Tài liệu đánh giá kết quả phẫu thuật ung thư tuyến giáp tại trung tâm ung bướu bệnh viện đa khoa tỉnh hải dương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tuyến giáp (UTTG) là bệnh ác tính thường gặp nhất trong tuyến nội tiết, chiếm tới 90% ung thư tuyến nội tiết và khoảng 1% trong tổng số các loại ung thư. Theo GLOBOCAN 2012, ung thư tuyến giáp đứng hàng thứ 8 trong số các loại ung thư ở nữ giới với khoảng hơn 229.923 ca mới mắc hàng năm, đứng hàng thứ 20 trong số các loại ung thư ở nam giới với gần 68.179 ca mới mắc hàng năm và đứng hàng thứ 16 chung cho cả 2 giới. Tỉ lệ mắc khoảng 3/100.000 dân ở cả hai giới và tỷ lệ nam/nữ là 1/3 [1]. Ở Việt Nam, theo tác giả Nguyễn Quốc Bảo năm 2010 tỉ lệ mắc ở nam giới khoảng 1,8/100.000 dân, ở nữ khoảng 5,6/100.000 dân [2]. UTTG thường tiến triển thầm lặng, biểu hiện bằng khối u giáp ở giai đoạn sớm hay chỉ là hạch cổ di căn đơn độc. Với những khối u còn nhỏ, còn khư trú trong bao tuyến để có thể tiến hành điều trị phẫu thuật có kết quả tốt. Tuy nhiên, ở giai đoạn đầu triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn, không đặc hiệu nên vẫn còn nhiều bệnh nhân đến khám ở giai đoạn muộn khi khối u đã phá vỡ vỏ xâm lẫn tổ chức xung quanh. Một số trường hợp điều trị lần đầu không hoàn chỉnh, do phần lớn bị nhầm giữa u lành và ung thư, nên điều đó ảnh hưởng đến kết quả điều trị [3]. Về điều trị UTTG, phẫu thuật là lựa chọn đầu tiên, đóng vai trò quyết định, các phương pháp khác như xạ trị hay hóa chất chỉ có vai trò bổ trợ. Ngày nay cùng với sự phát triển không ngừng của khoa học và công nghệ, các trang thiết bị hiện đại, cách thức tiếp cận phẫu thuật mới cùng với sự tiến bộ của gây mê hồi sức, phẫu thuật UTTG đã dần đạt đến độ hoàn chỉnh. Tuy vậy, nó cũng có những tỷ lệ về tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật kèm theo nhất định như chảy máu, khàn tiếng, đặc biệt là các biến chứng về tuyến cận giáp và thần kinh quặt ngược sau phẫu thuật vẫn còn gặp tỷ lệ đáng kể [4]. 2 Hiện nay ở Hải dương với dân số 1,8 triệu dân, cùng với sự gia tăng của các bệnh lí UT nói chung thì các bệnh lí về tuyến giáp đặc biệt UTTG cũng đang gia tăng. Trung tâm ung bướu bệnh viện đa khoa tỉnh Hải dương với 100 giường bệnh, cùng với hệ thống máy cận lâm sàng hiện đại của bệnh viện: CT scanner đa dãy, MRI, Spect và labo giải phẫu bệnh đã góp phần nâng cao giá trị chẩn đoán và phát hiện sớm bệnh lý UTTG. Nghiên cứu về phẫu thuật ung thư tuyến giáp sẽ đóng góp những kinh nghiệm lớn trong điều trị UTTG, đặc biệt là đối với các bệnh viện tuyến tỉnh. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật ung thư tuyến giáp tại Trung tâm ung bướu Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương” với hai mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư tuyến giáp. 2. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật ung thư tuyến giáp tại Trung tâm Ung bướu Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương từ tháng 01/2014 đến tháng 1/2016 . 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỌC CỦA TUYẾN GIÁP 1.1.1. Phôi thai học. Tuyến giáp được bắt nguồn từ dây vị tràng nguyên thủy (ống nguyên nội bì) và được tạo nên bởi ba mầm. Ống nguyên nội bì trong quá trình biệt hóa tạo thành một dải gọi là dây lưỡi giáp, dây lưỡi giáp sau này biệt hóa tạo thành 1 dải, phần dưới của dải này sẽ tạo thành lá mầm giữa và hai mầm bên ở tháng thứ 2 của thời kì thai nghén, sau này lá mầm giữa sẽ biệt hóa thành hai thùy và eo tuyến giáp. Có nhiều trường hợp bất thường biệt hóa ở thời kì này sẽ tạo thành tuyến giáp lạc chỗ có thể ở đáy lưỡi, trên và dưới xương móng hoặc trong trung thất. Hai mầm bên sau này sẽ biệt hóa thành hai tuyến cận giáp trên. Hai tuyến cận giáp dưới thì xuất phát từ túi mang nội bì thứ 3 [5],[6]. 1.1.2. Giải phẫu học.  Hình thể ngoài Tuyến giáp ôm quanh gần hết thanh khí quản, nằm ở giữa phía trước dưới của cổ. Gồm hai thùy bên nối với nhau bởi eo giáp, đôi khi có tháp giáp tách từ bờ trên của eo giáp. - Thùy bên: hình tháp tam giác, có ba mặt. Mặt trước liên quan với cân cơ vùng dưới móng. Mặt sau liên quan với mạch máu, thần kinh và tuyến cận giáp. Mặt trong liên quan với khí quản, thực quản (ở phía sau), với dây thần kinh quặt ngược mà chủ yếu là dây thần kinh quặt ngược trái. Do những liên quan này khi bị chèn ép do khối u sẽ gây khó thở, khàn tiếng, nuốt vướng. 4 - Eo giáp: dính vào vòng sụn khí quản 2-3 nên nó di chuyển theo thanh quản khi ta nuốt. Đây là một đặc điểm giúp ta phân biệt khối u của tuyến giáp với các khối u khác ở cổ [7].  Mạch máu * Động mạch: tuyến giáp được cấp máu bởi ĐM giáp trên và ĐM giáp dưới. - Động mạch giáp trên: tách từ ĐM cảnh ngoài, đến cực trên của mỗi thùy giáp chia 3 nhánh vào mặt trước ngoài, mặt trong, mặt sau. ĐM giáp trên cấp máu chủ yếu cho tuyến giáp. - Động mạch giáp dưới: tách từ ĐM dưới đòn tới thùy giáp chia ra các nhánh cho phần dưới của tuyến giáp và tuyến cận giáp. * Tĩnh mạch: các TM của tuyến giáp tạo nên một đám rối ở mặt trước ngoài mỗi thùy (giữa vỏ và bao giáp). Từ đây xuất phát các TM giáp trên và TM giáp giữa đổ vào TM cảnh trong. Hình 1.1. Tuyến giáp và mạch máu Hình 1.2. Tuyến giáp và tuyến cận tuyến giáp (nhìn trước) giáp (nhìn sau) (Hình ảnh trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter-NXB Y học)  Thần kinh 5 * Dây thần kinh X: ở vùng cổ trước, dây X đi sau động mạch và tĩnh mạch cảnh bao gồm các nhánh bên: - Dây thanh quản trên: chạy vòng quanh, sau đó bắt chéo mặt trong của động mạch cảnh trong tới bờ trên xương móng chia làm 2 nhánh trong và ngoài. Nhánh trong: chạy ngang vào màng giáp - móng và tận hết ở thanh quản Nhánh ngoài: là nhánh dưới của dây thanh quản trên, nếu bị tổn thương dẫn đến khó nói do mất sự điều chỉnh âm thanh. - Dây thanh quản dưới phải: sinh ra từ dây X ở chỗ bắt chéo với phần đầu tiên của động mạch dưới đòn. Chạy quặt ngược lên ở trong mặt bên của khí quản, trước thực quản, đi sau dây chằng bên Berry, vào trong thanh quản ở bờ dưới bó nhẫn- hầu của cơ căng màn hầu dưới. Dây thần kinh quặt ngược thường phân chia ở chỗ bắt chéo với nhánh của động mạch giáp dưới. Chỉ có nhánh vào thanh quản mới là nhánh vận động. - Dây thanh quản dưới trái: tách ra từ dây X ở bờ dưới quai động mạch chủ. Phẫu thuật tuyến giáp cần phải tránh làm tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược, vì tổn thương thần kinh sẽ làm liệt dây thanh, bệnh nhân có thể khàn tiếng hoặc mất tiếng [7].  Tuyến cận giáp - Hình bầu dục, dẹt, màu vàng nâu, nằm ở bờ sau của thuỳ tuyến giáp, trong bao tuyến. Kích thước trung bình: dài 6mm, rộng 3- 4mm và dày khoảng 1-2mm, nặng chừng 50mg. Có từ 2 - 6 tuyến, thường có 4 tuyến. Các tuyến cận giáp liên quan với bờ sau thuỳ bên của tuyến giáp. Sự tiếp nối giữa động mạch giáp trên và giáp dưới nằm dọc theo bờ sau thuỳ bên tuyến giáp có liên quan mật thiết với các tuyến cận giáp, là mốc để tìm tuyến cân giáp. 6 - Vị trí: nghiên cứu 200 trường hợp về giải phẫu tuyến cận giáp của J.C Gillot cho thấy tuyến cận giáp ở các vị trí sau + Tuyến cận giáp trên: có thể ở 1 trong 3 vị trí: Vị trí 1: ở ngay phía trên của tuyến giáp tiếp giáp với sụn giáp. Vị trí 2: phía trên sừng nhỏ của sụn giáp Vị trí 3: ở gần thân động mạch giáp dưới và các nhánh chia lên trên. + Tuyến cận giáp dưới: ở 1 trong 3 vị trí sau: Vị trí 1: sát nhánh của động mạch giáp dưới chia xuống dưới hoặc trong đám mỡ xung quanh dây quặt ngược. Vị trí 2: ở tổ chức lỏng lẻo xung quanh cực dưới tuyến giáp (phía sau hoặc phía dưới) hoặc trong khoảng giữa đỉnh tuyến ức và tuyến giáp. Vị trí 3: ở đỉnh tuyến ức hoặc là phần thấp của tổ chức xung quanh thần kinh quặt ngược. - Các tuyến cận giáp được cấp máu bởi các nhánh tận của động mạch giáp trên và dưới hoặc các nhánh nối giữa hai động mạch này. -Tuyến cận giáp có chức năng tiết parahormon, có tác dụng duy trì nồng độ calci trong máu. Do vậy trong phẫu thuật tuyến giáp cần tránh cắt bỏ tuyến cận giáp[7].  Thanh quản- khí quản - Thanh quản: ở phía trước thanh hầu từ ngang C4- C6 - Khí quản: ở phía trước thực quản, eo tuyến giáp dính chắc vào khí quản ở các vòng sụn 2,3,4. 7 Do đó trong quá trình phẫu thuật tuyến giáp, cần tránh làm tổn thương các thành phần trên, đặc biệt là thực quản, sẽ gây rò thực quản sau mổ và việc điều trị biến chứng này vô cùng khó khăn và phức tạp[7].  Hệ thống bạch huyết. Theo Hiệp hội ung thư đầu cổ của Mỹ vùng đầu cổ có 300 hạch, các hạch cổ được chia làm 6 nhóm như sau. Hình 1.3. Phân nhóm hạch cổ theo Memorial Sloan-Kettering[7] * Nhóm I (nhóm dưới hàm dưới cằm): + Ia: tam giác dưới cằm được giới hạn bởi đường giữa, bụng trước cơ nhị thân và đường thẳng ngang qua xương móng. + Ib: tam giác dưới hàm được giới hạn bởi thân xương hàm dưới và hai bụng trước và sau cơ nhị thân. * Nhóm II ( Nhóm cảnh cao ): nhóm này được giới hạn bởi phía trên là nền sọ, phía dưới là đường thẳng ngang qua xương móng ( vị trí ngang mức chỗ chia đôi động mạch cảnh chung). Phía sau là bờ sau cơ ức đòn chũm và phía trước là bờ ngoài cơ ức móng. Thần kinh XI chia nhóm này thành 2 nhóm IIa và II b. * Nhóm III (Nhóm cảnh giữa): tiếp theo nhóm II dọc theo máng cảnh. Giới hạn trên ngang mức xương móng, giới hạn dưới ngang mức chỗ cơ vai 8 móng bắt chéo tĩnh mạch cảnh trong. Phía trước là bờ ngoài cơ ức móng và phía sau là bờ sau cơ ức đòn chũm. * Nhóm IV ( Nhóm cảnh dưới): giới hạn trên ngang mức cơ vai móng bắt chéo tĩnh mạch cảnh, giới hạn dưới là xương đòn. Trước là bờ ngoài cơ ức móng và phía sau là bờ sau cơ ức đòn chũm. * Nhóm V ( Nhóm cổ sau): giới hạn trước bởi bờ sau cơ ức đòn chũm, phía sau là bờ trước cơ thang và phía dưới là xương đòn. Bụng dưới cơ vai móng chia nhóm V thành 2 nhóm + Va: hạch dọc theo thần kinh XI + Vb: hạch chạy dọc theo động mạch cổ ngang. * Nhóm VI ( Nhóm hạch trước khí quản): bao gồm các hạch trước sụn nhẫn và trước khí quản. Phía ngoài được giới hạn bởi bao cảnh 2 bên, phía trên là xương móng và phía dưới là hõm thượng đòn. Hệ thống mạch bạch huyết của tuyến giáp bắt nguồn từ các vi mạch bạch huyết trong tuyến, từ các vi mạch này dịch bạch huyết sẽ đổ về các mạch bạch huyết chạy trên bề mặt các tuyến. Mạch bạch huyết ở phía trên theo động mạch giáp trên, mạch bạch huyết phía dưới theo động mạch giáp dưới và tĩnh mạch giáp giữa. Các mạch chạy trên bề mặt tuyến của thùy bên sẽ đổ vào chuỗi mạch và hạch dọc theo máng cảnh. Các mạch bạch huyết trên bề mặt eo tuyến đổ về theo chuỗi hạch trước khí quản. Một phần nhỏ dịch bạch huyết đổ về theo chuỗi quặt ngược. Hệ thống bạch huyết nói trên có sự thông thương rộng với chuỗi hạch gai, chuỗi hạch cổ ngang. Do vậy ung thư tuyến giáp thùy bên hay di căn theo chuỗi hạch cảnh, ung thư eo tuyến và phần thấp thùy bên hay di căn chuỗi hạch trước khi quản và chuỗi quặt ngược. Chuỗi hạch gai cũng là chuỗi hạch có thể gặp di căn của tuyến giáp do sự tiếp nối phong phú giữa các chuỗi hạch [8]. 9 1.1.3. Mô học  Đại thể Tuyến giáp được bọc ngoài bởi vỏ xơ nối tiếp với cân cổ, từ vỏ xơ có các vách liên kết đi vào trong nhu mô tuyến chia nhu mô thành các thùy, trong vách liên kết có nhiều mạch máu,mạch bạch huyết, dây thần kinh. Nhu mô tuyến giáp được tạo thành bởi những nang tuyến, trong lòng nang chứa chất keo đặc biệt và một lưới mao mạch vây quanh các nang tuyến.  Cấu tạo vi thể * Các nang tuyến Thành các nang là lớp biểu mô lót ngoài bởi màng đáy, tế bào nang có thể hình khối vuông, trụ, dẹt tùy thuộc vào trạng thái hoạt động của tế bào và lớp tế bào này tạo ra một khoang rỗng ở giữa chất keo có bản chất là glycoprotein (thyroglobulin). Thực chất khi ta nói đến ung thư tuyến giáp là ta nói tới ung thư của lớp tế bào biểu mô của thành các nang tuyến. Các tế bào cận nang (tế bào C): nằm rải rác hay họp thành đám, xen vào giữa tế bào nang và màng đáy. Các tế bào C tiết ra Calcitonin, chúng là nguồn gốc gây ra ung thư tuyến giáp thể tủy. * Mao mạch Những mao mạch máu nằm trong mô liên kết xen giữa các túi tuyến và có quan hệ mật thiết với các túi tuyến [9]. 1.1.4. Sinh lý học Tế bào nang tuyến bài tiết hai hormon: Thyroxin (Tetraiodothyronin -T4) và Triiodothyronine (T3), hai hormon này có nhiều chức năng quan trọng đối với đời sống con người. Nó làm cơ thể phát triển thông qua việc làm sụn 10 liên hợp chuyển thành xương, thúc đẩy sự trưởng thành, phát triển não trong thời kì bào thai và trong những năm đầu sau khi sinh. Làm cơ quan sinh dục phát triển (khi cơ thể còn non), cơ quan sinh dục hoạt động (khi cơ thể trưởng thành). Thyroxin tham gia vào quá trình chuyển hóa vật chất của cơ thể, điều hòa thần kinh giao cảm, phó giao cảm, điều hòa thân nhiệt và có ảnh hưởng tới nhịp đập của tim. Điều hòa bài tiết hormon tuyến giáp bởi nồng độ TSH của tuyến yên. TSH kích thích tuyến giáp bài tiết T 3 ,T4, do vậy nếu TSH tăng thì T3,T4 sẽ bài tiết nhiều. Ngoài ra, các tế bào cận nang tiết ra Calcitonin là hormon tham gia trong chuyển hóa canxi [10]. 1.2. DỊCH TẾ HỌC VÀ NGUYÊN NHÂN 1.2.1. Dịch tế học Trên thế giới cũng như ở Việt Nam, ung thư tuyến giáp chỉ chiếm 1-2% trong tất cả các loại ung thư.Theo GLOBOCAN 2012, ung thư tuyến giáp đứng hàng thứ 8 trong số các loại ung thư ở nữ giới với khoảng hơn 229.923 ca mới mắc hàng năm, đứng hàng thứ 20 trong số các loại ung thư ở nam giới với gần 68.179 ca mới mắc hàng năm và đứng hàng thứ 16 chung cho cả 2 giới [1]. Kết quả thống kê tại Mỹ năm 2011 có khoảng 48000 ca mới mắc trong đó 36500 ca nữ và 11500 ca nam và có khoảng 1000 ca nữ, 750 ca nam tử vong do ung thư tuyến giáp, tỉ lệ nam/nữ khoảng 1/3,1. Tỷ lệ mắc ung thư tuyến giáp ở nữ giới cao nhất vào lứa tuổi 40-50, còn ở nam giới hay gặp ở độ 60-70 tuổi [11]. Việt Nam nằm trong nhóm có tỉ lệ mắc ung thư tuyến giáp cao, theo thống kê tại Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh năm 2000, tỉ lệ mắc ung thư tuyến giáp ở nam khoảng 1,3/100.000 dân, ở nữ khoảng 2,3/100.000 dân [12]. 11 Theo tác giả Nguyễn Quốc Bảo năm 2010 tỉ lệ mắc khoảng 1,8/100.000 dân nam giới và khoảng 5,6/100.000 dân nữ giới [2]. 1.2.2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ. Đa số các trường hợp UTTG không tìm được nguyên nhân bệnh sinh, tuy nhiên người ta thấy có một số yếu tố nguy cơ liên quan tới bệnh bao gồm: - Bệnh nhân có tiền sử xạ trị vùng cổ hoặc tiền sử tiếp xúc, chiếu tia X hay các tia liên quan tới máy chụp CT - Chế độ ăn thiếu Iodin làm tăng nguy cơ mắc các bướu giáp đơn thuần cũng như ung thư tuyến giáp thể nang. - Tiền sử mắc các bệnh tuyến giáp mạn tính như viêm tuyến giáp mạn tính Hashimoto hoặc viêm tuyến giáp bán cấp De Quervain…có nguy cơ cao mắc ung thư tuyến giáp. - Trong ung thư tuyến giáp thể tủy, có liên quan chặt chẽ với tính chất gia đình và di truyền. Thường những bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể tủy thường nằm trong bệnh cảnh đa u nội tiết MEN 2, trong đó có 2 dưới nhóm MEN 2a và MEN 2b. + MEN 2a bao gồm: ung thư tuyến giáp thể tủy, u tế bào ưa chrom tiết Adrenalin tại tuyến thượng thận và u tuyến cận giáp. + MEN 2b bao gồm: ung thư tuyến giáp thể tủy, u tế bào ưa chrom và u xơ thần kinh hay gặp ở niêm mạc và đường tiêu hóa, đặc biệt là ở lưỡi. - Yếu tố di truyền và nguồn gốc gen: + Hiện nay người ta đã biết đến một số đột biến gen sinh ung thư tuyến giáp, tuy nhiên vai trò chắc chắn của chúng còn chưa được chứng minh. Đột biến gen RET nằm trên NST số 10, gen BRAF và gen PTC có thể sinh ung thư tuyến giáp thể nhú và thể tủy, gen RAS có thể sinh ung thư tuyến giáp thể nang. Phần lớn các đột biến này chủ yếu xảy ra trên các đoạn ADN kiểm soát sự sao chép và nhân đôi tế bào. 12 + Ngoài ra còn có một số yếu tố nguy cơ cao khác liên quan tới gen sinh ung thư như đột biến gen APC gây bệnh đa polip có tính chất gia đình, đột biến gen PTEN gây bệnh ung thư đường niệu và ung thư vú, đột biến gen PRKAR1A gây rối loạn chức năng các tuyến nội tiết lành tính. Ngoài ra một số tác giả Việt Nam ghi nhận 1 số yếu tố nguy cơ khác như người sống ở vùng biển, nơi có chế độ ăn giàu iod hoặc người có tiền sử Basedow khi có u đặc tuyến giáp thì dễ nghi ngờ ung thư tuyến giáp [13],[14]. 1.3. SỰ PHÁT TRIỂN CỦA UTTG - UTTG có tốc độ phát triển rất chậm với thời gian nhân đôi trên 1 năm, tiến triển tự nhiên trong nhiều thập kỉ. Phân tích tỷ lệ sống toàn bộ không có di căn xa ban đầu thấp hơn có ý nghĩa so với tỷ lệ của dân số nhóm chứng, điều đó chứng tỏ rằng bệnh nhân có thể chết do UTTG [15]. - UTTG phát triển tại chỗ, xâm lẫn vỏ bao tuyến giáp và các cấu trúc xung quanh như thực quản, khí quản, thanh quản, xâm nhiễm da [15]. - Di căn: UTTG có nhiều loại mô học khác nhau, với mỗi loại thường có vị trí di căn khác nhau. + Ung thư thể nhú thường di căn hạch vùng, có thể di căn sớm ngay cả khi khối u còn nhỏ, khoảng 40% có di căn hạch vùng ở thời điểm chẩn đoán. Di căn xa theo đường máu chiếm khoảng 10% và có từ 1- 2% di căn xa ở thời điểm chẩn đoán. + Ung thư thể nang ít cho di căn hạch cổ, thường di căn xa theo đường máu tới phổi, xương. Theo y văn, di căn hạch gặp 5 - 20% và di căn xa 2- 5% ở thời điểm chẩn đoán. + Ung thư thể tủy cho di căn theo cả hai đường mạch máu và bạch huyết. 13 + Ung thư thể không biệt hóa là loại u ác tính nhất, xâm lẫn tại chỗ nhanh, bệnh nhân thường chết sau một thời gian ngắn [15]. - Tái phát tại chỗ: nguyên nhân của tái phát tại chỗ là sự hoạt động trở lại của tế bào u ban đầu do điều trị không loại bỏ được hoàn toàn [16]. 1.4. ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC. 1.4.1. Lâm sàng Ung thư tuyến giáp thường tiến triển âm thầm. Phần lớn là thể nhú và ít có biểu hiện lâm sàng. * Triệu chứng cơ năng - Trong giai đoạn đầu, triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn, ít có giá trị. Đa số bệnh nhân đến khám vì xuất hiện khối u giáp, điều quan trọng cần ghi nhận hoàn cảnh, thời gian phát hiện, sự thay đổi mật độ và thể tích u. + U lớn nhanh gợi ý ung thư (đặc biệt u gần đáy tuyến) nhưng lưu ý những u tuyến và nang cũng có thể to nhanh. + Trường hợp xuất huyết trong u thường gây đau cấp tính và to nhanh. + Ở thể giả viêm của UTTG, tuyến giáp to toàn bộ, đau, sốt [2]. - Giai đoạn muộn hoặc khối u lớn xâm lẫn thường có biểu hiện nuốt vướng, khó thở, khàn tiếng. Hoặc ung thư thể không biệt hóa phát triển nhanh, u to dính với mô xung quanh, xâm lẫn khí quản gây nghẹt thở. * Triệu chứng thực thể - U có thể biểu hiện một hay nhiều nhân với đặc điểm u cứng, bờ rõ, bề mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt. - U có thể ở một thùy, eo hoặc cả hai thùy. 14 - Khi u lớn thường có biểu hiện: khối u cứng, cố định, đỏ da, sùi loét hoặc chảy máu. - Hạch cổ: đa số hạch cùng bên (Có thể hạch cổ đối bên hoặc hai bên) Hạch dãy cảnh, thượng đòn, dưới hàm, dưới cằm, hạch gai. Với đặc điểm hạch rắn, di động, không đau. - Một số trường hợp có hạch trước khi tìm thấy u nguyên phát. Ở người trẻ, hạch cổ xuất hiện gợi ý UTTG ngay cả khi không sờ thấy u tuyến giáp, nhưng thực ra UTTG đã có thể có nhiều năm. - Một số bệnh nhân đến vì một di căn xa phổi, não, xương, gan… qua thăm khám mới phát hiện được u giáp [2]. 1.4.2. Cận lâm sàng. * Tế bào học Đây là xét nghiệm có giá trị cao, cho kết quả nhanh và tương đối an toàn nhằm xác định chắc chắn thể loại tổn thương và có thái độ xử lý chắc chắn.Thường áp dụng kỹ thuật chọc hút bằng kim nhỏ tại u hoặc tại hạch. Kỹ thuật này triển khai từ năm 1958 và lợi ích đã được nhấn mạnh bởi nhiều tác giả. Thông thường tế bào học tại u có giá trị cao đối với ung thư tuyến giáp thể nhú, và độ nhậy không cao trong ung thư tuyến giáp thể nang, đặc biệt nếu tìm thấy tế bào giáp trạng ở hạch thì chắc chắn là UTTG [17], [18]. Theo thống kê của tác giả Nguyễn Hoàng Như Nga năm 2002 thống kê trên 284 bệnh nhân tại bệnh viện K cho thấy FNA có độ nhậy 79,54%, độ đặc hiệu 96,71%, độ chính xác 88,3% và giá trị của chẩn đoán dương tính 95,45% [16].Theo tác giả Lin và cộng sự cho thấy nếu kết hợp cả siêu âm và chọc hút tế bào có thể cho thấy giá trị của chẩn đoán dương tính 96,34%, giá trị của chẩn đoán âm tính là 91,7%, độ đặc hiệu lên tới 99% [17]. Tác giả Mc Henry 15 nghiên cứu cho thấy độ nhạy của tế bào học 88%, độ đặc hiệu 91% và độ chính xác 89% [18]. * Siêu âm tuyến giáp: Đây là kỹ thuật chẩn đoán có giá trị cao, cho phép xác định vị trí, kích thước, số lượng, hình thái và sự xâm lấn khối u tuyến giáp và hạch cổ. Trên hình ảnh siêu âm khối ung thư tuyến giáp thường có các dấu hiệu hình ảnh nhân đặc giảm âm, ranh giới không rõ, có tăng sinh mạch mạnh, có thể có vôi hóa trong khối. Hiện nay việc sử dụng TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) đánh giá các khối u tuyến giáp khá phổ biến, đây là hệ thống phân loại đã được đề xuất bởi Horvath et al, với một đề nghị sửa đổi từ Jin Kwak et al (2011). Hệ thống này được chia làm 6 loại từ Tirads I – Tirads VI [19]. - TIRADS 1: tuyến giáp bình thường - TIRADS 2: tổn thương lành tính - TIRADS 3: có thể tổn thương lành tính - TIRADS 4: tổn thương đáng ngờ (4a, 4b, 4c với sự gia tăng nguy cơ ác tính) - TIRADS 5: có thể tổn thương ác tính (nguy cơ hơn 80% bệnh ác tính) - TIRADS 6: bệnh ác tính đã được chứng minh làm sinh thiết * Chụp X – Quang, cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ - Chụp tư thế cổ thẳng – nghiêng thông thường xem khối u có chèn ép vào khí quản, thực quản có bị đẩy hoặc xâm lẫn không. - Chụp X – quang phổi, xương tìm tổn thương thứ phát [19]. 16 - Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ: Có thể đánh giá chính xác hơn vị trí của u nguyên phát cũng như mức độ xâm lấn của u cho phép định hướng chẩn đoán u lành hay ác và đánh giá hạch cổ tốt hơn so với siêu âm [19]. * Xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân và PET-CT với FDG 18 - Chụp xạ hình tuyến giáp: thường sử dụng I131, I - 123 hoặc Tc99m petechnetate (Tc99mO4). Xạ hình cho thấy hình ảnh, chức năng của tuyến giáp và nhân giáp. Phần lớn UTTG không bắt xạ và biểu hiện bằng hình ảnh nhân lạnh, có nhiều khả năng ác tính hơn nhân nóng. Tỷ lệ ác tính trên các nhân lạnh là 5-15%.Tuy nhiên, nhân lạnh trên xạ hình cũng có thể là u lành, nang tuyến. Vì vậy, chụp xạ hình ít có giá trị xác định bản chất u nhưng có thể bỏ sót những khối u có kích thước nhỏ hơn 1cm do độ phân giải hạn chế [19]. - Xạ hình toàn thân: rất có ích trong việc phát hiện di căn xa nhưng chỉ có giá trị khi đã cắt giáp toàn phần. - PET-CT với FDG 18: hoạt chất phóng xạ hay được dùng trong PET CT là FDG 18. Trong PET CT với FDG 18 tại mô ung thư tuyến giáp thường biểu hiện với nồng độ hoạt chất phóng xạ (SUV) cao hơn bình thường đặc biệt là với những tổn thương di căn xa. Hai phương pháp này thường được sử dụng trong theo dõi sau điều trị nhằm phát hiện tái phát, di căn. Đặc biệt là khi các tổn thương tái phát nhỏ, thậm chí không phát hiện trên lâm sàng, siêu âm và CT scan [20]. * Chẩn đoán sinh học Định lượng Calcitonin, CEA trong máu đối với bệnh nhân ung thư thể tủy để biết bệnh còn sót lại, tái phát hay di căn khi chưa có biểu hiện lâm sàng và dùng xét nghiệm này để tầm soát những thành viên trong gia đình. Định lượng Thyroglobulin trong máu thường không phân biệt được u lành hay u ác tính [14]. 17 * Sinh thiết - Sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học (MBH) trước mổ: có giá trị quyết định nhưng phải sinh thiết đúng và đủ bệnh phẩm tại u tuyến giáp và các hạch nghi ngờ do di căn. - Sinh thiết chẩn đoán giải phẫu bệnh tức thì trong mổ (áp tế bào, cắt lạnh): rất phổ biến và gần như trở thành thường quy có giá trị cao trong việc quyết định phương pháp phẫu thuật. Đây là phương pháp giúp phẫu thuật viên quyết định cách thức phẫu thuật. Theo Mc Henry và cộng sự cho thấy sinh thiết tức thì với các khối u đặc có độ nhậy 93%, độ đặc hiệu 100% và độ chính xác lên tới 97% [18]. Trong khi với tổn thương dạng nang theo nghiên cứu của Mulcahy và cộng sự cho thấy kết hợp chọc hút kim nhỏ và sinh thiết tức thì bỏ sót tới 30% ung thư tuyến giáp thể nang [22]. * Các xét nghiệm chức khác thường không có giá trị chẩn đoán . 1.4.3. Chẩn đoán. Chẩn đoán UTTG cần phải kết hợp tiền sử bản thân và tiền sử gia đình, triệu chứng lâm sàng, phối hợp với các phương pháp cận lâm sàng như tế bào học, siêu âm tuyến giáp, xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân bằng I 131, quan trọng nhất giúp chẩn đoán xác định là tổn thương đại thể trong mổ, mô bệnh học tức thì để có thể chẩn đoán chính xác và có thái độ xử trí thích hợp ngay từ điều trị lần đầu. 1.4.4. Giai đoạn bệnh. * Xếp loại TNM (UICC - 2009) - T: khối u nguyên phát + Tx: không đánh giá được u nguyên phát 18 + To: không có u nguyên phát + T1: u có đường kính lớn nhất  2cm, còn giới hạn ở tuyến giáp + T2: u có đường kính lớn nhất trong khoảng 2 – 4 cm, còn giới hạn ở tuyến giáp. + T3: u có đường kính > 4cm còn giới hạn ở tuyến giáp hoặc xâm lẫn tối thiểu ra bên ngoài tuyến giáp (ví dụ: xâm lẫn cơ ức giáp hoặc phần mềm quanh tuyến giáp) + T4: u có kích thước bất kì nhưng xâm lẫn cơ quan lân cận T4a: Khối u xâm lấn vào khí quản, thực quản, thần kinh quặt ngược thanh quản T4b: Khối u xâm lấn xuống trung thất, động và tĩnh mạch cảnh. Ghi chú: Từ T1 đến T4 có thể phân chia nhỏ hơn a: u đơn độc b: u đa ổ (lấy u có đường kính lớn nhất để đánh giá T) - N: hạch vùng: + Nx: không đánh giá được hạch vùng + No: không di căn hạch vùng + N1: di căn hạch vùng N1a: di căn hạch cùng bên, hạch trước khí quản, cạnh khí quản và trước thanh quản / hạch delphi. N1b: di căn hạch cổ hai bên hoặc hạch cổ đối bên hoặc hạch trung thất. - M: di căn xa. + Mx: không xác định được di căn xa 19 + Mo: không có di căn xa + M1: di căn xa [23] * Xếp theo giai đoạn mô học và tuổi bệnh nhân Thể nhú hoặc nang bệnh nhân < 45 tuổi Giai đoạn I: bất kỳ T, bất kỳ Giai đoạn II: bất kỳ T, bất kỳ Thể nhú hoặc nang bệnh nhân ≥ 45 tuổi Giai đoạn I T1 II T2 III T3 T1, T2, T3 IVA T4a T4a T1, T2, T3, T4a IVB T4b IVC Bất kỳ T Thể tủy. Giai đoạn I II III IVA IVB IVC Thể không biệt hóa. T1 T2 T3 T1, T2, T3, T1a T4a T4a T1, T2, T3, T4a T4b Bất kỳ T N, N, M0 M1 N0 N0 N0 N1a N0 N1a N1b Bất kỳ N Bất kỳ N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 N0 N0 N0 N1a N0 N1a N1b Bất kỳ N Bất kỳ N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Tất cả thể không biệt hóa đều ở giai đoạn IV [23]. 20 1.5. PHÂN LOẠI MÔ HỌC CỦA UTTG UTTG có nhiều loại mô học khác nhau, chúng xuất phát từ hai loại tế bào nang, cận nang và tổ chức liên kết, tế bào miễn dịch. Với mỗi loại cấu trúc mô học, gặp với tỷ lệ rất khác nhau, diễn biến bệnh khác nhau theo WHO (2004) được phân ra như sau [24] Phân loại mô học các u tuyến giáp theo WHO (2004) A. U lành tính 1. U tuyến nang 2. U tuyến bè kính hóa B. U ác tính 1. Ung thư biểu mô thể nang: bao gồm thể nang xâm nhập tối thiểu, nang xâm nhập rộng và các biến thể 2. Ung thư biểu mô thể nhú và các biến thể 3. Ung thư thể kém biệt hóa 4. Ung thư thể không biệt hóa 5. Ung thư biểu mô vảy 6.Ung thư biểu bì nhầy 7. Ung thư biểu bì nhầy xơ hóa với tế bào ưa toan 8. Ung thư biểu mô chế nhầy 9. Ung thư biểu mô thể tủy 10. Ung thư hỗn hợp thể tủy nang 11. U tế bào hình thoi biệt hóa giống tuyến ức 12. Ung thư biểu mô cho thấy biệt hóa giống biểu mô tuyến ức