Tài liệu đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị đục thể thủy tinh nhân nâu đen bằng phương pháp phaco qua đường rạch giác mạc 2,2mm

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ở Việt Nam cũng như trên toàn thế giới, bệnh đục thủy tinh thể tuổi già là một trong những nguyên nhân gây mù hàng đầu làm ảnh hưởng tới sinh hoạt, làm việc và chất lượng cuộc sống. Bệnh đục thể thủy tinh tiến triển qua từng giai đoạn từ đục bắt đầu cho tới đục hoàn toàn dẫn tới mù lòa nếu không được can thiệp điều trị kịp thời. Phẫu thuật Phaco điều trị đục thể thủy tinh đã trở nên phổ biến trên toàn thế giới với việc tán nhuyễn và lấy thể thủy tinh ngoài bao bằng siêu âm qua đường mổ nhỏ, thị lực phục hồi nhanh và hậu phẫu đơn giản so với các phương pháp khác. Phương pháp Phaco làm thuận lợi trên những mắt có nhân cứng vừa phải độ II, III nhưng làm phương pháp này với nhân nâu đen (độ IV, V) thì gặp phải những khó khăn nhất định như dễ toạc bao khi xé, chẻ và tán nhân khó hơn, phải dùng năng lượng phaco cao, thời gian phaco kéo dài... dễ dẫn tới nhiều biến chứng trong và sau mổ, như phù giác mạc, rách bao sau, đứt và yếu dây chằng Zinn [43],[32],[47],[48]. Y học nhãn khoa thế giới đã không ngừng cải tiến, phát triển và hoàn thiện về máy móc, thiết bị dụng cụ, kỹ thuật mổ phaco đáp ứng những tiêu chí về thời gian phẫu thuật, chất lượng thị giác sau phẫu thuật, độ hài lòng của người bệnh. Từ đó đòi hỏi bác sỹ phẫu thuật phải lựa chọn cài đặt thông số máy phaco hợp lý, kích thước và vị trí đường rạch rìa giác mạc, cách chẻ và hút nhân nhanh, hiệu quả, ít làm ảnh hưởng tới cấu trúc giải phẫu đại thể và vi thể của mắt để đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của người bệnh. Kích thước đường rạch rìa ban đầu là 4mm, thu nhỏ dần xuống 3,2mm, rồi 2,8mm; 2,2mm; 1,9mm. Vì kích thước đường rạch rìa càng nhỏ thì càng hạn chế được loạn thị sau phẫu thuận [1]. Tuy nhiên cũng có một số bất lợi nhỏ khi dùng đường rạch nhỏ là hạn chế một số thao tác dụng cụ trong phẫu thuật, kích thước 2 phaco tip nhỏ nên cần nhiều thời gian hơn để loại bỏ một miếng nhân so với phaco tip lớn hơn. Một số tác giả đã tiến hành áp dụng mổ phaco với đường rạch rìa 2,2mm và thu được những thành công đáng khích lệ [35],[44],[17]. Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu có kết quả khả quan của phẫu thuật phaco với nhân cứng dùng nhiều loại đường rạch giác mạc kích thước khác nhau. Tại Việt Nam để làm rõ tính hiệu quả và an toàn của phương pháp phaco với nhân nâu đen dùng đường rạch giác mạc 2,2mm chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị đục thể thủy tinh nhân nâu đen bằng phương pháp Phaco qua đường rạch giác mạc 2,2mm” với hai mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị đục thể thủy tinh nhân nâu đen bằng phương pháp Phaco qua đường rạch giác mạc 2,2mm. 2. Nhận xét về đặc điểm kỹ thuật của phẫu thuật phaco với nhân nâu đen qua đường rạch giác mạc 2,2mm. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm đục TTT nhân nâu đen và những khó khăn khi thực hiện phẫu thuật Phaco với nhân nâu đen đục thể thủy tinh 1.1.1. Bệnh đục thể thủy tinh Đục thể thủy tinh là biểu hiện mất tính trong suốt thường có của TTT tự nhiên. Hiện tượng này có thể hậu quả của sự phá vỡ cấu trúc protein thông thường, sự lắng đọng bất thường của các protein trong lòng TTT hoặc sau kết hợp của 2 yếu tố gây ra. Đây là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa ở Việt Nam cũng như ở nhiều nước trên thế giới. Theo kết quả, điều tra nhanh (RAAB) tiến hành năm 2007 ở Việt Nam, mù do đục TTT chiếm 66,1% các nguyên nhân gây mù. Trong số bệnh nhân đục TTT thì đục TTT tuổi già chiếm đa số. Tuy nhiên cho tới nay, bệnh sinh của đục TTT do tuổi già vẫn chưa được hiểu biết một cách đầy đủ. Trong một số nghiên cứu tiến hành tại Mỹ, tỉ lệ đục TTT là 50% ở nhóm người từ 65 đến 74 tuổi và là 70% ở nhóm người trên 75 tuổi. Đục TTT do tuổi già có 3 hình thái chính: Đục nhân, đục vỏ và đục dưới bao sau. Khi tất cả các thành phần của TTT đều bị mờ đục sẽ đưa đến tình trạng đục TTT hoàn toàn hay đục chín. Ở hình thái đục thể thủy tinh người già thì hiện tượng oxi hóa khử có vai trò quan trọng nhất, khả năng hoạt động và độ tập trung của các phân tử glutathion giảm dần theo tuổi khiến hoạt động gây oxi hóa khử tăng lên làm biến đổi các protein và làm chết các tế bào biểu mô dẫn tới đục thể thủy tinh [6]. Các hình thái đục TTT tuổi già: có ba hình thái chính của đục TTT tuổi già [6]. 4 + Đục nhân TTT: nhân TTT xơ cứng và có màu vàng ở một mức độ nhất định được coi là sinh lý bình thường ở người già và tình trạng này ảnh hưởng không đáng kể đến chức năng thị giác. Sự xơ cứng và chuyển sang màu vàng quá mức sẽ gây ra đục ở vùng trung tâm và được coi là đục nhân TTT. + Đục vỏ TTT: còn được gọi là đục hình chêm thường xảy ra ở cả 2 mắt và không cân xứng trên kính hiển vi, các vết đục được thể hiện bằng những vết đục màu trắng. Khi khám bằng kỹ thuật phản chiếu ánh sáng các vết đục thể hiện bằng những vùng tối. + Đục TTT dưới bao sau: vùng đục thường khu trú ở lớp vỏ sau và gần trục thị giác, hình thái này thường xảy ra ở những bệnh nhân trẻ tuổi hơn so với những bệnh nhân bị đục nhân và đục vỏ TTT. 1.1.2. Đặc điểm của đục TTT nhân nâu đen Đục TTT nhân nâu đen là kết quả của sự biến đổi độ cứng của nhân thủy tinh thể tiến triển từ độ I tới độ IV, V nên thường gặp ở những bệnh nhân cao tuổi, bệnh tiến triển gây giảm thị lực từ từ nên đa số bệnh nhân không đi khám và phát hiện bệnh kịp thời nhất là ở những nước kém phát triển. Thể thủy tinh nâu đen thường xơ cứng, có màu nâu hoặc đen nên khó quan sát được đáy mắt, ánh đồng tử tối, quan sát trên luồng sáng thẳng trục ánh phản xạ đỏ yếu hoặc không có ánh phản xạ đỏ. Bao TTT nhân nâu đen mỏng và dễ rách khi xé bao trước. Phần Cortex của nhân nâu đen thường ít hoặc vôi hóa dính chắc vào nhân trung tâm làm cho kích thước của khối nhân trung tâm lớn, dễ tạo áp lực tác động vào bao TTT khi thực hiện các động tác chẻ và tán nhân. Nhân trung tâm thường cứng và dẻo, hay bị dính chắc ở phần lõi khó tách làm nhiều mảnh. Dây chằng Zinn yếu và dễ đứt khi thực hiện phẫu thuật [47],[48]. 5 Độ IV Độ V Hình 1.1. Hình ảnh nhân TTT đục nâu đen (Nguồn: www.eyeround.org) Giác mạc trên mắt những bệnh nhân đục TTT nâu đen do thường gặp ở người cao tuổi nên tỷ lệ thoái hóa rìa giác mạc cao gây khó khăn trong việc quan sát phẫu trường của phẫu thuật viên. Mỗi năm có khoảng 0,5% đến 0,8% số lượng tế bào nội mô bị mất đi do sinh lý tuổi già và sau phẫu thuật đặt kính nội nhãn số lượng tế bào nội mô sẽ mất thêm 0,09% mỗi năm. Số lượng tế bào nội mô mất dần theo độ tuổi, tuổi càng cao số lượng tế bào nội mô giác mạc càng giảm [16]. Khi xảy ra mất tế bào nội mô giác mạc do phẫu thuật thì lớp tế bào nội mô bù trừ khoảng trống bằng cách tăng kích thước các tế bào nội mô còn lại, nếu diện tích bù trừ không đủ do mất nhiều tế bào nội mô sẽ dẫn tới giác mạc bị tổn thương không hồi phục như phù bọng kéo dài và loạn dưỡng giác mạc. Dịch kính võng mạc ở người cao tuổi thường có những tổn thương do thoái hóa như vẩn đục dịch kính nhiều, tổ chức hóa dịch kính, bong dịch kính sau, thoái hóa hắc võng mạc. Hình thái đục thể thủy tinh này gặp ở bệnh nhân tuổi đã cao sức đề kháng không tốt có thể đi kèm bệnh toàn thân do lão hóa tuổi già nên phẫu thuật điều trị đục TTT nhân nâu đen luôn là thách thức lớn đối với các phẫu thuật viên. 6 Để đạt được thành công trong phẫu thuật, hạn chế tối đa biến chứng có thể gặp phải trong và sau phẫu thuật đem đến kết quả cải thiện thị lực tốt cho bệnh nhân thì đòi hỏi phải là sự tổng hợp của nhiều yếu tố như kinh nghiệm của phẫu thuật viên, sự lựa chọn kích thước đường rạch rìa để hạn chế tối đa loạn thị do phẫu thuật, cài đặt thông số máy phaco hợp lý, dùng kỹ thuật chẻ và tán nhân thích hợp dẫn đến kết quả tốt sau phẫu thuật. 1.1.3. Những khó khăn khi thực hiện phẫu thuật Phaco với nhân nâu đen Tiền phòng nông và không ổn định trong lúc phẫu thuật: đục TTT nhân nâu đen thường gặp với bệnh nhân cao tuổi nên các tổ chức trong nhãn cầu cũng thoái hóa đi kèm với sự lão hóa của TTT, sự đàn hồi các cơ của mống mắt giảm, áp lực dịch kính - võng mạc thường tăng do bệnh nhân cao tuổi lo lắng khi đang phẫu thuật làm cho tiền phòng nông và không ổn định [16]. Ánh đồng tử trên bệnh nhân đục TTT nâu đen tối hoặc không còn ánh đồng tử nên rất khó khăn cho thì xé bao, khó quan sát sự di chuyển của vạt bao sẽ dẫn tới mất sự chủ động trong tạo đường xé hình tròn liên tục và đường kính vòng xé bao như mong muốn. Nếu xé bao thuận lợi thì thực hiện các thì tiếp theo sẽ chủ động, nếu xé bao không tốt thì nguy cơ biến chứng ở các thì tiếp theo là dễ dàng xảy ra [16],[47],[48]. Việc tách nước cũng trở nên phức tạp với nhân nâu đen, do không quan sát được ánh hồng đồng tử nên không thấy được sự chuyển động của dòng nước khi bơm tách nước, khối nhân rắn và kích thước lớn dễ làm nhân nổi lên và ép vào mép bao trước, tiếp tục bơm sẽ tạo bọng nước to phía dưới nhân tác động đến bao sau gây vỡ bao sau, có thể làm chìm nhân vào buồng dịch kính ngay ở thì tách nước. Dây chằng Zinn yếu, sự đàn hồi kém, có thể đã bị đứt dây Zinn ở một số vị trí. Khi thực hiện chẻ và tán nhân thì áp lực tác động lên toàn bộ xích đạo 7 bao là giống nhau dẫn đến những vị trí dây Zinn yếu dễ bị đứt và làm cho bao co kéo gây khó khăn trong khi thực hiện phẫu thuật. Khó khăn chính trong việc TNTTT nhân nâu đen là việc chẻ và tán nhân, nhân cứng và dẻo làm cho động tác bẻ và chẻ nhân không dễ dàng, lực tỳ và ấn đầu phaco tip lên khối nhân mạnh, cạnh nhân sắc dễ dẫn tới rách bao sau thoát dịch kính. Việc này đỏi hỏi phải có kỹ thuật chẻ và tán nhân hợp lý, được thực hiện bởi phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Dễ gây bỏng vết mổ và tổn hại tế bào nội mô: nhân trung tâm cứng và dẻo dễ gây bít tắc đầu phaco tip, sự tắc nghẽn này làm cho năng lượng phaco không thoát ra được sẽ tạo mức nhiệt cao hơn tại đầu tip dẫn tới tác động nhiệt lên mép mổ gây xoắn vặn các sợi collagen giác mạc tại vị trí đó làm cho mép mổ bị kênh dẫn đến tiền phòng không ổn định. Đồng thời do nhân cứng sẽ đòi hỏi năng lượng siêu âm lớn và thời gian phaco kéo dài, lưu lượng dòng chảy chậm hơn bình thường, nhiều mảnh vỡ hạt nhân cứng di chuyển trong tiền phòng gây tổn thương lớp tế bào nội mô giác mạc dẫn tới mất tế bào nội mô không hồi phục gây biến chứng phù giác mạc kéo dài sau mổ [16],[25],[26],[28]. Bao sau dễ bị tổn thương do chịu áp lực nhiều ở thì chẻ và tán nhuyễn. Việc bao sau bị rách sẽ dẫn đến rất nhiều khó khăn để có thể xử trí lấy hết những mảnh nhân cứng ra khỏi nhãn cầu. 1.2. Một số kỹ thuật Phaco áp dụng trên hình thái đục TTT nhân nâu đen và những biến chứng của phẫu thuật Phaco với nhân nâu đen 1.2.1. Một số kỹ thuật Phaco áp dụng trên hình thái đục TTT nhân nâu đen Phẫu thuật phaco nói chung và phẫu thuật phaco nhân nâu đen nói riêng đều trải qua các bước thực hiện giống nhau:  Vô cảm.  Tạo đường hầm giác mạc và đường rạch phụ. 8  Xé bao trước.  Tách nước xoay nhân.  Phaco nhân trong bao.  Rửa hút Cortex.  Đặt IOL.  Hút sạch viscos và bơm phù mép mổ. + Kỹ thuật “Quick chop” Được phát minh bởi David Dillman nó chính là biến thể của kĩ thuật phaco chop của Nagahara chỉ khác ở chỗ chopper được đặt trên mặt trước của TTT, ở trước hoặc cạnh chỗ đầu tip đâm vào. Kĩ thuật này có thể sử dụng cho cả nhân mềm, trung bình, nhân cứng và ngay cả khi đồng tử nhỏ với 1 lỗ xé bao nhỏ. Phẫu thuật viên đâm sâu đầu phaco tip vào trung tâm nhân TTT, hút giữ chặt nhân, ấn đầu chopper xuống nhân TTT. Khi chopper đã xuyên và đâm xuống TTT thì nâng nhân lên, tạo lên một lực xoắn để bẻ nhân TTT. Tách hai dụng cụ ra một cách nhẹ nhàng để bẻ nhân qua toàn bộ chiều dày nhân. Sau đó xoay nhân và tiếp tục lại kĩ thuật trên đối với những mảnh nhân đã được chia nhỏ [9],[42]. + Kỹ thuật “Stop and Chop” Paul Kock giới thiệu kỹ thuật Stop and Chop, sau khi hút hết lớp thượng nhân ở bề mặt TTT thì ta đào một rãnh ở trung tâm của nhân đủ sâu và rộng bằng 1,5 đường kính của phaco tip, sau đó luồn 2 dụng cụ vào thành của rãnh, tách nhân ra làm 2 mảnh. Xoay nhân 90 0 rồi thực hiện kĩ thuật chop ngang để chia mỗi nửa nhân thành 2 hoặc nhiều mảnh nhỏ, đưa từng mảnh nhân vào trung tâm diện đồng tử để tán nhuyễn và hút [50]. 9 + Kỹ thuật “Drill and chop” Tác giả Dea Yune Kim và cộng sự (2012) thực hiện thành công trên 21 con mắt của 19 bệnh nhân độ IV và V. Đây là kỹ thuật bổ dọc, kỹ thuật này yêu cầu phải cố định hoàn toàn nhân trung tâm bằng đầu phaco tip. Đầu tiên tác giả khoan 1 lỗ ở trung tâm nhân, sau đó xoay đầu phaco kelman theo chiều kim đồng hồ, nhân bị xuyên sâu theo chiều ngang và gắn chặt vào đầu phaco, tiếp đó là bổ dọc. Kỹ thuật này giúp cho việc bổ nhân dọc trở nên an toàn và dễ dàng không phải sử dụng chop quá sắc gây tổn hại đến bao sau TTT [24]. + Kỹ thuật “Crater and chop” M Vanathi mô tả là kỹ thuật phaco trong túi bao trong những trường hợp nhân cứng. Bản chất của kỹ thuật này giống như kỹ thuật “Stop and chop” bằng cách tạo một hố sâu hết 90% bề dày tại trung tâm nhân, hố sâu này sẽ cho phép bẻ nhân an toàn và viền nhân xung quanh sẽ hỗ trợ, tránh tổn hại bao sau [23]. + Kỹ thuật “Decrease and Conquer” Tác giả Kim HK không yêu cầu phải chẻ nhân hoàn toàn mà thay vào đó là tách thượng nhân ra khỏi nhân vì sóng siêu âm tác động vào vùng có lực liên kết yếu giữa các lớp nhân thay vì chẻ nhân từ trung tâm. Kỹ thuật này có ưu điểm là sóng siêu âm không tác động đến vùng cực sau của nhân nhưng vẫn tác động hiệu quả đến lõi nhân cứng. Đồng thời kỹ thuật làm giảm nguy cơ rách bao sau do lớp thượng nhân ở phía sau như một lớp đệm bảo vệ trong quá trình tán lõi nhân cứng phía trong, kĩ thuật này áp dụng tốt trong trường hợp nhân cứng độ IV [22]. Đa phần những bệnh nhân đục TTT nâu đen tuổi thường khá cao nên sự đàn hồi của dây chằng zinn cũng kém. Khi tán nhân những mảnh vỡ nhân cứng cùng các cạnh sắc nhọn và áp lực mạnh của đầu tip có thể gây đứt dây chằng 10 Zinn dẫn đến rách bao sau, thoát dịch kính [22]. Biến chứng nặng hơn nữa là khi vết rách bao sau lớn có thể gây chìm nhân vào trong buồng dịch kính. Tùy theo kinh nghiệm của các phẫu thuật viên mà chọn bẻ và tán nhân bằng cách kỹ thuật khác nhau như Phaco chop, Quick chop hay Stop and chop. Tốt nhất sau khi bẻ được nhân làm đôi rồi ta nên phân chia nhóm thành nhiều mảnh nhỏ thì việc hút nhân sẽ dễ hơn và tránh gây tổn hại nội mô giác mạc do các mảnh nhân to và cứng [27],[11]. Đồng thời các phẫu thuật viên phải thao tác nhẹ nhàng chính xác, tốt nhất là đầu phaco tip luôn ở trung tâm và nằm ngang với diện đồng tử. 1.2.2. Những biến chứng của phẫu thuật tán nhuyễn TTT nhân nâu đen 1.2.2.1. Biến chứng trong phẫu thuật + Biến chứng ở thì tạo đường hầm giác mạc Không tạo được đường bậc thang như mong muốn làm ảnh hưởng đến sự ổn định tiền phòng trong phẫu thuật và mép mổ kín sau phẫu thuật. Không chủ động được lực của dao pick nên xuyên qua giác mạc không hãm tốt gây tổn thương mống mắt và rách bao trước TTT. Chiều dài đường hầm giác mạc lý tưởng là khoảng 2-3mm. Đường hầm giác mạc được tạo quá ngắn hoặc không tạo được đường bậc thang gây nguy cơ kẹt hoặc phòi mống mắt trong quá trình phẫu thuật [27]. Tạo đường hầm quá dài thì khi đưa đầu tip phaco vào làm thay đổi nhiều độ cong giác mạc dẫn tới khó quan sát trong lúc phẫu thuật. + Biến chứng ở thì xé bao Xé bao trong phẫu thuật TTT nhân nâu đen là 1 trong những thách thức đầu tiên với phẫu thuật viên. Đầu tiên, theo thời gian, bao trước của thể thủy tinh ngày càng mỏng dần đặc biệt là khi TTT có độ cứng ngày càng cao kèm theo trên TTT đục nâu đen, mất ánh hồng đồng tử vì vậy rất khó khăn cho 11 việc nhìn thấy bao trước để xé bao. Xé bao quá bé dẫn tới chẻ và tán nhân khó khăn, xé bao quá rộng sẽ làm cho IOL khó cố định trong lòng bao. Xé toạc bao trước sẽ tạo ra điểm yếu của bao làm cho viền bao dễ bị xé ra xích đạo khi thực hiện các thì tiếp the + Biến chứng ở thì tách nước Đục TTT nhân nâu đen làm mất ánh hồng đồng tử do vậy khi tách nước, khó quan sát được chuyển động của dòng nước. Hơn nữa nhân nâu đen thường bị dính ở cực sau nên dịch khó chảy ra phía sau. Với những trường hợp này, nếu không kiểm soát được áp lực bơm vào khi tách nước có thể làm vỡ bao sau, rơi nhân TTT vào buồng dịch kính. + Biến chứng ở thì tán nhuyễn TTT - Tổn thương mống mắt khi đưa đầu phaco vào tiền phòng gây xuất huyết tiền phòng hoặc gây phản xạ co đồng tử. - Tổn thương nội mô giác mạc khi thao tác các dụng cụ hoặc mảnh nhân cứng cọ sát vào mặt sau giác mạc. - Rách bao sau hay gặp do năng lượng siêu âm tác động vào, do mảnh nhân cứng cứa rách bao, do đặt TTT nhân tạo không đúng cách. Tỷ lệ rách bao sau khoảng 4,4- 4,9% đối với phẫu thuật viên có kinh nghiệm, tùy tác giả [51]. - Nhân rơi vào buồng dịch kính: tỷ lệ biến chứng này khoảng 1% đối với phẫu thuật viên phaco [51]. + Biến chứng ở thì đặt IOL Dùng súng bơm IOL mềm qua cartridge 2,2mm nếu bơm nhanh và mạnh có thể tạo lực đẩy lớn IOL vào trong lòng bao gây vỡ bao. 1.2.2.2. Biến chứng sau phẫu thuật + Biến chứng trên giác mạc - Tổn hại biểu mô + Phù biểu mô giác mạc. + Chấm nông, bọng biểu mô giác mạc. 12 - Tổn hại nhu mô: phù khu trú ở mép mổ hay gặp trong những ngày đầu và thường ở mép mổ do tạo đường hầm quá dài. Trên những mắt đục TTT nâu đen nguy cơ phù giác mạc rất cao do năng lượng phaco sử dụng cao và thời gian phaco kéo dài. Phù giác mạc thường tự tiêu nhanh chóng mà không cần điều trị. - Bong màng Descemet: thường hay gặp, có thể do dao rạch rìa cùn, kích thước đường rạch lớn, bơm phù mép mổ làm tách lớp giữa nhu mô và màng Descemet hoặc do các thao tác trong quá trình phẫu thuật làm tổn thương màng Descemet. - Tổn hại nội mô thời gian phẫu thuật kéo dài trong những trường hợp đục TTT nâu đen, năng lượng phaco cao và thời gian phaco kéo dài là nguyên nhân gây tổn hại nội mô. Theo Zheng D và cộng sự [43] thì tỷ lệ phù giác mạc lâu dài do tổn hại nội mô là 1,3%. + Viêm màng bồ đào sau mổ - Viêm màng bồ đào sớm sau mổ: xuất hiện sớm ngay sau mổ 1 ngày. Phản ứng viêm thường không có triệu chứng. - Viêm màng bồ đào muộn hơn: xuất hiện từ một vài ngày, vài tuần, vài tháng với những biểu hiện cương tụ rìa, tủa sau giác mạc, tyndall tiền phòng, xuất tiết diện đồng tử, dính mống mắt vào mặt trước IOL... + Viêm mủ nội nhãn Là một biến chứng rất nặng, diễn biến nhanh hay chậm còn tùy thuộc vào vi khuẩn hay nấm gây bệnh. + Xuất huyết tiền phòng Thường do phẫu thuật làm tổn thương mạch máu của mống mắt, tỷ lệ xuất huyết tiền phòng thay đổi tùy theo tác giả, theo một số tác giả có thể xuất hiện từ 0,1% đến 14%. Theo Zheng D và cộng sự tỷ lệ này khoảng 0,4% sau mổ [43]. 13 + Biến chứng của bao thủy tinh thể Đục bao sau thứ phát do 2 nguyên nhân: sự di chuyển của tế bào biểu mô từ xích đạo vào đến trung tâm bao và sự di sản xơ của bao khi tiếp xúc với thủy dịch. Ngoài ra còn do phẫu thuật viên không đánh bóng được bao sau. + Thay đổi về nhãn áp - Hạ nhãn áp: thường ít gặp, xuất hiện sớm và có thể gây biến đổi về khúc xạ, ảnh hưởng đến thị lực. Thường do vết mổ không đảm bảo về kỹ thuật do bỏng vết mổ trong phẫu thuật. Ngoài ra còn một số nguyên nhân như giảm tiết thủy dịch hoặc do bong hắc mạc. - Tăng nhãn áp: thường do còn viscos hoặc chất nhân. + Biến chứng cơ học của IOL Đánh giá tình trạng cân hay lệch của thể thủy tinh nhân tạo sau phẫu thuật. 1.3. Đặc điểm kỹ thuật phương pháp Phaco nhân nâu đen sử dụng đường rạch giác mạc 2,2mm 1.3.1. Sự lựa chọn đường rạch giác mạc kích thước nhỏ trong phẫu thuật Phaco nhân nâu đen Kết quả thị lực sau phẫu thuật phaco nhân nâu đen là tổng hợp của nhiều yếu tố như không có biến chứng trong phẫu thuật, giác mạc ít bị tổn hại, đặt IOL trong bao an toàn và 1 yếu tố cũng rất quan trọng đó là chỉ số khúc xạ giác mạc sau phẫu thuật. Việc sử dụng đường rạch giác mạc 2,2mm cho phẫu thuật phaco nhân nâu đen có ưu điểm hơn so với đường rạch giác mạc thường quy 2,8mm là giảm độ loạn thị gây ra do phẫu thuật, vết mổ kín và liền nhanh ngay sau phẫu thuật [5],[12],[13],[17]. Ngoài ra các tác giả nghiên cứu còn 14 chỉ ra đường rạch giác mạc 2,2mm giúp tiền phòng ổn định trong phẫu thuật, hạn chế phản ứng viêm sau mổ, giảm tỷ lệ nhiễm trùng do đường vào nhỏ [14],[36],[44]. Từ đó thị lực của bệnh nhân phục hồi nhanh sau mổ. Việc lựa chọn vị trí rạch, kiểu rạch giác mạc và kích thước đường rạch có một vai trò rất quan trọng. Nhãn cầu ở trạng thái bình thường thì lực tác dụng lên giác – củng mạc đều ở các hướng, tổng hợp lực tại đỉnh giác mạc bằng 0. Khi thực hiện rạch giác mạc thì tính ổn định của hình dạng nhãn cầu bị ảnh hưởng, thay đổi lực tác động lên giác mạc ở những kinh tuyến khác nhau. * Vị trí đường rạch Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng khoảng cách vùng rìa giác mạc phía thái dương đến trung tâm là 6,23mm lớn hơn khoảng cách từ vùng rìa cực trên (chỉ có 5,2mm). Mà vị trí đường rạch càng xa giác mạc trung tâm thì càng ít loạn thị sau phẫu thuật vì vậy đường rạch lí tưởng trực tiếp trên giác mạc trong suốt là đường rạch phía trước các cung mạch của vùng rìa phía thái dương. Việc lựa chọn vị trí đường rạch này nhằm 2 mục đích giảm độ loạn thị do phẫu thuận và sự thuận lợi cho thao tác trong quá trình mổ. Đường rạch vị trí thái dương sẽ gây loạn thị do phẫu thuật tại kinh tuyến vuông góc với kinh tuyến tại vị trí rạch giác mạc, do đó sự thay đổi trục loạn thị sau phẫu thuật hầu hết về hướng loạn thị thuận [30]. Theo I. Howard Fine đường mổ phía thái dương liền lại nhanh chóng, bệnh nhân chớp mắt bình thường, dự phòng tốt chống nhiễm khuẩn [14]. Tác giả Dick khi nghiên cứu trên 200 bệnh nhân so sánh đường rạch GM phía thái dương và vết mổ củng giác mạc phía trên kết quả cho thấy phản ứng viêm ở tiền phòng thấp hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm mổ phía thái dương đặc biệt là 3 ngày đầu. Ngoài ra còn một số nghiên cứu của các tác giả chỉ ra 15 rằng đường rạch giác mạc bậc thang phía thái dương có tác dụng làm giảm tổn thương hàng rào máu thủy dịch, giảm phản ứng viêm sau mổ [13]. * Hình dạng đường rạch Trong phẫu thuật tán nhuyễn TTT đường rạch giác mạc cũng không ngừng được cải tiến và hoàn thiện. Ngày nay các phẫu thuật viên có xu hướng tạo đường hầm hình bậc thang sẽ làm cho lực tác dụng được dàn đều và có xu hướng ép 2 mép mổ vào nhau làm giảm độ loạn thị, tránh hạ nhãn áp quá mức sau phẫu thuật. Hình 1.2. Hình ảnh đường hầm giác mạc (Nguồn: www.healio.com) * Kích thước đường rạch Để đạt được thị lực tốt nhất sau phẫu thuật phaco thì một vấn đề lớn cần quan tâm đó là kích thước đường rạch đó là hạn chế loạn thị do phẫu thuật có liên quan tới kích thước đường rạch. Antonio S năm 2008 đã chỉ ra rằng giảm 16 kích thước đường rạch là một biện pháp làm giảm độ loạn thị gây ra do phẫu thuật và thị lực phục hồi sớm sau phẫu thuật [1]. Trước đây với phương pháp mổ lấy TTT ngoài bao đòi hỏi phải mở rộng giác mạc từ 8-10mm và phục hồi vết mổ bằng những mũi chỉ khâu hướng tâm gây loạn thị không nhiều sau phẫu thuật. Với sự ra đời của phương pháp phaco và công nghệ sản xuất IOL mềm có thể gấp lại thì kích thước đường rạch giảm xuống còn 3,2mm; 2,8mm; 2,2mm thậm chí còn 1,8mm; 1,4mm [5],[15]. Năm 2003 Merriam C khi nghiên cứu 622 mắt mổ được chia thành 5 nhóm với kích thước đường rạch khác nhau đã cho thấy đường rạch càng dài thì gây loạn thị càng nhiều so với đường rạch ngắn [34]. Năm 2007 Samuel M và Wang Jun (2009) đã so sánh loạn thị gây ra do phẫu thuật của 3 đường rạch giác mạc trong có kích thước là 2,2mm; 2,6mm và 3,0mm cho thấy rằng độ loạn thị do phẫu thuật gây ra do 2 đường rạch 2,2mm và 2,6mm thấp hơn so với đường rạch 3,0mm [17],[35]. Gần đây nhất 2011 tác giả Yao K so sánh độ loạn thị sau mổ của đường rạch rìa 1,8mm và 3,0mm trên 40 trường hợp ở mỗi nhóm trong khoảng thời gian 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng thì kết quả cho thấy độ loạn thị với đường rạch 1,8mm giảm đáng kể [15]. Đường rạch nhỏ làm giảm độ loạn thị vì vậy nó có thể gián tiếp làm thị lực phục hồi nhanh sau phẫu thuật, các tác giả khi sử dụng đường rạch 2,2mm đều có nhận định rằng kết quả phẫu thuật làm giảm độ loạn thị và thị lực đạt được sau mổ cao hơn, phục hồi giải phẫu sớm [376,[18],[44]. Ngoài ưu điểm làm giảm độ loạn thị sau phẫu thuật thì đường rạch nhỏ còn làm giảm tỉ lệ nhiễm trùng sau mổ, giúp ổn định tiền phòng trong phẫu thuật [1]. Các tác giả cũng nhận định đường rạch nhỏ làm giảm tỉ lệ mất tế 17 bào nội mô giác mạc, tỉ lệ này ít hơn so với những đường rạch có kích thước lớn hơn hoặc bằng 2,8mm. 1.3.2. Kỹ thuật làm giảm tỷ lệ biến chứng khi phẫu thuật Phaco với nhân nâu đen 1.3.2.1. Kỹ thuật tạo đường hầm giác mạc và xé bao trước TTT Năm 1984 Gimbel H.V (Canada) và Neuhann T (Đức) đã nghĩ ra và giới thiệu phương pháp xé bao hình tròn liên tục, tất cả các phẫu thuật viên đã áp dụng thử và đánh giá kỹ thuật này góp phần quan trọng làm cho phẫu thuật tán nhuyễn TTT thành công [7]. Hình 1.3. Hình ảnh xé bao trước hình tròn liên tục (Nguồn: www.omnieyeatlanta.com) - Với đường rạch giác mạc kích thước bé, khi sử dụng pince xé bao có ưu điểm là cặp vạt dễ dàng và thao tác nhanh kết thúc vòng xé nhưng có nhược điểm là khi xoay pince xé ở những vị trí xa và hẹp mặc dù sử dụng pince chuyên dụng cho đường rạch 2,2mm vẫn dễ tác động lên mép mổ làm thoát viscos ra ngoài gây tiền phòng nông, hay phải bơm viscos bổ sung. Để khắc phục việc này có thể thay thế pince xé bao bằng kim phá bao 26G bẻ gập 3 lần thay vì cách bẻ kim gập góc 2 lần như trước đây. Kỹ thuật tạo kim phá bao bẻ gập góc 3 lần: lần 1 bẻ gập 90 0 tại 1/3 ngoài chiều dài đầu vát của 18 kim, lần 2 bẻ gập góc 150 0 tại điểm chính giữa chiều dài kim, lần 3 bẻ gập góc 1200 ở gốc của kim. Hình 1.4. Hình ảnh kim phá bao 26G (Nguồn: www.hindawi.com) - Dùng dao 150 tạo đường rạch hình bậc thang phía thái dương và đường chọc phụ. Bơm thuốc nhuộm bao vào tiền phòng rồi đẩy hết thuốc nhuộm bao ra ngoài tiền phòng bằng viscos lượng vừa đủ trải đều trong tiền phòng. - Yuan Zeng và Jian-hua Gao đã thực hiện xé bao bằng kim 26G bẻ gập 3 lần ở 153 mắt với tỷ lệ thành công là 98,7% [4]. Theo nghiên cứu này thì kỹ thuật thực hiện có hiệu quả hơn hẳn dùng kim phá bao bẻ gập góc 2 lần về thời gian hoàn thành xé bao và độ ổn định, duy trì tốt độ sâu tiền phòng. - Luồn kim phá bao vào tiền phòng qua đường rạch nhỏ phía thái dương, phẫu thuật viên chọc thủng bao trước ở vị trí trung tâm rồi rạch hơi chéo về ngoại vi khoảng 2,5- 3mm, lật 1 vạt bao trước lên. Đẩy vạt bao đã mở theo hình tròn đồng tâm song song với bờ đồng tử kích thước khoảng 5,5- 6mm. Ưu điểm chính của bẻ kim gập góc 3 lần là không đè ấn vào mép sau của mép mổ khi thực hiện xé bao làm viscos không thoát ra ngoài và ít gây biến dạng giác mạc đảm bảo quan sát rõ ràng để xé bao. Cùng với đó đường vào giác mạc bé nên hầu như viscos không thoát ra ngoài giúp tiền phòng ổn định trong suốt quá trình xé bao. 19 Hình 1.5. Hình ảnh xé bao bằng kim 26G (Nguồn: www.hindawi.com) - Sau khi hoàn thành thì xé bao, dùng dao pick 2,2mm vào lại tiền phòng qua đường rạch vừa tạo phía thái dương để đạt được kích thước 2,2mm như dự định. 1.3.2.2. Kỹ thuật tách nước và tán nhuyễn TTT nhân nâu đen - Với đặc điểm nhân nâu đen phần Cortex thường ít và dính phần lớn với khối nhân rắn. Dùng bơm 3ml chứa dung dịch Ringer Lactac với kim tách nước đầu tù luồn đầu kim xuống dưới bao trước ở bờ vòng xé bao tại vị trí 3h- 6h- 9h, vì nhân nâu đen khó quan sát thấy luồng nước lan tỏa dưới nhân khi tách nước nên thực hiện bơm từ từ, dùng đầu kim tách nước ấn nhẹ nhàng lên nhân trung tâm để kiểm tra rồi xoay nhẹ, nếu nhận thấy nhân vẫn cố định thì thực hiện bơm tách nhẹ nhàng tiếp rồi lặp lại động tác xoay nhân đến khi nhân xoay tròn được dễ dàng trong bao thì dừng lại. Sau đó tiếp tục tách lớp vỏ với nhân rắn trung tâm. - Ở thì Phaco với nhân nâu đen sử dụng loại chop đầu nhọn và dài dùng cho thì cắt và bẻ nhân diễn ra thuận lợi. - Có rất nhiều phương pháp bẻ và bẻ nhân cứng độ IV, V tùy theo thói quen của phẫu thuật viên. Lựa chọn kỹ thuật Phaco Chop để thực hiện. Sau 20 khi xé bao và tách nước, đầu phaco tip lấy đi phần vỏ và lớp thượng nhân, tiếp đó cắm đầu phaco tip vào phần trên của nhân TTT gần với bờ của lỗ xé bao. Chopper được đưa vào qua đường rạch phụ, phía dưới của bao trước, càng xa chu biên và càng sâu càng tốt. Khi đầu tip giữ chắc được nhân, chopper cứa và chẻ nhân, khi chopper tới gần đầu tip thì đổi hướng sang trái đồng thời di chuyển đầu tip sang phải để chẻ nhân thành 2 phần. Sau khi đã chẻ nhân thành 2 phần, ta xoay nhân 900 và lúc này đường chẻ nằm ngang. Tiếp tục chẻ hai nửa của nhân thành nhiều mảnh nhỏ, sau đó đưa từng mảnh nhân vào diện đồng tử để tán nhuyễn và hút [7],[10]. A B C D Hình 1.6. Hình ảnh kỹ thuật Horizontal Chop (Nguồn: www.oculist.com) - Do sử dụng đường rạch 2.2mm nên đầu phaco tip kích thước nhỏ hơn so với các kích cỡ đường rạch khác lớn hơn nên thời gian tán và hút nhân sẽ