Tài liệu đánh giá kết quả điều trị gãy kín mâm chày theo phân loại schatzker v, vi bằng nẹp khóa tại bệnh viện việt đức

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy mâm chày là gãy đầu trên xương chày nội khớp do nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó chủ yếu là tai nạn giao thông và tai nạn lao động. Cùng với sự gia tăng nhanh chóng của các loại hình phương tiện thì tai nạn giao thông cùng với đó cũng tăng lên vì vậy mà gãy mâm chày cũng tăng lên. Thương tổn giải phẫu của gãy mâm chày thường phức tạp có thể gãy mâm chày ngoài, gãy mâm chày trong hoặc kết hợp cả 2. Thường gãy lún, gãy toác hoặc gãy nhiều mảnh và kèm theo các tổn thương phối hợp như rách sụn chêm, đứt dây chằng chéo … Đã có nhiều cách phân loại gãy mâm chày nhưng cách phân loại theo Schatzker thường được áp dụng trên lâm sàng. Gãy kín mâm chày theo phân loại Schatzker V, VI thường khó điều trị, nguy cơ để lại các di chứng như lệch trục, hạn chế vận động, cứng khớp thậm chí thoái hóa khớp. Vì vậy phần lớn các tác giả lựa chọn phương pháp phẫu thuật với mục đích nắn chỉnh ổ gãy về vị trí giải phẫu, phục hồi diện khớp, cố định vững chắc ổ gãy giúp cho bệnh nhân tập vận động sớm tránh được các di chứng như teo cơ, cứng khớp, thoái hóa khớp về sau. Với gãy kín mâm chày theo phân loại Schatzker V, VI thì việc lựa chọn đường mổ và phương pháp mổ còn nhiều ý kiến tranh luận. Có nhiều phương pháp điều trị gãy kín mâm chày nhưng kết hợp xương bên trong vẫn là chủ yếu. Trong những năm gần đây với việc áp dụng nẹp khóa là một phương tiện kết hợp xương có nhiều ưu điểm về mặt cơ sinh học đã được nhiều tác giả nước ngoài áp dụng trong điều trị gãy xương nhằm khắc phục những nhược điểm của nẹp vít thông thường. Hiện nay tại Viện Chấn Thương Chỉnh Hình Bệnh Viện Việt Đức đã điều trị cho những bệnh nhân gãy kín mâm chày Schatzker V, VI bằng nẹp khóa và bước đầu 2 thu được các kết quả khả quan. Để tổng kết điều trị, rút ra những kinh nghiệm ứng dụng loại phương tiện kết xương mới này trong điều trị gãy kín mâm chày, chúng tôi đã nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị gãy kín mâm chày theo phân loại Schatzker V, VI bằng nẹp khóa tại Bệnh Viện Việt Đức” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả các thương tổn giải phẫu của gãy kín mâm chày theo phân loại Schatzker V, VI. 2. Đánh giá kết quả điều trị gãy kín mâm chày theo phân loại Schatzker V, VI bằng nẹp khóa. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU KHỚP GỐI 1.1.1. Giải phẫu sinh lý khớp gối Khớp gối là một khớp phức hợp bao gồm 2 khớp Khớp giữa xương đùi và xương chày (khớp bản lề) động tác chính là gấp và duỗi cẳng chân. Khớp giữa xương đùi và xương bánh chè (khớp phẳng) 1.1.1.1. Giải phẫu Khớp gối Khớp gối được tạo nên bởi các diện khớp đùi - chày và diện khớp đùibánh chè. Hệ thống xương này được cố định bởi hệ thống liên kết gồm các dây chằng và bao khớp đảm bảo độ vững chắc của khớp gối.  Diện khớp - Đầu dưới xương đùi hơi vuông và cong ra sau, đầu dưới xương đùi tiếp khớp với xương chày bởi lồi cầu trong và lồi cầu ngoài. Nhìn phía trước đầu dưới xương đùi có một diện ròng rọc tiếp khớp với xương bánh chè ở phía trước. Lồi cầu ngoài tiếp khớp với diện khớp ngoài của đầu trên xương chày (mâm chày ngoài), ở giữa 2 diện khớp ngày có sụn chêm ngoài. Lồi cầu trong tiếp khớp với diện khớp trong của đầu trên xương chày (mâm chày trong), ở giữa 2 diện khớp ngày có sụn chêm trong. Diện khớp đùi- bánh chè: Là diện phía trước hai lồi cầu đùi tiếp khớp với xương bánh chè. 4 Nhìn trước 1. Thân xương đùi 2. Lỗ nuôi xương 3. Củ cơ khép 4. Mỏm trên lồi cầu ngoài 5. Lồi cầu ngoài Nhìn sau 6. Hố gian lồi cầu 7. Lồi cầu trong 8. Mỏm trên lồi cầu trong 9. Đường lật lại của bao khớp 10. Diện bánh chè Hình 1.1. Đầu dưới xương đùi nhìn trước và sau * Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1994)  Giải phẫu đầu trên xương chày. Đầu trên xương chày rất to, hình khối vuông, rộng bề ngang, trông như hai cái mâm tiếp xúc với hai lồi cầu đùi ở trên. Mâm chày lõm hình ổ chảo, ổ ngoài rộng, phẳng và nông hơn ổ trong (hình 1.1). Giữa hai ổ chảo có gai chày ngoài (củ gian lồi cầu ngoài) và gai chày trong (củ gian lồi cầu trong). Các gai chày chia khoang liên ổ thành diện trước gai chày có dây chằng chéo trước bám và diện sau gai chày có dây chằng chéo sau bám. Tiếp xúc giữa hai lồi cầu đùi và mâm chày là hai sụn chêm (hình 1.2), sụn chêm ngoài hình chữ O, sụn chêm trong hình chữ C , . 5 Hình 1.2. Mâm chày phải nhìn trước và sau * Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1994) Ở mặt trước mâm chày, dưới khe khớp gối khoảng 2,5 – 3 cm có chỗ gồ cao là lồi củ chày, là chỗ bám của gân bánh chè. Khớp chày – mác trên nằm ở phía sau – ngoài của mâm chày ngoài. Hình 1.3. Diện mâm chày phải nhìn từ trên * Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1994) 6 Về cấu tạo vi thể: Đầu trên xương chày cấu tạo từ tổ chức xương xốp, có nhiều bè xương bắt chéo nhau chằng chịt tạo thành những hốc nhỏ trông như bọt biển, làm cho trọng lượng của xương giảm nhưng khả năng chịu lực lại tăng. Các bè xương được xếp theo những hướng nhất định thích nghi với chức năng của mâm chày. Các bè xương ở ngoài của mâm chày gần như đứng dọc, rồi sau đó xếp theo hình vòm đi dần xuống dưới. Phần trên của mâm chày có các bè xương đan xen ngang. Cấu trúc xương của mâm chày trong chắc hơn mâm chày ngoài do đó tỉ lệ gãy mâm chày ngoài (55 – 70%) lớn hơn so với gãy mâm chày trong hoặc gãy hai mâm chày (10 – 30%) , . Hình 1.4. Góc α và góc β * Nguồn: theo Kenneth J. Koval(2001) Trên mặt phẳng đứng dọc, trục của đầu trên xương chày tạo với trục của thân xương chày một góc hướng ra sau từ 10° – 25° (góc  ), mặt khớp mâm chày tạo với mặt phẳng ngang một góc hướng ra sau từ 0°- 15° (góc  ) (hình 1.3). Cần lưu ý các góc này khi nắn chỉnh đầu trên xương chày. Theo mặt bình diện đứng ngang, khớp gối thường mở góc ra ngoài 2° – 6°. Đặc điểm này giải thích lý do mâm chày ngoài thường bị tổn thương hơn mâm chày trong ,. 7 Giải phẫu mâm chày  Mâm chày là phần xương xốp của đầu trên xương chày, nằm trong bao khớp, trên cùng của mâm chày là một lớp sụn dày khoảng 2mm, nhìn mặt trước mâm chày trên rộng dưới hẹp. - Mâm chày trong (MCT) lớn hơn và trũng hơn, lõm từ trước ra sau và từ trong ra ngoài - Mâm chày ngoài (MCN) bẹt và hơi lõm, lõm từ trước ra sau và từ trong ra ngoài. - Hai mâm chày phía sau cách nhau, nhưng ở trước nối liền với nhau bởi một diện gian lồi cầu. Ở dưới diện tam giác này có một khối lồi ở giữa gọi là lồi củ trước xương chày để gân bánh chè bám. Lồi củ chày trước do một điểm cốt hóa tạo nên. Điểm này cốt hóa từ 8-12 tuổi, và dính vào thân xương lúc 22 tuổi, nên thường thấy lồi củ bị tách ra khi cơ đùi co rút quá mạnh. Ở chỗ cách đều giữa lồi củ trước và diện khớp với xương mác có một mấu gọi là lồi củ Gerdy hay củ của cơ chày trước. Ngoài cơ này còn có cơ cân căng đùi cũng bám vào đó , ,.  Cấu tạo vi thể: Ở trong có nhiều bè xương bắt chéo chằng chịt để hở những hốc nhỏ giống như bọt biển làm cho giảm trọng lượng của xương chày, nhưng khả năng chịu lực lại tăng. Các bè xương xếp theo những chiều hướng nhất định để thích nghi với chức năng của mâm chày. Các bè xương ở ngoài của mâm chày gần như đứng dọc rồi sau đó xếp theo hình vòm đi dần xuống phía dưới, phía trên của mâm chày còn có các bè xương đan xen nhau , , , .  Do mâm chày cấu tạo như vậy nên khi bị chấn thương, hình thái tổn thương của gãy mâm chày rất đa dạng, có thể gặp: Vỡ mâm chày ngoài, vỡ mâm chày trong hoặc vỡ cả hai mâm chày. Có thể gặp đường gãy chéo, gãy lún, gãy hình chữ T, chữ V hoặc chữ Y. 8  Sụn chêm Do tiếp khớp với lồi cầu đùi nên ở giữa hai xương có sụn chêm, sụn chêm ngoài và sụn chêm trong. Sụn chêm ngoài hình chữ O, sụn chêm trong hình chữ C. Hai sụn này là mô sợi nằm đệm trên hai diện khớp của xương chày đùi, làm hạn chế các va chạm khi vận động. Hai sụn chêm nối với nhau bởi dây chằng ngang gối, hai đầu mỗi sụn lại bám vào các gai xương chày. Khi gấp khớp gối sụn chêm trượt từ sau ra trước, khi duỗi khớp gối sụn chêm trượt từ trước ra sau. Sụn chêm được nuôi dưỡng từ các nhánh quặt ngược của động mạch chày trước và động mạch chày sau. Các mạch máu đi vào từ bao khớp, gắn vào rồi xuyên vào sụn chêm. Sụn chêm có ít mạch máu, không tự tái phục hồi được nên khi sụn chêm bị rách, đứt sẽ không thể tự liền được và điều này có thể xảy ra trong vỡ mâm chày. Vì vậy khi điều trị vỡ mâm chày nếu sụn chêm bị tổn thương thì tuỳ theo mức độ có thể khâu phục hồi hoặc phải lấy bỏ để tránh trở thành chướng ngại vật gây đau và kẹt khớp sau này , , , . Hình 1.5. Khớp gối phải trong tư thế gấp nhìn trước * Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1994) . 9  Phương tiện giữ khớp Phương tiện giữ vững khớp gối gồm hệ thống các dây chằng và bao khớp. * Các dây chằng bên: - Dây chằng bên chày đi từ củ bên lồi cầu trong xương đùi tới bám vào mặt trong đầu trên xương chày. - Dây chằng bên mác đi từ củ bên lồi cầu ngoài xương đùi đến chỏm xương mác. * Các dây chằng trước gồm: - Dây chằng bánh chè. - Mạc hãm bánh chè trong và mạc hãm bánh chè ngoài. Ngoài ra còn có cơ tứ đầu đùi, cơ may, cơ căng mạc đùi tăng cường. * Các dây chằng sau: - Dây chằng khoeo chéo là một chỗ quặt ngược của gân cơ bán mạc, đi từ trong ra ngoài và lên trên, bám vào sau lồi cầu ngoài xương đùi. - Dây chằng khoeo cung: Đi từ chỏm xương mác tỏa thành hai bó bám vào xương chày và xương đùi. * Các dây chằng chéo - Dây chằng chéo sau đi từ mặt ngoài lồi cầu trong xương đùi chạy chếch xuống dưới và ra sau tới diện liên lồi cầu phía sau của xương chày. - Dây chằng chéo trước đi từ mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi chạy chếch xuống dưới và ra trước tới diện liên lồi cầu phía trước của xương chày , ,,. * Bao khớp - Đi từ đầu dưới xương đùi đến đầu trên xương chày, ở đầu dưới xương đùi, bao khớp bám vào phía trên hai lồi cầu, hố gian lồi cầu. - Ở đầu trên xương chày bám vào phía dưới hai diện khớp trên. - Ở khoảng giữa bao khớp bám vào rìa ngoài sụn chêm và các bờ của xương bánh chè. 10 Khi bị chấn thương mạnh, sụn chêm tách và đứt khỏi bao khớp, nên khi vận động sụn chêm không ăn khớp với động tác và trở thành một chướng ngại vật của khớp gối. Nên cần khâu phục hồi sụn chêm hoặc lấy bỏ đi nếu không còn khả năng hồi phục.  Bao hoạt dịch Bao hoạt dịch lót mặt trong bao khớp, phía trước bám vào sụn chêm. Các dây chằng đè ép vào bao hoạt dịch tạo nên nhiều túi nhỏ. Phía trên bao hoạt dịch lên cao tạo thành túi thanh mạc trên bánh chè và nhiều túi nhỏ quanh khớp gối. Túi thanh mạc trên bánh chè có thể bị viêm sau phẫu thuật gây dính cơ tứ đầu đùi làm hạn chế chức năng gấp, duỗi gối. Như vậy, hệ thống dây chằng bao khớp, sụn chêm và các cơ bao quanh gối đều là các cấu trúc tham gia giữ vững khớp gối. Khi gãy mâm chày, có thể gặp tổn thương các cấu trúc này, làm mất vững khớp gối , , . 1.1.1.2. Các thành phần quanh khớp gối Các thành phần quanh khớp gối bao gồm động mạch khoeo, tĩnh mạch khoeo, thần kinh.  Động mạch khoeo Động mạch khoeo chạy tiếp theo động mạch đùi từ lỗ gân cơ khép lớn, đi chếch xuống dưới ra ngoài, tới giữa khoeo thì chạy thẳng xuống dưới theo trục của trám khoeo. Trong trám khoeo, động mạch khoeo, tĩnh mạch khoeo và thần kinh chày xếp thành ba lớp bậc thang từ sâu ra nông, từ trong ra ngoài, động mạch nằm sâu nhất và trong nhất, là thành phần dễ bị tổn thương nhất trong vỡ mâm chày. Động mạch khoeo cho bảy nhánh bên: + Hai động mạch gối trên ngoài và động mạch gối trên trong tách từ động mạch khoeo ở phía trên hai lồi cầu xương đùi rồi vòng quanh hai lồi cầu ra trước, góp phần vào mạng mạch bánh chè. + Một động mạch gối giữa: Chạy vào khoang gian lồi cầu. 11 + Hai động mạch cơ sinh đôi: Thường có hai động mạch tách ở ngang mức đường khớp gối xuống phân nhánh vào hai đầu của cơ sinh đôi. + Hai động mạch gối dưới ngoài và động mạch gối dưới trong đi dưới dây chằng bên của gối vòng quanh hai lồi cầu xương chày ra trước, góp phần vào mạng lưới bánh chè. Mặc dù có nhiều nhánh nối nhưng các nhánh nối phần nhiều là mảnh, chạy trên mặt phẳng xương khó banh to, khó tái lập tuần hoàn nên khi thắt thì tỷ lệ hoại tử cẳng chân rất cao. Động mạch khoeo có thể bị tổn thương do gãy xương hoặc gãy xương kèm trật khớp gối kết hợp. Những trường hợp này cần được kết hợp xương cấp cứu và phục hồi lưu thông mạch máu , , , . Khoeo chân là một vùng ở sau khớp gối, được tạo bởi tam giác đùi và tam giác chày. Hình 1.6. Mạch và thần kinh vùng khoeo * Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1994) . Động mạch khoeo chạy trong trám khoeo, nằm ở trong và sâu nhất so với tĩnh mạch khoeo và thần kinh chày. Động mạch tách ra các ngành bên tiếp nối với các nhánh của các động mạch lân cận. Tuy nhiên, những nhánh nối phần nhiều là mảnh khảnh, tiếp nối ở nơi chủ yếu có xương và dây chằng nên 12 khi tắc mạch khoeo khó tái lập được tuần hoàn, gây hoại tử . Trong gãy mâm chày cũng có thể gặp tổn thương động mạch khoeo.  Tĩnh mạch khoeo TM khoeo nằm ở phía sau và ở ngoài động mạch khoeo. Có một bao mạch chung bao bọc. Tĩnh mạch hiển ngoài chạy vào tĩnh mạch khoeo. Tách động mạch và tĩnh mạch rất khó vì có tổ chức tế bào nối ghép vào nhau, vả lại thành của tĩnh mạch tương đối dày nên dễ bị nhầm với động mạch .  Thần kinh Dây thần kinh hông to chạy giữa vùng sau đùi, tới đỉnh trám khoeo tách thành hai nhánh là dây thần kinh chày và dây thần kinh mác chung. - Dây thần kinh chày chạy theo đường phân giải của trám khoeo. - Dây thần kinh mác chung chạy chếch ra ngoài, nằm trên cơ sinh đôi ngoài và đi dọc theo bờ trong cơ nhị đầu. Khi tới chỏm xương mác, dây thần kinh mác chung chạy vòng qua cổ xương mác để chạy vào cơ mác bên dài rồi phân nhánh ra hai ngành: Dây mác nông và dây mác sâu. Vì vậy khi tổn thương vùng mâm chày dễ phối hợp với tổn thương dây thần kinh mác chung. . Cần chú ý đường rạch trong mổ để không làm tổn thương thần kinh này. 1.1.2. Động tác của khớp gối và trục của chi dưới 1.1.2.1. Động tác của khớp gối Khớp gối có hai động tác chính là gấp và duỗi. Gấp/duỗi: 130º/0º/0º(5º) theo một trục ngang đi qua chỗ bám của các dây chằng bên vào đùi. Khi gấp có hai động tác lăn và trượt .  Động tác trượt xảy ra ở khớp dưới: khớp chêm – chày.  Động tác lăn xảy ra ở khớp trên: khớp đùi – chêm. 13 Khi gấp gối, sụn chêm trượt ở trên mâm chày từ trước ra sau, trong khi đó lồi cầu đùi lăn trong khớp trên, xoay vào trong khi gấp và xoay ra ngoài khi duỗi . 1.1.2.2. Trục của chi dưới + Trục cơ học của chi dưới là đường thẳng nối tâm chỏm xương đùi đến điểm giữa khe khớp chày sên. Khi đứng thì sức nặng cơ thể đè lên khớp gối theo trục cơ học. + Trục giải phẫu là trục của xương đùi và xương chày bình thường hợp với nhau một góc từ 2o – 6o, mở góc ra ngoài. + Tương quan giữa trục cơ học và trục giải phẫu Trục cơ học nghiêng 3o so với trục đứng, trục giải phẫu tạo một góc 6 o với trục cơ học. Sức nặng đè lên mâm chày thay đổi theo từng chuyển động, có khi gấp 3 lần trọng lượng cơ thể. Khi trục cơ học bị thay đổi do liền lệch sau gãy xương vùng gối (đầu dưới xương đùi và đầu trên xương chày) thì sự phân bố lực lên mâm chày không đều, bên chịu tải lớn hơn sụn sẽ vỡ dần và gây thoái hóa khớp. Vì vậy, khi kết xương mâm chày cần chú ý chỉnh di lệch của xương chày để giữ đúng trục cơ học ,. 1.2. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU CỦA GÃY MÂM CHÀY 1.2.1. Nguyên nhân và cơ chế gãy mâm chày Hầu hết gãy mâm chày là hậu quả của một chấn thương trực tiếp. Nguyên nhân chủ yếu do TNGT và TNLĐ. Tùy theo hướng và độ mạnh của lực chấn thương tác động mà gây ra các hình thái gãy mâm chày khác nhau. Lực dồn ép lên mâm chày trong hoặc lực dồn ép lên mâm chày ngoài thì gây ra gãy mâm chày trong hoặc gãy mâm chày ngoài. Khi BN đang chuyển động với tốc độ lớn và đập vào một vật cản thì gãy mâm chày sẽ có hình thái tổn thương phức tạp như: gãy làm nhiều mảnh, lún, toác hoặc gãy cả hai mâm chày , . 14 Gãy mâm chày cũng do chấn thương gián tiếp, lực ép theo trục dọc của cẳng chân. Chân ở tư thế dạng hay khép, lực thúc dồn xuống từ lồi cầu đùi làm gãy mâm chày. Cơ chế này thường do BN ngã cao, chân đứng thẳng. Người ta nhận thấy rằng, đối với mâm chày ngoài tần suất bị gãy thường cao hơn so với mâm chày trong. Loại gãy này thường gây ra góc mở ngoài. Lồi cầu ngoài của xương đùi bị đẩy xuống mặt chịu lực của mâm chày ngoài. Lực nén ép theo hướng trung tâm của diện khớp mâm chày sẽ đè vào vùng xương xốp gây nên hiện tượng gãy hoặc lún mâm chày ngoài, thường kèm theo gãy cả đầu trên xương mác, có khi gãy cả đầu trên xương chày , . 1.2.2. Đặc điểm thương tổn trong gãy mâm chày 1.2.2.1. Thương tổn xương + Gãy một mâm chày: - Vị trí: gãy mâm chày trong hay gãy mâm chày ngoài. - Đường gãy chéo: chếch từ ngoài vào trong; chếch từ trong ra ngoài; chếch ra sau lên trên; đường gãy tách thành mảnh rời. - Gãy phức tạp, nhiều mảnh thậm chí có mảnh rời phía sau 2 mâm chày + Gãy hai mâm chày: - Đường gãy làm rời cả hai mâm chày ra hình chữ V, Y, T. - Gãy lún phá huỷ diện khớp: gãy lún mâm chày, gãy rời mâm chày trong hoặc gãy rời mâm chày ngoài. + Gãy hai mâm chày kết hợp với gãy hành xương làm mất sự liên tục giữa đầu và thân xương. + Thương tổn mặt khớp trong mâm chày: -Diện gãy làm di lệch MCT, MCN hoặc cả hai mâm chày - Vỡ lún MCT, MCN 1.2.2.2. Thương tổn kết hợp vùng gối + Bong, rách sụn chêm. + Đứt các dây chằng chéo, dây chằng bên. 15 + Gãy đầu trên xương mác, gãy xương bánh chè, gãy lồi cầu đùi. + Tổn thương thần kinh hông khoeo ngoài. + Tổn thương động mạch khoeo. 1.2.3. Phân loại tổn thương mô mềm trong gãy kín của Tscherne Việc đánh giá chính xác mức độ tổn thương mô mềm rất có ý nghĩa trong việc xác định kế hoạch điều trị phù hợp. Trong lâm sàng, bảng phân loại tổn thương mô mềm của Tscherne thường được sử dụng :  Độ 0: Tổn thương phần mềm không đáng kể.  Độ 1: Xây xát da nông hoặc va đụng dập mô mềm do đoạn gãy gây ra.  Độ 2: Xây xát da sâu hoặc va đập da và cơ khu trú do chấn thương trực tiếp gây ra. Có thể đe dọa chèn ép khoang.  Độ 3: Va đập da hoặc xây xát da lan rộng, lóc da kín hay dập nát cơ. Có khi có chèn ép khoang thực sự hoặc đứt mạch máu chính. 1.2.4. Phân loại gãy mâm chày theo phân loại Schatzker Đây là phân loại được sử dụng nhiều trong thực hành lâm sàng. Gồm 6 loại dựa vào tổn thương xương trên phim XQ qui ước ở tư thế thẳng của đầu trên xương chày , (Hình 1.6). 16 Hình 1.7. Phân loại gãy mâm chày theo Schatzker * Nguồn: theo Joshua R. Langford + Loại I: Gãy toác mâm chày ngoài thành một hình chêm. Có thể có lún nhẹ dưới 3mm hoặc không có lún. + Loại II: Gãy mâm chày ngoài kết hợp với lún. + Loại III: Gãy lún ở giữa mâm chày ngoài. Gãy Schatzker III được chia thành 2 phân nhóm: IIIA là lún mâm chày ngoài và nhóm III B là gãy lún phần xương ở giữa 2 mâm chày. + Loại IV: Gãy ở mâm chày trong kết hợp với trượt hoặc lún một phần. + Loại V: Là dạng gãy hình chêm của cả hai mâm chày. Có thể phối hợp với gãy ở phần nhô lên giữa 2 mâm chày. + Loại VI: Gãy cả hai mâm chày kết hợp với gãy hành xương đầu trên xương chày làm mất liên tục giữa đầu xương và thân xương. Đường gãy thường ngang ngay dưới mâm chày. Trong hệ thống này, mỗi một loại tương ứng với mức độ nă nă g nề của tổn thương xương và phần mềm; nó không chỉ phản ảnh tình trạng tổn thương xương ở thời điểm bị chấn thương mà còn giúp cho vấn đề tiên lượng các diễn biến tiếp theo. Do đó các PTV chấn thương chỉnh hình nhâ ăn thấy bảng phân loại này có nhiều thuận lợi trong đánh giá mức độ tổn thương xương ban đầu, xây dựng kế hoạch điều trị và tiên lượng về sau , , , . Hệ thống phân loại theo Schatzker và cộng sự dựa trên các phim chụp XQ qui ước ở tư thế thẳng của đầu trên xương chày. Tuy nhiên, với các gãy do năng lượng cao (loại IV, V, VI) , có thể coi là gãy xương kèm theo sai khớp và cần có dự báo trước về những tổn thương phối hợp ở phần mềm qua hình ảnh CT – scan . 17 1.3. QUÁ TRÌNH LIỀN XƯƠNG VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG 1.3.1. Sinh lý liền xương Liền xương là một quá trình tái tạo mô xương sau gãy xương cũng như sau thủ thuật đục xương chỉnh trục, đóng cứng khớp hay ghép xương. Đây là mối quan tâm không chỉ của các phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình mà còn của các nhà nội khoa, phục hồi chức năng, cơ sinh học, mô học, hóa sinh học. Đã có nhiều công trình nghiên cứu về diễn biến của quá trình liền xương và các thành phần, yếu tố tham gia vào quá trình này như thế nào. Nguyên bào xương được coi là một yếu tố chủ yếu của quá trình liền xương, mọi rối loạn của quá trình này đều có liên quan đến các nguyên bào xương. Cũng không ít các nghiên cứu thực nghiệm tìm hiểu cách đáp ứng của các nguyên bào xương đối với thuốc, hormone, bệnh tật, rối loạn dinh dưỡng và nhiều yếu tố khác…. Những nghiên cứu gần đây còn tập trung vào cơ sở phân tử và gen của quá trình liền xương. Người ta biết rằng để đạt được liền xương không chỉ cần nguyên bào xương mà còn cần đến nhiều yếu tố khác. Những cơ chế trung gian và tại chỗ, những yếu tố lý sinh và hóa sinh đều ảnh hưởng tới các tế bào vùng gãy xương và quá trình liền xương. Những cơ chế này quyết định ở đâu và khi nào hình thành nên nguyên bào sợi, nguyên bào xương, hủy cốt bào, nguyên bào sụn, hủy sụn bào mới với số lượng và thời gian trong bao lâu. Nhờ vào những kiến thức mới, người ta bắt đầu tác động tới quá trình liền xương qua cơ chế trung gian, có những điểm khác so với những hiểu biết kinh điển trước đây. Việc hiểu biết quá trình liền xương cũng như các yếu tố ảnh hưởng rất quan trọng trong việc điều trị bảo tồn cũng như phẫu thuật để có kết quả tốt, đạt được liền xương và tránh được những biến chứng có thể xảy ra. Khi gãy xương, mạch máu và tủy xương bị đứt vỡ. Tại chỗ gãy hình thành cục máu đông cùng với tế bào chết, nền mô xương bị phá hủy. Đại thực 18 bào tập trung tới ổ gãy và bắt đầu dọn dẹp các mô hoại tử. Tại đây hình thành một khối mô hạt gồm nhiều tế bào liên kết vào mao mạch. Màng xương quanh ổ gãy phản ứng tăng sinh tiền cốt bào và tạo cốt bào. Khối mô hạt quanh ổ gãy xen giữa hai đầu xương biến thành can xơ - sụn. Khối can xơ sụn bắt đầu quá trình cốt hóa bằng cả hai cánh cốt hóa trong màng và cốt hóa trên mô hình sụn. Kết quả là những bè xương nguyên phát (xương lưới) hình thành nối hai đầu xương, đồng thời sự sửa sang bắt đầu diễn ra, xương nguyên phát được thay thế bởi xương thứ phát (xương lá). Kết thúc thời kì sửa sang, xương gãy được phục hồi gần như cấu trúc bình thường , , . Có hai kiểu liền xương: 1.3.2. Liền xương kỳ đầu( liền xương trực tiếp) Xảy ra sau mổ kết hợp xương ví dụ sau mổ kết hợp xương nẹp vít. Theo Lane (1914) phát hiện có sự liền xương thẳng từ mô xương do mạch máu tạo từ ống Havers phát triển qua khe gãy đến đầu xương bên kia ổ gãy. Các tạo nguyên bào xương và nguyên bào sụn được mạch máu đưa đến, đồng thời cùng với quá trình lắng đọng calci và chất khoáng làm cho can xương được hình thành. Quá trình tiếp theo là sự thay thế nhau liên tục của tạo cốt bào và hủy cốt bào. Can xương được sửa chữa để phù hợp với chức năng của xương. Can xương chỉ phát triển ở bên trong khe giữa các mặt xương gãy, không có can bắc cầu nên can xương khá yếu. [61] Vì vậy ít hình thành can xương phía ngoài mà chủ yếu làm liền xương giữa 2 đầu ổ gãy. 19 1.3.3. Liền xương kỳ hai ( liền xương gián tiếp) - Diễn ra sau bó bột cho xương gãy, sau mổ đóng đinh nội tủy vv… can xương to sùi, vững chắc. - Liền xương kỳ hai diễn ra qua 4 giai đoạn: 1.3.3.1. Giai đoạn đầu (giai đoạn viêm) - Giai đoạn này kéo dài trong thời gian khoảng ba tuần. Sau khi gãy xương, máu từ các đầu gãy xương và từ tổ chức phần mềm xung quanh tụ lại thành những cục máu đông tại ổ gãy, tại đây xuất hiện một phản ứng viêm cấp tính, với sự xuất hiện của các đại thực bào hoạt động, làm tiêu hủy tổ chức hoại tử và các xương vụn. Ở cuối giai đoạn này ổ gãy tạo thành một mô liên kết hạt, gồm nhiều tế bào liên kết và mao mạch tân tạo. - Vai trò của khối máu tụ trong quá trình liền xương: Vai trò của khối máu tụ trong quá trình liền xương đã được thừa nhận từ lâu, những thí nghiệm của Kosaki Miheno và cộng sự cho thấy: Khi đưa một khối máu tụ vào dưới màng xương sẽ thấy có sự hình thành xương. Khối máu tụ ở đây như những kháng nguyên kích hoạt quá trình viêm xảy ra với sự hoạt hóa của các cytokine tham gia quá trình miễn dịch, viêm khởi đầu cho các quá trình liền xương về sau. Khi quá trình viêm xảy ra, các chất trung gian hóa học được giải phóng trong đó có các chất cảm ứng xương, các chất này biến các tế bào chưa biệt hóa thành các tế bào biệt hóa tạo xương. Đến lượt mình các tế bào xương đã biệt hóa dưới tác động của các chất trung gian hóa học khác thực hiện quá trình phân bào tạo cấu trúc xương. Đồng thời các chất trung gian hóa học hóa hướng động và yếu tố phát triển được tiết ra để tăng sinh tế bào nội mạch và tế bào sợi non. 1.3.3.2. Giai đoạn tạo can xương - Giai đoạn này tiếp theo giai đoạn viêm, kéo dài tùy thuộc vào những yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương, song thường diễn ra trong khoảng 20 tháng thứ 2, thứ 3 sau gãy xương. Can xương được hình thành từ tổ chức hạt, qua các giai đoạn: - Can kỳ đầu (can mềm): Qua thời gian, các mô liên kết bao gồm những sợi collagen, các mạch máu tân tạo, các nguyên bào xương và nguyên bào sụn tổng hợp các chất gian bào dạng xương và dạng sụn, quá trình tăng sinh được thực hiện hình thành nên can xương kỳ đầu, giai đoạn này can xương rất mềm và dễ gãy. - Can xương cứng: Chất dạng xương dần dần được khoáng hóa tạo xương chưa trưởng thành, quá trình khoáng hóa bắt đầu dọc theo các mao mạch, đầu tiên ở chỗ tiếp giáp giữa các đầu xương bị gãy cho đến khi hai đầu gãy được nối liền với nhau. 1.3.3.3. Giai đoạn sửa chữa hình thể can Hình thể can xương được sửa chữa một cách phù hợp với chức năng của xương, sự sửa chữa này được thực hiện bởi các hủy cốt bào và các tạo cốt bào, quá trình này được lặp đi lặp lại. Việc sửa chữa phụ thuộc nhiều yếu tố trong đó quan trọng là yếu tố cơ học, nếu bệnh nhân tập luyện vận động sớm là một yếu tố thuận lợi để hình thành can và sửa chữa nhanh hơn, yếu tố định hướng về mặt di truyền của các chất cảm ứng xương là thứ yếu trong việc sửa chữa can xương. 1.3.3.4. Giai đoạn sửa chữa hình thể xương Giai đoạn này kéo dài trong nhiều năm, rất nhanh ở những tháng đầu, sau đó chậm dần và diễn ra suốt đời. Ở giai đoạn này xương được chỉnh sửa cho phù hợp với chức năng của từng loại, xương sẽ trở về với hình thể ban đầu, ống tủy được tái lập, những chỗ lồi lõm trên bề mặt xương được sửa chữa , , . 1.3.4. Quá trình liền xương xốp Đối với xương xốp, nếu diện gãy tiếp xúc tốt, không có khuyết xương, liền xương sẽ diễn ra dễ ràng. Các nhú mạch tăng sinh ngay từ tuần đầu tiên,