Tài liệu đánh giá kết quả phẫu thuật tkhtp không xi măng ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thay khớp háng là phẫu thuật dùng vật liệu nhân tạo để thay thế phần khớp đã hư hỏng nhằm phục hồi chức năng của khớp. Khởi đầu của kỹ thuật TKHTP được PhilipWiles thực hiện năm 1938 tại London bằng loại khớp từ thép không rỉ, cổ chỏm được cố định bằng nẹp vít [1]. Kỹ thuật này thực sự thay đổi vào thập niên 60, khi Sir John Charley sử dụng xi măng methyl methacrylic polymer để cố định và áp dụng nguyên lý ma sát thấp với thiết kế ổ cối bằng nhựa Teflon và chỏm bằng thép. Việc sử dụng xi măng được coi như nền tảng cho sự phát triển của kỹ thuật TKHTP. Tuy nhiên, thay lại khớp háng trong các trường hợp này lại rất khó khăn do mất xương hay không thể làm sạch hết xi măng. Mặc dù đã có cải tiến đáng kể trong kỹ thuật sử dụng xi măng nhưng tình trạng lỏng khớp sớm vẫn xuất hiện [2],[3]. Vào cuối thập niên 60 đầu 70 những báo cáo về tình trạng cố định sinh học giữa xương và kim loại có bề mặt nhám xuất hiện. Hai loại hợp kim Cobalt – Chrome và Titanium đều được sử dụng với các loại bề mặt rỗ hoặc sợi kim loại đan xen với nhau, mang lại kết quả tốt hơn nhiều. Ngày nay người ta sử dụng hợp kim titanium với 6% nhôm và 4% vanadium (Ti-6A1-4V), hoặc chất hoá học hydroxyapatite phủ lên bề mặt khớp nhân tạo để có được sự hoà hợp sinh học với xương tốt nhất và do đó đạt được sự phát triển mạnh mẽ, bền vững của xương lên bề mặt khớp, tạo nên một kiểu cố định khớp không cần xi măng [4]. Đến nay, kỹ thuật thay khớp háng là kỹ thuật được thực hiện thường quy tại một số trung tâm chỉnh hình lớn. Song đây vẫn là một kỹ thuật khó, đòi hỏi phẫu thuật viên có tay nghề và kinh nghiệm, trang thiết bị đầy đủ…. Các bệnh nhân được thay khớp háng thường có tổn thương phức tạp tại khớp và có nhiều bệnh lý đi kèm. Đặc biệt, ở bệnh nhân VCSDK có tổn thương tại khớp háng 2 phức tạp kèm theo tổn thương phối hợp ở nhiều khớp khác như cột sống, khớp cùng chậu, khớp gối…gây dính khớp và mất vận động. Bệnh thường xuất hiện ở lứa tuổi thiếu niên, tiến triển từ từ dẫn tới tàn phế nặng nề, ảnh hưởng nhiều tới chất lượng cuộc sống [5]. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh VCSDK vào khoảng 0,28% dân số miền Bắc trên 16 tuổi. Bệnh nhân VCSDK có kèm theo tổn thương khớp háng chiếm tỷ lệ cao, gặp 26% ở giai đoạn khởi phát, 96% ở giai đoạn cuối. Tổn thương khớp háng ở giai đoạn muộn thường để lại di chứng nặng nề là đau, hạn chế và mất chức năng vận động [5]. Bệnh nhân trở thành tàn phế và là một gánh nặng cho gia đình và xã hội. Thay khớp háng sẽ phục hồi chức năng của khớp, cải thiện chất lượng cuộc sống tốt nhất cho những bệnh nhân mắc bệnh VCSDK có tổn thương khớp háng [5],[6],[7]. Năm 1973, Trần Ngọc Ninh đã thực hiện phẫu thuật TKHTP cho một bệnh nhân 37 tuổi bị cứng khớp háng hai bên do bệnh VCSDK. Chức năng vận động khớp háng sau phẫu thuật của bệnh nhân phục hồi tốt và được theo dõi trên 10 năm [8]. Năm 1980, Trần Quốc Đô (1980) đã điều trị ngoại khoa cho 30 khớp háng bị viêm dính ở bệnh nhân VCSDK, TKHTP cho 7 trường hợp đều cho kết quả tốt và mang đến sự hài lòng cho người bệnh [4],[6]. Năm 1992, Lê Phúc báo cáo TKHTP cho 5 bệnh nhân bị cứng khớp háng do bệnh VCSDK tại Trung tâm Chấn thương Chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh, sau phẫu thuật bệnh nhân hết đau, chất lượng cuộc sống được cải thiện [8]. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá kết quả phẫu thuật TKHTP không xi măng ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp”, với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, X -quang ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp được TKHTP không xi-măng. 2. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật TKHTP không xi măng ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp tại Bệnh viện Bạch Mai. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu định khu khớp háng Khớp háng là một khớp cầu, cấu tạo bởi ổ cối, chỏm xương đùi, bao khớp, các dây chằng. Khớp háng nối liền vận động giữa thân mình và chi dưới. Các động tác của khớp rất đa dạng, chịu nhiều lực khi chuyển động [9], [10],[11]. Hình 1.1. Giải phẫu định khu khớp háng [12] - Diện khớp: + Chỏm xương đùi chiếm hai phần ba hình cầu, gần đỉnh chỏm có hố chỏm đùi để dây chằng chỏm đùi bám. Chỏm dính vào đầu trên xương đùi bởi cổ xương đùi. + Ổ cối: do ba phần của xương chậu tạo thành: phần chậu, phần mu và phần ngồi. Phần tiếp khớp với chỏm đùi gọi là mặt nguyệt, phần còn lại là hố 4 ổ cối chứa tổ chức mỡ. Quanh ổ cối xương nhô lên thành viền ổ cối, phía dưới viền có khuyết ổ cối. - Phương tiện nối khớp: bao khớp và dây chằng + Dây chằng: bên trong (dây chằng tròn) và bên ngoài (dây chằng chậu đùi, dây chằng mu đùi, dây chằng ngồi đùi, dây chằng vòng). + Bao khớp. Bám vào chu vi ổ cối và mặt ngoài sụn viền ổ cối. Bám vào đường gian mấu chuyển ở phía trước, và đường nối 2/3 trong với 1/3 ngoài cổ giải phẫu xương đùi ở phía sau - Liên quan với thần kinh hông to: ở mặt sau, phía trong khớp dây thần kinh hông to đi qua 2 điểm liên quan (trong hệ thống điểm Valleix): điểm giữa ụ ngồi và mấu chuyển lớn; điểm giữa nếp lằn mông. 1.2. Các cơ tham gia vận động khớp háng Ngoài hệ thống dây chằng, bao khớp, khớp háng được cố định chắc bằng khối cơ lớn xung quanh và vận động khớp [9],[11]. 1.2.1. Khối cơ vùng mông: chia thành 3 lớp - Lớp nông: gồm 2 cơ: + Cơ mông to. Động tác: dạng đùi và chủ yếu là duỗi đùi kéo thân mình về tư thế đứng thẳng khi ngả về trước. Khi đứng cố định chậu hông với thân mình. + Cơ căng mạc đùi. Động tác: căng mạc rộng, và góp phần gấp đùi, dạng đùi duỗi cẳng chân. - Lớp giữa: cơ mông nhỡ. Động tác: dạng đùi, các bó trước gấp và xoay đùi vào trong, các bó sau xoay đùi ra ngoài, góp phần dựng thân mình ở thế đứng thẳng, khi ngả về phía trước. Khi tỳ vào xương đùi cơ co sẽ kéo nghiêng chậu hông về cùng bên. - Lớp sâu: Gồm cơ mông bé và 6 cơ chậu hông mấu chuyển: + Cơ mông bé. Động tác: dạng đùi, góp phần kéo thân mình ở tư thế đứng thẳng 5 + Cơ hình quả lê. Động tác: xoay đùi ra ngoài và góp phần dạng đùi + Cơ sinh đôi trên và cơ sinh đôi dưới. Động tác: xoay đùi ra ngoài + Cơ bịt trong. Động tác: xoay đùi ra ngoài, góp phần duỗi và dạng khi đùi ở tư thế gấp. + Cơ bịt ngoài. Động tác: xoay ngoài đùi + Cơ vuông đùi. Động tác: xoay ngoài đùi 1.2.2. Cơ vùng đùi: chia thành 2 nhóm - Vùng đùi trước: gồm + Cơ thắt lưng - chậu. Động tác: gấp đùi vào thân mình + Cơ may. Động tác: gấp đùi, dạng và xoay ngoài đùi, gấp và xoay cẳng chân vào trong. + Cơ tứ đầu đùi. Động tác: gấp đùi, duỗi cẳng chân - Cơ vùng đùi trong: gồm 5 cơ + Cơ lược. Động tác: gấp, khép và hơi xoay đùi ra ngoài + Cơ khép dài. Động tác: khép, gấp và hơi xoay đùi ra ngoài + Cơ khép ngắn. Động tác: khép và xoay đùi ra ngoài + Cơ khép lớn. Động tác: khép đùi mạnh nhất + Cơ thon. Động tác: gấp và khép đùi, gấp và hơi xoay cẳng chân vào trong. - Cơ vùng đùi sau: gồm 3 cơ + Cơ nhị đầu đùi. Động tác: duỗi đùi, gấp và hơi xoay cẳng chân ra ngoài. + Cơ bán gân. Động tác: duỗi đùi, gấp cẳng chân và hơi xoay vào trong + Cơ bán mạc. Động tác: duỗi đùi Trong bệnh lý VCSDK, tổn thương không chỉ tại khớp mà còn tổn thương phần mềm quanh khớp. Đặc biệt là xơ, teo các cơ quanh khớp làm cho chức 6 năng vận động bị ảnh hưởng nhiều. Và do vậy cũng ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật thay khớp háng về sau. 1.3. Chức năng của khớp háng 1.3.1. Chức năng chịu lực Khớp háng hai bên chịu lực toàn bộ trọng lực của cơ thể, góc tối đa giữa sức chịu lực của khớp háng và trục dọc của xương khoảng 10 0. Tuy nhiên, có sự phân chia mức độ chịu lực ở trong xương chậu, xương đùi qua cấu tạo hình cung cổ bịt. Khi làm các động tác khác nhau như đi, đứng, ngồi… thì khớp háng chịu lực nén khác nhau. - Nếu đi với vận tốc 0,8 – 1,6 m/s thì lực tối đa tác động lên khớp háng ở giai đoạn cuối chu kỳ đi là 4,1 tới 6,9 lần trọng lượng của cơ thể [13]. - Ở tư thế đứng thì Mc Leish và Charnley cho rằng lực tác động lên khớp háng gấp hai lần trọng lượng của cơ thể [13]. - Khi chuyển từ tư thế ngồi sang đứng, lên xuống cầu thang hay chạy nhảy thì lực này có thể gấp 10 -12 lần trọng lượng cơ thể. Ở những trạng thái này khớp háng không chịu lực ép mà sự tác động lên vùng cổ chỏm còn tạo ra một lực xoắn vặn. Người ta cho rằng sự kết hợp đó là kết hợp sự chịu lực giữa sụn khớp và hoạt dịch trong khớp giúp cho khớp háng chịu được một lực lớn như vậy [14]. 1.3.2. Chức năng vận động Biên độ vận động khớp háng tính theo chiều gấp duỗi, dạng khép, xoay trong, xoay ngoài. Theo Robert Judet thì biên độ vận động khớp háng bình thường của người lớn là: + Gấp / duỗi: 1300/00/10o + Dạng / khép: 500 /00 /300 7 + Xoay trong / xoay ngoài: 500/00/450 Về biên độ vận động khớp háng có rất nhiều số liệu khác nhau theo các tác giả, ở các lứa tuổi khác nhau thì biên độ vận động cũng khác nhau. Bảng 1.1. Biên độ vận động trung bình của khớp háng (theo độ) [9] Vận động trung bình Nguyễn Vũ Trần Đỗ Tiến Đình Lê Xuân Bình Chính Đồng Hợp Trung bình Gấp 100 110 120 120 113 Duỗi 30 30 20 30 28 Dạng 40 50 55 45 48 Khép 20 30 45 30 31 Gấp – Xoay trong 45 45 Gấp – Xoay ngoài 45 45 Xoay Duỗi – Xoay trong 40 35 20 45 35 Duỗi – Xoay ngoài 50 50 45 45 48 Dạng - Gấp 900 45-60 Bảng 1.2. Vận động thụ động của khớp háng theo tuổi (tính theo độ) [15] Nhóm tuổi Vận động Gấp Duỗi Dạng Xoay trong Xoay ngoài 25 - 39 (n = 433) 122 ± 12 22 ± 8 44 ± 11 33 ± 7 34 ± 8 40 – 59 (n=727) 120 ± 14 18 ± 17 42 ± 11 31 ± 8 32 ± 8 60 – 74 (n=523) 118 ± 13 17 ± 8 39 ± 12 30 ± 7 39 ± 9 Đây là một trong những cơ sở để đánh giá chức năng của khớp nhân tạo sau này. 8 Chức năng vận động của khớp háng còn bị ảnh hưởng bởi tư thế cột sống thắt lưng và tầm vận động của khớp gối kế cận. Khớp háng gấp được 120 0 với khớp gối co và chỉ gấp được 90 0 khi khớp gối duỗi. Ngược lại, tổn thương khớp háng cũng ảnh hưởng tới tầm vận động của khớp gối. Khớp gối có xu hướng co gấp lại khi khớp háng co gấp. Khi tuổi càng cao, tầm vận động của của khớp càng giảm do vậy bước đi của người trẻ tuổi thường dài hơn bước đi của người lớn tuổi. Trong bệnh lý VCSDK, có tổn thương cơ quan vận động chung và các thành phần quanh khớp nên chức năng vận động của khớp nhân tạo sau khi thay cũng bị ảnh hưởng rất nhiều. 1.4. Bệnh lý VCSDK 1.4.1. Đại cương bệnh VCSDK Bệnh VCSDK, còn gọi là bệnh Marie - Strumpell là một bệnh viêm khớp mạn tính, cơ chế bệnh sinh còn chưa rõ. Tuy nhiên, bệnh có liên quan tới yếu tố kháng nguyên HLA- B27. Tỷ lệ mắc bệnh trên thế giới vào khoảng 0,1 – 1% dân số (Mỹ: 0,25%; Pháp: 0,3%; Đức: 0,86%; Phần Lan: 0,15%). Tại Việt Nam, tỷ lệ này khoảng 0,28% dân số miền Bắc trên 16 tuổi, gặp nhiều ở nam giới (90%), trẻ tuổi (90% dưới 30 tuổi), có tính chất gia đình rõ. Bệnh chiếm tỷ lệ 15,4% trong các bệnh nhân khớp điều trị nội trú tại khoa cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai. Tổn thương cơ bản của bệnh: lúc đầu là xơ teo, sau đó là canxi hoá dây chằng, bao khớp và có kèm theo viêm nội mạc các mao mạch [5],[16]. 9 Hình 1.2. Hình ảnh bệnh nhân viêm cột sống dính khớp [17] 1.4.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh về bệnh VCSDK hiện còn chưa biết rõ hoàn toàn. Nhiều tác giả ủng hộ giả thuyết cơ chế nhiễm khuẩn (Chlamydia Trachomatis, Yersina, hoặc Salmonella...) trên một cơ địa di truyền (sự có mặt của kháng nguyên HLA-B27, tiền sử gia đình có người mắc các bệnh trong nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính), dẫn đến khởi phát bệnh VCSDK. Trên cơ sở đó, xuất hiện các phản ứng miễn dịch, phản ứng viêm có sự tham gia của cytokines như TNF-α... dẫn đến tổn thương gân, dây chằng, tại các điểm bám tận, viêm bao hoạt dịch... Giai đoạn sau là xơ hoá, canxi hoá các dây chằng, bao khớp, có huỷ sụn khớp. Trên lâm sàng biểu hiện bởi hạn chế vận động (cứng cột sống và khớp). 10 Sơ đồ 1.1. Cơ chế sinh bệnh của bệnh Cơ địa di truyền + tác nhân nhiễm khuẩn Phản ứng miễn dịch có sự tham gia của TNFα Phản ứng viêm do men Cyclo- oxygenase (COX) Tổn thương khớp (xơ hóa, vôi hóa) (Viêm bao hoạt dịch, gân, dây chằng, điểm bám gân, nội mạc mao mạch) Phá hủy sụn khớp, dính khớp (Hạn chế vâ ân đô nâ g) 1.4.2.1. Lâm sàng  Khởi bệnh Ở nước ngoài gần 70% mắc bệnh trước 30 tuổi. Ở nước ta gần 90% mắc bệnh trước 30 tuổi và gần 60% mắc bệnh trước 20 tuổi. Bệnh thường xuất hiện từ từ (80%) với các triệu chứng đau mỏi vùng cột sống lưng, thắt lưng, có thể có dấu hiệu cứng và hạn chế vận động cột sống buổi sáng, tình trạng này được cải thiện sau khi bệnh nhân vận động, tập thể dục. Thường bệnh nhân khó xác định thời gian cụ thể xuất hiện dấu hiệu đầu tiên. Theo một số thống kê ở nước ngoài thì 2/3 số bệnh nhân bắt đầu bằng đau vùng mông, thắt lưng hay đau thần kinh hông to. Ở nước ta dấu hiệu sớm thường là viêm các khớp ở chi dưới và đau cột sống thắt lưng, 26% viêm một khớp háng, 20% viêm khớp gối và 20% đau hạn chế vận động cột sống [5]. Bệnh có thể xuất hiện đột ngột (20%) với dấu hiệu đau thần kinh hông to, viêm khớp ngoại biên (khớp háng, khớp gối, khớp bàn cổ chân…), hoặc viêm các điểm bám gân như viêm gân Achille, viêm gai chậu, viêm mấu chuyển lớn… 11 Thời gian khởi phát bệnh kéo dài vài tháng đến vài năm đa số bệnh nhân vẫn sinh hoạt và làm việc bình thường nên thường bị bỏ qua và không được chẩn đoán.  Toàn phát Biểu hiện lâm sàng chính của VCSDK là tổn thương cột sống (thể cột sống) và tổn thương khớp ngoại biên có thể xuất hiện riêng rẽ (thể ngoại biên) hoặc phối hợp với nhau (thể phối hợp). Đặc điểm chung là sưng đau và hạn chế vận động nhiều, teo cơ nhanh, thường đối xứng, thường đau nhiều về đêm và gần sáng. Ở Việt Nam, bệnh VCSDK chủ yếu là thể phối hợp với tổn thương cột sống và khớp ngoại biên trầm trọng. Bệnh nhân thường được chẩn đoán muộn điều trị không đúng nên tỷ lệ tàn phế khá cao. Hình 1.3. Các vị trí tổn thương thường gặp trong bệnh VCSDK [18] - Viêm khớp ngoại biên: viêm một hoặc vài khớp chủ yếu ở chi dưới (khớp gối, khớp bàn cổ chân, khớp háng…), với biểu hiện lâm sàng như đau khớp, viêm khớp, hạn chế vận động, có thể có tràn dịch khớp (khớp gối). + Khớp háng: chiếm 96% ở giai đoạn cuối của bệnh [5], thường bắt đầu bằng một bên, sau đó sang hai bên. Đau nhiều ở vùng bẹn, sau mông, hạn chế 12 vận động, ngồi xổm khó, đi đứng đau nhiều, mất vận động ở giai đoạn muộn. Các cơ mông và đùi teo nhanh chóng. + Khớp gối: sưng nhiều có thể có dịch, bao giờ cũng bị viêm cả hai bên, cơ cẳng chân teo nhanh, vận động hạn chế, có khi không đi được. + Khớp cổ chân: sưng đau rõ rệt, thường cả hai bên, hạn chế vận động, nói chung có thể khỏi không để lại di chứng. + Khớp vai: đau, hạn chế vận động và teo các cơ cánh tay, thường khỏi không để lại di chứng. + Các khớp khác: hiếm gặp hơn như khớp khuỷu, khớp ức đòn, khớp cổ tay, thường không thấy tổn thương các khớp nhỏ bàn tay. - Viêm các điểm bám gân: hay gặp nhất là viêm gân Achille, viêm cân gan bàn chân với biểu hiện lâm sàng là đau vùng gót chân, viêm mào chậu, viêm mấu chuyển lớn, viêm lồi củ trước xương chầy… - Tổn thương cột sống Tổn thương tại 3 vị trí giải phẫu: đĩa liên đốt sống, dây chằng quanh đốt sống, các khớp liên mỏm gai sau. + Dấu hiệu cơ năng: đau cột sống dai dẳng ở những người trước tuổi 40, thường khởi phát âm ỉ, tiến triển chậm, đau kéo dài trên 3 tháng. Đau thường xuyên xuất hiện nửa đêm gần sáng và có kèm triệu chứng cứng cột sống về sáng. Đau được cải thiện sau khi luyện tập và thuyên giảm nhanh khi được điều trị với thuốc chống viêm không steroid. + Dấu hiệu thực thể Cột sống cổ: hạn chế vận động cột sống mọi tư thế (cúi, ngửa, nghiêng, quay). Lúc đầu cột sống cổ ưỡn quá mức ra trước, khi thăm khám sẽ thấy tăng khoảng cách cằm ức, tăng khoảng cách chẩm tường. Giai đoạn muộn cột sống cổ gập xuống, người ta ví bệnh nhân “không bao giờ nhìn thấy mặt trời” và mất khả năng nhìn ngang. 13 Cột sống lưng: gù lưng, độ giãn lồng ngực giảm. Cột sống thắt lưng: hạn chế vận động biểu hiện bằng chỉ số Schober giảm, tăng khoảng cách tay đất. - Tổn thương khớp cùng chậu: là dấu hiệu sớm và đặc hiệu của bệnh VCSDK nhưng chủ yếu là những thay đổi trên X - quang. Về lâm sàng, dấu hiệu khá sơ sài và kín đáo: tăng cảm giác đau khi ấn vào vùng khớp cùng chậu hay có dấu hiệu đau thần kinh hông to, teo cơ mông hai bên. - Tổn thương lồng ngực Tổn thương khớp sườn - đốt sống, thường không có triê âu chứng và có thể dẫn đến suy hô hấp do giảm độ giãn lồng ngực. - Các triệu chứng ngoài khớp + Toàn thân: có thể có mệt mỏi, sốt nhẹ trong đợt tiến triển, ăn uống kém, giảm cân do teo cơ nhanh chóng. + Tổn thương mắt: viêm mống mắt thể mi, viêm màng mạch nho, viêm màng bồ đào có thể để lại di chứng dính và mất điều tiết…Ở Việt Nam, tổn thương này ít gặp (2 - 4%). + Tổn thương tim (5%): rối loạn dẫn truyền, hở động mạch chủ (không có tổn thương van). + Các biểu hiện khác: rất ít gặp nhưng tiên lượng thường nặng. Xơ teo da gây thoát vị bẹn hoặc rốn Phổi: xơ phổi dễ nhầm với lao phổi; bọng nước phổi. Nhiễm bột thận Chèn ép rễ thần kinh, tủy - Hâ âu quả của bê nâ h: dính khớp, biến dạng khớp, gù vẹo cô tâ sống và đôi khi gãy xương. + Dính khớp: khởi đầu là viêm dây chằng quanh đốt sống, tình trạng viêm này sẽ được “hàn gắn” lại dưới dạng cốt hóa. Sự cốt hóa dây chằng làm mất khả 14 năng hoạt đô nâ g của cô tâ sống, đánh giá bằng chỉ số Schober. Ở cô tâ sống lưng, dính khớp liên quan đến dây chằng quanh đốt sống nhiều hơn ở khớp ức sườn. Dính khớp ở vùng này làm giảm đô â giãn lồng ngực, dẫn đến suy hô hấp. + Tư thế xấu của cô ât sống có thể giải thích do tư thế chống đau của người bê nâ h khi có tình trạng viêm. Các tư thế xấu của cô ât sống giai đoạn đầu là mất ưỡn thắt lưng, sau đó gù lưng với tăng ưỡn cô ât sống cổ, gù lưng với đầu cúi xuống dưới và cuối cùng mất khả năng nhìn ngang. + Gãy xương đốt sống: gãy lún đốt sống, gãy lõm hai mă ât thân đốt sống, gãy cung sau đốt sống. Hình 1.4. Hình ảnh bệnh nhân VCSDK biến đổi theo thời gian [19] 1.4.2.2. Cận lâm sàng - Xét nghiệm máu: + Các chỉ số về bằng chứng viêm như: máu lắng tăng, protein C phản ứng (CRP) tăng ở đa số bệnh nhân VCSDK. + Điện di Protein: Albuminegiảm, Globuline tăng. + Các xét nghiệm miễn dịch phần lớn đều âm tính: Waaler - Rose, Latex, kháng thể kháng nhân, định lượng bổ thể, tế bào Hargrave. + Kháng nguyên hòa hợp mô HLA - B27: dương tính trong khoảng 90% trường hợp. 15 - Dịch khớp: thường lấy dịch ở khớp gối, dịch khớp viêm không đặc hiệu. - Xét nghiệm X - quang: là xét nghiệm quan trọng nhất trong việc chẩn đoán bệnh và giai đoạn bệnh. Chụp X - quang qui ước có giá trị chẩn đoán cao, giá thành thấp, và có thể áp dụng ở mọi cơ sở y tế. + X - quang khớp cùng chậu: viêm khớp cùng chậu là dấu hiệu quan trọng nhất, một tiêu chuẩn bắt buộc để chẩn đoán sớm, vì dấu hiệu này luôn luôn có trong bệnh VCSDK và xuất hiện ngay từ đầu [5],[20], thường tổn thương cả 2 bên, có 4 giai đoạn tổn thương theo phân loại của Forestier: Bảng 1.3. Các giai đoạn tổn thương khớp cùng chậu theo Forestier Giai đoạn I II III IV Tổn thương khớp cùng chậu Khe khớp rộng ra do mất canxi dưới sụn Khe khớp mờ, có hình răng cưa ở rìa khe khớp (tem thư) Xơ hóa khớp, có thể dính khớp một phần Dính khớp cùng chậu hoàn toàn (mất khe khớp) Hình 1.5. Hình ảnh tổn thương khớp cùng chậu giai đoạn 4 theo Forestier [21] Ở giai đoạn đầu của bê ânh các dấu hiê âu X - quang thường quy có thể chưa rõ ràng, trong trường hợp này có thể chụp cắt lớp vi tính khung châ âu thẳng thấy bào mòn khớp cùng châ uâ hoă câ chụp cô nâ g hưởng từ khung châ uâ thấy phù nề xương dưới sụn. 16 + Hình ảnh X - quang cột sống: có những dấu hiệu rất đặc hiệu giúp cho chẩn đoán xác định bệnh nhưng thường xuất hiện muộn, khi các triệu chứng lâm sàng đã khá rõ. Bao gồm các mức độ tổn thương từ nhẹ đến nặng: Mất đường cong sinh lý. Xơ hóa và canxi hóa dây chằng cạnh cột sống (dấu hiệu đường ray) nếu canxi hóa ở dây chằng trước cột sống (thể Romanus). Hình ảnh cầu xương và “đốt sống cây tre” ở giai đoạn muộn: trên phim chụp X - quang cột sống thẳng (trước sau) ta thấy hình ảnh các cầu xương, đó là những hình ảnh cản quang mỏng như một nét bút chì nối liền bờ ngoài của thân đốt sống trên và dưới, lúc đầu cầu xương xuất hiện ở vùng thắt lưng, sau tiến lên ở vùng lưng và sau cùng là đốt sống cổ. Khi toàn bộ cột sống có cầu xương cả hai bên tạo nên hình ảnh thân cây tre. Hình ảnh “cầu xương” [18] Hình ảnh “đốt sống cây tre” [22] Hình 1.6. Hình ảnh tổn thương cột sống giai đoạn muộn + X - quang khớp ngoại vi: Khớp háng: hình ảnh viêm khớp háng xuất hiện sớm và thường thấy nhưng không có tính chất đặc hiệu. Lúc đầu, chỉ thấy mất vôi ở chỏm xương đùi. Sau đó, khe khớp hẹp, diện mờ, ranh giới không rõ, có thể hình ảnh khuyết xương nhỏ ở đầu xương và hõm khớp. Sau cùng khớp háng dính và có nhiều xơ đậm đặc chạy qua nối liền đầu xương và hõm khớp. Ở giai đoạn 17 muộn chụp thấy 62% có hình ảnh tổn thương khớp háng, 52% hẹp khe khớp, 10% dính liền [5]. Viêm khớp háng được đánh giá bằng chỉ số BASRI-h ≥ 1 Bảng 1.4. Thang điểm đánh giá viêm khớp háng qua chỉ số BASRI-h Giai đoạn Đặc điểm tổn thương 0 Bình thường 1 Hẹp khe khớp từng phần 2 Hẹp khe khớp, khe khớp còn lại > 2 mm 3 Hẹp khe khớp, khe khớp < 2 mm hoă câ có gai xương 4 Biến dạng xương hoă âc gai xương ≥ 1 cm Hình 1.7. Hình ảnh tổn thương khớp háng 2 bên giai đoạn 4 theo BASRI - h [7] + Dấu hiệu X - quang khác: Những dấu hiệu này ít gặp và xuất hiện muộn Viêm ụ ngồi, xương gót và khớp vệ Viêm và dính khớp gối, khớp cổ chân. - Chức năng hô hấp: giúp cho tiên lượng bệnh 1.4.3. Chẩn đoán bệnh VCSDK 18 Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán New York sửa đổi 1984, dựa trên các triệu chứng lâm sàng và X - quang khớp cùng chậu [20],[16]: - Đau thắt lưng từ 3 tháng trở lên, cải thiện khi luyện tập, không giảm khi nghỉ. - Hạn chế vận động cột sống thắt lưng ở 3 tư thế: cúi, ngửa, nghiêng và quay. - Giảm độ giãn lồng ngực (dưới hoặc bằng 2,5cm). - Tổn thương khớp cùng chậu trên X - quang: có giá trị chẩn đoán khi viêm giai đoạn 2 cả hai bên hoặc giai đoạn 3, 4 ở một bên. Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn viêm khớp cùng chậu trên phim X- quang và có ít nhất một triệu chứng lâm sàng. Các bệnh nhân Việt Nam thường có bệnh cảnh tổn thương gốc chi là chính [20],[16]. Cần nghĩ đến VCSDK khi: Bệnh nhân nam giới trẻ tuổi. Viêm khớp háng, khớp gối 2 bên. Đau và hạn chế vận động cột sống thắt lưng. X - quang: viêm khớp cùng chậu hai bên, giai đoạn 3-4 mới có giá trị chẩn đoán. 1.4.4. Điều trị 1.4.4.1. Mục tiêu điều trị - Nhằm kiểm soát đau và viêm. - Duy trì khả năng vận động của khớp, cột sống. - Phòng biến dạng các khớp và cột sống. 1.4.4.2. Các phương pháp điều trị - Điều trị triệu chứng + Thuốc chống viêm không steroid: bệnh đáp ứng tốt. + Thuốc giảm đau: Theo sơ đồ bậc thang của tổ chức y tế thế giới (WHO) Bậc 1: giảm đau đơn thuần Bậc 2: giảm đau kết hợp với chế phẩm của morphin Bậc 3: Morphin 19 + Thuốc giãn cơ vân: Myonal, Mydocalm. - Thuốc điều trị cơ bản bệnh: điều trị theo cơ chế bệnh sinh. Đây là nhóm thuốc quan trọng, chỉ định ngay từ đầu. + Salazopyrine: thành phần gồm 5-aminosalysilic và sulfapyridin có hiệu quả đối với thể ngoại biên hoặc tổn thương khớp ngoại vi chiếm ưu thế. + Methotrexat: được chỉ định khi không đáp ứng với Salazopyrin. + Miễn dịch: là các thuốc kháng TNF-α (Entanercept, Infliximab). - Bisphosphonate: tác dụng chống viêm, chống hủy xương và tăng khối lượng xương. - Điều trị tiêm corticoid tại chỗ: viêm khớp cùng chậu, khớp liên mỏm sau, khớp sườn cột sống, khớp ức đòn, khớp sườn ức, khớp háng, khớp gối... - Điều trị ngoại khoa: thay khớp háng, khớp gối hoặc chỉnh sửa cột sống và điều trị biến chứng của gẫy cột sống. - Chế độ sinh hoạt và hoạt động thể lực: chế độ tập luyện hàng ngày có thể chống dính khớp, tăng khả năng vận động của khớp, chống suy hô hấp. Một số môn được phép: bơi, bắn cung, nhảy, các trò chơi có dùng vợt (cầu lông, tennis). Trong đó bơi lội được khuyến khích đối với nhóm bệnh nhân VCSDK. Các môn nên tránh như: bóng chày, golf, chạy. - Điều trị tổn thương khớp háng trong bệnh VCSDK: + Điều trị nội khoa: điều trị theo phác đồ cùng với chế độ tập luyện. + Điều trị tiêm corticoid nội khớp. + Điều trị ngoại khoa: không đáp ứng với các phương pháp điều trị trên. Có 3 phương pháp [6]: Tạo khớp giả: cắt cổ xương đùi đầu trên 2 mấu chuyển Phẫu thuật Voss: cắt tổ chức xơ cứng xung quanh khớp Thay khớp háng: là phương pháp điều trị ngoại khoa mang lại kết quả tốt nhất [5],[6]. Song trên nhóm bệnh nhân VCSDK có rất nhiều nguy cơ: trong gây mê, phẫu thuật, quá trình phục hồi chức năng... Tuy vậy, chỉ định 20 thay khớp háng nhân tạo rộng rãi hơn, nhằm đảm bảo chức năng vận động, nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. 1.5. Khớp háng toàn phần 1.5.1. Lịch sử phát triển TKHTP TKHTP là một kỹ thuật chỉnh hình rất phổ biến hiện nay, là phẫu thuật thay thế khớp háng bị tổn thương bằng khớp nhân tạo đem lại sự hài lòng và cải thiện chất lượng cuộc sống tốt nhất cho bệnh nhân. Ý tưởng thay khớp háng đã bắt đầu khi vào năm 1880 giáo sư Themistocles Gluck thiết kế sử dụng khớp háng nhân tạo làm từ ngà voi. Đến năm 1923, khi Smith – Petersen tạo hình lại và bọc chỏm xương đùi bằng vitalium với một vài trường hợp cho kết quả lâu dài hơn thì kỷ nguyên thay khớp háng nhân tạo bằng kim loại được mở ra [1]. Khởi đầu của kỹ thuật TKHTP được PhilipWiles thực hiện năm 1938 tại London bằng loại khớp từ thép không rỉ, cổ chỏm được cố định bằng nẹp vít, tuy nhiên ông cũng thông báo về kết quả không tốt do tiêu, nứt xương [1]. Năm 1946 tại Paris, hai anh em Robert và Jean Judet quay trở lại với ý tưởng thay phần chỏm xương đùi với phần đầu chỏm bằng polymethylmethacrylate và phần chuôi plastic cắm sâu vào cổ xương đùi, tuy nhiên ý tưởng này đã không trụ được lâu do tình trạng bào mòn khớp và phá huỷ ổ cối. Mặc dù vậy ý tưởng chuôi nội tuỷ đã được chấp nhận và phát triển bởi Austi Moore năm 1942 và vài năm sau đó là Frederic Thompson với các loại khớp cùng tên bằng kim loại, nhưng lại không có được phương pháp cố định vững chắc và quá trình bào mòn ổ cối vẫn đáng kể. Cho đến những năm 60, khi Jonh Charley đã sử dụng chuôi khớp kim loại và ổ cối bằng polytetrafluoethylene Teflon và sử dụng xi măng methylmethacrylate để cố định khớp đã tạo ra bước ngoặt quan trọng trong TKHTP [1],[8].