Tài liệu Đánh giá kết quả điều trị và sự thay đổi các dấu ấn huyết thanh ở bệnh nhân viêm gan virus b mạn tính điều trị tại bệnh viện bệnh nhiệt đới trung ương (2018 2020)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ TRUNG KIÊN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ SỰ THAY ĐỔI CÁC DẤU ẤN HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN VIRUS B MẠN TÍNH ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TRUNG ƢƠNG Chuyên ngành : Truyền nhiễm Mã số : 8720109 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS. Trần Văn Giang LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập và thực hiện luận văn, tôi đã nhận được sự quan tâm, giúp đỡ quý báu từ các thầy cô, các anh chị và các bạn đồng nghiệp. Trước tiên, tôi xin chân thành bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: TS. Nguyễn Kim Thư– chủ nhiệm Bộ môn Truyền nhiễm Trường Đại học Y Hà Nội, đã hết lòng giúp đỡ, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi học tập và nghiên cứu tại bệnh viện. TS. Trần Văn Giang –Phó chủ nhiệm Bộ môn Truyền nhiễm Trường Đại học Y Hà Nội người thầy đã hết lòng dìu dắt tôi từ những bước đầu tiên trong công tác nghiên cứu khoa học, tận tình chỉ bảo tôi các sai sót và giúp đỡ tôi giải quyết các khó khăn trong quá trình thực hiện luận văn. Tiếp đến, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành nhất tới:  Thầy, cô giáo trong Bộ môn Truyền nhiễm – Trường Đại học Y Hà Nội đã tận tình chỉ bảo giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học cao học.  Các anh chị bác sĩ và điều dưỡng tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương  Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện để tôi học tập nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Cuối cùng, tôi xin dành tặng tình cảm sâu sắc và biết ơn đến gia đình và bạn bè tôi, những người luôn bên cạnh, hỗ trợ tôi về mọi mặt, là chỗ dựa vững chắc về tinh thần lẫn vật chất để tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Hà Nội, ngày 16 tháng 12 năm 2020 Ngƣời làm luận văn Lê Trung Kiên LỜI CAM ĐOAN Tôi là Lê Trung Kiên, học viên Cao học 27, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Truyền nhiễm, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của. TS. Trần Văn Giang. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 16 tháng 12 năm 2020 Tác giả Lê Trung Kiên DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADV Adefovir ALT Alanine Amino Transferase Anti- HBc Kháng thể kháng HBcAg Anti- Hbe Kháng thể kháng HBeAg Anti- HBs Kháng thể trung hòa HBsAg APASL The Asian Pacific Association for the study of the Liver – Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á Thái Bình Dương AST Asparate Transaminase BN Bệnh nhân BVBNĐTƯ Bệnh viện bệnh Nhiệt đới Trung Ương cccDNA Covalently closed circular DNA DDA Direct acting antivirals ETV Entecavir GGT Gamma Glutamyl Transaminase HbcAg Kháng nguyên lõi của virus viêm gan B HbeAg Kháng nguyên e của virus viêm gan B HbsAg Kháng nguyên bề mặt của virus viêm gan B HBV Virus viêm gan B HBV- DNA Hepatitis B virus - Deoxy Nucleotid Acid HBV genotypes Kiểu gen của virus viêm gan B HCC Ung thư biểu mô tế bào gan HIV Human immunodeficiency virus: Virus gây suy giảm miễn dịch ở người IFN Interferon LAM Lamivudine NA Nucleotid analogue PCR Polymerase Chaine Reaction - Phản ứng khuếch đại chuỗi gen TAF Tenofovir alafenamid fumarate TDF Tenofovir disoproxyl fumarate VGVR B Viêm gan virus B MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3 1.1. Một số vấn đề cơ bản về viêm gan virus B ............................................ 3 1.1.1. Lịch sử nghiên cứu và phát hiện viêm gan virus B ........................ 3 1.1.2. Tình hình nhiễm virus viêm gan B trên thế giới và Việt Nam ....... 4 1.1.3. Virus viêm gan B ............................................................................ 5 1.1.4. Biểu hiện lâm sàng của viêm gan virus B..................................... 13 1.1.5. Điều trị viêm gan virus B mạn ...................................................... 15 1.1.6. Các thuốc điều trị .......................................................................... 21 1.1.7. Một số nghiên cứu trên thế giới về Tenofovir. ............................. 31 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 34 2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 34 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu ....................................... 34 2.1.2. Tiêu chẩn loại trừ .......................................................................... 35 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ........................................................ 35 2.3. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 35 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 35 2.3.2. Quy trình theo dõi bệnh nhân........................................................ 36 2.3.3. Sơ đồ nghiên cứu .......................................................................... 37 2.4. Công cụ thu thập số liệu ....................................................................... 38 2.5. Các chỉ số nghiên cứu .......................................................................... 38 2.6. Nội dung nghiên cứu ............................................................................ 38 2.7. Các tiêu chuẩn nghiên cứu ................................................................... 39 2.8. Các kĩ thuật sử dụng trong nghiên cứu ................................................ 40 2.9. Xử lý số liệu ......................................................................................... 41 2.10. Đạo đức nghiên cứu ........................................................................... 42 2.11. Hạn chế và khó khăn của nghiên cứu ................................................ 42 2.12. Cách khắc phục sai số ........................................................................ 42 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 43 3.1. Đặc điểm dịch tễ của đối tượng nghiên cứu ........................................ 43 3.2. Tiền sử bệnh ......................................................................................... 44 3.3. Đặc điểm lâm sàng trước điều trị ......................................................... 46 3.4. Đặc điểm cận lâm sàng trước điều trị .................................................. 47 3.4.1. Chỉ số sinh hóa và huyết học ........................................................ 47 3.4.2. HBeAg........................................................................................... 48 3.4.3. AST, ALT trước điều trị ............................................................... 48 3.5. Kết quả điều trị ..................................................................................... 51 3.5.1. Đáp ứng lâm sàng ......................................................................... 51 3.5.2. Đáp ứng sinh hóa .......................................................................... 52 3.5.3. Đánh giá độ đàn hồi gan trước và sau điều trị .............................. 56 3.6. Thay đổi về các dấu ấn huyết thanh của viêm gan virus B.................. 58 3.7. Tác dụng phụ của thuốc ....................................................................... 62 Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 63 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ......................................... 63 4.1.1. Đặc điểm về phân bố tuổi, giới của nhóm nghiên cứu ................. 63 4.1.2. Đặc điểm về tiền sử bệnh của nhóm nghiên cứu .......................... 65 4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước điều trị của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ........................................................................................... 66 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng trước điều trị .................................................. 66 4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng trước điều trị ........................................... 67 4.3. Kết quả điều trị bằng TDF và TAF ...................................................... 71 4.3.1. Đáp ứng về lâm sàng ..................................................................... 73 4.3.2. Đáp ứng về các chỉ số cận lâm sàng ............................................. 73 4.4. Tác dụng phụ ........................................................................................ 81 KẾT LUẬN .................................................................................................... 83 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Chẩn đoán các giai đoạn của nhiễm HBV mạn .............................. 14 Bảng 1.2. Các chỉ định điều trị của các phác đồ điều trị viêm gan virus B mạn tính trên Thế giới và Việt Nam ..................................................... 16 Bảng 1.3. Khuyến cáo về chỉ định điều trị của Hiệp hội Gan Mật Châu Âu 2017... 18 Bảng 3.1. Phân bố đối tượng tham gia nghiên cứu theo tuổi, giới ................. 43 Bảng 3.2. Phân bố đối tượng tham gia nghiên cứu theo hoàn cảnh phát hiện bệnh ...................................................................................... 44 Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian phát hiện bệnh ........ 44 Bảng 3.4. Tiền sử bản thân và gia đình ........................................................... 45 Bảng 3.5. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử gia đình ...................... 45 Bảng 3.6. Triệu chứng lâm sàng trước điều trị ............................................... 46 Bảng 3.7. Chỉ số hóa sinh và huyết học trước điều trị ................................... 47 Bảng 3.8. Phân bố bệnh nhân theo HBeAg và Anti- HBe .............................. 48 Bảng 3.9. Giá trị AST của BN trước điều trị .................................................. 48 Bảng 3.10. Giá trị ALT của BN trước điều trị ................................................ 49 Bảng 3.11: Nồng độ AST, ALT, Bilirubin toàn phần trung bình của bệnh BN trước điều trị.................................................................................. 49 Bảng 3.12: Độ đàn hồi gan của BN trước điều trị (n=64) .............................. 50 Bảng 3.13: Tải lượng HBV- DNA của BN trước điều trị ............................... 50 Bảng 3.14: Đáp ứng các dấu hiệu lâm sàng của bệnh nhân theo thời gian .... 51 Bảng 3.15. Chỉ số sinh hóa và công thức máu của bệnh nhân sau điều trị ..... 52 Bảng 3.16. Đặc điểm chỉ số prothrombin trước và sau điều trị ...................... 53 Bảng 3.17. Phân bố bệnh nhân theo nhóm HBeAg và thuốc điều trị ............. 53 Bảng 3.18. Nồng độ AST của nhóm BN HBeAg (-) theo thời gian điều trị .. 54 Bảng 3.19. Nồng độ ALT của nhóm BN HBeAg (-) theo thời gian điều trị .. 54 Bảng 3.20. Nồng độ AST của nhóm BN HBeAg (+) theo thời gian điều trị.. 55 Bảng 3.21. Nồng độ ALT của nhóm BN HBeAg (+) theo thời gian điều trị ....... 55 Bảng 3.22. Thay đổi độ đàn hồi gan trong quá trình điều trị .......................... 56 Bảng 3.23. Mối tương quan điểm xơ và chỉ số AFP theo điều trị .................. 57 Bảng 3.24. Đáp ứng virus hoàn toàn và tải lượng HBV- DNA ban đầu sau 3 tháng điều trị. ................................................................................ 58 Bảng 3.25. Đáp ứng virus hoàn toàn và tải lượng HBV- DNA ban đầu sau 6 tháng điều trị. ................................................................................ 59 Bảng 3.26. Đáp ứng virus hoàn toàn và tải lượng HBV- DNA ban đầu sau 9 tháng điều trị. ................................................................................ 60 Bảng 3.27. Đáp ứng virus hoàn toàn và tải lượng HBV- DNA ban đầu sau 12 tháng điều trị ................................................................................. 61 Bảng 3.28. Tỉ lệ chuyển đảo huyết thanh trước và sau 3-6-9-12 tháng điều trị .... 62 Bảng 3.29. Nồng độ Creatinin sau 3 - 6 - 9 - 12 tháng điều trị....................... 62 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Sự phân bố tần suất nhiễm HBV trên thế giới .................................. 4 Hình 1.2: Dạng cấu trúc tồn tại của HBV ......................................................... 6 Hình 1.3: Mô hình mô tả cấu trúc bộ gen của HBV ......................................... 7 Hình 1.4: Quá trình nhân lên VGVRB và sản xuất HBsAg ............................. 8 Hình 1.6: Các thuốc điều trị viêm gan virus B mạn tính qua các giai đoạn ... 21 Hình 1.7: Cấu tạo thuốc Tenofovir Alafenamide Fumarate ........................... 22 Hình 1.8: Cấu tạo của thuốc Tenofovir disoproxil fumarate .......................... 26 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Cho đến nay, nhiễm HBV vẫn là một vấn đề y tế công cộng cần được đặc biệt quan tâm do tỉ lệ người nhiễm cao và hậu quả lâu dài của bệnh. Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới (WHO: World Health Organization-2017) ước tính có-khoảng 257 triệu người nhiễm HBV mạn tính trên thế giới 1, một nửa trong số đó là ở vùng dịch tễ lưu hành cao: phía Tây Thái Bình Dương, vùng Đông Nam Á, Trung Quốc, Châu Phi 2,3 . Nhiễm HBV mạn tính có thể dẫn tới viêm gan mạn tiến triển, tiến tới xơ gan và ung thư tế bào gan nguyên phát (HCC). Hàng năm ước tính có tới hàng triệu người tử vong do các bệnh liên quan đến HBV (riêng năm 2015 có tới 887000 người chết do các bệnh liên quan đến viêm gan virus B 1. Việt Nam nằm trong số những nước có tỉ lệ nhiễm virus cao do động từ 10 đến 25% 4.5. Mục đích điều trị của viêm gan virus B mạn hướng tới là loại bỏ bền vững sự nhân lên của HBV, xuất hiện chuyển đảo huyết thanh, cải thiện tình trạng viêm nhiễm tế bào gan, giảm tỉ lệ bệnh nhân chuyển xơ gan và ung thư gan, góp phần giảm sự lây nhiễm của virus viêm gan B và giảm tỉ lệ tử vong. Các thuốc kháng virus được chia là 2 nhóm có thể điều trị riêng lẻ hoặc phối hợp. Nhóm thứ nhất điều hòa miễn dịch,tác động lên hệ miễn dịch cơ thể đối với kháng nguyên HBV trên bề mặt tế bào gan ( IFN/ PegIFN). Nhóm thứ hai là các dẫn chất Nucleoside/tide vai trò ức chế sự nhân lên của virus (lamivudine, entecavir, adefovir, tenofovir disoproxil fumarate, tenofovir alafenamide fumarate). Các nghiên cứu gần đây cho thấy Tenofovir là thuốc kháng virus mạnh, đạt hiệu quả điều trị cao, chưa có thông tin về tình trạng kháng thuốc của virus viêm gan B. Tenofovir có 2 loại: Tenofovir Disoproxil Fumarate (TDF) và Tenofovir Alafenamide Fumaratec (TAF). Trong 2 loại thuốc trên thì TAF có độ ổn định huyết tương cao hơn TDF, và cung cấp khả 2 năng vận chuyển hoạt chất tế bào gan, làm giảm nồng độ TAF toàn thân đồng thời làm giảm tác dụng trên thận và xương6,7. Thuốc được Ủy ban Châu Âu phê chuẩn vào tháng 1 năm 20178 và được hướng dẫn của hiệp hội nghiên cứu gan châu Âu(EASL) khuyến cáo sử dụng 9. TAF được đưa vào điều trị tại Việt Nam vào cuối năm 2017. Hiện nay, các bác sĩ lâm sàng còn đang phân vân trong việc lựa chọn thuốc đầu tay là TDF hay TAF để điều trị cho bệnh nhân hoặc có quyết định chuyển đổi từ TDF sang TAF hay không khi mà phần lớn các bệnh nhân đã được sử dụng TDF trong nhiều năm qua cũng đạt được ức chế virus bền vững và không có tác dụng phụ đáng kể nào. Hơn nữa TDF lại được bảo hiểm y tế chi trả, có mặt trong hầu hết các tuyến điều trị và thuốc này có khuyến cáo sử dụng cho phụ nữ có thai bị nhiễm virus viêm gan B. Để có dữ liệu về hiệu quả trong điều trị bệnh viêm gan virus B mạn góp phần giải quyết một số tồn tại trên lâm sàng, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá kết quả điều trị và sự thay đổi các dấu ấn huyết thanh ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính điều trị tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung Ƣơng (2018-2020)” với hai mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính được điều trị bằng Tenofovir (TAF/TDF) tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung Ương 2018 - 2020. 2. Mô tả sự thay đổi các dấu ấn huyết thanh của virus viêm gan B ở các bệnh nhân này. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Một số vấn đề cơ bản về viêm gan virus B 1.1.1. Lịch sử nghiên cứu và phát hiện viêm gan virus B Thế kỉ V trước công nguyên, nhiều vụ dịch vàng da đã được Hipocrate mô tả dưới thuật ngữ epidemic jaudice. Những vụ dịch vàng da sau đó được mô tả trong nhiều thời kì lịch sử đặc biệt trong thời gian chiến tranh ở thế kỷ XIX và XX. Năm 1965 Blumberg sử dụng kỹ thuật khuếch tán trên gel thạch đã phát hiện được một kháng nguyên có liên quan đến bệnh viêm gan virus B ở những người dân Australia kí hiệu là kháng nguyên AuAg. Năm 1967 Blumberg phát hiện mối liên quan giữa bệnh viêm gan sau truyền máu với kháng nguyên AuAg. Năm 1967 A.M.Prince tìm được các hạt giống virus có cấu trúc AuAg. Năm 1970, Dane D.S. et al đã sử dụng kính hiển vi miễn dịch, phát hiện thấy những phân tử giống như virus mang kháng nguyên này trên bề mặt của chúng ở trong huyết thanh bệnh nhân bị viêm gan virus B. Sau này gọi là tiểu thể Dane11, đó là virus viêm gan B hoàn chỉnh (virion). Từ đó người ta phát hiện thêm nhiều dấu ấn khác của HBV như: HBeAg, HBcAg, Anti-HBc, Anti-HBe. Năm 1973 Tổ chức Y tế thế giới WHO thống nhất tên gọi kháng nguyên AuAg là HBAg và sau đó đổi thành HBsAg. 4 1.1.2. Tình hình nhiễm virus viêm gan B trên thế giới và Việt Nam Hình 1.1: Sự phân bố tần suất nhiễm HBV trên thế giới 12 Theo thông báo của Tổ chức Y tế thế giới, trên thế giới có khoảng 2 tỷ người nhiễm virus viêm gan B (HBV) và vào khoảng 360 triệu người mắc viêm gan virus B mạn tính. viêm gan virus B mạn tính là ổ chứa virus làm lây truyền bệnh viêm gan virus B. Dựa vào tỷ lệ nhiễm, Tổ chức Y tế Thế giới chia các vùng bị nhiễm bệnh thành 3 khu vực12,13: - Vùng lưu hành dịch tễ cao: + Khi tỉ lệ HBsAg dương tính trong cộng đồng dân cư vào khoảng 8 20% và kháng thể anti-HBs vào khoảng 70 - 90%. + VGBVR hay gặp ở các vùng đang phát triển với dân số lớn như Đông Nam Châu Á, Trung Quốc, Châu Phi. - Vùng lưu hành dịch trung bình: gồm những vùng có tỷ lệ nhiễm từ 27% và khoảng 10 - 60% dân số có bằng chứng đã từng bị nhiễm HBV. Bao gồm các khu vực: Địa Trung Hải, Nhật Bản, Trung Á, Trung Đông… - Vùng lưu hành dịch thấp: Bao gồm các khu vực Bắc Mỹ, Bắc Âu, Tây Âu, Úc… tỷ lệ lưu hành từ 0,5 - 2% dân số là người nhiễm HBV mạn tính, khoảng 5 - 7% dân số có bằng chứng là đã từng bị nhiễm HBV. Lây 5 truyền chủ yếu ở các đối tượng: sử dụng ma túy, nam giới đồng tính, nhân viên y tế, bệnh nhân cần truyền máu thường xuyên hoặc chạy thận nhân tạo, hiếm gặp ở trẻ em. Việt Nam là một trong những nước có tỉ lệ nhiễm HBV cao trên thế giới. Tỷ lệ mang HBV tại cộng đồng dao động từ 15 - 20% 4,5 . Theo nghiên cứu của Đào Đình Đức và cộng sự năm 1997 tỉ lệ HBsAg lưu hành tại Hà Nội là 14%, Phạm Hoàng Phiệt công bố năm 2004, tần suất HBsAg (+) tại thành phố Hồ Chí Minh là 14,8%. Trong giai đoạn từ năm 2008 - 2014 kết quả nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy tỉ lệ lưu hành HBsAg trên cộng đồng người lớn là 10%. Tỉ lệ lưu hành HBsAg ở trẻ em ngày càng giảm dần do tiêm chủng vacxin viêm gan virus B đã được triển khai trong chương trình tiêm phòng mở rộng (1982). 1.1.3. Virus viêm gan B 1.1.3.1 Cấu trúc viêm gan virus B Hạt virus HBV hoàn chỉnh có hình cầu nhỏ, đường kính 42nm, bao ngoài là lớp kháng nguyên bề mặt HBsAg. Tiếp đến là lớp vỏ capsit hình hộp có đường kính 27 - 28nm, khoảng cách giữa 2 lớp là 7nm. Phần lõi của hạt virus chứa bộ gen. Quan sát huyết thanh người bị nhiễm HBV bằng kính hiển vi điện tử, thấy có 3 loại hình thể: các vi cầu có đường kính 20 - 22nm, các hình ống nhỏ có kích thước 20 - 22nm × 40 - 400nm, và các hình cầu to có đường kính 42nm. Hạt to chính là virus HBV hoàn chỉnh (Hạt Dane). Các vi cầu và ống nhỏ chính là kháng nguyên HBsAg. 6 Hình 1.2: Dạng cấu trúc tồn tại của HBV 14,15 Vỏ bao ngoài virus Được cấu tạo bởi 3 chuỗi polypeptide: + Chuỗi có kích thước lớn nhất có trọng lượng 25 kilo Dalton (kDa) , chiếm nhiều nhất trong thành phần bao ngoài nên được gọi là polypeptide chính. Đây chính là kháng nguyên HBsAg với năm quyết định kháng nguyên khác nhau: a đặc hiệu chung cho nhóm, d/y và w/r đặc hiệu cho type. + Chuỗi polypeptide trung bình có cấu trúc gồm toàn bộ chuỗi ngắn (HBsAg) cộng thêm một đoạn 55 acid amin, trọng lượng phân tử 29 kDa. + Chuỗi polypeptide lớn có cấu trúc gồm toàn bộ chuỗi trung bình cộng thêm một đoạn từ 108 - 109 acid amin, trọng lượng phân tử 33kDa, có tính sinh miễn dịch cao hơn so với HBsAg. Chuỗi lớn là thành phần quan trọng của hạt virus hoàn chỉnh. Vỏ capsid Được cấu thành bởi 2 loại chuỗi polypeptid là polypeptid lõi và tiền lõi. Chuỗi polypeptide ngắn (polypeptide lõi), trọng lượng phân tử 22kDa, chính là kháng nguyên lõi của virus, kí hiệu là HBcAg (Hepatitis B core antigen) . Chuỗi polypetide dài (polypeptide tiền lõi) trọng lượng phân tử 25kDa, có cấu trúc gồm toàn bộ chuỗi ngắn cộng thêm một peptide đơn có 29 acid amin. 7 Kháng nguyên e của HBV (Hepatitis B e antigen- HBeAg) chính là sản phẩm chuyển hóa của lớp vỏ capsid. Bộ gen của virus Hình 1.3: Mô hình mô tả cấu trúc bộ gen của HBV 16 Bộ gen (genome) của HBV là một mạch vòng DNA, chiều dài 3200 cặp base, có cấu trúc mạch kép không hoàn toàn17,18. Mạch dài là mạch mã hóa còn gọi là mạch âm, có chiều dài cố định gồm 3182 nucleotide. RNA thông tin và RNA tiền gen của virus được mã hóa từ mạch này. Mạch ngắn, còn gọi là mạch dương, có chiều dài bằng 50% - 80% chiều dài mạch âm. Hiện nay, HBV có ít nhất 10 kiểu genotype, phân loại từ A đến J, dựa vào sự khác nhau trên 8% bộ gen, phân bố tùy từng vùng địa lý 19. Nhiều dữ liệu cho rằng kiểu gen HBV có thể đóng vai trò trong tiến triển bệnh gan liên quan tới HBV và đáp ứng với điều trị 20 , đáp ứng chuyển đảo huyết thanh HBeAg hay gặp ở các kiểu gen A, B 21,22 mặc dù một nghiên cứu khác lại chỉ ra rằng việc cải thiện chuyển đảo huyết thanh HBeAg chỉ giới hạn ở kiểu gen A 23. Kiểu gen C là kiểu gen viêm gan virus B liên quan nhiều nhất đến xơ gan và ung thư gan 20 . Genotype B,C hay gặp ở khu vực châu Á, trong khi đó 8 genotype A lại hay gặp ở Tây Bắc Âu, Bắc và Nam Mỹ, genotypy D lại phân bố tập trung ở Đông Âu và khu vực Địa Trung Hải. Các genotype còn lại phân bố ít hơn. 1.1.3.2. Sinh trưởng và chu kì đời sống của virus viêm gan B Quá trình sinh trưởng của virus viêm gan B trong tế bào gan bắt đầu bằng gắn kết, nhập nội bào, hòa màng của phân tử HBV với tế bào gan theo một quy trình lần lượt như sau: Bước 1: Tách vỏ bọc và để nucleocapsid nhập vào nhân của tế bào gan. Bước 2: Giải phóng và sửa chữa 2 vòng ADN nhờ vào những men nội sinh sao chép ngược của virus để tạo ra cccDNA và cũng giải phóng ADN polymerase. cccDNA tạo ra ở ngoài nhiễm sắc thể, là mẫu để ARN polymerase II của tế bào tạo ra tất cả ARN - HBV. Việc sửa chữa 2 vòng DNA thành cccDNA gồm 4 công đoạn: + Hoàn thành sợi DNA (+) + Tách một protein khuôn mẫu từ DNA (-) và một oligoribonucleotid khuôn mẫu từ DNA (+). + Loại trừ đoạn cuối không cần thiết tại điểm cuối của DNA vòng. + Nối 2 đoạn cuối của 2 vòng DNA. Hình 1.4: Quá trình nhân lên VGVRB và sản xuất HBsAg 18 9 1.1.3.3. Dấu ấn của HBV trong huyết thanh  Kháng nguyên bề mặt HBsAg và kháng thể kháng HBsAg (anti- HBs) HBsAg có bản chất là Lipoprotein, xuất hiện rất sớm trước khi có triệu chứng lâm sàng, tăng cao dần và biến mất sau 4 - 8 tuần kể từ khi có triệu chứng. Sự hiện diện của HBsAg là bằng chứng có ý nghĩa nhất của sự nhiễm HBV. Nếu sau 6 tháng mà vẫn còn HBsAg người bệnh trở thành người mang virus mạn tính. Có một số trường hợp nhiễm virus viêm gan B mà HBsAg âm tính, có thể nồng độ thấp nên các kỹ thuật xét nghiệm chưa phát hiện được hoặc HBsAg bị trung hòa bởi lượng anti - HBs trội hơn. HBsAg có thể thấy trong máu, nước bọt, tinh dịch, dịch âm đạo, và các dịch khác của cơ thể. Kháng thể anti-HBs xuất hiện 2-16 tuần sau khi không phát hiện được HBsAg. Trong đó kháng thể anti-HBs-IgM xuất hiện trong giai đoạn cấp, còn kháng thể anti-HBs-IgG xuất hiện muộn hơn và tồn tại lâu hơn. Sự xuất hiện kháng thể anti-HBs là dấu hiệu chứng tỏ bệnh đã được cải thiện, nó có tác dụng chống tái nhiễm HBV. Anti-HBs có thể được tạo thành một cách tự nhiên do nhiễm HBV hay đạt được do tiêm phòng vắc xin phòng viêm gan virus B, Anti-HBs có khả năng tồn tại suốt đời. Khi bệnh nhân nhiễm HBV và sau đó xuất hiện anti-HBs thì các trường hợp này phần lớn sẽ không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng và tổn thương mô bệnh học không đáng kể. Thời điểm xuất hiện của anti-HBs rất thay đổi từ 1 - 10 tuần sau khi HBsAg biến mất hoặc khoảng 3 tháng sau khi bệnh khởi phát.  Kháng nguyên lõi HBcAg và kháng thể kháng HBcAg (anti-HBc) HBcAg là kháng nguyên cấu trúc của phần nucleocapsid, vì HBcAg không có đoạn peptide tín hiệu như HBeAg nên không được bài tiết ra khỏi tế bào gan. Do HBcAg chỉ xuất hiện trong tế bào gan nên chỉ có thể phát hiện được 10 khi làm sinh thiết gan. Nếu trong tế bào gan có HBcAg thì bao giờ trên màng tế bào cũng có HBsAg và nồng độ DNA polymerase luôn luôn tăng cao. Anti-HBc bao gồm hai loại: anti-HBc-IgM và anti-HBc-IgG, trong đó anti-HBc-IgM là kháng thể xuất hiện sớm nhất và thường được sử dụng để chẩn đoán tình trạng nhiễm HBV cấp tính. Trong giai đoạn sau của tiến trình nhiễm HBV, khi nồng độ anti-HBc-IgM giảm dần thì nồng độ anti-HBc-IgG tăng dần. Anti-HBc-IgG thường được sử dụng để xác định tiền sử có nhiễm HBV nhất là trong trường hợp có HBsAg (-). Tuy nhiên trong một số trường hợp có đợt bùng phát tái phát trên bệnh nhân viêm gan mạn tính thì IgM có thể dương tính, chính vì vậy có thể nhầm lẫn giữa đợt tiến triển của viêm gan mạn với viêm gan cấp tính 9.  Kháng nguyên hòa tan HBeAg và kháng thể kháng HBeAg (Anti-HBe): * HBeAg: HBeAg không có chức năng tạo cấu trúc HBV, tuy nhiên trên thực tế được sử dụng làm yếu tố tiên lượng bệnh và đánh giá hiệu quả điều trị. Đến nay còn nhiều đặc tính sinh học của HBeAg cần được tiếp tục nghiên cứu. HBeAg được phát hiện 1970 và đây được coi là bước ngoặt giúp hiểu biết diễn biến tự nhiên của HBV và lây nhiễm. HBeAg có cùng nguồn gốc gen với HBcAg, nhưng trọng lượng phân tử nhỏ hơn HBcAg. HBeAg xuất hiện sau HBsAg và có liên quan đến sự hiện diện của các virion hoàn chỉnh, bằng chứng của tính lây nhiễm cao. Trong pha nhiễm HBV cấp tính HBeAg thường xuất hiện sau HBsAg và chuyển đổi huyết thanh đối với HBeAg là dấu hiệu báo trước đối với quá trình HBsAg trở nên âm tính và xuất hiện antiHBs ở bệnh nhân viêm gan cấp tính khỏi bệnh 9. Ở bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính, HBeAg thường dương tính ở giữa đoạn dung nạp miễn dịch và âm tính ở giai đoạn đáp ứng miễn dịch. Trên bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính có HBeAg (+) thì bệnh thường có mức