Tài liệu đánh giá kỹ thuật chuyển vị mạch máu trong ghép thận từ người cho sống vào hốc chậu phải

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRÖÔØNG ÑAÏI HOÏC Y DÖÔÏC TP. HOÀ CHÍ MINH DƯ THỊ NGỌC THU ÑAÙNH GIAÙ KYÕ THUAÄT CHUYEÅN VÒ MAÏCH MAÙU TRONG GHEÙP THAÄN TÖØ NGÖÔØI CHO SOÁNG VAØO HOÁC CHAÄU PHAÛI Chuyên ngành: Ngoaïi - Tieát Nieäu Mã số: 62 72 07 15 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HOÏC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS TRẦN NGỌC SINH TP Hồ Chí Minh- Năm 2012 MUÏC LUÏC Trang ÑAËT VAÁN ÑEÀ ....................................................................................................... 1 Chöông 1: TOÅNG QUAN TAØI LIEÄU ................................................................... 4 1.1. SÔ LÖÔÏC VEÀ LÒCH SÖÛ GHEÙP THAÄN .......................................................... 4 1.2. NHÖÕNG CÔ SÔÛ GIAÛI PHAÃU HOÏC TRONG GHEÙP THAÄN .......................... 8 1.3. CAÙC ÑÖÔØNG MOÅ TRONG GHEÙP THAÄN .................................................. 19 1.4. CAÙC PHÖÔNG PHAÙP NOÁI MAÏCH MAÙU ................................................... 23 1.5. CAÙC BIEÁN CHÖÙNG MAÏCH MAÙU TRONG GHEÙP THAÄN ......................... 33 1.6. CAÙC BIEÁN CHÖÙNG NOÄI KHOA VAØ NGOAÏI KHOA COÙ AÛNH HÖÔÛNG ÑEÁN CHÖÙC NAÊNG THAÄN GHEÙP ................................ 36 Chöông 2: ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU ...................... 39 2.1. ÑOÁI TÖÔÏNG NGHIEÂN CÖÙU .................................................................... 39 2.2. PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU................................................................ 41 2.3. THEO DOÕI SAU GHEÙP VAØ CAÙC THU THAÄP SOÁ LIEÄU ......................... 61 2.5. THU THAÄP VAØ XÖÛ LYÙ SOÁ LIEÄU ............................................................ 62 2.5. ÑAÏO ÑÖÙC TRONG NGHIEÂN CÖÙU .......................................................... 62 Chöông 3: KEÁT QUAÛ NGHIEÂN CÖÙU ............................................................ 63 3.1. ÑAËC ÑIEÅM CUÛA NHOÙM NGHIEÂN CÖÙU ................................................ 63 3.2. ÑAËC ÑIEÅM THAÄN GHEÙP......................................................................... 67 3.3. KEÁT QUAÛ THÖÏC HIEÄN KYÕ THUAÄT GHEÙP CUÛA 2 NHOÙM ................... 70 3.4. TOÅNG HÔÏP CAÙC KEÁT QUAÛ THEO DOÕI CUÛA 2 NHOÙM ........................ 79 Chöông 4: BAØN LUAÄN ....................................................................................... 88 4.1. Ñaùnh giaù keát quaû cuûa kyõ thuaät chuyeån vò maïch maùu trong gheùp thaän vôùi thaän gheùp coù TM ngaén .......................................................................... 88 4.2 Thöïc hieän kyõ thuaät gheùp thaän coå ñieån cho thaän gheùp laø thaän T .................. 106 4.3. So saùnh keát quaû gheùp thaän cuûa 2 nhoùm ...................................................... 107 4.4. Baøn luaän veà keát quaû cuûa moät soá taùc giaû khaùc ............................................. 119 KEÁT LUAÄN ....................................................................................................... 126 KIEÁN NGHÒ ...................................................................................................... 128 DANH MUÏC CAÙC COÂNG TRÌNH CUÛA TAÙC GIAÛ TAØI LIEÄU THAM KHAÛO PHUÏ LUÏC 1 ÑAËT VAÁN ÑEÀ Gheùp thaän laø moät thaønh töïu lôùn cuûa y hoïc hieän ñaïi, ñaõ môû ra moät höôùng ñieàu trò môùi cho ngöôøi beänh bò suy thaän maïn. Sau bao nhieâu naêm nghieân cứu thaát baïi cuûa caùc nhaø khoa hoïc vaø y hoïc treân theá giôùi cho ñeán khi tröôøng hôïp (TH) gheùp thaän thaønh coâng ñaàu tieân naêm 1954 taïi Boston bôûi Joseph Murray vaø coäng söï đñaõ ñaùnh daáu moác lòch söû cho kyõ thuaät gheùp [79]. Ñeán nay (thế kỷ XXI), gheùp thaän noùi rieâng vaø gheùp taïng noùi chung, ñaõ coù gaàn 60 naêm thaønh töïu, vôùi nhieàu tieán boä vöôït baäc. Nhöng nhöõng vaán ñeà veà gheùp taïng vaãn tieáp tuïc laø thôøi söï cuûa y hoïc hieän ñaïi nhö: ñeå laøm taêng tính thaåm myõ hôn cho ngöôøi hieán taïng voán laø nhöõng ngöôøi khoeû maïnh, ngöôøi ta ñaõ nghieân cöùu trieån khai kyõ thuaät moå laáy thaän gheùp qua noäi soi oå buïng roài sau phuùc maïc. Vaø hieän nay, phaãu thuaät noäi soi coù hoã trôï cuûa “robot” cuõng ñaõ daàn tieán vaøo lónh vöïc gheùp, trong töông lai ñang coù khaû naêng thay theá phaãu thuaät noäi soi hieän haønh. Veà lónh vöïc gheùp thaän, caùc nhaø khoa hoïc cuõng luoân tìm nhöõng phöông caùch môùi laøm sao ñeå gheùp thaän ñaït ñöôïc keát quaû cao nhaát, haï ñeán möùc thaáp nhaát tæ leä xuaát hieän caùc bieán chöùng veà maët ngoaïi khoa laãn noäi khoa, ñeå keùo daøi ñöôïc ñôøi soáng thaän gheùp laâu nhaát, naâng cao chaát löôïng soáng cuûa ngöôøi beänh ñeán möùc toái ña. Hieän nay (2012), taïi Vieät Nam thaän gheùp chuû yeáu ñöôïc hieán taëng laø töø ngöôøi cho soáng, neân vieäc löïa choïn beân ñeå laáy thaän phaûi tuaân thuû theo nguyeân taéc laø “baûo ñaûm an toaøn cho ngöôøi hieán taïng”, chæ choïn laáy thaän coù chöùc naêng keùm hôn döïa vaøo ñoä thanh loïc caàu thaän qua xaï hình thaän. ñeå laïi thaän coù chöùc naêng toát cho ngöôøi hieán thaän. 2 Nhö vaäy, neáu quaû thaän ñöôïc choïn coù TM thaän bò ngaén do caáu truùc giaûi phaãu, hoaëc do kyõ thuaät laáy thaän seõ caàn phaûi coù yeâu caàu taïo hình laøm daøi TM thaän ñeå thuaän tieän khi khaâu noái vôùi TM chaäu ngoaøi. Ñieàu naøy seõ khoâng khoù neáu thaän ñöôïc laáy töø töû thi, ngöôøi ta seõ môû roäng laáy theâm moät maûnh TM chuû taïo hình laøm daøi theâm TM thaän [53], [54], [83]. Nhöng trong tröôøng hôïp thaän laáy töø ngöôøi cho soáng, caùc taùc giaû seõ söû duïng caùc vaät lieäu töï thaân (TM sinh duïc, TM hieån) [62], [94], [101], [102], hay vaät lieäu nhaân taïo [86], [99] ñeå laøm daøi theâm TM thaän. Do cuoäc moå gheùp ñöôïc thöïc hieän treân ñoái töôïng coù nhieàu nguy cô laø ngöôøi beänh bò suy thaän giai ñoaïn cuoái vôùi caùc beänh keøm theo hoaëc bieán chöùng cuûa beänh suy thaän, neân treân nguyeân taéc veà maët phaãu thuaät laø kyõ thuaät caøng ñôn giaûn caøng toát vaø laøm sao giaûm ñöôïc tæ leä xaûy ra caùc bieán chöùng ñeán möùc thaáp nhaát (huyeát khoái ñoäng maïch, TM thaän, xô heïp ñoäng maïch,…), chöùc naêng thaän phuïc hoài sôùm. Nhö vaäy thì lieäu coù kyõ thuaät naøo coù theå laøm giaûm ñöôïc nguy cô xaûy ra caùc bieán chöùng veà maïch maùu khi gheùp vôùi thaän gheùp coù tónh maïch thaän ngaén vaøo hoác chaäu beân phaûi cuûa ngöôøi nhaän? Ñeå traû lôøi caâu hoûi naøy treân ngöôøi nhaän thaän vôùi thaän gheùp laáy töø ngöôøi cho soáng, coù 2 vaán ñeà caàn phaûi giaûi quyeát: - Laøm daøi TM thaän ngaén, baèng caùch phaãu tích roán thaän keùo daøi TM. - Saép xeáp thöù töï vò trí cuûa maïch maùu thaän gheùp laø thaän beân P, cho phuø hôïp vò trí maïch maùu vuøng chaäu beân P cuûa ngöôøi nhaän. Caùc kyõ thuaät laøm thay ñoåi vò trí cuûa maïch maùu treân thaän gheùp, chuùng toâi goïi laø kyõ thuaät chuyeån vò maïch maùu thaän gheùp. Caâu hoûi thöù hai boå sung cho caâu hoûi treân laø lieäu coù kyõ thuaät naøo coù theå laøm giaûm ñöôïc nguy cô xaûy ra caùc bieán chöùng veà maïch maùu khi gheùp vôùi thaän gheùp coù TM thaän ngaén vaøo hoác chaäu beân phaûi cuûa ngöôøi nhaän trong tröôøng hôïp 3 kyõ thuaät chuyeån vò maïch maùu treân thaän gheùp khoâng ñaït ñöôïc yeâu caàu cuûa kyõ thuaät khaâu noái maùch maùu? Ñeå traû lôøi caâu hoûi naøy, coù moät giaûi phaùp ñeà xuaát laø: saép xeáp laïi thöù töï caùc maïch maùu chaäu, goàm TM vaø ñoäng maïch chaäu ngoaøi beân P, TM vaø ñoäng maïch chaäu chung beân P, caùc TM vaø ñoäng maïch chaäu trong beân P cuûa ngöôøi nhaän. Goïi taét laø phöông phaùp chuyeån vò maïch maùu chaäu P. Trong luaän aùn naøy, chuùng toâi muoán choïn gheùp ôû hoác chaäu beân P vôùi nhöõng thaän coù TM ngaén, nhaát laø thaän beân P voán ñaõ ngaén töï nhieân do caáu truùc giaûi phaãu, nay seõ ngaén hôn neáu ñöôïc laáy baèng phöông phaùp noäi soi oå buïng hay sau phuùc maïc. Lieäu kyõ thuaät chuyeån vò maïch maùu treân thaän gheùp vaø maïch maùu vuøng chaäu coù theå thay theá ñöôïc caùc kyõ thuaät taïo hình TM laøm cho TM thaän bò ngaén trôû neân coù ñuû chieàu daøi ñeå noái gheùp vôùi TM chaäu P hay khoâng? Vaø keát quaû cuûa kyõ thuaät chuyeån vò maïch maùu naøy coù toát hôn hay toái thieåu phaûi ngang baèng vôùi kyõ thuaät gheùp thaän coå ñieån coù TM thaän ñuû daøi (thaän T gheùp vaøo hoác chaäu P) hay khoâng? Giaû söû keát quaû cuûa nhöõng tröôøng hôïp gheùp thaän vôùi thaän gheùp coù TM thaän ngaén phaûi aùp duïng caùc möùc ñoä cuûa kyõ thuaät chuyeån vò maïch maùu laø töông ñöông vôùi nhöõng tröôøng hôïp gheùp thaän theo kyõ thuaät coå ñieån, thì vôùi noäi dung nghieân cöùu, teân cuûa ñeà taøi laø: “Ñaùnh giaù kyõ thuaät chuyeån vò maïch maùu trong gheùp thaän töø ngöôøi cho soáng gheùp hoác chaäu phaûi”. Muïc tieâu ñeà taøi nhö sau: 10 Ñaùnh giaù keát quaû cuûa kyõ thuaät chuyeån vò maïch maùu trong gheùp thaän với thaän gheùp laáy töø ngöôøi cho soáng coù tónh maïch thận ngaén gheùp vaøo hoác chaäu phaûi. 20 So saùnh keát quaû cuûa 2 nhoùm gheùp thaän vaøo hoác chaäu phaûi vôùi kyõ thuaät chuyeån vò maïch maùu vaø gheùp theo kyõ thuaät coå ñieån. 4 CHÖÔNG 1 TOÅNG QUAN TAØI LIEÄU 1.1. SÔ LÖÔÏC VEÀ LÒCH SÖÛ GHEÙP THAÄN. 1.1.1. Lòch söû töø tröôùc khi gheùp thaän thaønh coâng ôû ngöôøi: Khôûi ñaàu töø thaäp nieân ñaàu theá kyû 20, nhöõng thaønh coâng veà kyõ thuaät khaâu noái maïch maùu cuûa Payr laø tin möøng trong vieäc gheùp taïng taïi Chaâu Aâu. Gheùp taïng ñaàu tieân thaønh coâng ñaõ ñöôïc Ullmann baùo caùo (1902) [79], gheùp thaän töï thaân cho choù, keát quaû coù ñöôïc moät ít nöôùc tieåu. Sau ñoù, Ullmann vaø Von Decastello ñaõ duøng phöông phaùp cuûa Payr gheùp thaän choù vôùi deâ, keát quaû thaän coù nöôùc tieåu ñöôïc moät thôøi gian ngaén. ÔÛ Lyon, Mathieu Jaboulay (1860-1913) coù nhieàu thaønh coâng trong nhöõng nghieân cöùu gheùp thaän. Caùc coäng söï cuûa oâng nhö Carrel, Briau vaø Villard ñaõ caûi bieân caùc phöông phaùp khaâu noái maïch maùu vaø ñöùng ñaàu laø kyõ thuaät khaâu noái maïch maùu cuûa Carrel. oâng ñaõ coâng boá caùc keát quaû thaønh coâng veà gheùp taïng: gheùp thaän ôû loaøi vaät (choù, meøo). Nhöng chæ coù chöùc naêng ñöôïc giaây laùt vì laø gheùp thaän khaùc loaøi. Naêm 1914, Carrel vaø moät ñoàng nghieäp cuûa oâng laïi tieáp tuïc thöïc hieän laáy thaän heo vaø deâ gheùp cho ngöôøi beänh bò suy thaän maïn giai ñoaïn cuoái, keát quaû thaän gheùp hoaït ñoäng ñöôïc moät giôø. Naêm 1906, Jaboulay, thaày cuûa Carrel thaønh coâng trong gheùp thaän ôû ngöôøi. Naêm 1912 Carrel ñaït giaûi thöôûng Nobel veà nhöõng nghieân cöùu cuûa mình [60]. Vaán ñeà choïn taïng cuûa ñoäng vaät ñeå gheùp cho ngöôøi beänh ñöôïc chaáp nhaän trong giai ñoaïn naøy vaø coù nhieàu lyù thuyeát veà söï thaønh coâng trong phaãu thuaät gheùp khaùc loaøi: da, giaùc maïc hoaëc xöông. Ngaøy 23/4/1954, taïi Boston ñaõ gheùp thaän thaønh coâng cho caëp gheùp thaän sinh ñoâi cuøng tröùng vaø ñieàu naøy ñaõ khieán cho caùc nhaø khoa hoïc khoâng ngöøng coá 5 gaéng trong lónh vöïc nghieân cöùu cuûa mình ñeå goùp phaàn vaøo vieäc phaùt trieån ngaønh gheùp taïng. Lòch söû phaùt trieån ngaønh gheùp treân theá giôùi tröôùc khi gheùp taïng thaønh coâng ôû ngöôøi ñöôïc toùm taét nhö sau: - Naêm 1902: gheùp thaän thöïc nghieäm ñaàu tieân thaønh coâng (Ullman, 1902). - Naêm 1906: gheùp thaän dò loaøi, gheùp treân ngöôøi (Jaboulay, 1906). - Naêm 1912: Carrel ñaït giaûi thöôûng Nobel veà gheùp taïng dò loaïi treân ngöôøi. - Naêm 1933: ñaàu tieân gheùp thaän ñoàng loaïi treân ngöôøi (Voronoy, 1936). - Naêm 1950: söï phuïc höng gheùp thaän thöïc nghieäm (Dempster, 1953; Simonsen, 1963). - Naêm 1950-1953: Dubost vaø cs, 1951; Küss vaø cs, 1951; Servelle vaø cs, 1951; vaø Hume vaø cs, 1955, gheùp thaän ñoàng loaøi ôû ngöôøi, nhöng khoâng thaønh coâng do khoâng coù thuoác öùc cheá mieãn dòch. - Naêm 1952: Hamburger J. ñaõ thöïc hieän thaønh coâng ca gheùp thaän ñaàu tieân taïi Phaùp, nhöng bò thaûi gheùp sau 3 tuaàn. - Naêm 1953: Paris, Michon vaø cs thöïc hieän gheùp thaän töø ngöôøi cho soáng coù quan heä huyeát thoáng. Nguyeân nhaân thaát baïi cuûa giai ñoaïn naøy laø chöa phaùt hieän ra nguyeân lyù cuûa mieãn dòch gheùp, cô cheá ñaùp öùng mieãn dòch dòch theå hay mieãn dòch teá baøo. 1.1.2. Lòch söû keå töø khi thaønh coâng ca gheùp thaäân sinh ñoâi cuøng tröùng: - Naêm 1954: taïi Boston, Joseph Murray vaø cs, gheùp thaän ñoàng loaøi thaønh coâng ñaàu tieân (ngöôøi cho vaø ngöôøi nhaän laø song sinh cuøng tröùng), soááng 7 naêm. Murray ñaõ nhaän giaûi Nobel vaøo naêm 1958 [98]. - Naêm 1958: moâ taû khaùng nguyeân baïch caàu (Dausset). 6 - Naêm 1959-1962: ÔÛ Boston, Murray vaø cs, 1960; Paris, Hamburger vaø cs, 1959; Küss vaø cs, 1960; ñaõ söû duïng chieáu xaï nhö laø moät phöông phaùp laøm suy giaûm heä thoáng mieãn dòch. - Naêm 1960: Calne, 1960; Zukoski vaø cs, 1960, thöû nghieäm thaønh coâng söû duïng 6- Mercaptopurin treân choù trong gheùp thaän. - Naêm 1960: Ñôøi soáng thaän gheùp ñöôïc keùo daøi khi söû duïng 6-Mercaptopurin tieáp tuïc sau khi chieáu xaï (Küss vaø cs, 1962). - Naêm 1962: Laàn ñaàu tieân choïn löïa caëp cho nhaän coù hoøa hôïp moâ (Hamburger vaø cs, 1962; Terasaki vaø cs, 1965; Dausset, 1980). - Naêm 1966: phaùt hieän phaûn öùng cheùo döông tính daãn tôùi thaûi gheùp toái caáp (Kissmeyer-Nielson vaø cs, 1966; Terasaki vaø cs, 1965). - Naêm 1967: gheùp taïng Chaâu Aâu ñöôïc thaønh laäp (Van Rood, 1967), phaùt trieån phöông phaùp baûo quaûn thaän (Belzer, 1967). - Naêm 1973: Moâ taû hieäu quaû cuûa vieäc röûa thaän (Opelz vaø cs). - Naêm 1975: saûn xuaát ra khaùng theå ñôn doøng. - Naêm 1978: söû duïng Cyclosporine A (Calne, 1978); gheùp thaän coù hoøa hôïp HLA-DR (Ting and Morris, 1978). - Naêm 1987: thuoác UCMD môùi: Tacrolimus. 1.1.4. Lòch söû gheùp thaän Vieät Nam: Taïi Vieät Nam gheùp thaän môùi phaùt trieån vaøo nhöõng naêm 90. Tröôùc ñoù, caùc nhaø ngoaïi khoa: mieàn Baéc nhöõng naêm 60, coù Toân Thaát Tuøng ñaõ coù nhöõng nghieân cöùu gheùp gan thöïc nghieäm taïi beänh Vieän Vieät Ñöùc [42]; Ngoâ Gia Hy töø nhöõng naêm 70, taïi beänh vieän Bình Daân, ñaõ chuaån bò gheùp thaän, trong saùch giaùo khoa veà Nieäu khoa ñaõ coù nhöõng baøi vieát veà gheùp taïng [20], [41]. Nhöõng naêm 70, Leâ Theá Trung, Hoïc vieän Quaân Y 103 coù yù töôûng gheùp thaän, chuaån bò cô sôû vaät chaát vaø tieán haønh gheùp thaän thöïc nghieäm [42]. Mieàn Nam, caùc phaãu thuaät vieân 7 tieán haønh moå thöïc nghieäm gheùp thaän töï thaân thaønh coâng treân choù, vaø vaän duïng nhöõng kinh nghieäm gheùp thaän töø caùc taùc giaû khaùc treân theá giôùi. - Ngaøy 4 thaùng 6 naêm 1992, tröôøng hôïp gheùp thaän ñaàu tieân töø ngöôøi cho soáng cuøng huyeát thoáng ñöôïc thöïc hieän taïi Hoïc vieän Quaân Y, Haø Ñoâng [42] vaø thaùng 12 naêm 1992, hai tröôøng hôïp khaùc ñöôïc thöïc hieän taïi BVCR, TP Hoà Chí Minh [12]. - Ngaøy 26 thaùng 5 naêm 2004 ca gheùp thaän treû em ñaàu tieân ñöôïc gheùp taïi vieän Nhi Trung Öông. - Ngaøy 14 thaùng 6 naêm 2004 taïi thaønh phoá Hoà Chí Minh, beänh vieän Nhi Ñoàng II ñaõ tieán haønh ca gheùp thaän cho treû em (12 tuoåi) ñaàu tieân vôùi ngöôøi cho laø meï ruoät. - Ngaøy 1 thaùng 7 naêm 2007 “Luaät hieán, laáy, gheùp moâ, boä phaän cô theå ngöôøi vaø hieán laáy xaùc” ra ñôøi taïi Vieät Nam. - Ngaøy 23 thaùng 4 naêm 2008 ca gheùp thaän töø ngöôøi cho cheát naõo ñaàu tieân taïi Vieät Nam (laø con trai cho meï ruoät) ñöôïc thöïc hieän taïi BVCR [103]. - Ngaøy 11 thaùng 2 naêm 2010: 4 TH gheùp thaän töø 2 ngöôøi cho cheát naõo (khoâng coù quan heä huyeát thoáng) ñaàu tieân treân caû nöôùc cuõng ñöôïc thöïc hieän taïi BVCR [37]. Töø thaùng 12/1992 cho ñeán 2011, treân caû nöôùc coù 12 trung taâm gheùp thaän cho caû ngöôøi lôùn laãn treû em goàm: 6 trung taâm ôû mieàn Baéc, 2 trung taâm ôû mieàn Trung vaø 4 trung taâm ôû mieàn Nam. Toång soá caùc TH gheùp treân caû nöôùc laø treân 500 TH, caùc thuoác UCMD ñang ñöôïc söû duïng taïi Vieät Nam trong giai ñoaïn naøy goàm: Steroids, Azathioprine, Sandimmun Daclizumab. Neoral, Tacrolimus, Mycophenolate Mofetil, Basiliximab, 8 1.2. NHÖÕNG CÔ SÔÛ GIAÛI PHAÃU HOÏC TRONG GHEÙP THAÄN. 1.2.1. Heä maïch maùu chính cuûa thaän: 1.2.1.1. Ñoäng maïch thaän: ñoäng maïch thaän xuaát phaùt töø ñoäng maïch chuû buïng, ngay döôùi ñoäng maïch maïc treo traøng treân. Ñoäng maïch thaän P daøi hôn vaø hôi thaáp hôn ñoäng maïch thaän T. Ñoái chieáu leân coät soáng, nguyeân uûy cuûa ñoäng maïch thaän ôû khoaûng ngang thaân ñoát soáng thaét löng 1. Moãi ñoäng maïch naèm sau TM töông öùng. Khi tôùi gaàn roán thaän, moãi ñoäng maïch chia laøm 2 nhaùnh, caùc nhaùnh ñoäng maïch naøy thöôøng chia ra laøm 5 nhaùnh nhoû ñi vaøo xoang thaän, moät nhaùnh ñi ôû sau treân beå thaän, caùc nhaùnh coøn laïi ñi ôû phía tröôùc beå thaän [24] (hình 1.1). Theo Nguyeãn Quang Quyeàn [24], chieàu daøi cuûa ñoäng maïch thaän P laø 55mm, chieàu daøi cuûa ñoäng maïch thaän T laø 48,36mm vaø ñöôøng kính cuûa moãi ñoäng maïch töø 4,2-4,34mm, 12,9% coù ñoäng maïch cöïc treân thaän xuaát phaùt töø ñoäng maïch hoaønh döôùi, 8% coù ñoäng maïch cöïc döôùi thaän P, 6,45% coù ñoän g maïch cöïc döôùi thaän T, 4,8% coù ñoäng maïch cöïc treân thaän P, 4,8% cuøng luùc coù ñoäng maïch cöïc döôùi ôû caû 2 beân thaän. Traàn Vaên Hinh (2005) [14], cuõng ñaõ nghieân cöùu söï phaân boá maïch maùu vuøng cuoáng thaän treân töû thi ñeå aùp duïng trong gheùp thaän, nhaän thaáy raèng: coù 82,61% thaän coù 1 ñoäng maïch, 14,49% thaän coù 2 ñoäng maïch vaø 2,9% thaän coù 3 ñoäng maïch. Trònh Xuaân Ñaøn (1999) [8], nghieân cöùu giaûi phaãu heä thoáng ñaøi-beå thaän, maïch maùu, thaàn kinh cuûa ngöôøi Vieät Nam tröôûng thaønh ñöôïc hieän hình roõ neùt baèng phöông phaùp aên moøn nhu moâ thaän treân tieâu baûn sau khi bôm nhöïa maøu khaùc nhau vaøo heä thoáng maïch maùu, ñaøi-beå thaän (maøu ñoû laø ñoäng maïch, maøu xanh laø TM, maøu vaøng laø ñaøi-beå thaän) ñeå khaûo saùt moái lieân quan cuûa heä thoáng maïch maùu-ñaøi beå thaän vaø sau naøy ñaõ caäp nhaät vaøo saùch giaùo khoa [9]. 9 Nhö vaäy, ôû ngöôøi Vieät Nam coù ñoäng maïch cöïc treân hay cöïc döôùi thaän chieám 37% [24]. Ñieàu naøy coù yù nghóa quan troïng veà maët phaãu thuaät, nhất laø trong lĩnh vực gheùp thận, vì deã bò tổn thương ñoäng maïch cöïc thaän khi caét lấy thaän ñeå gheùp [14], ñaëc bieät ñoäng maïch cöïc döôùi coù theå gaây hoaïi töû nieäu quaûn (NQ) choã ñoaïn noái (hình 1.7), [100], [134]. Bao thận Đoäng maïch thận P Tónh maïch thận P Bể thận Hình 1.1: Vò trí ñoäng vaø TM thaän “in situ”. Caû hai ÑM thaän T vaø P ñeàu naèm ôû maët phaúng phía sau cuûa maët phaúng chöùa TM thaän. “Nguoàn: Netter F.H., Machado Carlos A.G. (2003), Atlas of Human Anatomy” [100]. Moät yeáu toá quan troïng lieân quan ñeán muïc tieâu cuûa ñeà taøi naøy laø vò trí saép xeáp bình thöôøng cuûa maïch maùu thaän. Neáu nhìn theo bình dieän tröôùc-sau, ta thaáy vò trí cuûa TM caû 2 thaän ñeàu naèm ôû maët phaúng phía tröôùc; hai ñoäng maïch thaän T vaø P ñeàu naèm ôû maët phaúng phía sau (hình 1.2). 10 Hình 1.2: Caáu truùc giaûi phaãu nhìn theo maët phaúng ñöùng doïc, vò trí cuûa TM,đñoäng maïch, nieäu quaûn saép xeáp theo thöù töï töø tröôùc ra sau: TM thaän, ñoäng maïch thaän, nieäu quaûn. TM chaäu P coù khuynh höôùng leäch sang beân P, xieân vaø ngang hôn beân T. “Nguoàn: Netter F.H., Machado Carlos A.G. (2003), Atlas of Human Anatomy”[100]. 1.2.1.2. Tónh maïch thaän: baét nguoàn töø voû vaø tuûy thaän. Trong voû thaän, TM baét nguoàn töø caùc tieåu TM sao, ñoå vaøo caùc tieåu TM gian tieåu thuøy. Trong tuûy thaän, 11 TM baét nguoàn töø caùc tieåu TM thaúng. Caùc TM ôû caû 2 vuøng thaän sau ñoù ñeàu ñoå vaøo caùc TM cung, roài taäp trung veà TM gian thuøy, sau ñoù ñoå ra caùc nhaùnh trong xoang. Caùc nhaùnh TM thoâng nhau, khoâng laø nhöõng nhaùnh taän nhö ñoäng maïch. Tónh maïch thaän cuoái cuøng ñoå veà TM chuû döôùi, thöôøng baèng moät thaân duy nhaát hay 2 hoaëc 3 nhaùnh nhöng ñeàu thoâng nhau, neân coù theå khaâu coät caùc nhaùnh nhoû neáu khoâng muoán maát thôøi giôø khaâu noái [24] (hình 1.3). Hình 1.3: Söï thoâng noái cuûa caùc nhaùnh TM beân trong thaän. “Nguoàn: Novick A.C. (2004), Glenn’s Urologic Surgery” [104]. Caùc nhaùnh beân cuûa TM ñoå veà ñaùm roái TM döôùi bao thaän, thoâng vôùi maïch maùu quanh thaän, ñoå vaøo TM thaän, do ñoù neáu coù coät TM thaän ngay taïi goác thì vaãn khoâng coù vaán ñeà nghieâm troïng. Nhöng ngöôïc laïi ñoái vôùi ñoäng maïch thaän, neáu bò 12 coät maát moät nhaùnh ñoäng maïch thì seõ thieáu töôùi maùu chuû moâ thaän do phaàn maïch maùu ñoù chi phoái [24]. Chieàu daøi cuûa TM thaän (hình 1.4) veà maët phaãu thuaät gheùp cuõng aûnh höôûng raát nhieàu trong vaán ñeà choïn löïa beân laáy thaän ñeå gheùp, choïn löïa vò trí ñaët thaän gheùp ôû hoác chaäu cuûa ngöôøi nhaän, chuaån bò, choïn löïa kyõ thuaät khaâu noái maïch maùu khi gheùp thaän cuûa caùc taùc giaû treân theá giôùi. Taùc giaû Anderson K.J. vaø cs (2007) moâ taû trong Campbell-Walsh Urology, chieàu daøi TM thaän beân P trung bình töø 20-40mm, beân T töø 60-100mm [43]. Taùc giaû Janscheck E.C. vaø cs (2004) nghieân cöùu treân 119 TH thaän gheùp beân P laáy töø ngöôøi cho cheát nhaän thaáy raèng chieàu daøi TM töø 21-71mm vaø ñoäng maïch thaän beân P töø 44-111mm [83]. Hình 1.4: Chiều dài tĩnh mạch thận 2 bên. “Nguoàn: Netter F.H., Machado Carlos A.G. (2003), Atlas of Human Anatomy”[100]. 13 1.2.1.3. Baïch maïch ôû thaän: chuû yeáu ñoå vaøo caùc haïch baïch huyeát quanh cuoáng thaän. Trong gheùp thaän, ngöôøi ta khoâng noái heä baïch maïch, caùc nhaùnh baïch maïch caàn ñöôïc khaâu buoäc toát, ñeå traùnh bieán chöùng nang baïch maïch. Nhöng thöôøng baïch dòch do thaän tieát ra ñöôïc caùc moâ meàm quanh thaän haáp thu. [24]. 1.2.1.4. Thaàn kinh cuûa thaän: thaän ñöôïc phaân boá thaàn kinh töø caùc nhaùnh cuûa ñaùm roái thaän, thuoäc heä thaàn kinh töï chuû ñi doïc theo ñoäng maïch thaän. Haàu heát laø caùc thaàn kinh vaän maïch. Coøn caùc thaàn kinh caûm giaùc ñau, chuû yeáu ôû beå thaän, ñi vaøo tuûy gai qua caùc thaàn kinh taïng. Thaän gheùp seõ khoâng keát noái heä thaàn kinh neân seõ maát caùc hoaït ñoäng thaàn kinh. Ngöôøi beänh chæ coù caûm giaùc ñau khi thaän quaù to hay bò vieâm nhieãm gaây aûnh höôûng leân moâ hay taïng laân caän gaây caûm giaùc ñau töø vuøng laân caän coøn thaàn kinh bình thöôøng [24]. 1.2.2. Heä maïch maùu cuûa nieäu quaûn: Nieäu quaûn (NQ) laø oáng daãn nöôùc tieåu töø beå thaän xuoáng baøng quang (BQ). Nieäu quaûn naèm sau phuùc maïc, doïc 2 beân coät soáng thaét löng vaø eùp saùt vaøo thaønh buïng sau. Ñöôøng kính NQ khi caêng khoaûng 5mm, ñeàu töø treân xuoáng döôùi tröø ba choã heïp [1], [24]: khuùc noái beå thaän-nieäu quaûn; nieäu quaûn baét cheùo ñoäng maïch chaäu; moät nöûa ôû trong thaønh BQ. 1.2.2.1. Ñoäng maïch: Nieäu quaûn töø treân xuoáng döôùi ñöôïc nuoâi bôûi nhieàu maïch maùu [9], [24] (hình 1.5): + Nhaùnh ñoäng maïch thaän cung caáp maùu cho beå thaän vaø phaàn treân NQ. + Nhaùnh ñoäng maïch tinh hoaøn hay ñoäng maïch buoàng tröùng nuoâi phaàn treân ñoaïn NQ buïng. + Nhaùnh ñoäng maïch chaäu chung nuoâi döôõng phaàn döôùi ñoaïn NQ buïng. + Nhaùnh ñoäng maïch BQ döôùi hoaëc ñoâi khi nhaùnh cuûa ñoäng maïch tröïc traøng giöõa nuoâi ñoaïn NQ chaäu. 1.2.2.2. Tónh maïch: maùu trôû veà töø NQ ñoå vaøo TM töông öùng ñi keøm ñoäng maïch. 14 Hình 1.5: Heä thoáng ñoäng maïch nuoâi nieäu quaûn. “Nguoàn: Nguyeãn Quang Quyeàn (1999), Giaûi phaãu hoïc taäp II”[24]. 1.2.3. Giaûi phaãu roán thaän vaø xoang thaän: Roán thaän (hình 1.6) laø phaàn loõm ôû giöõa thaän, ñöôïc bao quanh bôûi bôø tröôùc vaø sau cuûa thaän. Ñoäng maïch, TM, thaàn kinh vaø beå thaän -nieäu quaûn ñi xuyeân qua vuøng naøy [77]. Xoang thaän thoâng ra ngoaøi ôû roán thaän (hình 1.6), chöùa phaàn treân cuûa beå thaän vaø caùc ñaøi thaän. Xoang thaän ñöôïc bao quanh bôûi moät ít môõ, beân trong coù caùc nhaùnh maïch maùu vaø thaàn kinh cuûa thaän. Xoang thaän ñöôïc loùt bôûi nhöõng moâ sôïi ñöôïc lieân tuïc töø bôø cuûa roán thaän. 15 Ñaïi theå thaän ñöôïc bao boïc trong moät bao sôïi. Nhìn treân thieát ñoà ñöùng ngang qua thaän, ta thaáy ôû giöõa laø xoang thaän coù boù maïch, thaàn kinh vaø beå thaän ñi qua. Bao quanh xoang thaän laø khoái nhu moâ thaän hình baùn nguyeät [9], [24]. A B Hình 1.6: Hình moâ phoûng vò trí xoang thaän vaø roán thaän. (A): beân ngoaøi thaän; (B): beân trong thaän. “Nguoàn: Netter F.H., Machado Carlos A.G. (2003), Atlas of Human Anatomy” [100]. 16 Ñoäng maïch thaän khi tôùi gaàn roán thaän, moãi ñoäng maïch chia laøm 2 nhaùnh, caùc nhaùnh ñoäng maïch naøy thöôøng chia ra laøm 5 nhaùnh nhoû ñi vaøo xoang thaän, moät nhaùnh ñi ôû sau treân beå thaän, caùc nhaùnh coøn laïi ñi ôû phía tröôùc beå thaän. Beå thaän vaø NQ ñoaïn treân ñöôïc nuoâi töø caùc nhaùnh ñoäng maïch beå thaän-nieäu quaûn xuaát phaùt töø ñoäng maïch thaän [24]. Ñaây laø moät ñaëc ñieåm quan troïng caàn phaûi löu yù khi thöïc hieän caùc thuû thuaät phaãu tích vuøng roán thaän ñeå keùo daøi TM thaän gheùp (hình 1.7). Hình 1.7: Phaân chia trong xoang vaø trong nhu moâ cuûa ÑM thaän, ÑM thaän laø ÑM taän, ñoàng thôøi cho caùc nhaùnh beå thaän vaø NQ. “Nguoàn: Netter F.H., Machado Carlos A.G. (2003), Atlas of Human Anatomy” [100]. 1.2.4. Maïch maùu chính vuøng chaäu: Ñoäng maïch chaäu chung chia hai nhaùnh laø ñoäng maïch chaäu ngoaøi vaø ñoäng maïch chaäu trong (coøn goïi laø ñoäng maïch haï vò). Ñoaïn töø choã chia ñoäng maïch 17 chaäu ngoaøi-ñoäng maïch chaäu trong tôùi “ngaên ñuøi”, taïi ñaây ñoäng maïch chaäu ngoaøi môùi chia ra moät nhaùnh nhoû laø ñoäng maïch thöôïng vò döôùi, ñoäng maïch chaäu ngoaøi ñi xuoáng ñeán neáp beïn thì ñoåi teân thaønh ñoäng maïch ñuøi [24]. 1.2.4.1. Ñoäng maïch chaäu: ñoäng maïch chaäu chung beân P hôi daøi hôn beân T vaø ñi xieân vaø ngang hôn qua nhöõng ñoát soáng löng cuoái cuøng. 1.2.4.2. Ñoäng maïch chaäu trong, cung caáp maùu cho caùc taïng trong chaäu hoâng vaø caùc vuøng ôû thaønh chaäu hoâng. Ngöôøi ta coù theå thaét hay caét-coät ñoäng maïch chaäu trong, hoaëc caùc nhaùnh cuûa noù ôû moät beân hoaëc caû hai beân maø khoâng laøm hoaïi töû caùc taïng lieân heä vì coù caùc nhaùnh thoâng töø tröïc traøng vôùi ñoäng maïch traøn g döôùi [24] (hình 1.8). 1.2.4.3. Tónh maïch chaäu: TM chaäu ngoaøi vaø chaäu trong beân P vaø beân T nhaän maùu töø nhöõng cô quan vuøng chaäu, cô quan sinh duïc ngoaøi, chi döôùi ñoå veà vaø ñoå vaøo TM chaäu chung, TM chuû döôùi…[24], [76], [108]. Coù söï thoâng noái vôùi heä thoáng cöûa-chuû ôû giöõa nhöõng TM tröïc traøng treân vaø döôùi. Nhö vaäy, khi coät caét TM chaäu trong vaø caùc nhaùnh cuûa chuùng, ñeå noâng hoùa TM chaäu ngoaøi thì maùu cuûa heä thoáng TM caùc cô quan vuøng chaäu seõ ñoå veà ñaùm roái tró vaø theo veà heä thoáng cöûa chuû (hình 1.8).