Tài liệu đánh giá tổn thương góc tiền phòng sau chấn thương đụng dập nhãn cầu bằng phương pháp soi góc và siêu âm sinh hiển vi

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Góc tiền phòng là vị trí có vai trò đặc biệt quan trọng trong quá trình lưu thông của thủy dịch. Tổn thương góc tiền phòng (rách bè củng giác mạc, lùi góc, bong thể mi, đứt chân mống mắt) rất hay gặp sau chấn thương chiếm 60,19%, đặc biệt là chấn thương đụng dập nhãn cầu. Những biến đổi này có thể do chấn thương trực triếp hay do các quá trình bệnh lý sau chấn thương, gây ra hậu quả khó lường cho nhãn cầu đặc biệt là vấn đề nhãn áp [1]. Trước đây để xác định các tổn thương góc tiền phòng sau chấn thương đụng dập nhãn cầu người ta sử dụng máy sinh hiển vi kết hợp với kính soi góc. Việc đánh giá tổn thương thường mang tính chủ quan và trong một số trường hợp không đánh giá được tổn thương góc tiền phòng (phù giác mạc, xuất huyết tiền phòng...). Hiện nay, siêu âm cao tần được sử dụng khá phổ biến trong lĩnh vực chẩn đoán các bệnh lý toàn thân đặc biệt trong nhãn khoa. Với kỹ thuật tương đối đơn giản không gây nguy hiểm cho cơ thể, thời gian khám bệnh nhanh và không có những yêu cầu phức tạp, nó có khả năng phát hiện các tổn thương trong nhãn cầu cho kết quả tương đối chính xác, góp phần tích cực trong chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh [2]. Trong chấn thương đụng dập nhãn cầu, khi có xuất huyết tiền phòng các tổn thương nhãn cầu thường bị che lấp. Sử dụng siêu âm sinh hiển vi (UBM) sẽ đánh giá được các tổn thương của bán phần trước nhãn cầu. Việc xác định chính xác các tổn thương một cách nhanh nhất tạo điều kiện cho công tác chăm sóc, điều trị và tiên lượng tốt nhất cho bệnh nhân. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về ứng dụng của máy siêu âm sinh hiển vi (UBM) các nghiên cứu được tiến hành trên nhiều bệnh lý khác nhau của bán phần trước nhãn cầu. 2 Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu ứng dụng siêu âm siêu hiển vi để đánh giá các biến đổi của góc tiền phòng trong bệnh lý glôcôm. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào về sử dụng siêu âm sinh hiển vi để đánh giá tổn thương góc tiền phòng sau chấn thương đụng dập nhãn cầu. Nhằm góp phần cho việc chẩn đoán tổn thương góc tiền phòng sau chấn thương đụng dập nhãn cầu nhanh chóng và chính xác hơn giúp cho việc điều trị và tiên lượng tốt, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá tổn thương góc tiền phòng sau chấn thương đụng dập nhãn cầu bằng phương pháp soi góc và siêu âm sinh hiển vi” nhằm hai mục tiêu sau: 1. Đánh giá tổn thương và biến đổi của góc tiền phòng sau chấn thương đụng dập nhãn cầu bằng soi góc và siêu âm sinh hiển vi. 2. Nhận xét sự tương đồng giữa 2 phương pháp đánh giá tổn thương góc tiền phòng sau chấn thương đụng dập nhãn cầu. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Nhắc lại giải phẫu, sinh lý góc tiền phòng 1.1.1. Giải phẫu Góc tiền phòng (góc mống mắt giác mạc) là nơi nối tiếp giữa giác củng mạc ở phía trước, mống mắt và thể mi ở phía sau. Góc tiền phòng bao gồm các thành phần sau [3]: + Vòng Schwalbe + Vùng bè củng giác mạc + Ống Schlemm + Cựa củng mạc + Dải thể mi hay vùng bè màng bồ đào 1.1.2. Chức năng sinh lý góc tiền phòng Đây là vùng có chức năng sinh lý quan trọng. Phần lớn thủy dịch thoát ra khỏi tiền phòng qua vùng này. Thủy dịch được các tế bào lập phương của tua mi tiết ra, chứa trong hậu phòng sẽ lưu thông qua lỗ đồng tử ra tiền phòng, rồi từ tiền phòng thủy dịch được thoát ra khỏi nhãn cầu [4]. Thủy dịch lưu thông ra ngoài nhãn cầu qua hai con đường: bè giác củng mạc và màng bồ đào củng mạc. Phần lớn lượng thủy dịch (80%) trong nhãn cầu được thoát ra ngoài qua hệ thống vùng bè giác củng mạc rồi qua ống Schlemm sau đó vào tĩnh mạch nước, đổ vào đám rối tĩnh mạch thượng củng mạc, vào tĩnh mạch mắt và vào hệ thống tuần hoàn chung. Vùng bè giác củng mạc hoạt động theo kiểu van một chiều, cho phép một lượng lớn thủy dịch ra khỏi mắt và hạn chế dòng chảy theo theo chiều ngược lại. 4 Bình thường lượng thủy dịch được sản xuất ra và tiêu thoát cân bằng với nhau, nhãn áp sẽ giữ được mức độ bình thường. Nếu hai yếu tố đó không tương xứng với nhau, sẽ rối loạn nhãn áp. Hình 1.1. Lưu thông thủy dịch [4] 1.2. Biến đổi góc tiền phòng sau chấn thương đụng dập 1.2.1. Cơ chế bệnh sinh của tổn thương góc tiền phòng sau chấn thương đụng dập nhãn cầu * Cơ chế cơ học: tác nhân chấn thương đụng dập tác động vào phần trước nhãn cầu theo hướng trước sau, làm ngắn trục nhãn cầu, đồng thời giãn rộng đường kính ngang. Trên thực nghiệm trục nhãn cầu bị ngắn lại 28 - 41%, [5] có khi tới 59%, đường kính ngang to ra 8-28% [6]. Sự dồn nén từ cực trước làm dẹt giác mạc, đảo ngược độ cong giác mạc, đẩy mống mắt về phía sau, đồng thời vùng rìa bị căng ra ở chu vi. Sóng phản hồi xuất hiện sau 0,4mili giây đưa cực trước nhãn cầu trở về vị trí bình thường trong khi sóng xung kích lan ra ở nửa sau xích đạo nhãn cầu. Những tổn thương rách thường do sóng xung kích ở giai đoạn tăng nén, trái lại, các tổn thương phía sau thường do sóng phản hồi. Những thay đổi cơ học gây co kéo đột ngột vào nền dịch kính và làm giãn vòng giác củng mạc, đứt dây Zinn, rách mống mắt, tổn hại góc tiền phòng, co kéo vào các chỗ bám ở phía sau và gây tổn thương ở 5 cực sau nhãn cầu. Thể thuỷ tinh có thể bị đẩy ra phía sau do sóng xung kích xuất hiện, cũng có thể bị đẩy về phía trước qua lỗ đồng tử do sóng phản hồi. Mặt khác, nhãn cầu nằm trong hốc mắt, các môi trường nội nhãn không có tính đàn hồi nên các tổn thương càng phức tạp và nặng nề. * Cơ chế vận mạch - Trong giai đoạn nhãn cầu bị ép, hệ mạch của võng mạc bị ép mạnh làm cho tổ chức bị thiếu máu nghiêm trọng, đặc biệt võng mạch thị thần kinh.... - Giai đoạn phản hồi: các mạch máu dãn ra đột ngột, hậu quả là có hiện tượng tăng tính thấm thành mạch, thoát huyết tương và xuất huyết tổ chức. 1.2.2. Một số tổn thương phần trước nhãn cầu và tổn thương góc tiền phòng sau chấn thương đụng dập * Phù giác mạc do chấn thương đụng dập nhãn cầu Phù giác mạc do đụng dập biểu hiện hai bệnh sinh chính: tổn thương nội mô và những biến đổi nhãn áp [6],[7]. - Tổn thương nội mô. - Phù giác mạc do mất cân bằng nhãn áp phù này không thể hiện một tổn thương trực tiếp nội mô giác mạc do đụng dập. - Có thể gặp hình thái phù lớp đệm thực sự do chấn thương mà nội mô và màng descemet còn nguyên lành. * Xuất huyết tiền phòng Xuất huyết tiền phòng là tổn thương hay gặp sau chấn thương đặc biệt chấn thương đụng dập. Xuất huyết tiền phòng có thể đơn thuần hay phối hợp với những tổn thương khác như phù giác mạc, tổn thương mống mắt, lệch thể thủy tinh, đặc biệt là các biến đổi của góc tiền phòng [5],[8],[9],[10]. 6 * Lệch thể thủy tinh Lệch thể thủy tinh là do dây Zinn bị đứt một phần, thể thủy tinh bị di lệch ra khỏi trục nhìn nhưng còn được treo vào thể mi bởi các sợi dây Zinn còn lại và vẫn nằm sau mống mắt. Lệch thể thủy tinh có thể nhẹ, kín đáo do đứt một phần của dây Zinn hay nhiều do dây Zinn bị đứt nhiều. Cũng giống như xuất huyết tiền phòng, lệch thể thủy tinh do chấn thương đụng dập thường đi kèm các tổn thương khác của nhãn cầu [6],[7],[9],[10]. 1.2.3. Các tổn thương góc tiền phòng sau chấn thương đụng dập nhãn cầu Các thay đổi góc tiền phòng sau chấn thương đụng dập được nhiều tác giả nghiên cứu và mô tả. Tuy nhiên tổn thương rất phức tạp, quan niệm của các tác giả cũng chưa hoàn toàn thống nhất. Chính vì vậy có nhiều cách phân loại và mô tả khác nhau. Căn cứ vào hình ảnh soi góc tiền phòng và giải phẫu bệnh, Cordier và cộng sự (1971) đã chia làm 3 loại tổn thương: đứt chân mống mắt; rách thể mi và tách thể mi [11]. Theo cách phân loại của Guillaumat và cộng sự (1971) thì tổn thương góc tiền phòng sau chấn thương đụng dập là: Rách bè củng giác mạc, bong thể mi, lùi góc tiền phòng; tổn thương chân mống mắt,... v.v [12]. Đây là cách phân loại được nhiều tác giả sử dụng. Theo cách mô tả này, những tổn thương điển hình của góc tiền phòng sau chấn thương là: 1.2.3.1. Lùi góc tiền phòng Lùi góc tiền phòng là rách thể mi ở giữa cựa củng mạc và chỗ bám của mống mắt hay rách giữa các lớp cơ thể mi. Theo Bron A (1989) tỉ lệ gặp lùi góc tiền phòng trên nhóm 59 mắt là 69,5% [13]. Có 2 loại lùi góc tiền phòng được mô tả [11],[14]. - Loại 1: rách giữa phần dọc và phần vòng của cơ thể mi. Phần dọc vẫn bám vào củng mạc. - Loại 2: rách ở trung tâm phần vòng của cơ thể mi, phần dọc cơ thể mi còn nguyên vẹn, phần vòng cơ thể mi bị tách đôi tạo nên một khe. 7 Charles Boudet và cộng sự (1979) còn nhận thấy có một số trường hợp không phân biệt được chính xác 2 loại lùi góc tiền phòng vì không thể thấy tổn thương của phần vòng hay phần dọc cơ thể mi [14]. Các tổn thương khác có thể cùng tồn tại: tách thể mi một phần ở chu vi, lùi góc tiền phòng với vết rách giữa phần dọc và phần vòng cơ thể mi, hay với một phần khác. Cũng có tác giả cho rằng lùi góc tiền phòng có thể là sự thay đổi của đứt chân mống mắt dưới 3 loại [14]: - Loại 1: dải thể mi rộng ra. - Loại 2: có một vết rách ở dải thể mi làm lộ ra màu trắng bất thường, khác với màu trắng củng mạc. - Loại 3: rách phức tạp làm lộ củng mạc ở vùng có liên quan. Tổn thương lùi góc tiền phòng có thể tự làm sẹo và dính lại, đôi khi bị phủ bằng một lớp màng nội mô và gây ra glôcôm thứ phát, đặc biệt khi tổn thương từ 180° trở lên của chu vi góc [15],[16]. 1 2 Hình 1.2. Lùi góc tiền phòng [1] 1: Bó sợi dọc cơ thể mi; 2: Bó sợi vòng cơ thể mi Tổn thương lùi góc tiền phòng thường gây ra xuất huyết tiền phòng. Đa số các tác giả nhận thấy 90% - 94% các trường hợp xuất huyết tiền phòng và 8 5%-20% xuất huyết tiền phòng tái phát có tổn thương lùi góc tiền phòng và 70% có góc rộng sau chấn thương [14],[17]. 1.2.3.2. Tách thể mi hay bong thể mi Là hiện tượng đứt chỗ bám của cơ thể mi vào cựa củng mạc, cơ thể mi tách khỏi củng mạc gây bong thể mi khỏi thành củng mạc. Tỷ lệ gặp theo A. Bron là 16,9% (nhóm 59 mắt) [13]. Lâm sàng: - Bệnh nhân bị cận thị tạm thời do thể mi bong ra và phù nề giảm sức căng lên dây chằng Zinn. Triệu chứng thường xuất hiện sớm và đột ngột [14], [18]. - Tiền phòng hơi nông do có lỗ dò thuỷ dịch vào khoang sau. - Xuất huyết tiền phòng, có thể xuất huyết hắc mạc, dịch kính. Thường do tổn hại mạch máu của vòng động mạch lớn mống mắt [19]. - Nhãn áp thường hạ do thể mi giảm tiết và do thuỷ dịch thoát trực tiếp qua khoang thượng hắc mạc. Giai đoạn muộn, có thể tăng nhãn áp do xơ hoá [17]. 2 1 Hình 1.3. Bong thể mi [1] 1: Mống mắt; 2: Khe bong thể mi 9 1.2.3.3. Rách bè củng giác mạc Là tổn thương hay gặp, chiếm 52-67% các tổn thương góc tiền phòng do chấn thương. Bản chất là phần bè củng giác mạc bị xé rách và tách ra khỏi lớp sâu, làm lộ cựa củng mạc dưới dạng một đường trắng rất nét ở bên cạnh vùng bè, có khi trên một diện rộng giống như làm sạch lớp lót lá bè củng giác mạc [14]. Lúc đầu rách bè củng giác mạc có thể làm tăng thải thuỷ dịch gây hạ nhãn áp thoáng qua do thông thương giữa tiền phòng và ống Schlemm, sau đó sẹo xơ một mặt làm cho không nhìn thấy vết rách khi soi góc, mặt khác gây bịt tắc dần vùng bè làm tăng nhãn áp kéo dài. Các tác giả Flocks, Delpy, Thorkilgaard (1979) cũng thấy có tổn thương của ống Schlemm cùng với sự xuất hiện của màng hyaline, sự gia tăng của collagène, sợi fibrine và thoái hoá kính của vùng bè cùng góp phần gây tăng nhãn áp thứ phát sau chấn thương đụng dập nhãn cầu [14]. 1 2 4 3 Hình 1.4. Rách bè củng giác mạc [1] 1: Bè củng giác mạc bị rách; 2: Cửa củng mạc lộ rõ; 3: Gân cơ thể mi; 4: Bè củng giác mạc và cựa củng mạc bình thường 10 1.2.3.4. Đứt chân mống mắt Đứt chân mống mắt là tổn thương hay gặp, chiếm 18% sau chấn thương đụng dập. Lâm sàng: thị lực có thể giảm nhiều hoặc ít tùy theo tổn thương phối hợp, song thị, đồng tử méo. Đứt chân mống mắt thường ít khi rộng quá 1/3 chu vi. Khám sinh hiển vi và đặc biệt khi soi góc tiền phòng thấy chân mống mắt đứt lệch ra trước, qua chỗ đứt có thể thấy: tua mi, dây Zinn, xích đạo thể thủy tinh, dịch kính... [14]. 2 3 1 Hình 1.5. Đứt chân mống mắt [1] 1: Đứt chân mống mắt; 2: Thoát dịch kính ra tiền phòng; 3: Xích đạo thể thủy tinh 1.2.3.5. Các biến đổi khác của góc tiền phòng sau chấn thương đụng dập nhãn cầu * Bít góc tiền phòng do yếu tố ngoại lai Hồng cầu gây bít góc: Các tác giả cho rằng nếu xuất huyết tiền phòng độ 2, 1/2 chu vi góc đủ để duy trì nhãn áp bình thường. Xuất huyết tiền phòng ở trên mức độ này, 85% có nguy cơ tăng nhãn áp do nghẽn và dính góc tiền phòng [5],[8],[19]. Ngoài ra, sau chấn thương có thể gặp xuất huyết tiền phòng tái phát (17% - 35%) và xuất huyết tiền phòng thứ phát (4,8% - 19%), 11 thường xuất hiện sau chấn thương một đến sáu ngày [20]. Nguyên nhân do bong cục máu đông, co giãn đồng tử, giãn mạch thứ phát sau co mạch phản xạ và rối loạn vận mạch sau chấn thương. Bệnh diễn biến dai dẳng, tiên lượng nặng và hậu quả là tăng nhãn áp kéo dài, khó điều trị [14],[19]. Soi góc tiền phòng thấy nhiều tế bào hồng cầu (đặc biệt các tế bào hồng cầu thoái hóa) che phù 1 phần hoặc toàn bộ góc tiền phòng. Sắc tố bít góc tiền phòng: chấn thương đụng dập gây di chuyển mống mắt và rối loạn vận mạch mống mắt, sắc tố bị tung ra và bám vào góc tiền phòng. Soi góc tiền phòng thấy có nhiều sắc tố đen hoặc nâu phủ góc tiền phòng, đôi khi che khuất các tổn thương góc tiền phòng. Thường đậm độ của sắc tố không đồng đều giữa các vùng góc tiền phòng. * Đóng góc tiền phòng có liên quan đến thể thuỷ tinh Thể thuỷ tinh đục căng phồng: là tình trạng thể thuỷ tinh bị tăng thể tích do ngấm thuỷ dịch qua bao bị rách sau chấn thương [14],[21]. Thể thuỷ tinh đục căng phồng đẩy chân mống mắt vào bè củng giác mạc làm cho độ sâu tiền phòng không đều, góc hẹp, đôi khi gây nghẽn góc. Thời gian xuất hiện sau chấn thương vài ngày đến vài tuần, có khi sau hàng tháng, hàng năm. Lệch một phần thể thuỷ tinh: rất hay gặp. Lâm sàng thấy có sự thay đổi độ sâu tiền phòng. Rung rinh mống mắt, rung rinh thể thuỷ tinh. Đồng tử giãn, phản xạ lười. Có dịch kính ở tiền phòng hay giữa mống mắt - thể thuỷ tinh gây nghẽn đồng tử. Soi góc tiền phòng có thể quan sát thấy thể thuỷ tinh lệch ra trước tựa vào mống mắt, đẩy mống mắt áp vào vùng bè thì góc hẹp, ở phía đối diện, dải thể mi rộng ra. Nếu thể thuỷ tinh lệch ra sau thì góc rộng. *Dính góc tiền phòng. Có nhiều nguyên nhân gây dính góc tiền phòng, trong đó có các nguyên nhân làm cho mống mắt áp kéo dài vào vùng bè: xẹp tiền phòng, thể thuỷ tinh 12 căng phồng, lệch thể thuỷ tinh, dính đồng tử và các nghẽn đồng tử làm phồng mống mắt như quả cà chua... Các yếu tố làm cho dính góc tiền phòng nặng lên là: sắc tố, máu trong tiền phòng, phản ứng viêm màng bồ đào... [5],[8]. Soi góc tiền phòng thấy những cầu dính mống mắt - vùng rìa củng giác mạc nham nhở, không đều và không bị thay đổi khi ấn hoặc nghiêng kính soi góc. Đôi khi có nhiều sắc tố hoặc vết tích của máu tiền phòng và các phản ứng viêm, các đám xơ ở trên mặt và xung quanh vùng dính. Trường hợp nặng, cả một vùng chân mống mắt áp lên giác mạc, che lấp hoàn toàn góc tiền phòng [8]. 1.3. Một số phương pháp đánh giá tổn thương góc tiền phòng 1.3.1. Soi góc tiền phòng Soi góc tiền phòng với kính soi góc và sinh hiển vi đèn khe cho phép kiểm tra và đánh giá các thành phần của góc, phát hiện các bất thường về giải phẫu và các yếu tố lạ ở góc. Phương tiện soi góc tiền phòng có 2 loại: soi góc trực tiếp và soi góc gián tiếp [22]. 1.3.1.1. Các loại kính soi góc Soi góc trực tiếp thực hiện bằng kính Koeppe, hiển vi hai mắt, và đèn chiếu Barkan hoặc sợi quang học. Kính Koeppe có một khoảng ở đó người ta cho đầy nước muối hoặc chất gel dùng soi góc để hợp nhất kính với giác mạc về phương diện quang học. Hệ thống này đòi hỏi bệnh nhân phải ở tư thế nằm. Kính Koeppe cho phép quan sát góc trực tiếp và rộng. Có thể thay đổi hướng ánh sáng và hệ thống quan sát để dễ dàng nhận biết các mốc và khám các góc hẹp. Có thể dùng kính Koeppe và các loại kính soi góc trực tiếp khác trong phòng mổ để khám và để làm phẫu thuật ở góc, chẳng hạn mở góc. Các loại kính soi góc trực tiếp cho phép quan sát được đáy mắt bằng máy soi đáy mắt trực tiếp ngay cả khi đồng tử co rất nhỏ. Nhược điểm chủ yếu của hệ thống kính Koeppe là nó bất tiện. 13 Hình 1.6. Kính soi góc tiền phòng Koeppe [22] Soi góc gián tiếp dùng một kính soi góc có một hoặc nhiều gương. Phương pháp này cho thấy một hình ảnh đảo ngược và hơi bị rút ngắn của góc phía đối diện. Mặc dù kính soi góc gián tiếp làm cho hình ảnh bị đảo ngược, hướng phải-trái khi gương nằm ngang và hướng trên- duớỉ khi gương đứng dọc. Hình ảnh bị rút ngắn và tư thế ngồi của bệnh nhân làm cho góc có vẻ nông hơn khi soi bằng kính Koeppe. Kính soi góc gián tiếp được dùng với đèn khe để chiếu sáng và phóng đại hình ảnh. Cũng có thể dùng kính trong phòng mổ cùng với hiển vi phẫu thuật. Hình 1.7. Kính Goldmann và kính Zeiss [22] 14 Kính soi góc gián tiếp có thể khó thấy được chỗ sâu nhất của một góc hẹp. Để dễ quan sát hơn, cần nghiêng gương về phía góc muốn soi và dùng một đèn định thị ở trước mắt kia hướng cho nhãn cầu xoay về phía gương kính. Kính soi góc gián tiếp có vành như Goldmann đòi hỏi phải có chất dịch nhớt như methylxenlulo để hợp nhất kính với giác mạc. Vì chỉ có một gương soi góc, nên phải xoay kính để khám được toàn bộ góc. Khi ấn vào mặt sau kính nhất là lúc kính đang để nghiêng về một góc, củng mạc sẽ bị lõm vào và góc bít hẹp lại một cách giả tạo. Việc thao tác kính cùng với dịch nhớt thường làm giảm độ trong giác mạc nhất thời, có thể làm cho khám đáy mắt và đo thị trường sau đó trở nên khó khăn hơn. Kính soi góc gián tiếp không có vành như Zeiss và các loại kính soi góc tương tự hợp nhất với giác mạc nhờ nước mắt của bệnh nhân. Vì kính Zeiss có 4 gương nên có thể thấy toàn bộ góc mà không cần xoay gương. Ấn kính lên giác mạc có thể làm góc mở ra một cách tạm thời nếu chưa dính góc. Có thể nhận thấy lực ấn này khi thấy những nếp gấp tạo ra ở màng Descemet. Phương pháp ấn kính khi soi góc dùng để phân biệt đóng góc là do mống mắt áp vào giác mạc hay do dính góc. Do kính Zeiss có đường kính nhỏ, lực ấn sẽ dồn thuỷ dịch từ trung tâm ra ngoại vi tiền phòng. Hiện tượng này làm cho mống mắt đang áp vào vùng bè bị tách ra, nhưng nó không thể tách được những chỗ dính mặt trước chu vi mống mắt. Khi bệnh nhân đang ngồi ở đèn khe để đo nhãn áp, có thể soi góc gián tiếp một cách nhanh chóng và dễ dàng. Khi soi góc, cần nhận biết được các mốc của góc. Những mốc quan trọng nhất là cựa củng mạc và đường Schwalbe. Khi soi góc bằng đèn khe, ta có thể xác định vị trí đường Schwalbe ở chỗ tận hết của hình chêm tạo bởi hai vạch sáng ở giác mạc. Bằng khe sáng hẹp và nét ta thấy 2 vạch sáng phản xạ từ màng Bowman và màng Descemet cùng gặp nhau tại đường Schwalbe. 15 1.3.1.2. Các thành phần của góc tiền phòng [23],[24] Hình 1.8. Góc tiền phòng [4] - Đường Schwalbe (SL): Đường trắng sáng, mỏng có thể có sắc tố ở tận cùng của màng Descemet và được xem như là bờ phía trước của góc. Khi khám sinh hiển vi với khe sáng mỏng cắt qua giác mạc sẽ thấy hai tia sáng phản xạ từ màng Bowman và màng Descemet cùng gặp nhau tại đường Schwalbe. Đường Sampaolesi: Là viền sắc tố hình sóng bám trên vòng Schvvalbe, thường ở phía dưới và gặp trong hội chứng phân tán sắc tố hoặc glôcôm sắc tố. Cần phân biệt đường Sampaolesi và sắc tố của vòng Schwalbe. - Mạng lưới bè: màu xám đục và được chia thành hai phần Bè trước: từ màng Descemet đến trước ống Schlemm không có chức năng lọc và không có sắc tố. Bè sau: bao phủ lên ống Schlemm giữ chức năng lọc và thường có sắc tố đọng. Hiện tượng đọng sắc tố tăng lên theo tuổi và thường ở phía dưới. Trong trường hợp sắc tố dày đặc, đọng nhiều phía trên hơn phía dưới cẩn nghĩ tới hội chứng phân tán sắc tố, glôcôm tân mạch hoặc viêm nhiễm trước đó. - Ống Schlemm: được phủ phía trước bởi 2/3 vùng bè sau nên thông thường không quan sát được ống Schlemm. Tuy nhiên, có thể thấy ống như một đường xám nhạt nằm trong vùng bè hoặc nổi lên như một dải màu đỏ 16 nhạt khi lòng ống có máu bị trào ngược từ tĩnh mạch thượng củng mạc vào. Máu trong ống Schlemm có thể quan sát thấy trong trường hợp ấn tỳ mạnh cạnh của kính soi góc hoặc trong các trường hợp bệnh lý như thông động mạch cảnh xoang hang. - Cựa củng mạc: là đường trắng, mỏng tương ứng phần tiếp nối củng mạc vào tiền phòng. Cựa củng mạc nằm giữa lưới bè và ống Schlemm phía trước, thể mi phía sau và củng mạc phía ngoài. - Dải thể mi: là phần của thể mi thấy được ở tiền phòng có màu xám nhạt trên mắt ít sắc tố và màu xám đậm trên mắt nhiều sắc tố. Dải thể mi rộng hay hẹp tùy thuộc vị trí gắn vào thể mi của chân mống mắt. Dải thường rộng hơn trên người cận thị, cũng như ở phía dưới và phía thái dương. 1.3.2. Ứng dụng của siêu âm sinh hiển vị (UBM) trong đánh giá tổn thương góc tiền phòng sau chấn thương đụng dập nhãn cầu Máy siêu âm sinh hiển vi UBM lần đầu tiên được các tác giả Pavlin, Shera và Foster đưa vào sử dụng trên lâm sàng năm 1990. Các tác giả đã đánh giá các thông số bán phần trước nhãn cầu trên siêu âm bằng các phần mềm Calipers và Angle Model dựa trên chế độ siêu âm tổng quan (Sulcus to Sulcus) và chế độ siêu âm góc (Angle to Angle). Phần mềm này cho phép người đo đo các thông số bằng tay và có thể đánh giá được hầu hết các thông số ở bán phần trước nhãn cầu [25],[26]. Máy siêu âm UBM cung cấp độ phân giải hình ảnh cao về cấu trúc giải phẫu bán phần trước nhãn cầu. Ngoài các mô có thể nhìn thấy bằng cách sử dụng các phương pháp thông thường (đèn khe và kính soi góc) như giác mạc, mống mắt, góc tiền phòng... còn các bộ phận thuộc bán phần trước nhãn cầu mà ta không nhìn thấy sẽ được UBM chụp và đánh giá hình thái của nó như thể mi. 17 Ưu điểm của UBM là có thể định lượng chính xác các chỉ số của góc tiền phòng như độ mở góc tiền phòng, khoảng cách AOD 500 diện tích ngách tiền phòng ARA, các tổn thương góc tiền phòng. Trong con mắt bình thường giác mạc, tiền phòng, hậu phòng, mống mắt, cơ thể mi và thể thủy tinh được UBM đánh giá một cách rõ ràng chi tiết và có thể đo đạc một cách chính xác các chi tiết. Hình 1.9. Hình ảnh siêu âm trên mắt bình thường (Chế độ siêu âm tổng quát) Hình 1.10. Hình ảnh siêu âm trên mắt bình thường (Chế độ siêu âm góc) Chú thích: Củng mạc (S), giác mạc (C), tiền phòng (AC), mống mắt (I), hậu phòng (PC), thủy tinh thể (L), bao thủy tinh thể (LC), thể mi (CB) 18 Siêu âm UBM được thực hiện bằng hai chế độ: - Ở chế độ siêu âm tổng quát: Hình ảnh siêu âm thu được rất rõ nét các tổn thương. + Tổn thương giác mạc. + Đánh giá được độ sâu tiền phòng trung tâm. + Phát hiện tổn thương mống mắt, chân mống mắt và tổn thương thể thủy tinh. - Ở chế độ siêu âm góc + Đánh giá độ đóng, mở, lùi góc tiền phòng. + Phát hiện các trường hợp đứt chân mống mắt, bong thể mi… * Đánh giá độ sâu tiền phòng (ACD) Độ sâu tiền phòng được xác định là đường thẳng đứng tính từ trung tâm mặt sau giác mạc đến mặt trước thể thủy tinh. Theo tác giả Pavlin, độ sâu tiền phòng trung bình ở người bình thường trên UBM là 3,128 ± 0,372 mm [27]. Hình 1.11. Độ sâu tiền phòng trên UBM [27] 19 * Khoảng cách mở góc (AOD): AOD được xác định là khoảng cách từ nội mô giác mạc vị trí cách cựa củng mạc 500μm (AOD500) và 250μm (AOD250) tới mặt trước của mống mắt. Tác giả Pavlin và Foster đã đưa ra chỉ số AOD 500 và AOD 250 ở mắt người bình thường trên UBM lần lượt là 347±181μm và 208±109μm [27]. Hình 1.12. Khoảng cách mở góc, diện tích ngách tiền phòng trên UBM [27] * Góc bè - mống mắt (TIA) Hình 1.13. Góc bè - mống mắt trên UBM [27] 20 Góc bè - mống mắt được xác định là một góc được xác định bởi 3 điểm có đỉnh nằm ở ngách của mống mắt, một điểm nằm trên nội mô giác mạc cách cựa củng mạc 500 μm và điểm còn lại nằm đối diện trên bề mặt mống mắt. Góc bèmống mắt ở mắt người bình thường khi đo trên UBM là 30±11o. 1.3.3. Đánh giá tổn thương góc tiền phòng bằng chụp cắt lớp quang học bán phần trước nhãn cầu. Các thế hệ máy chụp cắt lớp quang học võng mạc đã được đưa vào ứng dụng để khảo sát các bệnh lý dịch kính võng mạc từ năm 1995. Nhưng phải đến năm 2001, các thế hệ đầu tiên của máy chụp cắt lớp quang học bán phần trước mới được đưa ra giới thiệu tại hội nghị quốc tế về giác mạc và phải đến năm 2005 mới được FDA của Hoa Kỳ chấp nhận sử dụng. Nguyên lý hoạt động của máy chụp cắt lớp quang học cũng bao gồm các lát cắt như siêu âm B ngoại trừ việc sử dụng ánh sáng. Thiết bị chụp phần trước nhãn cầu hoạt động theo nguyên lý như đèn khe cắt lớp giúp đánh giá các thành phần của phần trước nhãn cầu. Các dữ liệu thu được sẽ được xử lý bằng máy vi tính và thể hiện bằng thang bậc xám và thang bậc màu. Hình 1.14. Độ đóng-mở góc tiền phòng đánh giá bằng OCT bán phần trước [28] Chụp cắt lớp quang học bán phần trước không phát hiện được những thay đổi về mặt cấu trúc của góc tiền phòng (lùi góc, bong thểmi….) do khó có khả năng xác định chính xác vị trí của cựa củng mạc. Chính vì vậy, chụp cắt lớp quang học bán phần trước hầu như không được áp dụng trong việc xác định các