Tài liệu đánh giá kết quả cầm máu của somatostatin phối hợp với thắt tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan có vỡ giãn tĩnh mạch thực quản tại khoa tiêu hoá bệnh viện bạch mai

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết tiêu hóa trên (XHTH) do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ) là một biến chứng nặng của hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC), một biến chứng hay xảy ra của xơ gan, thường nặng và có tỷ lệ tử vong cao (xấp xỉ 20%) [1], [2]. Theo các nghiên cứu trên thế giới: 60% số bệnh nhân xơ gan có giãn tĩnh mạch thực quản; tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa khoảng 30%. Theo Bambha K. (2008) có 30- 50% bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản lần đầu tử vong trong vòng 6 tuần [3]. Trên thực tế, việc điều trị XHTH do TALTMC đã được chú ý từ thế kỷ XIX. Các biện pháp điều trị đã được nghiên cứu áp dụng rất đa dạng bao gồm các phương pháp phẫu thuật và không phẫu thuật. Các phương pháp phẫu thuật chủ yếu là tạo ra đường phân lưu cửa - chủ nhằm làm giảm áp lực TMC (TIPS), do đó làm giảm chảy máu và có tác dụng dự phòng chảy máu tái phát. Tuy nhiên, các biện pháp này đòi hỏi kỹ thuật phức tạp, đội ngũ bác sỹ chuyên khoa và không thể thực hiện được ở các tuyến cơ sở và có nhiều biến chứng. Song song với phương pháp điều trị ngoại khoa, người ta đồng thời nghiên cứu áp dụng các phương pháp điều trị nội khoa. Các phương pháp điều trị nội khoa cũng phát triển nhanh và đa dạng, bao gồm: đặt bóng chèn Sengstaken- Blakemore; nội soi ống mềm như: tiêm xơ, thắt vòng cao su; sử dụng các thuốc co mạch cầm máu và giảm áp lực tĩnh mạch cửa. Các phương pháp điều trị này có thể phối hợp với nhau để làm tăng hiệu quả cầm máu. Hiện nay nội soi thắt tĩnh mạch thực quản phối hợp với thuốc co mạch đang là phương pháp điều trị được khuyến cáo. Somatostatin là một thuốc co mạch được sử dụng chủ yếu trong cấp cứu vì an toàn và có thể sử dụng kéo dài 5 ngày hoặc lâu hơn, cũng như là 1 thuốc hỗ trợ hữu ích cho nội soi [4]. 2 Trên thế giới và Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về hiệu quả điều trị của somatostatin cũng như nội soi cầm máu trong XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu về hiệu quả kiểm soát cầm máu cũng như ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong và biến chứng ở bệnh nhân xơ gan khi phối hợp 2 phương pháp này trong vòng 6 tuần. Vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả cầm máu của Somatostatin phối hợp với thắt tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan có vỡ giãn tĩnh mạch thực quản tại khoa Tiêu hoá bệnh viện Bạch Mai” nhằm 2 mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả cầm máu và tác dụng phụ của Somatostatin phối hợp với thắt bằng vòng cao su ở bệnh nhân xơ gan có giãn vỡ TMTQ. 2. Đánh giá tỷ lệ tử vong và mối liên quan giữa tỷ lệ tử vong với 1 số yếu tố ở bệnh nhân XHTH trên do giãn vỡ TMTQ trong 6 tuần tại khoa Tiêu hoá bệnh viện Bạch Mai. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Xơ gan Xơ gan do nhiều nguyên nhân gây ra và là giai đoạn cuối cùng của nhiều bệnh gan mạn tính. Xơ gan được mô tả lần đầu tiên vào năm 1819 do Laenec mô tả trên một bệnh nhân nghiện rượu. Xơ gan rượu thường gặp ở các nước Châu Âu như ở Pháp chiếm 55 - 75% [5]. Ở Việt Nam chủ yếu gặp xơ gan do rượu và virus viêm gan B và C, chiếm tới 90% bệnh nhân xơ gan [6], [7]. Xơ gan có tiên lượng xấu, số bệnh nhân xơ gan rượu sống trên 5 năm dưới 50%, trong số bệnh nhân xơ gan sau viêm gan virus có 75% tử vong trong vòng 1 - 5 năm [7]. 1.1.1. Đặc điểm lâm sàng [6], [8] Bệnh cảnh lâm sàng của xơ gan khá đa dạng, phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh, giai đoạn bệnh, tiến triển, diễn biến và biến chứng của bệnh.Về lâm sàng căn cứ vào việc có cổ trướng, người ta chia làm 2 thể: - Xơ gan còn bù: triệu chứng không thường không đặc hiệu. Các triệu chứng cơ năng: + Mệt mỏi, giảm cân, chán ăn, đau hạ sườn phải. + Có thể có các đợt chảy máu mũi hay các đám bầm tím dưới da. + Khả năng làm việc cũng như hoạt động tình dục kém. Thực thể: + Có thể có vàng da hoặc sạm da + Giãn mao mạch dưới da – thường ở cổ, mặt, lưng, ngực dưới dạng tĩnh mạch chân chim hoặc sao mạch. + Gan có thể to, mật độ chắc, bờ sắc, lách mấp mé bờ sườn. 4 - Xơ gan mất bù Hội chứng suy tế bào gan: Cơ năng: + Sức khỏe sa sút, ăn kém. + Xuất huyết dưới da. + Chảy máu mũi, chảy máu chân răng. + Vàng da từ nhẹ đến nặng. + Phù hai chi: phù mềm, ấn lõm. + Cổ trướng có thể có từ mức độ vừa đến rất to. + Gan nếu sờ thấy – mật độ chắc. Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: + Lách to: với các mức độ khác nhau, phần lớn giới hạn ở độ I và độ II. + Tuần hoàn bành hệ cửa chủ + Giãn tĩnh mạch thực quản với các mức độ khác nhau (thường phát hiện qua nội soi hoặc khi bệnh nhân bị XHTH) + Có thể có các rối loạn về thần kinh và tâm thần: run tay, chậm chạp mất ngủ. 1.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng + Sinh ho¸ m¸u: - Protid m¸u gi¶m, albumin gi¶m nhiÒu < 35 g/l. - Điện di Protein máu: Chỉ số A/G đảo ngược < 1. - Tỷ lệ Prothrombin giảm dưới 70%. - Billirubin t¨ng c¶ trùc tiÕp vµ gi¸n tiÕp, trùc tiÕp t¨ng nhiÒu h¬n. - §êng m¸u cã thÓ gi¶m. 5 - Cholesterol m¸u gi¶m. - Ure, creatinin b×nh thêng, t¨ng nÕu cã suy thËn. - GGT thường cao trong xơ gan nhất là trường hợp nghiện rượu hoặc vàng da. + §«ng m¸u: - Gi¶m c¸c yÕu tè ®«ng m¸u, xÐt nghiÖm thêng lµm lµ gi¶m tû lÖ prothrombin. + Công thức máu: - Thường có thiếu máu nhược sắc, tiểu cầu giảm. + Siêu âm: - Nhu mô gan thô, phân thùy đuôi to, bờ mấp mô không đều. Tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng trên bị giãn. Lách tăng kích thước, có thể có cổ trướng. Tràn dịch màng phổi. + Nội soi dạ dày thực quản: - Thường có giãn tĩnh mạch thực quản, giãn tĩnh mạch phình vị, bệnh dạ dày do TALTMC. + Đo độ đàn hồi gan (Elastography): - Để đánh giá mức độ xơ hóa của gan. Xơ gan tương ứng với F4. Kỹ thuật này chỉ sử dụng trong trường hợp còn nghi ngờ có xơ gan hay không. + Sinh thiết gan: - Thường được sử dụng với các trường hợp xơ gan giai đoạn sớm để chẩn đoán xác định hoạc để phân biệt các khối tăng sinh trong xơ gan và ung thư gan. + Soi ổ bụng: hiện ít dùng. 1.1.3. Phân loại mức độ xơ gan: theo Child- Turcotte - Pugh Điểm 1 2 3 6 Triệu chứng Hội chứng não - gan Không Cổ chướng Không ít Vừa Bilirubin máu(mg%) <2,0 2,0-3,0 >3,0 (mmol/l) < 35 35 - 50 > 50 Albumin máu (g%) > 3,5 2,8 – 3,5 < 2,8 Tỷ lệ prothrombin (%) > 55 45 - 55 < 45 Giai đoạn 1-2 Giai đoạn 3-4 Tương ứng Child A: 0 - 6 điểm Tương ứng Child B: 7 - 9 điểm Tương ứng Child C: 10 - 15 điểm 1.1.4. Các nguyên nhân xơ gan - Viêm gan virus B và C và D - Rượu. Đây là những nguyên nhân chính chiếm trên 90% các trường hợp xơ gan. - Các nguyên nhân khác + Do bệnh tự miễn: Viêm gan tự miễn, xơ gan mật tiên phát, viêm đường mật xơ hóa tiên phát. + Các bệnh gan chuyển hóa di truyền: viêm gan do thoái hóa mô không do rượu, bệnh Wilson, Haemochromatosis, … + Nhiễm khuẩn: sán máng, giang mai, HIV gây viêm đường mật xơ hóa. + Do bệnh đường mật: tắc đường mật trong và ngoài gan. + Bệnh mạch máu: hội chứng Budd- Chiari, suy tim. + Do thuốc và nhiễm độc: isoniazid, halouracil, methotrexat, diclofenac, aflatoxin. + Các nguyên nhân khác: suy dinh dưỡng, sarcoidosis, thiếu máu. 1.1.5. Các biến chứng thường gặp của xơ gan - XHTH do TALTMC. 7 - Bệnh lý não gan. - Cổ trướng nhiều. - Hội chứng gan thận - Ung thư biểu mô tế bào gan. - NhiÔm trïng: cã thÓ gÆp ë phæi, ®êng tiªu hãa, dÞch cæ tríng hay nhiÔm khuÈn huyÕt. 1.1.5.1. Xuất huyết tiêu hoá Là biến chứng thường gặp nhất trong xơ gan. Nếu không được điều trị dự phòng tỷ lệ XHTH cao do giãn vỡ TMTQ lần đầu dao động từ 15 - 68% trong thời gian theo dõi 2 năm. Có nhiều nguyên nhân có thể gây nên XHTH cao ở bệnh nhân xơ gan như giãn TMTQ, giãn tĩnh mạch phình vị, bệnh dạ dày do tăng ALTMC, loét dạ dày tá tràng, giảm các yếu tố đông máu. Biện pháp điều trị XHTH cao hữu hiệu nhất ở bệnh nhân xơ gan hiện nay là nội soi cầm máu. 1.1.5.2. Bệnh lý não gan Được coi là tình trạng thay đổi chức năng thần kinh ở người xơ gan. Đây cũng là biến chứng thường gặp ở nhóm bệnh nhân này. Sự xuất hiện của bệnh lý não gan ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống cũng như khả năng sống thêm của người bệnh. Có nhiều yếu tố gây nên bệnh lý này trong đó quan trọng nhất là vai trò của amoniac. 1.1.5.3. Cổ trướng Sự xuất hiện dịch trong ổ bụng được coi là một biến chứng thể hiện một bước ngoặt cho tiên lượng không tốt. Đây là hậu quả của việc tăng áp lực tĩnh mạch cửa, sự thay đổi dòng máu đến các tạng, thay đổi huyết động, sự giữ muối nước của thận. 1.1.5.4. Hội chứng gan thận [9] 8 Là tình trạng suy thận chức năng xuất hiện ở bệnh nhân xơ gan tiến triển có creatinin > 1,5 mmol/dl. Có 2 thể: Type 1: tiến triển trong phạm vi 2 tuần: creatinin> 2,5 mmol/dl. Tiên lượng xấu. Type 2: tiến triển chậm hường liên quan đến chức năng gan và mức độ cổ trướng, 1.1.5.5. Nhiễm trùng dịch cổ trướng. Cũng là một biến chứng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan. Phần lớn là tự phát, không phát hiện được đường vào. Đa phần vi khuẩn khu trú ở đường tiêu hóa của người bệnh, nuôi cấy thấy chủ yếu là E.coli hoặc Streptococci nhóm D. Chẩn đoán xác định khi bạch cầu đa nhân trong dịch cổ trướng > 250/mm³[10]. 1.1.5.6. Ung thư biểu mô tế bào gan Xơ gan được coi là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây ung thư gan nguyên phát. Có khoảng > 80% các trường hợp ung thư gan xuất hiện trên xơ gan. 1.1.6. Điều trị xơ gan [6],[8] 1.1.6.1. Chế độ ăn uống nghỉ ngơi - Trong giai đoạn còn bù: có thể làm việc và sinh hoạt bình thường nhưng tránh vận động mạnh, nên ăn nhạt và kiêng bia rượu. - Trong giai đoạn mất bù nên nghỉ ngơi hoàn toàn. - Không sử dụng thuốc an thần và paracetamol. - Chế độ ăn đảm bảo đủ năng lượng 35 – 40 Kcalo và 1,2 – 1,5g protein/kg cân nặng. Khi có biểu hiện của bệnh lý não gan, lượng protein giảm xuống 0,8 – 1g/kg cân nặng. Không dùng nhiều thịt màu đỏ, ưu tiên acid amin phân nhánh và đạm thực vật. - Người xơ gan rất nên có một bữa ăn tối trước khi đi ngủ. - Khi có phù, cổ trướng cần ăn hạn chế muối. 9 1.1.6.2. Điều trị biến chứng - Hạn chế tối thiểu lượng muối đưa vào cơ thể. - Chọc tháo dịch cổ trướng khi cổ trướng nhiều. - Tăng acid amin mạch nhánh. - Dùng các thuốc lợi tiểu thải natri như spironolacton phối hợp với furosemid. - Nếu nặng có thể đặt cầu nối thông hệ tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch trên gan (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt: TIPS) 1.1.6.3. Điều trị nhiễm trùng dịch cổ trướng - Kháng sinh có thể dùng đường uống (Nofloxacine 0,4 g x 2 lần/ngày) hoặc đường tiêm (cefotaxime 6 g/ngày). - Nếu có điều kiện dùng albumin 1,5 g/kg trong 6 giờ đầu và 1 g/kg vào ngày thứ 3 có tác dụng làm giảm tỷ lệ bệnh nhân suy thận và tử vong. - Điều trị dự phòng: khi có XHTH, hoặc tiền sử nhiễm trùng dịch cổ trướng hoặc protein dịch cổ trướng < 10 g/l, hoặc nồng độ bilirubin toàn phần huyết thanh trên 42,75 μmol/L, hoặc suy dinh dưỡng, hoặc dùng thuốc ức chế bơm proton [11], [12], [13]. 1.1.6.4. Các điều trị khác Điều trị nguyên nhân xơ gan do viêm gan virus B, C. Trong xơ gan do rượu, xơ gan mật có thể dùng prednisolon. 1.2. Xuất huyết tiêu hoá cao do tăng áp lực tĩnh mạch cửa 1.2.1. Nhắc lại giải phẫu tĩnh mạch cửa [14], [15], [16] 1.2.1.1. Tĩnh mạch cửa: là một tĩnh mạch chức phận, thu nhận máu tĩnh mạch của toàn bộ ống tiêu hóa ở dưới cơ hoành bao gồm: TM lách, TM mạc treo 10 tràng trên, TM mạc treo tràng dưới. TMC mang về gan tất cả các chất hấp thu được từ ống tiêu hóa để gan chọn lọc, chế biến, dự trữ và điều hòa. 1.2.1.2. Các vòng nối : có 3 vòng nối chính - Tĩnh mạch thực quản - dạ dày ở lớp dưới niêm mạc 1/3 dưới thực quản. Đây là vòng nối quan trọng nhất của hệ cửa chủ. Vòng nối giữa nhánh TMTQ của TM đơn (thuộc hệ chủ) nối với TM vành vị trái (thuộc hệ cửa). Các búi giãn TMTQ phần lớn bắt đầu từ mạng lưới tĩnh mạch sâu (hệ tĩnh mạch xuyên). - Tĩnh mạch hậu môn trực tràng ở lớp dưới niêm mạc trực tràng. - Tĩnh mạch thành bụng trước giữa các tĩnh mạch da bụng [14],[15]. Ngoài ra, còn 1 vòng nối ở khoang sau phúc mạc giữa các tĩnh mạch ở ống tiêu hóa (thuộc hệ cửa) với các tĩnh mạch thành bụng sau (thuộc hệ chủ). Trong xơ gan - TALTMC, dòng máu qua gan bị cản trở, do đó máu từ hệ cửa qua các vòng nối để đổ về tim phải. Các vòng nối này giãn to gây ra các biến chứng: + XHTH do vỡ các búi giãn TMTQ. + Trĩ triệu chứng do giãn các tĩnh mạch ở lớp dưới niêm mạc trực tràng. + Tuần hoàn bàng hệ do giãn các tĩnh mạch da bụng. 1.2.1.3. Đường đi và liên quan Có thể coi TMC được tạo nên do sự hợp nhất của TM mạc treo tràng trên và TM lách. Sau khi hợp thành một thân chung dài khoảng 6 - 7cm, TMC đi vào gan cùng với động mạch gan. Khi vào gan, TMC lại chia nhỏ dần, đầu tiên là hai nhánh TM gan phải và gan trái, rồi thành các nhánh của tiểu thùy cho đến tận các xoang gan. Từ các xoang gan, máu đổ vào các TM trung tâm tiểu thùy, các TM trung tâm tiểu thùy dần dần tập hợp lại thành các nhánh TM trên gan cuối cùng đổ vào TM chủ dưới về tim. 11 1.2.2. Sinh lý tĩnh mạch cửa 1.2.2.1. Lưu lượng máu qua gan và áp lực hệ cửa a. Lưu lượng Ở người lớn lưu lượng máu qua gan trung bình là 1,500 ml/phút (1000 đến 2000 ml/phút), bằng 1/4 lưu lượng tim. TMC đảm bảo 2/3, phần còn lại do động mạch gan đảm nhận. Lưu lượng này tăng lên trong các trường hợp: + Dưới tác dụng của Glucagon. + Cường lách. + Thông động - tĩnh mạch cửa. Lưu lượng này giảm đi trong các trường hợp: + Dưới tác dụng của vasopressin. + Xơ gan. + Bệnh tim: Do lưu lượng tim giảm. b. Áp lực hệ cửa Nếu chia hệ cửa ra làm 3 khu vực, lấy hệ TM nan hoa làm mốc (tại xoang) và tiến hành đo áp lực tại 3 khu vực này người ta nhận thấy: - Áp lực trước xoang: Được đo bằng áp lực kế chọc qua lách (vì TMC không có van), trung bình: 7 đến 10 mmHg (giới hạn tối đa từ 5 đến 15 mmHg) gọi là tăng khi trên 16 mmHg. - Áp lực tại xoang: Được đo bằng áp lực TM trên gan bít, trung bình từ 6 đến 10 mmHg. - Áp lực sau xoang: Được đo bằng một ống thông luồn vào qua TM gan, trung bình từ 5 đến 8 mmHg (giới hạn tối đa từ 2 đến 10 mmHg). 1.2.2.2. Áp lực tĩnh mạch chủ dưới 12 Bình thường: 1 đến 8 mmHg. 1.2.3. Sinh lý bệnh tăng áp lực tĩnh mạch cửa [5], [17] Nguyên nhân giãn tĩnh mạch cửa 1.2.3.1. Khái niệm về hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa Hội chứng TALTMC được xem là rõ ràng khi có tình trạng tăng áp lực trong hệ thống TMC, cùng với sự xuất hiện và phát triển mạng lưới tuần hoàn phụ cửa - chủ [16]. 13 - TALTMC được xác định bởi sự chênh lệch về áp lực giữa TMC với mạng lưới TM chủ. Sự chênh lệch cửa - chủ thực tế là sự khác biệt về áp lực giữa thân TMC với TM gan hoặc với TM chủ dưới. - Áp lực bình thường trong TMC là 7 đến 10 mmHg, trong TM chủ dưới là 1 đến 8 mm Hg. Như vậy, sự chênh lệch về áp lực cửa - chủ bình thường là dưới 6 mmHg [16]. - TALTMC chỉ có ý nghĩa lâm sàng khi sự chênh lệch cửa - chủ lên tới 10 đến 12 mmHg. Điều đó cần thiết để các búi giãn TMTQ phát triển nhưng chưa đủ để làm vỡ các búi TM này [17]. 1.2.3.2. Nguyên lý huyết động TALTMC TALTMC được định nghĩa là có sự chệnh lệch áp lực trên 5 mmHg giữa TMC và TM chủ dưới; là kết quả của sự thay đổi kháng trở cùng với dòng máu đến hệ cửa. Luật Ohm: P (pressure) = Q (blood flow) x R (resistance) Cơ chế của tăng áp lực hệ cửa dựa trên vị trí và nguyên nhân của TALTMC. Trong xơ gan, TALTMC chủ yếu do tăng kháng trở dòng máu đến giường TMC. Đây là hậu quả của mối quan hệ phức tạp giữa sự xoắn vặn hệ mạch trong gan do sự thay đổi cấu trúc các bè gan và do cơ chế giãn mạch trong gan bị phá hủy (chiếm 30% nguyên nhân gây tăng trở kháng hệ mạch cửa). Mặt khác, ở trong gan có hiện tượng giảm sự tổng hợp oxide nitơ (NO), chất gây giãn mạch (gây giãn mạch tạng làm tăng dòng máu đến hệ cửa) kết hợp với sự tăng tổng hợp endothelin - 1, chất gây co mạch cũng dẫn đến tăng trở kháng hệ mạch trong gan. Ngoài ra, trong xơ gan có sự phối hợp giữa giảm HATB (do giãn mạch tạng, mạch ngoại vi) và tăng cung lượng tim cũng làm TALTMC [17]. 1.2.3.3. Nguyên nhân của TALTMC a. Tắc trong gan: gồm tắc của hệ thống TMC và trong gan. 14 - Chèn ép vào hệ thống TMC: thường là ung thư các tạng lân cận như tụy, dạ dày, viêm tụy mãn, hạch to. - Xâm lấn của tổ chức ung thư vào hệ thống TMC. - Tắc hệ thống TMC: do huyết khối gồm nhiều nguyên nhân + Hội chứng tuỷ tăng sinh. + Thiếu hụt Protein C - Protein S hay anti Thrombin III. + Hội chứng kháng thể kháng Phospholipid. + Dùng thuốc tránh thai. + Các ổ nhiễm trùng: Viêm ruột thừa, viêm túi thừa, bệnh Crohn. + Ở trẻ em có thể là thứ phát sau tắc TM rốn do nhiễm trùng rốn. + Tắc TM chủ thứ phát sau can thiệp ngoại khoa. + Bất thường bẩm sinh của TMC. - Xơ gan: Là nguyên nhân phổ biến nhất của TALTMC. b. Tắc trên gan Tắc TM trên gan là tắc nghẽn từ TM trung tâm tiểu thùy hay tắc thân TM lớn (Hội chứng Budd - Chiari). c. Dò động tĩnh mạch trong gan hay ngoài gan Thường do chấn thương, can thiệp ngoại khoa, sinh thiết gan, Rendu - Osle… 1.2.3.4. Những hậu quả của TALTMC Những hậu quả của TALTMC thay đổi và có nhiều [14], [16]. Có thể sắp xếp thành những hội chứng hoặc những triệu chứng sau: a. Tuần hoàn phụ cửa - chủ Loại vòng nối thấp: Đó là những búi giãn TM ở vùng hậu môn trực tràng, nguyên nhân tiềm tàng của loại chảy máu mà ta quen gộp vào chảy máu trĩ (trĩ triệu chứng). 15 Loại vòng nối cao: Danh từ quen gọi là những búi giãn TM vị và TM vành vị sau của hệ cửa nối với TM chủ trên. Sự hiện diện của các búi giãn TMTQ là nguy cơ tiềm tàng dẫn đến chảy máu do vỡ các búi giãn này. Đây là một biến chứng nặng nề ảnh hưởng đến tính mạng người bệnh. - Khi chảy máu do vỡ giãn TMTQ làm cho tình trạng toàn thân nặng lên rất nhiều với các lý do sau: + Giảm khối lượng tuần hoàn hữu hiệu do mất máu làm giảm cấp máu gan. + Lưu lượng máu qua gan giảm dẫn đến tế bào gan thiếu ôxy làm gan suy hơn. + Trong xơ gan, chức năng đông máu giảm nên khả năng tự cầm máu kém vì vậy chảy máu kéo dài, suy gan càng nặng. Mặt khác, chức năng khử độc giảm nên protein và các chất phân hủy từ máu ở ruột được giải phóng dẫn đến tình trạng suy thận, suy gan. Loại vòng nối ở phía sau: Hình thành giữa TM lách với TM thận trái, giữa các TM mạc treo với TM thành bụng sau. Loại vòng nối ở phía trước: Giữa TMC trái, TM cạnh rốn và TM thành bụng trước (TM thượng vị nông, TM vú trong). Trong bốn vòng nối đó vòng nối cao rất đáng lưu ý vì chúng chứa các TMTQ. Trong vòng nối này các TMTQ giãn to, rất dễ gây biến chứng chảy máu nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân [17]. b. Các hậu quả khác Người ta nói đến một loạt các hậu quả khác như lách to, cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ, hội chứng não gan, bệnh dạ dày xung huyết. Đây là các hậu quả thường gặp và cũng khá nguy hiểm. Các biến chứng khác bao gồm tăng áp lực động mạch phổi, giãn TM lạc chỗ, phình nhánh động mạch lách, nhồi máu mạc treo. 1.2.3.5. Yếu tố đánh giá nguy cơ chảy máu 16 Các tác giả trên thế giới đều cho rằng trong TALTMC khi sự chênh lệch giữa TMC và TM trên gan lớn hơn 12 mmHg thì xuất hiện các búi giãn, song thực sự không thấy có mối tương quan rõ ràng giữa áp lực TMC và chảy máu do vỡ búi giãn. Trái lại, sự chảy máu này liên quan chặt chẽ với các yếu tố khác như: độ lớn của búi giãn, mức độ suy gan, độ căng của búi giãn, mầu sắc của búi giãn, dấu hiệu đỏ trên thành. Người ta nhận thấy chỗ vỡ xảy ra khi thành búi giãn mỏng và búi giãn căng phồng to. Sức căng tỷ lệ thuận với bán kính của búi giãn và tỷ lệ nghịch với độ dày thành búi giãn (định luật Laplace) [5], [17]. 1.2.4. XHTH cao do TALTMC 1.2.4.1. Tình hình XHTH trên thế giới và ở Việt nam: XHTH cao rất thường gặp trên thế giới, tỷ lệ nhập viện và chi phí điều trị cao. Ở Mỹ tỷ lệ nhập viện hàng năm vì XHTH cao ước tính là 165 bệnh nhân/ 100.000 - 300.000 dân và tổng chi phí cho việc điều trị lên đến 2,5 tỉ USD Mỹ [18]. XHTH do vỡ giãn TMTQ gặp khoảng 8 - 10% số bệnh nhân XHTH cao; có tỷ lệ tử vong cao chiếm 30% sau mỗi lần chảy máu; 60 đến 70% tử vong trong vòng 1 năm [18]. Việc điều trị XHTH cao do vỡ giãn TMTQ bao gồm nội soi cầm máu (tiêm xơ hoặc thắt vòng cao su), sử dụng các thuốc co mạch (vasopressin, somatostatin, terlipressin), bóng chèn dạ dày - thực quản, phẫu thuật bắc cầu nối cửa chủ trong gan (TIPS) và các phẫu thuật làm giảm áp lực TMC khác [19], [20]. Ở Việt Nam, theo thống kê của một số bệnh viện lớn cho thấy XHTH cao do vỡ giãn TMTQ chiếm 14 - 20% số bệnh nhân bị XHTH cao và tỷ lệ này gia tăng hàng năm. Các phương pháp cầm máu chủ yếu được áp dụng hiện nay là 17 thắt TMTQ qua nội soi đơn độc hoặc kết hợp với sử dụng thuốc tùy theo điều kiện của các tuyến bệnh viện, điều kiện người bệnh [21], [22], [23]. 1.2.4.2. Chẩn đoán XHTH cao do TALTMC a. Lâm sàng Chẩn đoán lâm sàng XHTH cao do TALTMC khi có hai hội chứng: + Hội chứng XHTH cao: nôn máu tươi hoặc máu cục số lượng nhiều, ỉa phân đen hoặc phân đỏ toàn máu. + Hội chứng xơ gan - TALTMC: tuần hoàn bàng hệ, dịch cổ trướng, lách to. Chẩn đoán lâm sàng càng chính xác nếu hai hội chứng trên xảy ra ở bệnh nhân có tiền sử viêm gan, nghiện rượu, tiền sử bệnh lý gan mật khác. Tuy nhiên để chẩn đoán xác định XHTH cao do TALTMC cần dựa vào nội soi thực quản - dạ dày bằng ống mềm. b. Nội soi thực quản - dạ dày bằng ống mềm Nội soi đường tiêu hoá trên cho thấy vị trí đang chảy máu: do vỡ giãn TMTQ, vỡ giãn TM tại dạ dày hoặc tá tràng. Cũng có thể thấy vị trí vỡ đã ngừng chảy máu. Trong một số trường hợp nội soi chỉ thấy có máu trong dạ dày mà không thấy rõ vị trí chảy máu. Giãn tĩnh mạch thực quản [24] Có một số cách phân chia mức độ giãn TMTQ trên nội soi. Ngày nay cách phân chia của hội Tiêu hóa Nhật Bản đã được áp dụng rộng rãi để giúp tiên lượng về nguy cơ chảy máu, áp dụng phương pháp điều trị. Nguy cơ dễ vỡ TMTQ: kích thước lớn, màu xanh tím, dấu hiệu đỏ, có loét trên búi giãn. - Vị trí búi giãn: 1/3 trên, giữa, dưới - Hình thái hoặc kích thước búi giãn + F1: giãn nhỏ thẳng + F2: giãn vừa + F3: giãn lớn ngoằn ngèo, thành chùm 18 - Màu sắc: + Màu xanh tím + Màu trắng giống niêm mạc thực quản - Dấu hiệu đỏ: có hoặc không - Có loét trên búi giãn - Có búi giãn tại dạ dày - Hình ảnh vỡ giãn tĩnh mạch trên nội soi thường là: chảy máu thành tia, rỉ máu và vỡ giãn TMTQ đã cầm máu. Chảy máu thành tia Vỡ giãn TMTQ đã cầm máu Rỉ máu 1.2.5. Điều trị XHTH trên do TALTMC [8], [22] Hồi sức cơ bản: - Đảm bảo đường thở, thở oxy, đặt NKQ nếu cần. -Đặt đường truyền tĩnh mạch. - Đảm bảo khối lượng tuần hoàn: truyền khối hồng cầu. - Duy trì huyết áp bằng dịch truyền tuy nhiên tránh sử dụng natriclorua 0,9% vì dễ tích nước gây phù. Thuốc giảm áp tĩnh mạch cửa: có thể dùng một trong các thuốc sau - Somatostatin: Bolus 250 g tiêm tĩnh mạch, sau đó truyền tĩnh mạch 250 g/h. 19 - Octreotide: Bolus 50 g TM, đồng thời truyền TM liên tục 50 g/h. - Terlipressin: tiêm tĩnh mạch 2 mg mỗi 4 giờ một lần. Dùng thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa trong 3 - 5 ngày, nếu phân vàng thì dừng thuốc. Nội soi sớm trong vòng 12 giờ đề tiến hành thắt TMTQ hoặc tiêm histoacryl đối với vỡ tĩnh mạch tại dạ dày. Kháng sinh: ciprobay 0,5 g x 2 viên/ ngày dùng trong 7 ngày, hoặc flagyl hoặc neomycin. Nếu bệnh nhân không uống được thì dùng kháng sinh dự phòng đường tiêm. Lactulose đường uống 20 - 50 g/24h hoặc thụt tháo. Sử dụng bóng chèn tại thực quản: đây là phương pháp có tác dụng, tuy nhiên gây nhiều biến chứng như: hít dịch vào đường hô hấp, loét và thủng thực quản, chỉ nên áp dụng trong khi chờ các phương pháp điều trị khác như nội soi cầm máu hoặc làm cầu nối cửa chủ qua tĩnh mạch cổ. Nếu điều trị nội khoa thất bại: tiến hành TIPS, hoặc phẫu thuật nối cửa – chủ. Điều trị dự phòng chảy máu - Ngay khi bệnh nhân ngừng chảy máu, kết hợp điều trị giảm áp lực TMC bằng chẹn beta giao cảm không chọn lọc liều khởi đầu 20 mg tăng dần cho tới khi nhịp tim giảm 25%. Có thể phối hợp chẹn beta giao cảm không chọn lọc với Isosorbid mononitrate. Tuy nhiên không dùng Isosorbid mononitrate đơn thuần vì không có tác dụng. - Nội soi thắt TMTQ lại sau 14 - 21 ngày dự phòng nguy cơ chảy máu tái phát. Tiến hành thắt TMTQ cho tới khi không còn khả năng thắt được. Sau đó cứ 3 - 6 tháng nội soi kiểm tra lại để thắt nếu có các búi giãn xuất hiện. 20 - Trong trường hợp có giãn tĩnh mạch vùng tâm vị, các búi giãn này liên tục với các búi của TMTQ, tiến hành tiêm histoacryl tại búi giãn vùng tâm vị, sau đó tiến hành thắt triệt để các búi giãn tại thực quản. - Dự phòng XHTH tái phát do TALTMC bằng nội soi thắt triệt để búi giãn tĩnh mạch thực quản và phối hợp với thuốc chẹn beta giao cảm không chọn lọc có tác dụng tốt. 1.3. Somatostatin 1.3.1. Đôi nét giới thiệu về Somatostatin [25] Somatostatin là một kích thích tố được Guillemin tìm ra năm 1973. Mới đầu người ta tưởng Somatostatin chỉ có ở não và chỉ ức chế kích thích tố tăng trưởng nhưng dần dần các tác giả nhận thấy Somatostatin hiện diện khắp nơi trong cơ thể người và có nhiều tác dụng trên hệ tiêu hóa. Somatostatin được tìm thấy: - Trong các tế bào D ở các đảo tụy - Trong tế bào D ở dạ dày và ruột - Trong hệ thần kinh trung ương (từ vùng dưới đồi), tim, mắt, tuyến giáp, tuyến hung và da. Năm 1978 Tyden là người đầu tiên dùng Somatostatin tự nhiên để điều trị XHTH do vỡ giãn TMTQ. Năm 1980 Bories chứng minh rằng Somatostatin làm giảm áp lực tĩnh mạch gan và hệ cửa. Năm 1985 Jenkins lần đầu tiên so sánh tác dụng giữa Varopressin và Somatostatin trong XHTH do xơ gan. 1.3.2. Dược tính của Somatostatin - Theo Bloom (1987), Somatostatin có tác dụng ức chế sự bài tiết nhiều kích thích tố nội tiết như : + Kích thích tố tăng trưởng