Đăng ký Đăng nhập
Trang chủ Giáo dục - Đào tạo Cao đẳng - Đại học đánh giá tình trạng dinh dƣỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn...

Tài liệu đánh giá tình trạng dinh dƣỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn

.PDF
27
644
68

Mô tả:

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN VĂN VŨ ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƢỠNG Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN Chuyên ngành: Nội Thận - Tiết niệu Mã số: 62720146 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành Phố Hồ Chí Minh – Năm 2015 Công trình đƣợc hoàn thành tại: ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS. TS ĐẶNG VẠN PHƢỚC PSG. TS TRẦN THỊ BÍCH HƢƠNG Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp tại ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH vào hồi giờ ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM - Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ Suy dinh dưỡng (SDD) là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân bệnh thận mạn (BTM) và cũng là yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân BTM đang điều trị lọc máu hay thẩm phân phúc mạc định kỳ. Kết quả nghiên cứu của Heimburger O(năm 2000) cho thấy ở thời điểm khởi phát lọc máu, tỷ lệ SDD thay đổi trong khoảng 29% 48%. Nghiên cứu của Jager KJ (năm 2001) cho thấy tỷ lệ SDD cũng chiếm khoảng 23% – 76% ở những bệnh nhân lọc máu và 18% - 50% ở những bệnh nhân thẩm phân phúc mạc định kỳ.Tuy nhiên, hiện nay trên thế giới cũng như tại Việt Nam còn ít nghiên cứu về SDD ở đối tượng bệnh nhân BTMở cả 5 giai đoạn và chưa điều trị thay thế thận. Xuất phát từ thực tế trên đề tài luận án: “Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn” được chúng tôi tiến hànhvới các mục tiêu: 1- Khảo sát tỷ lệ suy mòn (cachexia) ở bệnh nhân BTM chưa điều trị thay thế thận. 2- Khảo sát tỷ lệ SDD bằng phương pháp theo dõi trọng lượng cơ thể (qua phép đo chỉ số khối cơ thể), phương pháp đánh giá tình trạng dự trữ chất béo của cơ thể (qua phép đo nếp gấp da cơ tam đầu), phương pháp đánh giá tình trạng dự trữ năng lượng dạng protein trong khối cơ vân (qua phép đo chu vi cánh tay, chu vi cơ giữa cánh tay, diện tích cơ cánh tay không bao gồm xương) và phương pháp đánh giá dự trữ protein nội tạng (qua định lượng albuminHT, prealbumin HT, transferrin HT)ở bệnh nhân BTM chưa điều trị thay thế thận. 3- Khảo sát tỷ lệ SDD bằng phương pháp đánh giá tổng thể tình trạng dinh dưỡng theo chủ quan của Detsky (Subjective Global 2 Assessment- SGA) và phiên bản SGA_7 thang điểm ở bệnh nhân BTM chưa điều trị thay thế thận. Từ dân số nghiên cứu đề nghị bảng kiểm đánh giá tổng thể tình trạng dinh dưỡng theo chủ quan rút gọn (Mini - SGA) và tỷ lệ SDD khi áp dụng bảng kiểm này trong dân số nghiên cứu. 4- So sánh các phương pháp đánh giá dinh dưỡng trên để lựa chọn phương pháp thích hợp trong thực hành lâm sàng đánh giá tình trạng dinh dưỡng cho bệnh nhân BTM chưa điều trị thay thế thận. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI Suy dinh dưỡng được xác định là một trong những vấn đề quan trọng ở bệnh nhânBTM vì làm gia tăng sự tiến triển của bệnh lý thận đồng thời phối hợp với tình trạng viêm và các bệnh lý tim mạch làm gia tăng tỷ lệ tử vong. Ngoài ra, SDD là yếu tố nguy cơ đe dọa tử vong cho đối tượng suy thận mạn giai đoạn cuối. Kamyar Kalantar Zedeh (năm 2011) cho thấy việc điều trị SDD bằng các phương pháp hỗ trợ dinh dưỡng có thể cải thiện sống còn và chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân BTM. Trong thực tế, hầu hết các trường hợp SDD đều phát hiện trễ, làm cho điều trị trở nên khó khăn và kém hiệu quả. Vấn đề đặt ra làm sao có thể phát hiện sớm tình trạng SDD để can thiệp kịp thời nhằm làm giảm các biến chứng do SDD gây ra cho bệnh nhân BTM. Nhiều chỉ số đánh giá dinh dưỡng thường dùng trong cộng đồng dân số chung nhưng kém hiệu quả trong chẩn đoán của SDD ở các bệnh nhân BTM. Luận án của chúng tôi tiến hành khảo sát các chỉ số đánh giá dinh dưỡng ở bệnh nhân BTM chưa điều trị thay thế thận với mong muốn tìm phương pháp đánh giá có giá trịđể tiện ứng dụng trên thực hành lâm sàng. Đây là việc làm rất cần thiết nhằm góp phần nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân BTM. 3 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN - Tỷ lệ suy mòn ở bệnh nhân BTM chưa điều trị thay thế thận. - Tỷ lệ SDD thay đổi tùy theo các biện pháp và ngưỡng đánh giá. - Thiết lập bảng điểm mới (Mini-SGA) trong đánh giá dinh dưỡng ở bệnh nhân BTM và tỷ lệ SDDkhi áp dụng bảng điểm này. - Gợi ý quy trình đánh giá dinh dưỡng trong thực hành lâm sàng ở bệnh nhân BTM dựa trên các phương pháp đánh giá dinh dưỡng. BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 130 trang: phần mở đầu 2 trang, tổng quan 31 trang, phương pháp nghiên cứu 15 trang, kết quả 35 trang, bàn luận 43 trang, kết luận và kiến nghị 3 trang.Luận án có 58 bảng, 26biểu đồ, 2 hình, 2 sơ đồ. Luận án có 231 tài liệu tham khảo, trong đó có 11 tài liệu tiếng Việt và 220 tài liệu tiếng Anh. CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1Bệnh thận mạn 1.1.1 Định nghĩa bệnh thận mạn Theo Hội Đồng Lượng giá Kết quả bệnh thận Quốc Gia Hoa Kỳ năm 2002 (Kidney Disease Outcomes QualityInitiative- KDOQI 2002) BTM được chẩn đoán dựa vào một trong hai tiêu chuẩn sau: (1) Tổn thương thận kéo dài trên 3 tháng, được chứng minh bằng những bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của thận có kèm hoặc không kèm giảm độ lọc cầu thận biểu hiện bằng: bất thường về mô bệnh học hoặc có bằng chứng tổn thương thận bao gồm những bất thường về máu, nước tiểu hoặc xét nghiệm hình ảnh học. (2) Độ lọc cầu thận giảm dưới 60ml/phút/1,73m2 da kéo dài trên 3 tháng, kèm hoặc không kèm tổn thương thận. 4 1.1.2 Các giai đoạn bệnh thận mạn Theo KDOQI năm 2002, bệnh thận mạn được phân thành 5 giai đoạn dựa vào độ lọc cầu thận (Glomerular Filtration Rate - GFR) ước đoán bằng công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) hoặc bằng độ thanh lọc creatinin theo công thức Cockcroft Gault. Bảng 1.1: Các giai đoạn của bệnh thận mạn theo KDOQI 2002 Giai Đoạn Mô Tả Độ Lọc Cầu Thận (ml/phút/1,73m2 da) 2 Tổn thương thận với chức năng ≥ 90 thận bình thường hoặc tăng GFR Giảm nhẹ GFR 60 – 89 3 GFR giảm mức độ trung bình 30 – 59 4 5 GFR giảm nặng Suy thận 15 – 29 < 15 1 1.2 Suy dinh dƣỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn 1.2.1 Định nghĩa suy dinh dƣỡng: là sự mất cân bằng trong cung cấp chất dinh dưỡng và năng lượng so với nhu cầu của cơ thể. 1.2.2 Ảnh hƣởng của SDD trên bệnh nhân bệnh thận mạnchƣa điều trị thay thế thận:SDD làm trầm trọng thêm sự suy giảm chức năng thận thông qua tác động làm suy giảm khả năng bài tiết chất thải, muối và acid, giảm lưu lượng máu tới thận, giảm độ thanh lọc cầu thận và khả năng cô đặc nước tiểu. Tỷ lệ SDD xác định bằng phương pháp SGA tại thời điểm trước khi bắt đầu liệu pháp thay thế thận là 39 – 48%. Ở những đối tượng có độ lọc cầu thận càng thấp thì tỷ lệ SDD càng cao: Tỷ lệ SDD vào khoảng 20 – 28% tương ứng với GFR = 30 – 20 ml/phút/1,73m2 da, và khoảng 40% khi GFR < 15 ml/phút/1,73m2 da. Nghiên cứu tại Úc cho thấy những bệnh nhân 5 SDD có nguy cơ tử vong hoặc khởi đầu điều trị lọc máu cao gấp 3 lần so với nhóm bệnh nhân dinh dưỡng tốt với cùng chức năng thận. 1.3 Các phƣơng pháp đánh giá tình trạng dinh dƣỡng Bảng 1.3: Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng Nhóm phƣơng pháp Phƣơng pháp đánh giá A.Phương pháp đánh giá SGA_3 thang điểm tổng thể tình trạng dinh SGA_7 thang điểm dưỡng theo chủ quan Dialysis Malnutrition Score (DMS/MS) % trọng lượng cơ thể lý tưởng; % trọng lượng B.Phương pháp theo dõi cơ thể thông thường; % giảm trọng lượng. trọng lượng cơ thể Chỉ số khối cơ thể C. Phương pháp điều tra Phương pháp nhớ lại khẩu phần ăn trong 24giờ khẩu phần D. Phương pháp đánh giá Phương pháp đo lực cơ tay; phương pháp đánh chức năng giá tình trạng đáp ứng miễn dịch E. Phương pháp đánh giá Phương pháp đo độ dày nếp gấp da cơ tamđầu, tình trạng dự trữ chất béo cơ nhị đầu, cơ dưới xương vai, cơ mào chậu của cơ thể F. Phương pháp đánh giá Phép đo chu vi cánh tay; Phép đo chu vi cơ tình trạng dự trữ năng giữa cánh tay; Phép đo diện tích cơ cánh tay lượng dạng protein trong không bao gồm xương khối cơ vân Định lượng albumin huyết thanh; Định lượng prealbumin huyết thanh; Định lượng G. Phương pháp đánh giá transferrin huyết thanh; Định lượng cholesterol dự trữ protein nội tạng huyết thanh; Chỉ số creatinin theo chiều cao; Đánh giá cân bằng protein – cân bằng nitơ H. Phân tích thành phần cơ thể bằng phương pháp kỹ thuật cao J. Phương pháp đánh giá gồm nhiều phương pháp kếthợp Phương pháp phân tích trở kháng sinh điện Phương pháp đo hấp thụ x quang năng lượng kép Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng suy mòn The Malnutrition-Inflammation Score (MIS) 6 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG & PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang, tiền cứu. 2.2 Đối tƣợng nghiên cứu 2.2.1. Địa điểm, thời gian nghiên cứu: tại khoa Nội Thận và phòng khám Thận bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 9/2009 đến tháng 9/2011. 2.2.2. Dân số nghiên cứu 2.2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân được chẩn đoán BTM ở cả 5 giai đoạn dựa theo tiêu chuẩn của KDOQI năm 2002 và chưa điều trị thay thế thận. 2.2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ:bệnh nhân bị loại khỏi nghiên cứu nếu có 1 trong các tiêu chuẩn:phù, cổ chướng phát hiện được trên lâm sàng; Bệnh nhân đang dùng các thuốc hoặc mắc bệnh mạn tính có ảnh hưởng đến sự tổng hợp albumin HT, prealbumin HT, tranferrin HT; Bệnh nhân sử dụng các dịch truyền albumin, ketoanalogue, acid anin...;Xét nghiệm có: proteinniệu 24 giờ >3g hoặc tỉ số protein niệu (mg/dL)/Creatinin niệu (mg/dL) > 3; CRP huyết thanh>10 mg/L; Ferritin HT< 20 ng/mL với nam, Ferritin HT< 6 ng/mL với nữ; Bệnh nhân và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.3. Cỡ mẫu và phƣơng pháp chọn mẫu Trên thế giới cũng như tại Việt Nam, chúng tôi chưa tìm thấy tỷ lệ SDD ở bệnh nhân BTM chưa điều trị thay thế thận ở cả 5 giai đoạn.Chúng tôi chọn ước lượng tỷ lệ SDD ở bệnh nhân BTM tại Việt Nam là 50% với khoảng tin cậy ước đoán là 5% để chọn được cở mẫu lớn nhất.Cỡ mẫu được tính theo công thức:N=Z2.P(1 – P)/d2 N # 385 người Với Z = 1,96; Độ nhạy ước đoán (p = 0,5); khoảng tin cậy (d = 0,05). 2.4. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu: tất cả bệnh nhân đều được giải 7 thích cụ thể mục đích và các xét nghiệm thực hiện trong nghiên cứu. Dựa vào độ thanh lọc creatinin ước đoán bệnh nhân được phân vào 5 nhóm tương ứng với 5 giai đoạn BTM. Mỗi bệnh nhân đều được đánh giá dinh dưỡng bằng các phương pháp: phương pháp SGA, BMI, TSF, MAC, MAMC, AMA, albumin HT, transferrin HT, prealbumin HT, hội chứng suy mòn. 2.5 Phân tích số liệu: số liệu nghiên cứu được thu thập và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 16.0. CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Dân số nghiên cứu gồm 467 bệnh nhân BTMchưa điều trị thay thế thận, có 230 bệnh nhân nữ (49,3%) và 237 bệnh nhân nam (50,7%), tỉ số nam: nữ là 1,03:1.Tuổi trung bình là 46 (18 – 90 tuổi).Tỷ lệ bệnh nhân phân bố đều ở cả 5 giai đoạn của BTM. 3.2 Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng bằng hội chứng suy mòn Bảng 3.3:Phân loạidinh dưỡng theo hội chứngsuy mòn. Chung Nam Nữ Hội chứng suy mòn (n = 467) (n = 237) (n = 230) Số trường hợp(n,%) 95(20,3) 39 (16,5) 56 (24,3) Số trường hợp SDD theo từng giai đoạn BTM (n,%)*: BTM giai đoạn 1 1 (1,1) 0 (0) 1 (1,8) BTM giai đoạn 2 5 (5,3) 2 (5,1) 3 (5,4) BTM giai đoạn 3 11(11,6) 6 (15,4) 5 (8,9) BTM giai đoạn 4 34 (35,8) 14 (35,9) 20 (35,7) BTM giai đoạn 5 44 (46,3) 17 (43,6) 27 (48,2) p 0,034 0,803 * Các số liệu tỷ lệ SDD giữa 5 giai đoạn BTM khác biệt có ý nghĩa Nhận xét:với suy mòn chẩn đoán dựa vào giảm trọng lượng ít nhất 5% trong vòng 12 tháng hoặc BMI < 18,5 kg/m2 (hiệu chỉnh đối với người Châu Á) cộng với 3 trong số 5 tiêu chí: giảm sức mạnh cơ 8 bắp;chán ăn; mệt mõi; chỉ số khối không béo thấp (MAMC < 10% percentile so với giá trị chuẩn) và bất thường về chỉ số sinh hóa khi kết quả thu được CRP > 5 mg/L hoặc Hb < 12g/ dL hoặc albumin HT < 3,2 g/dL.Tỷ lệ suy mòn là 20,3%, có sự gia tăng có ý nghĩa tỷ lệ suy mòn theo tiến triển của BTM (p < 0,001). 3.3 Phƣơng pháp đánh giá dự trữ protein nội tạng 3.3.1 Định lƣợng albumin huyết thanh Với chất thử là Bromocresol xanh, sử dụng ngưỡng chẩn đoán albumin HT < 3,5g/dL, tỷ lệ SDDxác định là 12,4%. Albumin HT bắt đầu suy giảm có ý nghĩa từ giai đoạn 4 của BTM. Chỉ số albumin HT đánh giá tình trạng dinh dưỡng có độ đặc hiệu 93,55% nhưng độ nhạy thấp chỉ 35,79%.Từ đó, gợi ý cho chúng tôi tìm ngưỡng đánh giá khác của albumin HT có thể giúp cải thiện độ nhạy của chỉ số này. Xác định điểm cắt của albumin HT: vẽ đường cong chẩn đoán SDD của albumin HT với chuẩn đánh giá là hội chứng suy mòn, kết quả thu được ROC = 0,64 (KTC 95%: 0,57 – 0,70). Bảng 3.7: Điểm cắt chỉ số albumin HT với độ nhạy và độ đặc hiệu Chỉ số albumin HT(g/dL) Độ nhạy Độ đặc hiệu < 3,5 35,79 93,55 < 3,6 42,18 92,20 < 3,7 48,46 89,80 < 3,8 53,68 87,10 < 3,9 57,94 83,30 Nhận xét:ngưỡng albumin HT nhỏ hơn 3,8 g/dL có độ nhạy 53,68% và độ đặc hiệu 87,1% thích hợp trong chẩn đoán SDD trên lâm sàng. 3.3.2 Định lƣợng prealbumin huyết thanh: Khôngcó sự khác biệt có ý nghĩavề giá trị trung bình của prealbumin HT giữa 5 giai đoạn BTM.Chúng tôi nhận thấy tỷ lệ bệnh 9 nhân BTM có định lượng prealbumin HT thấp (< 15 mg/dL) và định lượng prealbumin HT cao (> 30 mg/dL) nhiều hơn có ý nghĩa ở giai đoạn 3,4,5 so với giai đoạn 1,2 (p < 0,001). Theoyvăn,chỉ xác định ngưỡng chẩn đoán của SDDvớiprealbumin HT ở bệnh nhân BTM giai đoạn1,2 (SDDkhi prealbumin HT < 15 mg/dL). Còn ngưỡng chẩn đoán SDD bệnh nhân BTM giai đoạn 3, 4, 5vẫn chưa được xác định. Từ số liệu nghiên cứu, chúng tôi tìm ngưỡng prealbumin HT cho BTM giai đoạn 3 - 5. Xác định điểm cắt của chỉ số prealbumin HT trong chẩn đoán SDD ở bệnh nhân BTM giai đoạn 3: vẽ đường cong chẩn đoán SDD của prealbumin HT với chuẩn đánh giá là hội chứng suy mòn, thu được kết quả ROC = 0,70 (KTC 95%: 0,51 – 0,90). Bảng 3.11: Điểm cắt của prealbumin HT cho BTM giai đoạn 3 Chỉ số prealbumin HT (mg/dL) Độ nhạy Độ đặc hiệu < 22,1 45,45 87,95 < 22,5 54,55 86,75 < 23 54,55 84,34 Nhận xét: ngưỡng prealbumin HT < 22,5 mg/dL để chẩn đoán SDD ở BTM giai đoạn 3với độ nhạy 54,55%, độ đặc hiệu 86,75%. Xác định điểm cắt của chỉ số prealbumin HT trong chẩn đoán SDD ở bệnh nhân BTM giai đoạn 4 – 5: vẽ đường cong chẩn đoán SDD của prealbumin HT với chuẩn đánh giá là hội chứng suy mòn, thu được ROC = 0,66 (KTC 95%: 0,58 – 0,74). Bảng 3.12: Điểm cắt của prealbumin HT cho BTM giai đoạn 4 –5. Chỉ số prealbumin HT(mg/dL) Độ nhạy Độ đặc hiệu < 27,3 55,13 70,91 < 27,5 56,41 70,91 < 27,7 56,41 70,0 10 Nhận xét: ngưỡng prealbumin HT < 27,5 mg/dL để chẩn đoán SDD ở BTM giai đoạn 4 - 5 với độ nhạy 56,41%, độ đặc hiệu 70,91%. Phân loại dinh dƣỡng theo prealbumin HT: áp dụng các ngưỡng chẩn đoán SDD của prealbumin HT theo giai đoạn BTM ghi nhận tỷ lệ SDD là 20,8%.Ngoài ra, mặc dù nồng độ prealbuminHT không có sự khác biệt giữa 5 giai đoạn BTM nhưng tỷ lệ SDD xác định bằng prealbumin HT tăng cao theo diễn tiến của BTM (p< 0,001). 3.3.3 Định lƣợng transferin huyết thanh Về tình trạng thiếu máu: có 287 bệnh nhân thiếu máu (gồm 133 nam, 154 nữ) chiếm 61,5% dân số nghiên cứu, nồng độ Hb HT suy giảm theo tiến triển của BTM tương ứng với sự gia tăng tỷ lệ thiếu máu theo tiến triển của BTM. Có159 bệnh nhân vừa chích Erythropoietin vừa uống sắt, 51 bệnh nhân chỉ dùng sắt bằng đường uống và 4 bệnh nhân chỉ dùng Erythropoietin. Về tình trạng dự trữ chất sắt: nồng độ ferritin HT ở nữ thấp hơn so với nam. 227 bệnh nhân (48,6%) có nồng độ ferritin >500 ng/mL cho thấy tình trạng dư sắt phổ biến trong dân số nghiên cứu. Về vai trò đánh giá tình trạng dinh dƣỡng của nồng độ transferrin HT:tỷ lệ SDD xác định bằng định lượng transferrin HT là 52,9%, không có sự khác biệt có ý nghĩa tỷ lệ SDD giữa 2 giới (p = 0,499). Nồng độ transferrin HT bắt đầu suy giảm từ giai đoạn 4 của BTM) tương ứng tỷ lệ SDD xác định bằng định lượng transferrin HT tăng theo tiến triển của BTM. 3.4 Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng bằng phƣơng pháp theo dõi trọng lƣợng cơ thể. Sử dụng BMI để đánh giá phân loại tình trạng dinh dưỡng, chúng tôi ghi nhận tỷ lệ SDD là 18,2% (BMI < 18,5 kg/m2), tỷ lệ thừa 11 cân/béo phì là 26,3%. Có sự khác biệt về giá trị BMI theo các giai đoạn của BTM (p = 0,046) nhưng chúng tôi nhận thấy không có sự gia tăng tỷ lệ SDD theo tiến triển của BTM. 3.5 Đánh giá tình trạng dự trữ chất béo của cơ thể. Phương pháp đo Chỉ số nếp gấp da cơ tam đầu (TSF):Số đo TSFthấp hơn ở nam giới có ý nghĩa so với nữ. Khi đánh giá và phân loại tình trạng dinh dưỡng theo số đo TSF, chúng tôi ghi nhận tỷ lệ SDD là 48,4%. Số đo TSF và tỷ lệ SDD xác định bằng số đo TSF không có sự khác biệt giữa các giai đoạn của BTM. 3.6 Đánh giá tình trạng dự trữ năng lƣợng trong khối cơ vân:bằngchỉ số chu vi cánh tay (MAC), chu vi cơ giữa cánh tay (MAMC), diện tích cơ cánh tay (AMA): tỷ lệ SDD xác định bằng các chỉ số MAC, MAMC, AMA tương ứng là 22,7%, 13,5%, 44,1%. Tỷ lệ SDD xác định bằng các chỉ số này không có sự khác biệt giữa các giai đoạn của BTM (tương ứng p = 0,680;0,061; 0,406). 3.7 Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng bằng phƣơng pháp đánh giá dinh dƣỡng tổng thể theo chủ quan(SGA) 3.7.1 Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng bằng SGA_3 thang điểm, SGA_7 thang điểm Tỷ lệ SDD đánh giá bằng số điểm SGA_3 thang điểm, SGA_7 thang điểm không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa nam và nữ. Khi đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo SGA_3 thang điểm, SGA_7 thang điểm: chúng tôi ghi nhận tỷ lệ SDD tương ứng là 36,2%, 42,6%. Ngoài ra, có sự gia tăng tỷ lệ SDD theo tiến triển của BTM (tương ứng p < 0,001; p < 0,001). 12 3.7.2 Phân tích và cải tiến phƣơng pháp SGA_3 thang điểm Bảng 3.28: Hệ số hồi quy của từng phần đánh giá SGA so với kết quả đánh giá tổng thể SGA_3 thang điểm Hệ số hồi quy SGA phần 1 5,155 SGA phần 2 7,128 SGA phần 3 7,004 23,771 SGA phần 4 10,184 SGA phần 5 SGA phần 6 4,387 SGA phần 7 5,490 P < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,998 0,082 < 0,001 < 0,001 Nhận xét: SGA phần 4 và SGA phần 5 không có đóng góp có ý nghĩa trong kết quả đánh giá cuối cùng của phương pháp SGA. Chúng tôi loại bỏ 2 phần đánh giá này để tạo nên phiên bản đánh giá dinh dưỡng mới gọi là SGA rút gọn viết tắt Mini_SGA. Xác định điểm cắt trong chẩn đoán SDD nhẹ - trung bình của Mini_SGA: vẽ đường cong ROC lấy chuẩn là kết quả đánh giá SGA_3 thang điểm, thu được ROC = 0,98 (KTC 95%: 0,937–0,975). Bảng 3.29: Điểm cắt SDD nhẹ - trung bình của Mini_SGA Chỉ số Mini_SGA (điểm) Độ nhạy Độ đặc hiệu ≥7 100 67,11 ≥8 97,04 93,62 ≥9 66,27 98,66 Nhận xét:điểm cắt Mini_SGA ≥ 8 mang lại kết quả chẩn đoán SDD mức độ nhẹ - trung bình với độ nhạy là 97%, độ đặc hiệu là 93,6% Xác định điểm cắt chẩn đoán SDD nặng của Mini_SGA: vẽ đường cong ROC lấy chuẩn là kết quả đánh giá SGA_3 thang điểm, thu được ROC = 0,98 (KTC 95%: 0,95 – 0,98). 13 Bảng 3.30: Điểm cắt chẩn đoán SDD nặng của Mini_SGA Chỉ số Mini_SGA (điểm) Độ nhạy Độ đặc hiệu ≥9 100 76,47 ≥ 10 100 86,27 ≥ 11 87,50 93,90 Nhận xét: điểm cắt Mini_SGA ≥ 10 mang lại kết quả chẩn đoán SDD mức độ nặng với độ nhạy 100%, độ đặc hiệu là 86,3%. Mini_SGA phân loại dinh dƣỡng: < 8điểm: dinh dưỡng bình thường; ≥ 8 điểm: SDD nhẹ - trung bình; ≥ 10 điểm: SDD nặng. 3.7.3. Ứng dụng bảng đánh giá Mini_SGA lên mẫu nghiên cứu Tỷ lệ SDD là 39,2%, có sự gia tăngtỷ lệ SDD theo tiến triển BTM. 3.8 So sánh các phƣơng pháp đánh giá tình trạng dinh dƣỡng thực hiện trong nghiên cứu Bảng 3.33: Độ nhạy, độ đặc hiệu của các chỉ số đánh giá dinh dưỡng với chuẩn đánh giá là hội chứng suy mòn Độ nhạy Độ đặc Giá trị chẩn Giá trị chẩn Chỉ số (%) hiệu (%) đoán dương (%) đoán âm(%) Albumin HT 35,79 93,55 58,62 85,09 PrealbuminHT 53,68 87,63 52,58 88,11 Transferin HT 81,05 54,30 31,17 91,82 BMI 37,89 86,83 42,35 84,55 TSF 53,68 52,96 22,57 81,74 MAC 46,32 83,33 41,51 85,87 MAMC 32,63 91,40 49,21 84,16 AMA 62,11 60,48 28,64 86,21 SGA_3 thang điểm 96,84 79,30 54,44 98,99 SGA_7 thang điểm 96,84 71,24 46,23 98,88 Mini_SGA 97,89 75,81 50,82 99,30 Nhận xét:chỉ số albumin HT đánh giá tình trạng dinh dưỡng có độ đặc hiệu cao nhất (93,55%), trong khi đó chỉ số Mini_SGA có độ nhạy tốt hơn so với các chỉ số đánh giá khác (97,89%). 14 Mỗi phương pháp đánh giá một khía cạnh khác nhau của tình trạng dinh dưỡng. Việc kết hợp nhiều phương pháp đánh giá khác nhau có thể cung cấp cái nhìn toàn diện hơn về tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân. Chúng tôi đề nghị kết hợp các phương pháp đánh giá dinh dưỡng theo quy trình như sau: Sơ đồ 3.1: Quy trình đánh giá tình trạng dinh dưỡng và tỷ lệ suy mòn ở bệnhnhân BTM chưa điều trị thay thế thận. 15 CHƢƠNG 4:BÀN LUẬN 4.1Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng bằng hội chứng suy mòn Cho tới hiện nay, tuy có nhiều phương pháp đánh giá về dinh dưỡng nhưng vẫn chưa có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán tình trạng SDD. Những hướng dẫn của KDOQI năm 2000 về dinh dưỡng thận cho thấy nên ưu tiên sử dụng phối hợp nhiều phương pháp đánh giá để ghi nhận một cách toàn diện về tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân. Hội chứng suy mòn được kết hợp bởi nhiều phương pháp như: giảm trọng lượng, BMI, giảm sức mạnh khối cơ bắp, mệt mỏi, chán ăn, giảm khối không béo, bất thường chỉ số sinh hóa (tăng các yếu tố chỉ điểm viêm CRP, IL-6 hoặc thiếu máu hoặc giảm albumin HT) cho phép đánh giá gần như toàn diện tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân. Ngoài ra, Hội Dinh Dưỡng và Chuyển Hóa Thận quốc tế đã áp dụng hội chứng suy mòn để đánh giá tình trạng dinh dưỡng trên đối tượng bệnh nhân lọc máu. Vì vậy chúng tôi sử dụng “hội chứng suy mòn” như đã khuyến cáo là chỉ số tiêu chuẩn để đánh giá các chỉ số dinh dưỡng khácdùng trong nghiên cứu. Hội chứng suy mòn được ghi nhận với tỷ lệ phổ biến trong nghiên cứu Sharma R thực hiện ở 375.000 bệnh nhân BTM giai đoạn cuối chiếm 40%. Tỷ lệ bệnh nhân BTM giai đoạn cuối mắc hội chứng suy mòn trong nghiên cứu của chúng tôi là 46,3%. Tỷ lệ này khá cao tuy nhiên do số lượng bệnh nhân BTM giai đoạn cuối trong nghiên cứu của chúng tôi khá thấp (n = 95), nên kết quả trên chưa hẳn phản ánh chính xác tình trạng suy mòn trong cộng đồng dân số bệnh nhân BTM giai đoạn cuốitại bệnh viện Chợ Rẫy.Đối với bệnh nhân BTM ở cả 5 giai đoạn chúng tôi ghi nhận tỷ lệ mắc hội chứng suy mòn chiếm 20,3% đồng thời có sự gia tăng tỷ lệ này theo giai đoạn BTM. 16 4.2 Phƣơng pháp đánh giá dự trữ protein nội tạng 4.2.1 Định lƣợng albumin huyết thanh: Tỷ lệ SDD xác định bằng định lượng albumin HT <3,5g/dL là 12,4%, tương tự kết quả của một số nghiên cứu đánh giá tình trạng dinh dưỡng của Michel Aparicio (1999), Ju-Hyun Cho (2008). Tuy nhiên,độ nhạy của albumin HT trong nghiên cứu chúng tôi cho thấy chỉ đạt 35,79%.Albumine HT là xét nghiệm được phổ biến nhất trong đánh giá dinh dưỡng. Nếu cải thiện ngưỡng chẩn đoán sẽ giúp chẩn đoán SDD sớm hơn. Ngoài ngưỡng albumin HT < 3,5 g/dL được sử dụng phổ biến, albumin HT còn có các ngưỡng đánh giá khác như: < 3,8 g/dL được đề xuất bởi Doumas BT và cộng sự (1971) cho mọi đối tượng bệnh nhân, ngưỡng albumin HT < 3,8 g/dL cũng được sử dụng trong hệ thống đánh giá SDD được phát triển bởi Fouque D và cộng sự (2008) ở bệnh nhân lọc máu. Trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy nếuchọn ngưỡng đánh giá albumin HT < 3,8 g/dLcó độ nhạy 53,68% (tăng gấp 1,5 lần so với ngưỡng albumin HT < 3,5 g/dL), độ đặc hiệu 87,10% trong chẩn đoán SDD.Chúng tôi hy vọng vớicỡ mẫu đủ lớn có thể để xác định giá trị của ngưỡng đánh giá này. 4.2.2 Định lƣợng prealbumin huyết thanh: Cùng với tiến triển của suy giảm chức năng thận có 2 quá trình xảy ra đồng thời, một là tăng nồng độ prealbumin do thận giảm chuyển hóa và thải trừ, hai là SDD gia tăng làm giảm nồng độ prealbumin. Hai quá trình làm tăng và làm giảm nồng độ prealbumin HT này xảy ra song song và vì vậy giá trị trung bình của chỉ số prealbumin HT không có sự khác biệt giữa 5 giai đoạn BTM. Với chuẩn đánh giá là hội chứng suy mòn chúng tôi tiến hành phân tích độ nhạy, độ đặc hiệu, diện tích dưới đường cong (ROC) của từng ngưỡng prealbumin HT trong chẩn đoán SDD. Từ 17 đó tìm ra các điểm cắt tương ứng với các giai đoạn của BTM: BTM giai đoạn 1- 2: chẩn đoán SDD khi prealbumin HT < 15 mg/dL; BTM giai đoạn 3: chẩn đoán SDD khi prealbumin HT < 22,5 mg/dL; BTM giai đoạn 4 – 5: chẩn đoán SDD khi prealbumin HT < 27,5 mg/dL. Kết quả từ nghiên cứucho thấy nồng độ trung bình của prealbumin HT ở giới nữ thấp hơn ở nam giới. Kết quả này tương tự như kết quả ở nghiên cứu của Ritchie RF và cộng sự (1999).Tuổi là một trong những yếu tố ảnh hưởng nồng độ prealbumin HT: trong nghiên cứu của chúng tôi thì nồng độ trung bình prealbumin HT ở những người >55 tuổi thấp hơn người < 55 tuổi. Kết quả này tương tự như kết quả nghiên cứu Vellas B và cộng sự (2000) thực hiện trên đối tượng bệnh nhân lão khoa cho thấy SDD là tình trạng phổ biến ở những bệnh nhân lớn tuổi. Mặc dù thực tế có sự suy giảm nồng độ prealbumin HT ở nữ và người trên 55 tuổi nhưng kết quả từ nghiên cứu của Edward Sachs và cộng sự cho thấy không cần thiết phải có khoảng giới hạn nồng độ prealbumin cho các đối tượng này trong chẩn đoán SDD trên lâm sàng. Tỷ lệ SDD đánh giá bằng nồng độ prealbumin HT trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 20,8% thấp hơn so với kết quả từ nghiên cứu của M Aparicio chiếm 36% có thể được giải thích do sự khác biệt đối tượng nghiên cứu. 4.2.3 Định lƣợng transferin huyết thanh: Định lượng transferin HT được kỳ vọng như là chỉ số đánh giá tình trạng dinh dưỡng nhạy hơn định lượng albumin HT do có thời gian bán hủy ngắn (khoảng 8 ngày). Tuy nhiên,ở đối tượng bệnh nhân BTM việc sử dụng transferin HT để đánh giá tình trạng dinh dưỡng vấp phải trở ngại lớn đó là sự hiện diện của tình trạng rối loạn dự trữ sắt, là yếu tố ngoài dinh dưỡng có thể ảnh hưởng làm giảm độ đặc hiệu của chỉ số này 18 trong việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng.Dựa theo khuyến cáo của KDOQI (năm 2000) chothấy transferrinHTcó độ đặc hiệu thấp khi dùng để đánh giá dinh dưỡng cho dân số lọc máu hay thẩm phân phúc mạc.Kết quả phân tích từ dân số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thiếu máu lên đến 61,5%, ngoài ra tình trạng tăngdự trữ sắt chiếm tỷ lệ lớn là 48,6% dân số nghiên cứu. Tỷ lệ SDD xác định bằng định lượng transferrin HT là 52,9%, tỷ lệ SDD xác định bằng định lượng transferrin HT là cao nhất so với tỷ lệ SDD xác định bằng các phương pháp đánh giá khác cùng được sử dụng trong nghiên cứu (tỷ lệ SDD dao động trong khoảng từ 12,4% - 48,4%). Vấn đề đặt ra là chúng tôi không thể phân biệt được tình trạng giảm transferrin HT ở 52,9% bệnh nhân là do SDD hay do nguyên nhân từ tình trạng tăng dự trữ chất sắt. Khi so sánh transferrin HT với hội chứng suy mòn chúng tôi ghi nhận độ đặc hiệu của transferrin thấp chỉ54,3%. Từ đó chứng tỏ transferrin HTkhông hữu dụng trong việc đánh giá dinh dưỡng cho bệnh nhân BTM. 4.3 Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng bằng phƣơng pháp theo dõi trọng lƣợng cơ thể. Phƣơng pháp đo Chỉ số khối cơ thể: Nghiên cứu của Leinig C và cộng sự (2008) trên bệnh nhân BTM từ giai đoạn 3 đến giai đoạn 5 cho thấy BMI tương quan mạnh với chỉ số khối chất béo thu được bằng phương pháp DEXA, BMI là một chỉ số đáng tin cậy về tình trạng khối chất béo trong cơ thể ở những bệnh nhân BTM chưa lọc máu. Trong khi đó, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy độ nhạy của BMI khá thấp (37,89%) so với các chỉ số đánh giá khác. Một trong các nguyên nhân ảnh hưởng đến kết quả đánh giá bằng BMI hiện diện trong nghiên cứu đó là dân sốngười lớn tuổi (> 65 tuổi) chiếm 18%. Bởi vì tuổi tác có thể làm thay đổi
- Xem thêm -

Tài liệu liên quan