Tài liệu đánh giá kết quả phẫu thuật bướu nhân tuyến giáp lớn tại trung tâm ung bướu thái nguyên

1 . ĐẶT VẤN ĐỀ Bướu nhân tuyến giáp theo định nghĩa của hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ là tình trạng phì đại một tuyến giáp bình thường hoặc không, trong đó có sự phát triển bất thường của các tế bào tuyến giáp tạo thành các khối trong tuyến. Hầu hết bướu nhân tuyến giáp là lành tính, chỉ có một phần nhỏ là ác tính. Bướu nhân tuyến giáp lớn là bướu nhân trong đó kích thước nhân lớn nhất đo được bằng siêu âm từ 4cm trở lên Bướu nhân tuyến giáp lớn là một bệnh lý khá thường gặp ở khu vực miền núi. Theo tác giả Dean (2008) tỷ lệ phát hiện bướu nhân tuyến giáp bằng khám lâm sàng trong cộng đồng khoảng 2-6%, phụ nữ nhiều gấp 5 lần nam giới [1], lứa tuổi được phát hiện nhiều là 30-40 tuổi [2]. Tỷ lệ phát hiện được bằng siêu âm lớn hơn rất nhiều, dao động từ 19 đến 35% tùy nhóm nghiên cứu, tăng lên ở người già, ước tính xấp xỉ 50% số người trên 60 tuổi có bướu nhân tuyến giáp tuy nhiên chỉ có khoảng 1/20 số này là ác tính [2]. Hầu hết các trường hợp bướu nhân tuyến giáp tiến triển âm thầm, không có biểu hiện lâm sàng, không gây ảnh hưởng tới chức năng của tuyến cho tới khi u đủ to để có thể nhìn thấy, sờ thấy và gây nên các triệu chứng do chèn ép các cơ quan lân cận như tức nặng ở cổ, nuốt nghẹn, nuốt vướng, một số ít trường hợp có thể gặp khàn tiếng, thở rít, khó thở, nuốt sặc, nuốt đau, cường giáp. Theo dõi và điều trị bướu nhân tuyến giáp phụ thuộc vào thể bệnh, đặc điểm lâm sàng, định lượng hormon đánh giá hoạt động chức năng tuyến, mô bệnh học và các yếu tố nguy cơ ác tính hóa. Trong đó, phẫu thuật được chỉ định đối với các trường hợp u to gây chèn ép cơ quan chức năng sống, có nguy cơ ác tính hóa, ung thư tuyến giáp, có biểu hiện cường giáp, không đáp ứng với điều trị nội khoa, giảm thẩm mỹ. Phẫu thuật phải đảm bảo lấy bỏ toàn bộ khối u và không gây tổn thương chức năng của tuyến cận giáp, thần kinh thanh quản trên và thần kinh thanh quản quặt ngược, đồng thời sinh thiết hay vét hạch nếu cần thiết. 2 Theo Trần Ngọc Lương và cộng sự (2006): Tỷ lệ biến chứng sau mổ tuyến giáp, đặc biệt là trong các trường hợp mổ cắt toàn phần và gần toàn phần vẫn còn cao, trong đó có các biến chứng về thần kinh và nội tiết làm suy giảm nặng nề chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau mổ, nhiều trường hợp đòi hỏi phải có can thiệp ngoại khoa trong điều trị biến chứng [3]. Thái Nguyên là một tỉnh miền núi phía Bắc, nơi có tỷ lệ thiếu iode cao và có bướu cổ địa phương lưu hành. Theo Kasagi (2007) thì có mối liên hệ giữa tình trạng thiếu iode và các bệnh lý tuyến giáp trong đó có bướu cổ đơn thuần, bướu nhân tuyến giáp và cả ung thư tuyến giáp [4]. Trong thực tế trong hơn 10 năm hoạt động của trung tâm Ung Bướu Thái Nguyên, chúng tôi đã ghi nhận rất nhiều trường hợp bướu nhân tuyến giáp, đặc biệt là các trường hợp bướu nhân có kích thước lớn từ 6cm trở lên. Việc phẫu thuật những bướu nhân lớn đã được triển khai tại trung tâm Ung Bướu Thái Nguyên và đã bước đầu thu được những kết quả khả quan nhất định, tuy nhiên những biến chứng về thần kinh, nội tiết, vẫn đề thẩm mỹ làm suy giảm chất lượng sống của bệnh nhân cũng cần được tổng kết giúp cho quá trình phẫu thuật tuyến giáp tại trung tâm được hoàn thiện hơn. Với những lý do trên chúng tôi thực hiện đề tài: "Đánh giá kết quả phẫu thuật bướu nhân tuyến giáp lớn tại trung tâm ung bướu Thái Nguyên " với 2 mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bướu nhân tuyến giáp lớn d ≥ 6cm gặp tại TT Ung Bướu Thái Nguyên. 2. Đánh giá kết quả sớm và kết quả trung hạn sau phẫu thuật. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TUYẾN GIÁP 1.1.1. Giải phẫu tuyến giáp Tuyến giáp có hình chữ u, nằm ở trước cổ, gồm hai thùy bên - thùy phải và thùy trái - được nối với nhau bởi eo tuyến; có một bao xơ riêng và được bao bọc trong một bao mỏng do lá trước khí quản của mạc cổ tạo thành. Hình 1.1: Tuyến giáp (nhìn trước) [5] Thùy bên tuyến giáp có hình tháp, cao 5cm, dày 2cm và chỗ rộng nhất đo được khoảng 3cm, khối lượng trung bình khoảng từ 15g đến 30g, thể tích trung bình khoảng 11ml dao động từ 5ml đến 19ml; gồm một đỉnh, một đáy, ba mặt và hai bờ. Đỉnh (cực trên) hướng lên trên ra ngoài, tới ngang mức đường chếch của sụn giáp, liên quan với động mạch giáp trên, được che phủ bởi cơ ức giáp và ức móng. 4 Đáy (cực dưới) ở ngang mức vòng sụn khí quản 5, 6; phía trên bờ trên cán ức khoảng l-2cm, liên quan với bó mạch giáp dưới và ống ngực. Ba mặt gồm có mặt ngoài (mặt nông), mặt trong và mặt sau ngoài. Mặt nông (mặt ngoài) được phủ từ nông vào sâu bởi bụng trên cơ vai móng, cơ ức móng và cơ ức giáp. Mặt trong liên quan với thanh quản, khí quản, thực quản, nhánh ngoài của TK TQT và TK TQQN. Mặt sau ngoài liên quan với bao cảnh. ĐM cảnh chung TM cảnh trong Bao cảnh TK phế vị Bao trước cột sống Đốt sống cổ VI Hình 1.2: Liên quan của tuyến giáp [6] Hai bờ gồm bờ trước và bờ sau. Bờ trước liên quan với nhánh trước của ĐM giáp trên. Bờ sau liên quan với các tuyến cận giáp, ĐM giáp dưới và nhánh nối giữa nó với nhánh sau của ĐM giáp trên. Hai thùy bên tuyến giáp được treo vào khung sụn thanh - khí quản bởi dây chằng treo trước và sau. Dây chằng treo trước bám từ mặt trước của các vòng sụn khí quản đầu tiên tới đính vào eo tuyến. Dây chằng treo sau của tuyến giáp, dây chằng Berry, được xem như là phần tích tụ lại của bao giáp và cân trước khí quản tới bám vào mặt sau của các vòng sụn khí quản trên. 5 Do được treo vào khung sụn thanh - khí quản nên tuyến giáp di động lên trên khi nuốt vào. Đặc tính này cho phép một khối thuộc tuyến giáp được phân biệt với các khối khác thuộc vùng cổ vốn không di động theo nhịp nuốt. Eo tuyến nằm vắt ngang phía trước vòng sụn khí quản số 2, 3 và 4, bề rộng và bề ngang đo được khoảng 1,25 cm. Eo tuyến giáp có hai bờ, bờ trên và bờ dưới. Từ bờ trên eo tuyến hoặc từ phần trong của một thuỳ bên thường có thùy tháp Laluette, là di tích của ống giáp lưỡi, chạy lên tới xương móng. Dọc theo bờ trên eo giáp có nhánh nối giữa ĐM giáp trên hai bên. Từ bờ dưới có các nhánh TM giáp dưới thoát ra. Một số trường hợp không có eo tuyến. Liên quan của eo tuyến ở phía trước từ nông vào sâu: da và cơ bám da cổ, tĩnh mạch cảnh trước, lá nông của mạc cổ, mạc các cơ dưới móng, cơ giáp móng, cơ ức giáp và liên quan phía sau là mạc trước khí quản và khí quản. Tuyến giáp được bao bọc trong vỏ giáp, là lớp mô sợi liên kết mỏng, giống như bao Glisson của gan, bao phủ sát mặt nhu mô tuyến và đi sâu vào trong tạo nên các vách chia tuyến giáp thành các phân thùy đồng thời mang theo các vi mạch, nhánh giao cảm của tuyến. Ngoài cùng là bao giáp, bao này được hình thành bởi các lớp cân cổ giữa và cân tạng. Giữa lớp mô sợi và bao giáp có mạng mạch nối phong phú, cần chú ý khi cắt thùy tuyến trong bao để tránh chảy máu. Giữa bao giáp và các tạng xung quanh là tổ chức liên kết dễ bóc tách. Nhu mô tuyến có cấu trúc dạng nhiều tiểu thùy, mỗi tiểu thùy tuyến là một nang tuyến. Mô liên kết nằm giữa các nang tuyến là mô đệm. Hình ảnh nang tuyến là các đám tế hào có nhân tròn, đồng nhất, bào tương ranh giới không rõ, chứa chất nền keo trong lòng nang. Chất nền keo có hình ảnh thuần nhất, vô bào, màu xanh hay hồng tím với mức độ đậm nhạt thay đổi tùy theo chất dịch keo đặc hay loãng. Cấp máu cho tuyến giáp chủ yếu là ĐM giáp trên và ĐM giáp dưới. Giữa các ĐM này có sự kết nối phong phú cùng bên và đối bên. Trong mỗi phút, lượng máu được cấp đến tuyến giáp lớn gấp 5 lần trọng lượng cơ thể, vì thế "chảy máu trong mổ tuyến giáp luôn là nỗi kinh hoàng của các PTV". 6 ĐM giáp trên là nhánh tách ra trước nhất của ĐM cảnh ngoài. Trong một số trường hợp, nó được lách ra ngay trước khi ĐM cảnh chung chia làm hai nhánh cảnh ngoài và cảnh trong. ĐM giáp trên chạy xuống phía dưới, dọc theo mặt bên của cổ, phía sâu so với bụng sau cơ vai móng, cơ ức giáp, chạy ra nông đi theo bờ trước của thuỳ bên tuyến giáp tới co tuyến kết nối với các nhánh mạch cùng tên bên đối diện. Trên đường đi, ĐM giáp trên chia các nhánh nhỏ đi sâu vào nhu mô tuyến. Gần với cực trên của thùy giáp, ĐM giáp trên chia ra một nhánh nhỏ, ĐM nhẫn giáp, chạy vắt ngang qua cơ nhẫn giáp tới đường giữa tạo nên mạng mạch kết nối với hên đối diện ở trên hề mặt của màng nhẫn giáp (hình 1.3). 7 1 8 9 2 10 3 11 4 12 5 6 13 14 Hình 1.3: Các động mạch cấp máu cho tuyến giáp [7] 1.ĐM cảnh chung, 2. Sụn giáp, 3. Thùy phải, 4.TM giáp giữa, 5. ĐM giáp dưới, 6. Khí quản, 7. TM cảnh, 8. ĐM giáp trên, 9. TM giáp trên, 10. Thùy tháp, 11. Eo tuyến giáp, 12. Thùy trái, 13. TM giáp dưới, 14. Tm cánh tay đầu 7 ĐM giáp dưới là nhánh của thân ĐM giáp cổ, thân ĐM này tách ra từ ĐM dưới đòn ở ngang mức xương sườn thứ nhất. Từ nguyên ủy, ĐM giáp dưới chạy xuống dưới một đoạn ngắn trước khi đổi hướng chạy vào trong, tạo nên cung mạch và đi vào rãnh khí - thực quản. Phần lớn các nhánh của ĐM giáp dưới đi vào tuyến giáp tại mặt sau của thùy giáp, còn nhánh dọc của nó đi lên kết nối với ĐM giáp trên ở gần cực trên. Các nhánh của ĐM giáp dưới thường đi lẫn với TK TQQN khi TK đi trong rãnh khí - thực quản (hình 1.4). Tham gia cấp máu còn có thể có ĐM giáp dưới cùng (ĐM giáp trung) tách ra từ thân cánh tay đầu hoặc từ cung động mạch chủ, chạy từ dưới lên trên, phía trước khí quản tới eo tuyến. TM giáp trên chạy song hành cùng ĐM giáp trên ở mặt trước của tuyến giáp trước khi nạp máu vào tĩnh mạch cảnh trong. TM giáp giữa, thường là nhánh ngắn nhất trong ba TM, thoát ra từ mặt bên của tuyến, gần cực dưới, đi ngang ra ngoài, đổ vào tĩnh mạch cảnh trong. TM giáp dưới nằm trên bề mặt của tuyến, tương ứng với vị trí phía sau của ĐM giáp dưới, sau khi thoát ra khỏi tuyến thì đi xuống dưới, ngay phía trước khí quản và đổ vào thân TM cánh tay đầu (hình 1.3). Dẫn lưu bạch huyết của tuyến giáp bên trái đổ vào ống ngực và bên phải đổ vào ống bạch huyết phải. Chi phối thần kinh cho tuyến giáp là các sợi giao cảm tách ra từ hạch giao cảm cổ trên, giữa và dưới. 1.1.2. Liên quan giải phẫu - ứng dụng trong phẫu thuật tuyến giáp 1.1.2.1. Liên quan với tuyến cận giáp Có thế có từ 2 - 6 tuyến nhưng thường là 4 tuyến, mỗi bên có 2 tuyến, 1 tuyến ở trên và 1 tuyến ở dưới. Kích thước trung bình của mỗi tuyến là dài 6mm, rộng 3-4mm và dày 1 - 2mm, nặng trung hình 50mg. Tuyến cận giáp thường có hình bầu dục dẹt, màu vàng nâu, nằm ở bờ sau tuyến giáp ở trong bao giáp. 8 Tuyến cận giáp trên thường nằm ở điểm giữa hoặc cao hơn một chút ở bờ sau tuyến giáp, ngang mức bờ dưới của sụn nhẫn. Tuyến cận giáp dưới có thể không có hoặc có vị trí rất hay thay đổi: nó có thể nằm ở trong bao tuyến giáp, ở phía trên cực dưới khoảng 1,5cm, phía dưới ĐM giáp dưới; nó có thể nằm ngoài bao giáp, ngay sát trên ĐM giáp dưới; có thể nằm trong nhu mô tuyến giáp, gần đầu dưới của bờ sau tuyến giáp. Khi thắt các nhánh của ĐM giáp dưới phải chú ý thắt sát với vỏ bao giáp để bảo tồn nhánh nuôi tuyến cận giáp. Nếu tuyến cận giáp có màu tím thâm sau khi thắt mạch thì phải phẫu tích bóc lấy tuyến cận giáp, rạch bao cơ ức đòn chũm, cấy vùi tuyến cận giáp vào trong bao cơ để tái nuôi dưỡng tuyến. 1.1.3. Liên quan với TK thanh quản quặt ngược và dây chằng Berry Thần kinh thanh quản quặt ngược (TK TQQN) (thần kinh thanh quản dưới, thần kinh hồi quy) là nhánh của thần kinh X, nguyên ủy bên (P) khác với ở bên (T). 1 4 2 3 5 Hình 1.4: Dây thần kinh thanh quản quặt ngược (hình mô phỏng - nhìn trước)[7] 1. TK thanh quản trên trái, 2. Sụn giáp, 3. TK TQQN phải, 4. TK thanh quản trên trái, 5. TK TQQN trái 9 Ở cổ, TK TQQN có thể đi trong; ngoài rãnh khí - thực quản và cho các nhánh nhỏ tới chi phối cho khí quản và thực quản. Tới thanh quản, TK TQQN đi giữa sừng dưới sụn giáp và cung sụn nhẫn rồi xuyên qua màng nhẫn giáp để vào thanh quản. Do nguyên ủy khác nhau nên hướng đi ở cổ của TK TQQN hai bên có sự khác nhau: bên phải TK TQQN đi từ dưới lên có xu hướng chếch dần từ ngoài vào trong, bên trái TK TQQN đi từ dưới lên gần như theo trục thẳng đứng. So với thực quản thì TK TQQN phải đi dọc theo bờ phải, TK TQQN trái đi ở phía trước của thực quản. Khi đi vào vùng cổ, TK TQQN được tìm thấy trong tam giác thần kinh thanh quản quặt ngược, giới hạn bởi: thân động mạch cảnh chung ở phía ngoài, khí quản và thực quản ở phía trong, thùy giáp ở phía trên. Đỉnh của tam giác TK TQQN quay xuống dưới và quá trình tìm, bộc lộ TK TQQN phải được bắt đầu từ đỉnh tam giác này. Thường gặp thì TK TQQN có màu trắng bóng, kích thước cỡ 1-3 mm, chạy ngoằn ngoèo và có mạch máu nuôi đồng hành. Nghiên cứu liên quan giải phẫu giữa TX TQQN và khí quản, Berlin quan sát thấy TK TQQN phải có thể nằm ở phía ngoài khoảng 1cm so với khí quản và TK TQQN phải nằm trong rãnh khí-thực quản chỉ gặp ở 59% số trường hợp. Ở bên trái, nhánh TK TQQN nằm trong rãnh khí-thực quản gặp ở 70% số trường hợp. Liên quan với ĐM giáp dưới, ở từng bên, TK TQQN có thể đi trước, đi sau hoặc đi giữa các nhánh chính của ĐM. Hollinshead tổng kết những dạng chính của mối liên quan giải phẫu giữa hai cấu trúc giải phẫu này và đưa ra kết quả: ở bên (P) 50% số trường hợp TK TQQN đi giữa các nhánh hoặc là nhánh chính hoặc là nhánh nhỏ của ĐM, 25% số trường hợp TK TQQN đi sau ĐM, số còn lại là TK TQQN đi trước ĐM; ở bên (T) 50% số trường hợp TK TQQN đi sau ĐM, khoảng 10% - 12% số trường hợp TK TQQN đi trước hoặc giữa các nhánh nhỏ của ĐM. So sánh hai bên về mối quan hệ giữa TK TQQN và ĐM giáp dưới, Campos và cộng sự 10 nghiên cứu thấy có tới 63% số trường hợp có khác biệt giữa hai bên. Bởi có sự không ổn định về liên quan giải phẫu như vậy nên trước khi thắt ĐM giáp dưới phải tìm và cách ly TK TQQN. 6 1 2 3 7 8 4 9 5 Hình 1.5: TK thanh quản quặt ngược đi giữa các nhánh ĐM giáp dưới phải [7] 1. TK TQT, 2. TK X, 3.ĐM cảnh, 4. TK TQQN, 5. TM cảnh 6. Xương móng, 7. Sụn giáp, 8. Tuyến giáp, 9. Khí quản Vùng dây chằng Berry (dây chằng treo sau) là một cấu trúc giải phẫu quan trọng bởi ĐM giáp dưới cho một nhánh chạy dọc theo bờ dưới của dây chằng Berry; đôi khi có một phần nhu mô tuyến giáp lấn vào trong dây chằng Berry. Tại vùng này, TK TQQN gắn rất chặt với lớp cân và mạch máu ở ngay dưới dây chằng: nghiên cứu của Berlin cho kết quả là 75% số trường hợp TK TQQN đi phía sâu trong dây chằng Berry và 25% số trường hợp TK TQQN đi xuyên qua hoặc đi nông phía ngoài dây chằng. Ngoài ra, khoảng 7% - 10% số trường hợp có TK TQQN đi xuyên qua nhu mô của tuyến giáp. Do đó phải thận trọng khi phẫu tích, bóc tách dây chằng Berry để tránh tổn thương thần kinh. Khi thâm nhập vào thanh quản qua màng nhẫn giáp, ở ngang mức phía dưới của dây thanh, TK TQQN chia ra các nhánh trước và sau, những nghiên cứu về sự chia nhánh của TK TQQN lại không có chung kết quả. King và Gregg mô tả rằng 25% số trường hợp TK TQQN có phân chia nhánh ở phía ngoài thanh quản và hai nhánh này có thể dài lới 0,6cm đo từ chỗ chia nhánh tới chỗ đi vào thanh 11 quản. Ngược lại, Armstrong và Hinton lại báo cáo số trường hợp TK TQQN phân chia nhánh lên lới 75%. So sánh giữa hai bên về đặc điểm chia nhánh của TK TQQN, hầu hết các lác giả cho rằng không có điểm khác biệt. Một số trường hợp không có TK TQQN thực sự mà TK thanh quản dưới “không quặt ngược” tách ra khỏi dây X ở ngang mức tuyến giáp, chạy vắt ngang phía sau hao cảnh để tới thanh quản. TK thanh quản dưới “không quặt ngược” gặp ở bên (P) (khoảng 0,6% - 1%) nhiều hơn so vói bên (T) (khoảng 0,04%) và thường có kèm theo sự bất thường giải phẫu của các mạch máu lớn. TK TQQN phân nhánh chi phối cho hầu hết các cơ của thanh quản, ngoại trừ cơ nhẫn giáp (cơ này do thần kinh thanh quản trên chi phối), trong đó có hai cơ nhẫn phễu sau, cơ mở duy nhất của thanh quản. Khi TK TQQN bị tổn thương sẽ làm ảnh hưởng đến chức năng đóng mở thanh môn: Dây thanh bị liệt ở tư thế khép, thanh môn hẹp, khàn tiếng, thở rít, khó thở ở các mức độ khác nhau. Ngoài ra, bệnh nhân còn bị mất phản xạ đóng đột ngột thanh môn (phản xạ bảo vệ đường thở dưới), sặc do rối loạn hoạt động của thanh thiệt. Có rất nhiều yếu tố có thể gây tổn thương cho TK TQQN, nhưng nguy hiểm nhất là khi nó nằm dưới đôi bàn tay của PTV thiếu kinh nghiệm. Nhiều nghiên cứu trong nước và trên thế giới về liệt TK TQQN đều khẳng định nguyên nhân chủ yếu là tổn thương do thầy thuốc gây nên. 1.1.3.1. Liên quan với thần kinh thanh quản trên ĐM giáp trên chạy song hành cùng nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên (TK TQT); nhánh thần kinh này đi cùng ĐM cho tới khi nó chạy tới sát thùy giáp, từ đây nó chạy vào trong, đi dưới cơ ức giáp tới chi phối cho cơ nhẫn giáp. Thắt ĐM giáp trên phải thắt ở sát với thùy tuyến, bởi thắt ở phần cao có thể gây tổn thương cho nhánh ngoài TK TQT và đôi khi tổn thương toàn bộ TK TQT. 12 Liệt nhánh ngoài của TK TQT sẽ gây biến đổi giọng nói: giọng nói mất âm sắc, khó phát âm. Liệt nhánh trong của TK TQT gây mất cảm giác vùng do TK TQT chi phối. Điều này là rất quan trọng bởi nhánh trong của TK TQT chi phối cảm giác cho niêm mạc của xoang lê, băng thanh thất, nơi hình thành phản xạ bảo vệ đường vào của thanh quản. 1.1.4. Sinh lý tuyến giáp 1.1.4.1. Sinh tổng hợp hormon T3 và T4 Quá trình sinh tổng hợp hormon tuyến giáp được chỉ huy bởi vùng dưới đồi và tuyến yên. Các tế bào của nang tuyến giáp tổng hợp nên hai hormon là Triiodothyronin (T3) và Tetraiodolhyronin (T4). Các tế bào cạnh nang tuyến (các tế hào C) tổng hợp nên hormon Calcitonin. Quá trình tổng hợp T3, và T4 gồm bốn giai đoạn tiếp nối nhau: - Giai đoạn bắt iod - Giai đoạn oxy hóa ion iodua thành dạng oxy hóa của iod nguyên tử. - Giai đoạn gắn iod nguyên tử ở dạng oxy hóa vào tyrosin để tạo thành hormon ở dạng gắn với Thyroglobulin. - Giai đoạn giải phóng T3 và T4 vào máu. Hormon tuyến giáp được giải phóng vào máu có 93% là T4; 7% là T3; tuy nhiên sau một vài ngày, T4 sẽ bị khử bớt một nguyên tử iod để tạo nên T3. Trong máu, T3 và T4 tồn tại chủ yếu ở dạng gắn với protein huyết tương do gan sản xuất; chỉ có 0,05% lượng T4 và 0,5% lượng T3 tồn tại ở dạng tự do (FT4 và FT3). FT3 là dạng hormon tuyến giáp hoạt động tại tế bào. 1.1.4.2. Tác dụng của T3 và T4 T3, và T4 CÓ các tác dụng: - Tác dụng lên sự phát triển của cơ thể. 13 - Tác dụng lên chuyển hóa tế bào. - Tác dụng lên chuyển hóa glucid. - Tác dụng lên chuyển hóa lipid. - Tác dụng lên chuyển hóa protein. - Tác dụng lên chuyển hóa vitamin. - Tác dụng lên hệ thống tim mạch và huyết áp. - Tác dụng lên hệ thống thần kinh-cơ. - Tác dụng lên cơ quan sinh dục. - Tác dụng lên các tuyến nội tiết khác. Điều hòa sinh tổng hợp T3, và T4 được thực hiện chủ yếu do tác động hai chiều cân bằng giữa nồng độ T3 và T4 và nồng độ hormon kích thích tuyến giáp TSH được sản xuất tại tuyến yên. Ngoài ra T3 và T4 còn được điều hòa bài tiết theo cơ chế tự điều hòa khi có sự thay đổi nồng độ Iod vô cơ, hữu cơ trong tuyến giáp; khi có stress hoặc khi bị lạnh. 1.1.4.3. Tác dụng của Calcitonin Calcitonin có tác dụng làm giảm nồng độ canci huyết do cơ chế tăng lắng đọng Canci ở xương bởi sự hạn chế hoạt động và hình thành các tế bào hủy xương. Calcitonin đặc hiệt có ý nghĩa ở giai đoạn dậy thì nhằm đáp ứng với tốc độ thay đổi xương, tạo nên tầm vóc của cơ thể. 1.2. CHẨN ĐOÁN BƯỚU NHÂN TUYẾN GIÁP Vấn đề chẩn đoán và điều trị bướu nhân tuyến giáp vẫn còn nhiều tranh cãi, chủ yếu là làm cách nào phát hiện được ung thư tuyến giáp. Năm 1996, Hội các thầy thuốc nội tiết lâm sàng Mỹ (AACE) và trường môn nội tiết Mỹ (ACE) đã xây dựng hướng dẫn xử trí bướu nhân tuyến giáp, và đến năm 2006 hướng dẫn này đã được cập nhật thêm, trở thành cơ sở cho thực hành lâm sàng. 14 1.2.1. Dịch tễ học Bướu nhân tuyến giáp là 1 trong những bệnh lý khá thường gặp, khám lâm sàng có thể phát hiện bướu nhân tuyến giáp ở khoảng 4-7% dân số (phụ nữ nhiều gấp 5 lần nam giới), lứa tuổi được phát hiện nhiều là 36-55. Tỷ lệ phát hiện được bằng siêu âm lớn hơn rất nhiều, dao động từ 19 đến 67% tùy nhóm nghiên cứu, và tăng lên người già, ước tính xấp xỉ 50% số người trên 60 tuổi có bướu nhân tuyến giáp tuy nhiên chỉ có khoảng 5-15% số này là ác tính [8]. Tại Mỹ, ung thư tuyến giáp chiếm 1% các loại ung thư và 0,5% tổng số tử vong do ung thư. 1.2.2. Chẩn đoán xác định 1.2.2.1. Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng: Hỏi bệnh và khám lâm sàng vẫn là nền tảng trong đánh giá bướu nhân tuyến giáp, và có thể phát hiện được dấu hiệu gợi ý ung thư tuyến giáp. Tuy nhiên đa số các bướu nhân tuyến giáp không có triệu chứng, và nhiều trường hợp được phát hiện tình cờ bởi người thân trong gia đình hoặc thầy thuốc khi đi khám các bệnh khác hay khám kiểm tra sức khỏe. Khám có thể thấy nhân tuyến giáp mềm hoặc cứng, nhỏ (khu trú) hoặc to (lan tỏa), di động hoặc cố định, và đau hoặc không đau. Nếu sờ thấy nhân cứng, mới xuất hiện thì có thể là nang tuyến giáp chảy máu hoặc viêm tuyến giáp bán cấp (không được coi là bướu giáp nhân). Kết quả khám lâm sàng có thể không chính xác vì phụ thuộc kỹ năng người khám và vị trí nhân giáp. Các nhân có đường kính < 1cm rất khó sờ thấy trừ khi nó nằm ở phía trước, các nhân lớn thì dễ sờ thấy trừ khi nó nằm sâu trong tuyến. Tính chung thì chỉ có 2-6% u được sờ thấy trên lâm sàng[1]. Khám lâm sàng cần lưu ý các dấu hiệu gợi ý ung thư như có hạch cổ, nhân cứng, ít di động, nhân to > 4cm hoặc nhân to nhanh, các dấu hiệu xâm lấn tại chỗ (nuốt khó, khàn tiếng, đau vùng cổ). Hội tuyến giáp Mỹ (ATA) nhận định nguy cơ bị ung thư tuyến giáp của các nhân kích thước dưới 1cm cũng cao như các nhân lớn và bướu đa nhân cũng có nguy cơ bị ung thư ngang bằng với bướu đơn nhân [9, 10]. 15 Xác định độ to u tuyến giáp theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới: [11] Bảng 1.1. Phân loại độ to của u tuyến giáp Độ 0 Mô tả Không sờ thấy hoặc nhìn thấy tuyến giáp Vùng cổ đầy lên do tuyến giáp to ra, sờ thấy tuyến giáp nhưng không I nhìn thấy khi cổ ở tư thế bình thường Khối đầy lên di chuyển lên xuống khi nuốt II Cổ bị phình ra Có thể nhìn sờ và nhìn thấy tuyến giáp khi cổ ở tư thế bình thường 1.2.2.3. Siêu âm tuyến giáp và vùng cổ Siêu âm là biện pháp chẩn đoán hình ảnh nhạy và đặc hiệu trong xác định các dạng tổn thương của tuyến giáp [12]. Cụ thể: - Siêu âm phát hiện các trường hợp u tuyến giáp bị bỏ sót, đặc biệt là các trường hợp u nhỏ, kích thước dưới 1 cm đường kính, vị trí ở sâu và ở thùy đối bên. - Siêu âm xác định dạng tổn thương của u tuyến giáp là nang hay nhân, một nhân hay nhiều nhân, tổn thương dạng nang, nhân hay là tổn thương hỗn hợp nang- nhân. Tổn thương nang có nguy cơ ác tính hóa thấp; tổn thương nhân nguy cơ ác tính hóa khoảng 20%; dạng hỗn hợp nguy cơ ác tính hóa là 30%. - Siêu âm đánh giá được kích thước trong không gian ba chiều, thể tích của u và của tuyến giáp - giá trị tương đương với CT và MRI. - Siêu âm đánh giá chèn ép mạch máu, khí quản, thực quản và đánh giá hạch cổ. - Siêu âm theo dõi về sự thay đổi kích thước, mật độ của u và tuyến giáp Irong điều trị nội khoa, sớm phát hiện được các nhân tiềm tàng, tái phát. - Siêu âm định hướng chuẩn xác đường đi của kim trong chọc hút tế bào bệnh học, đảm bảo lấy được đúng, đủ bệnh phẩm, làm tăng độ chính xác của xét nghiệm. 16 - Siêu âm xác định được một số yếu tố nguy cơ ác tính như: xâm lấn phá vỡ vỏ bao giáp; các nốt vôi hóa nhỏ, có viền bất thường, tăng sinh mạch trong khối trên phổ Doppler, có hạch vùng vùng cổ. Hiện nay việc sử dụng TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) đánh giá các khối u tuyến giáp khá phổ biến, đây là hệ thống phân loại đã được đề xuất bởi Horvath và cộng sự, với một đề nghị sửa đổi từ Jin Kwak và cộng sự (2011). Hệ thống này được chia làm 6 loại từ TIRADS I – TIRADS VI [13]. - TIRADS 1: Tuyến giáp bình thường - TIRADS 2: Tổn thương lành tính - TIRADS 3: Có thể tổn thương lành tính - TIRADS 4: Tổn thương đáng ngờ (4a, 4b, 4c với sự gia tăng nguy cơ ác tính) - TIRADS 5: Có thể tổn thương ác tính (nguy cơ hơn 80% bệnh ác tính) - TIRADS 6: Bệnh ác tính đã được chứng minh bằng kết quả mô bệnh học 1.2.2.4. Xạ hình tuyến giáp Xạ hình tuyến giáp sử dụng Iodine-123 (123 I) hoặc Technetium 99m (99mTc) là biện pháp chán đoán hình ảnh - chức năng có giá trị phân biệt u tuyến giáp nhân độc (nhân cường giáp, nhân nóng) với u tuyến giáp nhân lạnh (nhân nhược giáp). Trước đây, xạ hình được thực hiện thường quy đối với tất cả các trường hợp u tuyến giáp, nhưng ngày nay hầu hết các tác giả cho rằng xạ hình tuyến giáp không mang lại lợi ích cho bệnh nhân, trừ khi có nghi ngờ nhân nóng, nhân tái phát sau điều trị và u giáp sau xương ức. 1.2.2.5. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác CT Scanner và MRI không có giá trị hơn SA trong đánh giá về u tuyến giáp. Ngoại trừ những trường hợp u tuyến giáp có biểu hiện chèn ép, bướu giáp thòng trung thất thì CT và MRI có giá trị trong xác định sự lan rộng của tổn thương, mức độ chèn ép đè đẩy khí - thực quản. 17 1.2.2.6. Xét nghiệm hormone tuyến giáp Xét nghiệm nội tiết, gồm có định lượng nồng độ hormone tuyến giáp FT3, FT4 và hormone kích thích tuyến giáp TSH trong máu, qua đó đánh giá tình trạng hoạt động chức năng tuyến giáp là một trong những yếu tố quyết định cách thức tiếp cận, theo dõi và điều trị u tuyến giáp. 1.2.2.7. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ Đây là kỹ thuật đơn giản, nhưng rất giá trị vì nó có thể cung cấp các thông tin trực tiếp và đặc hiệu về một nhân tuyến giáp. Theo hướng dẫn của Hội các thầy thuốc nội tiết lâm sàng Mỹ (AACE) thì đây là phương pháp "được tin tưởng là hiệu quả nhất hiện nay trong phân biệt các nhân giáp lành tính và ác tính" với độ nhậy lên tới 95% [14], nếu người chọc có kinh nghiệm và người đọc có trình độ. Tuy nhiên Việt Nam, xét nghiệm này không được làm thường quy nên dẫn tới tình trạng hoặc là bỏ sót ung thư hoặc lạm dụng điều trị phẫu thuật do người bệnh quá lo sợ. Theo các nghiên cứu, kỹ thuật này có tỷ lệ âm tính giả là 1-11%, tỷ lệ dương tính giả là 1-8%, độ nhạy là 68-98%, và độ đặc hiệu là 72-100%. Rất hiếm khi xảy ra các biến chứng và nếu có thì chỉ là cảm giác khó chịu tại chỗ chọc.Với bướu nhân tuyến giáp kích thước ≥4cm tỷ lệ âm tính giả lên đến 10,4%, vì vậy với những trường hợp bướu nhân kích thước từ 4cm trở lên, nhiều nghiên cứu khuyến nghị tối thiểu cũng cần phải cắt thùy [15]. Kết quả: Có 6 dạng (Theo hệ thống Bethesda) [16]: + Ác tính (dương tính) +Nghi nghờ ác tính. +Tân sản nang hoặc nghi nghờ tân sản nang: Nguy cơ ác tính 15-30%. + Lành tính (âm tính) . + Nghi ngờ (không xác định): Không có tiêu chuẩn để phân loại lành tính hay ác tính. + Không chẩn đoán được hoặc bệnh phẩm không đạt. 18 1.2.2.8. Sinh thiết - Sinh thiết bằng kim: Là xét nghiệm rất có ích cho chẩn đoán với kỹ thuật hoàn hảo và nhà giải phẫu bệnh có kinh nghiệm chẩn đoán thì chẩn đoán chính xác được khoảng 90% cho kết quả lành, nghi ngờ hay ác tính. Khoảng 5% bệnh nhân chọc sinh thiết bằng kim cho kết quả âm tính giả. Đặc biệt là dạng ung thư thể nhú chọc hút sinh thiết bằng kim dễ dàng hơn sinh thiết lạnh [17]. - Sinh thiết lạnh: hầu hết các nước tiên tiến đều áp dụng phương pháp này với các khối u tuyến giáp có chỉ định phẫu thuật. Ngoài lợi ích khối u được loại trừ ra khỏi tuyến giáp, còn cho kết quả rất chính xác mà các phương pháp khác không thể có được, ngay cả với ung thư tuyến giáp dạng nang và tế bào Hurthle bởi vì trong các trường hợp này chẩn đoán ác tính dựa vào sự xâm lấn mạch máu hay vỏ bao của khối u chứ không phải dựa vào đặc tính của tế bào [18, 19]. 1.2.2.8. Xét nghiệm mô bệnh u tuyến giáp - Xét nghiệm mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng để xác định bản chất mô bệnh học u tuyến nhưng hạn chế là chỉ có thể tiến hành sau khi đã phẫu thuật lấy khối u tuyến. [20]  Giải phẫu bệnh của bướu nhân tuyến giáp lành tính dựa theo phân loại của WHO: - U có nguồn gốc biểu mô: + U tuyến nang: Bao gồm các biến thể tuyến keo, tuyến phôi, tuyến thai và biến thể tế bào Hurthle. + U tuyến nhú: U tuyến nhú thực sự lành tính là khá hiếm cho nên cần phải phân biệt với ung thư tuyến giáp thể nhú. + U tăng sản. + Nang giáp (trừ nang giả tuyến giáp): Chiếm 15-20% các trường hợp bướu nhân [21]. 19 + Khối u tuyến ức lạc chỗ: Hiếm gặp, đôi khi gây nhầm lẫn với các tổn thương lành tính hoặc ác tính của tuyến giáp nếu chỉ xét nghiệm bằng FNA. - U không có nguồn gốc biểu mô: + U quái + U cơ trơn + U của vỏ thần kinh ngoại vi + U hạch phó giao cảm + U xơ đơn độc + U tế bào nhánh + U mô bào Langerhans + Bệnh Rosai-Dorfman + U tế bào hạt [22] 1.2.3. Chẩn đoán phân biệt Có hai nhóm bệnh lý cần chẩn đoán phân biệt: khối vùng cổ trước bên (không thuộc tuyến giáp) và khối tuyến giáp (khối viêm; khối u ung thư). Chẩn đoán phân biệt với khối vùng cổ trước bên: dựa trên thăm khám lâm sàng, siêu âm vùng cổ đánh giá khối, u đồ phân biệt với: - Nang và đường dò bẩm sinh (nang và dò cung mang; nang và dò giáp lưỡi). - Hạch viêm quá sản - Hạch di căn ung thư - Hạch lymphoma - U mạch máu - Kén hơi thanh quản Chẩn đoán phân biệt với các khối tuyến giáp: dựa trên u đồ, sinh thiết mô bệnh học phân biệt với: 20 - Khối ung thư tuyến giáp. - Khối u lymphoma tuyến giáp 1.3. PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP 1.3.1. Lịch sử nghiên cứu Phẫu thuật tuyến giáp được Paulus thực hiện từ những năm 500, Alhucosi mô tả từ những năm 1000. Trong suốt hơn 800 năm về sau, với tỉ lệ tử vong từ 20% đến trên 40% do các hiến chứng chảy máu, nhiễm khuẩn, hạ canci huyết, liệt thanh quản, suy giáp, suy cận giáp... mà nguyên nhân không được giải thích rõ ràng; phẫu thuật tuyến giáp bị xếp là loại phẫu thuật đe dọa tính mạng bậc nhất. Viện Y học Hàn lâm Pháp, năm 1850, đã phải ban hành lệnh cấm phẫu thuật tuyến giáp. Có rất nhiều phẫu thuật gia nổi tiếng như Kocher, Halsted, Billrorth... đã đi sâu nghiên cứu phẫu thuật tuyến giáp nhằm khắc phục những kết quả tồi tệ và nâng cao chất lượng điều trị. Kocher, người được nhận giải thưởng Nobel Y học năm 1909 cho thành tựu nghiên cứu phẫu thuật tuyến giáp, đã khẳng định vai trò của động mạch giáp dưới là nguồn cấp máu chính yếu nhất cho các tuyến cận giáp, qua đó đề ra phương pháp phẫu thuật bảo tồn các nhánh động mạch nuôi tuyến cận giáp, tránh được biến chứng suy cận giáp, hạ canci huyết. Kocher, Billrorth và nhiều nhà phẫu thuật khác đã tránh gây tổn thương cho thần kinh thanh quản quặt ngược bằng cách phẫu tích thật xa dây thần kinh; Bier đã đề nghị phương pháp phẫu thuật có bộc lộ dây thần kinh thanh quản quặt ngược để đảm bảo không gây tổn thương cho nó. Coller và Boyden đề ra kỹ thuật tiếp cận cực trên tuyến giáp, nhờ đó tránh được biến chứng tổn thương nhánh ngoài thần kinh thanh quản trên.