Tài liệu đánh giá kết quả của phẫu thuật tạo hình cùng đồ bằng cố định màng xương phối hợp căng dây chằng mi ngoài

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Biến đổi tổ chức hốc mắt sau múc hoặc cắt bỏ nhãn cầu diễn biến phức tạp đặc biệt là những mắt bị tổn thương mất nhiều tổ chức, không được đặt vật liệu độn. Tổn thương điển hình của hốc mắt sau bỏ nhãn cầu là cạn cùng đồ [1]. Cạn cùng đồ là một tổn thương thường gặp sau phẫu thuật khoét bỏ nhãn cầu hoặc múc nội nhãn, đặc biệt trong trường hợp không có độn hốc mắt, hoặc đã bỏ nhãn cầu trong một thời gian dài, làm cho việc lắp mắt giả gặp khó khăn hoặc không thể lắp được.Tổn thương này gây nhiều triệu chứng cơ năng khó chịu ảnh hưởng rất nhiều đến thẩm mỹ và tâm lý bệnh nhân. Vì vậy phẫu thuật tạo cùng đồ lắp mắt giả giúp cho bệnh nhân giảm các triệu chứng cơ năng và tự tin hơn khi giao tiếp xã hội. Các tác giả trên thế giới và Việt Nam đã nghiên cứu nhiều phương pháp tạo hình cùng đồ bằng các phương pháp và các loại vật liệu độn khác nhau tùy thuộc vào loại biến đổi xảy ra ở hốc mắt: như dùng mảnh da rời, vạt da có cuống, ghép niêm mạc môi có kết hợp khâu cùng đồ dưới vào màng xương bờ dưới ổ mắt [2], ghép da mỡ tự thân [3], ghép mỡ bì điều trị lõm mắt sau bỏ nhãn cầu [4]. Nhiều phương tiện chèn giữ và định hình cùng đồ bằng khuôn độn, các chất liệu đã được áp dụng. Độn Hydroxyapatite do Perry ứng dụng đầu tiên năm (1985) [5] và còn nhiều công trình nghiên cứu của các tác giả khác nhau [6], [7]. Khi nghiên cứu về cạn cùng đồ và phẫu thuật tạo cùng đồ lắp mắt giả các tác giả cho rằng vai trò của cùng đồ dưới và độ căng của mi dưới rất quan trọng. Người ta cho rằng: trên mắt không còn nhãn cầu, việc lắp được mắt giả cân, duy trì đúng vị trí nhờ vào cùng đồ dưới [8]. Vì vậy định hình cùng đồ dưới đóng vai trò quyết định thành công trong việc phẫu thuật tạo hình lắp mắt giả. Phương pháp cố định cùng đồ dưới vào màng xương bờ dưới ổ mắt 2 được các tác giả trên thế giới và ở Việt Nam nghiên cứu, áp dụng. Phương pháp này tạo được ngách cùng đồ dưới tốt hơn, cho phép lắp mắt giả sớm. Với phẫu thuật này các nhà tạo hình trên thế giới và Việt Nam: Neuhaus R.W (1992) [8], Barraco P (1998) [9], Ma´Luf R.N (1999) [10], Phạm Hồng Vân (2002) [2],... đã đạt được những kết quả rất khả quan. Để nghiên cứu sâu hơn và có đánh giá vai trò của cùng đồ dưới cũng như độ căng mi dưới trong việc lắp mắt giả. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá kết quả của phẫu thuật tạo hình cùng đồ bằng cố định màng xương phối hợp căng dây chằng mi ngoài”. Với mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân cạn cùng đồ có trễ mi dưới. 2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật tạo hình cùng đồ bằng cố định màng xương phối hợp căng dây chằng mi ngoài. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu của hốc mắt 1.1.1. Xương hốc mắt Hốc mắt là một hốc xương hình tháp có bốn cạnh, đáy quay ra trước, do bảy xương tạo thành: xương trán, xương gò má, xương hàm trên, xương bướm, xương sàng, xương lệ và xương mũi. Hốc mắt có chiều cao trung bình 33,78 mm ± 1,58 (nam) và 33,5 mm ± 1,95 (nữ), chiều rộng 41,89 mm ± 2,11 (nam) và 40,5 mm ± 1,96 (nữ) [11], [12], [13]. Hốc mắt chứa nhãn cầu, các cơ vận nhãn, thần kinh, tổ chức mỡ và mạch máu. Ở trẻ nhỏ, nhãn cầu có đường kính 17 mm và có thể tích 2,5 ml. Khi trẻ đạt 4 tuổi, đường kính nhãn cầu tăng lên 24 mm và thể tích là 7 mm. Ở người trưởng thành, hốc mắt có thể tích khoảng 30 ml, gấp 4,5 lần thể tích nhãn cầu. Khoét bỏ nhãn cầu làm cho nội dung trong hốc mắt bị mất đi 6-7 ml [14], [15]. Hốc mắt có một đỉnh, 4 thành và 4 bờ. - Đỉnh hốc mắt: tương ứng với khe bướm (phần rộng), chỗ này có dây Zinn bám vào. - Các thành của hốc mắt: + Thành trên hay trần của ổ mắt do xương trán và cánh nhỏ xương bướm tạo nên, ở bên ngoài có hố lệ, ở bên trong có hố ròng rọc khẩu cái (diện ổ mắt của xương khẩu cái) tạo nên. + Thành dưới do xương hàm trên, xương gò má, xương khẩu cái tạo nên. Có rãnh dưới ổ mắt chạy qua. + Thành trong do mỏm xương hàm trên, xương lệ, xương giấy và thân xương bướm tạo nên, có rãnh lệ mũi. 4 + Thành ngoài do cánh lớn xương bướm, mỏm ổ mắt xương gò má và xương trán tạo thành. - Các bờ của hốc mắt: + Bờ ngoài: tạo bởi hai xương, phía trên là xương trán, phía dưới là bờ trước trên của xương gò má. + Bờ trong: có máng lệ, trong máng có túi lệ, bám vào hai thành túi lệ có dây chằng mi trong. + Bờ trên: do xương trán tạo thành. + Bờ dưới: được tạo thành bởi xương gò má phía ngoài và xương hàm trên phía trong. Khớp hai xương này nằm gần giữa bờ dưới hốc mắt, dưới khớp 10 mm có lỗ dưới hốc. Lỗ này rộng từ 3-4 mm, có động mạch và dây thần kinh dưới hốc di qua. Nhánh thần kinh này là một phần của dây thần kinh hàm trên (V2). Khuyết trên hốc mắt Lỗ sàng trước và lỗ sàng sau Ống thị giác Khe hốc mắt trên Cánh lớn x. bướm Tấm hốc mắt của x. sàng Tấm hốc mắt của x. gò má Khớp trán-hàm x. gò má Hốc mũi Mào lệ trước Khe hốc mắt dưới Mào lệ sau Khớp dưới hốc mắt Khớp gò má-hàm trên Lỗ gò má-mặt Rãnh dưới hốc mắt Hình 1.1. Giải phẫu hốc mắt [16] 5 1.1.2. Màng xương hốc mắt Màng xương hốc mắt bao bọc xương hốc mắt. Ở đỉnh hốc mắt màng xương hòa nhập vào màng cứng bao quanh thị thần kinh. Ở phía trước, màng xương hốc mắt tiếp nối với vách hốc mắt và màng xương mặt. Đường hòa nhập của các lớp này được gọi là cung rìa. Đường này dính với xương một cách lỏng lẻo, trừ bờ hốc mắt, các đường khớp, khe, lỗ và ống. Trong phẫu thuật nạo vét, có thể dễ dàng tách màng xương trừ những chỗ dính chặt. Màng xương khá nhạy cảm do được chi phối bởi các dây thần kinh cảm giác của hốc mắt [12]. 1.1.3. Tổ chức xơ và sụn - Tổ chức xơ tạo thành khung đỡ cho mi mắt, phần trung tâm dày thành sụn mi, phần ngoại vi mỏng thành cân vách hốc mắt. Bản sụn quyết định hình dạng và độ cứng của mi mắt. Thực tế đây không phải là dải sụn mà là tổ chức xơ chun, đi từ điểm cách củ hố mắt ngoài 7 mm đến điểm lệ cách mào lệ 9 mm. Bản sụn trên (11 mm) rộng hơn so với bản sụn dưới (5 mm) với độ dày 1 mm, dài 29 mm. Sụn mi bám chắc vào màng xương ở phía trong và phía ngoài. - Cân vách hốc mắt phía trên bám vào màng xương hốc mắt, phía dưới liên tục với bản sụn. Một số sợi cơ nâng mi (với mi trên) và phần kéo dài cơ trực dưới (với mi dưới) đâm xuyên qua vách hốc mắt. Với mi trên, cân ngăn cách mỡ hốc mắt với tuyến lệ chính, cơ nâng mi và gân cơ chéo lớn. Phía trong, cân tiếp xúc với mỡ nằm giữa ròng rọc và dây chằng mi trong. Với mi dưới cân tiếp xúc với mỡ hốc mắt và phần kéo dài của cơ trực dưới và cơ chéo bé. Lớp sợi cơ trơn Muller nằm ngay sau cân vách hốc mắt có nguyên ủy là cơ nâng mi (với cơ mi trên) và cơ trực dưới (với mi dưới) và bám vào bản sụn. Có thể thấy cơ này qua kết mạc mi dưới. Cơ do dây thần kinh giao cảm chi phối và có tác dụng làm mở rộng mi mắt. 6 1. Sụn mi trên 2. Sụn mi dưới 3. Túi mỡ lớn trước cân cơ nâng mi 4. Túi mỡ nhỏ phía trong 5. Dây chằng mi trong 6. Túi mỡ lớn trước cân cơ rút mi 7. Cơ rút mi dưới 8. Túi mỡ nhỏ bên ngoài 9. Dây chằng mi ngoài 10 . Tuyến lệ 11 . Cân cơ nâng mi trên Hình 1.2. Tổ chức xơ, sụn và mỡ trước cân cơ [17] 1.1.4. Giải phẫu mi mắt và kết mạc cùng đồ Mi mắt được chia thành 7 lớp cấu trúc khác nhau: da và mô dưới da, các cơ nhắm mắt, vách hốc mắt, mỡ hốc mắt, các cơ nâng mi, sụn mi, kết mạc. Cơ Riolan Nhánh cân bám cùng đồ Cơ thẳng dưới Cơ vòng mi Cơ bám sụn Cân sau cơ vòng Vách hốc mắt Mỡ hốc mắt Viền bám cân cơ Gân cơ bám mi Cơ chéo bé Dây chằng Lockwood Hình 1.3. Thiết đồ cắt dọc qua mi dưới [12] Kết mạc là phần che phủ phía sau mặt sụn mi và phần trước nhãn cầu (trừ giác mạc). Có thể chia kết mạc thành 4 phần: kết mạc mi mắt, kết mạc cùng đồ, kết mạc nhãn cầu, cục lệ và nếp bán nguyệt. Phần kết mạc phủ mặt sau mi mắt là kết mạc mi, phần kết mạc phủ mặt trước nhãn cầu là kết mạc nhãn cầu, tiếp nối hai phần này là kết mạc cùng đồ. 7 Kết mạc cùng đồ được chia thành 4 phần: cùng đồ trên, cùng đồ dưới, cùng đồ trong, cùng đồ ngoài. + Cùng đồ dưới là phần tiếp nối giữa kết mạc nhãn cầu phía dưới và kết mạc mi dưới. Độ sâu cùng đồ dưới tính từ vùng rìa giác mạc là 8 mm. + Cùng đồ trên là phần tiếp nối giữa kết mạc nhãn cầu phía trên và kết mạc mi trên. Độ sâu cùng đồ mi trên tính từ rìa giác mạc là từ 8-10 mm. + Cùng đồ ngoài là phần tiếp nối giữa kết mạc nhãn cầu phía ngoài và kết mạc mi góc ngoài. Độ sâu cùng đồ ngoài tính từ vùng rìa giác mạc là 14 mm. + Cùng đồ trong là phần tiếp nối giữa kết mạc nhãn cầu phía trong và kết mạc mi góc trong. Độ sâu cùng đồ tính từ vùng rìa giác mạc là 7 mm. (Theo Basic and Clinical Science Course, section 7 [12], Đỗ Xuân Hợp [18], Nguyễn Xuân Nguyên [19]). 1.2. Cạn cùng đồ 1.2.1. Khái niệm Cạn cùng đồ, thường nhất là cạn cùng đồ dưới, là biến chứng tất yếu sau các phẫu thuật bỏ nhãn cầu dù có hay không có lắp mắt giả. Ở bệnh nhân lắp mắt giả khi cùng đồ bị cạn thì mắt giả không còn giữ được trong hốc mắt [16]. 1.2.2. Nguyên nhân cạn cùng đồ Sau khi bỏ nhãn cầu, hốc mắt bình thường hoàn toàn có thể mang một mắt giả phù hợp. Sự biến đổi lâu dài của các thành phần trong hốc mắt gây ra sự co rút hay lỏng lẻo của mi, mất tổ chức, xơ hóa kết mạc, sự thoái hóa của các tổ chức trong hốc mắt, sự biến dạng của cùng đồ,… đều có thể làm cho hốc mắt không còn khả năng mang mắt giả. Những nguyên nhân gây cạn cùng đồ có thể là: + Điều trị tia xạ (thường là các khối u đòi hỏi phải cắt bỏ nhãn cầu). + Khuôn độn hốc mắt bị đẩy ra. 8 + Chấn thương ban đầu nặng (cắt quá nhiều kết mạc và bao Tenon, phẫu tích gây chấn thương trong hốc mắt gây ra sẹo quá mức). + Phẫu thuật hốc mắt nhiều lần. + Tháo bỏ khuôn hốc mắt hoặc mắt giả trong thời gian dài. (Theo Basic and Clinical Science Course, section 7 [12]) Theo Phan Đức Khâm (1975) [20] nguyên nhân không lắp được mắt giả trên phần lớn các trường hợp bị khoét bỏ ở những cơ sở không chuyên khoa, là do không làm đúng kỹ thuật xử lý ban đầu các cơ thẳng thường để tự do sau khi cắt chỗ bám, không tiết kiệm màng tiếp hợp, không tạo mỏm cụt ở đáy ổ mắt giúp cho mắt giả vận động tốt sau này. Việc sử lý mỏm cụt đáy ổ mắt không tốt còn dẫn đến rút lõm mi trên. Một nguyên nhân khác dẫn đến cạn cùng đồ là do chính mắt giả gây ra. Mắt giả quá lớn làm căng cùng đồ, hở mi. Mắt giả quá nhỏ làm cùng đồ co nhỏ lại. Trọng lượng mắt giả, bề mặt mắt giả không nhẵn,… đều có thể làm tổn thương kết mạc [21], [22]. Mustarde J.C (1976) [23], cho rằng nhất là các loại nhựa của các nhà làm răng giả gây nên vết rách niêm mạc hoặc quá trình viêm mạn, trợt loét lâu ngày dẫn đến xơ hóa dần các tổ chức dưới kết mạc. Sự lưu thông nước mắt bị ứ trệ gây nguy cơ vi khuẩn phát triển. Tuy nhiên cũng có trường hợp không thấy có một nguyên nhân cụ thể nào. Theo Yago. K năm 2001 [24] và Trịnh Bá Thúc năm 2008 [3] một biến đổi của hốc mắt không nhãn cầu đặc biệt quan trọng là sự chậm phát triển của hốc xương. Sự biến đổi này rõ nhất ở trẻ nhỏ bị bỏ nhãn cầu mà không được đặt các vật liệu độn vào tổ chức hốc mắt. 1.2.3. Phân loại cạn cùng đồ Trên thế giới và Việt Nam có nhiều quan điểm về phân loại cạn cùng đồ khác nhau, nhưng nhìn chung các tác giả đều thống nhất phân loại dựa vào mức độ tổn thương và khả năng phẫu thuật xử lý tổn thương. 9 Mustarde J.C (1976) [23] chia tổn thương cạn cùng đồ thành 4 hình thái: + Cạn cùng đồ trên. + Cạn cùng đồ dưới. + Cạn toàn bộ các cùng đồ. + Cạn cùng đồ ác tính (bao gồm những cạn cùng đồ đã được tạo hình nhiều lần mà vẫn không lắp được mắt giả). - Bonavolonta G.(1992) [14] đã phân loại tổn thương cạn cùng đồ với 5 mức độ: + Độ 1 (nhẹ): cạn một cùng đồ. + Độ 2 (trung bình hay tổn thương bề mặt): cạn một cùng đồ hay có tổn thương mi. + Độ 3 (sâu vừa): cạn một cùng đồ và mất tổ chức hốc mắt (tổ chức mỡ). + Độ 4 (nặng và sâu): cạn toàn bộ các cùng đồ và mất tổ chức hốc mắt. + Độ 5 (rất nặng): cạn toàn bộ các cùng đồ và tổn thương xương. - Dựa trên hình thái tổn thương này, Barraco P (1998) [9], đã phân chia cùng đồ thành 4 độ: + Độ 1 (nhẹ): cạn một cùng đồ (cạn cùng đồ dưới, trễ mi dưới) + Độ 2 (trung bình): cạn một bộ phận các cùng đồ. + Độ 3: cạn toàn bộ các cùng đồ. + Độ 4: cạn toàn bộ các cùng đồ kèm với tổn thương mi, xương, teo lõm tổ chức hốc mắt (sau khoét bỏ nhãn cầu không được cấy độn tổ chức, sau nạo vét tổ chức hốc mắt, sau chiếu tia xạ,…) - Nguyễn Huy Thọ (1995) [25], đã dựa vào giải phẫu định khu, khả năng phẫu thuật và cơ cấu vết thương phân loại tổn thương mi và cùng đồ: + 1a: đứt rách mi. + 1b: khuyết mi (bao gồm những tổn thương khuyết cả 3 lớp da, sụn, kết mạc). + 1c: khuyết góc mi. 10 + 2a: sẹo dính cùng đồ. + 2b: cạn nông cùng đồ (gồm các loại cạn 1 đến 4 túi cùng đồ kết mạc). + 2c: teo mỡ ổ mắt. + 3a: rách mi và cùng đồ. + 3b: khuyết mi và cạn cùng đồ. + 3c: khuyết mi, cạn cùng đồ và khuyết xương. 1.2.4. Cạn cùng đồ có lật mi dưới Sau khi khoét bỏ nhãn cầu hoặc múc nội nhãn là quá trình biến đổi phức tạp của các thành phần trong hốc mắt làm cho hốc mắt không còn nhãn cầu rất khác biệt với mắt bình thường. Năm 1976 Vitnes đã đưa ra khái niệm: hội chứng hốc mắt không có nhãn cầu. Năm 1982, khái niệm này được Tyers và Collin nhắc lại. Trên mắt khoét bỏ nhãn cầu hội chứng này thường rõ rệt hơn trên mắt múc nội nhãn và được xác định bởi các dấu hiệu: + Không có nhãn cầu. + Lùi mắt giả ra sau. + Rãnh mi trên thụt sâu hơn. + Sụp mi và co rút mi trên. + Lỏng lẻo mi dưới, biểu hiện trễ mi, cuộn mi vào. Cơ chế xuất hiện hội chứng này là do tổ chức hốc mắt di chuyển ra sau, xuống dưới và ra trước. Thực tế cho thấy khi ấn vào phần mỡ thoát vị mi dưới sẽ làm mất rãnh lõm mi trên. Có nhiều cơ chế cùng tham gia để xuất hiện những triệu chứng này: 11 - Khoét bỏ nhãn cầu: phẫu thuật này luôn dẫn đến co rút bao Tenon và các cơ vận nhãn. Bao Tenon co rút làm các cơ trực trên và cơ trực dưới di chuyển. Cơ vận nhãn co rút làm cho chóp cơ bị kéo ra sau. - Cơ nâng mi có liên quan chặt trẽ với cơ trực trên bị co rút và kéo xuống dưới. Ngược lại cơ bám mi dưới có liên quan chặt trẽ với cơ trực dưới sẽ bị co rút và kéo lên trên. - Tổ chức mỡ di chuyển xuống dưới và ra trước. - Trọng lượng của độn hốc mắt và mắt giả phối hợp thêm làm tăng biến dạng cùng đồ thậm chí cả mi mắt. - Thoái hóa tổ chức tiến triển gây mất trương lực của cân đỡ, da hay niêm mạc. Các biến đổi này tiến triển chậm sau nhiều năm ở người trẻ tuổi và nhanh hơn ở người cao tuổi, kết quả thì như nhau ở cả hai nhóm đối tượng. Đó là khối tổ chức mắt xoay theo chiều trước sau làm cho mi trên bị đẩy ra sau và mi dưới bị di chuyển ra trước. Lý do là vì dây chằng Whitnall và Lokwood dính với các cấu trúc khác và có liên hệ với nhau. Quan niệm thống nhất bỏ nhãn cầu gây ảnh hưởng đến cùng đồ, kết mạc và mi mắt đã được đề cập trong y văn [3], [26]. - Cùng đồ dưới là phần tiếp nối giữa kết mạc nhãn cầu phía dưới và kết mạc mi dưới, độ sâu trung bình của cùng đồ dưới tính từ vùng rìa giác mạc là 8 mm. Nghiên cứu về cùng đồ dưới trên mắt không còn nhãn cầu, Neuhaus R.W (1992) [27] và Ma´luf R.N (1999) [28], cho rằng: nếu như nhãn cầu và các bộ phận phụ thuộc được nâng đỡ bởi các tổ chức phần mềm trong hốc mắt thì mắt giả được nâng đỡ bởi mi dưới và duy trì đúng vị trí là nhờ vào cùng đồ 12 dưới. Vì thế cùng đồ dưới đóng vai trò đặc biệt quan trọng trong việc mang mắt giả của hốc mắt. - Tổn thương cùng đồ dưới trên hốc mắt không còn nhãn cầu có hai hình thái đó là: + Trễ cùng đồ dưới (tổ chức kết mạc còn đầy đủ nhưng không được cố định chắc vào nghách cùng đồ). + Cạn cùng đồ dưới (có tổn thương co rút, mất tổ chức kết mạc cùng đồ dưới). a. Trễ mi và cùng đồ dưới b. Tổn thương 1 phần cùng đồ Hình 1.4. Tổn thương cùng đồ dưới [29] - Mi dưới: hiện tượng hay gặp sau cắt bỏ nhãn cầu là mi dưới bị sa xuống, phình và lật ra trước. Nguyên nhân là do hiện tượng xoay cấu trúc hốc mắt từ trước ra sau gây tác động lên túi kết mạc. Nhiều bệnh nhân có tổ chức kết mạc còn đủ nhưng không được cố định tốt vào nghách cùng đồ dẫn đến trễ cùng đồ dưới và mi dưới. Hiện tượng trễ mi dưới càng nặng lên là vì trọng lượng của vật liệu độn hốc mắt, mắt giả vốn luôn có xu hướng đẩy bờ dưới ra trước, xuống dưới. Khi mi dưới bị sa và di chuyển ra trước, cùng đồ dưới sẽ nông đẩy mắt giả ra ngoài. + Ở những trường hợp bệnh nhân cao tuổi thì hiện tượng trễ mi dưới còn biểu hiện rõ hơn do tổ chức sụn mi tiêu giảm, colagen giảm dần làm cho da mi lỏng lẻo, teo cơ vòng cung mi gây mất trương lực. Ngoài ra vách hốc mắt yếu gây thoát vị mỡ mi. Đặc điểm thường gặp nhất của trễ mi ở tuổi già là mi lỏng lẻo theo chiều ngang do nhánh dưới của gân góc mắt bị đứt hoặc giãn mất trương lực đặc biệt là gân góc mắt ngoài. Trễ mi dưới ở 13 tuổi già còn có thể là do đứt cơ rút mi dưới. Trong trường hợp bệnh nhân tuổi già mà có mang mắt giả thì hiện tượng trễ mi dưới càng sảy ra nhanh hơn do trọng lượng của mắt giả tác động trực tiếp lên cùng đồ và mi dưới. + Kích thước mắt giả lớn không phù hợp với thể tích hốc mắt làm cho hốc mắt và mi mắt bị căng kéo dài cùng làm cho mất trương lực cơ vòng cung mi cũng gây nên hiện tượng trễ mi dưới. + Hiện tượng trễ mi sẽ gây ra: rối loạn cơ chế bơm và thoát nước mắt, dẫn đến nước mắt bị ứ đọng tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển gây viêm nhiễm kết mạc mạn tính (đỏ mắt, xuất tiết,...). Kết mạc cùng đồ dưới bị hở ra ngoài lâu ngày gây sừng hóa. Chảy nước mắt kéo dài sẽ gây viêm da làm cho lật mi càng nặng và làm cho vòng xoắn bệnh lý thêm phức tạp. Theo J Nerad Micheal L. M (2010) [30] đánh giá trương lực mi dưới: + Nghiệm pháp kéo mi xuống dưới: dùng 2 ngón trỏ kéo phần chính giữa mi ra khỏi nhãn cầu. Trả nhanh: mi trở lại vị trí ngay sau buông tay. Trả chậm: mi trở lại vị trí từ từ sau buông tay. Không trả: mi mắt không trở lại vị trí sau buông tay. + Nghiệm pháp kéo mi ra trước: nắm nhẹ lên da mi và kéo bờ mi ra xa nhãn cầu. Khi khoảng cách bờ mi - giác mạc là 6 mm là bình thường, quá 10 mm là trương lực mi bất thường. + Đánh giá trương lực dây chằng góc trong mi bằng cách kéo mi ra phía ngoài và quan sát điểm lệ di lệch. Bình thường là < 1-2 mm; > 1-2 mm có thể có trễ mi. 1.2.5. Phẫu thuật tạo hình cùng đồ - Các công trình trên thế giới: Có nhiều tác giả sử dụng phương pháp và vật liệu khác nhau để phẫu thuật tạo hình cùng đồ: 14 + Mustarde J.C. (1976), (1986) [23], [22], đã dùng mảnh ghép là vạt da mỏng và một khuôn nhựa gắn với một hệ thống khung cố định lên trán. Đối với những trường hợp cạn toàn bộ cùng đồ thì tác giả cho lưu khuôn từ 3-6 tháng. + Năm 1988, Karesh J.W [31] nghiên cứu trên 17 bệnh nhân có co rút kết mạc cùng đồ dính mi cầu hoặc do sẹo gây nên biến dạng thẩm mỹ, chức năng mắt không còn nhãn cầu. Tác giả tiến hành ghép niêm mạc môi vào cùng đồ cho kết quả thành công trên tất cả các đối tượng. + Nghiên cứu ghép niêm mạc khẩu cái cứng tạo hình cùng đồ của Holck D.K (1999) [32], cho rằng niêm mạc khẩu cái cứng là một lựa chọn hợp lý, có nhiều lợi điểm hơn các chất liệu khác: dễ lấy, có khả năng lấy rộng , làm tăng bề mặt niêm mạc. Tác giả rạch sâu vào đáy ổ mắt, bóc tách về phía bờ mi, khâu mảnh ghép với mép kết mạc, đặt khuôn độn. Ông tiến hành phẫu thuật trên 10 bệnh nhân, trong đó có 4 bệnh nhân khâu cò mi ít nhất 4 tuần sau mổ. Kết quả 8 trong số 10 bệnh nhân đạt mắt giả cân đối, đẹp; 2 bệnh nhân cạn cùng đồ lại không đặt được mắt giả. + Năm 2003 Perry nghiên cứu vật liệu cứu vật liệu sinh học Hydroxyapatid trong cấy độn tổ chức hốc mắt trên 17 bệnh nhân [5]. + Anderson O.A. (2008) [33] thực hiện phẫu thuật ghép mỡ Coleman trên 20 bệnh nhân teo lõm tổ chức hốc mắt sau cắt bỏ nhãn cầu. Tỷ lệ thành công của phẫu thuật là 100%. - Các công trình tại Việt Nam + Năm 1978, Hoàng Lũy [34] sử dụng mảnh da mặt trong đùi buộc vào khuôn cố định (khuôn Csapody) đặt vào hốc mắt, khâu mép da ghép vào bờ mi, lưu khuôn 15 ngày. Tỷ lệ thành công là 11/21. 15 + Nguyễn Huy Thúy (1981) [35], sử dụng phương pháp ghép da xẻ đôi dày và parafin làm khuôn độn. Tác giả đã phẫu thuật 53 trường hợp, thành công 94,3%. Năm 1995 tác giả dùng da xẻ đôi dày 6 x 6 cm lấy từ mặt trong đùi bọc ngoài khuôn định hình được đúc sẵn bằng nhựa superacryl, tỷ lệ thành công là 89,2%. + Năm 2005, Lương Thư Hà và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 73 bệnh nhân cạn cùng đồ tại Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh với phương pháp đặt độn Acrylic thu được kết quả tốt 83%, trung bình 13%, xấu 4% sau 1 năm theo dõi [36]. + Năm 2008, Trịnh Bá Thúc và cộng sự nghiên cứu trên 55 trường hợp cạn cùng đồ bằng phương pháp ghép mỡ bì tại Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh có tỷ lệ thành công là 91% [3]. + Năm 2011, Phạm Trọng Văn, Nguyễn Thị Thu Trang [4] đã nghiên cứu ghép mỡ bì trên 36 bệnh nhân tại Bệnh viện Mắt Trung ương, thời gian theo dõi 3 năm cho tỷ lệ thành công là 95,83%. + Năm 2012, Phạm Trọng Văn và Phạm Ngọc Quý nghiên cứu trên 45 trường hợp cạn cùng đồ phức tạp tại Bệnh viện Mắt Trung ương có tỷ lệ thành công là 100% [37]. + Năm 2014, Phạm Hồng Vân cùng cộng sự đã thực hiện ghép mỡ Coleman trên 59 bệnh nhân kết quả thành công là 91,53% [29]. 1.3. Phẫu thuật cố định cùng đồ dưới vào màng xương và căng dây chằng mi ngoài Cạn cùng đồ dưới và trễ mi rất hay liên quan với nhau, trong nhiều trường hợp việc tạo hình cùng đồ dưới là chưa đủ để có thể lắp được mắt giả 16 cân đối, đẹp. Do vậy trong nhiều trường hợp tạo hình cùng đồ dưới phải phối hợp với tạo hình mi để điều trị trễ mi. 1.3.1. Chỉ định cố định cùng đồ dưới vào màng xương Phẫu thuật cố định cùng đồ dưới vào màng xương được chỉ định cho những mắt có trễ cùng đồ dưới, cùng đồ còn đủ kết mạc nhưng không được cố định chắc vào ngách cùng đồ, cạn cùng đồ có sẹo xơ co kéo phải phối hợp ghép niêm mạc môi,… Các tác giả có nhiều quan điểm khác nhau về chỉ định và phương pháp cố định cùng đồ. - Neuhaus và Ma’Luf [27], [28] đã phẫu thuật cố định cùng đồ dưới vào màng xương hốc mắt đơn thuần trên những mắt có trễ cùng đồ dưới và không cố định tốt vào ngách cùng đồ (mặc dù tổ chức kết mạc còn dầy đủ). Và loại trừ những mắt có sẹo co kéo, thiếu tổ chức kết mạc. - Theo Soll D.B. [38] vấn đề thường gặp nhất trên mắt không còn nhãn cầu là cạn cùng đồ dưới do thiếu hụt tổ chức kết mạc. Soll D.B. và George J.L. [39] đã tạo hình trên đối tượng cạn cùng đồ dưới bằng ghép niêm mạc môi và cố định cùng đồ. - Theo Barrco P. [9] đưa ra chỉ định phẫu thuật cố định cùng đồ dưới rộng rãi hơn. Tác giả thực hiện phẫu thuật này cho cả hình thái tổn thương cạn 1 cùng đồ và cạn một bộ phận cùng đồ: + Cạn cùng đồ dưới (co rút 1 cùng đồ): cố định cùng đồ đơn thuần hoặc phối hợp ghép niêm mạc miệng (nếu có thiếu kết mạc). + Cạn một bộ phận cùng đồ (co rút một phần khoang ổ mắt): ghép niêm mạc miệng, cố định cùng đồ, khâu cò mi bán phần vài ngày hoặc vài tuần sau mổ. 1.3.2. Kỹ thuật phẫu thuật tạo cùng đồ bằng cố định màng xương 17 Mục đích của phương pháp là gắn được kết mạc cùng đồ dưới (hoặc tổ chức dưới kết mạc ở cùng đồ dưới) vào màng xương bờ dưới ổ mắt để tạo ngách cùng đồ và làm căng mảnh ghép (nếu có). Cho đến nay vẫn có hai quan điểm khi thực hiện phẫu thuật, có bộc lộ màng xương và không bộc lộ màng xương. Kỹ thuật cố định cùng đồ dưới không bộc lộ màng xương: Đã được Soll D.B.(1982) [38], Barrco (1998) [9] nghiên cứu. Tuy nhiên các tác giả có các cách cố định khác nhau. Kỹ thuật cố định cùng đồ dưới có bộc lộ màng xương bờ dưới ổ mắt: Đã được Ma’Luf R.N.(1999), Neuhaus R.W.(1992), George J.L.(1987), [28], [27], [39] nghiên cứu. * Các phương pháp phẫu thuật cố định màng xương Năm 1982, Soll D.B đã nghiên cứu phẫu thuật cố định cùng đồ dưới vào bờ dưới màng xương bờ dưới hốc mắt. Theo ông toàn bộ hốc mắt không còn nhãn cầu có thể bị co rút. Phần lớn các trường hợp các trường hợp do thiếu kết mạc ở cùng đồ làm cho hốc mắt không có khả năng mang mắt giả hoặc di động của mắt giả bị hạn chế. Nếu toàn bộ mắt giả bị co rút có thể tạo hình bằng mảnh ghép niêm mạc miệng với mảnh xẻ đôi dầy. Tuy nhiên Soll D.B thấy rằng tổn thương thường gặp là cạn cùng đồ dưới. Tác giả đã thực hiện rạch ngang qua đáy cùng đồ dưới, ghép niêm mạc môi vào phần kết mạc thiếu, cố định mảnh ghép vào bờ xương qua miếng đệm silicon. Chỉ khâu xuyên qua miếng đệm, mảnh ghép, màng xương bờ hốc mắt, da và buộc lại qua miếng đệm bên ngoài. 18 a b Hình 1.5. Kỹ thuật cố định cùng đồ dưới vào màng xương [theo Soll D.B(1982)] Theo tác giả chỉ nên lấy mảnh ghép niêm mạc miệng dày 0,5 mm, nếu mảnh ghép dày hơn có co rút nhiều. Kết quả cuối cùng phụ thuộc vào nguyên nhân cạn cùng đồ. Nguyên nhân do chấn thương cho kết quả tốt hơn do bỏng. Năm 1987, George J.L [39] đã tạo hình cùng đồ bằng cố định cùng đồ dưới vào màng xương bờ dưới hốc mắt với mũi khâu vắt đúp. Tác giả sử dụng mảnh ghép da ghép vào niêm mạc cùng đồ dưới bằng cách cố định trực tiếp vào màng xương: mũi khâu vắt thứ nhất được khâu cố định sẵn vào màng xương, mũi thứ hai khâu qua mảnh ghép, cuộn lại mũi thứ nhất: ông cho rằng lợi điểm của phương pháp này là: cùng đồ được cố định chắc vào bờ hốc mắt, không có mũi khâu ở ngoài mi, bề mặt kết mạc được mở rộng. Neuhaus R.W.(1992) [27], đã phẫu thuật cố định cùng đồ dưới vào màng xương bờ dưới hốc mắt trên 12 bệnh nhân với tiêu chuẩn lựa chọn là: còn đủ kết mạc, nhưng cùng đồ dưới không được cố định chắc vào nghách cùng đồ do sự lỏng lẻo của mi dưới. tác giả loại trừ khỏi nghiên cứu những bệnh nhân có sẹo co kéo hoặc thiếu tổ chức kết mạc. Phẫu thuật được tiến hành như sau: rạch kết mạc cùng đồ dưới cách bờ mi 10 mm. Hướng đường rạch xuống dưới, ra sau cho đến khi gặp màng xương ở vị trí cách bờ dưới hốc mắt 5-10 mm. Tác giả cho rằng vị trí này giúp đặt lại hướng sau dưới của cùng đồ dưới. Cố định cùng đồ dưới vào màng xương bờ dưới hốc mắt bằng 3 mũi chữ U chỉ 6.0: xuyên từ sau đường rạch gắn vào màng xương, thắt lại ở trước đường rạch. 3 mũi này cố định kết mạc vào màng xương hình thành cùng đồ dưới, đặt khuôn kích thước thích hợp. Mắt giả được lắp sau 4-6 tuần. Tỷ lệ mang được mắt giả cân đối là 10/12; 2 mắt quặm mi, 2 mắt co rút mi 1 mm sau phẫu thuật 6 tháng, không có mắt giả nào phải có phẫu thuật lần hai. 19 20 a b c d e f Hình 1.6. Bộc lộ màng xương cố định cùng đồ dưới [theo Neuhaus R.W (1992) [8]]