Tài liệu đáp ứng miễn dịch và hiệu quả đối với vắc xin ngừa viêm gan siêu vi b ở trẻ sau sinh tại bệnh viện đa khoa trà vinh

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHAN HÙNG VIỆT ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH VÀ HIỆU QUẢ ĐỐI VỚI VẮC-XIN NGỪA VIÊM GAN SIÊU VI B Ở TRẺ SAU SINH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRÀ VINH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2012 2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHAN HÙNG VIỆT ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH VÀ HIỆU QUẢ ĐỐI VỚI VẮC-XIN NGỪA VIÊM GAN SIÊU VI B Ở TRẺ SAU SINH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRÀ VINH Chuyên ngành: Sản khoa Mã số: 62.72.13.01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS. TS. LÊ HỒNG CẨM 2. PGS. TS. HUỲNH NGUYỄN KHÁNH TRANG Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2012 3 MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục đối chiếu các từ Anh Việt Danh mục các bảng Danh mục các hình, sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................... 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................ 4 1.1. Một số đặc điểm cơ bản của HBV.................................................................. 4 1.2. Vắc-xin ngừa bệnh viêm gan B...................................................................... 15 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................... 33 2.1. Đối tượng nghiên cứu….………………………………………………........ 34 2.2. Phương pháp nghiên cứu…………………………………...…………......... 36 Chương 3: KẾT QUẢ………………………………………………................. 59 3.1. Đặc điểm của mẹ và trẻ……………………………………………...…....... 60 3.2. ĐƯMD sau tiêm r-HBvax...........................…………..………………......... 64 3.3. Các phản ứng sau tiêm r-HBvax..................................................................... 75 3.4. Tỷ lệ trẻ nhiễm HBV sau tiêm r-HBvax.....……………...……………......... 83 Chương 4: BÀN LUẬN....................................................................................... 86 4.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu......…………………...…………….............. 86 4.2. ĐƯMD sau tiêm r-HBvax theo lịch 0 2 4.…………………......................... 91 4.3. ĐƯMD sau tiêm các liều tăng cường r-HBvax.............................................. 107 4.4. Các phản ứng sau tiêm r-HBvax..................................................................... 110 4.5. Trẻ nhiễm HBV sau tiêm r-HBvax.....……………...………......................... 114 KẾT LUẬN.......................................................................................................... 119 KIẾN NGHỊ......................................................................................................... 120 4 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PHỤ LỤC 1: Bản đồ phân bố nhiễm HBV trên thế giới PHỤ LỤC 2: Thư mời tham gia nghiên cứu PHỤ LỤC 3: Giấy đồng thuận tham gia nghiên cứu PHỤ LỤC 4: Thư mời trẻ đi xét nghiệm PHỤ LỤC 5: Thư trả lời các kết quả xét nghiệm của trẻ PHỤ LỤC 6: Bảng ghi nhận các đặc điểm của mẹ và con PHỤ LỤC 7: Bảng ghi nhận các phản ứng trong 5 ngày đầu tiên sau tiêm vắc-xin r-HBVax PHỤ LỤC 8: Bảng ghi nhận các phản ứng xảy ra từ ngày 6 đến ngày 30 sau tiêm vắc-xin r-HBVax PHỤ LỤC 9: Danh sách mẹ và con trong nghiên cứu 5 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AntiHBs Antibody against Hepatitis B surface Antigen AntiHBe Antibody against Hepatitis e Antigen AntiHBc Antibody against Hepatitis B core BCG Bacillus Calmette-Guérin Vaccine BVĐKTV Bệnh viện Đa khoa tỉnh Trà Vinh CDC Centers for Disease Control and Prevention CHO Chinese Hamster Ovary CNV Công nhân viên CS Cộng sự CTV Cộng tác viên DNA Deoxy Nucleotid Acid ĐLC Độ lệch chuẩn DTP Dipthteria - Tetanus - Pertussis Vaccine ĐƯMD Đáp ứng miễn dịch ELISA Enzyme Linked Immunosorbent Assay EPI Expended Program on Immunisation GMT Geometric Mean Titer HBV Hepatitis B Virus HBeAg Hepatitis B e Antigen HBIG Hepatitis B Immunoglobuline HBsAg Hepatitis B surface Antigen HiB Haemophilus influenza type B HLA Human Leucocyte Antigens IU International Unit KN Kháng nguyên KT Kháng thể Liều 0 Liều vắc-xin sau sinh, liều vắc-xin đầu tiên 6 NCS Nghiên cứu sinh Nhóm A Nhóm trẻ sinh từ mẹ có HBsAg (-) Nhóm B Nhóm trẻ sinh từ mẹ có HBsAg +) và HBeAg (-) Nhóm C Trẻ sinh từ mẹ có HBsAg +) và HBeAg (+) Nhóm B + C Trẻ sinh từ mẹ có HBsAg (+) OR Odds Ratio RIA Radioimmunoassay RNA Ribodeoxy Nucleotid Acid RR Relative Risk SGOT Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase SGPT Serum Glutamic Pyruvic Transaminase Subunit Không hoàn chỉnh TC Tăng cường TCMR Tiêm chủng mở rộng TCYTTG Tổ chức Y tế Thế giới TTKSPNBT Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Bệnh tật TTYHDP Trung tâm Y học Dự phòng Th T helper TP Thành phố VG Viêm gan VSDTTW Vệ sinh Dịch tễ Trung ương 7 DANH MỤC ĐỐI CHIẾU CÁC TỪ ANH VIỆT Adverse Events Những phản ứng không mong muốn Centers for Disease Control Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa and Prevention Bệnh tật Cellular immunity Miễn dịch tế bào Enzyme linked immunosorbent assay Kỹ thuật miễn dịch gắn emzyme Escape mutant Đột biến thoát Geometric Mean Titer Trung bình nhân Humoral immunity Miễn dịch dịch thể Hypo-responder Đáp ứng kém Immunogenicity Đáp ứng miễn dịch Labeled Được đánh dấu Long term Dài hạn Monovalent Đơn giá Non-responder Không đáp ứng Out of cold chain Ngoài dây chuyền lạnh Screening Sàng lọc World Health Organisation Tổ chức Y tế Thế giới Expended Programme Immunization Chương trình Tiêm chủng mở rộng Immunochromatography Sắc ký miễn dịch Memory cells Tế bào trí nhớ Radioimmunoassay Kỹ thuật miễn dịch phóng xạ Specific immune globulin Globulin miễn dịch đặc hiệu Subtype Thứ týp Test kit Bộ sinh phẩm chẩn đoán Universal Phổ thông 8 DANH MỤC CÁC BẢNG BẢNG TRANG 1.1 Ý nghĩa các dấu ấn huyết thanh trong nhiễm HBV…………………. 1.2 Phân bố các vùng dịch bệnh nhiễm HBV trên thế giới……………… 10 1.3 Các dấu ấn huyết thanh nhiễm HBV theo từng nhóm tuổi tại Thanh Hóa…………………………………………………….. 9 11 1.4 Một số nghiên cứu về nhiễm HBV ở thai phụ Việt Nam………… 12 1.5 Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HBV theo tuổi…………………….. 13 1.6 Tình trạng nhiễm HBV ở mẹ và khả năng lây nhiễm cho con……… 13 1.7 Một số nghiên cứu trong nước về nhiễm HBVở trẻ sau sinh…….. 14 1.8 Một số vắc-xin ngừa VG B đang được sử dụng trên thế giới….…… 17 1.9 Một số phác đồ phòng nhiễm HBV ở trẻ sau sinh trên thế giới……. 21 1.10 Một số nghiên cứu tiêu biểu trong nước sau tiêm vắc-xin ngừa VG B ở trẻ sau sinh………………………………………………. 23 3.11 Các đặc điểm của mẹ trong mẫu nghiên cứu……………………... 60 3.12 Các đặc điểm của trẻ trong mẫu nghiên cứu……………………… 62 3.13 Mô tả thống kê biến số thời gian tiêm liều sau sinh……………… 63 3.14 ĐƯMD chung của 241 trẻ………………………………………….. 64 3.15 ĐƯMD của 232 trẻ không nhiễm HBV………… ………………. 3.16 Các mức độ ĐƯMD sau tiêm r-HBvax theo lịch 0 2 4…...……… 65 3.17 Nồng độ antiHBs với số liệu được biến đổi bằng 64 hàm Log10……………………………………............................ …….. 65 3.18 Trung bình nồng độ antiHBs sau tiêm r-HBvax……..…………… 66 3.19 Liên quan giữa ĐƯMD với thời gian tiêm liều sau sinh……………. 67 3.20 Liên quan giữa ĐƯMD với tình trạng VG B ở mẹ…………………. 67 3.21 Liên quan giữa ĐƯMD với các đặc điểm về dân số học ở mẹ…… 68 3.22 Liên quan giữa ĐƯMD với các đặc điểm ở trẻ sau sinh…………. 70 9 BẢNG TRANG 3.23 Kết quả sau tiêm r-HBvax TC lần 1……………………………… 71 3.24 Các mức độ ĐƯMD sau tiêm r-HBvax TC lần 1………………… 72 3.25 Nồng độ antiHBs sau tiêm r-HBvax TC lần 1 với số liệu được biến đổi bằng hàm log10………………………………………. 72 3.26 Trung bình nồng độ antiHBs sau tiêm r-HBvax TC lần 1………... 73 3.27 So sánh GMT antiHBs ở 3 nhóm trẻ sau tiêm r-HBvax sau 3 liều cơ bản và sau 1 liều TC…………………………………. 73 3.28 Tỷ lệ các phản ứng thông thường sau tiêm 746 liều r-HBvax……. 76 3.29 Tỷ lệ các phản ứng thông thường trong 5 ngày tiêm r-HBVax…….. 78 3.30 So sánh tỷ lệ các phản ứng xảy ra sau tiêm 3 liều cơ bản 0 2 4 và sau tiêm các liều tăng cường................................................ 80 3.31 Tỷ lệ các triệu chứng toàn thân xuất hiện muộn………………….. 82 3.32 Tỷ lệ trẻ nhiễm HBV sau tiêm r-HBvax ……………..…………….. 83 3.33 Phân tích hồi quy logistic tình trạng trẻ nhiễm HBV sau tiêm r-HBvax với một số yếu tố liên quan ……………….......... 84 4.34 Tỷ lệ ĐƯMD và nồng độ antiHBs ở các trẻ sinh từ mẹ có HBsAg (-) qua một số nghiên cứu tiêu biểu trong và ngoài nước.…. 94 4.35 Tỷ lệ ĐƯMD và nồng độ antiHBs ở các trẻ sinh từ mẹ có HBsAg (+) qua một số nghiên cứu tiêu biểu trong và ngoài nước….. 96 10 DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ HÌNH TRANG 1.1 HBV dưới kính hiển vi điện tử........................................................... 4 1.2 Siêu vi hoàn chỉnh............................................................................... 5 1.3 Bộ gen của HBV................................................................................. 6 2.4 Vắc-xin r-HBvax................................................................................ 4 SƠ ĐỒ 2.1 Mô tả các bước thực hiện chính trong nghiên cứu............................ 42 3.2 Tóm tắt các kết quả chính đạt được trong nghiên cứu....................... 85 11 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm virus viêm gan B (HBV) là một vấn đề y tế nghiêm trọng mang tính toàn cầu. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, trên 2 tỉ người, chiếm khoảng 1/3 dân số thế giới, đã phơi nhiễm với HBV trong đó khoảng 350 - 400 triệu người nhiễm HBV mạn tính; trung bình hàng năm từ 1 - 2 triệu người chết do các bệnh có liên quan đến HBV như viêm gan mạn tính, xơ gan và ung thư gan [147]. Việt Nam nằm trong vùng lưu hành cao của HBV với tỷ lệ HBsAg (+) trong cộng đồng dao động từ 10 - 20% [9]. Trong các con đường lây nhiễm HBV tại nước ta, lây nhiễm HBV từ mẹ sang con gây hậu quả nghiêm trọng nhất vì hầu như trẻ nhiễm HBV trong giai đoạn này đều sẽ trở thành người nhiễm HBV mạn tính [17] [25]. Các trẻ này, ngoài là nguồn lây chủ yếu cho cộng đồng, dự đoán khoảng 25% trẻ sẽ chết vì các biến chứng do nhiễm HBV mạn tính như xơ gan và ung thư gan khi trưởng thành [50], [64], [147]. Trà Vinh là một tỉnh nghèo vùng đồng bằng sông Cửu Long có dân số trên một triệu người, trên 30% là người dân tộc Khmer. Một nghiên cứu tại Trà Vinh năm 2004 cho thấy, tỷ lệ thai phụ có HBsAg (+) là 10%, trong đó 31% thai phụ có HBeAg (+) [32]. Với số sinh hàng năm khoảng 16.000 ca, dự đoán tại tỉnh Trà Vinh, mỗi năm có khoảng 1600 trẻ có nguy cơ lây nhiễm HBV từ mẹ có HBsAg (+), trong đó 500 trẻ có nguy cơ lây nhiễm rất cao từ mẹ HBeAg (+). Trà Vinh chắc chắn sẽ đối diện với gánh nặng y tế từ các biến chứng của nhiễm HBV chu sinh nếu không có biện pháp phòng ngừa hiệu quả. Rất may HBV đã có vắc-xin phòng ngừa. Được xem là thành tựu y học quan trọng của con người trong thế kỷ 20, vắc-xin là biện pháp phòng ngừa HBV hiệu quả nhất hiện nay. Tại Việt Nam, từ năm 1997, vắc-xin ngừa viêm gan B bắt đầu được sử dụng tại Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh. Năm 2003, vắc-xin được lồng ghép vào Chương trình Tiêm chủng mở rộng và được tiêm miễn phí cho tất cả trẻ sau sinh trên toàn quốc [25]. 12 Không thể phủ nhận những thành quả vượt trội do vắc-xin ngừa viêm gan B đem lại. Tuy vậy, do chỉ mới áp dụng tại Việt Nam trong khoảng một thập niên trở lại đây, việc sử dụng vắc-xin ngừa viêm gan B ở trẻ sau sinh có những vấn đề cần đặt ra, đặc biệt tại Trà Vinh: Ở trẻ sau sinh từ mẹ có HBsAg (-), tỷ lệ có đáp ứng miễn dịch của vắc-xin ngừa viêm gan B theo lịch tiêm chuẩn 0 - 1 - 6 là trên 90% [90], [111]. Với vắc-xin r-HBvax do Việt Nam sản xuất, hiện đang sử dụng tại Trà Vinh theo lịch tiêm 0 - 2 - 4, kết quả đáp ứng miễn dịch sẽ như thế nào, đặc biệt ở nhóm trẻ sinh từ mẹ có HBsAg (+)? Mặt khác, sau khi tiêm đủ 3 liều vắc-xin cơ bản, sẽ có một số trẻ không có đáp ứng miễn dịch; nếu được tiêm thêm các liều vắc-xin tăng cường, sẽ có bao nhiêu trẻ có đáp ứng? Có yếu tố nào từ mẹ hay trẻ liên quan đến các đáp ứng miễn dịch này? Tại Việt Nam, hiện vẫn chưa có các nghiên cứu về đáp ứng miễn dịch của vắc-xin r-HBVax. Vắc-xin ngừa viêm gan B được xem là loại vắc-xin an toàn và ít phản ứng phụ nhất trong tất cả các loại vắc-xin hiện đang sử dụng [46], [65], [72]. Thế nhưng trong 2 năm 2007 và 2008 tại Việt Nam, đã xảy ra một số trường hợp tai biến sau tiêm vắc-xin ngừa viêm gan B trong đó có r-HBVax. Chúng ta hiện vẫn chưa có các nghiên cứu về phản ứng xảy ra sau tiêm r-HBvax. Đối với trẻ sinh từ mẹ có HBsAg (+), để phòng ngừa nhiễm HBV hiệu quả, trẻ cần được tiêm đồng thời vắc-xin và globulin miễn dịch, nhưng theo quy định tại Việt Nam, các trẻ này chỉ được tiêm vắc-xin. Hiệu quả phòng ngừa nhiễm HBV ở nhóm trẻ sinh từ mẹ có HBsAg (+) nhất là trẻ từ mẹ có HBeAg (+), sẽ như thế nào khi trẻ chỉ được tiêm r-HBVax đơn thuần không kèm globulin miễn dịch? Với các lý do nêu trên, việc thực hiện đề tài “Đáp ứng miễn dịch và hiệu quả đối với vắc-xin ngừa viêm gan siêu vi B ở trẻ sau sinh tại Bệnh viện Đa khoa Trà Vinh” được xem là cần thiết với câu hỏi nghiên cứu được đặt ra như sau: “Tại Trà Vinh, tỷ lệ trẻ có đáp ứng miễn dịch, tỷ lệ các phản ứng phụ và tỷ lệ trẻ nhiễm HBV sau tiêm vắc-xin r-HBVax là bao nhiêu?”. 13 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu chính Xác định đáp ứng miễn dịch của 3 nhóm trẻ sinh từ mẹ có HBsAg (-), HBsAg (+)/HBeAg (-) và HBsAg (+)/HBeAg (+) sau tiêm vắc-xin r-HBvax theo lịch tiêm 0 - 2 - 4 và sau các liều tăng cường tại Trà Vinh. Mục tiêu phụ 1. Xác định tỷ lệ các phản ứng phụ xảy ra sau tiêm vắc-xin r-HBvax. 2. Xác định tỷ lệ trẻ nhiễm HBV sau tiêm vắc-xin r-HBvax. 14 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CƠ BẢN CỦA HBV 1.1.1. HÌNH THỂ NGOÀI CỦA HBV HBV là kiểu đầu tiên được phát hiện trong một họ siêu vi mới gây bệnh ở gan gọi tên là hepadnaviridae. Hai đặc tính nổi bật của họ siêu vi này là tính hướng gan do siêu vi chỉ tăng sinh ở tế bào gan và mang bộ gen DNA. Hai đặc tính khác của hepadnaviridae là cơ chế phiên mã ngược từ RNA thành DNA và có khuynh hướng gây nhiễm mạn tính [9]. Quan sát dưới kính hiển vi điện tử huyết thanh bệnh nhân có HBsAg (+) trong giai đoạn tăng sinh, người ta thấy có ba loại cấu trúc: siêu vi hoàn chỉnh, cấu trúc hình cầu và cấu trúc hình ống [hình 1.1]. Hình 1.1: HBV dưới kính hiển vi điện tử Nguồn: hepnet.com 1.1.1.1. Siêu vi hoàn chỉnh Còn được gọi là virion hay tiểu thể Dane, có đường kính 42 nm, bao gồm 2 lớp vỏ [hình 1.2]:  Lớp vỏ bên ngoài dày khoảng 4 nm là KN bề mặt hay HBsAg.  Lớp vỏ bên trong là phần lõi capsid có đường kính 28 nm, còn gọi là KN lõi HBcAg. Bên trong lõi có chứa cấu trúc DNA, enzym DNA polymerase và các protein kinase. Khi xử lý lõi này với chất tẩy mạnh sẽ phóng thích ra một KN hòa 15 tan, gọi là HBeAg [1]. Nồng độ virion trong huyết thanh của bệnh nhân nhiễm HBV thay đổi rất nhiều, có thể đến 1010 copies/ml, nhưng đôi khi lại rất thấp, không thể phát hiện được. Hình 1.2: Siêu vi hoàn chỉnh Nguồn: medscape.com 1.1.1.2. Các hạt siêu vi không hoàn chỉnh Các hạt siêu vi không hoàn chỉnh chính là các KN Úc (KN Australia) từng được Blumberg mô tả vào năm 1963. Có 2 loại hạt siêu vi không hoàn chỉnh:  Loại cấu trúc hình cầu Chiếm đa số ở hạt siêu vi không hoàn chỉnh, có đường kính 22 nm, nồng độ khoảng 1013/ml hoặc cao hơn.  Loại cấu trúc hình ống Đường kính 22 nm nhưng chiều dài rất thay đổi, có thể đến hàng trăm nm. Thông thường, nồng độ của loại cấu trúc hình ống khoảng 1011/ml. Các cấu trúc hình ống và hình cầu chính là các KN bề mặt - HBsAg do sản xuất dư thừa tại bào tương của tế bào gan. Trong huyết thanh của bệnh nhân nhiễm HBV, các hạt siêu vi không hoàn chỉnh chiếm một số lượng lớn so với virion, có thể nhiều hơn từ 103 - 105 lần. Hai loại cấu trúc siêu vi không hoàn chỉnh do không chứa HBV DNA nên không có khả năng gây nhiễm. 16 1.1.2. CẤU TRÚC BỘ GEN VÀ CÁC SẢN PHẨM PROTEIN Bộ gen của HBV cấu tạo từ một đôi DNA xoắn tròn, dài khoảng 3200 nucleotid (3.2 kb) và hiện là bộ gen DNA nhỏ nhất của siêu vi đã được ghi nhận. DNA của HBV gồm có 2 sợi với các chiều dài khác nhau [1]: Hình 1.3: Bộ gen của HBV Nguồn: hepatitis.org  Sợi DNA dài, nằm ngoài (ký hiệu L), có cực tính âm, tạo nên một vòng tròn liên tục, khép kín với chiều dài 3.2 kb. Sợi DNA dài mã hoá toàn bộ thông tin di truyền của HBV.  Sợi DNA ngắn, nằm trong (ký hiệu S), có cực tính dương, sợi ngắn tạo nên một vòng tròn không toàn vẹn với chiều dài thay đổi từ 50 - 100% chiều dài bộ gen. Chỉ có sợi DNA cực tính âm mới được mã hoá cho các thông tin di truyền [1]. Trên sợi DNA này, có 4 đoạn gen: S, C, P và X mã hoá cho 4 protein tương ứng là protein của KN bề mặt, protein của KN lõi, enzym polymerase, protein X. Với nguyên tắc là một gen sẽ mã hoá cho một protein. Trong cấu trúc bộ gen của HBV, các gen nằm gối chồng lên nhau: gen S nằm hoàn toàn chồng trên gen P, gen P và gen C nằm gối đầu lên nhau một phần. Trên từng gen lại có codon khởi đầu nằm ở các vị trí khác nhau. Như vậy với chiều dài rất hạn chế chỉ 3.2 kb, bộ gen của HBV có thể tạo ra 7 protein quan trọng lớn và quan trọng [1], [9] [Hình 1.3]. 17 1.1.2.1. GEN S VÀ CÁC PROTEIN BỀ MẶT Gen S mã hoá cho protein bề mặt hay KN HBsAg, có 3 vị trí codon khởi đầu khác nhau và chung một codon kết thúc. Gen S chia làm 3 đoạn gen: đoạn gen S, đoạn gen Pre-S1 và đoạn gen Pre-S2. Nếu quá trình đọc mã khởi đầu và kết thúc trong đoạn gen S sẽ tổng hợp được protein S, nếu quá trình đọc mã từ Pre-S2 hoặc Pre-S1 đến hết vùng S sẽ tạo được protein M và protein L.  Đoạn gen S Đoạn gen S mã hoá cho protein S, là protein chiếm đa số trên KN bề mặt HBsAg. Protein S gồm có 226 acid amin. Protein S mang ít nhất 5 quyết định KN. Dựa trên sự phân bố các KN người ta chia thành các thứ týp khác nhau. Mỗi thứ týp có một quyết định KN a chung và khác nhau ở các quyết định KN khác là d hoặc y và w hoặc r, tạo nên các thứ týp tương ứng như adw, adr, ayw, ayr [1]. Quyết định a có tính sinh miễn dịch mạnh, nằm ở vị trí acid amin từ 120 147 tạo nên cấu trúc 2 vòng lồi lên lớp vỏ ngoài của HBV. Đột biến ở vùng quyết định KN a, trong đó arginine đã thay thế cho glycine ở vị trí acid amin thứ 145, dẫn đến thay đổi cấu hình của KN HBsAg, làm mất tác dụng trung hòa của KT antiHBs. Đột biến này thường xảy ra sau tiêm ngừa vắc-xin hoặc HBIG gọi là đột biến thoát. Đột biến vùng KN a ngoài việc không đáp ứng với vắc-xin ngừa VG B còn làm cho việc chẩn đoán HBsAg có thể bị âm tính giả [9] [99].  Đoạn gen Pre-S1/ S Đoạn gen Pre-S1/S tổng hợp protein M gồm 281 acid amin. Protein M có thể có vai trò giúp HBV bám dính và xâm nhập vào tế bào gan qua trung gian một loại albumin pHSA (pHSA: polymerazied human serum albumin).  Đoạn gen Pre-S1/Pre-S2/S Đoạn gen này tổng hợp protein L gồm 400 acid amin. Đây chính là protein của HBV gắn kết trực tiếp với các thụ thể của tế bào gan giúp cho HBV di chuyển vào bên trong tế bào gan. Các protein L và M chỉ chiếm khoảng 5 - 15% và 1 - 2% so với protein S. 18 1.1.2.2. GEN C VÀ CÁC PROTEIN LÕI Sản phẩm protein của gen C là KN lõi hay KN HBc và KN HBe. Gen C có 2 codon khởi đầu ở vùng C và pre-C. Nếu quá trình đọc mã khởi đầu ở vùng Pre-C và đọc suốt chiều dài đoạn gen C sẽ tổng hợp nên HBeAg. Nếu quá trình đọc mã khởi đầu từ vùng C sẽ tạo nên KN lõi hay KN HBc. KN HBcAg không được bài tiết khỏi tế bào gan và không hiện diện trong huyết thanh. Một đột biến ở vùng Pre-C trong đó guanosine đã thay thế bằng adenine tạo nên trình tự 3 acid amin TAG là một codon kết thúc, chính codon kết thúc này chấm dứt giải mã ở vùng Pre-C làm cho sự tổng hợp của HBeAg không thực hiện được mặc dầu quá trình sao chép của HBV vẫn tiếp diễn [9]. 1.1.2.3. GEN P VÀ ENZYM POLYMERASE Là gen lớn nhất chiếm 80% chiều dài bộ gen. Sản phẩm của gen P là enzym polymerase giúp tổng hợp sợi DNA (-) từ RNA pregenome. Enzym polymerase còn có vai trò trong việc tạo capsid bao bọc bên ngoài cấu trúc RNA pregenome. 1.1.2.4. GEN X Sản phẩm của gen X là protein X có chiều dài 154 acid amin. Chức năng của gen X vẫn chưa được biết rõ. 1.1.3. HUYẾT THANH HỌC TRONG NHIỄM HBV Các phương pháp xét nghiệm dấu ấn huyết thanh học trong dựa trên nguyên tắc phát hiện sự hình thành phức hợp “KN - KT” trong huyết thanh bệnh nhân nhiễm HBV gồm có [9]:  Phương pháp dựa vào chất đánh dấu: chất đánh dấu có thể là enzyme hay chất phóng xạ được gắn trên KN hoặc KT. Qua chất đánh dấu này, người ta có thể nhận biết được có hình thành phức hợp KN - KT hay không (định tính) và nếu có, thì lượng KN - KT được hình thành sẽ là bao nhiêu (định lượng). Kỹ thuật đánh dấu bằng enzyme hay ELISA là phương pháp phổ biến nhất hiện nay trong định tính và định lượng các dấu ấn huyết thanh khi nhiễm HBV.  Ngoài ELISA, người ta còn dùng phương pháp sắc ký miễn dịch hay còn gọi là xét nghiệm nhanh. Sắc ký miễn dịch có độ nhạy và độ đặc hiệu gần tương đương 19 với phương pháp ELISA, nhưng kỹ thuật thực hiện nhanh, đơn giản đã trở nên phương pháp xét nghiệm về nhiễm HBV phổ biến nhất trên thế giới hiện nay [147]. Bảng 1.1: Ý nghĩa của các dấu ấn huyết thanh trong nhiễm HBV Ý nghĩa HBsAg AntiHBs AntiHBc HBeAg AntiHBe + - IgM + - Nhiễm HBV cấp, lây (+++) + - IgG + - Nhiễm HBV mạn, lây (+++) + - IgG - + 1. Nhiễm HBV cấp gđ muộn hay nhiễm mạn tính, lây (+) 2. Đột biến precore + + + +/- +/- 1. HBsAg và antiHBs không cùng phân nhóm (subtype) 2. GĐ chuyển huyết thanh từ HBsAg sang antiHBs 3. Đột biến thoát - - IgM +/- +/- Nhiễm HBV cấp, gđ cửa sổ - - IgG - +/- 1. Giai đoạn cửa sổ 2. Nhiễm HBV nồng độ thấp 3. Hồi phục sau nhiễm HBV, antiHBs thấp không phát hiện được. - + IgG - +/- - + - - - Hồi phục, có miễn nhiễm 1. Miễn dịch sau chích ngừa, antiHBs >10mUI/ml 2. Sử dụng HBIG 3. Dương tính giả Nguồn: [96] [108] Hiện nay, việc định lượng hay định tính DNA của HBV trong huyết thanh là một trong các phương pháp chẩn đoán hiện đại. HBV DNA không được sử dụng thường quy, được chỉ định trong chẩn đoán một số trường hợp nhiễm HBV đặc biệt hoặc để đánh giá đáp ứng sau khi điều trị thuốc kháng siêu vi [9]. 1.1.4. DỊCH TỄ HỌC NHIỄM HBV 20 1.1.4.1. TÌNH HÌNH NHIỄM HBV TRÊN THẾ GIỚI TCYTTG dự đoán trên 2 tỉ người, chiếm khoảng 1/3 dân số thế giới, đã từng bị nhiễm HBV. Hàng năm có trên 50 triệu người nhiễm HBV mới. Hiện trên thế giới có khoảng 350 - 400 triệu người nhiễm HBV mạn tính. Tuy HBV lưu hành trên toàn cầu, nhưng mức độ lưu hành trong từng vùng địa lý là khá khác biệt. Sự khác biệt này thể hiện rõ qua tỷ lệ nhiễm HBV mạn tính, tỷ lệ phơi nhiễm với HBV ở người lớn, lứa tuổi nhiễm HBV và cách thức lây truyền HBV. Dựa vào tỷ lệ nhiễm HBV mạn tính, TCYTTG đã chia các quốc gia trên thế giới thành 3 vùng dịch tễ chính: cao, trung bình và thấp. Khoảng 45% dân số thế giới nằm trong vùng lưu hành cao, 43% trong vùng lưu hành trung bình và chỉ có 12% trong vùng lưu hành thấp [147]. Trong vùng lưu hành cao, nhiễm HBV thường xảy ra qua con đường chu sinh và lây nhiễm ngang giữa các trẻ nhỏ. Do đó, nguy cơ nhiễm HBV mạn tính cũng như các biến chứng như ung thư gan rất cao; nhiễm HBV ở vùng lưu hành cao thường không triệu chứng. Trái lại, ở vùng lưu hành thấp, nhiễm HBV thường cấp tính và xảy ra ở người lớn thuộc những nhóm đối tượng nguy cơ cao [50], [110]. Bảng 1.2: Phân bố các vùng dịch bệnh nhiễm HBV trên thế giới Vùng lưu hành Đặc điểm Thấp Trung bình Cao Tỷ lệ nhiễm mạn tính < 2% 2% - 7% > 8% Tỷ lệ phơi nhiễm < 20% 20% - 60% > 60% Phân bố địa lý Bắc Mỹ Đông Âu ĐNÁ, T.Quốc Tây Âu Trung Á Châu Phi Australia Nhật, Ấn Vùng Amazone New Zealand Israel Đảo quốc TBD Nam Mỹ Alaska Người lớn người lớn, trẻ em Trẻ em tiêm, tình dục hỗn hợp chu sinh, trẻ nhỏ Tuổi nhiễm Cách lây nhiễm Nguồn: [93] 1.1.4.2. TÌNH HÌNH NHIỄM HBV TẠI VIỆT NAM