Tài liệu đánh giá kết quả điều trị sỏi trong gan bằng phẫu thuật nối mật da với đoạn ruột biệt lập và nối mật ruột da

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ NGUYÊN KHÔI ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI TRONG GAN BẰNG PHẪU THUẬT NỐI MẬT-DA VỚI ĐOẠN RUỘT BIỆT LẬP VÀ NỐI MẬT-RUỘT-DA Chuyên ngành : Ngoại tiêu hóa Mã số : 62720125 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. Hồ Chí Minh - 2015 Công trình được hoàn thành tại: ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. NGUYỄN TẤN CƢỜNG Phản biện 1: PGS.TS. NGUYỄN CƢỜNG THỊNH Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Phản biện 2: PGS.TS. LÊ LỘC Bệnh viện Trung ương Huế Phản biện 3: PGS.TS. LÊ VĂN QUANG Bệnh viện Thống Nhất TP HCM Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp tại ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Vào ……. giờ …….. ngày …….. tháng ……. năm ……….. Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện khoa học Tổng hợp TP.HCM - Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. Đặt vấn đề Sỏi trong gan là bệnh lý phổ biến và có thể nói là đặc trưng của các quốc gia Đông Á, trong đó có Việt Nam. Ở nước ta, tỉ lệ sỏi trong gan trong sỏi đường mật nói chung đã có chiều hướng giảm nhưng vẫn còn khá cao: 27,7 % - 44,5 %. Tuy đã có nhiều phương pháp điều trị được áp dụng nhưng do cơ chế bệnh sinh sỏi trong gan chưa được chứng minh rõ ràng nên kết quả điều trị còn hạn chế với một tỷ lệ tái phát vẫn khá cao: 20-50%. Năm 1977, Fang và Chou đã đề xuất phẫu thuật nối mật-ruột kiểu Roux-Y với quai ruột đính ra da (Nối mật-ruột-da: NMRD) với mục tiêu tạo một ngõ vào đường mật lâu dài, thường trực và thuận lợi để lấy sỏi tái phát mà không phải phẫu thuật lại. Mặc dù đã chứng minh được vai trò tích cực trong điều trị sỏi trong gan nhưng NMRD vẫn có một số bất lợi liên quan đến diễn tiến lâu dài của miệng nối mậtruột như: trào ngược thức ăn/dịch tiêu hóa vào đường mật, nhiễm trùng ngược dòng, hẹp miệng nối, thay đổi cấu trúc và chức năng sinh lý của đường mật và ống tiêu hoá. Thực tế, sỏi trong gan có tỉ lệ hẹp đường mật trong gan cao (4096%) nhưng lại rất ít khi hẹp ở đoạn cuối ống mật chủ (OMC) và lỗ cơ vòng Oddi (3,4%). Như vậy, nếu không có hẹp OMC/Oddi, để có được ngõ vào đường mật lâu dài thì có nhất thiết phải tạo ra một miệng nối mật-ruột kèm theo những bất lợi như trên không? Với suy nghĩ đó, Tian FZ (2003) đã đề xuất phẫu thuật nối phễu túi mật với OMC đồng thời đính đáy túi mật ra da và Li Y (2005) đã thực hiện phẫu thuật tạo hình chỗ hẹp đường mật với kỹ thuật mở ống mật chủ ra da bằng đoạn hỗng tràng biệt lập (Nối mật-da với đoạn ruột biệt lập: NĐRBL) để tạo ngõ vào đường mật lâu dài mà 2 không có miệng nối mật-ruột. Cùng thời gian này, năm 2004-2006, Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương cũng đã tiến hành “Nghiên cứu thử nghiệm phẫu thuật tạo đường hầm da-mật bằng đoạn ruột biệt lập trên chó” với kết luận: “Đoạn ruột biệt lập là một ngõ vào tồn tại lâu dài và ổn định từ da vào đường mật”. Từ đó, vấn đề nghiên cứu đã được đặt ra: “Phẫu thuật NĐRBL có hiệu quả như thế nào trong điều trị sỏi trong gan, đồng thời có hạn chế được những vấn đề còn tồn tại của phẫu thuật NMRD?” 2. Tính cấp thiết của đề tài Sỏi trong gan với tỷ lệ tái phát còn cao cùng những biến chứng cấp tính và lâu dài nặng nề vẫn đang là một thách thức lớn đối với y học. Phẫu thuật tạo ngõ vào đường mật lâu dài để xử lý sỏi trong gan tái phát đồng thời bảo tồn được chức năng cơ vòng Oddi đang là quan điểm điều trị được nhiều tác giả đồng thuận nhằm tránh phẫu thuật lại cũng như hạn chế trào ngược. Với mong muốn góp thêm một giải pháp trong điều trị sỏi trong gan, nghiên cứu đã được thực hiện với những mục tiêu như sau: 1. Hoàn thiện quy trình kỹ thuật của 2 phương pháp NĐRBL và NMRD trong điều trị sỏi trong gan: chỉ định, kỹ thuật, tỷ lệ tai biến, biến chứng và tử vong sau mổ 2. Đánh giá hiệu quả điều trị sỏi trong gan của phẫu thuật NĐRBL và NMRD: tỷ lệ sạch sỏi, tìm lại ngõ vào để lấy sỏi tái phát và diễn tiến lâu dài của đoạn ruột, miệng nối mật-ruột và đường mật 3. Những đóng góp mới của luận án Ở Việt Nam, đã có các nghiên cứu về NMRD nhưng chưa có nghiên cứu về NĐRBL. Và với các mục tiêu đề ra, kết luận của nghiên cứu sẽ mô tả và phân tích kỹ thuật NĐRBL để có thể triển khai áp dụng tại các cơ sở y tế nước ta với khả năng lấy sỏi qua các ngõ vào của 3 NĐRBL và NMRD về lâu dài khi sỏi tái phát. NĐRBL có thể khắc phục được những hạn chế của NMRD liên quan đến miệng nối mậtruột. Đây là một giải pháp giúp các phẫu thuật viên có thêm một chọn lựa và có thể phối hợp với các phương pháp khác trong điều trị bệnh lý sỏi trong gan. 4. Bố cục luận án: Luận án gồm 116 trang. Ngoài phần mở đầu 3 trang, kết luận và kiến nghị 4 trang, luận án có 4 chương. Chương 1: Tổng quan 27 trang; Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20 trang; Chương 3: Kết quả nghiên cứu 24 trang; Chương 4: Bàn luận 38 trang. Luận án có: 45 bảng, 36 hình, 4 biểu đồ và 135 tài liệu tham khảo gồm: 22 tài liệu tiếng Việt và 113 tài liệu tiếng Anh. Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Bệnh lý sỏi trong gan Sỏi trong gan là một bệnh lý rất phổ biến ở khu vực Đông Nam Á. Những năm gần đây, tỷ lệ sỏi đường mật ở Việt Nam đã có chiều hướng giảm và theo một số nghiên cứu là 0,1-1,18%, nhưng tỷ lệ sỏi trong gan trong sỏi đường mật vẫn còn khá cao: 27,7 % - 44,5 %. Cơ chế sinh bệnh học sỏi trong gan vẫn còn là giả thuyết nên chưa có biện pháp phòng ngừa sỏi tái phát hữu hiệu. Sỏi thường đi kèm hẹp đường mật trong gan và gây ảnh hưởng nhiều đến kết quả điều trị và sỏi tái phát. Cơ chế hẹp đường mật trong bệnh lý sỏi trong gan vẫn chưa rõ, hẹp có thể là nguyên nhân hoặc hậu quả hoặc là yếu tố song hành của sỏi trong gan. Đa số nghiên cứu sử dụng phân loại sỏi trong gan theo tổn thương hẹp đường mật của Tsunoda và phân loại hẹp đường mật dựa vào đường kính ống soi của Lee SK. Về lâu dài, với bệnh cảnh sỏi tái phát và viêm đường mật tái diễn, không ít trường hợp dẫn đến gan xơ teo, suy gan và ung thư đường 4 mật. Đây là những biến chứng lâu dài nặng nề và có tiên lượng rất xấu của sỏi trong gan. 1.2. Điều trị sỏi trong gan 1.2.1. Mục tiêu và nguyên tắc điều trị Trước kia, mục tiêu điều trị sỏi đường mật nói chung bao gồm: lấy sỏi và tái lập lưu thông dịch mật. Nguyên tắc điều trị hiện nay được các tác giả mở rộng hơn và hướng tới kết quả lâu dài như sau: Lấy sạch sỏi Lấy hết tổn thương gan và đường mật Chống tái phát Ngừa ung thư đường mật 1.2.2. Các phƣơng pháp điều trị phẫu thuật Hiện nay, phương pháp điều trị chủ yếu sỏi trong gan vẫn là phẫu thuật, có thể PTNS hoặc mở bụng và gồm nhiều kỹ thuật khác nhau. Phẫu thuật lấy sỏi: Là những phẫu thuật kinh điển như: mở OMC, mở nhu mô gan lấy sỏi. Sau mổ, sỏi sót được tiếp tục xử lý qua đường hầm dẫn lưu Kehr. Những phẫu thuật này thường giới hạn ở mức độ giải quyết sỏi và dẫn lưu tạm thời đường mật mà không ngăn được nguy cơ tái phát. Tỷ lệ lấy hết sỏi có thể đạt 94-95% nếu ứng dụng các kỹ thuật nội soi mềm, nong chỗ hẹp đường mật và tán sỏi. Phẫu thuật cắt gan: Về hiệu quả, đây là một phương pháp được xem là lý tưởng với tỷ lệ tái phát rất thấp (9-16%) nếu sỏi và hẹp chỉ khu trú ở một hạ phân thùy hoặc một phân thùy, nhất là ở gan (T) (vì cắt thùy gan (P) thường khó khăn và nhiều nguy cơ hơn). Theo Fan ST và Li X, số trường hợp có chỉ định cắt gan chỉ chiếm khoảng 20%. Phẫu thuật nối mật-ruột: Các phẫu thuật thường được thực hiện là: nối ống mật chủ-tá tràng và nối ống gan chung hoặc ống mật chủ với hỗng tràng. “Viêm đường mật do trào ngược được coi là nhược điểm 5 lớn nhất của nối ống gan-hỗng tràng”, có thể làm tăng nguy cơ tái phát sỏi, viêm ống mật mạn tính và có thể dẫn đến ung thư. Phẫu thuật tạo ngõ vào đường mật lâu dài Nối mật-ruột-da (NMRD): Hình 1.1- Nối mật-ruột-da (NMRD) Trước khả năng tái phát cao của sỏi trong gan và tổn thương hẹp đường mật, năm 1977, Fang K và Chou TC đã khởi xướng phẫu thuật nối mật-ruột với đầu ruột đặt dưới da đối với sỏi trong gan 2 bên, nhằm tạo một ngõ vào lâu dài để xử lý sỏi và hẹp tái phát (Hình 1.1). Tuy nhiên, diễn biến lâu dài của miệng nối mật-ruột có thể dẫn đến những biến chứng như: trào ngược và viêm đường mật ngược dòng (27%), hẹp miệng nối (1-13%), rối loạn tiêu hóa, giun lên đường mật (12%), loét dạ dày-tá tràng (1-10%), ung thư đường mật (5,5%), hội chứng túi cùng, … Nối mật-da với túi mật: Từ 1994 đến 2003, nhóm nghiên cứu của Tian FZ đã thực hiện 46 trường hợp phẫu thuật cắt một phần gan, sau đó nối phễu túi mật với ống mật chủ, đồng thời đính đáy túi mật vào thành bụng nhằm tạo ngõ vào đường mật dự phòng để xử lý sỏi trong gan tái phát. Tác giả đã chứng minh được nhiều ưu điểm như: giữ được chức năng sinh lý bình thường của túi mật, của cơ vòng Oddi và ống tiêu hóa, đồng thời có thể can thiệp nội soi qua ngõ vào túi mật và miệng nối một cách thuận lợi để giải quyết sỏi sót và sỏi tái phát (Hình 1.2). 6 Hình 1.2- Nối mật-da với túi mật Nối mật-da với đoạn ruột biệt lập (NĐRBL): Li Y đã đề xướng và thực hiện phẫu thuật tạo hình chỗ hẹp đường mật đồng thời nối mật-da với một đoạn hỗng tràng biệt lập (Hình 1.3). Hình 1.3- Nối mật-da với đoạn ruột biệt lập (NĐRBL) Trong khoảng thời gian 15 năm (1988-2003), tác giả đã báo cáo 163 trường hợp với kết quả như sau: tỷ lệ sỏi tái phát 9,2%, tỷ lệ xử lý sạch sỏi tái phát 96%; đồng thời không ghi nhận những biến chứng như loét dạ dày tá tràng, viêm đường mật ngược dòng,…Về chức năng của đoạn ruột biệt lập, Li Y cũng cho thấy có hoạt động dự trữ và tống xuất mật tương tự như túi mật. 1.2.3. Các phƣơng pháp điều trị không phẫu thuật Nội soi lấy sỏi xuyên gan qua da: Là một giải pháp được chọn trong những tình huống khó như: Sỏi tái phát, OMC không giãn, nguy cơ phẫu thuật cao hoặc đã nối mật-ruột. Các phương pháp điều trị không phẫu thuật khác như ERCP, tán sỏi ngoải cơ thể, làm tan sỏi bằng hóa chất chưa chứng minh được hiệu quả đối với sỏi trong gan. 7 1.2.4. Cơ sở thực nghiệm Từ 2004 đến 2006, Bệnh viện Trưng Vương đã phối hợp với Chi cục thú y TPHCM thực hiện đề tài: "Nghiên cứu thử nghiệm phẫu thuật tạo đường hầm da-mật bằng đoạn ruột biệt lập trên chó" nhằm khảo sát diễn tiến lâu dài của đoạn ruột. Với tổng cộng 8 chó được phẫu thuật, kết luận của nghiên cứu thực nghiệm như sau: Đoạn ruột biệt lập là một ngõ vào tồn tại lâu dài và ổn định từ da vào đường mật. Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán sỏi trong gan được chọn lựa và phân nhóm không ngẫu nhiên theo các tiêu chí chọn bệnh để được thực hiện hai phương pháp can thiệp khác nhau. 2.1.1. Nhóm nối mật-da với đoạn ruột biệt lập (nhóm NĐRBL) Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán sỏi trong gan và có thêm hai tiêu chuẩn sau đây: 1. Sỏi phức tạp: Nếu có một trong hai đặc điểm sau: - Sỏi có nguy cơ tái phát cao: Sỏi trong gan đã xác định tái phát và/hoặc sỏi kèm hẹp đường mật trong gan dưới sỏi - Tiên lượng nếu sỏi tái phát thì phẫu thuật lại sẽ có nhiều khó khăn và nguy cơ, ví dụ: đã phẫu thuật sỏi mật nhiều lần ( ≥ 2 lần ), đã được thực hiện phẫu thuật phức tạp như cắt gan hoặc có bất thường giải phẫu vùng cuống gan 2. OMC giãn (>12 mm) và thông thương tốt với tá tràng : Tiêu chuẩn “thông thương tốt” là nội soi thấy cơ vòng Oddi co bóp mềm mại và ống thông đường kính 3mm đưa xuống tá tràng dễ dàng. Tiêu chuẩn loại trừ: Nếu có một trong những tiêu chuẩn sau: - Đã làm ERCP và cắt cơ vòng Oddi - Ung thư đường mật hoặc ung thư quanh bóng Vater 8 - Tiên lượng sống ngắn do những bệnh lý: ung thư, AIDS, … - Có nguy cơ phẫu thuật cao: ASA > 3 - Bệnh nhân không đồng ý can thiệp 2.1.2. Nhóm nối mật-ruột-da (nhóm NMRD) Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán sỏi trong gan và có thêm một trong ba tiêu chuẩn sau: 1. Đã nối mật-ruột Roux-Y 2. Viêm đường mật do trào ngược thức ăn từ tá tràng sau làm ERCP 3. Hẹp OMC/Oddi, tiêu chuẩn hẹp OMC/Oddi của chúng tôi là: - Có chỗ thắt hẹp của OMC ống soi không qua được - Hoặc Oddi không co giãn mềm mại và không đưa được ống thông đường kính 3 mm xuống tá tràng. Tiêu chuẩn loại trừ : Nếu có một trong những tiêu chuẩn sau: - Ung thư đường mật hoặc ung thư quanh bóng Vater - Tiên lượng sống ngắn do những bệnh lý: ung thư, AIDS, … - Có nguy cơ phẫu thuật cao: ASA > 3 - Bệnh nhân không đồng ý can thiệp 2.2. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp. Cỡ mẫu: Để so sánh tỷ lệ biến chứng lâu dài là trào ngược giữa 2 nhóm, chúng tôi sử dụng công thức: Z(1- /2)  2 P*(1- P*) + Z(1- )  [P1(1- P1) + P2(1- P2)] 2 N = = 39 (P1 - P2)2 P1: Tỉ lệ trào ngược của NMRD = 0,25 (theo các tác giả) P2: Tỉ lệ trào ngược dự đoán của NĐRBL = 0,01 (theo Li Y là 0%) P* = (P1 + P2) / 2 = 0,13 Như vậy, cỡ mẫu tối thiểu cho mỗi nhóm trong nghiên cứu là: 39 9 2.3 . Địa điểm và thời gian nghiên cứu: - Thời gian nghiên cứu từ tháng 7/2007 đến tháng 4/2014 - Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương TP HCM 2.4. Kỹ thuật thực hiện Phẫu thuật nối mật-da với đoạn ruột biệt lập (NĐRBL) Bệnh nhân được phẫu thuật mở dọc OMC khoảng 2 cm, ống nội soi mềm đường mật được dùng để khảo sát đường mật và xử lý sỏi, đồng thời đánh giá sự thông thương ống mật chủ-tá tràng. Túi mật được cắt nếu bệnh nhân còn túi mật. Sau đó, chúng tôi chọn và cắt một đoạn hỗng tràng dài 6-10 cm với mạc treo tương ứng đảm bảo máu nuôi cho đoạn ruột. Hỗng tràng được nối lại tận-tận để tái lập lưu thông đường tiêu hóa. Hình 2.1- Kỹ thuật cắt đoạn hỗng tràng thông thường Hình 2.1 mô tả kỹ thuật cắt đoạn ruột A-B thông thường, có thể thấy rằng độ dài mạc treo chính là độ dài của cuống mạch nuôi đoạn ruột. Hình 2.2- Kỹ thuật làm dài mạc treo 10 Hình 2.2 cho thấy cũng với cuống mạch nuôi tương tự nhưng đoạn ruột được chọn lại là đoạn B-C và nhờ đó mạc treo đã được kéo dài thêm một đoạn dọc theo cung mạch bờ mạc treo (từ A đến B). Ta sẽ dùng đường cắt số 3 để cắt bỏ đoạn ruột A-B sát bờ mạc treo sao cho không phạm vào cuống mạch nuôi chính. Như vậy, đoạn ruột B-C cuối cùng được chọn sẽ có mạc treo dài thêm khoảng 3-5 cm. Kỹ thuật nối mật-ruột: Đoạn ruột được đưa xuyên mạc treo đại tràng ngang đồng thời xoay 180o để đoạn ruột theo chiều nhu động từ da vào đường mật, đầu gần khâu kín với ống dẫn lưu Kehr 16-18F đặt bên trong và đầu xa nối tận-bên với đường mật. Kỹ thuật khâu đính đầu ruột vào thành bụng: Vị trí được chọn ở dưới bờ sườn P, khoảng đường trung đòn. Cách khâu: sau khi đưa ống Kehr xuyên thành bụng ra da, phúc mạc quanh chân ống Kehr được xẻ về hai phía khoảng 1cm, không xẻ cân thành bụng, và đầu ruột được khâu vào chỗ mở phúc mạc. Kỹ thuật đánh dấu chỗ đính đầu ruột vào thành bụng: Chúng tôi dùng kim nhỏ 25G và mực xăm để đánh dấu chấm ở da cạnh ống dẫn lưu Kehr. Sau phẫu thuật khoảng 2 tuần, bệnh nhân có thể được nội soi đường mật qua đoạn ruột để giải quyết sỏi sót. Khi sỏi tái phát, đoạn ruột được mở lại ra da qua động tác chọc dò với hướng dẫn của siêu âm và X quang và được nong ngay đến kích thước ống 18F. Sau đó 2-3 ngày, ống nội soi mềm đường mật có thể đưa vào đoạn ruột và đường mật để lấy sỏi, nong chỗ hẹp, ... Phẫu thuật nối mật-ruột-da (NMRD) Sau khi mở OMC, nội soi đường mật xử lý sỏi và cắt túi mật (nếu còn), OMC được nối với hỗng tràng bên-bên hoặc tận-bên kiểu Roux-en-Y với độ dài quai Roux khoảng 80 cm. Đầu tận của quai 11 hỗng tràng được đưa ra da, khâu đính vào thành bụng và đánh dấu xăm tương tự NĐRBL (Hình 1.1). Nếu bệnh nhân đã được nối mật-ruột Roux-Y trước đó nhưng ruột chưa đính ra thành bụng thì có thể tạo ngõ vào tương tự như NMRD với các phương pháp sau: Hình 2.3- Phương pháp 1: Nội soi đường mật xuyên gan qua da và phối hợp chọc dò quai Roux với hướng dẫn của nội soi, siêu âm và X quang * Phƣơng pháp 1: Đầu tiên, bệnh nhân được dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da (PTBD) và nong dần trong khoảng 6-10 ngày đến kích thước ống 16-18F. Sau đó, thực hiện nội soi đường mật xuyên gan qua da, tiếp cận miệng nối mật-ruột từ phía trên và đi vào quai Roux. Lúc này, với hướng dẫn phối hợp giữa nội soi, siêu âm và X quang, quai Roux được định vị trên thành bụng để chọc dò và nong ngay đến ống 16-18F, đây sẽ là ngõ vào tương tự NMRD (Hình 2.3). Hình 2.4- Phương pháp 2 và 3: Chọc dò quai Roux với hướng dẫn của siêu âm và X quang hoặc phẫu thuật 12 * Phƣơng pháp 2: Có thể định vị quai Roux và sau đó chọc dò với hướng dẫn phối hợp của siêu âm và X quang (Hình 2.4). * Phƣơng pháp 3: Trong những trường hợp quai Roux không ở sát thành bụng, chúng tôi thực hiện phẫu thuật mở bụng nhỏ hoặc PTNS tìm quai Roux và mở ra da tương tự chọc dò quai Roux (Hình 2.4). Với các ngõ vào được tạo ra như trên, ta có thể thực hiện nội soi lấy sỏi giống như qua quai ruột của phẫu thuật NMRD. 2.5. Các chỉ tiêu đánh giá - Các tiêu chí liên quan đến kỹ thuật như : mở OMC, chọn và cắt đoạn ruột, xuyên mạc treo đại tràng ngang, khâu nối mật-ruột, khâu đính đầu ruột vào thành bụng,… - Tai biến, biến chứng sớm như: Chảy máu, nhiễm trùng, bục vết mổ, áp xe tồn lưu, rò mật, tắc ruột sớm, viêm phúc mạc, … và tử vong. - Các biến chứng muộn liên quan phẫu thuật như: tắc ruột, thoát vị vết mổ,.. - Các biến chứng muộn liên quan bệnh lý sỏi như: suy gan, ung thư đường mật,... - Kết quả xử lý sỏi gồm: tỷ lệ sạch sỏi, tỷ lệ sỏi tái phát. - Đánh giá sạch sỏi dựa trên nội soi đường mật, X quang và siêu âm. - Kỹ thuật tìm lại ngõ vào đường mật - Diễn tiến lâu dài liên quan đoạn ruột, miệng nối mật-ruột, tình trạng đường mật, trào ngược thức ăn 2.6. Xử lý kết quả: Các số liệu được xử lý bằng chương trình SPSS 11.5. Chúng tôi sử dụng phép kiểm T để so sánh trung bình, phép kiểm Chi bình phương ()2 hoặc Fischer chính xác (F) để so sánh tỷ lệ và phép ước tính Kaplan Meier để phân tích sống còn giữa 2 nhóm. 13 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung: Trong khoảng thời gian từ tháng 7/2007 đến tháng 4/2014, tại Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương, chúng tôi đã chọn và đưa vào nghiên cứu tổng cộng 103 bệnh nhân (BN) gồm 43 nam và 60 nữ, với tuổi trung bình là 46,4 ± 13,5 (nhỏ nhất là 20, lớn nhất là 76) và được phân nhóm như sau: 51 trường hợp (TH) NĐRBL và 52 TH NMRD. 3.2. Đặc điểm vị trí và phân loại sỏi trong gan Bảng 3.1- Vị trí sỏi Vị trí sỏi Gan T Gan P Gan 2 bên OMC-OGC+gan T OMC-OGC+gan P OMC-OGC+gan 2 bên Tổng số Nhóm NĐRBL NMRD 1 0 5 6 5 34 51 4 5 12 7 4 20 52 Tổng số 5 5 17 13 9 54 103 p (F) 0,015 Chúng tôi thực hiện siêu âm ở tất cả 103 trường hợp và CT scan ở 87 trường hợp. Qua nội soi đường mật có đối chiếu với siêu âm và CT scan, vị trí sỏi và phân loại sỏi trong gan giữa 2 nhóm có khác biệt (bảng 3.1 và 3.2). Bảng 3.2- Phân loại sỏi trong gan theo Tsunoda Nhóm Phân loại Tsunoda NĐRBL Tổng số NMRD Loại I 4 2 6 Loại II 12 27 39 Loại III 26 16 42 Loại IV 9 7 16 51 52 103 Tổng số p (F) 0,025 14 3.3. Quy trình kỹ thuật của NĐRBL và NMRD Chúng tôi thực hiện phẫu thuật NĐRBL ở tất cả 51 TH, phẫu thuật NMRD 37 TH, mở quai Roux ra da 15 TH. Bảng 3.2- Đặc điểm kỹ thuật của NĐRBL và NMRD Đặc điểm kỹ thuật Nhóm P NĐRBL NMRD Mở dọc trên tá tràng 51 31 Cắt ngang OGC-OMC 0 21 Nối bên-bên 51 31 Nối tận-bên 0 21 18,2 ± 3,2 17,4 ± 2,9 (12-25) (10-25) 23,9 ± 3,3 20,3 3,1 (18-30) (15-25) 6,2 ± 0,9 6,9 ± 1,0 (5-8) (5-10) 23,7 ± 2,2 21,9 ± 2,4 (20-30) (18-25) Vị trí mở OGC-OMC: 0,001* Kiểu nối mật-ruột: Kích thước OMC (mm) Độ dài đường mở OMC (mm) Độ dài đoạn ruột từ da đến đường mật (cm) Đường kính đoạn ruột (mm) Độ dài quai Roux (cm) 0,001* 0,128** 0,001** 0,001** 0,001** 80,7 ± 8,4 (60-95) Thời gian phẫu thuật (phút) 274,7 ± 61,9 237,2 ± 87,5 (190-480) (65-580) Bảo tồn mạch máu mạc treo ++ ++ Làm dài mạc treo ++ + Xuyên mạc treo đại tràng ngang ++ + 0,02** 15 3.4. Tai biến-Biến chứng của NĐRBL và NMRD Biến chứng nhiễm trùng vết mổ chiếm tỷ lệ cao nhất: 19 TH (21,5%). Trường hợp tắc ruột sớm vào ngày thứ 4 được phẫu thuật lại. Những trường hợp khác như: thủng tá tràng, rò mật, áp xe tồn lưu đều được xử trí trong mổ hoặc điều trị bảo tồn. Không có tử vong liên quan đến phẫu thuật. Biến chứng muộn: có khác biệt với tỷ lệ viêm đường mật ngược dòng của nhóm NMRD là 36% so với 0% của nhóm NĐRBL. Phân tích sống còn không khác nhau giữa 2 nhóm (p = 0,184) với các nguyên nhân tử vong như: suy thận 1 TH, ung thư tinh hoàn 1 TH, suy gan 4 TH và ung thư đường mật 3 TH. 3.5. Kết quả điều trị sỏi Bảng 3.3- Tỷ lệ sạch sỏi sau cùng Nhóm NĐRBL NMRD Sạch sỏi Còn sỏi Tỷ lệ sạch sỏi (%) 42 9 82,3 46 6 88,4 p (χ2) 0,416 Sạch sỏi: Tỷ lệ sạch sỏi sau cùng của 2 nhóm tương đương nhau: 82,3% của NĐRBL và 88,4% của NMRD (p = 0,416). Sỏi tái phát Có Không Tổng số TH Tỷ lệ tái phát (%) Bảng 3.4- Tỷ lệ sỏi tái phát Nhóm NĐRBL NMRD 16 26 25 20 42 38,1 45 55,5 p (χ2) 0,103 Sỏi tái phát: Tỷ lệ sỏi tái phát không có khác biệt. Phương pháp xử lý sỏi tái phát chủ yếu là nội soi lấy qua ngõ vào được tạo lập lại. Có 16 2 TH phải cắt gan do sỏi tái phát kèm hẹp nặng và 1 TH do ung thư đường mật. Kết quả xử lý sỏi tái phát cũng đạt tỷ lệ tương đương nhau lần lượt là 80% và 91,6%. 3.6. Kết quả lâu dài liên quan đến ngõ vào Bảng 3.5- Tìm lại ngõ vào đường mật Nhóm NĐRBL NMRD Số lần chọc dò 1,1 ± 0,3 1,9 ± 0,8 (1-2) (1-4) Thời gian chọc dò (phút) 8,8 ± 3,4 19,6 ± 9,2 (5 – 15) (10 – 45) Số trường hợp 46 44 p (t) 0,001 0,001 Sau khi tìm lại được ngõ vào, nội soi đường mật ghi nhận như sau: Độ dài đoạn ruột từ da vào đường mật không thay đổi, vẫn giữ được nhu động và chức năng co bóp. Đoạn ruột biệt lập thường thấy rõ trên siêu âm tương tự như túi mật. Bảng 3.6- Hẹp miệng nối và trào ngược thức ăn Nhóm NĐRBL NMRD p (χ2) Hẹp miệng nối 0 14 (30,4%) 0,001 Trào ngược thức ăn 0 9 (24,3%) 0,001 Trên quan sát đại thể, có ghi nhận hiện tượng niêm mạc đường mật không còn láng mịn mà thay vào đó là một hình ảnh tương tự như nhung mao của niêm mạc ruột (xin được tạm gọi là “nhung mao hóa” niêm mạc đường mật) và có sự khác biệt giữa 2 nhóm (p = 0,001). Liên quan giữa các yếu tố: Trào ngược thức ăn vào đường mật có liên quan với viêm đường mật ngược dòng và nhung mao hóa niêm mạc đường mật. Hẹp miệng nối có liên quan với sỏi tái phát. 17 Viêm đường mật ngược dòng có liên quan với sỏi tái phát và nhung mao hóa niêm mạc đường mật. Độ dài quai Roux và kiểu nối không liên quan với hẹp miệng nối, trào ngược thức ăn và viêm đường mật ngược dòng. Chƣơng 4: BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm sỏi trong gan Chúng tôi thực hiện siêu âm ở tất cả các trường hợp và đã cho thấy đa số là sỏi đường mật kết hợp trong và ngoài gan: 75 TH (72,7%). Trong 28 TH sỏi trong gan đơn thuần thì có 23 TH thuộc nhóm NMRD (p = 0,001). Sự khác biệt này có lẽ do nhóm NMRD có những bệnh nhân đã được cắt ngang OMC và nối mật-ruột theo kiểu tận-bên trước đó nên sỏi chỉ có thể xuất hiện chủ yếu ở đường mật trong gan mà thôi. Ở nhóm NĐRBL, sỏi trong gan 2 bên chiếm đa số với 42/51 TH (82,3%), trong khi ở nhóm NMRD là 31/52 TH (59,6%). Tỷ lệ sỏi trong gan 2 bên như trên là khá cao và đặc điểm này cũng phản ánh một lần nữa tính chất phức tạp của bệnh lý sỏi trong gan. Khi khảo sát qua các phương tiện chẩn đoán như siêu âm, CT scan và nội soi đường mật, vị trí và phân loại sỏi giữa 2 nhóm NĐRBL và NMRD có sự khác biệt có ý nghĩa. Điều này cho thấy sự không đồng nhất giữa 2 nhóm và chính vì thế nghiên cứu không thể đặt vấn đề so sánh mà chỉ chủ yếu là mô tả các kết quả liên quan đến điều trị sỏi của 2 nhóm. 4.2. Quy trình kỹ thuật NĐRBL và NMRD 4.2.1. Nội soi đƣờng mật: Đây là thao tác thường quy để khảo sát đường mật và lấy sỏi mà chúng tôi đã thực hiện trong tất cả các trường hợp của nghiên cứu. Khảo sát đường mật là phần quan trọng và mang tính quyết định để đưa ra phương pháp can thiệp cuối cùng. Nội soi đường mật sẽ xác định sỏi, đánh giá hẹp đường mật trong gan 18 và quan trọng nhất là đánh giá sự thông thương của cơ vòng Oddi để chọn lựa NĐRBL hay NMRD. 4.2.2. Phẫu tích xuyên mạc treo đại tràng ngang Hình 4.1- Xuyên giữa mạc treo Xuyên chân mạc treo Giai đoạn đầu, đường đi xuyên giữa mạc treo đại tràng ngang và có không ít trường hợp mạc treo và mạc nối viêm dày, dính vào nhau và rất dễ chảy máu khi phẫu tích. Vì lẽ đó, thao tác trên đã dần được cải tiến bằng việc phẫu tích vùng chân mạc treo đại tràng ngang, nơi bám vào mặt trước D2 tá tràng. Vùng này thật sự ít bị ảnh hưởng bởi các lần mổ sỏi mật trước và thường chỉ có hai lá phúc mạc mỏng và vô mạch. Và thật vậy, với thao tác này, đường đi đã được thiết lập dễ dàng, kích thước rộng rãi và nằm sát phúc mạc thành sau (Hình 4.1). 4.2.3. Kỹ thuật làm dài mạc treo: Với kỹ thuật này, độ dài mạc treo đoạn ruột tăng 3-5cm và miệng nối mật-ruột được thực hiện dễ dàng. 4.2.4. Kỹ thuật đƣa ra da + đính vào thành bụng Động tác dẫn lưu đường mật, miệng nối và đoạn ruột ra da được thực hiện thường quy khi hoàn tất nối mật-ruột trong cả 2 nhóm. Ống dẫn lưu có hai mục đích chính sau: giải áp đường mật và miệng nối sau mổ và giữ ngõ vào để nội soi đường mật sau mổ. Chúng tôi dùng kỹ thuật sau: xẻ phúc mạc cạnh chân ống dẫn lưu về hai phía khoảng 1-2 cm (không xẻ cân cơ) và khâu các mép phúc mạc vào đầu ruột với ống dẫn lưu đưa xuyên ra da ở giữa. Như vậy, ruột sẽ được đính vào