Tài liệu Đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp cộng đồng phòng chống loãng xƣơng ở ngƣời từ 45 tuổi trở lên tại thành phố hồ chí minh

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƢƠNG -------------------*------------------ NGUYỄN TRUNG HÒA ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ MỘT SỐ BIỆN PHÁP CAN THIỆP CỘNG ĐỒNG PHÒNG CHỐNG LOÃNG XƢƠNG Ở NGƢỜI TỪ 45 TUỔI TRỞ LÊN TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Chuyên ngành: VỆ SINH XÃ HỘI HỌC VÀ TỔ CHỨC Y TẾ Mã số: 62. 72. 01. 64 HÀ NỘI - 2015 2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƢƠNG -------------------*------------------ NGUYỄN TRUNG HÒA ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ MỘT SỐ BIỆN PHÁP CAN THIỆP CỘNG ĐỒNG PHÒNG CHỐNG LOÃNG XƢƠNG Ở NGƢỜI TỪ 45 TUỔI TRỞ LÊN TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Chuyên ngành: VỆ SINH XÃ HỘI HỌC VÀ TỔ CHỨC Y TẾ Mã số: 62. 72. 01. 64 Hƣớng dẫn khoa học 1. PGS.TS. NGUYỄN VĂN TẬP 2. GS.TS. ĐÀO VĂN DŨNG HÀ NỘI - 2015 3 Lời cam đoan Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện. Các số liệu kết quả trong luận án là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Hà Nội, ngày 10 tháng 03 năm 2015 Tác giả Nguyễn Trung Hòa 4 Lời cám ơn Tôi xin chân thành cám ơn Ban Lãnh đạo Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương, Phòng Đào tạo Sau Đại học và các thầy giáo, cô giáo của Viện đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi học tập và hoàn thành luận án. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến GS.TS. Đào Văn Dũng, PGS.TS. Nguyễn Văn Tập, là những người thầy đã tận tâm hướng dẫn, động viên và cung cấp những kiến thức quý báu cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này. Tôi xin chân thành cám ơn Lãnh đạo Sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh, Ngành y tế quận Bình Thạnh, quận Gò Vấp, quận 6, quận 12 và huyện Hóc Môn. Đặc biệt tôi xin cám ơn Lãnh đạo Ủy ban nhân dân, quý đồng nghiệp trạm y tế và cộng tác viên của các phường 3 quận Bình Thạnh, phường 5 quận Gò Vấp, phường Hiệp Thành quận 12 và xã Tân Xuân huyện Hóc Môn đã tận tình tham gia và hỗ trợ tôi trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu trên thực địa. Với tấm lòng thành kính, tôi cũng xin cám ơn những người dân đã đồng ý tham gia công trình nghiên cứu này. Xin cám ơn gia đình, những người thân đã quan tâm, động viên và hết lòng giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án. Xin gửi đến tất cả mọi người lòng biết ơn sâu sắc. Hà Nội, ngày 10 tháng 03 năm 2015 Nguyễn Trung Hòa 5 MỤC LỤC Mục lục .................................................................................................................. i Danh mục các chữ viết tắt .................................................................................. ..v Danh mục các bảng .......................................................................................... ..vii Danh mục các biểu đồ............................................................................................x Danh mục các hình, sơ đồ ................................................................................... xi ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................... 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN .................................................................................. 3 1.1. Một số khái niệm về bệnh loãng xương ........................................................ 3 1.1.1. Định nghĩa loãng xương và giảm mật độ xương ....................................... 3 1.1.2. Cấu trúc và chức năng của xương .............................................................. 3 1.1.3. Sinh lý xương và bệnh loãng xương .......................................................... 4 1.1.4. Nguyên nhân và phân loại loãng xương .................................................... 5 1.1.5. Các dấu hiệu lâm sàng loãng xương nguyên phát và biến chứng .............. 5 1.1.6. Các xét nghiệm thăm dò hình ảnh và chẩn đoán loãng xương....................6 1.1.7. Điều trị và phòng bệnh loãng xương.. ....................................................... .8 1.2. Tỷ lệ và một số yếu tố liên quan đến loãng xương trên thế giới và Việt Nam.............................. ...................................................... ...........10 1.2.1. Tỷ lệ loãng xương ở một số nước trên thế giới................... ................. ....10 1.2.2. Tỷ lệ loãng xương tại Việt Nam..................................... .................... .....15 1.2.3. Một số yếu tố liên quan đến loãng xương........................ ................ ........17 1.3. Các biện pháp phòng chống loãng xương trên thế giới và tại Việt Nam ............................................................................................. .......25 1.3.1. Các biện pháp phòng chống loãng xương trên thế giới........ .............. .....25 1.3.2. Các biện pháp phòng chống loãng xương tại Việt Nam .......................... 31 1.4. Một số đặc điểm về thành phố Hồ Chí Minh................................................34 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................ 35 2.1. Đối tượng nghiên cứu.................................................................................. 35 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu mô tả cắt ngang. ................................................... 35 2.1.2. Đối tương nghiên cứu can thiệp.................................................................35 2.1.3. Tiêu chí loại trừ khi chọn mẫu nghiên cứu .............................................. 35 6 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................................... 35 2.2.1. Địa điểm nghiên cứu ................................................................................ 35 2.2.2. Một số đặc điểm của địa phương nghiên cứu.............................................36 2.2.3. Thời gian nghiên cứu ............................................................................... 37 2.3. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................. 37 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 37 2.3.2. Phương pháp chọn mẫu ............................................................................ 45 2.4. Tổ chức thực hiện nghiên cứu ..................................................................... 48 2.4.1. Nghiên cứu mô tả ..................................................................................... 48 2.5. Biến số và các chỉ số nghiên cứu ................................................................ 50 2.5.1.Định nghĩa các biến số .............................................................................. 50 2.5.2. Các chỉ số nghiên cứu .............................................................................. 55 2.6. Kỹ thuật hạn chế sai số nghiên cứu ............................................................. 57 2.6.1. Hạn chế sai số trong chọn mẫu ................................................................ 57 2.6.3. Hạn chế sai số trong thu thập thông tin. ................................................... 57 2.7. Xử lý và phân tích số liệu ........................................................................... 58 2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ............................................................... 59 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 60 3.1. Tỷ lệ loãng xương và một số yếu tố liên quan ở người dân từ 45 tuổi trở lên .............................................................................................. 60 3.1.1. Đặc điểm chung của người dân nghiên cứu trước can thiệp .................... 60 3.1.2. Tỷ lệ loãng xương của người dân từ 45 tuổi trở lên ................................ 66 3.1.3. Một số yếu tố liên quan đến mật độ xương của người dân ...................... 67 3.1.4. So sánh một số đặc điểm của người dân nghiên cứu ở các phường, xã nghiên cứu can thiệp và đối chứng ....................................... 78 3.2. Xây dựng và đánh giá hiệu quảmột số biện pháp can thiệp cộng đồng Phòng chống loãng xương........................................................................... 79 3.2.1. Kết quả xây dựng một số biện pháp can thiệp ......................................... 79 3.2.2. Đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp ........................................ 83 Chƣơng 4. BÀN LUẬN .................................................................................... 93 4.1. Tỷ lệ loãng xương và một số yếu tố liên quan ở người từ 45 tuổi trở lên tại thành phố Hồ Chí Minh trước can thiệp .................................... 93 7 4.1.1. Đặc điểm chung của người dân nghiên cứu trước can thiệp .................... 93 4.1.2. Tỷ lệ loãng xương của người dân nghiên cứu trước can thiệp...................94 4.1.3. Một số yếu tố liên quan đến mật độ xương................................................95 4.1.4. Yếu tố không liên quan đến loãng xương..... ......................................... 107 4.2. Xây dựng và đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp ..................... 108 4.2.1. Kết quả xây dựng một số biện pháp can thiệp ................................ .......108 4.2.2. Đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp cộng đồng......................114 4.2.3. Kết quả duy trì hoạt động mô hình can thiệp ........................ .................123 4.2.4. Hạn chế của đề tài....................................................................................124 KẾT LUẬN ......................................................................................... ............125 KIẾN NGHỊ ........................................................................................ ........... 127 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 8 NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT BMC : Bone Mineral Concent - Khối lượng khoáng xương BMD : Bone Mineral Density - Mật độ khoáng xương BMI : Body Mass Index - Chỉ số khối cơ thể BT : Bình thường CB-CCVC : Cán bộ - Công chức viên chức CBYT : Cán bộ y tế CĐ-ĐH : Cao đẳng-Đại học CI : Confidence Interval – Khoảng tin cậy CLB : Câu lạc bộ Cs : Cộng sự CSHQ : Chỉ số hiệu quả CT : Can thiệp CTV : Cộng tác viên DXA : Dual-Energy X-ray AbsorptiometryHấp thụ năng lượng kép X quang H. : Huyện HQCT : Hiệu quả can thiệp HRT : Hormon Replacement TherapyLiệu pháp hormon thay thế KT : Kiến thức KTX : Không thường xuyên LX : Loãng xương MĐX : Mật độ xương NVYT PTH : Nhân viên y tế : Parathyroid Hormone - Hormone tuyến cận giáp P. : Phường Q. : Quận OR : Odd Ratio- Tỷ suất chênh 9 RLHTÐR : Rối loạn hấp thu đường ruột SD : Standard Deviation - Độ lệch chuẩn SE : Standard Error – Sai số chuẩn SL : Số lượng STT : Số thứ tự TB : Trung bình TDTT : Thể dục thể thao TH : Thực hành THCS : Trung học cơ sở THPT : Trung học phổ thông TPHCM : Thành Phố Hồ Chí Minh TX : Thường xuyên IU : International Unit – Đơn vị Quốc tế UNICEF : United Nations Children's FundQuỹ nhi đồng Liên Hiệp quốc USD : United State Dollars – Đô la Mỹ WHO : World Health OrganizationTổ chức Y tế thế giới X. : Xã 10 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Nội dung Trang 1.1. Những yếu tố nguy cơ gây ra bệnh loãng xương.....................................................17 2.1. Địa điểm nghiên cứu mô tả và can thiệp..................................................................36 2.2. Nội dung biện pháp can thiệp trên các nhóm đối tượng..........................................43 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương theo mật độ xương..........................................50 2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán xẹp đốt sống theo phương pháp Genant..............................51 2.3. Phân loại BMI theo WHO năm 2000 khu vực Châu Á...........................................52 3.1. Phân bố tỷ lệ người dân nghiên cứu theo giới và nhóm tuổi...................................60 3.2. Phân bố trung bình cân nặng, chiều cao, BMI theo giới..........................................60 3.3. Phân bố tỷ lệ người dân nghiên cứu theo đặc điểm nhân trắc.................................61 3.4. Phân bố tỷ lệ người dân nghiên cứu theo tiền sử bệnh và chiều cao.......................62 3.5. Phân bố tỷ lệ người dân nghiên cứu theo lối sống...................................................63 3.6. Phân bố tỷ lệ phụ nữ nghiên cứu theo kinh nguyệt và số con..................................63 3.7. Phân bố tỷ lệ người dân trả lời đúng về kiến thức bệnh loãng xương.....................64 3.8. Phân bố tỷ lệ người dân nhận thông tin về loãng xương và nguồn nhận.................65 3.9. Phân bố tỷ lệ người dân thực hiện hành vi có lợi và có hại cho xương...................65 3.10. Phân bố tỷ lệ kiến thức và thực hành của người dân nghiên cứu..........................66 3.11. Phân bố tỷ lệ loãng xương của người dân nghiên cứu theo giới tính....................67 3.12. Phân bố tình trạng mật độ xương theo trung bình BMD và giới tính....................67 3.13. Liên quan loãng xương với giới tính người dân nghiên cứu..................................67 3.14. Liên quan loãng xương với nhóm tuổi theo giới tính của người dân.....................68 3.15. Liên quan loãng xương với với BMI của người dân..............................................69 3.16. Liên quan loãng xương với yếu tố địa dư..............................................................70 3.17. Liên quan loãng xương với yếu tố nghề nghiệp và học vấn..................................71 3.18. Liên quan loãng xương với kinh nguyệt và số con ở phụ nữ nghiên cứu..............71 3.19. Liên quan loãng xương với sử dụng rượu bia, hút thuốc lá theo giới...................72 3.20. Liên quan loãng xương với uống sữa, thể dục thể thao theo giới.........................73 3.21. Liên quan loãng xương với tiền sử cá nhân, gia đình và chiều cao......................73 11 3.22. Liên quan tình trạng xẹp đốt sống với BMD của người bị loãng xương...............74 3.23. Liên quan loãng xương với kiến thức và thực hành của người dân.......................75 3.24. Liên quan loãng xương trên mô hình hồi quy đa biến...........................................76 3.25. Liên quan loãng xương trên mô hình hồi quy đa biến ở nữ giới............................77 3.26. Số người dân ở phường xã can thiệp được tư vấn trong 2 năm tại đơn vị tư vấn chung...........................................................................................................80 3.27.Số người dân ở phường, xã can thiệp được tư vấn trong 2 năm tại các trạm y tế.................................................................................................................81 3.28. Số lượt người dân được truyền thông trực tiếp tại cộng đồng ở các phường xã can thiệp sau 2 năm................................................................................................81 3.29. Số hộ và người dân nghiên cứu được cộng tác viên thăm và tư vấn sau 2 năm can thiệp.........................................................................................................82 3.30. Phân bố tỷ lệ người dân nghiên cứu được truyền thông, tư vấn trực tiếp về bệnh loãng xương..............................................................................................82 3.31. Phân bố tỷ lệ người dân can thiệp và đối chứng theo giới tính, tuổi, nghề nghiệp, trình độ học vấn, tiền sử gia đình loãng xương và BMI.................................................83 3.32. Phân bố tỷ lệ phụ nữ can thiệp và đối chứng về kinh nguyệt và số con................84 3.33. Hiệu quả can thiệp về nguồn và thông tin nhận được của người dân....................85 3.34. Hiệu quả can thiệp về các nội dung thực hành của người dân...............................86 3.35. Hiệu quả can thiệp về kiến thức đúng của người dân............................................87 3.36. So sánh trung bình BMD, điểm kiến thức và thực hành của người dân trước và sau can thiệp......................................................................................................88 3.37. Hiệu quả can thiệp về mật độ xương, kiến thức và thực hành của người dân nghiên cứu trước và sau can thiệp..........................................................................88 3.38. Hiệu quả can thiệp về nhận thông tin bệnh loãng xương ở người có mật độ xương thấp.............................................................................................................90 3.39. Hiệu quả can thiệp về nguồn thông tin nhận được ở người có mật độ xương thấp.........................................................................................................................90 3.40. Hiệu quả can thiệp về kiến thức đúng ở người có mật độ xương thấp..................91 3.41. Hiệu quả can thiệp về thực hành phòng chống loãng xương ở người có 12 mật độ xương thấp.................................................................................................91 3.42. So sánh trung vị BMD, điểm kiến thức, điểm thực hành ở người có mật độ xương thấp trước và sau can thiệp....................................................................91 3.43. Hiệu quả can thiệp về mật độ xương ở người có mật độ xương thấp....................92 3.44. Hiệu quả can thiệp về kiến thức, thực hành ở người mật độ xương thấp..............92 13 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Nội dung Trang 3.1. Phân bố tỷ lệ tiền sử gãy xương do chấn thương nhẹ của người dân nghiên cứu..........................................................................................................61 3.2. Phân bố tỷ lệ thói quen uống sữa theo giới của người dân nghiên cứu.............62 3.3. Phân bố tỷ lệ loãng xương của người dân nghiên cứu.......................................66 3.4. Tương quan giữa BMD với tuổi của nam giới nghiên cứu................................69 3.5. Tương quan giữa BMD với tuổi của nữ giới nghiên cứu...................................69 3.6. Tương quan giữa BMD với cân nặng, chiều cao, BMI của người dân nghiên cứu..........................................................................................................70 3.7. Tương quan giữa BMD với kinh nguyệt và số con của phụ nữ nghiên cứu..........................................................................................................72 3.8. Phân bố vị trí, số lượng và độ xẹp đốt sống ở người loãng xương....................74 3.9. Tương quan giữa BMD với điểm kiến thức và thực hành của người dân nghiên cứu.........................................................................................................75 3.10. Phân bố tỷ lệ người có mật độ xương thấp hoàn thành can thiệp bằng viên Calci-D sau 2 năm............................................................................................89 14 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Nội dung Trang 1.1. Bản đồ thành phố Hồ Chí Minh và các quận, huyện nghiên cứu.......................34 DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ Nội dung Trang 2.1. Mô hình can thiệp truyền thông phòng chống loãng xương...............................40 2.2. Thiết kế nghiên cứu mô tả và can thiệp cộng đồng............................................44 15 ĐẶT VẤN ĐỀ Loãng xương là một căn bệnh thầm lặng, đang trở thành vấn đề sức khỏe toàn cầu và là gánh nặng lên ngân sách y tế ở mỗi quốc gia. Hiện nay, ước tính toàn thế giới có trên 200 triệu người bệnh loãng xương và đang tiếp tục gia tăng theo mức độ già hóa dân số [58]. Đã từ lâu, người ta xem xương và cơ bị suy yếu hoặc nặng hơn là gãy xương hông vàxẹp xương đốt sống ở người lớn tuổi là một phần bình thường của sự già hóa. Tuy nhiên, các nhà khoa học đã nhận ra rằng sự suy yếu của xươngở người cao tuổi là điều không bình thường, chúng được gây ra bởi mộtbệnh có thể điều trị và ngăn ngừa được, đó là bệnh loãng xương. Bệnh chủ yếu xảy ra ở người từ tuổi trung niên trở lên, phụ nữ sau mãn kinh. Hậu quả của bệnh thường dẫn đến biến chứng gãy xương, đòi hỏi chi phí chăm sóc và điều trị cao, làm giảm chất lượng cuộc sống, đặc biệt là ở người cao tuổi. Riêng với phụ nữ, nguy cơ bị gãy xương do loãng xương lớn hơn nguy cơ mắc bệnh ung thư vú, ung thư nội mạc tử cung và ung thư buồng trứng cộng lại. Ở những phụ nữtrên 45 tuổi, loãng xươngvà biến chứng của loãng xương phải điều trị nhiều ngàyhơntrongbệnhviệnsovớinhững bệnhkhác như nhồi máucơ tim, bệnh tiểu đường, ung thư vú. Đối với nam giới, nguy cơ gãy xương do loãng xương cao hơn nguy cơ ung thư tiền liệt tuyến [64],[71]. Dự báo đến năm 2050,tỷ lệ gãy xương hôngtrên thế giớisẽ tăng thêm 310%ở nam giới và 240% ở nữ giới, sẽ có 6,3 triệu trường hợp gãy cổ xương đùi do loãng xương và 51% xảy ra ở các nước Châu Á, trong đó có Việt Nam [47],[48],[67]. Năm 2006, theo ước tính nước ta có khoảng 2,5 triệu người bị loãng xương, trong đó 1,9 triệu người là phụ nữ, số người bị gãy xương do loãng xương khoảng 152.000 (phụ nữ 92.000 người). Dự báo đến năm 2030,số người mắc bệnh loãng xương sẽ là 4,5 triệu, trong đó có 3,4 triệu người là phụ nữ, số ngườibị gãy xương do loãng xương khoảng 262.650 (phụ nữ 162.650 người) [37]. Hiện nay, một số nước trên thế giới đã xây dựng và triển khai thực hiện chiến lược quốc gia phòng chống loãng xương và gãy xương như Mỹ, Úc, Canada, Châu Âu...Những nội dung của chiến lược bao gồm các hoạt động tăng cường thông tin 16 truyền thông nhằm gia tăng nhận thức của người dân về bệnh loãng xương, nhất là ở lứa tuổi học đường.Tích cực điều chỉnh lối sống của người dân theo chiều hướng có tác dụng phòng ngừa nhằm tối ưu hóa mật độ xương và làm giảm bớt mức độ mất xương liên quan với tuổi. Ở nước ta, chưa có những nghiên cứu quy mô quốc gia để biết tình hình loãng xương, nhưng với tỷ lệ người cao tuổi như hiện nay, thì thật sự loãng xương là một vấn đề y tế công cộng quan trọng. Thành phố Hồ Chí Minh có dân số hơn bảy triệu người, là thành phố phát triển và đô thị hóa với tốc độ nhanh, mật độ dân số cao và đa dạng mô hình bệnh tật. Thống kê năm 2009 tại Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh đã có 1442 người bệnh gãy cổ xương đùi, trong đó độ tuổi từ 50 trở lên ở nam giới tỷ lệ 83%, ở nữ giới 66% và đa số có liên quan đến loãng xương [29]. Do đó, với thực trạng về bệnh loãng xương hiện nay, thì rất cần thiết phải có biện pháp can thiệp phòng chống bệnh đối với quần thể những người trung niên trở lên. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp cộng đồng phòng chống loãng xương ở người từ 45 tuổi trở lên tại thành phố Hồ Chí Minh” với mục tiêu nghiên cứu sau: 1. Xác định tỷ lệ và một số yếu tố liên quan đến loãng xương ở người từ 45 tuổi trở lên tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2011; 2. Đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp cộng đồng phòng chống loãng xương ở người từ 45 tuổi trở lên tại thành phố Hồ Chí Minh năm 20112013. 17 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ BỆNH LOÃNG XƢƠNG 1.1.1. Định nghĩa loãng xƣơng và giảm mật độ xƣơng Năm 1991, Tổ chức Y tế thế giới đưa ra định nghĩa về loãng xương, là một bệnh với đặc điểm khối lượng xương suy giảm, vi cấu trúc của xương bị hư hỏng, dẫn đến tình trạng xương bị suy yếu và hệ quả là tăng nguy cơ gãy xương [40]. Gãy xương là hệ quả của loãng xương, hay nói một cách khác loãng xương là yếu tố nguy cơ dẫn tới gãy xương. Các nhà khoa học nghiên cứu chuyên sâu về bệnh loãng xương đã đưa ra khái niệm về sức bền của xương mà trong đó ngoài mật độ chất khoáng trong xương thì chất lượng xương là yếu tố quan trọng như nhau. Giảm mật độ xương hoặc khối lượng xương thấp là đề cập đến việc một người nào đó bị giảm khối lượng xương thấp hơn bình thường nhưng chưa đến mức gọi là loãng xương [10]. 1.1.2. Cấu trúc và chức năng của xƣơng Bộ xương người có khoảng 220 xương và chiếm khoảng 15% trọng lượng cơ thể. Các nhà khoa học xem cấu trúc của xương như một tuyệt tác về kiến trúc. Đặc điểm chung của xương gồm có lớp màng xương (lớp ngoài là lớp mô liên kết sợi chắc, mỏng, dính chặt vào xương, có tính đàn hồi, trên màng có các lỗ nhỏ và lớp trong gồm các tạo cốt bào có nhiều mạch máu và thần kinh đến nuôi xương. Nhờ lớp tế bào này mà xương có thể lớn lên, to ra). Kế đến là phần xương đặc và phía trong là xương xốp (do nhiều bè xương bắt chéo nhau chằng chịt, để hở những hốc nhỏ trông như bọt biển). Trong cùng là phần tủy xương nằm trong lớp xương xốp.Xương có nhiều chức năng nhưng chủ yếu có 5 chức năng chính:Thứ nhất làhỗ trợ và vận động; Thứ hai là đóng vai trò bảo vệ cho các cơ quan trong cơ thể; Thứ ba lànơi chứa chất khoáng (99% can-xi, 80% phốt-pho và 50% ma-nhê của cơ thể được lưu trữ trong xương.Có khoảng 1 đến 1,5kg can-xi được xây dựng vào bộ khung xương dưới hình thức tinh thể hydroxyapatite); Thứ tư xương còn là kho chứa chất nền protein (50% chất hữu cơ: 25% chất nền và 25% nước). Chất nền có 18 90% là collagen loại I và 10% các protein khác; Và cuối cùng là bộ xương còn tham gia điều hòa nội tiết và chuyển hóa năng lượng qua cơ chế liên quan đến leptin và osteocalcin [108]. 1.1.3. Sinh lý xƣơng và bệnh loãng xƣơng Xương liên tục sửa chữa và tự làm mới trong một quá trình được gọi là tái mô hình. Quá trình này có chức năng duy trì mật độ xương ở mức tối ưu. Ngoài ra, quá trình tái mô hình còn có chức năng sửa chữa những xương bị tổn hại, kể cả khi xương bị “vi nứt” (microcrack) hay gãy xương. Xương bị suy giảm khi các tế bào hủy xương tạo ra những lỗ phân hủy sâu hoặc khi các tế bào tạo xương không có khả năng lắp vào những lỗ hổng do các tế bào hủy xương để lại. Trong cơ chế hoạt động xương chịu ảnh hưởng bởi các yếu tố như nội tiết tốestrogen và testosterone, là hai hormone đóng vai trò quan trọng trong giai đoạn tạo xương. Tác động của estrogen đến xương là qua thụ thể estrogen (estrogen receptor-ER). Ảnh hưởng của estrogen đến quá trình tái mô hình là làm giảm số lượng và hoạt động của tế bào hủy xương. Estrogen còn tác động đến sự phát sinh, hình thành các enzym và protein qua những cơ chế phức tạp liên quan đến các hormone khác. Estrogen tác động đến các tế bào tạo xương và tế bào hủy xương để ức chế sự phân hủy xương ở mọi giai đoạn trong quá trình tái mô hình xương. Ngay thời điểm hay sau thời kỳ mãn kinh, estrogen bị suy giảm và hệ quả là mật độ xương cũng suy giảm nhanh chóng, nhất là trong 5 năm đầu sau mãn kinh. Testosterone kích thích sự tăng trưởng của cơ và tác động tích cực đến quá trình tạo xương. Testosterone còn sản sinh ra estrogen trong quá trình tác động đến cơ và xương. Các chức năng tạo xương, hủy xương và chuyển hóa xương nói chung được điều phối bởi một số yếu tố toàn thân và yếu tố nội tại. Các yếu tố toàn thân có vai trò trong việc duy trì quân bình can-xi. Những yếu tố này bao gồm các yếu tố tại chỗ ảnh hưởng đến sự vận hành của tế bào (các cytokin và colony stimulating factors) và các yếu tố tăng trưởng (growth factors) kích thích sản sinh các tế bào tạo xương và biệt hóa tế bào. Can-xi đóng vai trò rất quan trọng trong hình thành, phát triển và duy trì bộ xương. Các hormone cận giáp (Parathyroid hormone-PTH), calcitriol và calcitonin 19 là những hormone kiểm soát can-xi. Các hormone này đóng vai trò duy trì sức khỏe của xương. Parathyroid hormone giúp duy trì nồng độ can-xi trong máu, tăng trưởng cả hai quá trình tạo xương và hủy xương, giúp di chuyển can-xi khỏi xương vào máu, nhưng khi Parathyroid hormone gia tăng sẽ đưa đến chứng cường cận giáp và dẫn đến mất xương. Calcitriol hay 1,25 D được sản sinh từ cholecalciferol. Một trong những nguyên nhân gây nênmất xương dẫn đến bệnh loãng xươnglà do thiếu estrogen. Mất xương trong quá trình tái mô hình là do tăng các tế bào hủy xương so với các tế bào tạo xương. Những cytokin sau đây được xem là đóng vai trò quan TRANCE/RANKL/OPGL: trọng trong Tumor necrosis cơ chế estrogen-xương: factor-related (1) activation-induced cytokine / Receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand / Osteoprotegerin ligand; (2) Macrophase colony stimuating factor (M-CSF); (3) Granulocyte/monocyte-colony stimulating factor (GM-CSF); (4) Interleukin 1 (IL1); (5) Interleukin 6 (IL-6). Các yếu tố tăng trưởng, IL-1, IL-6 và TNF (tumor necrosis factor) được sản sinh bởi các bạch cầu đơn nhân và đại thực bào cũng như các hormone toàn thân như Parathyroid hormone và 1,25 D [18]. 1.1.4. Nguyên nhân và phân loại loãng xƣơng Các nhà lâm sàng thường phân loại nguyên nhân loãng xương ra 2 nhóm: Thứ nhất là loãng xương nguyên phát còn gọi là loãng xương sau mãn kinh (típ 1) và loãng xương do tuổi già (típ 2);Thứ hai là loãng xương thứ phát do hậu quả của một số bệnh lý hoặc do thuốc như bệnh Basedow, cường tuyến cận giáp, glucocorticoid liệu pháp, bệnh đa u tủy, bệnh lý kém hấp thu ở ruột, cắt 2 buồng trứng, bệnh suy gan suy thận mãn tính, bất động lâu tại giường, sử dụng thuốc chống co giật...[27],[46]. 1.1.5. Các dấu hiệu lâm sàng loãng xƣơng nguyên phát và hậu quả loãngxƣơng Loãng xươngsau tuổi mãn kinh (típ 1): Đa số phụ nữ sau mãn kinh đều có giảm khối lượng xương, nhưng quá trình này diễn ra chậm trong nhiều năm, chỉ đến khi mức độ giảm vượt quá 25% người ta mới thấy xuất hiện các triệu chứng. Lúc đầu là đau mỏi lưng, đau mỏi trong các ống xương dài, lưng còng dần, chiều cao giảm rõ, vậnđộng cột sống khó và đau khiến người bệnh không ngửa lưng được, đau ngày càng tăng, 20 đôi khi đau lan tỏa theo đường đi của các rễ và dây thần kinh (do có chèn ép ở tủy sống), rất dễ gãy xương nhất là gãy xương ở phần dưới cẳng tay (gãy Pouteau Colles) sau một va chạm nhẹ hoặc chống tay. Loãng xương nguyên phát ở người già (típ 2) thường xuất hiện sau 75 tuổi ở cả hai giới, có thể sớm hơn với những người nghiện thuốc lá, lạm dụng rượu bia, ít vận động, dinh dưỡng kém, dùng các thuốc corticosteroid kéo dài...Người bệnh thấy đau mỏi xương nhất là vùng cột sống và vùng chậu hông, khả năng vận độnggiảm nhiều, đau mỏi tăng sau hoạt động và khi thay đổi thời tiết nhưng đặc biệt nhất là chỉ cần ngã hoặc va chạm nhẹ đã có thể xảy ra gãy xương. Vị trí gãy ở cổ xương đùi chiếm tuyệt đại đa số trường hợp[41]. Hậu quả của bệnh loãng xương là gãy xương xảy ra sau một chấn thương nhẹ. Vị trí gãy xương thường ở những nơi chịu lực của cơ thể như cổ xương đùi, cột sống thắt lưng hoặc nơi dễ va chạm như cổ tay, xương sườn...Gãy xương do loãng xương thường chậm lành, phải nằm điều trị dài ngày từ đó dễ dẫn đến biến chứng bội nhiễm như viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, loét do tỳ đè và làm tăng tỷ lệ tử vong. Ngoài ra, hậu quả lâu dài của gãy xương do loãng xương đó là tàn phế, đau đớn khi vận động, chất lượng cuộc sống của người bệnh giảm trầm trọng và đặc biệt là chi phí điều trị cao làm tăng gánh nặng kinh tế cho gia đình và xã hội. 1.1.6. Các xét nghiệm,thăm dò hình ảnh và chẩn đoán loãng xƣơng Trước đây các thầy thuốc lâm sàng thường sử dụng những xét nghiệm sinh hóa định lượng một số chất ở trong máu và trong nước tiểu để chẩn đoán loãng xương như can-xi, phốt-pho, osteocalcin, men phosphatase acid và kiềm, pyridiotindeoxypiridiotin, hydroxyprotin... nếu thử nhiều lần theo thời gian, rồi đối chiếu so sánh thì có thể phát hiện được mức độ và tốc độ loãng xương trong 1 hoặc 2 năm (phương pháp Christiansen). Ngày nay, trên lâm sàng chủ yếu sử dụng phương pháp đo mật độ xương, là phương pháp căn bản của chẩn đoán loãng xương hay giảm mật độ xương. Có thể chia thành hai nhóm chính là kỹ thuật sử dụng bức xạ (ionising radiation) và kỹ thuật không sử dụng bức xạ: