Tài liệu đánh giá thực trạng quản lý chất thải rắn y tế của bệnh viện cấp tỉnh và cấp huyện trên địa bàn tỉnh tuyên quang

m i ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC NÔNG LÂM ------------ NGUYỄN THỊ GIANG ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG QUẢN LÝ CHẤT THẢI RẮN Y TẾ CỦA BỆNH VIỆN CẤP TỈNH VÀ CẤP HUYỆN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH TUYÊN QUANG CHUYÊN NGÀNH KHOA HỌC MÔI TRƯỜNG MÃ SỐ: 60.44.03.01 LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC MÔI TRƢỜNG Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS.TS. Nguyễn Thế Đặng THÁI NGUYÊN, 2015 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được sử dụng để bảo vệ một học vị nào. Tôi cam đoan rằng, mọi sự giúp đỡ cho việc thực hiện luận văn này đã được cảm ơn và các thông tin trích dẫn trong luận văn đều được chỉ rõ nguồn gốc. Thái Nguyên, ngày 27 tháng 11 năm 2015 Tác giả luận văn Nguyễn Thị Giang Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn ii LỜI CẢM ƠN Trước tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới thầy giáo - người đã hướng dẫn em tận tình trong suốt quá trình làm luận văn GS.TS. Nguyễn Thế Đặng Xin chân thành cảm ơn Phòng Đào tạo, Ban Chủ nhiệm Khoa Môi trường, tập thể giáo viên, cán bộ công nhân viên Khoa Môi trường cùng toàn thể bạn bè đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài. Tôi cũng xin chân trọng cảm ơn sự giúp đỡ nhiệt tình của lãnh đạo, cán bộ Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh Tuyên Quang, Chi cục Thống kê tỉnh Tuyên Quang, Chi cục bảo vệ Tài nguyên và Môi trường tỉnh Tuyên Quang, phòng Nghiệp vụ Y - Sở Y tế, tập thể lãnh đạo và cán bộ nhân viên bệnh viện đa khoa Tuyên Quang, bệnh viện đa khoa huyện Sơn Dương, bệnh viện đa khoa huyện Na Hang... đã tạo điều kiện cho tôi thu thập số liệu và những thông tin cần thiết liên quan. Cảm ơn gia đình, các anh chị đồng nghiệp, bạn bè đã động viên và giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này. Xin chân thành cảm ơn! Tác giả luận văn Nguyễn Thị Giang Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn iii DANH MỤC CÁC TỪ, CỤM TỪ VIẾT TẮT Ký hiệu STT Tên ký hiệu 1 ANTT An ninh trật tự 3 BOD Nhu cầu oxy sinh học 4 BTCT Bê tông cốt thép 5 BVMT Bảo vệ Môi trường 6 COD Nhu cầu oxy hóa học 7 CSYT Cơ sở y tế 8 CTNH Chất thải nguy hại 9 CTR Chất thải rắn 10 CTR YT Chất thải rắn y tế 11 DO Lượng oxy hòa tan 12 ĐTM Đánh giá tác động môi trường 13 HTXLNT Hệ thống xử lý nước thải 14 MĐT Mức đầu tư 15 MPN Số vi khuẩn có thể lớn nhất 16 PCCC Phòng cháy chữa cháy 17 PL Pháp lý 18 QCVN Quy chuẩn Việt Nam 19 QLNN Quản lý Nhà nước 20 SCR Song chắn rác 21 TCCN Tiêu chuẩn cấp nước 22 TCCP Tiêu chuẩn cho phép 23 TCVN Tiêu chuẩn Việt Nam, 24 XLNT Xử lý nước thải Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn iv DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Một số ví dụ về sự nhiễm khuẩn gây ra do tiếp xúc với các loại chất thải y tế, các loại sinh vật gây bênh và phương thức lây truyền ....................................7 Bảng 1.2. Khối lượng chất thải y tế của một số địa phương năm 2009 .........................10 Bảng 1.3. Sự biến động về khối lượng chất thải y tế nguy hại phát sinh tại cácloại cơ sở y tế khác nhau ..............................................................................................12 Bảng 1.4. Thực trạng phát sinh CTRYT tại các bệnh viện, TTYT ................................15 Bảng 1.5. Khối lượng CTR phát sinh điều tra tại 3 bệnh viện trong toàn tỉnh ..............15 Bảng 1.6. Tổng hợp thông tin về công tác thu gom CTRTT ngoài CSYT ....................20 Bảng 3.1. Quy mô giường bệnh của các cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh Tuyên Quang ......29 Bảng 3.2. Lượng CTRYT phát sinh trên địa bàn toàn tỉnh qua các năm .......................31 Bảng 3.3. Danh sách các cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh Tuyên Quang thực hiện đăng ký chủ nguồn thải chất thải nguy hại ....................................................................35 Bảng 3.4. Danh sách các cơ sở y tế lập báo cáo kiểm soát môi trường định kỳ ............36 Bảng 3.5. Bình quân khối lượng chất thải theo quy mô giường bệnh............................37 Bảng 3.6. Khối lượng CTR YT của bệnh viện Đa khoa tỉnh Tuyên Quang qua các năm ........................................................................................................................38 Bảng 3.7. Khối lượng CTRYT của bệnh viện Đa khoa huyện Na Hang qua các năm ........................................................................................................................ 40 Bảng 3.8. Khối lượng CTR YT của bệnh viện huyện Sơn Dương qua các năm ...........41 Bảng 3.9. Lượng CTR YT tại bệnh viện Đa khoa Tuyên Quang, bệnh viện huyện Na Hang và bệnh viện huyện Sơn Dương .............................................................42 Bảng 3.10. Nguồn thải từ hoạt động khám chữa bệnh ...................................................44 Bảng 3.11. Thành phần và tỷ lệ trung bình CTR SH tại ba cơ sở y tế ...........................46 Bảng 3.12. Thành phần rác thải y tế ...............................................................................47 Bảng 3.13. Thực trạng thu gom, phân loại, vận chuyển, xử lý CTR YT .......................50 Bảng 3.14. Ý kiến của bệnh nhân về công tác quản lý CTR y tế ...................................54 Bảng 3.15. Giấy phép chủ nguồn thải nguy hại của các bệnh viện nghiên cứu .............56 Bảng 3.16. Phân loại thùng (túi) đựng theo màu sắc quy định ......................................59 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn v DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Mức độ phát sinh CTNH y tế theo các vùng kinh tế .................................... 11 Hình 1.2. Sơ đồ phân loại, thu gom CTRYT tại các bệnh viện.................................... 17 Hình 1.3. Sơ đồ thu gom, vận chuyển CTR tại các bệnh viện ..................................... 19 Hình 3.1. Biểu đồ thành phần CTR của bệnh viện Đa khoa Tuyên Quang ................. 38 Hình 3.2. Biểu đồ so sánh lượng CTR YT qua các năm của bệnh viện Đa khoa Tuyên Quang ....................................................................................................... 39 Hình 3.3. Biểu đồ thành phần CTR của bệnh viện Na Hang ....................................... 39 Hình 3.4. Biểu đồ so sánh CTRYT qua các năm của bệnh viện huyện Na Hang ........ 40 Hình 3.5. Biểu đồ thành phần CTR của bệnh viện huyện Sơn Dương ........................ 41 Hình 3.6. Biểu đồ so sánh lượng CTRYT của bệnh viện Sơn Dương qua các năm .... 41 Hình 3.7. Biểu đồ so sánh lượng CTR của các bệnh viện nghiên cứu ......................... 43 Hình 3.8. Lò đốt rác thải y tế nguy hại của bệnh viện huyện Sơn Dương ................... 53 Hình 3.9. Sơ đồ quy trình thu gom, phân loại, quản lý chất thải rắn y tế .................... 58 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn vi MỤC LỤC MỞ ĐẦU................................................................................................................................. 1 1. Tính cấp thiết của đề tài....................................................................................................... 1 2. Mục tiêu nghiên cứu của đề tài ............................................................................................ 2 2.1. Mục tiêu tổng quát ............................................................................................................ 2 2.2. Mục tiêu cụ thể ................................................................................................................. 2 3. Ý nghĩa đề tài....................................................................................................................... 2 3.1. Ý nghĩa khoa học .............................................................................................................. 2 3.2. Ý nghĩa thực tiễn .............................................................................................................. 2 Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................................... 3 1.1. Cơ sở khoa học của đề tài ................................................................................................. 3 1.1.1. Cơ sở pháp lý ................................................................................................................. 3 1.1.2. Cơ sở lý luận .................................................................................................................. 4 1.2. Các nguy cơ đến từ chất thải y tế ..................................................................................... 6 1.2.1. Các nguy cơ từ chất thải truyền nhiễm và các vật sắc nhọn .......................................... 6 1.2.2. Các nguy cơ từ chất thải hoá học và dược phẩm ........................................................... 8 1.2.3. Các nguy cơ từ chất độc phóng xạ................................................................................. 8 1.3. Tình hình quản lý rác thải y tế .......................................................................................... 9 1.3.1. Trên thế giới .................................................................................................................. 9 1.3.2. Ở Việt Nam .................................................................................................................. 10 1.3.2.2. Xu hướng xử lý chất thải y tế ................................................................................... 13 1.4. Tình hình rác thải y tế của Tuyên Quang ....................................................................... 14 1.4.1. Thực trạng phát sinh CTR ........................................................................................... 14 1.4.2. Thực trạng công tác phân loại, thu gom, lưu giữ, vận chuyển CTR ........................... 16 1.4.2.1. Phân loại, thu gom, vận chuyển và lưu giữ CTR tại các CSYT ............................... 16 1.4.2.2. Thu gom, vận chuyển ngoài CSYT .......................................................................... 20 1.4.3. Thực trạng công tác quản lý CTR tại các CSYT ......................................................... 22 1.5. Các phương pháp xử lý chất thải rắn y tế ....................................................................... 22 1.5.1. Công nghệ xử lý hoá - lý ............................................................................................. 22 1.5.2. Công nghệ thiêu đốt..................................................................................................... 23 1.5.3. Công nghệ chôn lấp ..................................................................................................... 23 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn vii Chƣơng 2. NỘI DUNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................................... 24 2.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................................... 24 2.2. Thời gian và địađiểm nghiên cứu ................................................................................... 24 2.3. Nội dung nghiên cứu ...................................................................................................... 24 2.3.1. Khái quát quy mô và thực trạng y tế Tuyên Quang..................................................... 24 2.3.2. Đánh giá thực trạng quản lý chất thải rắn y tế tại 03 bệnh viện: Đa khoa tỉnh Tuyên Quang, Đa khoa huyện Na Hang và Đa khoa huyện Sơn Dương .............. 24 2.3.3. Đề xuất một số giải pháp quản lý chất thải rắn y tế tại khu vực nghiên cứu ............... 24 2.4. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................................ 25 2.4.1. Phương pháp kế thừa số liệu....................................................................................... 25 2.4.2. Phương pháp ngoại nghiệp .......................................................................................... 25 2.4.3. Các phương pháp nội nghiệp ....................................................................................... 26 2.5. Chỉ số nghiên cứu ........................................................................................................... 26 2.5.1. Các chỉ số về thực trạng quản lý chất thải rắn y tế ...................................................... 26 2.5.2. Một số yếu tố liên quan đến quản lý chất thải y tế ...................................................... 26 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN ............................................... 28 3.1. Khái quát quy mô và thực trạng y tế Tuyên Quang........................................................ 28 3.1.1. Khái quát về Y tế Tuyên Quang .................................................................................. 28 3.1.1.1.. Hệ thống khám chữa bệnh ....................................................................................... 28 3.1.1.2. Công tác triển khai các hoạt động chuyên môn ........................................................ 28 3.1.1.3. Tình hình hoạt động của các bệnh viện có ảnh hưởng đến môi trường ................... 29 3.1.1.4. Thực trạng môi trường tại các cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh ....................................... 29 3.1.1.5. Tải lượng phát sinh chất thải rắn y tế giữa các cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh ............. 31 3.1.2. Thực trạng quản lý nhà nước về chất thải rắn trong lĩnh vực y tế tại Tuyên Quang ....................................................................................................... 32 3.1.3. Tình hình thực hiện các chương trình, dự án bảo vệ môi trường ................................ 35 3.1.3.1. Việc lập ĐTM, bản cam kết bảo vệ môi trường ....................................................... 35 3.1.3.2. Việc lập hồ sơ đăng ký chủ nguồn thải chất thải nguy hại ....................................... 35 3.1.3.3. Việc lập hồ sơ cấp giấy phép hành nghề quản lý chất thải nguy hại ........................ 37 3.1.3.4. Việc thực hiện chương trình giám sát môi trường định kỳ....................................... 38 3.2. Đánh giá thực trạng quản lý chất thải rắn y tế tại 03 bệnh viện: Đa khoa tỉnh Tuyên Quang, Đa khoa huyện Na Hang và Đa khoa huyện Sơn Dương ......................... 39 3.2.1. Tải lượng phát sinh chất thải rắn y tế tại các bệnh viện .............................................. 39 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn viii 3.2.1.1. Tải lượng phát sinh CTR YT tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Tuyên Quang.................. 40 3.2.1.2. Tải lượng phát sinh chất thải rắn y tế tại bệnh viện huyện Na Hang ....................... 42 3.2.1.3. Tải lượng phát sinh chất thải rắn y tế tại bệnh viện huyện Sơn Dương ................... 43 3.2.1.4. So sánh tải lượng phát sinh chất thải rắn y tế giữa các bệnh viện ............................ 45 3.2.2. Nguồn gốc phát sinh chất thải rắn y tế tại các bệnh viện ............................................ 47 3.2.3. Thành phần và phân loại chất thải rắn y tế tại các bệnh viện ...................................... 50 3.2.3.2. Phân loại chất thải y tế .............................................................................................. 52 3.2.4. Công tác thu gom và xử lý chất thải y tế ..................................................................... 53 3.2.4.1. Thu gom và phân loại CTR YT ................................................................................ 53 3.2.4.2. Vận chuyển CTR YT ................................................................................................ 55 3.2.4.3. Xử lý CTR YT .......................................................................................................... 56 3.2.4.4. Ý kiến của người dân đánh giá về công tác quản lý CTR y tế ................................. 58 3.2.4.5. Thực trạng quản lý nhà nước về chất thải rắn trong lĩnh vực y tế ............................ 60 3.3. Đề xuất một số giải pháp quản lý chất thải rắn y tế tại khu vực nghiên cứu .................. 63 3.3.1. Giải pháp thu gom, phân loại, xử lý, vận chuyển, lưu trữ ........................................... 63 3.3.2. Giải pháp giảm thiểu.................................................................................................... 69 3.3.3. Giải pháp kiểm soát ô nhiễm ....................................................................................... 69 3.3.4. Một số giải pháp khác.................................................................................................. 70 3.3.4.1. Giải pháp về mặt thể chế, chính sách ....................................................................... 70 3.3.4.2. Giải pháp về cơ cấu tổ chức quản lý môi trường ...................................................... 71 3.3.4.3. Giải pháp về mặt truyền thông ................................................................................. 71 3.3.4.3. Giải pháp về mặt tài chính, đầu tư ............................................................................ 72 3.3.4.4. Giải pháp tăng cường nguồn nhân lực, tham gia của cộng đồng, các tổ chức trong nước và quốc tế ............................................................................................ 73 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ............................................................................................. 74 1. Kết luận ............................................................................................................................. 74 2. Kiến nghị ........................................................................................................................... 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO................................................................................................... 76 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 1 MỞ ĐẦU 1. Tính cấp thiết của đề tài Chăm sóc, bảo vệ và nâng cao sức khoẻ nhân dân là nhiệm vụ quan trọng của ngành Y tế. Nhằm đáp ứng kịp thời các nhu cầu khám chữa bệnh và chăm sóc sức khoẻ của nhân dân, được sự quan tâm của Đảng và Nhà nước, hệ thống các cơ sở y tế không ngừng được tăng cường, mở rộng và hoàn thiện. Tuy nhiên, trong quá trình hoạt động, hệ thống y tế đặc biệt là các bệnh viện đã thải ra môi trường một lượng lớn các chất thải bỏ, bao gồm cả những chất thải bỏ nguy hại. Để đánh giá thực trạng về chất thải y tế cũng như những ảnh hưởng của chất thải y tế đối với môi trường, nhiều nhà khoa học nhiều cơ quan đã tiến hành điều tra, nghiên cứu. Các nghiên cứu đã phần nào cho thấy những tồn tại trong công tác quản lý chất thải y tế ở nước ta. Hiện nay, vì nhiều lý do trong đó có áp lực về nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân, sự quá tải của nhiều bệnh viện, sự thiếu đồng bộ cơ sở hạ tầng của bệnh viện nên dẫn tới vệ sinh môi trường của nhiều bệnh viện chưa được đảm bảo. Để khắc phục tình trạng ô nhiễm do chất thải y tế, ngày 22/4/2003, Chính phủ đã ban hành Quyết định số 64/2003/QĐ-TTg về việc phê duyệt kế hoạch xử lý triệt để các cơ sở gây ô nhiễm môi trường nghiêm trọng. Tỉnh Tuyên Quang có các biện viện đa khoa tuyến tỉnh và các biện viện đa khoa tuyến huyện và nhiều cơ sở khám chữa bệnh, là một trong các nguồn chính phát thải chất thải y tế. Theo số liệu thống kê năm 2008, toàn tỉnh có 26 cơ sở y tế với tổng số 2.210 giường bệnh, trong đó có 13 bệnh viện, 2.040 giường bệnh; 13 phòng phám đa khoa khu vực 170 giường bệnh và 141 trạm y tế xã, phường với 700 giường bệnh. Thành phần chính của rác thải y tế tại các bệnh viện, trạm y tế bao gồm: Bông, băng gạc, bơm kim tiêm, bệnh phẩm (nội tạng, bộ phận cơ thể), vật dụng khám bệnh (kim tiêm, dao, kéo), các chất về từ khâu xét nghiệm (môi trường cấy mô, vi sinh vật gây bệnh, lam kính, ống đựng máu…); Tuy khối lượng chất thải rắn y tế không nhiều nhưng có các thành phần độc hại cao, tiềm ẩn nguy cơ bùng phát các dịch bệnh nguy hiểm khi không được xử lý triệt để. Để quản lý tốt lượng chất thải rắn, chất thải nguy hại phát sinh từ hoạt động Y tế trên địa bàn tỉnh Tuyên Quang cần tiến hành thống kê các bệnh viện, cơ sở Y tế, cập nhật thu thập các số liệu về khối lượng thành phần các loại chất thải phát sinh. Trên cơ sở các thông tin và số liệu thu thập được, kết hợp với các quy hoạch phát triển của tỉnh cho phép dự báo lượng chất thải rắn Y tế phát sinh trong những năm tiếp theo và đề ra các phương pháp quản lý và Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 2 xử lý chất thải rắn Y tế cho phù hợp góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống, bảo vệ cảnh quan, bảo vệ môi trường theo hướng phát triển bền vững. Do vậy, tôi chọn đề tài: “Đánh giá thực trạng quản lý chất thải rắn y tế của bệnh viện cấp tỉnh và cấp huyện trên địa bàn tỉnh Tuyên Quang”. 2. Mục tiêu nghiên cứu của đề tài 2.1. Mục tiêu tổng quát Đánh giá thực trạng quản lý chất thải rắn y tế của bệnh viện cấp tỉnh và cấp huyện trên địa bàn tỉnh Tuyên Quang và đề xuất giải pháp tăng cường quản lý chất thải rắn y tế. 2.2. Mục tiêu cụ thể - Khái quát thực trạng y tế tỉnh Tuyên Quang. - Đánh giá thực trạng quản lý chất thải rắn y tế tại 03 bệnh viện: Đa khoa tỉnh Tuyên Quang, Đa khoa huyện Na Hang và Đa khoa huyện Sơn Dương. - Đề xuất một số giải pháp quản lý chất thải rắn y tế tại 03 bệnh viện: Đa khoa tỉnh Tuyên Quang, Đa khoa huyện Na Hang và Đa khoa huyện Sơn Dương. 3. Ý nghĩa đề tài 3.1. Ý nghĩa khoa học Đề tài là một bước tiếp theo cho việc nghiên cứu, điều tra các nguồn gây ô nhiễm của chất thải Y tế tác động ảnh hưởng đến chất lượng môi trường của tỉnh Tuyên Quang. Ngoài ra đề tài là tài liệu tham khảo cho các nghiên cứu khoa học, điều tra về công tác quản lý rác thải Bệnh viện và giúp cho các nhà quản lý về môi trường có những chính sách và công tác quản lý môi trường chặt chẽ hơn. 3.2. Ý nghĩa thực tiễn Đề tài góp phần đánh giá được thực trạng chất lượng môi trường Y tế của một số bệnh viện tỉnh Tuyên Quang Tìm hiểu được mức độ ô nhiễm của ngành Y tế, đưa ra những định hướng đúng đắn trong công tác quản lý và bảo vệ môi trường. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Cơ sở khoa học của đề tài 1.1.1. Cơ sở pháp lý - Quyết định 3733/2002/QĐ-BYT ngày 10/10/2002 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc Ban hành 21 tiêu chuẩn vệ sinh lao động, 05 nguyên tắc và 07 thông số vệ sinh lao động; - Quyết định số 64/2003/QĐ-TTg ngày 22 tháng 4 năm 2003 của Thủ tướng Chính phủ phê duyệt “Kế hoạch xử lý triệt để các cơ sở gây ô nhiễm môi trường nghiêm trọng”; - Luật Bảo vệ môi trường năm 2014; - Quyết định số 34/2005/QĐ-TTg ngày 22 tháng 02 năm 2005 của Thủ tướng Chính phủ ban hành chương trình hành động của Chính phủ thực hiện Nghị quyết số 41- NQ/TW ngày 15 tháng 11 năm 2004 của Bộ Chính trị về Bảo vệ môi trường trong thời kỳ đẩy mạnh Công nghiệp hóa, Hiện đại hóa đất nước; - Quyết định số 43/2007/QĐ-BYT ngày 30 tháng 11 năm 2007 của Bộ Y tế về việc ban hành Quy chế quản lý chất thải y tế; - Quyết định số 2149/QĐ/TTg ngày 17 tháng 12 năm 2009 của Thủ tướng Chính phủ Phê duyệt chiến lược quốc gia về quản lý tổng hợp CTR đến năm 2025, tầm nhìn đến năm 2050; - Nghị định số 179/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 11 năm 2013 của Chính phủ về xử lý vi phạm pháp luật trong lĩnh vực bảo vệ môi trường. - Thông tư số 36/2015/TT-BTNMT ngày 30 tháng 6 năm 2015 của Bộ Tài nguyên và Môi trường quy định về quản lý chất thải nguy hại; - Nghị định số 18/2015/NĐ-CP ngày 14 tháng 2 năm 2015 của Thủ tướng Chính phủ quy định về quy hoạch bảo vệ môi trường, đánh giá môi trường chiến lược, đánh giá tác động môi trường, cam kết bảo vệ môi trường; - Quyết định số 2038/QĐ-TTg ngày 15 tháng 11 năm 2011 của Thủ tướng Chính phủ phê duyệt đề án tổng thể xử lý chất thải Y tế giai đoạn 2011 - 2015 và định hướng đến năm 2020; Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 4 - Thông tư số 27/2015/TT-BTNMT ngày 29 tháng 5 năm 2015 của Bộ Tài nguyên và Môi trường về đánh giá môi trường chiến lược, đánh giá tác động môi trường, kế hoạch bảo vệ môi trường; - Thông tư số 01/2012/TT-BTNMT ngày 16/03/2012 của Bộ Tài nguyên và Môi trường quy định về lập - thẩm định, phê duyệt và kiểm tra, xác nhận việc thực hiện đề án bảo vệ môi trường chi tiết; lập và đăng ký đề án bảo vệ môi trường đơn giản. 1.1.2. Cơ sở lý luận 1.1.2.1. Khái niệm thuật ngữ liên quan và phân loại rác thải y tế  Khái niệm - Môi trƣờng: Theo điều 3, chương I, Luật Bảo vệ môi trường 2005 “Môi trường bao gồm các yếu tố tự nhiên và vật chất nhân tạo bao quanh con người, có ảnh hưởng đến đời sống, sản xuất, sự tồn tại, phát triển của con người và sinh vật” [6]. - Chất thải y tế: Theo điều 3 chương I quy chế quản lý chất thải y tế năm 2007: “Chất thải y tế là vật chất ở thể rắn, lỏng, khí được thải ra từ các cơ sở y tế bao gồm chất thải y tế nguy hại và chất thải thông thường. Chất thải y tế phát sinh từ hoạt động khám chữa bệnh, chăm sóc, xét nghiệm, phòng bệnh, nghiên cứu, đào tạo y tế” [17]. - Chất thải rắn y tế: Là chất thải rắn phát sinh từ các hoạt động y tế như khám chữa bệnh, bào chế, sản xuất, đào tạo, nghiên cứu… - Chất thải rắn y tế thông thƣờng: Là chất thải rắn y tế không chứa các chất và hợp chất có một trong các đặc tính nguy hại trực tiếp hoặc tương tác với các chất khác gây nguy hại tới môi trường và sức khoẻ con người. - Chất thải rắn y tế nguy hại: Là chất thải rắn y tế có chứa các chất và hợp chất có một trong các đặc tính nguy hại trực tiếp hoặc tương tác với các chất khác gây nguy hại tới môi trường và sức khoẻ con người. - Quản lý chất thải rắn y tế là hoạt động quản lý việc phân loại, xử lý ban đầu, thu gom, vận chuyển, lưu giữ, giảm thiểu, tái sử dụng, tái chế, xử lý, tiêu huỷ rác thải y tế và kiểm tra, giám sát việc thực hiện. - Phân loại chất thải rắn: Là một khâu rất quan trọng trong việc quản lý và xử lý chất thải. Nếu thực hiện tốt khâu phân loại thì các khâu sau sẽ đạt hiệu quả cao, hạn chế tốt được ô nhiễm. - Thu gom: Là việc tách, phân loại, tập hợp, đóng gói và lưu giữ tạm thời chất Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 5 thải tại địa điểm tập trung chất thải của cơ sở y tế. - Vận chuyển: Là quá trình chuyên chở chất thải từ nơi phát sinh tới nơi xử lý ban đầu, lưu giữ và tiêu huỷ. - Xử lý ban đầu: Là quá trình khử khuẩn hoặc tiệt khuẩn các chất thải có nguy cơ lây nhiễm cao ngay gần nơi chất thải phát sinh trước khi vận chuyển tới nơi lưu giữ và tiêu huỷ [1]. - Tiêu huỷ: Là quá trình sử dụng công nghệ nhằm cô lập (bao gồm cả chôn lấp) chất thải nguy hại, làm mất khả năng nguy hại đối với môi trường và sức khoẻ con người. 1.1.2.2. Phân loại chất thải rắn y tế  Theo hệ thống phân loại của tổ chức Y tế Thế giới (WHO) - Chất thải thông thường: Đó là các chất thải không độc hại, về bản chất tương tự như rác thải sinh hoạt [20]. - Chất thải là bệnh phẩm: Mô, cơ quan, phần tử bào thai người, xác động vật thí nghiệm, máu, dịch thể. - Chất thải chứa phóng xạ: Chất thải từ các quá trình chiếu chụp X quang, phân tích tạo hình cơ quan trong cơ thể, điều trị và khu trị khối u... - Chất thải hoá học: Có tác dụng độc hại, ăn mòn, gây cháy hay nhiễm độc gen hoặc không độc. - Chất thải nhiễm khuẩn: Gồm các chất thải chứa tác nhân gây bệnh như vi sinh vật kiểm định, bệnh phẩm bệnh nhân bị cách ly hoặc máu nhiễm khuẩn... - Các vật sắc nhọn: Kim tiêm, lưỡi dao, kéo mổ, chai lọ vỡ...có thể gây thương tích cho người và vật. - Dược liệu: Dư thừa, quá hạn sử dụng .  Theo hệ thống phân loại của Việt Nam Tại Việt Nam, các chất thải bệnh viện được phân loại tuỳ theo nguồn gốc đặc tính của từng loại. Chất thải bệnh viện của Việt Nam được phân thành 4 loại. - Phế thải sinh hoạt: Có nguồn gốc từ khu nhà bếp, khu hành chính phòng bệnh nhân, hàng quán trong bệnh viện... - Phế thải chứa các vi trùng gây bệnh: Có nguồn gốc từ các ca phẫu thuật, từ quá trình xét nghiệm, hoạt động khám chữa bệnh. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 6 - Phế thải bị nhiễm bẩn: Các chất thải sau khi dùng cho bệnh nhân, các đồ dùng của y bác sĩ sau phẫu thuật, từ quá trình lau rửa sàn nhà, bùn cặn nạo vét từ các hệ thống cống rãnh, từ điều trị khám chữa bệnh và vệ sinh công cộng. - Phế thải đặc biệt: Là các loại chất thải độc hại hơn các loại trên như các kim loại nặng, chất phóng xạ, hoá chất, dược phẩm quá hạn sử dụng từ phòng chiếu chụp X quang, kho dược liệu và hoá chất .[14]. 1.2. Các nguy cơ đến từ chất thải y tế - Đối với môi trường: Khi chất thải y tế không được xử lý đúng cách (chôn lấp, thiêu đốt không đúng qui định, tiêu chuẩn) thì sẽ dẫn đến ô nhiễm môi trường đất, nước và không khí. Sự ô nhiễm này sẽ ảnh hưởng trực tiếp hoặc gián tiếp đến sức khỏe con người và hệ sinh thái.[23] - Đối với con người: Tất cả các cá nhân tiếp xúc với chất thải y tế nguy hại là những người có nguy cơ tiềm tàng, bao gồm những người làm việc trong các cơ sở y tế, những người ở ngoài các cơ sở y tế làm nhiệm vụ vận chuyển các CTR y tế và những người trong cộng đồng bị phơi nhiễm với chất thải do hậu quả của sự sai sót trong khâu quản lý chất thải. Nhóm người có nguy cơ cao gồm: Bác sĩ, y tá, hộ lý, nhân viên hành chính của bệnh viên, bệnh nhân điều trị nội trú hoặc ngoại trú, khách tới thăm hoặc người nhà bệnh nhân, những công nhân làm việc trong các dịch vụ hỗ trợ phục vụ cho các cơ sở khám chữa bệnh và điều trị, đặc biệt là những người thu gom và vận chuyển chất thải y tế.[26] 1.2.1. Các nguy cơ từ chất thải truyền nhiễm và các vật sắc nhọn Các vật thể trong thành phần của CTR y tế có thể chứa đựng một lượng rất lớn bất kỳ tác nhân vi sinh vật bệnh truyền nhiễm nào. Các tác nhân gây bệnh này có thể xâm nhập vào cơ thể người thông qua: Da (qua một vết thủng, trầy sước hoặc vết cắt trên da), các niêm mạc (màng nhầy), đường hô hấp (do xông, hít phải), đường tiêu hóa... (Bảng 1.1). Có một mối liên quan đặc biệt giữa sự nhiễm khuẩn do HIV và virus viêm gan B, C, đó là những bằng chứng của việc lan truyền các bệnh truyền nhiễm qua đường rác thải y tế. Những virus này thường lan truyền qua vết tiêm hoặc các tổn thương do kim tiêm có nhiễm máu người bệnh [19]. Trong các cơ sở y tế, tính đề kháng của vi khuẩn đối với các loại thuốc kháng sinh và các hóa chất sát khuẩn cũng có thể góp phần tạo ra những mối nguy cơ do sự quản lý Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 7 yếu kém các chất thải y tế. Điều này đã được minh chứng, chẳng hạn các plasmit từ các động vật thí nghiệm có trong chất thải y tế đã được truyền cho vi khuẩn gốc qua hệ thuống xử lý chất thải. Hơn nữa, vi khuẩn E. Coli kháng thuốc đã cho thấy nó vẫn còn sống trong môi trường bùn hoạt tính mặc dù ở đó có vẻ như không phải là môi truờng thuận lợi cho loại vi sinh vật này trong điều kiện thông thường của hệ thống thải bỏ và xử lý rác, nước [30]. Bảng 1.1. Một số ví dụ về sự nhiễm khuẩn gây ra do tiếp xúc với các loại chất thải y tế, các loại sinh vật gây bênh và phương thức lây truyền Loại nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn tiêu hóa Vi sinh vật gây bênh Dạng chất thải y tế Nhóm enterobacteri: salmonella, shigella spp, vibrio cholerac, các loại Phân hoặc chất nôn giun sán Nhiễm khuẩn hô Vi khuẩn lao, virus sởi, streptococcus Các loại dịch tiết, hấp pneumoniac đờm Nhiễm khuẩn mắt Virus herps Dịch tiết của mắt Nhiễm khuẩn da Streptococcus spp Mủ Bệnh than Bacillus antharacis Viêm màng não Não mô cầu (neisseria meningitides) AIDS HIV Sốt xuất huyết Nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu Nhiễm khuẩn huyết do các loại vi khuẩn khác nhau Chất tiết của da (mồ hôi, chất nhờn) Dịch não tùy Máu, chất tiết của sinh dục Các loại virus: junin, lassa, ebola, Tất cả các sản phẩm Marburg máu và dịch tiết Staphylococcus spp Máu Nhóm tụ cầu khuẩn: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis Máu Nấm candida Candida albican Máu Viêm gan A Virus viên gan A Phân Viêm gan B, C Virus viêm gan B, C Máu, dịch thể (Nguồn: Tổ chức Y tế thế giới WHO) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 8 Độ tập trung của các tác nhân gây bệnh và các vật sắc nhọn bị nhiễm các vi sinh vật gây bệnh (đặc biệt là những mũi kim tiêm qua da) hầu như là những mối nguy cơ tiềm ẩn sâu sắc đối với sức khỏe trong các loại chất thải bệnh viện. Các vật sắc nhọn có thể không chỉ là những nguyên nhân gây ra các vết cắt, vết đâm thủng mà còn gây nhiễm trùng các vết thương nếu nó bị nhiễm các tác nhân gây bệnh. Theo WHO trong các cơ sở y tế, điều dưỡng viên và hộ lý là 2 nhóm người chính có nguy cơ cao do tổn thương bởi các vật sắc nhọn. Tỷ lệ hàng năm khoảng 10-20/1.000 người bị vật sắc nhọn nhiễm khuẩn gây xước hoặc chọc thủng da.[31] Ước tính mỗi năm trên toàn thế giới sử dụng 12.000 bơm tiêm và không phải tất cả bơm tiêm đều được loại bỏ đúng cách, tạo nguy cơ gây chấn thương và nhiễm khuẩn, thậm chí bị tái sử dụng. Trên toàn thế giới, hàng năm có khoảng 8 - 16 triệu người bị viêm gan B, 2,3 - 4,7 triệu người bị viêm gan C và 800 - 1.600 người bị nhiễm HIV do tái sử dụng bơm tiêm không tiệt trùng. Hiện tượng này đặc biệt phổ biến như một số nước ở Châu Phi, Châu Á và Đông Âu. Ở các nước đang phát triển, còn có thêm nguy hiểm do tìm bới rác và phân loại rác bằng tay ở bãi rác của các cơ sở y tế. Những người thu nhặt có nguy cơ chấn thương tức thì do kim tiêm và tiếp xúc với chất độc hại hoặc chất bẩn [34].[7] 1.2.2. Các nguy cơ từ chất thải hoá học và dược phẩm Nhiều loại hóa chất và dược phẩm được sử dụng trong các cơ sở y tế là những mối nguy cơ đe dọa sức khỏe con người (các độc dược, các chất gây độc gen, chất ăn mòn, chất dễ cháy, các chất gây phản ứng, gây nổ, gây shock phản vệ...). Các chất khử trùng là những thành phần đặc biệt quan trọng của nhóm này, chúng thường được sử dụng với số lượng lớn và thường là những chất ăn mòn. Cũng cần phải lưu ý rằng những loại hóa chất gây phản ứng có thể hình thành nên các hỗn hợp thứ cấp có độc tính cao. Các sản phẩm hóa chất được thải thẳng vào hệ thống cống thải có thể gây nên các ảnh hưởng bất lợi tới hoạt động của hệ thống xử lý nước thải sinh học hoặc gây ảnh hưởng độc hại tới hệ sinh thái tự nhiên nhận được sự tưới tiêu bằng nguồn nước này. Những vấn đề tương tự cũng có thể bị gây ra do các sản phẩm của quá trình bào chế dược phẩm bao gồm các kháng sinh và các loại thuốc khác, do các kim loại nặng như thủy ngân, phenol và các dẫn xuất, các chất khử trùng và tẩy uế. 1.2.3. Các nguy cơ từ chất độc phóng xạ Những bệnh do chất phóng xạ gây ra được xác định bởi liều lượng và kiểu phơi Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 9 nhiễm. Nó có thể gây ra hàng loạt các dấu hiệu như đau đầu, ngủ gà, nôn đồng thời ảnh hưởng tới chất liệu di truyền. Trên thế giới các nguồn phóng xạ được sử dụng rộng rãi trong y học và trong những ứng dụng khác. Có khi, dân chúng tiếp xúc với rác thải y tế có hoạt tính phóng xạ thường có nguồn gốc từ liệu pháp điều trị phóng xạ không được xử lý đúng tiêu chuẩn hoặc do tiếp xúc với các chất phóng xạ trong các cơ sở điều trị do hậu quả của các thiết bị X - Quang hoạt động không an toàn hoặc do việc chuyên chở các dung dịch xạ trị không đảm bảo thiếu các thiết bị giám sát trong xạ trị liệu. Chính vì những hậu quả này do chất thải y tế gây ra mà ta cần có những biện pháp phòng tránh: - Có thể thay thế hoặc giảm lượng hoá chất độc hại sử dụng. - Cung cấp các phương tiện bảo hộ cho tất cả những người tiếp xúc trực tiếp với hoá chất. - Thiết kế hệ thống thông gió phù hợp, huấn luyện các biện pháp phòng hộ và các trường hợp cấp cứu cho những người liên quan. - Bảo dưỡng các thiết bị y tế thường xuyên tránh rò rỉ hoá chất cũng như chất phóng xạ ra ngoài [34], [35]. 1.3. Tình hình quản lý rác thải y tế 1.3.1. Trên thế giới Theo kết quả điều tra tại 15 bệnh viện tư nhân tại tỉnh Fars (Iran) trong số 50 bệnh viện, mỗi ngày có khoảng 4,45 kg/giường/ngày thải ra 1830 kg rác thải sinh hoạt (RTSH) (chiếm 71,44%), 721 kg rác lây nhiễm (chiễm 27,8%) và 19,6 kg các vật sắc nhọn (chiếm 0,76%). Rác thải chưa được phân loại theo đúng quy định. Hai trong số các bệnh viện này sử dụng xe chuyên chở rác không có nắp đậy, 9 bệnh viện đã được trang bị lò đốt nhưng 6 trong số chúng gặp khó khăn trong quá trình vận hành lò đốt. Ở các bệnh viện này, các nhân viên không được đào tạo về quản lý chất thải y tế cũng như các mối nguy hại mà rác thải y tế đem đến. Quản lý rác thải y tế (RTYT) đang trở thành vấn đề lớn ở hầu hết các nước, đặc biệt là quản lý chất thải y tế. Vài năm gần đây, vấn đề RTYT ngày càng được quan tâm hơn do tình trạng bán rác thải trộm ra bên ngoài và nhiều vấn đề liên quan đến nguy cơ của nó gây ra. Trong thời gian vừa qua tại Ấn Độ xảy ra một vụ mua bê bối lớn về vấn đề quản lý RTYT: Đó là việc sử dụng và mua bán các kim tiêm, bình nước Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 10 biển, ống truyền, chai lọ đã qua sử dụng. Theo kết quả điều tra của cán bộ có chức trách bang Gujarat, Tây Ấn Độ thì đây chính là nguyên nhân đã góp phần làm bùng phát bệnh viêm gan B. Thời gian qua ở nước này khiến 56 người tử vong. Ngoài ra, rác thải y tế còn có ảnh hưởng rất lớn đến môi trường do có thể phát tán trong nguồn nước, không khí và đất [33], [35]. 1.3.2. Ở Việt Nam 1.3.2.1. Thực trạng quản lý chất thải rắn y tế Việt Nam là quốc gia đạt tốc độ tăng trưởng kinh tế nhanh và ổn định trong khu vực và quốc tế. Tuy nhiên điều này cũng làm nảy sinh nhiều thách thức đối với môi trường, đặc biệt tại những khu đô thị lớn chiếm 24% dân số cả nước. Năm 2010, khu vực này phát sinh khoảng 60% tổng lượng chất thải của cả nước. Lượng rác thải này đang trở thành mối nguy hại lớn của xã hội (Bảng 1.2). Bảng 1.2. Khối lượng chất thải y tế của một số địa phương năm 2009 Lƣợng CTR y tế Loại đô thị Tỉnh/Thành phố (tấn/năm) Đắk Lắk 276,3 Khánh Hòa 365 Tỉnh có đô thị loại I Lâm Đồng 209,3 Nam Định 488 Nghệ An 187,6 An Giang 320,1 159,6 Tỉnh có đô thị loại Cà Mau II Đồng Nai 430,8 Phú Thọ 126,54 Bạc Liêu 134,8 Bình Dương 1.241 Điện Biên 79,1 Hà iang 405 Hà Nam 967 Hậu Giang 634,8 (*) Kiên Giang 642,4 Tỉnh có đô thị loại Long An 369 III Quảng Nam 602,25 Quảng Trị 272,116 Sóc Trăng 266,7 Sơn La 175 TràVinh 400 (**) Vĩnh Long 340,26 Yên Bái 108,542 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 11 Đô thị loại đặc biệt HàNội Tp. Hồ Chí Minh ~5000 2800(**) (Nguồn [9]) Ghi chú: (*) Số liệu năm 2006; (**) Số liệu năm 2007 Theo nghiên cứu điều tra mới nhất của Cục Khám chữa bệnh - Bộ Y tế và Viện Kiến trúc, Quy hoạch Đô thị và Nông thôn - Bộ Xây dựng, năm 2009-2010, tổng lượng CTR y tế trong toàn quốc khoảng 100-140 tấn/ngày, trong đó có 16-30 tấn/ngày là CTR y tế nguy hại. Lượng CTR trung bình là 0,86 kg/giường/ngày, trong đó CTR y tế nguy hại tính trung bình là 0,14 - 0,2 kg/giường/ngày. CTR y tế phát sinh ngày càng gia tăng ở hầu hết các địa phương, xuất phát từ một số nguyên nhân như: gia tăng số lượng cơ sở y tế và tăng số giường bệnh; tăng cường sử dụng các sản phẩm dùng một lần trong y tế; dân số gia tăng, người dân ngày càng được tiếp cận nhiều hơn với dịch vụ y tế. Hình 1.1. Mức độ phát sinh CTNH y tế theo các vùng kinh tế Trong CTR y tế, thành phần đáng quan tâm nhất là dạng CTNH, do nguy cơ lây nhiễm mầm bệnh và hóa chất độc cho con người. Lượng CTNH y tế phát sinh không đồng đều tại các địa phương, chủ yếu tập trung ở các tỉnh, thành phố lớn. Xét theo 7 vùng kinh tế trong cả nước (trong đó vùng Đông Bắc và vùng Tây Bắc Bắc Bộ được gộp chung vào 1 vùng), vùng Đông Nam Bộ phát sinh lượng thải nguy hại lớn nhất trong cả nước (32%), với tổng lượng thải là 10.502,8 tấn/năm, tiếp đến là vùng Đồng bằng sông Hồng (chiếm 21 ). Các tỉnh có mức thải CTNH lớn (> 500 tấn/năm) tính Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn