2) 0,000(χ2) 0,001(χ2) * so sánh khác biệt tỉ lệ số lượng nẹp giữa hai nhóm A và B (χ2=2,583) ** so sánh khác biệt tỉ lệ số lượng nẹp trong mỗi nhóm và tổng mẫu 3.3.2. Đánh giá kết quả nắn chỉnh ổ gãy cổ lồi cầu 3.3.2.1. Đánh giá hình ảnh tiếp hợp xương Bảng 3.31. Đánh giá hình ảnh tiếp hợp xương 1 tuần 1 tháng 6 tháng Nhóm A (n=52) Nhóm B (n=51) Tổng mẫu (n=103) Tốt Lệch ít Lệch nhiều Tốt SL 48 4 0 46 Tỉ lệ 92% 8% 0 90% SL 48 4 0 46 Tỉ lệ 92% 8% 0 90% SL 52 0 0 49 Tỉ lệ 100% 0 0 96% Lệch ít Lệch nhiều Tốt 4 1 94 8% 2% 91% 4 1 94 8% 2% 91% 2 0 102 4% 0 98% 8 1 8% 1% 2 2% 0 0 0,149 Lệch ít Lệch nhiều p(Fisher’s exact test) 8 8% 1 1% 0,597 3.3.2.2. Đánh giá tương quan giữa lồi cầu và hõm khớp Bảng 3.32. Đánh giá tương quan giữa đầu lồi cầu-hõm khớp 1 tuần 1 tháng 6 tháng SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ Không lệch 50 96% 50 96% 51 98% Nhóm A Di lệch ít 2 4% 2 4% 1 2% (n=52) Trật khớp 0 0 0 0 0 0 Không lệch 49 96% 49 96% 50 98% Nhóm B Di lệch ít 2 4% 2 4% 1 2% (n=51) Trật khớp 0 0 0 0 0 0 Tổng Không lệch 99 96% 99 96% 101 98% mẫu Di lệch ít 4 4% 4 4% 2 2% (n=103) Trật khớp 0 0 0 0 0 0 16 3.3.3. Đánh giá biến chứng liên quan nẹp-vít Có 1 trường hợp gãy nẹp ở nhóm A sau phẫu thuật 2 tháng, nhóm A có 1 trường hợp lỏng vít sau 1 tháng, nhóm B có 1 trường hợp lỏng vít sau 2 tháng. 3.3.4. Đánh giá lành xương gãy Bảng 3.35. Đánh giá lành xương gãy sau phẫu thuật 6 tháng Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn 1 2 3 4 p* SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ Nhóm A(n=52) 0 0 1 2% 5 10% 46 88% 0,000(χ2) Nhóm B(n=51) 0 0 0 0 6 12% 45 88% 0,000(χ2) Tổng mẫu(n=103) 0 0 1 1% 11 11% 91 88% 0,000(χ2) p** 0,597(Fisher’s exact) * so sánh khác biệt tỉ lệ các giai đoạn lành xương gãy trong mỗi nhóm và tổng mẫu ** so sánh khác biệt tỉ lệ lành xương gãy giữa hai nhóm A và B (Fisher’s exact test) Chương 4: BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng và X quang của mẫu nghiên cứu trước phẫu thuật Triệu chứng đau và lạo xạo vùng trước tai Triệu chứng lâm sàng đau và lạo xạo vùng trước tai là dấu hiệu quan trọng gợi ý chẩn đoán gãy lồi cầu nói chung và gãy cổ lồi cầu nói riêng. Bảng (3.9) cho thấy đa số bệnh nhân ở mỗi nhóm đều có triệu chứng đau vùng trước tai bên gãy và không có sự khác biệt thống kê giữa hai nhóm. Bên cạnh đó, triệu chứng lạo xạo vùng trước tai khi sờ cũng là triệu chứng quan trọng giúp chẩn đoán gãy lồi cầu, nhất là khi kết hợp với triệu chứng đau, chiếm tỉ lệ rất cao trong mẫu nghiên cứu. Triệu chứng sai khớp cắn Sai khớp cắn là dấu hiệu lâm sàng thường gặp nhất trong các bệnh nhân gãy cổ lồi cầu có di lệch. Tất cả bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ở cả hai nhóm đều có triệu chứng sai khớp cắn. Triệu 17 chứng sai khớp cắn xuất hiện do nguyên nhân gãy cổ lồi cầu thường gặp là chạm sớm các răng phía bên gãy và cắn hở đối bên khi gãy cổ lồi cầu 1 bên đơn thuần; chạm sớm răng sau 2 bên và cắn hở răng trước trong gãy cổ lồi cầu 2 bên đơn thuần. Vị trí gãy cổ lồi cầu Tỉ lệ gãy cổ lồi cầu thấp chiếm ưu thế với 90% ở nhóm miệng nội soi, 87% ở nhóm dưới hàm và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm cho thấy sự tương đồng của hai nhóm nghiên cứu. Mức độ di lệch ổ gãy cổ lồi cầu Mức độ di lệch trung bình chiếm tỉ lệ cao hơn hẳn mức độ di lệch nhiều trong mẫu nghiên cứu cho thấy gãy cổ lồi cầu thường gặp ở các trường hợp giảm chiều cao cành cao từ 2 đến 15 milimet và/hoặc độ di lệch gập góc trong khoảng 10-350. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ di lệch giữa hai nhóm. Tương quan đầu lồi cầu-hõm khớp Tỉ lệ đầu lồi cầu không di lệch trong hõm khớp chiếm ưu thế hơn hai trường hợp còn lại là di lệch ít trong hõm khớp và trật khớp. Các trường hợp trật khớp trong mẫu nghiên cứu chủ yếu là trật khớp ra trước và/hoặc vào trong do sự co kéo của cơ chân bướm ngoài. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm về tương quan giữa đầu lồi cầu và hõm khớp trước phẫu thuật. 4.2. Đánh giá và so sánh kết quả điều trị phẫu thuật gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới bằng kết hợp xương qua đường miệng với nội soi hỗ trợ và đường dưới hàm về phương diện lâm sàng 4.2.1. Đánh giá lâm sàng tuần đầu sau phẫu thuật 4.2.1.1. Đánh giá khớp cắn 18 Khớp cắn là một tiêu chuẩn quan trọng để đánh giá trong và sau khi điều trị phẫu thuật kết hợp xương cổ lồi cầu. Trong quá trình phẫu thuật, khớp cắn luôn được kiểm tra và thông thường phải đảm bảo khớp cắn đúng trước khi tiến hành kết hợp xương. Với tỉ lệ 100% bệnh nhân có khớp cắn đúng ngay sau phẫu thuật ở cả hai nhóm so với 100% bệnh nhân sai khớp cắn trước phẫu thuật, nghiên cứu đã đạt thành công cần thiết về kết quả lâm sàng ngay trong tuần đầu sau phẫu thuật, góp phần vào sự phục hồi chức năng ăn nhai cho bệnh nhân. 4.2.1.2. Đánh giá tình trạng thương tổn thần kinh mặt Trong mẫu nghiên cứu có 24% trường hợp thương tổn thần kinh mặt được ghi nhận và tất cả các trường hợp này đều xảy ra ở các bệnh nhân thuộc nhóm phẫu thuật theo đường dưới hàm. Nhóm phẫu thuật theo đường miệng với nội soi hỗ trợ không có trường hợp nào thương tổn thần kinh mặt và đây là một ưu điểm rõ rệt của đường vào này, do toàn bộ đường vào nằm sâu bên dưới mặt phẳng thần kinh mặt nên là một đường vào rất an toàn. Do đường dưới hàm có phẫu trường băng ngang mặt phẳng thần kinh mặt theo đường vào giữa nhánh bờ hàm dưới phía trên và nhánh cổ phía dưới, trong đó đường vào hướng về phía trên để đến tiếp cận cổ lồi cầu nên khả năng nhánh bờ hàm dưới của thần kinh mặt có thể bị thương tổn (tạm thời) ở một mức độ nào đó gây tình trạng liệt môi dưới cùng bên. 4.2.2. Đánh giá lâm sàng ở các thời điểm 1, 2, 3, 6 tháng sau phẫu thuật 4.2.2.1. Đánh giá khớp cắn Tỉ lệ khớp cắn đúng là 100% ở cả hai nhóm ngay sau phẫu thuật như đã trình bày ở trên và tiếp tục được duy trì là 100% trong quá trình theo dõi và đánh giá bệnh nhân ở các thời điểm tháng thứ 19 nhất, hai, ba và tháng thứ sáu sau phẫu thuật. Khớp cắn đúng và ổn định lâu dài là tiêu chí quan trọng trong điều trị gãy xương vùng hàm mặt có ảnh hưởng khớp cắn, góp phần đạt được thành công trong việc phục hồi chức năng ăn nhai cho bệnh nhân sau chấn thương. 4.2.2.2. Đánh giá biên độ vận động hàm dưới Đánh giá biên độ há tối đa Ngoài khớp cắn, biên độ vận động hàm dưới là một tiêu chí cần đánh giá để ghi nhận khả năng phục hồi chức năng ăn nhai của bệnh nhân sau chấn thương và sau phẫu thuật. So sánh trung bình biên độ há tối đa vào thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật với trung bình biên độ há tối đa của mẫu thanh niên khỏe mạnh không có tiền sử bệnh lý khớp thái dương-hàm trong nghiên cứu của HT Hùng & NPD Thảo (1995) là 46,03 ± 5,54 mm thì không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Đánh giá biên độ ra trước và sang bên tối đa Trung bình biên độ ra trước tối đa đều tăng dần ở các thời điểm tái khám 1, 2, 3 và 6 tháng có ý nghĩa thống kê và sự hồi phục là như nhau giữa hai nhóm dưới hàm và đường miệng với nội soi hỗ trợ (bảng 3.23). Tương tự, trung bình biên độ đưa hàm dưới sang bên lành và sang bên gãy của mẫu nghiên cứu đều tăng dần có ý nghĩa thống kê ở các lần tái khám ở thời điểm 1, 2, 3 và 6 tháng. 4.2.2.3. Đánh giá tình trạng thương tổn thần kinh mặt Thương tổn thần kinh mặt ở nhóm dưới hàm chiếm tỉ lệ cao ngay sau phẫu thuật và giảm dần theo thời gian cho thấy thương tổn thần kinh trong nghiên cứu có sự hồi phục tốt. Tỉ lệ thương tổn thần kinh mặt chỉ còn 2 trường hợp (4% ở nhóm dưới hàm) ở thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật (bảng 3.26), chứng tỏ hầu hết chỉ là tình trạng 20 liệt tạm thời nhưng tình trạng thương tổn thần kinh trong nghiên cứu vẫn là vấn đề cần được lưu ý. 4.2.2.4. Đánh giá sẹo mổ Trong khi sẹo mổ của đường miệng không nhìn thấy được từ ngoài cho nên hoàn toàn thẩm mỹ và là một ưu điểm rõ rệt thì một trong những nhược điểm của đường dưới hàm là tạo sẹo mổ nhìn thấy được. Mặc dù sẹo có thể nằm trong vùng dưới hàm trong nếp nhăn da cổ ở vị trí tương đối khuất nhưng điều quan trọng là sự hình thành sẹo sẽ ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ. Trong nghiên cứu này, việc đánh giá sẹo được thực hiện ở tháng thứ 6 sau phẫu thuật, lúc này sẹo đã tương đối ổn định. Đa số trường hợp trong mẫu nghiên cứu có sẹo vừa hoặc đẹp ở vùng dưới hàm sau phẫu thuật, sự hình thành sẹo xấu chỉ xảy ra ở 7% trường hợp trong nhóm dưới hàm. 4.3. Đánh giá và so sánh kết quả điều trị phẫu thuật gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới bằng kết hợp xương qua đường miệng với nội soi hỗ trợ và đường dưới hàm về phương diện X quang 4.3.1. Đánh giá số lượng nẹp được kết hợp xương ở mỗi ổ gãy Để tạo vững ổn cho ổ gãy, mỗi bên đường gãy cần được kết hợp xương ít nhất 2 vít. Do vậy, 1 nẹp 4 vít với 2 vít mỗi bên đường gãy có thể là tối thiểu để kết hợp xương ổ gãy cổ lồi cầu. Để hạn chế tối đa biến chứng gãy nẹp khi kết hợp xương cổ lồi cầu bằng hệ thống nẹp nhỏ, một số tác giả đã khuyến cáo nên kết hợp xương 2 nẹp, một nẹp ở bờ sau và một nẹp ở bờ trước cổ lồi cầu nếu có thể được. Các ổ gãy trong nghiên cứu có thể được bắt 1 nẹp hoặc 2 nẹp tùy từng trường hợp cụ thể, tuy nhiên số lượng ổ gãy được kết hợp xương 2 nẹp chiếm ưu thế trong đó nhóm phẫu thuật qua đường miệng với nội soi hỗ trợ có số lượng ổ gãy được kết hợp xương 2 nẹp nhiều hơn 1 nẹp có ý nghĩa thống kê (bảng 3.30).