Tài liệu đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều trị hẹp khúc nối bể thận niệu quản tại bệnh viện việt đức giai đoạn 2011 2015

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản (BT-NQ) là dị tật bẩm sinh mà nguyên nhân do giải phẫu hoặc chức năng gây chít hẹp khúc nối làm cản trở lưu thông nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản gây nên hiện tượng ứ nước thận . Bệnh lý khúc nối thực trạng là khúc nối bị hẹp (Ureteropelvic Junction Stricture) với các mức độ khác nhau dẫn đến tắc nghẽn lưu thông nước tiểu qua khúc nối với danh pháp quốc tế Ureteropelvic Junction Obstruction (UPJO), chúng tôi dùng cụm từ hẹp khúc nối bể thận- niệu quản nhằm bao hàm cả ngữ và nghĩa trên . Bệnh được mô tả lần đầu tiên trong Y văn thế giới bởi Jonston J. vào năm 1816 ,. Đến năm 1841, Rayer M.P mới mô tả đầy đủ đặc tính của bệnh, gọi là ứ nước thận bẩm sinh (Congenital Hydronephrosis) và được công nhận rộng rãi. ở nước ta theo số liệu của Viện nhi quốc gia, bệnh lý này đứng hàng thứ 2 trong số các dị tật tiết niệu - sinh dục chiếm tỉ lệ 11% nhưng là dị tật đứng hàng đầu của thận - tiết niệu, chiếm tỉ lệ 21% và trung bình hàng năm có khoảng 30-40 trẻ được điều trị phẫu thuật tạo hình. Bệnh gặp ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái, bên trái hay gặp hơn bên phải, bệnh lý hẹp khúc nối hai bên gặp 5% các trường hợp ,. Phương pháp tạo hình cắt bỏ khúc nối hẹp và bể thận giãn, tạo hình lại bể thận - niệu quản được Anderson và Hynes đưa ra lần đầu tiên năm 1949, đã được công nhận và sử dụng rộng rãi đến ngày nay. Tuy sau này có một số các cải biên vạt bể thận nhưng về cơ bản vẫn dựa trên nguyên tắc lấy bỏ đi phần bệnh lý và tạo hình khúc nối mới. Điều trị hẹp BT-NQ bằng phẫu thuật mở đã được nhiều tác giả trong nước đề cập đến ,. Tỉ lệ thành công của 2 phương pháp mổ mở truyền thống tạo hình lại bể thận niệu quản đã được báo cáo đạt trên 90% . Tuy nhiên, bệnh nhân chịu vết mổ lớn gây ảnh hưởng về thẩm mỹ, những sang chấn lớn về tâm lý do phẫu thuật và thời gian hậu phẫu kéo dài. Phương pháp mổ nội soi tạo hình BT-NQ ra đời và phát triển nhằm khắc phục nhược điểm đó. Nội soi ổ bụng tạo hình bể thận niệu quản được mô tả lần đầu tiên vào năm 1993 bởi Schuessler . Năm 1996, Janetschek G đã báo cáo sử dụng nội soi sau phúc mạc tạo hình BT-NQ . T¸c gi¶ Tan H.L lµ ngêi ®Çu tiªn thùc hiÖn kü thuËt mæ néi soi t¹o h×nh BT- NQ ë trÎ em b»ng ® êng qua phóc m¹c vµo n¨m 1999 . Sau ®ã chính t¸c gi¶ ®· b¸o c¸o phÉu thuËt néi soi b»ng ®êng sau phóc m¹c n¨m 1999. Các báo cáo sau này chứng minh nội soi sau phúc mạc là một lựa chọn tốt thay thế phương pháp mổ mở truyền thống ,. Kỹ thuật mổ nội soi điều trị hẹp khúc nối bể thận niệu quản đã được thực hiện tại khoa Tiết niệu bệnh viện Việt- Đức từ năm 2007 và thu được thành công ban đầu đáng khích lệ. Tuy nhiên, cho đến nay trong nước chưa có nghiên cứu ở mức độ luận văn thạc sỹ đầy đủ hoàn chỉnh để đánh giá phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều trị hẹp bể thận -niệu quản. Xuất phát từ tình hình thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều trị hẹp khúc nối bể thận- niệu quản tại Bệnh Viện Việt Đức giai đoạn 2011-2015” Với mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm chẩn đoán hẹp khúc nối bể thận – niệu quản được phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tại Bệnh viện Việt Đức 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều trị hẹp khúc nối bể thận-niệu quản tại Bệnh viện Việt Đức. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Phôi thai giải phẫu khúc nối bể thận - niệu quản 1.1.1. Phôi thai học hình thành khúc nối BT-NQ Vào cuối tuần thứ 4 của phôi nụ niệu quản phát triển tiến vào mầm thận. Cùng với quá trình phát triển của thận, đoạn gần của nó phát triển kéo dài trở thành niệu quản (NQ) lúc đầu đổ vào ổ nhớp (sau này đổ thẳng vào bàng quang (BQ)), còn đoạn xa tiến vào hậu thận, phình rộng ra thành bể thận (BT),rồi phân nhánh liên tiếp như cành cây thành các đài thận lớn, nhỏ, các ống góp vào tháng thứ 5. Sự phát triển của NQ xảy ra trong một pha liên tục tạo thành một ống và khi tiếp xúc với mầm thận sẽ thay đổi thành hình phễu, hình đài tiếp nối với ống góp chứa những giọt thanh lọc đầu tiên của thận ,,. Ở giai đoạn này, một số tác giả thấy sự phát triển bất thường của nụ niệu quản có thể phát sinh ra một số dị dạng bẩm sinh. Ứ nước thận do chít hẹp khúc nối, do nguyên nhân mạch máu bắt chéo khúc nối, do quá trình phát triển không hoàn toàn của thận. Ruano và cộng sự cho thấy sự phát triển phôi thai của niệu quản xảy ra trong một pha liên tục với sự tạo thành một ống, nếu quá trình tạo thành không đầy đủ ở đầu trên của niệu quản sẽ dẫn đến hẹp khúc nối BT- NQ ,. 1.1.2. Đặc điểm giải phẫu khúc nối BT-NQ Khúc nối BT- NQ dài 2mm, là van sinh lý giữa bể thận và niệu quản có vai trò chống hiện tượng trào ngược từ niệu quản vào bể thận. Khúc nối BTNQ được hình thành khoảng vào tuần thứ 5 của thời kỳ bào thai và gồm 3 lớp: Lớp trong là niêm mạc, lớp giữa là cơ dọc và lớp ngoài là cơ vòng . Scheneider chứng minh rằng tầng cơ của niệu quản không phải gồm 3 lớp riêng rẽ, mà thật ra nó chỉ gồm một hệ thống sợi, lớp ngoài thì chạy theo 4 chiều dọc rồi xoắn trôn ốc để tạo nên lớp giữa, sau đó lại chạy theo chiều dọc khi vào gần tới lòng niệu quản để tạo nên lớp trong. Trẻ sơ sinh góc giữa BT và NQ là góc vuông, còn ở trẻ lớn là góc tù . Niệu quản: Trong thời kỳ bào thai, niệu quản lúc đầu là một ống đặc nhưng sau đó trở thành ống rỗng. Khi quá trình này xảy ra không hoàn toàn sẽ làm cho niệu quản bị hẹp. Đường kính niệu quản của trẻ em tương đối lớn, niệu quản tương đối dài nên dễ bị gấp hoặc xoắn . 1.2. Đặc điểm sinh lý và sinh lý bệnh 1.2.1. Sự phát triển chức năng sinh lý thận Vào cuối thời kỳ bào thai khoảng từ tháng 7-8, thận đã hoạt động bài tiết nước tiểu cùng các chất bất thường đối với cơ thể và người ta tìm thấy các chất này trong nước ối của tử cung. Tuy vậy, trong thời kỳ bào thai thận hoạt động những chưa thật sự cần thiết cho đời sống của bào thai. Trong thời kỳ sơ sinh chức năng thận được phát triển mạnh ngay sau khi sinh để có thể đảm bảo cho sự hằng định thể dịch trong cơ thể. Chức năng lọc của cầu thận trong thời kỳ sơ sinh cũng thấp, mới chỉ đạt được khoảng một phần tư trị số trung bình của trẻ lớn. Nước tiểu được sản xuất từ các cầu thận chảy vào bể thận qua các đài thận với tốc độ sản xuất nước tiểu sinh lý, bể thận sẽ được lấp đầy dần, áp lực trong bể thận tăng lên cho đến lúc cao hơn ở niệu quản. Các đài thận và bể thận co bóp đẩy nước tiểu xuống phần niệu quản. Phần trên niệu quản sẽ co bóp để đẩy nước tiểu xuống dưới trong khi khúc nối BT- NQ đọng lại để ngăn chặn nước tiểu trào ngược. Lòng khúc nối BT- NQ thông và có nhu động bình thường là các yếu tố cần thiết để cho nước tiểu được đẩy từ BT xuống NQ ,. Vì vậy tắc khúc nối có thể do bất thường về giải phẫu hoặc do nhu động kém. 1.2.2. Sự lưu thông nước tiểu khi có tắc khúc nối: Tắc do nguyên nhân bên trong hay bên ngoài sẽ tạo nên hai kiểu lưu thông nước tiểu khác nhau. 5 Tắc do nguyên nhân bên trong, khúc nối mất chức năng sẽ hạn chế dòng lưu thông nước tiểu thoát qua tạo nên kiểu tắc phụ thuộc áp lực. Lưu lượng nước tiểu thoát qua và thể tích bể thận phụ thuộc vào áp lực và có mối tương quan tuyến tính với áp lực. Khi thể tích và áp lực bể thận tăng lên, lưu lượng nước tiểu thoát qua cũng tăng lên vì mức độ cản trở nước tiểu qua khúc nối là cố định ,. Tắc do nguyên nhân cơ học từ bên ngoài như mạch máu bất thường, dải xơ sau phúc mạc hoặc do niệu quản cắm ở vị trí cao vào bể thận tạo nên kiểu tắc phụ thuộc vào thể tích và không có tương quan tuyến tính giữa lưu lượng nước tiểu thoát qua và áp lực. Lúc đầu khi áp lực tăng lên thì lưu lượng nước tiểu thoát qua cũng tăng lên, nhưng sau đó lưu lượng đột ngột giảm xuống vì khi thể tích BT tăng quá mức sẽ tăng độ gấp góc giữa BT và NQ gây cản trở nước tiểu thoát qua. 1.3. Cơ chế bệnh sinh 1.3.1. Nguyên nhân tại thành niệu quản (intrinsic): hay chít hẹp thực thể ,,. Van niệu quản: Do nếp gấp bất thường của niệu quản (theo Well và Watcher - 1952), các nếp gấp xuất hiện trong thời kỳ bào thai do cơ và niêm mạc của thành NQ. Trong quá trình phát triển các nếp gấp này sẽ biến mất nhưng khi còn tồn tại hoạt động sẽ giống như một van đậy kín lòng NQ. Nguyên nhân này chỉ chẩn đoán được trong lúc phẫu thuật hoặc chẩn đoán bằng siêu âm có đầu dò trong lòng niệu quản. Do polyp: Rất hiếm gặp, cấu trúc của polyp là một tổ chức liên kết xơmạch máu được phủ bởi biểu mô bình thường. Vô sản, thiểu sản khúc nối: Lớp cơ niêm mạc niệu quản hầu như không có nên niệu quản mỏng và thiếu nhu động. Qúa sản khúc nối: Hanna (1976) nghiên cứu trên kính hiển vi điện tử đã chứng minh những sợi collagen quá sản ở giữa và những tế bào cơ xung 6 quanh tại vùng chít hẹp, tạo nên những cột hẹp không đàn hồi ngăn cản dòng nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản. Khúc nối mất tính giãn nở: Do rối loạn thần kinh, nªn về đại thể niệu quản bình thường nhưng về sinh lý niệu quản mất nhu động ,,. 1.3.2. Chít hẹp do nguyên nhân bên ngoài thành niệu quản (extrinsic) Khúc nối không lưu thông được nước tiểu do bị chèn ép từ bên ngoài bởi một dây chằng, vạt xơ dầy, vòng băng hoặc mạch máu bất thường cực dưới. Động mạch (ĐM) và tĩnh mạch (TM) cực dưới là một trong những dị dạng thường gặp nhất phối hợp với bệnh lý hẹp khúc nối BT- NQ, sự kết hợp khá thường xuyên của động mạch phụ cực dưới đến khúc nối được kể là nguyên nhân bên ngoài. Các động mạch phụ đi tới cực dưới của thận thường bắt chéo niệu quản, chèn ép vào niệu quản nên có thể là một nguyên nhân gây ứ nước thận. Song Gray cho rằng điều này vẫn chưa được chứng minh ,,. Theo Mollard nguyên nhân này chiếm 30%, theo Jonston 33% và Anderson là 50%. Còn theo nguyên cứu của Vũ Lê Chuyên: 20,29% có phối hợp động mạch cực dưới thận, tác giả cũng nghiên cứu cả vấn đề thận xoay bất thường và nhận thấy có 17,65% trường hợp thận xoay ra trước; 2,17% thận xoay lên trên; 5,7% thận xoay ra trước và lên trên. Tác giả nhận xét mặc dù sự hiện diện của ĐM cực dưới trong bệnh lý hẹp khúc nối với tần suất cao nhưng nó chỉ đóng vai trò thứ yếu trong nguyên nhân sinh bệnh, chính thận xoay bất thường đã ép nó vào khúc nối gây nên hiện tượng tắc nghẽn bẩm sinh ở đây ,,. 7 a b c Hình 1.1: Mạch máu bất thường cực dưới đi qua khúc nối BT – NQ (a): phía trước, (b): phía sau, (c): mạch máu như dây chằng đi qua trước khúc nối BT-NQ Chẩn đoán dựa vào siêu âm doppler hoặc chụp cắt lớp vi tính (CLVT) xoắn ốc nhưng thường chỉ được phát hiện trong khi phẫu thuật trên những trường hợp ứ nước thận có những đợt nhiễm khuẩn kịch phát. 1.4. Tổn thương giải phẫu bệnh 1.4.1. Nhu mô thận: Độ dầy nhu mô thận phụ thuộc vào mức độ tắc và độ giãn của đài thận. Những trường hợp tắc hoàn toàn đài, bể thận giãn to nên nhu mô thận hầu như không còn tồn tại. 1.4.2. Đài thận và bể thận: Bể, đài thận giãn từ mức độ nhẹ đến nặng tùy thuộc vào thời gian và mức độ tắc nghẽn của khúc nối, thành BT có hiện tượng viêm xơ hóa mãn tính. Trong bệnh lý hẹp khúc nối BT- NQ có sự tương phản giữa độ ứ nước của bể thận và đài thận: Bể thận thường giãn lớn hơn đài thận. 1.4.3. Khúc nối bể thận niệu quản: Nhỏ, hẹp, có thể có ngấn lõm ở phía ngoài. Trong hầu hết các trường hợp có thể cho được một que thăm dò nhỏ đi qua khúc nối. Lớp cơ tại khúc nối giảm sản, thiểu sản hoặc hóa sợi, hoặc tế bào sợi thâm nhập vào mô kẽ, hoặc không có tế bào hạch trong đám rối thần kinh giao cảm. 8 1.4.4. Niệu quản: Niệu quản có thể nối với bể thận ở vị trí bình thường hoặc cao. Niệu quản phía dưới thường nhỏ hơn bình thường. Có thể thấy có mạch máu bất thường ở cực dưới bắt chéo qua khúc nối ,. 1.5. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng chẩn đoán và quyết thái độ điều trị. 1.5.1. Siêu âm Siêu âm là phương tiện sàng lọc đầu tiên mà không gây sang chấn và dễ thực hiện. Siêu âm không chỉ để chẩn đoán má còn được dùng để theo dõi tiến triển của thận ứ nước. + Phân loại ứ nước thận theo Lebowitz R và cộng sự - Thận ứ nước nhẹ: Giãn bể thận với đường kính trước – sau BT < 12mm. Đài thận không giãn. - Thận ứ nước vừa: Giãn BT với đường kính trước – sau BT 1220mm. Giãn đài thận - Thận ứ nước nặng: Giãn BT với đường kính trước – sau > 20 mm. Đài thận giãn to. Hạn chế của siêu âm chẩn đoán là ở chỗ dựa trên siêu âm không thể chẩn đoán được hội chứng bít tắc lưu thông nước tiểu ở thể cấp tính hay thể giãn từng lúc. Siêu âm có giá trị tìm thấy những bất thường về giải phẫu và hình thái hiện tại do các bất thường gây nên nhưng không đánh giá được chức năng bị ảnh hưởng. Tuy nhiên, việc đo độ dày nhu mô thận ở 2 cực của thận, sự phân biệt giữa vỏ và tủy thận còn hay mất cũng tiên lượng phần nào chức năng còn bình thường hay giảm hoặc không còn chức năng. 9 1.5.2. Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) Hiện nay vẫn là phương pháp thăm dò chẩn đoán phổ biến trong bệnh lý hẹp khúc nối BT- NQ nhằm đánh giá chức năng thận, mức độ ứ nước và vị trí chỗ hẹp. Các phim chụp sau khi tiêm thuốc cản quang 5 phút, 10 phút, 20 phút hoặc 30 phút, 60 phút, 120 phút. Phân loại thận ứ nước theo Valeyer và Cendron Độ I: Giãn khu trú bể thận, đài thận bình thường Bờ dưới của bể thận lồi hình thấu kính Nhìn thấy một phần niệu quản phía trên Độ II: Giãn đài và bể thận Thời gian ngấm thuốc trong giới hạn bình thường Chậm đào thải thuốc Không thấy hình niệu quản Độ III: Đài, bể thận giãn to Ngấm thuốc mờ Rất chậm đào thải thuốc Độ IV: Độ I Thận không ngấm thuốc Độ II Độ III Hình 1.2: Phân loại ứ nước thận theo Valeyer và Cendron Chậm đào thải thuốc từ BT qua khúc nối trong giới hạn bình thường có khi sau vài giờ là dấu hiệu trực tiếp có giá trị chẩn đoán hẹp khúc nối. Thường 10 trên niệu đồ tĩnh mạch có hình ảnh giãn bể, đài thận và không thấy hình ảnh NQ phía dưới. Dấu hiệu “ấn lõm ngón tay” gợi ý nghĩ tới nguyên nhân bên ngoài có thể do mạch máu cực dưới. Hoặc khúc nối có hình ảnh rãnh khía nghĩ tới nguyên nhận tại thành NQ.Tuy nhiên chỉ dựa trên phim chụp niệu đồ tĩnh mạch không thể chẩn đoán được nguyên nhân gây bít tắc . Hình 1.3: Hình ảnh “dấu ấn lõm” của mạch máu cực dưới bắt chéo qua khúc nối 1.5.3. Chụp đồng vị phóng xạ thận (ĐVPX) Mục đích của thăm dò bằng y học hạt nhân là xác định có tắc nghẽn, vị trí, mức độ tắc nghẽn và chức năng thận còn lại, từ đó quyết định can thiệp phẫu thuật thích hợp. Tuy nhiên khả năng tái tạo ảnh không gian và phân biệt hình thái của chụp ĐVPX kém chính xác so với các thăm dò bằng X quang thông thường. ĐVPX thận có độ nhậy cao nên ít có âm tính giả so với các phương pháp thăm dò hình ảnh khác, độ nhạy chung khi kết hợp với thuốc lợi tiểu để chẩn đoán các tắc nghẽn đường bài xuất của trẻ em là 93%. ĐVPX thận có giá trị ưu thế hơn hẳn so với chụp niệu đồ tĩnh mạch trong đánh giá chức năng đặc biệt ở trẻ sơ sinh, có nhiều trường hợp thận không nhấm thuốc trên niệu đồ tĩnh mạch nhưng vẫn còn chức năng trên xạ hình thận. 11 1.5.4. Siêu âm Doppler , Siêu âm Doppler là một kỹ thuật không xâm lấn có thể đánh giá được tình trạng cấp máu của thận, mạch máu bên trong thận khi có ứ nước trong bể, đài thận dẫn đến tăng áp lực trong khoang thận cấp tính gây co động mạch tiểu cầu thận, làm biến đổi độ bền mạch máu bên trong thận. Đánh giá dựa vào chỉ số sức cản (IR) hay chỉ số của Pourcelot. IR bình thường: 0,5- 0,7 (0,58 ± 0,05). Chỉ số này cũng khác nhau giữa thận phải và trái, IR thận phải < 0,5. Khi có tắc nghẽn ở thận, tức là có tăng áp lực trong đài, bể thận thì IR > 0,7. Có thể kết hợp uống thuốc lợi tiểu để làm tăng thể tích và áp lực bên trong thận do tắc nghẽn gây nên nhất là trong trường hợp do nguyên nhân mạch máu bất thường cực dưới để chẩn đoán. 1.5.5. Chụp cắt lớp vi tính Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) thu được hình ảnh các lớp cắt ngang theo trục cơ thể, khả năng phân giải không gian của CLVT không bằng chụp X quang thông thường nhưng sự phân biệt về tỷ trọng thì tốt hơn nhiều. Nó chỉ có giá trị đánh giá hình thái thận, độ dày nhu mô thận, mức độ giãn bể đài thận trên các lát cắt ngang. Nhưng để thấy được hình ảnh chiều dài khúc nối và mức độ tắc nghẽn một phần hay hoàn toàn thì lại phải dựa vào đậm độ thuốc trong lòng niệu quản ở lớp cắt muộn. Chụp cắt lớp vi tính có giá trị cao trong trường hợp có chấn thương thận trên thận bệnh lý hẹp khúc nối kín đáo tồn tại từ trước. Chụp cắt lớp vi tính 64 dãy dựng hình: Có lợi ích lớn hơn chụp cắt lớp vi tính thông thường ở chỗ thời gian chụp ngắn hơn, cho hình ảnh chất lượng hơn và ít có nhiễu hình hơn. Phương pháp tái tạo hình ảnh 3 chiều (3D), tái tạo nhiều tầng (MPR), tia chiếu phóng đại (MIP) cho biết hình ảnh giải phẫu tương đối chính xác về hệ thống đài bể thận và hình ảnh tồn tại mạch máu cực dưới đi qua khúc nối. Mục đích để nghiên cứu trước mổ biến đổi về giải phẫu mạch 12 máu thận nhất là trường hợp có mạch máu bất thường cực dưới từ đó chọn phương pháp điều trị, phòng biến chứng chảy máu trong và sau mổ, nhất là điều trị bằng nội soi can thiệp. Ngoài ra phương pháp tái tạo hình ảnh của chụp CLVT đa dãy cho thấy được hệ thống bài xuất từ đài, BT, NQ xuống đến bàng quang. Từ đó có thể đánh giá trước mổ về nguyên nhân, hình thái thương tổn, mức độ tổn thương của khúc nối BT-NQ tạo điều kiện thuận lợi cho điều trị phẫu thuật đặc biệt trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc (NSSPM) tạo hình BT-NQ. 1.5.6. Chụp BT-NQ ngược dòng Tiến hành soi BQ rồi đặt ống thông(Chevassu) vào lỗ NQ, kiểm tra dưới màn huỳnh quang tăng sáng, tiêm thử 5 ml thuốc cản quang(nồng độ 2030%), cứ tiếp tục như thế cho đến khi toàn bộ đường tiết niệu ngấm đầy thuốc. Phương pháp này cho phép loại trừ tắc phần cuối NQ, tuy nhiên nguy cơ nhiễm trùng cao nên một số tác giả chỉ thực hiện trên bàn mổ, trước khi tiến hành phẫu thuật . Hình 1.4: Hình ảnh giãn lớn đài thận, BT giãn vừa, chụp BT-NQ ngược dòng trước mổ cho hình ảnh hẹp khúc nối 13 1.5.7. Chụp cộng hưởng từ (MRI) Cho phép thấy rõ hệ thống bài tiết như niệu đồ tĩnh mạch nhưng với ưu điểm không cần thuốc cản quang. MRI đem lại hình ảnh chi tiết về giải phẫu thận, phát hiện nhạy các trường hợp bệnh lý về nhu mô, được chỉ định khi bệnh nhân dị ứng với thuốc cản quang. Tuy nhiên để đánh giá chức năng thận và mức độ tắc nghẽn lưu thông nước tiểu thì lại ít có giá trị, hơn nữa giá thành cao hơn và tốn kém hơn chụp ĐVPX. a b Hình 1.5: (a) CLVT: BT trái giãn, không thấy rõ các đài thận, đài trên như bị cắt cụt. (b) Chụp cộng hưởng từ: thấy rõ hệ thống đài, BT và vị trí tắc nghẽn 1.6. Sơ lược lịch sử phát triển các phương pháp phẫu thuật tạo hình hẹp khúc nối BT-NQ trên thế giới 1.6.1. Các phương pháp phẫu thuật tạo hình trước thế kỷ XX , Trendelenburg là người đầu tiên trong lịch sử đã phẫu thuật tạo hình khúc nối tại Leizig năm 1872: xẻ chỗ hẹp BT- NQ bằng đường xuyên qua nhu mô, bệnh nhi đã chết trong hậu phẫu vì liệt ruột. 14 KUSTER (1881) là người đầu tiên phẫu thuật tạo hình thành công ở trẻ trai 3 tuổi bằng cách cắt niệu quản ra khỏi khúc nối hẹp và cắm lại vào bể thận ở vị trí thấp hơn. Phương pháp này tuy đơn giản, kết quả không rõ ràng nhưng đã mở ra một chương mới trong lịch sử điều trị đó là phải loại bỏ khúc nối bệnh lý và tạo hình khúc nối mới. Trong thời gian từ thế kỷ XIX sang thế kỷ XX, lịch sử Ngoại khoa ghi nhận sự phát triển mạnh của các phẫu thuật về ống tiêu hóa: cắt khâu và làm rộng ống tiêu hóa. Do đó đã gợi ý cho các nhà phẫu thuật tiết niệu những phương pháp tương tự đem áp dụng để làm rộng khúc nối: Finger áp dụng kỹ thật cắt dọc khâu ngang khúc nối theo kiểu tạo hình môn vị của Heinenke- Mickuliz Tạo hình bên -bên theo kiểu tạo hình môn vị của Finney. Schwyzer áp dụng kỹ thuật tạo hình Y-V ở mặt sau BT của Durante. Jabouley nối tắt bể thận- niệu quản kiểu nối vị tràng. Trên đây là những áp dụng máy móc từ phẫu thuật tạo hình môn vị vì các tác giả nhận thấy sự tương tự giữa hình ảnh một túi (dạ dầy hay bể thận) chuyển qua một ống (tá tràng hay niệu quản) mà chưa có cơ sở khoa về sinh lý và sinh lý bệnh đặc thù của khúc nối. Chính vì vậy mà những phẫu thuật này không tồn tại với thử thách thời gian ,. 1.6.2. Phương pháp tạo hình không cắt rời (non dismembered pyeloplasty) Phương pháp tạo hình Y-V Foley (1937): tác giả đã trình bầy 20 trường hợp sử dụng mảnh bể thận ở mặt dưới để vừa mở rộng chỗ hẹp, mặt khác chuyển góc bể thận- niệu quản từ góc vuông thành góc tù. Sự thành c«ng næi bËt khiÕn cho ph¬ng ph¸p nµy ®îc ¸p dông réng r·i vµ cßn ®îc thực hiện ®Õn ngµy nay . 15 Ph¬ng ph¸p tạo hình thuËn lîi khi bÓ thËn kh«ng c¨ng qu¸ møc và niÖu qu¶n c¾m cao. Sù thµnh c«ng ®îc b¶o ®¶m khi tæ chøc quanh khóc nèi kh«ng bÞ bãc t¸ch nhiÒu khiÕn vïng t¹o h×nh thiÕu m¸u nu«i dìng. Tạo hình mảnh ghép xoắn (Spiral flap) của Culp và De Weerd (1951) Hai t¸c gi¶ ®· tr×nh bÇy 21 bÖnh nh©n ®Çu tiªn ®îc phÉu thuËt b»ng m¶nh xoay tõ bÓ thËn (pelvic flap operation) để mở rộng chỗ hẹp, NQ hẹp được mở tới chỗ lành. Chính 2 tác giả ®· ¸p dông thêng xuyªn vµ cã kÕt qu¶ tèt phÉu thuËt Foley, nhng nhËn thÊy chØ cã 2/3 c¸c trêng hîp lµ niÖu qu¶n c¾m cao vµ phÉu thuËt dÔ dµng. Ưu ®iÓm phương pháp lµ cã thÓ t¹o h×nh với NQ hẹp đoạn dµi mµ khi gÆp trêng hîp nµy Foley ph¶i kÕt hîp víi ph¬ng ph¸p Davis . T¹o h×nh m¶nh ghÐp th¼ng (Vertical flap) cña Scardino vµ Prince (1953): dùng v¹t ë bê díi BT thẳng đứng hoặc hơi xoắn, bê ngoµi däc theo chiÒu dµi NQ qua vïng bÖnh lý. TØ lÖ v¹t ®a xuèng vµ chiÒu dµi lµ kh«ng vît qu¸ 3/1 ®Ó ®¶m b¶o m¹ch m¸u nu«i dìng. M¶nh ghÐp nµy cã thÓ ¸p dông víi c¶ trêng hîp niÖu qu¶n c¾m cao. N¨m 1967, hai t¸c gi¶ tr×nh bÇy sè liÖu lín nhÊt trong c¶ lÞch sö nghiªn cøu bÖnh lý hÑp khóc nèi víi 708 lÇn phÉu thuËt cho 652 bÖnh nh©n. Hình 1.6: Tạo hình mảnh ghép thẳng Scardino và Prince: rạch vạt BT kéo thẳng đứng xuống NQ khâu với điểm dưới của đường mở NQ , Nh vËy c¶ hai phÉu thuËt c¶i tiÕn “m¶nh ghÐp xo¾n” vµ “m¶nh ghÐp th¼ng” nh»m t¹o m¶nh ghÐp tõ bÓ thËn cã ®ñ ®é réng ®Ó t¹o thµnh mét phÇn cña 16 niÖu qu¶n, m¶nh ghÐp ph¶i di ®éng ®îc theo kiÓu b¶n lÒ trªn nÒn cña nã, sau khi ®a xuèng song song víi trôc NQ vµ nèi víi phÇn NQ t¬ng øng. Tuy nhiªn c¶ hai lo¹i m¶nh ghÐp nãi chung cã nh÷ng bÊt lîi lµ ®Ó l¹i mét ®o¹n NQ tåi, kh«ng cã nhu ®éng, kh«ng cã chøc n¨ng vµ kh«ng cã sù lÊy bá vïng bÖnh lý. Ph¬ng ph¸p t¹o h×nh më réng ®êng kÝnh niÖu qu¶n b»ng ®Æt èng th«ng Davis (1943): tạo hình bằng xÎ réng chç hÑp dµi 2cm lµ tèi ®a vµ ®Æt mét èng th«ng xuèng niÖu qu¶n lµm nßng ®Ó tæ chøc niÖu qu¶n t©n t¹o dÇn dÇn quanh èng th«ng trong vßng 4 ®Õn 6 tuÇn. Kü thuËt nµy ®¬n gi¶n, dÔ thùc hiÖn cho nh÷ng niÖu qu¶n hÑp trªn mét ®o¹n dµi nhng cã nhiÒu phøc t¹p khi ph¶i lu èng th«ng kÐo dµi vµ rÊt Ýt ®îc thùc hiÖn ë trÎ em . Ph¬ng ph¸p ®Æt èng th«ng Davis cã mét gi¸ trÞ lÞch sö hÕt søc ®Æc biÖt. ChÝnh nã lµ nguån khëi ®Çu cho c¸c nghiªn cøu vÒ sù phôc håi niÖu qu¶n, hơn nữa nã lµ nguyªn t¾c chÝnh cho c¸c phÉu thuËt néi soi ®iÒu trÞ bÖnh lý khóc nèi vµ c¸c d¹ng hÑp niÖu qu¶n kh¸c. Hình 1.7: Phương pháp tạo hình mở rộng đường kính niệu quản bằng đặt ống thông Davis 1.6.3. Phẫu thuật tạo hình cắt rời (dismembered pyeloplasty) Anderson và Hynes (1949) trong khi điều trị bệnh lý niệu quản nằm sau tĩnh mạch chủ dưới bẩm sinh, đã trình bầy một phương pháp cắt bỏ hẳn khúc nối, xén bớt phần bể thận giãn, nối lại niệu quản vào bể thận phía trước tĩnh 17 mạch chủ dưới. Trong báo cáo này 2 tác giả cũng ghi chú là từng làm như vậy với bệnh lý khúc nối. Tuy sau này không có báo cáo, nhưng lịch sử đặt tên cho phương pháp này là Anderson –Hynes . Hình 1.8: Tạo hình của Anderson -Hynes. A: đường cắt BT chữ L. B: Khâu BT tạo “lòng máng”, nối BT với NQ Ưu điểm của phương pháp này là lấy bỏ toàn bộ phần BT-NQ bệnh lý, tạo hình khúc nối mới là tổ chức lành đảm bảo chức năng đào thải nước tiểu từ BT xuống NQ. BT cắt theo hình chữ L, theo tác giả với đường cắt này thì mẩu BT ở dưới hướng về phía rốn thận giống như “lòng máng” hứng nước tiểu từ rốn thận. NQ lành đưa lên ở vị trí thẳng đứng song song với rốn thận. B¸o c¸o ®Çu tiªn vÒ thµnh qu¶ cña ph¬ng ph¸p c¾t rêi l¹i lµ cña Lich Maurer vµ Barens vµo n¨m 1956 trªn 21 trêng hîp. Kuss (1955) là nhà phẫu thuật người Pháp đã áp dụng kỹ thuật của Anderson -Hynes cho 100 trường hợp hẹp khúc nối BT-NQ, tuy nhiên tác giả cải tiến đường cắt BT thẳng từ trên xuống dưới để lấy bớt phần BT giãn lớn cực dưới và miệng nối hình vợt ở vị trí thấp nhất hứng nước tiểu . 18 B Hình 1.9: Tạo hình của Kuss. (A): đường cắt bỏ BT. (B): xẻ dọc NQ. (C): sau khi khâu xong hình raquette . Mét sè c¶i biªn vÒ kü thuËt cña c¸c ph¬ng ph¸p kÓ trªn : Cannon (1977): Gi÷ ®óng nguyªn t¾c chÝnh cña Foley lµ thay ®æi gãc cña BT-NQ thµnh gãc tï để níc tiÓu dễ dàng tho¸t qua nhưng c¾t bít BT gi·n dÔ t¹o thµnh tói thõa sau khi t¹o h×nh. Blandy ®· c¶i biªn ph¬ng ph¸p cña Culp (modifier Culp): Dïng v¹t BT xoay xuèng ®Ó më réng khóc nèi hÑp nhng c¾t bít BT gi·n phÝa trªn gây ứ đọng nước tiểu. Tuy nhiªn t¸c gi¶ ®· kh«ng tr×nh bÇy cô thÓ chØ ®Þnh vµ kü thuËt mµ chØ ®a ra h×nh vÏ. Nesbit (1949) cã nh÷ng c¶i biªn vÒ kü thuËt tiÕp khÈu trong thËn - tiÕt niÖu, ®· ®a ra kü thuËt xÎ réng NQ. Devine (1970) sau khi xÎ réng NQ ®· ®a ra c¶i biªn dïng v¹t bÓ thËn ch÷ V ®Ó lµm t¨ng thªm hiÖu qu¶ cña lµm réng NQ, nhng kh«ng sử dông nã víi môc ®Ých chuyÓn nhu ®éng vµ t¹o th«ng th¬ng cho luång níc tiÓu trong phÉu thuËt c¾t rêi vµ cho kÕt qu¶ tèt. Cïng víi sù ph¸t triÓn cña vi phÉu thuËt, ph¬ng ph¸p c¾t rêi ®· nhanh chãng ph¸t triÓn réng r·i vµ lµ ph¬ng ph¸p chñ yÕu ®îc ®îc thùc hiÖn cho ®Õn ngµy nay. C¸c b¸o c¸o sau nµy ®· cho thÊy sù u viÖt cña nã ngay c¶ khi kh«ng cÇn më thËn qua da còng nh ®Æt nßng. 1.6.4. Phương pháp điều trị bằng cắt nội soi + Bằng đường rạch xuyên qua da: Năm 1983 Wickham và Kellet đã miêu tả đường rạch xuyên da điều trị bệnh lý hẹp khúc nối dựa trên nguyên tắc của Davis: khả năng phục hồi của thành niệu quản bị cắt trên ống thong để đánh giá. 19 + Theo Teillac, thì có thể áp dụng theo 3 phương pháp: - Cắt nội soi mở rộng khúc nối bằng dao thường (lame froid) - Cắt nội soi mở rộng khúc nối bằng đẩy lồng khúc nối hẹp lên bể thận. - Cắt nội soi mở rộng khúc nối theo Clayman bằng bóng acucise: Chỉ định với trẻ > 4 tuổi, hẹp miệng nối thứ phát sau mổ. Hiếm khi điều trị với hẹp khúc nối nguyên phát ở trẻ em. Chống chỉ định: Có mạch máu bất thường cực dưới gây hẹp khúc nối có thể gây biến chứng chảy máu trong và sau mổ. Kỹ thuật: vào thận bằng 2 đường qua da và bằng nội soi bang quangniệu quản dưới màn hình. Rạch bên khúc nối hẹp bằng lưỡi dao thường (lame froid) hoặc bằng quai điện (anse diathermique) sau khi khúc nối đã được nong bởi bóng Acucise. Đặt nòng qua khúc nối bằng ống thông JJ , ,. 1.6.5. Phẫu thuật nội soi tạo hình BT-NQ: Được thực hiện đầu tiên ở người lớn vào năm 1993. Phẫu thuật nội soi tạo hình BT-NQ ở trẻ em cũng được phát triển đồng thời và sau quá trình phát triển mổ nội soi cắt thận bệnh lý mất chức năng. - Nội soi ổ bụng tạo hình bể thận niệu quản được mô tả lần đầu tiên vào năm 1993 bởi Schuessler. - Năm 1996 Janetschek G và cộng sự báo cáo sử dụng nội soi sau phúc mạc tạo hình BT-NQ. - Tác giả Tan H.L là người đầu tiên thực hiện kỹ thuật mổ nội soi tạo hình BT- NQ ở trẻ em bằng đường qua phúc mạc vào năm 1996 . Sau đó chính tác giả đó báo cáo phẫu thuật nội soi bằng đường sau phúc mạc năm 1999. - Tiếp theo đó là các báo cáo của Yeung.C và cộng sự với 13 bệnh nhân . - Tác giả Zhang X và cộng sự báo cáo 50 bệnh nhân được phẫu thuật tạo hình BT-NQ bằng đường nội soi sau phúc mạc . 20 1.6.6. Phẫu thuật nội soi tạo hình với sự trợ giúp của Robot Năm 2002, tác giả Peter C.A đã trình bầy báo cáo về mổ nội soi tiết niệu trẻ em có sự trợ giúp của Robot. Năm 2004, tác giả Olsen và Jorgensen đã trình bầy kỹ thuật mổ nội soi tạo hình BT-NQ bằng đường sau phúc mạc ở trẻ em có sự trợ giúp của Robot. Kỹ thuật này cho phép rút ngắn thời gian mổ lâu của nội soi sau phúc mạc, vì với sự trợ giúp của Robot có thể dễ dàng khâu trong phẫu trường hẹp là khoang sau phúc mạc ở trẻ em . 1.7. Các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước 1.7.1. Các công trình nghiên cứu nước ngoài Năm 2000 Ben Slama và cs phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối cho 15 trường hợp (TH), có 1 TH phải chuyển mổ mở, 7 TH tạo hình kiểu cắt rời, 7 TH kiểu Fenger. Thời gian mổ trung bình là 178 phút, có 2 TH tụ máu hố thận và 1 TH nang giả niệu sau mổ, thời gian nằm viện trung bình là 4,8 ngày. Chụp UIV sau 3 tháng ghi nhận kết quả tốt ở cả 14 TH . Năm 2009 Chuanyu và cs báo cáo 150 TH tạo hình khúc nối kiểu cắt rời qua nội soi sau phúc mạc. Thời gian mổ trung bình là 105 phút, máu mất trung bình 35 ml, thời gian nằm viện trung bình là 7,4 ngày. Có 2 TH rò nước tiểu đến ngày thứ 11 và 12 hậu phẫu thì hết. Tỉ lệ thành công là 98% sau thời gian theo dõi 16 tháng . Năm 2011, Martina và cs tạo hình kiểu cắt rời qua nội soi sau phúc mạc cho 86 TH hẹp khúc nối. Tác giả đã phát hiện mạch máu bất thường ở 31 TH, thời gian mổ trung bình là 79,3 phút, máu mất trung bình là 10 ml, không có tai biến trong mổ, có 6 TH rò nước tiểu sau mổ, thời gian nằm viện trung bình là 5,7 ngày. Tỉ lệ thành công là 96,6% sau thời gian theo dõi 29 tháng. Các tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật là lâm sàng, siêu âm và UIV . 1.7.2. Các công trình nghiên cứu trong nước