Tài liệu đánh giá tính an toàn và hiệu quả làm sạch của hai phác đồ có sử dụng polyethylene glycol trong chuẩn bị đại tràng ở trẻ em

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nội soi đại tràng là một phương pháp quan trọng trong quy trình tiếp cận chẩn đoán, điều trị và theo dõi một số bệnh lý đường tiêu hóa như viêm đại tràng, xuất huyết đường tiêu hóa dưới, tiêu chảy kéo dài hay bệnh polyp đại tràng ở trẻ em. Sử dụng ống soi mềm được xem là một phương pháp an toàn để tiếp cận chẩn đoán bệnh lý đại tràng không chỉ trên người lớn mà ở cả trẻ em mọi lứa tuổi [1]. Quá trình nội soi đại tràng thành công hay không phụ thuộc vào nhiều yếu tố như chuẩn bị bệnh nhân, kinh nghiệm của bác sỹ làm nội soi, dụng cụ và một số yếu tố khác trong đó yếu tố quan trọng nhất quyết định sự thành công của quy trình làm nội soi đại tràng là quá trình chuẩn bị bệnh nhân. Chuẩn bị bệnh nhân tốt cho phép người làm nội soi tiến hành thủ thuật nhanh chóng, an toàn và quan sát được toàn bộ niêm mạc đại tràng [2]. Quá trình chuẩn bị đại tràng được xem là lý tưởng cho trẻ em khi trẻ không phải uống một lượng dịch lớn, dung dịch thuốc làm sạch đại tràng có mùi và vị dễ uống, trẻ dễ chấp nhận, không tốn kém và mang lại hiệu quả làm sạch đại tràng tốt. Hơn thế nữa, dung dịch làm sạch đại tràng phải không gây rối loạn về nội môi của cơ thể, không gây ra các tổn thương thứ phát dẫn đến các chẩn đoán sai lệch trên mô bệnh học và không phải điều chỉnh chế độ ăn uống làm thay đổi các sinh hoạt thường ngày của trẻ [3]. Làm sạch đại tràng cho trẻ em bằng cách thụt tháo với một lượng dịch lớn là một quy trình phức tạp có thể dẫn đến hiện tượng rối loạn nước, điện giải, nguy cơ hạ thân nhiệt và trẻ thường phải nằm điều trị trong bệnh viện nên phương pháp này không còn được áp dụng trong chuẩn bị đại tràng ở trẻ em có chỉ định làm nội soi. Polyethylene glycol (PEG) là dung dịch đã được áp dụng để điều trị táo bón và làm sạch đại tràng ở trẻ em. Hiệu quả của thuốc đã được đánh giá qua nhiều nghiên cứu trên thế giới. Ở Việt Nam, trong 2 những năm gần đây nội soi đại tràng trong nhi khoa có những bước phát triển và được ứng dụng không chỉ ở các bệnh viện nhi tuyến trung ương mà cả các bệnh viện tuyến tỉnh. Cho đến nay, chưa có sự thống nhất giữa các nhà tiêu hóa nhi khoa về liều lượng thuốc sử dụng cho trẻ, thời gian chuẩn bị, sự thay đổi của chế độ ăn uống để có một phác đồ chuẩn cho quy trình nội soi đại tràng ở trẻ em Việt Nam. Sử dụng dung dịch sodium phosphate để làm sạch đại tràng đã được áp dụng cho trẻ em tại bệnh viện Nhi trung ương mang lại hiệu quả làm sạch đại tràng với tỉ lệ 64,6% ở mức khá, tốt và rất tốt nhưng quy trình chuẩn bị khá phác tạp và dẫn đến nhiều biến động nội môi trong cơ thể trẻ [4]. Phối hợp sử dụng dung dịch polyethylene glycol đường uống kết hợp với một thuốc thụt hậu môn Sodium phosphate hoặc Glycerol để tăng hiệu quả làm sạch đại tràng đã được áp dụng tại Đơn vị nội soi tiêu hóa bệnh viện Nhi trung ương nhưng cho đến nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá về hiệu quả làm sạch, tính an toàn của các thuốc này trên trẻ em Việt Nam vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá tính an toàn và hiệu quả làm sạch của hai phác đồ có sử dụng Polyethylene Glycol trong chuẩn bị đại tràng ở trẻ em” tại bệnh viện nhi Trung Uơng từ 1/10/2014 - 31/9/2015 nhằm hai mục tiêu: 1. So sánh tính an toàn và hiệu quả làm sạch của hai phác đồ sử dụng Polyethylene Glycol kết hợp Sodium phosphat hoặc Glycerol trong chuẩn bị đại tràng ở trẻ em. 2. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến tính an toàn và hiệu quả làm sạch của Polyethylene Glycol trong chuẩn bị soi đại tràng. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Lịch sử phát triển của nội soi đại tràng 1.1.1. Lịch sử của nội soi đại tràng trên thế giới - Năm 1796, Lichtleiter là dụng cụ soi trực tràng đầu tiên được Phillip Bozzini (1773 - 1809) phát minh ở Vienna sử dụng cây nến làm nguồn sáng để thăm khám trực tràng và tử cung. Dụng cụ rất thô sơ này đã mở đường cho ngành nội soi hiện đại [5]. - Năm 1932: Rudolf Schindler cho ra đời loại ống soi nửa mềm dựa trên nguyên lý của Lang phát hiện năm 1917, “hình ảnh có thể truyền giữ nguyên vẹn qua một hệ thống các thấu kính lồi xếp trên một trục cong không quá gấp góc” [5]. - Năm 1957: Nhóm nghiên cứu ở Đại học Michigan chế tạo được ống nội soi mềm. Hirschowitz và các cộng sự thiết kế ống soi dạ dày mềm đầu tiên, tuy nhiên thiết bị này vẫn còn thô sơ [5]. - Năm 1957: Baisil Hirshowitz, C. Wibur Peters và Lawrence Curtis đã chế tạo thành công ống soi sợi thủy tinh mềm đầu tiên [5]. - Tháng 10 năm 1960 máy nội soi sợi mềm đầu tiên do công ty American Cystoscope Maker sản xuất ra đời [5]. - Soi đại tràng chẩn đoán lần đầu tiên được thực hiện bởi Woll và Shinyh vào tháng 6/1969 và soi đại tràng can thiệp để cắt polyp vào tháng 9/1969 [5]. - Ở trẻ em, nội soi đường tiêu hóa cũng chỉ được thực hiện một cách hạn chế trong thập kỷ 70. Tới năm 1981 các máy soi tiêu hóa trẻ em mới được thiết kế và sản xuất và đến giữa thập kỷ 80 mới được sử dụng rộng rãi [5]. 4 - Soi đại tràng toàn bộ ống soi mềm cho phép quan sát toàn bộ đại tràng ở hầu hết bệnh nhân, có thể làm sinh thiết hoặc lấy bệnh phẩm. Kỹ thuật video và số hóa đang dần thay thế hệ thống ống sợi quang học, cho phép chẩn đoán bệnh, làm sinh thiết và có thể can thiệp điều trị cho một số bệnh trong khi soi như cắt polyp, cầm máu (đốt điện, tiêm xơ qua nội soi), lấy dị vật, tháo xoắn ruột, nong hẹp... 1.1.2. Lịch sử của nội soi đại tràng tại Việt Nam - Năm 1992: Nguyễn Đình Hối, Vũ Xuân Tắc đã soi dạ dày tá tràng và đại tràng chẩn đoán, sau đó phẫu thuật điều trị cho bệnh nhân mắc hội chứng Peutz-Jeghers [5]. - Năm 1995: Mai Thị Hội, Trịnh Hồng Sơn, Đỗ Đức Vân thông báo kết quả cắt polyp của 27 bệnh nhân từ 2 - 65 tuổi. Nghiên cứu này nói về vị trí, kích thước, kết quả giải phẫu bệnh của polyp ĐTT và vấn đề soi đại tràng [5]. - Năm 2000: Nguyễn Ngọc khánh đưa ra kết quả nghiên cứu 106 bệnh nhân từ 1 - 15 tuổi được soi ĐTT, trong số đó có 82 bệnh nhân có polyp. Tác giả đã đưa ra nhận xét về đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và tổn thương giải phẫu bệnh của polyp ĐTT ở trẻ em tại bệnh viện Việt Đức [5]. - Năm 2003: Trần Công Hòa Nhận xét giá trị của nội soi đại tràng bằng ống soi mềm trong chẩn đoán và điều trị một số bệnh đại tràng tại bệnh viện Bạch Mai [5]. - Tại bệnh viện Nhi trung ương hiện nay nội soi đại tràng được ứng dụng rộng rãi, đã có một vài nghiên cứu đánh giá về hiệu quả sử dụng nội soi ống mềm cắt polyp cũng như ứng dụng các phương pháp làm sạch đại tràng để chuẩn bị đại tràng cho trẻ em [4]. 5 1.2. Chỉ định, chống chỉ định và biến chứng của nội soi đại tràng ở trẻ em 1.2.1. Chỉ định [1]. 1.2.1.1. Nội soi đại tràng chẩn đoán - Nghi ngờ bệnh lý viêm ruột - Theo dõi để đánh giá hiệu quả điều trị bệnh lý viêm ruột - Nghi ngờ viêm đại tràng dị ứng - Nghi ngờ viêm đại tràng do các nguyên nhân khác (ví dụ: bệnh u hạt…) - Chảy máu đường tiêu hóa thấp - Tiêu chảy kéo dài - Theo dõi ung thư - Bệnh lý bong mảnh ghép - Siêu âm nội soi - Đo áp lực đại tràng 1.2.1.2. Nội soi đại tràng điều trị - Cắt polyp - Lấy dị vật - Mở thông manh tràng qua da - Nong chỗ hẹp - Tháo lồng 1.2.2. Chống chỉ định [1]. 1.2.2.1. Chống chỉ định tuyệt đối: - Nghi ngờ thủng ruột - Viêm phúc mạc 6 1.2.2.2. Chống chỉ định tương đối: - Rối loạn đông máu và /hoặc giảm chức năng tiểu cầu - Giảm bạch cầu hạt - Bệnh nhân có các nguy cơ thủng ruột bao gồm + Bệnh mô liên kết + Giãn đại tràng nhiễm độc + Bán tắc ruột hoặc tắc ruột + Mới phẫu thuật đường ruột 1.2.3. Biến chứng soi đại tràng [1] - Thủng đại tràng: Thường gặp thủng đại tràng sigma, biến chứng này gặp 0,14 - 0,2% - Chướng hơi nặng: Phát hiện sớm và rút hết hơi - Biến chứng liên quan đến tiền mê - Chảy máu: thường gặp sau cắt polyp: 0,7 - 2,24% - Kẹt thòng lọng trong khi cắt polyp. 1.3. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý của đại tràng 1.3.1. Giải phẫu của đại trực tràng [6] Đại trực tràng (ĐTT) là phần cuối của ống tiêu hóa, tiếp nối với ruột non bởi góc hồi manh tràng, bao gồm các phần như manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma và trực tràng. 7 Hình 1.1: Hình thể ngoài của đại tràng [6] - Manh tràng: là một túi phồng cao 6cm, rộng từ 6 - 8cm, đáy túi nằm ở góc hố chậu phải và thành bụng trước tạo nên, miệng túi thông thẳng ở trên với đại tràng lên. - Đại tràng lên: Tiếp theo manh tràng, đi lên dọc theo thành bụng bên phải để rồi chuyển thành đại tràng ngang. Ở người lớn, chiều dài của đại tràng lên dài khoảng 12 - 15cm. Ở trẻ em tỉ lệ chiều dài của đại tràng lên thường ngắn hơn so với chiều dài của toàn bộ đại tràng. Góc đại tràng phải là một góc khoảng 60 - 80 độ mở ra trước và xuống dưới rồi vào trong, nằm ngang với gan, phía trước thận phải, ngang với mức đầu dưới xương sườn X - XI, góc đại tràng phải được dính vào thành bụng sau và giữ tại chỗ bởi dây chằng hoành – đại tràng và các dây chằng đi từ góc đại tràng đến các tạng lân cận (gan, tá tràng, thận). Mặc dù được cố định bởi nhiều dây chằng góc đại tràng phải lỏng lẻo hơn so với góc đại tràng bên trái. 8 - Đại tràng ngang: Bắt đầu từ góc đại tràng phải, đi ngang sang trái đến đầu dưới của lách thì bẻ quặt xuống tạo góc đại tràng trái. Đại tràng ngang nằm ngang giữa ổ phúc mạc, cùng với mạc treo chia ổ phúc mạc ra làm hai tầng trên và dưới. - Góc đại tràng trái: Là chỗ quặt xuống của đại tràng ngang tiếp với đại tràng xuống, góc đại tràng trái là 1 góc khoảng 40 - 50 độ nằm dưới lách, ngang với mỏm ngang đốt sống lưng XI hoặc XII (cao hơn góc đại tràng phải). - Đại tràng xuống: Là phần cố định của đại tràng, đi từ góc lách tới mào chậu trái (ngang mức mào chậu tiếp với đại tràng sigma). Đại tràng xuống như một đoạn ruột dài và mảnh, thường trống không, kích thước dài khoảng 14cm. - Đại tràng sigma: Ở trẻ em tương đối dài và ngoằn ngoèo hơn. Đại tràng sigma gồm hai đoạn. + Đoạn cố định: là đoạn tiếp nối với đại tràng xuống được cố định bởi thành chậu và lá mạc dính đại tràng trái. + Đoạn di động: di động trong chậu hông bé. Đại tràng sigma rất di động uốn thành một vành quai cong lõm xuống dưới và ra sau, dài ngắn tùy từng người và vị trí. - Trực tràng (TT): Là phần cuối của đại tràng, tiếp nối giữa đại tràng sigma và lỗ hậu môn. TT dài 12 - 15cm, không có ngấn thắt như đại tràng, gồm 2 phần: + Phần trên hình bóng (bóng TT): nằm trong chậu hông bé, còn gọi là phần chậu của TT. + Phần dưới hẹp gọi là ống hậu môn, xuyên qua đáy chậu tới lỗ hậu môn. 9 Đặc điểm của TT là phần trên TT có phúc mạc bao phủ ở phía trước và hai bên ở phía sau là khoang sau phúc mạc. Chỗ lật gấp của lá phúc mạc phía trước cắm xuống sâu tầng sinh môn, cách lỗ hậu môn độ 7 cm, do đó chỗ thủng vào khoang phúc mạc phía trước thấp hơn phía sau. Đây là điều cần lưu ý khi làm sinh thiết hay soi TT. 1.3.2. Chức năng sinh lý của đại trực tràng Đại tràng phân cách với ruột non bởi van hồi manh tràng, van này có chức năng ngăn không cho dịch từ hồi tràng xuống manh tràng khi quá trình tiêu hóa chưa kết thúc, đồng thời cũng ngăn được sự trào ngược từ manh tràng trở lại hồi tràng. Những chức năng cơ bản của đại tràng là: vận động, hấp thu nước, điện giải và cô đặc phân, là khoang chứa tạm thời và bài tiết [7]. Hàng ngày khi sản phẩm tiêu hóa khi đến được mang tràng có khoảng 1 - 1,5 lít dịch, nhưng phân tạo thành chỉ chứa khoảng 100 - 150 ml nước [7]. Mạng lưới hấp thụ NaCl, acid béo chuỗi ngắn (short chain fatty acids [SCFA]) và nước cho phép tạo ra phân có lượng nước hoặc muối rất ít. Niêm mạc ruột cũng có khả năng bài tiết chất nhầy, bicarbonate, và KCl. Theo giải phẫu đại tràng có thể chia thành vùng gần và vùng xa có các tế bào niêm mạc ruột đặc trưng là tế bào bề mặt và tế bào khe [8]. Những nghiên cứu gần đây cho thấy cả hai loại tế bào này đều có khả năng hấp thụ và bài tiết các chất [9]. Ngoài ra, niêm mạc ruột còn có các tế bào hình đài và tế bào ruột ưa kiềm [10]. Có hai cơ chế hấp thụ Na+ ở đại tràng: cơ chế điện tích và cơ chế điện – thần kinh. Sự hấp thụ Na+ ở đại tràng lên chủ yếu nhờ cơ chế hấp thu điện – thần kinh do sự trao đổi song song Na +/H+ và Cl-/HCO3- từ lòng ruột (Hình 10 1.2). Ngược lại, tế bào niêm mạc ruột tại phần đại tràng xuống hấp thụ Na+ nhờ cơ chế điện tích qua các kênh Na nhạy cảm amiloride dưới tác động của aldosterone [8]. Sự hấp thu chủ động K+ được thực hiện ở vùng xa, nơi mà K+ vận chuyển tới màng tế bào từ phía lòng ruột bởi hai loại men H+-K+-ATPases khác nhau [11]. SCFA được tế bào biểu mô ruột hấp thụ cùng với NaCl. Chúng được tạo ra từ quá trình lên men các sợi cơ bởi các vi khuẩn sống trong đại tràng. Sự hấp thu này cung cấp thêm năng lượng cho các tế bào biểu mô của đại tràng qua cơ chế khuếch tán và tại vùng cạnh tế bào ở vùng gần [12]. Hình 1.2: Phương thức trao đổi các chất ở đại tràng [8] Sự bài tiết Cl- chủ yếu xảy ra tại các tế bào khe, nhưng cũng có thể ở các tế bào bề mặt niêm mạc ruột đại tràng. Sự bài tiết này được thực hiện qua các kênh CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator) do sự 11 hoạt hóa AMP vòng. Đồng thời, sự bài tiết Cl - cũng được thực hiện cùng với bài tiết KCl qua kênh K+ và vận chuyển NaCl qua các kênh cạnh tế bào. Cl - được đưa ra màng đáy bên nhờ đồng vận chuyển Na + K+ 2Cl- [13]. Sự bài tiết K+ vào lòng ruột được thực hiện qua các kênh đặc biệt và được điều hòa bởi aldosteron, glucocorticoid và các kênh Na +. Chức năng chính của các kênh K + màng đáy bên là duy trì phân cực điện thế màng tế bào và đảm bảo áp lực điện thế để bài tiết Cl- và hấp thụ Na+ [8]. Bicarbonate được bào tiết vào lòng ruột cùng với KCl, gây kiềm hóa nhẹ, được vận chuyển ra màng đáy nhờ cơ chế điện – thần kinh phụ thuộc Na + và cũng được tạo ra bên trong các tế bào đại tràng nhờ có carbonic anhydrase [14]. Sự bài tiết các chất điện giải cũng được thực hiện song song bởi các đại phân tử và phần lớn các đại phân tử này là chất nhầy. Sự bài tiết chất nhầy tạo ra một vi trường xung quanh tế bào niêm mạc ruột và hình thành hàng rào để bảo vệ các tế bào khỏi sự ăn mòn và sự xâm nhập của các vi khuẩn [15]. Chất nhầy được các tế bào hình đài và tế bào khe biểu mô đại tràng tiết ra. Chức năng cuối cùng của đại tràng là sự hấp thu nước. Mặc dù ở đây có cả sự hấp thu và sự bài tiết. Cho đến nay vẫn chưa rõ bao nhiêu lượng nước được hấp thu qua con đường cạnh tế bào so với qua tế bào biểu mô [16], cũng không rõ bằng cách nào để sự hấp thu nước vào ruột có thể thắng được áp lực thẩm thấu cao do phân và nhũ chấp trong lòng ruột tạo ra. Có các kênh đặc biệt gọi là aquaporin vận chuyển nước, mặc dù, hiện tại có rất ít bằng chứng về sự cần thiết của các kênh này cho việc hấp thụ dịch và làm khô phân tại đại tràng [17]. Có thể các kênh CFTR có vài trò quan trọng trong sự vận chuyển nước và ion tại biểu mô đại tràng. 12 1.4. Các thuốc sử dụng và các phương pháp làm sạch đại tràng 1.4.1. Phân loại các thuốc nhuận tràng Một quy trình nội soi đại tràng tốt cần phải chuẩn bị đại tràng sạch, không còn phân hoặc ít phân ở trong lòng đại tràng để đảm bảo quan sát được toàn bộ niêm mạc và làm các thủ thuật trong khi nội soi, chuẩn bị đại tràng là việc thực hiện chế độ ăn để không tạo ra lượng phân mới, và dùng các thuốc nhuận tràng để tống lượng phân còn trong lòng ruột, đại tràng ra ngoài [4]. Thuốc nhuận tràng là những thuốc làm tăng bài xuất phân ở ruột bằng cách tăng nhu động hoặc tăng lượng nước trong phân được sử dụng để làm sạch đại tràng. Cơ bản chia ra làm 5 nhóm [18]: 1.4.1.1. Nhóm thuốc làm mềm phân Nhóm này gồm các thuốc chống táo bón có hoạt chất là các loại dầu khoáng như Paraffin hay dầu Vaseline, không hấp thu tại ruột, gây nhuận tràng cơ học sau 8 - 72 giờ do bôi trơn khối phân và làm mềm phân. Đại diện cho nhóm này là dầu Paraffin lọ 250ml, người lớn uống 15 - 30ml mỗi ngày. Trẻ em uống 1/2 đến 2 thìa cà - phê (2,5 đến 10ml) mỗi ngày, ở trẻ nhỏ không khuyến cáo vì có thể gây sặc vào đường hô hấp. Ngoài ra, chúng ta còn có thể gặp các thuốc như parlax, transitol, molagar, lubentyl với liều lượng dùng khác nhau tùy từng thuốc. 1.4.1.2. Nhóm thuốc nhuận tràng do tăng khối lượng phân Nhóm này lại được chia thành 2 nhóm nhỏ: - Nhóm các thuốc làm tăng chất nhầy trong phân như normacol, transilane và polyethylene glycol, … - Nhóm các chất chứa các chất xơ thực vật từ lúa mỳ hay từ thảo mạch như actission, celluson, céréfibre, infibran, pectibran. 13 Đây là loại thuốc nhuận tràng ít độc, ít gây kích thích, có thể dùng được nhiều ngày hơn các thuốc khác trong điều trị chống táo bón. 1.4.1.3. Nhóm thuốc nhuận tràng thẩm thấu Đây là nhóm thuốc nhuận tràng dựa vào đặc tính độ thẩm thấu cao của thuốc làm tăng hấp thu nước vào lòng ruột giúp cho mềm khối phân và tăng khối lượng chất phân để phân được dễ dàng đào thải ra ngoài. Các chất làm tăng độ thẩm thấu có thể là Sodium phosphate (Fleet), lactulose (Duphalac), sorbitol đơn thuần, hoặc phối hợp với galactose (importal), với trimebutine (modulite), với ispaghule (spagulax). Ngoài ra, duphalac còn được sử dụng để làm giảm ammoniac máu trong trường hợp tiền hôn mê gan, do tác dụng làm giảm hấp thu chất này từ ruột vào máu của lactulose. 1.4.1.4. Nhóm các thuốc làm tăng kích thích nhu động và tăng bài xuất dịch đại tràng: Nhóm này gồm nhiều nhóm nhỏ như: - Nhóm muối magie (magie citrate, magie hydroxyde đơn thuần hoặc phối hợp với dầu paraffin) - Nhóm phénophtaléine (purganol) - Nhóm docusate natri (jamylene,), bisacodyl (contalax, ducolax) - Nhóm anthraquinonic chiết xuất từ thực vật hay anthracenic (tamarine) 1.4.1.5. Nhóm thuốc nhuận tràng dùng đường trực tràng Đây là các thuốc gây nhuận tràng bằng cách kích thích gây tăng phản xạ tống phân của đại tràng sigma và trực tràng sau 5 đến 20 phút dùng thuốc. 14 - Các thuốc này chủ yếu dùng để chuẩn bị cho phẫu thuật hoặc soi đại tràng. Thường thuốc được dùng 2 - 4 giờ trước khi tiến hành thủ thuật, gây tiêu chảy để tẩy sạch đại trực tràng. - Trong nhóm này có thể có nhiều loại khác nhau: glycerin, Fleet enema, ducosate natri + glycerine (norgalax), glycérol + gélatine (bébégel), mannitol + polyethylen glycol + caraghenat (rectolax). 1.4.2. Các phương pháp làm sạch đại tràng Trên người lớn phương thức làm sạch đại tràng đầu tiên được áp dụng trong những trường hợp chụp đại tràng hoặc phẫu thuật bao gồm thay đổi chế độ ăn uống, nhuận tràng đường uống hoặc thụt hậu môn. Áp dụng phương pháp này bệnh nhân cần thay đổi chế độ ăn trong nhiều ngày với mục tiêu làm giảm lượng phân trong đại tràng, sau đó mới sử dụng các thuốc nhuận tràng như Polyethylene glycol uống hoặc Sodium Phosphate dạng uống [19],[20] tuy nhiên kết quả từ các nghiên cứu cho thấy phương pháp này ít hiệu quả [21]. Phương pháp thứ hai là sử dụng thuốc nhuận tràng trước một ngày và thuốc thụt hậu môn ở ngày tiến hành thủ thuật. Quy trình chuẩn bị này gây nhiều ảnh hưởng đến các hoạt động hàng ngày của bệnh nhân, gây mất nước, rối loạn điện giải và có thể gây suy dinh dưỡng nếu áp dụng cho trẻ em. Để tránh sự rối loạn điện giải và thiếu hụt năng lượng, bệnh nhân đã được đưa thêm các thành phần dinh dưỡng vào chế độ ăn. Đây là phương pháp làm sạch đại tràng có hiệu quả, nhưng bệnh nhân phải nhập viện nhiều ngày. Thuốc thụt hậu môn cũng gây bất tiện cho bệnh nhân. Hơn thế nữa tình trạng viêm niêm mạc TT gây ra do tác động của thuốc thụt cũng được báo cáo trong một số nghiên cứu [22]. 15 Theo khuyến cáo gần đây nhất năm 2013 của Hội nội soi tiêu hóa Châu Âu (ESGE), phác đồ chuẩn bị đại tràng đối với người lớn nên là [23]: - Thực hiện chế độ ăn ít chất xơ vào ngày trước nội soi - Sử dụng thuốc Polyethylene glycol vào ngày nội soi với 2 cách: uống một lượng 4 lít dung dịch hoặc uống 2 lít dung dịch cộng với sử dụng thêm thuốc nhuận tràng khác: Bisacodyl hoặc Vaseline. Phác đồ này được sử dụng đối với cả bệnh nhân suy thận. - Sodium Phosphate là dung dịch uống có tác dụng làm sạch đại tràng tốt nhưng không được khuyến cáo sử dụng rộng rãi do có thể gây suy thận hoặc rối loạn điện giải [19],[20],[24]. Cho đến nay vẫn chưa có sự thống nhất về một phác đồ chung để làm sạch đại tràng cho trẻ em giữa các trung tâm nội soi và các bác sỹ nội soi tiêu hóa vì có sự khác biệt về nhóm tuổi, cân nặng, tình trạng bệnh lý cần chỉ định nội soi cũng như tình trạng toàn thân của trẻ. Kết quả của các nghiên cứu trên thế giới cho thấy có 3 phương pháp làm sạch đại tràng thường được sử dụng [25]. - Phương pháp ít được dùng nhất là làm sạch đại tràng bằng 2 tube Sodium phosphate thụt hậu môn trẻ em. - Phương pháp hay được sử dụng hơn là cho trẻ uống dung dịch PEG với liều 1,25mg/kg/ngày trong 4 ngày trong đó ở ngày cuối cùng trẻ chỉ được ăn súp. Phương pháp này được xem là nhẹ nhàng, dễ áp dụng. - Phương pháp đơn giản nhất là trẻ chỉ được sử dụng các dung dịch súp ít chất xơ trong ngày hôm trước và 8 giờ trước khi làm thủ thuật. Phác đồ này sử dụng sự kết hợp giữa chế độ ăn và Sodium phosphate với liều 1,5 thìa café cho trẻ có trọng lượng cơ thể dưới 15kg và 3 thìa café cho trẻ có trọng lượng từ 15 kg trở lên vào buổi chiều và tối trước khi tiến hành nội soi. 16 Theo khuyến cáo của Hội Tiêu hóa, dinh dưỡng và gan mật Bắc Mỹ (NASPGHAN) năm 2104, có nhiều phương pháp làm sạch đại tràng khác nhau được áp dụng cho trẻ em, sau đây là những phương pháp được cho là tối ưu hơn cả [26]: Lựa chọn 1: Uống PEG – 3350 trong ngày trước ngày nội soi với liều - Trẻ có cân nặng <50 kg: 4g/kg/ngày kết hợp bisacodyl 5mg - Trẻ có cân nặng >50 kg: 238g pha với 1,5 lít nước kết hợp bisacodyl 10mg. Lựa chọn 2: Uống PEG – 3350 trong 2 ngày trước nội soi - Trẻ có cân nặng <50kg: 2g/kg/ngày kết hợp Bisacodyl 5mg - Trẻ có cân nặng >50 kg: 2g/kg/ngày kết hợp Bisacodyl 10mg Lựa chọn 3: - PEG – ELS 25 ml/kg/giờ, tối đa 450ml/giờ. - SF – PEG 25ml/kg/giờ, tối đa 450ml/giờ Lựa chọn 4: Magie citrate 4 – 6 ml/kg/ngày kết hợp Bisacodyl 5mg. 1.4.3. Các thuốc làm sạch đại tràng Hình 1.3. Sự phát triển của các dung dịch làm sạch đại tràng. - Các thuốc làm sạch đại tràng được chuẩn bị thành các dung dịch dùng đường uống hoặc thụt hậu môn. - Đầu tiên là làm sạch đại tràng bằng cách sử dụng một lượng nước lớn để thụt tháo cho bệnh nhân, phương pháp này tỏ khá hiệu quả trong làm sạch đại tràng nhưng gây nhiều khó chịu cho bệnh nhân cũng như gia tăng tình 17 trạng rối loạn nội môi của cơ thể nếu sử dụng một lượng nước lớn. Nhằm giải quyết các nhược điểm của phương pháp làm sạch đại tràng trước đó, tăng lượng nước trong phân bằng các thuốc có chứa các phân tử đường không có khả năng hấp thu hoặc hấp thu không hoàn toàn ra đời. Đầu tiên là manitol, một oligosaccarid không được hấp thu. Dung dịch manitol 10% làm sạch nhanh đại tràng mà không làm rối loạn điện giải [27]. Nguy cơ gây cháy nổ, do manitol được lên men bởi các vi khuẩn có trong đại tràng tạo ra khí methane và hydrogen được thông báo trong một số nghiên cứu, là rào cản cho việc sử dụng dung dịch này trong chuẩn bị đại tràng [28]. - Năm 1980, Davis và cộng sự, thông báo về sự ra đời của dung dịch polyethylene glycol – electrolyte lavage solution (PEG – ELS), là một chất không lên men, không hấp thu, bài tiết rất ít nước và điện giải [27],[29]. Để cải thiện vị muối và mùi khó chịu từ natri sulfate, dung dịch PEG không có sulfate (SF - PEG) ra đời [30]. - Năm 1990 Vanner đã cho ra đời dung dịch sodium phosphate (NaP). Dung dịch này có thể tích nhỏ hơn nên khả năng dung nạp tốt hơn [29]. Sau đó là sự ra đời của NaP dạng viên, tuy dung nạp tốt hơn dạng dung dịch, nhưng lại 18 có nguy cơ gây tổn thương thận. Hiện nay dung dịch uống (OSP) có thể mua được tự do, nhưng thuốc dạng viên cần được kê đơn và FDA (Tổ chức thực phẩm và dược phẩm Mỹ) đã đưa vào danh mục “đen” [19]. - Ngày nay các thuốc xổ đường uống được bổ sung thêm muối và điện giải dần nhằm đảm bảo sự hằng định của nội môi dần thay thế cho các thuốc thụt hậu môn đang trở nên ngày càng phổ biến. Các thuốc này mang lại hiệu quả làm sạch đại tràng nhanh, nhưng bệnh nhân phải uống một lượng lớn dịch (7 - 12L) [31]. Một số bệnh nhân cần phải đặt sonde dạ dày để có thể hoàn thành được toàn bộ lượng dịch cần thiết cho quá trình làm sạch đại tràng. Shawki S nhận thấy 11% bệnh nhân không thể dung nạp được hết được lượng dịch cần uống, việc sử dụng các thuốc xổ cũng là nguyên nhân dẫn đến giảm cân, rối loạn nước và điện giải [31]. 1.4.4. Dung dịch Polyethylene glycol, Natri phosphate và Glycerol 1.4.4.1. Dung dịch Polyethylen glycol Polyethylene glycol (PEG) một polymer có trọng lượng phân tử cao có cấu tạo hóa học là H-(O-CH2-CH2)n-OH được sử dụng nhiều trong công nghiệp dược phẩm. PEG là chất không độc, dễ tan trong nước, khi được pha thành dung dịch thuốc sẽ làm tăng lượng nước trong phân, tăng khối lượng phân, bôi trơn khối phân. PEG không lên men các chất trong đại tràng, rất ít được hấp thu, không hoặc rất ít trao đổi với huyết tương, vì vậy không gây rối loạn nước và điện giải [29]. Có nhiều loại Polyethylene Glycol khác nhau do trọng lượng phân tử khác nhau, ví dụ: PEG 200, PEG 400, PEG 600,… Loại hay được sử dụng để làm sạch đại tràng là PEG có trọng lượng phân tử cao: PEG – 4000 hoặc PEG – 3350. Để hạn chế tình trạng rối loạn nước và điện giải khi làm sạch đại 19 tràng, các sản phẩm PEG được cho thêm điện giải, tạo nên các dung dịch PEG – ELS (polyethylene glycol - electrolyte lavage solution) biệt dược là Fortrans (bản chất là PEG - 4000 và chất điện giải) hoặc PEG – 3350 có chất điện giải, sau đó để cải thiện mùi vị khó chịu của Natri sulfat dung dịch PEG không có sulfat ra đời, gọi là Polyethylene glycol free sulfat (SF – PEG) biệt dược là Nulytely, Trilyte,..[20] Hiệu quả làm sạch của PEG đã được chứng minh qua rất nhiều nghiên cứu của các tác giả trên thế giới. Một phân tích gộp trên 25 thử nghiệm lâm sàng với 625 bệnh nhân cho thấy hiệu quả làm sạch của PEG – ELS là 71 75% [19]. Chế phẩm PEG – ELS có hiệu quả hơn phương pháp làm sạch truyền thống, bao gồm chế độ ăn kiêng, thuốc nhuận tràng, mannitol, và thụt một lượng lớn nước qua trực tràng [19], Swaki S và cộng sự cũng đã chứng minh SF – PEG có hiệu quả làm sạch tương tự như PEG – ELS [31]. Liệu pháp phụ trợ như phối hợp thêm bisacodyl, metoclopramide dường như không làm tăng hiệu quả hơn so với dùng tổng liều PEG đơn thuần [19],[20]. Tổng kết của Hội nội soi tiêu hóa Châu Âu dựa trên sáu phân tích tổng hợp các công bố trong 14 năm từ 1998 – 2012 cho thấy 3 phân tích ghi nhận thấy hiệu quả làm sạch của PEG thấp hơn OSP (70%–77% so với 75%–82%), 2 phân tích không thấy khác biệt thống kê về hiệu quả làm sạch của hai thuốc trên [23]. PEG – ELS là dung dịch nhuận tràng sử dụng các chất thẩm thấu không hấp thu do đó không gây rối loạn nước và điện giải. Bằng chứng về sự an toàn của PEG – ELS trên trẻ em đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu [19], [20],[24]. Phần lớn các tác giả đánh giá tình trạng rối loạn nước điện giải dựa vào sự thay đổi điện giải đồ trước và sau khi làm sạch đại tràng bằng thuốc. Kết quả của các nghiên cứu này cho thấy, không thay đổi điện giải đồ so với mức chuẩn và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về điện giải đồ ở các bệnh nhân trước và sau sử dụng PEG - ELS [24]. Một số nghiên cứu khác lại 20 nhận thấy có sự thay đổi điện giải và mô bệnh học ở các bệnh nhân sử dụng PEG – ELS [20]. Hiện tượng giảm kali máu ở các bệnh nhân sử dụng PEG – ELS khi so sánh với nhóm chứng sử dụng muối natri sulfate được công bố trong thử nghiệm lâm sàng của Turner và cộng sự. Trong nghiên cứu này một bệnh nhi có tình trạng Kali máu giảm dưới 2,7 mmol/L [24]. Cohen và cộng sự ghi nhận thấy tỉ lệ trẻ có natri máu giảm dưới 130 mmol/L sau khi được làm nội soi đại tràng ở nhóm sử dụng PEG – ELS là 8% [32]. Loening – Baucke và cộng sự thông báo một trẻ trong nghiên cứu có tình trạng dị ứng với PEG [33]. Pockros không ghi nhận thấy sự thay đổi kết quả mô bệnh học ở những bệnh nhân được làm sạch đại tràng bằng PEG – ELS [34], trong khi Bucher và cộng sự nhận thấy có sự thay đổi về mô bệnh học như hiện tượng phù nề và viêm niêm mạc đại tràng ở những bệnh nhân sử dụng thuốc này [35]. Tính an toàn của PEG – 3350 không chứa các chất điện giải cũng được đánh giá trong một vài nghiên cứu. Trong một thử nghiệm lâm sàng, PEG – 3350 không chứa các chất điện giải được sử dụng với liều cao gấp 10 lần liều điều trị táo bón, Youssef và cộng sự không ghi nhận thấy sự thay đổi các chất điện giải ở bệnh nhi đã được sử dụng thuốc [25]. Sử dụng thuốc với liều 1,5g/kg/ngày kéo dài trong điều trị táo bón cũng không dẫn đến tình trạng rối loạn các chất điện giải [25]. Một nghiên cứu khác của Pashakar đánh giá sự an toàn của PEG - 3350 trong 4 ngày để chuẩn bị đại tràng cho bệnh nhân, các tác giả không ghi nhận thấy sự biến đổi điện giải đồ ở các bệnh nhân này [36]. Liều dùng PEG – ELS ở người lớn là 4 lít trong khi ở trẻ em liều phụ thuộc vào trọng lượng cơ thể. Liều khuyến cáo cho trẻ em là 70ml/kg nhưng không vượt quá 1lít/h hoặc cho đến khi trẻ đi ra dịch trong [3]. 1.4.4.2. Dung dịch Sodium phosphate.