Tài liệu Đánh giá kết quả phẫu thuật thương tích gân duỗi bàn tay tại bệnh viện hữu nghị việt đức

  • Số trang: 50 |
  • Loại file: DOC |
  • Lượt xem: 7177 |
  • Lượt tải: 1
nhattuvisu

Tham gia: 29/07/2015

Mô tả:

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Vết thương gân duỗi bàn tay là một trong những tổn thương thường gặp trong số các vết thương ở chi trên do rất nhiều nguyên nhân, mà nguyên nhân thường gặp do tai nạn lao động, tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt và các tai nạn do hỏa khí.. Vết thương bàn tay đơn thuần hầu như không ảnh hưởng tới tính mạng bệnh nhân, song các di chứng của nó lại rất nặng nề và làm cho người bệnh trở nên tàn phế, mất khả năng lao động và ảnh hưởng nhiều đến tâm lý người bệnh. Vết thương bàn tay rất đa dạng, có thể chỉ là một vết thương do vật sắc nhọn làm đứt gân đơn thuần, cũng có khi dập nát mất tổ chức trong các tai nạn do máy dập, máy cưa, hay do hỏa khí..vv. Chính vì thế khi xử trí vết thương bàn tay cần phải xem xét. Tùy tình trạng vết thương cụ thể, thời gian tổn thương và điều kiện cơ sở phẫu thuật để đưa ra các chỉ định cụ thể. Trên thế giới phẫu thuật bàn tay trở thành một lĩnh vực rất được quan tâm từ 30- 40 năm trở lại đây. Các nghiên cứu về bàn tay đã đạt được nhiều thành tựu trong các lĩnh vực như: giải phẫu ứng dụng, kỹ thuật khâu nối, phương pháp tập phục hồi chức năng….Càng ngày càng có nhiều công trình nghiên cứu trên người và động vật nhằm tìm ra đặc điểm giải phẫu, sinh lý, các quá trình bệnh lý ở bàn tay, cùng với sự ứng dụng phẫu thuật tạo hình bàn tay. Những điều đó đã đem lại kết quả to lớn trong lĩnh vực phẫu thuật bàn tay, kết quả phẫu thuật nối gân duỗi bàn tay thì đầu ngày càng được cải thiện. Ở nước ta, vết thương gân duỗi bàn tay mặc dù gặp rất phổ biến nhưng vẫn còn chưa được quan tâm thích đáng, một số phẫu thuật viên còn rất nhiều các sai lầm về kỹ thuật như: Nối nhầm gân, đánh giá không hết tổn thương… Bởi vậy các di chứng vết thương bàn tay là rất lớn. 2 Tại các bệnh viện lớn cũng còn một số vấn đề về kỹ thuật xử trí vết thương bàn tay cần được thống nhất, vấn đề luyện tập phục hồi chức năng sau mổ của các bệnh nhân chưa được quan tâm đúng mức. Trong khi đó còn rất ít các công trình nghiên cứu về phẫu thuật bàn tay. Đặc biệt là về phẫu thuật xử trí vết thương gân duỗi bàn tay thì đầu. Mặc dù kỹ thuật này đang được thực hiện ở rất nhiều cơ sở ngoại khoa trong cả nước. Do đó chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật thương tích gân duỗi bàn tay tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức” nhằm nêu lên mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và thương tổn giải phẫu gân duỗi trong thương tích bàn tay tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức. 2. Đánh giá kết quả khâu nối gân duỗi bàn tay. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu định khu 1.1.1. Giải phẫu định khu gân duỗi bàn tay (hình 1.1) [4,8,26] Hình 1.1. Giải phẫu gân duỗi bàn tay [4, 8, 26]. Duỗi ngón tay là một cử động phức tạp hơn cử động gấp ngón tay. Cơ chế duỗi bao gồm 2 hệ thống riêng biệt và độc lập về hệ thống thần kinh. Thần kinh quay chi phối cho hệ thống gân duỗi đi từ cẳng tay và bàn tay, thần kinh trụ và thần kinh giữa chi phối cho hệ thống gân cơ giun, gân cơ gian cốt. Tuy vậy, sự mô tả ngắn gọn về giải phẫu của cơ cấu duỗi là quan trọng để biết cách điều trị đúng. 4 Ngón tay duỗi được là nhờ hệ thống gân cơ ở sau cẳng tay đi xuống và gân cơ giun- gian cốt ở bàn tay. Các gân duỗi đi vào bàn tay qua một loạt những đường hầm xương sợi ở ngang mức cổ tay, ở mức này các gân được bao bọc bằng bao hoạt dịch. Dây chằng vòng sau cổ tay là một dải sợi rộng, có tác dụng làm cho gân không chệch ra ngoài khi cơ co. Các gân duỗi riêng ở mức khớp bàn ngón nằm về phía trong các gân duỗi chung. Gân duỗi dài ngón cái, gân duỗi ngắn ngón cái, gân duỗi riêng ngón trỏ và gân duỗi riêng ngón út có nguyên ủy và cử động tương đối độc lập nhau. Trái với gân duỗi riêng, gân duỗi chung các ngón cử động độc lập bị hạn chế và thường có 4 gân tách biệt. Ngang phía gần mức khớp bàn ngón tay các gân duỗi chung được các dải liên kết chéo (gọi là dải nối gân) kết nối với nhau, những dải nối này thường chạy từ gân duỗi ngón giữa tới gân duỗi ngón trỏ và ngón nhẫn, từ ngón nhẫn tới ngón út. Do có những dải nối liền gân này nên rách gân duỗi chung của ngón giữa ngang trên chỗ tiếp nối có thể chỉ mất duỗi không hoàn toàn của ngón giữa. Gân duỗi ở mức khớp bàn ngón được áp vào mặt sau khớp bằng các gân liên kết của những gân cơ giun- gân cơ liên cốt và bởi các lá ngang và dải dọc. Những thành phần trên thít chặt, giữ các gân duỗi không bị lệch trục dọc ngón tay. Các dải dọc xuất phát từ bản ngón tay và các dây chằng liên đốt bàn tay ở mức cổ xương đốt bàn tay. Bất kỳ sự tổn thương nào đến gân liên kết này có thể dẫn đến trật và di lệch gân duỗi. Các gân cơ giun và cơ liên cốt tham gia vào cơ chế duỗi ở khoảng ngang mức phần gần, phần giữa của đốt một ngón tay và tiếp tục tới khớp gian đốt xa ngón tay. Ở mức khớp bàn ngón, phần gân cơ giun và cơ liên cốt nằm về phía trước trục xoay của khớp, nhưng ở khớp gian đốt ngón gần thì chúng nằm sau trục khớp. 5 Ở ngang cổ đốt ngón 1 phức hợp gân duỗi chia thành 3 dải, một dải trung tâm bám vào mặt sau của nền đốt hai và 2 dải bên chạy về cả hai phía của khớp gian đốt gần ngón tay rồi tiếp tục đi tới bám vào mặt sau của nền đốt 3 ngón tay. Phức hợp gân duỗi được giữ áp vào mặt sau của khớp gian đốt ngón gần bởi các dây chằng ngang(Ligament Transverse). Gân duỗi duỗi được đồng thời 2 khớp của ngón tay là nhờ một cơ chế mà theo đó dải trung tâm duỗi đốt 2, hai dải bên duỗi đốt 3. Nét quan trọng nhất của cơ chế này là ở chỗ 3 thành phần cân bằng nhau, cụ thể là chiều dài của dải trung tâm và dải bên phải ở mức sao cho sự duỗi khớp gian đốt gần và xa của ngón tay xảy ra cùng nhau. Do đó, khi đốt 2 được đưa thẳng hàng với đốt 1 thì đốt 3 cũng đồng thời thẳng hàng với đốt 2. Cơ chế trên phụ thuộc vào độ dài tương đối của dải trung tâm và 2 dải bên. Mối liên hệ chính xác, phù hợp này về chiều dài là khó khăn cho phục hồi khi gân tổn thương, sự mất đi mối liên hệ có tính quyết định này tại mức khớp gian đốt gần ngón tay cùng với sự dài ra tương đối của dải trung tâm dẫn tới biến dạng. Mặc dù phức hợp gân duỗi có thể bị tổn thương ở bất kỳ mức nào từ gian đốt ngón xa tới tận cẳng tay thì các mức tổn thương nhất định có đặc trưng riêng. Các gân duỗi chung được nối với nhau ở ngang khớp bàn ngón bởi các chẽ gân liên kết, các chẽ gân này chỉ gắn vào các gân duỗi chung mà thôi và nhờ thế có thể nhận ra được gân duỗi riêng của ngón trỏ và ngón út. Gân duỗi riêng bao giờ cũng nằm về phía trong của gân duỗi chung liền kề. Bên dưới của dây chằng vòng mu tay, các gân duỗi được bao bọc bằng bao hoạt dịch. 6 1.1.2. phân chia định khu gân duỗi bàn tay (xem hình1. 2). Hình 1.2.Phân chia định khu gân duỗi bàn tay [18] Tác giả đầu tiên chia bàn tay làm các vùng là Michon vào năm 1962. Theo ông bàn tay có thể chia làm 5 vùng khác nhau. Qua thực tế,người ta thấy cần thiết phải chia nhỏ ra dựa trên sự biến dạng tiềm tàng về giải phẫu do một vết thương gây ra. Cách phân chia này được hội phẫu thuật bàn tay quốc tế cải tiến vào năm 1980, chia làm 2 khu cơ bản : -Định khu cho ngón cái. -Định khu cho các ngón còn lại (còn gọi là các ngón dài). 1.1.2.1. Định khu cho các ngón dài chia làm 7 vùng [1, 9, 18] Vùng 1: Được tính từ đầu tận cùng gân duỗi đến cổ đốt 2 ngón tay. Biến dạng ngón tay hình vồ phát sinh từ sự đứt nơi bám tận cùng của gân duỗi. Các chấn thương kín xảy ra thường xuyên hơn các chấn thương hở và do khi khớp gian đốt ngón xa bị gấp mạnh trong lúc duỗi chủ động. Sự chấn thương gân thay đổi từ tình trạng giãn tới đứt hoàn toàn hoặc gân chỉ bị 7 bứt ra cùng với một mảnh xương, các biến dạng hình vồ kín cấp tính mà không có dấu hiệu bứt xương được điều trị bằng một nẹp nhôm mu ngón tay. Nẹp này giữ cho khớp gian đốt ngón xa ở trạng thái hơi tăng duỗi. Một biến dạng hình vồ có bứt xương được điều trị kín nếu có thể nắn lại chính xác mảnh gãy hoặc nếu nó chỉ ảnh hưởng tới một phần nhỏ của mặt khớp sau của đốt ngón xa. Việc điều trị kín trong mảnh gãy xương đôi khi tạo ra các cal xương làm hạn chế sự duỗi chủ động hoàn toàn ở khớp gian đốt ngón xa. Green và Rowland chỉ ra rằng các mảnh gãy lớn thường xoay không bình thường và đốt ngón xa lệch về phía gan tay làm cho việc nắn kín khó thực hiện. Nếu không nắn được chính xác độ duỗi ngón tay bị giảm và đưa đến viêm khớp thoái hóa sau mổ,làm cho khớp bị cứng và đau. + Vùng 2: Tính từ cổ đốt 2 đến nền đốt 2 ngón tay Bowers và Hurst đã báo cáo những kết quả tốt trong những trường hợp sửa chữa sử dụng kỹ thuật nới gỡ bản gân trượt trung tâm của Fowler [25] .Với kỹ thuật này, bản gân trượt trung tâm được gỡ ra tại chỗ bám tận của nó vào mặt sau nền đốt giữa ngón tay. Cần phải thận trọng để không cắt đứt các dải bên hoặc dây chằng tam giác, vì thế sẽ dẫn đến mất duỗi của cả khớp gian đốt ngón gần và gian đốt ngón xa . Chấn thương dải bên ở mu đốt giữa ngón tay thường xảy ra trong các vết thương hở. Nếu dải bên hoàn toàn bị đứt, bệnh nhân không thể duỗi đầy đủ khớp gian đốt ngón xa. + Vùng 3: Tính từ nền xương đốt 2 đến cổ đốt 1 ngón tay. Các vết thương gân duỗi vùng 3 dẫn đến các biến dạng chồi (Gấp khớp PIP và quá duỗi DIP- boutonnière déformeé). Việc điều trị đòi hỏi một sự hiểu biết kỹ lưỡng về giải phẫu gân duỗi của khớp gian đốt ngón gần.Trên phần xa của đốt ngón gần, gân duỗi chia thành 3 bản, một bản trượt trung tâm bám vào mặt mu của nền đốt ngón giữa và các bản trượt bên, hai bản này tiếp 8 tục như các dải bên và được nối với nhau ngang qua mu đốt ngón giữa bởi các sợi ngang có tên là dây chằng tam giác. Tubiana [44] chỉ ra rằng hệ thống các dây chằng hãm góp phần một biến dạng chồi nào đó theo 2 cách. Các dây chằng hãm ngang làm ngắn và giữ cho các dải bên ở vị trí hơi nghiêng về phía gan tay, dây chằng hãm chéo trở nên bị ngắn lại làm cho biến dạng gấp của khớp gian đốt ngón gần và biến dạng duỗi của khớp gian đốt ngón xa nặng thêm. Khi bản trượt trung tâm bị đứt ở ngang mức khớp gian đốt ngón gần, các dải bên lệch dần về phía gan ngón tay và xiết chặt khi bản gân trượt trung tâm thu gắn lại. Khi các dải bên lệch về phía trước trục ngang của khớp gan đốt ngón gần, chúng đóng vai trò như các gân gấp của khớp đó chứ không phải các gân duỗi. Dolphin [21] nhấn mạnh rằng phần lớn sự bất lực của một biến dạng chồi sinh ra từ tình trạng kém gấp của khớp gian đốt ngón xa. Ông ủng hộ việc dùng thủ thuật Fowler [33].Thủ thuật này đơn giản thường dành riêng cho những bệnh nhân già bị biến dạng cố định đã lâu. + Vùng 4: Tính từ cổ đốt 1 đến nền đốt 1 ngón tay. Các đứt gân trên đốt gần ngón tay có đụng chạm tới cơ cấu gân duỗi mu ngón tay thường không phải là một vấn đề khó giải quyết. Những biến dạng chồi tại đây không hay gặp, màng xương và cấu trúc gân duỗi được sửa riêng biệt. Không nên cố định khớp bàn ngón tay ở tư thế duỗi quá 4 tuần để tránh mất gấp về sau. + Vùng 5, 6: Đi từ nền đốt 1 ngón tay đến bờ xa dây chằng vòng cổ tay. Các trường hợp đứt hoàn toàn gân duỗi ở ngang mức bàn ngón tay biểu hiện bằng tình trạng khó duỗi rõ rệt, trong khi đó các trường hợp rách một phần thì có triệu chứng yếu duỗi khi kháng lại lực cản. Về phía trên khớp bàn ngón, trên mặt sau xương đốt bàn, dù đứt hoàn toàn một gân duỗi nào đó cũng sẽ gây ra sự mất duỗi đáng kể nào vì có sức 9 kéo liên thông của mạng tiếp nối gân duỗi. Thường thì những chấn thương này liên quan đén một nhóm gân duỗi hoặc bao gân duỗi khác nhau, có hoặc không có tổn thương xuyên khớp. + Vùng 7: Là vùng của cổ tay, tính từ bờ xa đến hết dây chằng vòng cổ tay, gân duỗi từ cẳng tay và bàn tay qua 6 ống xương sợi, các ống này bao phủ bằng dây chằng vòng có tác dụng ngăn không cho gân duỗi trật ra khi co cơ. - Ngăn 1: Chứa cơ dạng dài ngón cái, cơ duỗi ngắn ngón cái. - Ngăn 2: Chứa các gân duỗi cổ tay quay. - Ngăn 3: Chứa gân duỗi dài ngón cái. - Ngăn 4: Chứa gân duỗi chung các ngón đi vào 4 ngón 2, 3, 4, 5 và gân duỗi riêng ngón trỏ. - Ngăn 5: Chứa gân duỗi riêng ngón 5. - Ngăn 6: Chứa cơ duỗi cổ tay trụ. Mạc hãm gân duỗi chứa 6 ngăn riêng biệt được lót bằng màng hoạt dịch. Các trường hợp đứt gân hoàn toàn làm cho đầu gần của gân co rút về phía trên khớp cổ tay và thường không nhìn thấy được đầu gần gân tại vết thương. Có thể mở một phần mạc hãm gân duỗi để tìm các gân bị đứt cũng như để khâu gân cho dễ. Khâu nối gân bằng chỉ không tiêu 4.0 và một đường khâu vắt vòng tròn bằng chỉ 6.0 làm cho chỗ nối gân ngắn hơn. Thường thấy dính gân sau chấn thương vì mạc hãm gân duỗi là một khoang chật hẹp. Nếu đứt hoàn toàn mạc hãm gân duỗi, sẽ sinh ra chứng chùng dây cung của gân duỗi và duỗi ngón không đầy đủ. Các cơ dạng và các cơ duỗi ngón cái là một trường hợp ngoại lệ ở trường hợp này. Nếu chấn thương ở đây xảy ra ở trong bao trong lúc chuyển động, bao gân được cắt bỏ để tránh chứng viêm bao gân chít hẹp sau mổ (bệnh DEQUERVAIN do chấn thương). 10 + Cẳng tay: Các trường hợp đứt gân duỗi về phía trên hãm gân duỗi đã được nối thì vấn đề liền gân và trượt của gân ít vấn đề nẩy sinh. Đầu gần của gân co lại về phía cơ và cần phải tìm nó để khâu nối. Nếu chỉ có riêng cơ được sửa sẽ phát sinh tình trạng kém duỗi rất dễ nhận ra. Việc nẹp và chăm sóc sau mổ giống như chấn thương của vùng 6. 1.1.2.2. Định khu cho ngón cái. Về giải phẫu chia ngón cái thành 5 vùng: + Vùng 1: Đi từ đầu tận cùng gân duỗi ngón 1 đến cổ đốt 1 ngón tay. + Vùng 2: Đi từ cổ đốt đến nền đốt 1. + Vùng 3: Đi từ nền đốt 1 đến cổ xương bàn ngón 1 + Vùng 4: Đi từ cổ xương bàn, đốt 1 đến bờ xa dây chằng vòng cổ tay. + Vùng 5: Vùng dây chằng vòng cổ tay. Đứt gân duỗi ngón cái dài trên khớp gian đốt ngón và đốt ngón gần được điều trị giống với bất kỳ vết thương gân duỗi ngón tay nào tại những mức này. Các chấn thương ngón tay hình vồ kín của ngón cái ít gặp. Chúng được điều trị theo những nguyên tắc dành cho các ngón tay hình vồ kín nói chung. Các vết thương trên mặt sau khớp bàn ngón có thể chạm đến cả gân duỗi ngón cái ngắn và dài. Điều trị các vết thương gân và khớp như với các ngón khác. Vết thương gân duỗi ngón cái dài ở trên khớp bàn ngón dễ bị bỏ qua. 1.2. Nuôi dưỡng gân duỗi 1.2.1. Mạch máu nuôi gân Gân duỗi được nuôi dưỡng bởi các mạch máu nhỏ rất mỏng manh chạy liên tục từ phía cơ đi vào. Các mạch máu này nằm xen kẽ với các sợi xơ cấu thành gân duỗi. Một nhóm mạch máu khác nằm trong các màng mỏng được 11 xuất phát từ xương và màng xương tạm gọi là mạc treo gân cung cấp máu cho gân, các mạch máu này nằm ở mặt gần xương của gân. Do cấu trúc mạch nuôi nên hình thành các vùng giàu mạch máu và các khoảng vô mạch trên đoạn gân. Các vùng giàu mạch máu ở gần các mạc nuôi gân, giữa hai vùng giàu là vùng nghèo mạch máu. Sự phân bố mạch từ trước lại tạo ra một khoảng nuôi dưỡng kém ở phía lưng của gân. Trên diện cắt ngang gân duỗi, thấy mạch máu tập trung ở phía bụng của gân. 1.2.2. Nuôi dưỡng bằng hoạt dịch Từ năm 1959, Kaplan [30] khẳng định dịch của màng hoạt dịch tiết ra ngoài vai trò bôi trơn còn có vai trò nuôi dưỡng gân. Sau này được khẳng định lại bởi Mathews và Richard, Eiken [24], Lundborg và Manske . Đến năm 1985 [14] , Bade đưa ra một chu trình hoàn chỉnh về nuôi dưỡng gân bằng hoạt dịch, đặc biệt có ý nghĩa đối với vùng vô mạch. Dịch hoạt dịch được sản xuất ra nằm trong bao hoạt dịch là một túi kín .Nhờ vận động của gân gây tăng áp lực trong bao hoạt dịch, dịch này thấm vào các thớ của gân đảm bảo cung cấp các chất nuôi dưỡng gân, sau khi thực hiện xong chúng dồn lại và đổ vào các mạch máu phía mu của gân rồi qua các mạc nuôi gân về hệ mạch máu của bàn tay. Qua đây chúng ta thấy rõ vai trò của tập luyện sớm sau mổ, ngoài việc chống lại sự hình thành xơ dính còn làm tăng sự nuôi dưỡng gân. Tuy nhiên, trong hai hệ thống nuôi dưỡng gân, hệ thống mạch máu vẫn giữ vai trò chủ đạo. Seyfer [37] khi nghiên cứu trên khỉ, nhằm tìm ra các yếu tố quan trọng trong sự liền gân: Cho thấy với nhóm có tổn thương mạc nuôi gân, tỷ lệ đứt lại là 20% với nhóm không có tổn thương tỷ lệ này là 0%. Khi có tổn thương các mạch nuôi gân và bao hoạt dịch thì tiên lượng liền gân sẽ gặp rất nhiều khó khăn. 12 1.3. Sự liên quan sẹo của gân và các yếu tố ảnh hưởng Khi các đầu gân được chắp lại với nhau bằng những phương pháp khâu thích hợp, quá trình liền gân là quá trình xơ hóa và phục hồi dần dần của gân. 1.3.1. Sự liền sẹo của gân - Tuần thứ nhất: Ở tuần này nẹp nguyên bào sợi được hình thành. Một chất trong suốt giống như thạch khớp nối hai đầu gân trong một khối sưng mềm hình thoi, và các tế bào mô liên kết bắt đầu mọc vào khối này. Các đầu gân trở nên đỏ, to lên do máu đến nhiều và tăng sinh mô liên kết. Các thành phần của mô liên kết ở trong và xung quanh gân góp phần vào sự liền gân ban đầu bằng cách những nguyên bào sợi mọc vào chất đồng nhất giống như thạch và sớm chuyển thành các sợi mô liên kết. Qúa trình này không đến từ tế bào gân mà từ lá tạng màng hoạt dịch, bao gân, mô quanh gân và mô ngăn cách các bó gân. Trong tuần đầu, các đầu gân nối với nhau qua các nẹp sưng phồng bằng nguyên bào sợi, trông dầy cộp nhưng mềm nhẽo. Sự tăng sinh của tế bào trong gân chủ bắt đầu sau ngày thứ tư hoặc năm. - Tuần thứ hai: Mô liên kết tăng sinh trong tuần này, gân sưng tới mức tối đa, xung huyết, phù và đặc biệt là sự tăng sinh của các thành phần mô liên kết vốn bắc cầu qua khoảng kẽ giữa các đầu gân nhưng không đem lại sức mạnh. Qua mô liên kết và khối chất giống như thạch, các sợi gân tiến vào và các tế bào hiện diện rõ rệt vào ngày thứ 8 và bắc cầu qua khoảng hở trong khoảng từ ngày thứ 10 đến ngày thứ 14. Cho tới trước khi các đầu gân được nối liền bằng các sợi gân và các sợi collagen, khối kết nối gân hình thoi ấy liên tiếp với những mô xung quanh, vốn là những mô đem lại nguồn mạch nuôi cho hai đầu gân. 13 Tuần thứ ba: Trong tuần này, sự sản xuất các sợi collagen của gân diễn ra. Mô nối hai đầu gân vẫn sưng và xung huyết nhưng chắc và ít đỏ hơn. Các sợi gân đã được hình thành ngang qua khoảng hở, và có thể nhận thấy sự phân bào tăng lên giữa các sợi gân, từ mỗi đầu gân tiến ra 1cm. Chỗ khớp nối ấy vốn rất mềm trong 4 ngày đầu và chắc hơn trong tuần thứ hai, bây giờ đã chắc rõ rệt, vì mô mềm phù nề đang được thay thế bởi mô liên kết và các sợi gân. Ở chỗ tiếp nối giữa gân và mô bao quanh, một sự phân tách diễn ra để cho gân có thể chuyển động được. Ở cuối tuần thứ ba đã có một độ vững chắc nào đó, phần lớn do sự hình thành của chính các sợi collagen dai bền của gân. Nelson Howard gợi ý rằng các tế bào dài hình thoi bên trong một gân là những tế bào nội mô dẹt hình ô van trong thành của các ống dọc chạy suốt qua chiều dài của gân. Những thừng collagen chắc hợp thành phần chính của gân là những sản phẩm của các tế bào mô liên kết và được sắp xếp song song theo chiều dọc khi đáp ứng với sự kéo căng của gân. Tuần thứ tư: Đây chính là tuần mà sự phân giải diễn ra. Sưng và tình trạng đa mạch giảm đi, sự nới lỏng của gân khỏi mô xung quanh đã cho phép gân trượt được ở mức độ nào đó vào cuối tuần thứ tư, chỗ nối đã rất chắc. Cho tới nay quá trình này vẫn còn chưa được nghiên cứu một cách đầy đủ. Người ta thấy xuất hiện một vài các hoạt chất hóa học trung gian trong quá trinh liền gân gọi chung là các fibrorectine [28], các chất này tiết mạnh vào ngày thứ 7- 10 sau khi mổ có vai trò chính trong việc hình thành hệ thống trượt của gân, tạo điều kiện dễ dàng cho các tế bào di chuyển bên trong gân. 14 1.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng tới sự dính gân sau phẫu thuật Dính gân là nguyên nhân thất bại của hầu hết phẫu thuật nối gân duỗi thì đầu. Cho tới nay người ta tìm ra ba yếu tố ảnh hưởng tới sự dính gân. + Yếu tố cơ học Những thí nghiệm của Mason và Allen về tác động của sự hoạt động lên sự liền gân cho thấy rằng: So sánh quá trình xảy ra ở các gân bất động với quá trình xảy ra ở các gân cử động không thấy có sự khác biệt nào cho tới ngày thứ 13, nhưng gân cử động bị sưng và dính nhiều hơn. Từ ngày 15 tới ngày 21 độ vững của gân ở hai quá trình đều cải thiện, nhưng sau đó chỉ có gân được tập luyện cải thiện rõ về độ vững. Vì hoạt động quá mức trong 15 ngày đầu tiên tỏ ra có hại, nên cho gân nghỉ và sau đó hoạt động tăng dần cho tới ngày thứ 21. Sau đó có thể hoạt động tăng lên nhưng không được kéo căng gân đến mức tối đa khi chưa đủ 4 tuần. Vận động muộn chậm sau mổ làm tăng sự dính của gân vào tổ chức xung quanh, vì nó không phá được các cột sợi xơ non đi từ tổ chức xung quanh vào tổn thương gân. + Yếu tố hóa học Vai trò của chất chống viêm không Steroid đã được khẳng định không có hiệu quả. Để làm giảm hiện tượng dính của gân duỗi, chất hóa học phải đảm bảo hai yêu cầu: - Giảm phản ứng viêm của quá trình liền sẹo bên ngoài. - Không giảm hoặc tăng quá trình liền sẹo bên trong. Trên thực tế người ta tìm ra được chất hóa học có hai đặc tính trên là a xít Hyaluronic. 15 Hagberg nghiên cứu trên 120 gân nối thì đầu ở người, sau đó tiêm a xít Hyaluronic vào bao gân thây có sự khác biệt rõ ràng giữa hai lô có và không tiêm thuốc. + Yếu tố kích thích điện Trên thực nghiệm, thấy dòng điện sóng ngắn có vai trò làm tăng sự liền gân bên trong và làm giảm sự dính bên ngoài. Cơ chế còn chưa rõ ràng. 1.4. Kỹ thuật khâu nối gân 1.4.1. Chỉ định và chống chỉ định nối gân duỗi thì đầu Các nghiên cứu đều cho rằng chỉ định khâu nối gân duỗi thì đầu tùy thuộc vào thương tổn phần mềm và thời gian khi bị tổn thương đến khi phẫu thuật. Nếu thương tổn phần mềm gọn và sạch thì tiến hành khâu nối gân thì đầu. Với các vết thương dập nát, vấy bẩn, có nguy cơ nhiễm trùng thì cần phải cắt lọc làm sạch các thương tổn phần mềm, cầm máu, khâu nối gân sẽ được tiến hành thì 2. Các tác giả thống nhất chống chỉ định phẫu thuật nối gân khi vết thương có biểu hiện nhiễm trùng cũng như phần mềm tổn thương dập nát nghiêm trọng dù thương tích bất kỳ vùng nào của bàn tay. 1.4.2. Kỹ thuật khâu nối gân duỗi 1.4.2.1. Nguyên tắc Khâu nối gân phải đảm bảo nguyên tắc sau : * giải phẫu + giáp được hai đầu gân lại được với nhau. + Đường khâu gọn nhưng đủ chắc. + Bề mặt trơn nhẵn không nổi cục để có thể trượt dễ dàng và giảm nguy cơ dính gân. 16 * Sinh lý + Đường khâu không ảnh hưởng tới sự nuôi dưỡng gân. + Đường khâu không cản trở sự liền sẹo bên trong, cản trở sự dính bên ngoài gân vào tổ chức xung quanh. * Cơ sinh học + Đường khâu vững chắc để phù hợp với các giai đoạn luyện tập sớm, tránh hiện tượng phân tố hóa gây nên sự chậm liền gân hoặc nặng hơn có thể đứt gân. 1.4.2.2. Các kiểu khâu gân Tùy thuộc vào vị trí tổn thương của các vùng gân duỗi đứt mà ta có các kiểu khâu khác nhau: Theo Doyle [22] và cộng sự. + Đứt gân duỗi vùng 1: Chúng tôi dùng mũi khâu xuyên xương. Hình 1.3. Kỹ thuật khâu xuyên xương [28]. 17 + Đứt gân duỗi vùng 2: Theo tác giả Doyle đề nghị khâu chạy với mũi khâu Silfverkiold [38] qua vết rách, hạn chế DIP bẻ gập lại. Hình 1.4.Khâu chạy mũi [28] + Đứt vùng 3: Theo Doyle khâu lõi dải trung tâm và khâu tăng cường bằng mũi khâu Silfverkiod. Khâu bằng chỉ không tiêu 4.0 sau đó có thể xuyên Kirschner để bất động PIP ở tư thế duỗi 4- 6 tuần. Hình 1.5 [28]. 18 + Vùng 4: Dùng mũi khâu Kessler cải tiến: Hình 1.6 [28]. + Vùng 5: Tập phục hồi chức năng sớm sau khâu nối vững chắc với kỹ thuật khâu nhiều bện kiểu thừng (xem hình 7) Hình 1.7 [28]. 19 + Các vùng còn lại: Sử dụng mũi khâu Bunnell cải tiến hoặc Kessler. Hình 1.8 [28]. 1.4.2.3. Sửa chữa gân đứt bán phần Với gân đứt bán phần trên 50% đường kính thì nguy cơ đứt rời hẳn là rất cao. Hơn thế với gân đứt bán phần còn gây nên các hiện tượng hạn chế vận động do đầu gân phì đại chèn ép. Thái độ chính: + Đứt ít nên cắt bỏ luôn phần tổn thương. + đứt 2/3 chu vi khâu lại với gân cũ. + Đứt trên 50% coi như một đứt hoàn toàn và xử trí như một đứt gân. 1.5. Luyện tập sau mổ Các đứt gân cần được bất động sau mổ để làm giảm sự phân hóa giữa hai đầu gân. Tuy nhiên cần vận động sớm để hạn chế sự dính gân. Điều đó đặt ra một vấn đề phải có một chế độ tập luyện thích hợp cho từng giai đoạn của 20 bệnh và tùy từng vùng tổn thương mà có các kiểu cố định nẹp và tập vận động sau mổ. Theo Doyle [23] : 1.5.1. Vùng 1 - Khớp liên đốt xa (DIP) phải được nẹp duỗi tối đa liên tục, trong quá trình thay băng vết thương có thể tháo bỏ nẹp, không được gấp DIP. Sau 6- 8 tuần gỡ bỏ nẹp và tập gấp DIP nhẹ nhàng tăng dần đều. - Trong quá trình tập nếu có sự biến dạng nào của DIP thì phải nẹp lại DIP thêm từ 2 đến 3 tuần nữa. Thuận tiện nhất là sử dụng nẹp lòng bàn tay được làm từ nhôm có đệm. 1.5.2. Vùng 2 - Nẹp và tập như vùng 1 nhưng thời gian để nẹp DIP khoảng 4- 6 tuần. 1.5.3. Vùng 3- 4 - Nẹp trực tiếp trên khớp liên đốt gần (PIP) và DIP duỗi tối đa trừ lúc tập. - Nẹp dẻo thường được sử dụng : + Loại 1: Cho cử động PIP : Nẹp lòng bàn tay gấp PIP 30 độ và gấp 20- 25 độ cho DIP. + Loại 2 : Nẹp lòng bàn tay PIP duỗi tối đa và DIP tự do. - Chế độ tập luyện như sau: + Trong 2 tuần đầu: Nẹp tĩnh được lấy ra 1 giờ tập 20 lần lặp lại của PIP và DIP với cổ tay gấp 30 độ vùng khớp bàn ngón (MCP) duỗi gần 0 độ. .Loại 1: Thanh nẹp ở vị trí bên dưới đốt gần. Duy trì MCP duỗi tối đa. Tích cực uốn cong các DIP, PIP trong giới hạn của nẹp. Mỗi lần thực hiện chậm và duy trì một thời gian ngắn trong lúc duỗi tối đa cho 20 lần lặp lại.
- Xem thêm -