Tài liệu đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ nội soi cắt tử cung hoàn toàn bằng tiêm ropivacain 0,25% tại chỗ rạch da

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI MAI VĂN TUYÊN §¸NH GI¸ T¸C DôNG GI¶M §AU SAU Mæ NéI SOI C¾T Tö CUNG HOµN TOµN B»NG TI£M ROPIVACAIN 0,25% T¹I CHç R¹CH DA LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI - 2016 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI MAI VĂN TUYÊN §¸NH GI¸ T¸C DôNG GI¶M §AU SAU Mæ NéI SOI C¾T Tö CUNG HOµN TOµN B»NG TI£M ROPIVACAIN 0,25% T¹I CHç R¹CH DA Chuyên ngành Gây mê hồi sức Mã số: 62723301 LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: GS. Nguyễn Thụ HÀ NỘI - 2016 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến GS Nguyễn Thụ - Nguyên Chủ tịch Hội Gây mê hồi sức Việt Nam, Người thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin trân trọng cảm ơn GS. TS Nguyễn Hữu Tú - Phó hiệu trưởng, Chủ nhiệm bộ môn Gây mê hồi sức - Trường Đại học Y Hà Nộiđã giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành luận văn. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Bộ môn Gây mê hồi sức, phòng đào tạo Sau đại học - Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện luận văn cũng như học tập. Xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến với Bố mẹ, toàn thể gia đình, bạn bè, đã luôn động viên, giúp đỡ tôi về mọi mặt trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn những anh chị đồng nghiệp, bạn bè đã giúp đỡ và động viên tôi trong quá trình hoàn thành luận văn. Hà Nội, ngày 13 tháng 12 năm 2016 Mai Văn Tuyên LỜI CAM ĐOAN Tôi là Mai Văn Tuyên, học viên lớp Bác sỹ Chuyên khoa II khóa 28. Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của GS. Nguyễn Thụ 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này. Hà Nội, ngày 13 tháng 12 năm 2016. Tác giả Mai Văn Tuyên DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASA : Phân loại bệnh nhân theo hiệp hội gây mê hồi sức Mỹ (American Society of Anesthesiologist) BN : Bệnh nhân Cs : Cộng sự ECG : Điện tâm đồ EtCO2 : Áp lực CO2 cuối kỳ thở ra FiO2 : Nồng độ ôxy trong khí thở vào GMHS : Gây mê hồi sức HATT: Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương MAC : Nồng độ khí phế nang tối thiểu Max : Tối đa Min : Tối thiểu Pb : Áp lực khí ổ bụng SD : Độ lệch tiêu chuẩn, TKTW : Thần kinh trung ương Vmin : Thông khí phút, Vt : Thể tích khí lưu thông X : Trung bình thực nghiệm TAP : MỤC LỤ ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3 1.1. Một số vấn đề về đau..............................................................................3 1.1.1. Khái niệm.........................................................................................3 1.1.2.Cơ chế dẫn truyền cảm giác đau........................................................3 1.1.3. Nguyên nhân gây đau sau mổ...........................................................6 1.1.4. Những yếu tố làm thay đổi ngưỡng đau...........................................7 1.1.5. Hiện tượng tăng cảm giác đau..........................................................8 1.1.6. Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật ổ bụng đối với bệnh nhân.........8 1.1.7. Cơ chế gây đau sau phẫu thuật nội soi ổ bụng.................................9 1.1.8. Chi phối cảm giác đâu ở các lỗ chọc trocar....................................10 1.1.9. Chi phối cảm giác đau vùng tử cung phần phụ..............................11 1.2. Những yếu tố ảnh hưởng tới đau sau mổ..............................................12 1.2.1. Ảnh hưởng của phẫu thuật..............................................................12 1.2.2. Tâm, sinh lý và cơ địa người bệnh.................................................13 1.2.3. Các ảnh hưởng khác.......................................................................13 1.2.4. Dự phòng đau sau mổ.....................................................................13 1.3. Tóm tắt dược lý của ropipivacain.........................................................14 1.3.1. Tính chất lý hóa..............................................................................14 1.3.2. Dược động học...............................................................................14 1.3.3. Dược lực học..................................................................................15 1.3.4. Chỉ định và liều lượng....................................................................16 1.3.5. Độc tính của ropivacain..................................................................17 1.4. Giải phẫu tử cung và phần phụ.............................................................18 1.4.1. Giải phẫu tử cung...........................................................................18 1.4.2. Buồng trứng....................................................................................19 1.4.3. Vòi trứng.........................................................................................19 1.5. Các phương pháp đánh giá đau sau mổ cắt tử cung nội soi..................19 1.5.1. Phương pháp khách quan...............................................................19 1.5.2. Phương pháp chủ quan...................................................................20 1.5.3. Các phương pháp giảm đau sau mổ nội soi cắt tử cung hoàn toàn đã được áp dụng trên lâm sàng..........................................................21 1.6. Một số nghiên cứu tại Việt Nam và trên thế giới..................................21 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........24 2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................24 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân......................................................24 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................24 2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu................................................24 2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................25 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................25 2.2.2. Cỡ mẫu...........................................................................................25 2.2.3. Chọn mẫu........................................................................................25 2.2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu....................................................25 2.3. Tiến hành nghiên cứu............................................................................25 2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân........................................................................25 2.3.2. Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ, máy móc, thuốc............................26 2.3.3. Phương pháp gây mê......................................................................27 2.3.4. Kỹ thuật mổ....................................................................................28 2.3.5. Giảm đau sau mổ............................................................................28 2.4. Các chỉ tiêu đánh giá.............................................................................30 2.4.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu..............................30 2.4.2. Đau.................................................................................................31 2.4.3. Các chỉ tiêu đánh giá thay đổi trên tuần hoàn, hô hấp...................32 2.4.4. Buồn nôn và nôn sau mổ................................................................32 2.5. Phân tích và xử lý số liệu......................................................................32 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................33 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................34 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu............................................................34 3.1.1. Tuổi, chiều cao, cân nặng...............................................................34 3.1.2. Phân loại ASA................................................................................35 3.1.3. Phân bố về nghề nghiệp..................................................................35 3.1.4. Tiền sử liên quan............................................................................36 3.2. Đặc điểm cuộc mổ................................................................................36 3.2.1. Cách thức phẫu thuật......................................................................36 3.2.2. Thời gian phẫu thuật, áp lực bơm hơi ổ bụng và lượng thuốc sử dụng trong gây mê.........................................................................36 3.3. Đau sau mổ...........................................................................................38 3.4. Nhu cầu dùng thuốc giảm đau sau mổ..................................................41 3.5. Các chỉ số đánh giá thay đổi trên tuần hoàn, hô hấp.............................42 3.5.1. Thay đổi về tần số tim....................................................................42 3.5.2. Thay đổi về huyết áp tâm thu.........................................................43 3.5.3. Thay đổi huyết áp tâm trương........................................................44 3.5.4. Thay đổi SpO2.................................................................................45 3.5.5. Nôn và buồn nôn............................................................................46 3.6. Biến chứng sau mổ................................................................................46 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................47 4.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu....................................47 4.1.1. Tuổi.................................................................................................47 4.1.2. Chiều cao........................................................................................47 4.1.3. Cân nặng.........................................................................................48 4.1.4. Đặc điểm phân loại ASA................................................................48 4.1.5. Nghề nghiệp....................................................................................48 4.1.6. Đặc điểm tiền sử liên quan.............................................................49 4.1.7. Thời gian phẫu thuật và áp lực bơm hơi.........................................49 4.1.8. Đường rạch da................................................................................50 4.1.9. Các thuốc dùng trong gây mê.........................................................50 4.2. Tác dụng giảm đau sau mổ của phương pháp tiêm ropivacain gây tê tại chỗ rạch da............................................................................................51 4.2.1. Cảm giác đau tại chỗ rạch da..........................................................51 4.2.2. Nhu cầu dùng thêm morphin để giảm đau sau mổ.........................55 4.3. Đặc điểm các chỉ số thay đổi trên tuần hoàn, hô hấp............................57 4.3.1. Tần số tim.......................................................................................57 4.3.2. Huyết áp tâm thu............................................................................59 4.3.3. Thay đổi huyết áp tâm trương........................................................60 4.3.4. Thay đổi vể SpO2............................................................................61 4.3.5. Nôn và buồn nôn sau mổ................................................................61 KẾT LUẬN....................................................................................................63 KIẾN NGHỊ...................................................................................................64 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, chiều cao, cân nặng...................34 Bảng 3.2. Phân loại ASA của 2 nhóm.......................................................35 Bảng 3.3. Phân bố nghề nghiệp.................................................................35 Bảng 3.4. Tiền sử liên quan.......................................................................36 Bảng 3.5. Thời gian mổ, áp lực bơm hơi ổ bụng.......................................36 Bảng 3.6. Lượng thuốc sử dụng trong gây mê..........................................37 Bảng 3.7. Mức độ đau ở nơi rạch da khi nghỉ ngơi...................................38 Bảng 3.8. Mức độ đau ở nơi rạch da khi hít sâu........................................39 Bảng 3.9. Mức độ đau ở nơi rạch da khi vận động...................................40 Bảng 3.10. Thời điểm yêu cầu lần đầu và số bệnh nhân cần thêm thuốc ở 2 nhóm.......................................................................................41 Bảng 3.11. Lượng morphin trung bình (mg) ở 2 nhóm trong 6 giờ đầu.....41 Bảng 3.12. Tần số tim tại các thời điểm đánh giá.......................................42 Bảng 3.13. Huyết áp tâm thu tại các thời điểm đánh giá.............................43 Bảng 3.14. Huyết áp tâm trương tại các thời điểm đánh giá.......................44 Bảng 3.15. SpO2 tại các thời điểm đánh giá................................................45 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau...................................................4 Hình 1.2. Chi phối cảm giác đau ngoài da................................................10 Hình 1.3. Thần kinh chi phối tử cung phần phụ........................................11 Hình 1.4. Cơ chế đau quy chiếu................................................................12 Hình 1.5. Thước VAS................................................................................20 Hình 2.1. Kỹ thuật gây tê thấm.................................................................27 Hình 2.2. Kỹ thuật nội soi cắt tử cung hoàn toàn......................................28 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau là một triệu chứng rất thường gặp sau phẫu thuật. Hậu quả của đau là các rối loạn về huyết động như: mạch nhanh, huyết áp tăng, các rối loạn về hô hấp: thở nhanh, suy thở, xẹp phổi, các rối loạn về nội tiết: tăng cathecolamin, tăng đường huyết, các rối loạn về thần kinh, tâm thần: vật vã, kích động. Đau cũng để lại một dấu ấn nặng nề lên tinh thần của người bệnh [1, 2, 3, 4]. Điều trị đau sau mổ một mặt là vấn đề nhân đạo, một mặt nhằm giúp cho bệnh nhân sớm phục hồi các chức năng, giảm thiểu các biến chứng, đồng thời tạo nên một sự thoải mái trên tinh thần người bệnh sau phẫu thuật. Do đó việc tìm kiếm các thuốc và các phương pháp điều trị thích hợp luôn là mối quan tâm của các bác sỹ gây mê hồi sức cũng như các bác sỹ phẫu thuật. Cùng với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, y học cũng ngày càng phát triển. Phẫu thuật nội soi là một thành tựu của khoa học kỹ thuật trong y học hiện đại. Với các ưu điểm vượt trội như giảm tới mức tối đa các sang chấn do phẫu thuật, do đó giảm mức độ đau và thời gian nằm viện cũng được rút ngắn... Số lượng bệnh nhân có bệnh phụ khoa được phẫu thuật nội soi ngày càng nhiều. Đau sau phẫu thuật nội soi phụ khoa có những đặc trưng riêng và được đánh giá ở mức độ trung bình, tuy vậy cũng ảnh hưởng khá nhiều lên người bệnh [5]. Ropivacain là một thuốc gây tê thuộc họ amino amid đã được sử dụng trên thế giới từ năm 1996. Với những tính chất ưu việt hơn bupivacain như: ổn định về huyết động, ít độc với thần kinh và tim mạch hơn, nên ngày càng được sử dụng rộng rãi để gây tê vùng [6]. Việc sử dụng ropivacain để gây tê tại chỗ những điểm chọc troca được áp dụng gần đây nhằm giảm đau sau phẫu thuật nội soi ổ bụng là một phương pháp gây tê vùng đem lại một số kết quả giảm 2 đau khá tốt [7, 8, 9]. Đây là một phương pháp giảm đau được coi là đơn giản, có độ an toàn và có hiệu quả cao đối với loại phẫu thuật đau vừa như mổ nội soi [10]. Một số nghiên cứu cho thấy sau mổ nội soi ổ bụng với phương pháp giảm đau này, đa số bệnh nhân không cần dùng các thuốc giảm đau khác hoặc lượng thuốc giảm đau sau mổ khác được dùng giảm một cách đáng kể trong vòng 24 giờ sau mổ, đặc biệt là trong 6 giờ đầu [7, 8, 9, 11, 12, 13, 14]. Tuy nhiên việc nghiên cứu tác dụng của phương pháp này vẫn còn ít. Tại Việt Nam chúng tôi chưa thấy có báo cáo nào về nghiên cứu áp dụng phương pháp giảm đau này. Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ nội soi cắt tử cung hoàn toàn bằng tiêm ropivacain 0,25% tại chỗ rạch da” Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu: 1. Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ nội soi cắt tử cung hoàn toàn bằng phương pháp tiêm ropivacain 0,25% gây tê các điểm chọc trocar ở thành bụng. 2. Đánh giá một số tác dụng không mong muốn của phương pháp này. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Một số vấn đề về đau 1.1.1. Khái niệm Đau là một khái niệm về cảm giác và xúc cảm. Hệ thống đau cung cấp các thông tin là các kích thích có hại và cho phép cơ thể đáp ứng lại với các nguyên nhân gây thương tổn. Đau có thể là bản thể, tạng hoặc thần kinh giao cảm [17,19]. - Đau bản thể xảy ra là kết quả của tổn thương mô thường được định khu rõ ràng và được gây ra bởi những hoạt động có hại lên da và mô sâu. Ví dụ đau sau phẫu thuật hoặc gẫy xương. - Đau tạng thường là các tổn thương mô do áp lực hoặc căng các tạng. Đau tạng thường mơ hồ, khó khu trú và thường lan ra các nơi khác. Ví dụ đau bả vai sau phẫu thuật nội soi. - Đau thần kinh là kết quả của tổn thương hệ thần kinh trung ương hoặc ngoại vi. Ví dụ: đau do điện giật, bỏng hoặc các bệnh lý thần kinh của bệnh tiểu đường. Đau này thường có cảm giác bỏng rát. 1.1.2.Cơ chế dẫn truyền cảm giác đau Cảm giác đau được dẫn truyền từ ngoại biên lên vỏ não thông qua các chặng sau (xem hình 1.1) [6]. 4 Hình 1.1. Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau a. Đường dẫn truyền từ các thụ cảm thể vào tuỷ sống Đau do nhiều nguyên nhân gây ra, có thể do mô bị tổn thương, thiếu máu hoặc co thắt cơ. Các nguyên nhân gây đau này tạo ra các kích thích cơ học, nhiệt hoặc hoá học tác động lên các thụ cảm thể đau là các đầu tự do của tế bào thần kinh được phân bố rộng trên lớp nông của da và các mô bên trong như màng xương, thành động mạch, mặt khớp, màng não [2]. Các thụ cảm thể đau này cảm nhận cảm giác đau mạn và cấp. Các thụ cảm thể đau không có khả năng thích nghi, ngược lại khi bị kích thích liên tục, thụ cảm thể đau này càng hoạt hoá làm ngưỡng đau ngày càng giảm gây ra "hiện tượng tăng cảm giác đau" [16]. Ngay sau mổ, ở nơi mổ xảy ra một loạt các thay đổi về thể dịch: xuất hiện các chất của phản ứng viêm (chất P, postaglandin E...) [2, 17, 18] và giảm ngưỡng hoạt hoá của thụ cảm thể, ngoài ra các thụ cảm thể ở các tạng còn bị kích thích bởi sức căng (áp lực) [2]. 5 Cảm giác đau được truyền từ các thụ cảm thể nhận cảm đau về dây thần kinh thứ nhất ở sừng sau tuỷ sống theo các sợiA (có ít myelin) với tốc độ 6-30 m/giây nếu là đau cấp và sợi C với cảm giác đau mạn (không có myelin) tốc độ 0,5 m/giây [2, 17]. Ở trong tuỷ nếu là tổn thương cấp các xung động này đi lên hoặc đi xuống từ 1-3 đốt tuỷ và tận cùng ở chất xám sừng sau. Từ tế bào thần kinh thứ 2 ở sừng sau tuỷ các sợi C tiết ra chất dẫn truyền xung động là chất P thuộc loại peptid thần kinh có đặc điểm là chậm được bài tiết và chậm bị khử hoạt do đó có thể giải thích vì sao cảm giác đau mạn có tính tăng dần và vẫn còn tồn tại một thời gian sau khi nguyên nhân gây đau đã hết [2]. b. Dẫn truyền từ tuỷ lên não Sợi trục của tế bào thần kinh thứ 2 bắt chéo sang cột trắng trước bên đối diện và dẫn truyền cảm giác đau từ tuỷ lên não theo nhiều đường: - Bó gai thị: nằm ở cột trắng trước-bên, đi lên và tận cùng tại phức hợp bụng-nền của nhóm nhân sau đồi thị, là bó có vai trò quan trọng nhất. - Bó gai lưới: đi lên và tận cùng tại các tổ chức lưới ở hành não, cầu não và não giữa ở cả 2 bên. - Các bó gai - cổ - đồi thị: từ tuỷ cùng bên đi lên đồi thị và các vùng khác của não. - Chỉ có 1/10-1/4 số sợi dẫn truyền cảm giác đau chậm là tận cùng ở đồi thị còn phần lớn tận cùng ở các nhân tại các cấu tạo lưới ở thân não, vùng mái của não giữa, vùng chất xám quanh ống Sylvius, tại các vùng này có vai trò quan trọng đánh giá kiểu đau. Cấu tạo lưới khi bị kích thích còn có tác dụng hoạt hoá "đánh thức" vỏ não làm tăng hoạt động của hệ thần kinh đáp ứng với đau nên người bị đau thường không ngủ được [2]. Ngoài ra, còn một số sợi có thể cho các nhánh tận cùng của các cấu tạo lưới và đồi thị. 6 c. Nhận cảm ở vỏ não: Tế bào thần kinh thứ 3 từ đồi thị vùng nền não và vùng cảm giác đau của vỏ não. Vỏ não có vai trò quan trọng trong đánh giá đau, cảm giác đau được phân tích và xử lý để tạo ra các đáp ứng. Tại vỏ não cảm giác đau lại phân tán rộng nên khó xác định vị trí đau nhất. - Tác dụng có lợi của cảm giác đau là tác dụng bảo vệ cơ thể, cảm giác đau cấp gây ra các đáp ứng tức thời tránh xa tác nhân gây đau, còn cảm giác đau chậm thông báo tính chất của cảm giác đau. Đa số các bệnh lý đều gây đau, dựa vào: vị trí, tính chất, cường độ và thời gian xuất hiện của đau sẽ giúp ích cho thầy thuốc trong chẩn đoán và điều trị bệnh [2,19]. 1.1.3. Nguyên nhân gây đau sau mổ - Tại nơi mổ xảy ra những thay đổi về thể dịch, thoát mạch phù nề, xuất hiện các chất viêm, làm giảm ngưỡng hoạt hóa của các thụ cảm thể như: prostaglandin typ E, chất P, bradykinin,… Ngoài ra, các thụ cảm thể còn bị kích thích bởi sức căng nơi tổn thương [1, 2]. - Các chất gây đau tích lũy và các kích thích do cắt ngang các sợi thần kinh trên da tạo ra những luồng nhận cảm tổn thương và xuất hiện cảm giác đau. - Luồng nhận cảm tổn thương từ cân cơ, màng bụng cũng tương tự như nhận cảm vị trí trên da, nhưng luồng nhận cảm này kém chính xác và sự khu trú cũng không rõ ràng. - Các sợi A và sợi C được hoạt hóa gây nhiều luồng xung động tới vùng sừng sau của tủy tạo nên những biểu hiện đặc trưng của sự nhận cảm tổn thương, trong đó sự nhận cảm cảm giác đau chỉ là một phần trong các biểu hiện lâm sàng và không hằng định. 7 - Sự hoạt hóa của các thụ cảm thể liên quan đặc biệt tới sự co thắt và sự căng của cơ trơn ở tạng rỗng. Luồng nhận cảm tổn thương này mượn đường của thần kinh giao cảm nên thường không chính xác, kém khu trú và có tính lan tỏa. 1.1.4. Những yếu tố làm thay đổi ngưỡng đau - Yếu tố tâm lý không có ý nghĩa cảm giác thực thụ, nhưng chúng tác động và ảnh hưởng sâu sắc vào cảm nhận đau, làm tăng hoặc giảm đáp ứng với đau. Một vài yếu tố tinh thần, xúc cảm, quá trình tâm lý làm thay đổi cảm nhận đau [19]. Ngưỡng đau có thể tăng trên 35% khi đãng trí đơn thuần, nếu ám thị hoặc thôi miên có thể làm tăng ngưỡng đau đến mức mà nhiều cảm nhận đau phổ biến không nhận thấy được - Những yếu tố thể chất: + Tuổi: là yếu tố quan trọng, người già chịu đau tốt hơn người trẻ. Nhiều nghiên cứu cho thấy có tăng ngưỡng đau cùng với tuổi và nhu cầu dùng thuốc giảm đau ở người trên 40 tuổi thường giảm [19]. + Giới: cũng là yếu tố dễ thay đổi ngưỡng đau. Nam giới có nhịp sinh học với kích thích nhiệt, có ngưỡng đau tăng lên và giảm xuống 6 giờ một lần, cao nhất vào lúc 8 giờ sáng, thấp nhất vào lúc 6 giờ tối. Nữ giới không có nhịp sinh học hàng ngày nên họ có ngưỡng đau thấp suốt cả ngày [19]. - Yếu tố thần kinh + Những thay đổi trong da có khuynh hướng làm cho con người nhạy cảm với các kích thích đau. + Các thuốc an thần có thể làm dịu đau trong các chấn thương bề mặt [19]. - Yếu tố thần kinh giao cảm + Hoạt động ly tâm giao cảm điều khiển chức năng của thụ cảm thể xúc giác. + Khi kích thích thần kinh giao cảm làm tăng ngưỡng thụ cảm thể cơ học trên bề mặt da hơn so với ngưỡng kích thích sờ nắn. 8 1.1.5. Hiện tượng tăng cảm giác đau - Cường độ kích thích nhỏ nhất có thể gây được cảm giác đau gọi là ngưỡng đau [23]. - Giữa các cá thể ít có sự khác nhau về ngưỡng đau, nhưng phản ứng với cảm giác đau lại rất khác nhau giữa các cá thể và chủng tộc [1]. Cường độ kích thích càng mạnh, cảm giác đau xuất hiện sau một thời gian càng ngắn, còn cường độ kích thích nhẹ đòi hỏi thời gian dài mới gây ra cảm giác đau [1]. Thương tổn ở mô hay ngoại vi (do tổn thương hay phẫu thuật) gây phản ứng thần kinh. + Tận cùng thần kinh ngoại vi bị kích thích hoặc giảm ngưỡng đau. + Xuất hiện sự kích thích ở trung ương hoặc gia tăng kích thích tùy theo khả năng hoạt động của các neuron tủy sống. Cả hai sự thay đổi này gây nên hiện tượng tăng cảm giác đau mà ta gọi là đau sau phẫu thuật. - Mô bị tổn thương tạo nên những xung tác cảm giác dẫn tới phản ứng dây truyền để tạo nên hiện tượng tăng cảm giác đau kéo dài ở hệ TKTW. 1.1.6. Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật ổ bụng đối với bệnh nhân - Trên tim mạch: Đau làm mạch nhanh, huyết áp tăng, tăng sức cản ngoại biên, tăng công cơ tim do tăng tiết catecholamine, tăng tiêu thụ oxy cơ tim dễ gây thiếu máu cơ tim do mất cân bằng cung cầu về oxy của cơ tim, ngoài ra đau còn làm thay đổi phân phối máu đến các cơ quan, dễ gây tắc tĩnh mạch sâu do bệnh nhân không dám vận động sớm [23, 24]. 9 - Trên hô hấp: Đau làm cho bệnh nhân thở nhanh nông, với thể tích khí lưu thông thấp và không dám thở sâu. Do đó hậu quả là làm giảm thông khí ở một số vùng phổi gây rối loạn tỷ số thông khí tưới máu. Đau làm bệnh nhân ho khạc không hiệu quả, gây ứ đọng đờm dãi góp phần làm tăng công hô hấp và gây mỏi cơ hô hấp. Hậu quả cuối cùng là xẹp phổi, thiếu oxy máu và nhiễm trùng phổi [24]. - Trên tiêu hoá: Đau làm giảm nhu động dạ dày ruột, kéo dài thời gian làm rỗng dạ dày, chậm trung tiện và phục hồi chức năng ống tiêu hóa [2]. - Tiết niệu: Bí đái - Thần kinh nội tiết: Đau gây ra các đáp ứng stress làm tăng catecholamine, cortisol, glucagon, hormone tăng trưởng (GH), vasopresine, aldosteron và insuline gây tăng đường máu, tăng ứ đọng muối và nước, hoạt hoá fibrinogen và tiểu cầu, tăng dị hoá proteine làm chậm liền vết mổ, gây suy giảm miễn dịch, dễ nhiễm trùng sau mổ [2, 17, 24]. - Tâm thần: Lo lắng, sợ hãi, mất ngủ, trầm cảm. 1.1.7. Cơ chế gây đau sau phẫu thuật nội soi ổ bụng Cho đến nay, nguyên nhân đau sau phẫu thuật nội soi ổ bụng vẫn còn là giả thiết. Dường như giả thiết được nhiều người chấp nhận hơn cả là giả thiết do CO2 được đưa vào ổ bụng với một số lượng lớn. Khí CO 2 được bơm vào ổ bụng kết hợp với H2O tạo thành H2CO3, chính axít này kích thích phúc mạc gây nên hiện tượng viêm dẫn tới cảm giác đau [25]. Ở một khía cạnh khác, sự tồn dư của khí CO 2 ở vòm hoành sau mổ cũng là nguồn gốc của đau hai vai sau phẫu thuật nội soi ổ bụng. Tuy nhiên, bệnh nhân thường đau vai trái hơn vì vòm hoành phải được bảo vệ tốt hơn do có gan che chắn. Cảm giác đau vai thường kéo dài trên 24 giờ. Một số nghiên