Tài liệu đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc sử dụng dao siêu âm cắt chỏm nang thận tại bệnh viện đa khoa tỉnh thanh hóa giai đoạn 2017 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH ***** LÊ HỮU QUÂN §¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU THUËT NéI SOI SAU PHóC M¹C Sö DôNG DAO SI£U ¢M C¾T CHáM NANG THËN T¹I BÖNH VIÖN §A KHOA TØNH THANH HãA GIAI ®O¹N 2017 - 2020 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÁI BÌNH - 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH ***** LÊ HỮU QUÂN §¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU THUËT NéI SOI SAU PHóC M¹C Sö DôNG DAO SI£U ¢M C¾T CHáM NANG THËN T¹I BÖNH VIÖN §A KHOA TØNH THANH HãA GIAI ®O¹N 2017 - 2020 Chuyên ngành : Ngoại Khoa Mã số : 8720104 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.BS. TRƢƠNG THANH TÙNG TS.BS. ĐỖ TRỌNG QUYẾT THÁI BÌNH - 2020 ỜI CẢ ƠN Sau 2 năm học tập và nghiên cứu, được sự giảng dạy, chỉ bảo tận tình của các thầy giáo, cô giáo, các nhà khoa học và sự nỗ lực của bản thân. Đến nay, tôi đã hoàn thành chương trình học tập và luận văn tốt nghiệp của mình. Tôi xin trân trọng cảm ơn: Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn ngoại Trường Đại Học Y Dược Thái Bình, Bệnh Viện Đa Khoa Thái Bình, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Khoa phẫu thuật tiết niệu, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Đa Khoa Thanh Hóa đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn tới: các thầy trong hội đồng chấm đề cương đã góp ý tích cực cho tôi để tôi hoàn thành luận văn một cách tốt nhất. Với lòng biết ơn chân thành nhất, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới: TS.BS Trương Thanh Tùng và TS.BS Đỗ Trọng Quyết, hai người thầy đáng kính đã dành thời gian, trí tuệ, tận tình chỉ bảo, dìu dắt, dạy tôi những kiến thức chuyên môn quý báu trong suốt quá trình học tập và hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này. Cuối cùng với tình cảm thân thương nhất, tôi xin cảm ơn toàn thể gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên giúp đỡ và ủng hộ tôi trong suốt thời gian tôi học tập và nghiên cứu. Thái Bình, tháng 12 năm 2020 Lê Hữu Quân LỜI CA ĐOAN Tôi là: Lê Hữu Quân Học viên khóa đào tạo trình độ Thạc sĩ, Chuyên ngành Ngoại khoa của Trƣờng Đại học Y Dƣợc Thái Bình xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn khoa học của: TS.BS Trƣơng Thanh Tùng TS.BS Đỗ Trọng Quyết 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đƣợc công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác trung thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của nơi nghiên cứu. Tôi xin chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những điều cam đoan trên. Thái Bình, ngày 20 tháng 12 năm 2020 NGƢỜI CAM ĐOAN Lê Hữu Quân MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 3 1.1. PHÔI THAI HỌC, GIẢI PHẪU THẬN VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG ... 3 1.1.1. Phôi thai học thận............................................................................ 3 1.1.2. Giải phẫu thận ................................................................................. 4 1.1.3. Giải phẫu khoang sau phúc mạc ..................................................... 8 1.1.4. Ứng dụng trong lâm sàng ............................................................... 9 1.2. BỆNH NANG ĐƠN THẬN ................................................................. 10 1.2.1. Định nghĩa bệnh nang đơn thận .................................................... 10 1.2.2. Giải phẫu bệnh .............................................................................. 10 1.2.3. Nguyên nhân sinh bệnh ................................................................. 11 1.2.4. Phân loại nang đơn thận ................................................................ 12 1.2.5. Chẩn đoán nang đơn thận.............................................................. 13 1.2.6. Chẩn đoán phân biệt...................................................................... 18 1.2.7. Tiến triển bệnh nang đơn thận ...................................................... 20 1.3. CÁC PHƢƠNG PHÁP NGOẠI KHOA ĐIỀU TRỊ NANG ĐƠN THẬN . 21 1.3.1. Phẫu thuật mở ............................................................................... 21 1.3.2. Mở thông nang - bể thận qua nội soi niệu quản............................ 21 1.3.3. Chọc hút dẫn lƣu và tiêm xơ nang thận ........................................ 21 1.3.4. Phẫu thuật nội soi cắt chỏm nang thận ......................................... 22 1.4. PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC SỬ DỤNG DAO SIÊU ÂM CẮT CHỎM NANG THẬN ........................................................ 24 1.4.1. Chỉ định điều trị ............................................................................ 24 1.4.2. Lịch sử và ứng dụng dao siêu âm trong phẫu thuật ...................... 25 1.4.3. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc và phẫu thuật nội soi sau phúc mạc sử dụng dao siêu âm cắt chỏm nang thận ............................. 26 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 29 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 29 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu .................................................................... 29 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 29 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 30 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 30 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ....................................................................... 30 2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU ................................................................. 30 2.3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu ....... 30 2.3.2. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc sử dụng dao siêu âm cắt chỏm nang thận....................................................................................... 33 2.3.3. Các chỉ tiêu theo dõi trong và sau mổ ........................................... 38 2.4. PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU ..................................................... 41 2.5. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ................................... 41 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 43 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU..................................................................................... 43 3.1.1. Sự phân bố tuổi, giới ..................................................................... 43 3.1.2. Triệu chứng theo lâm sàng ............................................................ 44 3.1.3. Tiền sử can thiệp ngoại khoa ........................................................ 45 3.1.4. Bệnh lý kết hợp với nang đơn thận ............................................... 46 3.1.6. Chẩn đoán tổng quát nang thận..................................................... 51 3.2. PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC SỬ DỤNG DAO SIÊU ÂM CẮT CHỎM NANG THẬN ........................................................ 52 3.2.1. Quá trình phẫu thuật...................................................................... 52 3.2.2. Quá trình hậu phẫu ........................................................................ 55 3.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ...................................................... 57 3.3.1. Khám lại sau mổ ........................................................................... 57 3.3.2. Đánh giá sau mổ............................................................................ 58 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 59 4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ................................ 59 4.1.1. Tuổi của đối tƣợng nghiên cứu ..................................................... 59 4.1.2. Đặc điểm giới của đối tƣợng nghiên cứu ...................................... 60 4.1.3. Triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân đến viện ............................. 60 4.1.4. Bệnh kết hợp với nang thận .......................................................... 62 4.1.5. Kết quả cận lâm sàng .................................................................... 62 4.2. BÀN LUẬN VỀ PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC SỬ DỤNG DAO SIÊU ÂM ........................................... 65 4.2.1. Chỉ định phẫu thuật ....................................................................... 65 4.2.2. Kỹ thuật phẫu thuật ....................................................................... 68 4.2.3. Thời gian phẫu thuật ..................................................................... 70 4.2.4. Tai biến và biến chứng trong phẫu thuật ...................................... 71 4.2.5. Lƣợng dịch qua dẫn lƣu và thời gian rút dẫn lƣu ......................... 73 4.2.6. Thời gian nằm viện sau mổ ........................................................... 73 4.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ...................................................... 74 4.3.1. Triệu chứng lâm sàng và kết quả siêu âm khi khám lại................ 74 4.3.2. Kết quả điều trị.............................................................................. 75 4.3.3. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc sử dụng dao siêu âm cắt chỏm nang thận và các phƣơng pháp điều trị khác ................................ 76 ẾT UẬN .................................................................................................... 80 HUYẾN NGHỊ............................................................................................ 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT STT Phần viết đầy đủ Phần viết tắt 1 BN Bệnh nhân 2 BV Bệnh Viện 3 CLVT Cắt lớp vi tính 4 ĐKTƢ Đa khoa Trung ƣơng 5 NĐT Nang đơn thận 6 PM Phúc Mạc 7 PP Phƣơng pháp 8 PTNS Phẫu thuật nội soi 9 PTV Phẫu thuật viên 10 SA Siêu âm 11 SPM Sau Phúc Mạc 12 QPM Qua Phúc Mạc 13 DSA Dao Siêu Âm 14 THA Tăng Huyết Áp 15 UIV Urographie Intra Veineuse (Chụp Xquang niệu đồ - tĩnh mạch) DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân vào viện ........................... 44 Bảng 3.2. Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện............ 45 Bảng 3.3. Tiền sử can thiệp ngoại khoa ...................................................... 45 Bảng 3.4. Các bệnh lý kết hợp với bệnh nang đơn thận ............................. 46 Bảng 3.5. Một số đặc điểm của nang thận trên siêu âm .............................. 47 Bảng 3.6. Đặc điểm nang thận trên phim chụp CLVT ............................... 48 Bảng 3.7. Xét nghiệm sinh hóa máu ........................................................... 50 Bảng 3.8. Xét nghiệm huyết học ................................................................. 50 Bảng 3.9. Xét nghiệm nƣớc tiểu.................................................................. 51 Bảng 3.10. Tổng quát nang thận ................................................................... 51 Bảng 3.11. Số trocar trong phẫu thuật........................................................... 52 Bảng 3.12 Thời gian phẫu thuật và bên thận can thiệp ................................ 53 Bảng 3.13. Thời gian phẫu thuật và vị trí nang ............................................. 53 Bảng 3.14. Kích thƣớc nang trƣớc mổ và thời gian phẫu thuật .................... 54 Bảng 3.15. Số lƣợng dịch chảy qua dẫn lƣu hố thận .................................... 56 Bảng 3.16. Thời gian nằm viện sau mổ và bên can thiệp ............................. 56 Bảng 3.17. Thời gian nằm viện sau mổ và vị trí nang .................................. 57 Bảng 3.18. Triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân khám lại so với trƣớc mổ 58 Bảng 3.19. Đánh giá kết quả điều trị ............................................................. 58 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Sự phận bố nang đơn thận theo nhóm tuổi ............................... 43 Biểu đồ 3.2. Sự phân bố nang thận theo giới................................................. 44 Biểu đồ 3.3. Phân loại nang đơn thận theo Bosniak ...................................... 49 Biểu đồ 3.4. Màu sắc dịch trong nang ........................................................... 55 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Liên quan trƣớc của thận ................................................................ 5 Hình 1.2. Liên quan sau của thận.................................................................... 6 Hình 1.3. Hình thể trong của thận................................................................... 7 Hình 1.4. Thiết đồ cắt ngang qua thận ............................................................ 8 Hình 1.5: Nang đơn thận loại I ..................................................................... 15 Hình 1.6: Nang đơn thận loại II .................................................................... 16 Hình 1.7: Nang đơn thận loại III ................................................................... 16 Hình 1.8: Nang thận loại IV .......................................................................... 17 Hình 2.1. Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi cắt chỏm nang thận ...................... 34 Hình 2.2. Bộ dao siêu âm Harmonic Scapel của hãng ETHICON ............... 34 Hình 2.3. Tƣ thế bệnh nhân .......................................................................... 37 Hình 2.4. Các vị trí đặt trocar ....................................................................... 37 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nang đơn thận đƣợc định nghĩa là nang chỉ ở một thùy thận, không thông thƣơng với đài bể thận, thành nang là một lớp xơ đƣợc phủ bởi các tế bào biểu mô. Nang đơn thận là bệnh lành tính, thuộc nhóm bệnh nang thận không di truyền, đây là bệnh lý thƣờng gặp, bệnh hay gặp ở ngƣời lớn, hiếm gặp ở trẻ em và gia tăng theo lứa tuổi [1]. Cơ chế bệnh sinh của nang đơn thận đƣợc tập chung vào hai giả thuyết chính là thuyết bẩm sinh đƣợc Kampmeire mô tả năm 1923 và thuyết mắc phải đƣợc Feiner đƣa ra năm 1981 [1],[2]. Bệnh nang đơn thận ít biểu hiện triệu chứng lâm sàng, thƣờng đau rất mơ hồ vùng thắt lƣng hay có thể kèm theo các biến chứng nhƣ chèn ép, nhiễm trùng…[2],[3], tỷ lệ biến chứng chiếm khoảng 3%. Chẩn đoán xác định dựa vào siêu âm và chụp cắt lớp vi tính. Trên thế giới đã có các nghiên cứu về phƣơng pháp điều trị nang đơn thận. Trƣớc những năm 1970, mổ mở cắt chỏm nang hoặc cắt thận bán phần đƣợc áp dụng. Phƣơng pháp này có ƣu điểm là điều trị triệt để nhƣng đƣờng mổ lớn, thời gian nằm viện kéo dài [2],[4]. Từ 1970 đến 1990, phƣơng pháp chọc hút nang không hoặc có bơm thuốc gây xơ hóa nang dƣới hƣớng dẫn của siêu âm đƣợc ứng dụng trong điều trị nang đơn thận. Năm 1992 Hulbert thực hiện ca phẫu thuật nội soi qua phúc mạc cắt chỏm nang thận đầu tiên và dần đƣợc áp dụng rộng trong một thời gian dài [5],[6]. Tại Việt Nam năm 2000 Trần Bình Giang và cộng sự đã báo cáo kết quả bƣớc đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt chỏm nang thận ở 30 bệnh nhân tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Vào năm 2005 cũng tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã tiến đã hành thành công những ca mổ nội soi đƣờng sau phúc mạc cắt chỏm nang điều trị bệnh nang đơn thận đầu tiên. Hiện tại điều trị nang đơn thận bằng phƣơng pháp PTNS sau phúc mạc cắt chỏm nang đã đƣợc tiến hành ở nhiều cơ sở y tế chuyên khoa. 2 Với sự phát triển của khoa học công nghệ ngày càng tăng, mong muốn giảm thiểu các biến chứng của phẫu thuật ngày càng đƣợc quan tâm nhiều hơn. Dao siêu âm (Harmonic Scalpel) ra đời và đƣợc sử dụng nhiều trong phẫu thuật ngoại khoa từ 2 thập kỷ trƣớc, nhất là nội soi tạng trong ổ bụng và tiết niệu đã đem lại nhiều kết quả tích cực. Nhờ những ƣu điểm của dao siêu âm nhƣ: cầm máu tốt, thời gian phẫu thuật nhanh, bệnh nhân ít đau sau mổ, biến chứng phẫu thuật ít nên mang lại nhiều lợi ích cho phẫu thuật viên và bệnh nhân [7],[8]. Tuy nhiên chƣa có nhiều nghiên cứu việc sử dụng dao siêu âm phẫu thuật cắt chỏm nang thận trong bệnh lý nang đơn thận. Xuất phát tình hình bệnh lý và các nghiên cứu, với mong muốn góp phần tìm hiểu thêm về tính hiệu quả và mức độ an toàn của phƣơng pháp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc sử dụng dao siêu âm cắt chỏm nang thận điều trị bệnh nang đơn thận trong thời gian gần đây, chúng tôi nghiên cứu đề tài: “ Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc sử dụng dao siêu âm cắt chỏm nang thận tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa giai đoạn 2017 2020” với hai mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh lý nang đơn thận tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc sử dụng dao siêu âm cắt chỏm nang thận tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. PHÔI THAI HỌC, GIẢI PHẪU THẬN VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG 1.1.1. Phôi thai học thận Sự phát triển của phôi thai học của thận diễn ra theo 3 giai đoạn là tiền thận, trung thận và hậu thận (thận sau cùng). Tất cả đều có nguồn gốc từ lớp trung bì nằm mỗi bên dọc theo các khúc nguyên thủy. Cả ba giai đoạn kế tiếp nhau theo thứ tự thời gian và theo hƣớng từ đầu đến đuôi [9],[10].  Tiền thận Tiền thận là giai đoạn phát triển sớm nhất của thận ngƣời. Tiền thận có từ 6 đến 10 cặp ống ở vùng cổ và chỉ tồn tại trong tuần đầu tiên của đời sống.  Trung thận Trung thận còn gọi là thể Wolft, xuất hiện từ tuần thứ 4 và thoái triển vào tuần thứ 8. Trung thận có vai trò quan trọng trong việc hình thành đƣờng dẫn tinh từ các nón xuất trong tinh hoàn, cho đến ống phóng tinh và túi tinh. Ở thai nam, ống Muller thoái triển nhƣng ở thai nữ ống Muller phát triển để hình thành vòi trứng, tử cung và phần trên âm đạo. Từ ngày thứ 19 - 30, nụ niệu quản xuất hiện từ gần chỗ ống Wolft mở vào ổ nhớp, để phát triển phần lớn hệ bài xuất của hậu thận. Các biến đổi trong việc hình thành, phát triển ống Wolft và nụ niệu quản tạo nên những khuyết tật của thận và niệu quản [9],[10].  Hậu thận Hậu thận là giai đoạn phát triển cuối cùng của thận, xuất hiện từ ngày thứ 36 của giai đoạn phôi cho đến tuần lễ thứ 35 - 36 của giai đoạn thai. Nụ niệu quản phát triển về hƣớng đầu và tiếp xúc với mầm sinh hậu thận nằm phía sau xoang niệu sinh dục từ đó chia và phát triển thành các đài thận lớn, 4 đài thận nhỏ và rất nhiều ống thận để hình thành hệ bài xuất. Các tế bào của mầm sinh hậu thận bọc lấy các đầu ống thận và sẽ biệt hóa thành cầu thận, ống lƣợn gần quai Henle và ống lƣợn xa, tạo nên các nephron. Vào những tuần cuối của giai đoạn thai, mặt ngoài thận mất dần hình dạng tiểu thùy [6],[8].  Các dị tật Trong quá trình hình thành phức tạp của hậu thận, có thể xuất hiện những dị tật về hình thái cũng nhƣ vị trí của thận. - Dị tật về vị trí của thận  Thận lạc chỗ, hai thận dính nhau.  Thận không quay, bể thận hƣớng ra phía trƣớc. - Dị tật về hình thái thận  Thận đa nang, niệu quản đôi.  Thận không phát triển hoặc kém phát triển,  Thận có nhiều động mạch.  Thận có dạng tiểu thùy nhƣ trong giai đoạn thai nhi [4],[5]. 1.1.2. Giải phẫu thận [11] 1.1.2.1. Hình thể ngoài Thận hình hạt đậu, rỗng 1/3 giữa gọi là xoang thận. Mỗi ngƣời bình thƣờng có 2 thận. Thận gồm 2 mặt: mặt trƣớc lồi, mặt sau phẳng; 2 bờ: bờ ngoài lồi, bờ trong lõm ở giữa tạo nên rốn thận, rốn thận có 2 mép (mép trƣớc và mép sau); 2 đầu: đầu trên và đầu dƣới. Thận dài khoảng 11 cm, rộng 6 cm, dầy 3 cm, nặng khoảng 150 gr ở nam và 136 gr ở nữ. 1.1.2.2. Vị trí và liên quan  Vị trí: Thận là tạng nằm ở phần sau phúc mạc, hai bên cột sống, đƣợc bao quanh bởi một khối mô liên kết mỡ. Đầu trên ngang mức bờ trên đốt sống 5 ngực XII, đầu dƣới tƣơng đƣơng đốt sống thắt lƣng III. Thận phải thƣờng thấp hơn thận trái khoảng 1,25 cm.  Liên quan - Liên quan phía trƣớc của thận phải là gan phải, đoạn D2 tá tràng và đại tràng lên. Liên quan phía trƣớc thận trái là dạ dày, tụy cùng các mạch máu của tụy, lách và đại tràng xuống. Tuyến thƣợng thận úp lên cực trên mỗi thận nhƣ một cái mũ. 1. Tuyến thượng thận 2. Gan 3. Góc kết tràng phải 4. Hỗng tràng 5. Dạ dày 6. Lách 7. Tụy tạng 8. Kết tràng trái 9. Hỗng tràng Hình 1.1. Liên quan trước của thận (Nguồn: Atlats giải phẫu người [12]) - Liên quan phía sau thận bao gồm cơ hoành, cơ vuông thắt lƣng, cơ thắt lƣng, cơ ngang bụng, xƣơng sƣờn thứ XII và 3 dây thần kinh liên sƣờn, chậu hạ vị và chậu bẹn. - Bờ trong của thận có 1 khe sâu nằm thẳng đứng gọi là rốn thận. Chạy qua rốn thận kể từ trƣớc ra sau có tĩnh mạch thận, động mạch thận, bể thận và 6 thƣờng có một nhánh phụ của động mạch thận. Các sợi thần kinh đi vào thận là các sợi giao cảm mà chủ yếu là sợi vận mạch. Hình 1.2. Liên quan sau của thận (Nguồn: Atlats giải phẫu người [12]) 1.1.2.3. Ổ thận và mạc thận  Ổ thận (thể mỡ quanh thận và cạnh thận). - Thận nằm trên một khối mỡ sát thành bụng sau gọi là thể mỡ cạnh thận. - Thận và các mạch thận đƣợc bao bọc bởi một khối mô liên kết mỡ quanh thận gọi là bao mỡ. Mạc thận. - Mô xơ của bao mỡ quanh thận cô đặc lại để tạo thành một bao gọi là mạc thận, gồm 2 lá trƣớc và sau tỏa ra ôm lấy thận. - Ở phía trên, mạc thận hòa lẫn với lá phúc mạc phủ dƣới cơ hoành và tách ra nhƣ một chẽ để tạo nên một ngăn riêng cho tuyến thƣợng thận (vì vậy dễ tách thận khỏi tuyến thƣợng thận và bảo tồn tuyến thƣợng thận trong khi tiến hành thủ thuật cắt bỏ thận). - Về phía trong mạc thận hòa lẫn với bao của động mạch chủ và tĩnh mạch chủ dƣới. Phía ngoài liên tiếp với mạc ngang. Ở phía dƣới hai lá trƣớc và sau của mạc thận tƣơng đối mở, chạy xuống quanh niệu quản vào chậu hông. 7 - Nhƣ vậy thực ra bao quanh thận là bao mạc (mạc thận), bao mỡ (lớp mỡ quanh thận), bao thận thực sự (tức bao xơ) dễ bóc tách nếu tình trạng bình thƣờng và sẽ dính khó bóc tách nếu đã viêm nhiều lần. 1.1.2.4. Hình thể trong  Đại thể. Thận đƣợc bọc trong một bao xơ mỏng nhƣng chắc và dễ bóc. Trên một thiết đồ bổ dọc thận có thể thấy: - Xoang thận: là một khoang rỗng lõm vào từ rốn thận, hẹp, dẹt theo chiều trƣớc sau, lách sâu vào trong lòng thận và mở ra ở rốn thận. Thành xoang có chỗ nổi lên những núm lồi gọi là nhú thậnlà các đỉnh của các thápthận. - Hệ thống các đài bể thận: Là hệ thống phễu hứng nƣớc tiểu từ nhú thận, mỗi thận có từ 7 - 13 đài nhỏ, các đài thận nhỏ tập trung thành các đài thận lớn, thƣờng chỉ có 2 đài lớn trên và dƣới thu nhận các đài nhỏ trên đƣờng đi lên và đi xuống của chúng. Bể thận đƣợc hợp thành chủ yếu do sự tập trung của 2 đài lớn trên và dƣới thƣờng có hình phễu, đôi khi có hình chữ Y. - Nhu mô thận: gồm 2 phần tủy và vỏ thận Hình 1.3. Hình thể trong của thận (Nguồn: Atlats giải phẫu người [12]) 8  Vi thể. Nhu mô thận đƣợc cấu tạo từ các đơn vị chức năng gọi là Nephron. Mỗi Nephron gồm: một tiểu thể thận và một hệ thống ống sinh niệu. 1.1.2.5. Mạch máu và bạch mạch thận - Động mạch thận: xuất phát từ động mạch chủ bụng, ngay dƣới động mạch mạc treo màng trên, thƣờng ở ngang mức bờ trên đốt sống thắt lƣng II hay thân đốt sống thắt lƣng I. Động mạch thận phải đi sau tĩnh mạch chủ dƣới. - Tĩnh mạch thận: Tĩnh mạch thận đổ về tĩnh mạch chủ dƣới. Tĩnh mạch thận trái đi trƣớc động mạch chủ, dƣới nguyên ủy của động mạch mạc treo tràng trên. - Bạch mạch thận: các mạch bạch huyết của thận tạo nên 3 đám rối: một ở trong nhu mô thận, một ở dƣới bao xơ và một ở trong khối mỡ quanh thận. Các mạch bạch huyết từ thận đổ thẳng vào các hạch cạnh tĩnh mạch chủ. 1.1.3. Giải phẫu khoang sau phúc mạc Khoang sau phúc mạc đƣợc giới hạn phía trƣớc bởi phúc mạc thành sau và phía sau bởi cân ngang. Nó thƣờng đƣợc chia nhỏ làm 3 khoang nhỏ: - Khoang cạnh thận trƣớc kéo dài từ phúc mạc thành sau tới cân quanh thận trƣớc (Cân Gerota). Hình 1.4. Thiết đồ cắt ngang qua thận (Nguồn: Atlats giải phẫu người [12]) 9 - Khoang quanh thận đƣợc giới hạn phía trƣớc bởi cân quanh thận trƣớc phía sau là cân quanh thận sau (Zukerkandl) chứa thận và tuyến thƣợng thận. - Khoang cạnh thận sau kéo dài từ cân quanh thận sau tới cân ngang, bình thƣờng chứa nhiều mỡ. 1.1.4. Ứng dụng trong lâm sàng - Do thận hai bên có vị trí tƣơng đối và liên quan khác nhau nên khi chọn vị trí đặt trocar thì PTV cần dựa vào vị trí của thận, vị trí, kích thƣớc của nang thận trên cận lâm sàng để chọn vị trí chính xác tạo điều kiện thuận lợi cho việc phẫu tích. Trong quá trình phẫu thuật lấy cơ thắt lƣng chậu làm mốc giải phẫu, tránh phẫu tích nhầm hƣớng và có phẫu trƣờng tốt nhất. - Trong PTNS sau phúc mạc cắt chỏm nang thận nếu có dịch tràn ra thì sẽ xuống dƣới, trong khoang mạc thận và chậu hông, dịch chỉ khu trú vùng sau phúc mạc 1 bên mà không sang bên kia hay vào ổ bụng do mạc thận dính ở đƣờng giữa giúp giảm các nguy cơ biến chứng. - Trong phẫu nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang thận cũng nhƣ các phẫu thuật can thiệp vào thận khác chúng ta đều phải phẫu thích phần bao xơ, hầu hết đều dễ dàng bóc tách. Trong một số trƣờng hợp do viêm dính lâu nên bao xơ rất chắc và dễ chảy máu nên rất khó bóc tách, phẫu thuật viên cần lƣu ý để tránh các tai biến xảy ra. - Do khoang sau phúc mạc có thể tích bé, nên việc tạo khoang trong PTNS sau phúc mạc khi mổ nội soi là rất quan trọng trong giúp cho phẫu trƣờng rộng hơn. Dùng túi khí, dùng tay mục đích bóc tách các cân, cơ và tạo khoang. - Bộc lộ thận qua vùng thắt lƣng: Trong nhiều trƣờng hợp chúng ta cần phải mổ mở xử lý các tai biến, biến chứng. Đƣờng sƣờn lƣng thƣờng đƣợc dùng để vào khoang sau phúc mạc, sau khi rạch qua cơ lƣng rộng và cơ răng sau dƣới thì đến bờ sau của cơ chéo bụng ngoài, tách cơ này dọc theo hƣớng sợi cơ, sau đó rạch cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng, khi đó phúc mạc lộ ra ở phía trƣớc và đƣợc đẩy ra trƣớc, bao mạc thận lộ rõ và đƣợc mở ra.