Tài liệu đánh giá kết quả phẫu thuật dị hình vách ngăn bằng khoan microdebrider

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Vách ngăn mũi đóng vai trò quan trọng để đảm bảo vững chắc cho cấu trúc của mũi về thẩm mỹ cũng như sự lưu thông không khí, vận chuyển niêm dịch [1],[2]. Dị hình vách ngăn là loại dị hình rất phổ biến của hốc mũi. Nguyên nhân gây dị hình vách ngăn là do bẩm sinh hoặc do chấn thương ngay từ trong bào thai hay do tai nạn trong quá trình phát triển. Dị hình vách ngănrất đa dạng về hình thái, bao gồm: vẹo, lệch, mào, gai hoặc phối hợp với nhau. Biểu hiện lâm sàng có thể khác nhau ở mỗi người và mức độ dị hình [3],[4],[5],[6]. Hậu quả của dị hình vách ngăn thường gây ra hẹp hốc mũi bên dị hình, làm thay đổi động học của luồng khí lưu thông, cản trở thông khí; có thể là nguyên nhân hình thành điểm tiếp xúc giữa hai mặt niêm mạc gây đau đầu mạn tính hoặc gây dị ứng thứ phát; có thể là nguyên nhân hoặc là yếu tố thuận lợi trong bệnh viêm mũi xoang, hoặc gây viêm mũi xoang kéo dài. Khi dị hình vách ngăn gây ảnh hưởng đến chức năng hô hấp, khứu giác, dẫn lưu xoang,… thì mới được xem là dị hình vách ngăn cần phải điều trị [7],[8]. Chỉnh hình vách ngăn có rất nhiều kỹ thuật và phương pháp. Mỗi phương pháp lại có ưu và nhược điểm riêng.Các kỹ thuật chỉnh hình vách ngăn ngày càng được cải tiến nhằm đạt được mục đích hạn chế tối đa tổn thương về giải phẫu, bảo tồn các chức năng sinh lý của mũi như chức năng thông khí, vận chuyển niêm dịch, cải thiện tình trạng viêm mũi xoang. 2 Nội soi chỉnh hìnhvách ngăn là một kỹ thuật phổ biến hiện nay. Trong những năm gần đây, đã có nhiều tác giả nghiên cứu cải tiến kỹ thuật nội soi chỉnh hình vách ngăn, sử dụng các phương tiện kỹ thuật mới và đạt được thành công đáng kể [4]. Tuy nhiênchưa có một công trình nghiên cứu nào chỉ rõ ưu nhược điểm của nội soi chỉnh hình vách ngăn bằng khoan Microdebrider. Chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật dị hình vách ngăn bằng khoan microdebrider” với các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh lý mũi xoang do dị hình vách ngăn. 2. Đánh giá kết quả nội soi chỉnh hình vách ngăn bằng khoan microdebrider. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN PHẪU THUẬT VÁCH NGĂN MŨI 1.1.1. Thế giới Năm 1882 Ingal giới thiệu phẫu thuật vách ngăn mũi bằng việc cắt một phần vách ngăn mũi bị dị hình. Phẫu thuật này sau đó đã được Frieg vào năm 1899 và Freer vào năm 1902 cải tiến thêm nhưng chưa đề ra được phương pháp phẫu thuật dị hình vách ngăn hoàn chỉnh [9]. Năm 1904 Killian đã hoàn thiện phương pháp phẫu thuật “xén vách ngăn dưới niêm mạc" lấy đi cả xương vẹo và sụn [9]. Năm 1929 Metzenbaum phẫu thuật vách ngăn nhưng bảo tồn sụn, sau đó Cottle (1948), Converse (1950), Goldman (1956) tiếp tục phát triển phương pháp phẫu thuật này [9]. Năm 1973 Beekhuis đưa ra phương pháp chỉnh hình vách ngăn [9]. Năm 1990 Strucker; Lipton và Kern phát triển phương pháp phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn [10],[11]. Năm 1991 Stammberger, Lanza và Kennedy sử dụng nội soi chỉnh hình vách ngăn [12],[13]. Năm 1999 Christmas và Yanagisawa chỉ ra những ưu điểm vượt trội của nội soi chỉnh hình vách ngăn [14]. Các tác giả về sau tiếp tục khẳng định giá trị của nội soi trong phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn [15],[16],[17]. 4 Tuy nhiên trên thực tế, phương pháp nào cũng có những ưu và nhược điểm riêng [18],[19]. Phẫu thuật vách ngăn mũi trải qua lịch sử phát triển từ phẫu thuật kinh điển với đặc điểm phá hủy rộng, có nhiều tai biến và di chứng, dần dần đã được thay thế bằng phẫu thuật chức năng. Với sự hỗ trợ tích cực của nội soi, phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn đang ngày càng có nhiều cải tiến trong kỹ thuật. 1.1.2. Việt Nam Từ lâu đã áp dụng phương pháp kinh điển "xén vách ngăn dưới niêm mạc" để phẫu thuật vách ngăn [1]. Năm 1994, Lê Văn Lợi giới thiệu các phương pháp phẫu thuật vách ngăn mũi, bao gồm: "xén bỏ vách ngăn dưới niêm mạc" và "mổ xếp đặt lại vách ngăn", nhằm hướng dẫn các phẫu thuật viên trong thực hành phẫu thuật [20]. Năm 1995, Nguyễn Tấn Phong và Linh Thế Cường đã giới thiệu "Phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn mũi và tháp mũi", trên những trường hợp bệnh lý vách ngăn kết hợp với sự biến dạng của tháp mũi [21]. Năm 2001, Nguyễn Kim Tônnghiên cứu "Đánh giá kết quả phẫu thuật chỉnh hinh vách ngăn mũi" [22]. Năm 2009, Nguyễn Thái Hùng nghiên cứu "Đánh giá hiệu quả thông khí của phẫu thuật nội soi chỉnh hình vách ngăn - cuốn mũi", nhưng vẫn can thiệp vào hai bên niêm mạc - màng xương của vách ngăn [23]. Năm 2010, Nghiêm Đức Thuận và Đào Gia Hiển giới thiệu “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và phẫu thuật bệnh lý dị hình vách ngăn mũi” [24]. Năm 2011, Syhavong Buaphan nghiên cứu "Phẫu thuật cắt cuốn dưới và chỉnh hình vách ngăn dưới niêm mạc - màng xương bằng khoan qua nội soi", tuy nhiên chỉ nghiên cứu những trường hợp dị hình vách ngăn kết hợp với quá phát cuốn dưới [25]. 5 Năm 2012, Cao Minh Thành nghiên cứu “Phẫu thuật nội soi chỉnh hình vách ngăn bằng khoan vi phẫu” [4]. Năm 2013, Lý Đức Thuận “Đánh giá kết quả nội soi chỉnh hình vách ngăn bằng khoan điện” [26]. Cùng với thế giới, Việt Nam cũng đang áp dụng những kỹ thuật mới trong nội soi chỉnh hình vách ngăn, tìm tòi và ứng dụng các phương tiện mới nhằm nâng cao hiệu quả điều trị. 1.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG 1.2.1. Hốc mũi Mũi gồm 2 hốc lồi lõm khúc khuỷu được ngăn cách nhau bởi một vách ngăn thẳng đứng và mỏng. Vị trí hốc mũi nằm ở phía trên khoang miệng, bên dưới hộp sọ và bên trong của hốc mắt. Phía trước hốc mũi tiếp nối với cửa mũi trước, phía sau hốc mũi là cửa mũi sau, mở vào vòm mũi họng. Với các chức năng sinh lý, hốc mũi không những là phần đầu của cơ quan hô hấp mà còn là cơ quan khứu giác. Về cấu tạo được chia ra bốn thành: thành ngoài, thành trong, thành trên và thành dưới [2],[27]. 1.2.1.1. Thành ngoài (hay vách mũi xoang) Thành ngoài hốc mũi không phẳng do sự hiện diện của các xương cuốn. - Xương cuốn: Thông thường có ba xương cuốn đi từ dưới lên trên gồm xương cuốn dưới, xương cuốn giữa và xương cuốn trên, có khi có xương cuốn thứ tư là gọi là xương cuốn Santorini nằm ở bên trên cuốn trên. Hiếm khi gặp cuốn thứ năm (1%) là xương cuốn Zuckenkandi nằm ở bên trên xương cuốn Santorini. Xương cuốn dưới là một xương độc lập, còn các xương cuốn khác thuộc về xương cuốn sàng. - Các ngách mũi: Các ngách mũi có cùng số lượng và cùng tên với xương cuốn: 6 + Ngách dưới: Nằm giữa mặt ngoài của lồi xương cuốn dưới và thành mũi xoang. Lỗ lệ tỵ nằm ở trong ngách này. + Ngách giữa: Được giới hạn bên trong là mặt ngoài xương cuốn giữa, bên ngoài là vách mũi xoang, trên vách này có những thành phần sau: đê mũi, mỏm móc và bóng sàng, do sự lồi lên của ba phần này mà tạo thành 3 rãnh tương ứng: rãnh trước móc nằm giữa đê mũi và mỏm móc, rãnh móc bong (rãnh bán nguyệt dưới của Grunwald) nằm giữa mỏm móc và bóng sàng và rãnh sau bóng (rãnh bán nguyết trên của Grunwald). Trong rãnh móc bóng từ trên xuống dưới có ba lỗ thông: trên cùng là lỗ đổ của xoang trán, lỗ đổ của xoang sàng trước, và dưới cùng là lỗ đổ của xoang hàm. + Ngách trên: Giới hạn bởi mặt trong cuốn trên và thành ngoài hốc mũi trong ngách này có lỗ đổ của xoang sàng sau và xoang bướm. 7 Hình 1.1. Thành ngoài hốc mũi [27] 8 1.2.1.2. Thành trên (hay trần của hốc mũi) Thành này có hình máng chạy từ trước ra sau rộng khoảng 3 đến 4 mm, máng hơi hẹp ở giữa, được phân làm 4 đoạn: đoạn trước, đoạn sàng, đoạn bướm trước, đoạn bướm dưới. 1.2.1.3. Thành dưới (hay sàn hốc mũi) Có hình máng chạy từ trước ra sau, máng này rộng hơn ở trần hốc mũi, được tạo bởi mấu khẩu cái của xương hàm trên với mảnh ngang của xương khẩu cái. 1.2.1.4. Thành trong (hay vách ngăn mũi) Hình 1.2. Vách ngăn mũi [27]. Vách ngăn được tạo bởi các phần chính là xương lưỡi cày ở phía sau dưới, mảnh đứng xương sàng ở phía sau trên, phía trước là sụn tứ giác. Thành 9 này thường mỏng nằm theo chiều đứng dọc và phẳng, đôi khi ngả về một bên. Thứ tự từ trước ra sau gồm: - Tiểu trụ: Chiều cao tiểu trụ bắt đầu từ đầu trên của nhân trung lên tới đỉnh mũi. Tiểu trụ là phần vách, ngăn đôi sàn mũi và chia thành 2 lỗ mũi trước, tham gia vào cấu tạo cửa mũi trước mà kích thước cửa mũi đóng vai trò quan trọng đối với luồng không khí thở qua mũi. - Vách ngăn màng: Vách này nằm giữa tiểu trụ phía trước và sụn tứ giác ở phía sau, được cấu tạo bởi hai mặt da có lông mũi mọc. Nằm giữa hai vạt da là tổ chức liên kết mỏng. - Vách sụn: Vách sụn được cấu tạo bởi sụn tứ giác. Đây là một trong ba bộ phận cấu tạo nên phần cốt lõi của vách ngăn, nằm trong cái ngăn gọi là ổ vách ngăn được bao bọc bởi màng sụn. Giữa sụn và bốn bờ liên quan của nó với các xương cấu thành vách ngăn có bình diện bóc tách rất hữu ích trong phẫu thuật vách ngăn. Các đường khớp giữa sụn và vách ngăn xương được bao bọc bởi màng sụn.Màng sụn bọc sụn tứ giác còn kéo dài tới các phần phíasau. Sụn tứ giác dày không đồng nhất, phần trước 2mm, phần sau 4mm. Bờ sau có 1 điểm dày lên, khớp với mảnh đứng xương sàng tạo nên “củ” của vách ngăn, củ này đóng vai trò quan trọng đối với chức năng phân luồng không khí qua mũi, cần bảo vệ củ này nếu nó không đi cùng với dị hình vách ngăn. Sụn tứ giác có 4 bờ: + Bờ trước trên: Gần với sống mũi đóng vai trò trọng yếu đối với hướng và hình dạng sụn hốc mũi. Ở 2/3 trên bờ này sụn vách ngăn kéo dài sang hai bên để rồi hợp lại ở phần trên, ngang tầm bờ dưới của xương chính mũi. Chỗ gặp nhau giữa sụn tứ giác và xương chính mũi tạo nên một góc chật hẹp là một vùng trọng yếu trên bình diện kiến trúc của mũi được gọi là vùng “K” của Cottle, là chìa khóa của vòm mũi hội tụ những lực khác nhau đảm 10 bảo việc nâng đỡ tháp mũi. Phải tôn trọng vùng “K” trong tất cả các loại phẫu thuật mũi. Ở 1/3 dưới bờ trước trên sụn vách kéo dài xuống dưới tạo thành 1 góc tròn gọi là bờ đuôi hay góc của sụn vách. K Hình 1.3. Vùng K [28]. + Bờ đuôi của sụn vách: đi từ góc sụn vách đến gai mũi trước . Phần trên bờ đuôi được giữ bởi một mô sợi của tiểu trụ. . Phần ba giữa bờ đuôi nằm vào khe giữa của hai cánh trong của sụn cánh mũi và ngăn cách với hai cánh này bởi vách ngăn màng. . Phần ba dưới bờ đuôi sụn vách gắn liền với gai mũi trước, đây là phần sụn dễ bị tổn thương nhất, vùng này bờ sụn rất mỏng dễ bị rạn nứt, vỡ và lệch sang hai bên do những đường vỡ dọc. + Bờ sau dưới hay vùng chân sụn vách, bờ sụn dày và là trung tâm của đa số các biến dạng sụn mà nguyên nhân do sự phát triển quá mức của sụn. Sụn vỡ theo đường nằm ngang do trật khỏi đế xương hoặc vừa vỡ vừa trật, tạo thành chân đế gây nên dị hình. Thứ tự từ trước ra sau gồm: gai mũi trước, phần lồi lên của vùng trước hàm nằm chính giữa sàn lỗ lê cân xứng chính giữa, kéo dài ra phía trước bằng hai cánh nhỏ trước hàm. Trong những trường hợp lệch vách ngăn thì sụn vách bị chệch khỏi sườn của gai mũi trước. 11 + Bờ sau trên của sụn nối với mảnh đứng xương sàng, bờ này không thẳng mà gập góc. - Vách xương: nằm sau vách ngăn sụn gồm có mảnh đứng xương sàng ở trên và xương lưỡi cày ở dưới. + Xương lưỡi cày nằm ở khoảng giữa vòm khẩu cái ở bên dưới và mảnh đứng xương sàng ở trên và sụn tứ giác ở trước. Xương này có bốn bờ: bờ trên, bờ dưới, bờ trước trên và bờ sau. Bờ trước trên chạy xiên từ trên xuống dưới, từ sau ra trước, bờ này có dạng lõm lòng máng để tiếp khớp với mảnh đứng xương sàng ở phần sau và trên, với sụn tứ giác ở phần trước và dưới. Bờ này thường xảy ra những biến dạng của xương, cản trở luồng không khí qua mũi. Mọi bất thường về giải phẫu cũng như các bệnh lý khác nhau của hốc mũi đều gây rối loạn khác nhau với từng vùng nhất định. + Mảnh đứng xương sàng có 5 cạnh: . Cạnh trên (phần đầu) nằm ngang chạy dọc từ trước ra sau dọc theo mảnh ngang xương sàng. . Cạnh sau (phần sống) đứng dọc, khớp với mào bướm trước. . Cạnh trước trên (phần bụng) chạy xiên từ trên xuống dưới và ra trước cạnh này tiếp giáp với những phần sau: ở phần cao tiếp giáp với mặt sau của gai mũi xương trán và có nhiệm vụ chống đỡ cho gai này. Ở phần thấp của cạnh này gắn với khớp giữa của 2 xương chính mũi nhưng không xuống tới đầu dưới của khớp này (tức là không đến vùng K). . Cạnh trước dưới (phần đuôi) chạy xiên xuống dưới và ra sau, bờ này dày lên ở phần tiếp giáp với sụn tứ giác. Màng xương bao bọc mảnh đứng xương sàng hòa nhập với màng sụn bao bọc sụn vách nhưng không có tổ chức liên kết xen giữa. 12 . Cạnh sau dưới chạy từ trên xuống dưới và ra trước gắn với xương lưỡi cày. Ở bờ này có 1 khe nằm giữa xương lưỡi cày và mảnh đứng xương sàng, kéo dài đến xương bướm. - Biểu mô của vách ngăn: + Vùng tiền đình mũi là biểu mô biểu bì có lông mũi mọc. + Vùng chuyển tiếp nằm giữa tiền đình mũi cho đến đầu xương cuốn giữa và dưới là vùng giao thoa của biểu mô da và biểu mô hô hấp. + Vùng niêm mạc hô hấp phủ toàn bộ phần còn lại của vách ngăn, vùng này có màu đỏ dày độ 2 - 3 mm ngang tầm lỗ lệ. Chiều dày niêm mạc đạt tối đa ở vùng củ vách và tối thiểu ở mảnh đứng xương sàng và sụn vách. + Vùng niêm mạc khứu giác: là vùng niêm mạc mỏng, nghèo tuyến với diện tích khoảng 1 cm2 đối diện với bờ tự do của cuốn trên, vùng này tập trung dày đặc các tế bào giác quan cảm nhận mùi, gần như không có tế bào giống như biểu mô hô hấp và không có sự chuyển tiếp từ biểu mô hô hấp sang biểu mô khứu giác. - Để tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật viên, Cottle đã chia đường thở đi qua hốc mũi làm 5 vùng mà cách phân chia này cần thiết cho việc khám xét những biến dạng của vách ngăn và ảnh hưởng của chúng đến chức năng mũi: + Vùng 1 nằm ngang mức tiền đình mũi. + Vùng 2 nằm ngang mức van mũi. + Vùng 3 nằm ở ngăn trên hốc mũi, dưới trần mũi. Ba vùng trên thuộc về mũi trước, hoàn toàn nhô lên trước bình diện mặt, phía sau là 2 vùng còn lại. + Vùng 4 hay còn gọi là vùng cuốn mũi. + Vùng 5 hay là vùngbướm khẩu cái. 13 Điều quan trọng là những biến dạng của vách ngăn thuộc vùng nào của Cottle, vì ở mỗi vị trí sẽ gây nên những hậu quả khác nhau. I. Vùng tiền đình; II. Vùng van; III. Vùng ngăn trên hốc mũi; IV. Vùng cuốn; V. Vùng bướm khẩu cái. Hình 1.4. Năm vùng của Cottle [29] 1.2.2. Mạch và thần kinh vách ngăn 1.2.2.1. Động mạch Mũi được cấp máu bởi các nhánh của cả hệ cảnh trong (động mạch mắt) và hệ cảnh ngoài (động mạch hàm trong) [2],[27]. - Nhánh trong của động mạch bướm khẩu cái (thuộc động mạch cảnh ngoài) nuôi dưỡng toàn bộ niêm mạc hô hấp của vách ngăn. - Những động mạch sàng (thuộc động mạch cảnh trong) cung cấp máu cho vùng niêm mạc khứu giác. - Các nhánh của động mạch mặt (thuộc hệ cảnh ngoài) cấp máu cho lỗ mũi và tiền đình. Các động mạch nối với nhau thành một đám rối mạch máu ở trong lớp đệm, chúng tham gia vào sự cấu thành điểm mạch (Kisselbach) nằm trên vách ngăn vùng sụn, sau gai mũi trước. 14 1.2.2.2. Tĩnh mạch Các tĩnh mạch tạo thành những đám rối nằm trong lớp đệm nông dưới niêm mạc, các đám rối này tập trung về phía sau đổ về tĩnh mạch khẩu cái hoặc về tĩnh mạch góc. Đám rối sâu đổ vào tĩnh mạch đi song hành với động mạch đến. Sự tiếp nối giữa động mạnh và tĩnh mạch ở mũi đóng một vai trò quan trọng trong việc điều hòa lưu lượng máu ở mũi [2]. 1.2.2.3. Mạch bạch huyết [2],[27] Mạch bạch huyết được xếp thành 2 lớp: - Lớp nông hay còn gọi là lớp dưới biểu mô. - Lớp sâu hay là lớp sát xương. 1.2.2.4. Thần kinh [2],[27] - Thần kinh khứu giác: Xuất phát từ các tế bào cảm thụ khứu giác ở phần trên của niêm mạc hốc mũi, xuyên qua lỗ sàng tập trung đi về hành khứu, qua tam giác khứu về trung khu khứu giác. - Thần kinh bướm khẩu cái: Cảm giác phần lớn niêm mạc mũi bằng các nhánh: mũi trên, mũi khẩu cái, nhánh chân bướm khẩu cái trước. Trong phần trước của vách ngăn được chi phối bởi thần kinh mũi trong. 1.2.3. Sinh lý mũi 1.2.3.1. Sự phân tầng của dòng khí Mũi có hai chức năng cơ bản là đưa không khí thở qua mũi họng vào phổi và đến cơ quan khứu giác. Mũi là bộ phận đầu tiên thu nhận dòng khí cho đường hô hấp, dòng khí sẽ đi từ cửa mũi trước, qua tiền đình mũi, qua phần hốc trung gian rồi chia thành hai luồng: luồng thứ nhất hướng về cửa mũi sau chiếm tầng dưới của hốc mũi hay còn gọi là tầng hô hấp chiếm toàn bộ phần xoáy của luồng khí, luồng thứ hai đi lên trên đến tầng trên của hốc mũi hay còn gọi là tầng khứu giác. 15 Hình 1.5. Luồng khí vào, thở ra qua hốc mũi [30] Hai phần lồi của xương và niêm mạc đảm bảo cho sự phân chia thành hai luồng không khí. Đó là: phần lồi của xương cuốn giữa và phần lồi của niêm mạc vách ngăn hay còn gọi là củ vách ngăn, ở vị trí đối diện xương cuốn giữa. Cả hai tầng khứu giác và hô hấp mặc dù thông nhau từ trên xuống dưới nhưng lại khác nhau về hình thái, tính chất niêm mạc, sự phân bố mạch máu và sự phân bố thần kinh đối với từng chức năng riêng của mũi. Dòng khí qua mũi phụ thuộc vào độ dài, diện tích ngang (độ rộng của mũi), chênh lệch áp suất qua mũi và đặc tính của dòng khí (theo lớp hay hỗn loạn). Dòng khí theo lớp diễn ra khi đi qua bề mặt nhẵn, có tốc độ chậm, đi thẳng (gần vách ngăn). Trong khi đó, dòng khí hỗn loạn (không theo lớp), xảy ra khi nó gặp cấu trúc không đều của mũi trên đường di chuyển, đại diện là các cuốn mũi. 16 * Tầng khứu giác: Luồng không khí đi lên vào rãnh khứu được dẫn đến điểm khứu giác. Rãnh khứu là một rãnh hẹp tương ứng với phần lồi lên của sống tháp mũi, rãnh này bắt đầu từ vùng tiền đình mũi đi lên phía trên của đê mũi và phía trên của rãnh hình móc. Niêm mạc của tầng này như một tấm thảm mỏng, nghèo các tuyến nhầy và ít lông chuyển. Vùng điểm vàng nằm ở đầu rãnh, trên một mặt phẳng nhỏ, mặt trong của xương cuốn trên. Đây là vùng cảm nhận khứu giác, nơi tập trung các tế bào giác quan có lông xen lẫn với các tế bào chống đỡ và những tuyến thanh dịch của niêm mạc, vùng này có khả năng thu nhận các phân tử mùi vị. Do đó những dị hình ở tầng này thường gây ảnh hưởng đến khứu giác, đau đầu mãn tính. * Tầng hô hấp: Tầng này có một hành lang rộng hơn nhưng khúc khuỷu do sự có mặt của xương cuốn giữa và xương cuốn dưới. Toàn bộ tầng hô hấp được lát bởi một lớp niêm mạc dày, là các tế bào biểu mô có lông chuyển và có nhiều tuyến chế tiết nhày. Vùng dưới niêm mạc rất giàu mạch máu, mạng lưới mao mạch dưới niêm mạc tạo nên tổ chức cương. Sự thay đổi lượng máu về mạng lưới mao mạch, cụ thể là sự giãn mạch tạo nên hiện tượng xung huyết của niêm mạc mũi, làm chậm lại tốc độ dòng khí. Động mạch nuôi dưỡng cho vùng này là nhánh nhỏ của động mạch sàng khẩu cái đi đến hàm trong thì tận hết. Những nhánh trong thì tập trung thành điểm mạch. Những nhánh ngoài thì chi phối cho xương cuốn và khe cuốn. Thần kinh cảm giác vùng này là từ thần kinh sàng khẩu cái (nhánh tận cùng của thần kinh hàm trên), thần kinh phó giao cảm chi phối cho phản ứng 17 vận mạch và tiết dịch của niêm mạc. Khi có sự thay đổi của nhiệt độ, độ ẩm hay cảm xúc sẽ làm thay đổi sự cương của niêm mạc mũi. Tầng hô hấp còn là một bộ phận chức năng làm cho không khí đi vào tương đồng với môi trường hô hấp bên trong, không khí được làm sạch, làm ấm, làm ẩm là nhờ sự có mặt của mạng lưới mao mạch dày đặc và giữ lại các dị vật nhờ sự có mặt của lớp nhày bề mặt [28],[30]. Vì vậy những dị hình ở tầng này chủ yếu gây cản trở đối với sự lưu thông không khí qua mũi, gây kích thích, biểu hiện bằng ngạt mũi, hắt hơi, chảy mũi, đau đầu. 1.2.3.2. Cấu tạo, sinh lý niêm mạc vách ngăn Là niêm mạc đường hô hấp, đặc trưng bởi các tế bào trụ có lông chuyển, gồm 3 lớp [31]: - Lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển. - Lớp màng đáy. - Lớp mô liên kết dưới biểu mô. Toàn bộ niêm mạc vách ngăn được bao phủ trên bề mặt bởi một thảm mỏng chất nhầy do các tế bào chế tiết và tuyến dưới niêm mạc tiết ra. Lớp chất nhầy này có vai trò đặc biệt quan trọng do những đặc điểm sinh lý, sinh hóa của nó, tạo thành một mặt phẳng trung gian giữa niêm mạc và không khí hít vào là nơi diễn ra các hoạt động trao đổi chất và loại trừ ngoại vật. Niêm mạc vách ngăn cũng như hầu hết niêm mạc mũi là hàng rào cản trở cơ học tự nhiên đối với các vật lạ xâm nhập vào mũi, giữ lại các vật lạ đưa xuống họng để cuối cùng tiêu hủy bởi dịch a xít trong dạ dày nhờ hoạt dộng của hệ thống dịch nhầy - lông chuyển. Nó còn tham gia vào quá trình đáp ứng miễn dịch với dị nguyên và góp phần vào cơ chế điều hòa nhiệt độ của luồng không khí hít vào. 18 1.2.3.3. Sự vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang và vách ngăn * Trên vách mũi xoang: - Thứ nhất, các dịch tiết từ xoang hàm, xoang trán và phức hợp sàng trước tập trung lại ở phễu sàng hoặc ngay cạnh nó, từ vùng này dịch tiết vượt qua phần sau mỏm móc, đi dọc theo mặt sau trong cuốn dưới để đến phần sau và trên của họng mũi rồi đi đến loa vòi. - Thứ hai, dịch tiết từ xoang sàng sau và xoang bướm đổ ra rồi hội tụ lại ở ngách bướm sàng. Từ đây được vận chuyển đến vần sau và phần trên của họng mũi rồi đi đến loa vòi. * Trên vách ngăn: Dịch tiết trên vách ngăn mũi được vận chuyển gần như theo chiều đứng dọc từ trên xuống đến sàn mũi, từ sàn mũi dịch tiết được vận chuyển ra phía sau để hội tụ với con đường vận chuyển thứ nhất trên vách mũi xoang đổ xuống qua phần trước dưới của loa vòi [32]. 1.3. PHÂN LOẠI DỊ HÌNH VÁCH NGĂN 1.3.1. Các hình thái dị hình vách ngăn * Dị hình vách ngăn đơn thuần: Dựa vào cấu tạo vách ngăn, có thể gặp dị hình ở phần niêm mạc, sụn, xương vách ngăn. Các hình thái dị hình vách ngăn hay gặp: Gai vách ngăn, mào vách ngăn, lệch, vẹo vách ngăn, dày chân vách ngăn. - Gai vách ngăn: là một phần lồi ra của vách ngăn, thường nằm ở vùng tiếp nối giữa sụn tứ giác và xương lưỡi cày, hoặc giữa mảnh đứng xương sàng và xương lưỡi cày; đầu nhỏ, nhọn gọi là gai.Một số gai vách ngăn có thể dài tới vách mũi xoang và ảnh hưởng đến nó, điều này thường xảy ra ở phần sau của vách ngăn [33]. 19 Hình 1.6. Gai vách ngăn, bên phải, vùng cuốn. (BN Trần Thị L, SBA: 15124936) - Mào vách ngăn: là một phần tù, bẹt đầu lồi ra của vách ngăn, thường nẳm ở vùng tiếp nối giữa xương lưỡi cày và sụn tứ giác hoặc với mảnh đứng xương sàng [33]. Hình 1.7. Mào vách ngăn, bên trái, vùng cuốn. (BN Nguyễn Hợp Th, SBA: 15226084) - Lệch, vẹo vách ngăn: vách ngăn không nằm đúng giữa mà lệch sang một bên hốc mũi, có thể lệch toàn phần hay chỉ một phần ở trên hoặc ở dưới. Vách ngăn không thẳng mà cong vẹo như hình chữ S, chữ C, tuỳ theo mức độ lệch, vẹo mà nó gây cản trở sự lưu thông không khí nhiều hay ít [1],[30]. Hình 1.8. Vẹo vách ngăn, bên trái, vùng van. (BN Nguyễn Văn Tr. SBA: 15007146) 20 * Dị hình phối hợp + Dị hình cuốn. . Quá phát cuốn dưới: cuốn dưới chạm vách ngăn. . Dị hình cuốn giữa: xoang hơi cuốn giữa, cuốn giữa đảo chiều. + Dị hình khe giữa: mỏm móc dảo chiều, mỏm móc quá phát. 1.3.2. Vị trí dị hình vách ngăn Ảnh hưởng của dị hình vách ngăn đối với chức năng của mũi rất khác nhau và phụ thuộc vào vị trí của nó. - Vị trí dị hình vách ngăn theo năm khu vực từ trước ra sau (theo Maurice Cottle) [28],[29]: + Vùng 1: hay còn gọi là vùng tiền đình, do sự sai khớp của sụn tứ giác làm cho bờ trước của sụn này lệch về một bên. Dị hình vùng này chỉ gây trở ngai đối với luồng không khí thở ở mức độ vừa. + Vùng 2: là vùng van, dị hình vùng này ảnh hưởngnghiêm trọng đến chức năng thông khí mũi. + Vùng 3: vùng trần hốc mũi, vùng này ít liên quan đến chu trình thông khí của mũi vì nó không có tổ chức cương, tuy nhiên đây là vùng xoáy của luồng khí, tại vùng này có sự xoay đổi hướng của luồng khí thở. Vì vậy những dị hình ở vùng này có thể làm lệch hướng của dòng khí. + Vùng 4: hay còn gọi là vùng cuốn mũi, dị hình vùng này ảnh hưởng đến sự lưu thông không khí, kích thích niêm mạc, thường gây nên các triệu chứng ngạt mũi, chảy mũi, hắt hơi, đau đầu và các biến chứng như viêm xoang, viêm họng. + Vùng 5: vùng bướm khẩu cái, dị hình vùng này có nguy cơ gây đau đầu ở sâu và lan tỏa.