Tài liệu đánh giá hiệu quả liệu pháp cảm xúc hành vi hợp lý (rebt) trên bệnh nhân trầm cảm đến điều trị tại bệnh viện tâm thần đà nẵng

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƢỜNG ĐẠI HỌC GIÁO DỤC ĐÀM THỊ KIM NGA ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA LIỆU PHÁP CẢM XÚC HÀNH VI HỢP LÝ (REBT) TRÊN BỆNH NHÂN TRẦM CẢM ĐẾN ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN ĐÀ NẴNG LUẬN VĂN THẠC SĨ TÂM LÝ HỌC Hà Nội – 2018 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƢỜNG ĐẠI HỌC GIÁO DỤC ĐÀM THỊ KIM NGA ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA LIỆU PHÁP CẢM XÚC HÀNH VI HỢP LÝ (REBT) TRÊN BỆNH NHÂN TRẦM CẢM ĐẾN ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN ĐÀ NẴNG LUẬN VĂN THẠC SĨ TÂM LÝ HỌC Chuyên ngành: Tâm lý học lâm sàng trẻ em và vị thành niên Mã số: 83104005 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: BSCKII. LÂM TỨ TRUNG PGS.TS. TRẦN THÀNH NAM Hà Nội – 2018 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành chương trình cao học và viết luận văn này, tôi đã nhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ và góp ý tận tình của quý thầy cô trường Đại học Giáo Dục, Đại học Quốc gia Hà nội. Trước hết tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy, các cô trường Đại học Giáo Dục. Các thầy cô trong chương trình liên kết của Đại học Vanderbilt, những người đã tận tình dạy bảo tôi trong suốt thời gian tôi học tập và nghiên cứu tại trường. Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất đến BSCKII. Lâm Tứ Trung, PGS.TS Trần Thành Nam đã dành rất nhiều thời gian và tâm huyết hướng dẫn và giúp tôi có thể hoàn thành được luận văn tốt nghiệp. Nhân đây tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban Giám hiệu, và quý thầy cô phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Giáo Dục đã tạo nhiều điều kiện thuận lợi để tôi học tập và hoàn thành tốt khoá học. Đồng thời, tôi xin cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Tâm Thần Đà Nẵng, Ban Lãnh đạo Khoa Tâm thần Trẻ em, nhóm tâm lý cùng các bệnh nhân đã tham gia nhiệt tình vào nghiên cứu. Đã tạo điều kiện để tôi hoàn thành được luận văn này. Trong quá trình nghiên cứu và thực hiện đề tài, mặc dù có nhiều cố gắng song luận văn không thể tránh khỏi những thiếu sót, hạn chế. Kính mong nhận được sự chỉ dẫn của Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ, ý kiến đóng góp quý báu của quý thầy cô, cùng các bạn bè đồng nghiệp để luận văn hoàn thiện hơn. Hà Nội, tháng 11 năm 2018 Học viên Đàm Thị Kim Nga i KÝ HIỆU VIẾT TẮT BDI :BECK Depression Inventory (Bảng câu hỏi trầm cảm BECK) DSM-5 :Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition (Sổ tay chẩn đoán và thống kê về các rối loạn tâm thần tái bản lần thứ năm ) ICD-10 :International Classification of Diseases 10 th Edition (Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10) PHQ-9 :Patient Health Questionaire (Bảng câu hỏi sức khỏe số 9) REBT :Rational Emotive Behaviour Therapy (Liệu pháp cảm xúc hành vi hợp lý) BVTT :Bệnh viện tâm thần BS.CKII : Bác sĩ chuyên khoa II TC :Trầm cảm ĐTB : Điểm trung bình ii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN ................................................................................................ i KÝ HIỆU VIẾT TẮT ................................................................................... ii DANH MỤC BẢNG .................................................................................... vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ .............................................................................. vii MỞ ĐẦU ....................................................................................................... 1 Chƣơng 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BỆNH TRẦM CẢM VÀ LIỆU PHÁP HÀNH VI CẢM XÚC HỢP LÝ CHO BỆNH NHÂN TRẦM CẢM ......... 6 1.1. Tổng quan nghiên cứu về trầm cảm ......................................................... 6 1.1.1. Khái niệm chung của trầm cảm............................................................. 6 1.1.2. Lịch sử bệnh trầm cảm ......................................................................... 6 1.2. Các phương pháp can thiệp điều trị trầm cảm ........................................ 12 1.2.1. Liệu pháp hóa dược ............................................................................ 12 1.2.2. Liệu pháp choáng điện ........................................................................ 14 1.2.3. Liệu pháp kích thích từ xuyên sọ ........................................................ 14 1.2.4. Liệu pháp ánh sáng ............................................................................. 14 1.2.5. Liệu pháp tâm lý ................................................................................. 15 1.3. Tổng quan về liệu pháp cảm xúc hành vi hợp lý .................................... 16 1.3.1. Giới thiệu liệu pháp cảm xúc hành vi hợp lý....................................... 16 1.3.2. Nền tảng triết lý .................................................................................. 17 1.3.3. Các nguyên lý cơ bản ......................................................................... 18 1.3.4. Mục tiêu của liệu pháp và nhiệm vụ của nhà trị liệu ........................... 24 1.3.5. Chỉ định .............................................................................................. 24 1.3.6. Tiến trình thực hiện REBT ................................................................. 25 1.4. Cách thực hiện cho từng buổi trị liệu như sau: Gồm 9 buổi cấu trúc của các buổi là giống nhau chỉ khác về nội dung ................................................ 27 1.5. Một số nghiên cứu về hiệu quả của liệu pháp cảm xúc hành vi hợp lý ... 35 Tiểu kết Chƣơng 1 ...................................................................................... 39 iii Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 40 2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 40 2.1.1. Chọn bệnh nhân .................................................................................. 40 2.1.2. Quy trình sàng lọc và chẩn đoán ......................................................... 41 2.2. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 42 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................ 42 2.2.2. Các bước tiến hành ............................................................................. 43 2.2.3. Công cụ đánh giá ................................................................................ 44 2.3. Đạo đức nghiên cứu............................................................................... 47 2.4. Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu .................................................... 48 2.4.1. Sự phân bố các đối tượng nghiên cứu theo độ tuổi, giới và trình độ học ... 48 2.4.2. Sự phân bố các đối tượng nghiên cứu theo tình trạng hôn nhân, địa chỉ .... 48 2.4.3. Sự phân bố các đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp ..................... 49 Tiểu kết chƣơng 2 ....................................................................................... 51 Chƣơng 3 THỰC TRẠNG LIỆU PHÁP HÀNH VI CẢM XÚC HỢP LÝ TRÊN BỆNH NHÂN TRẦM CẢM ĐẾN ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN ĐÀ NẴNG............................................................................. 55 3.1. Đánh giá hiệu quả của liệu pháp hành vi cảm xúc hợp lý....................... 55 3.1.1. Đánh giá các triệu chứng trầm cảm ..................................................... 55 3.1.2. Đánh giá mối liên quan giữa thang trầm cảm PHQ-9 và trầm cảm BDI ..................................................................................................................... 56 3.1.3. Sự thay đổi điểm của các thang trầm cảm PHQ-9 và trầm cảm BDI qua các thời điểm ................................................................................................ 56 3.1.4. Đánh giá hiệu quả can thiệp dựa trên việc đo lường mức độ cảm xúc trong các buổi can thiệp trị liệu REBT ......................................................... 59 3.1.5. Đánh giá sự hài lòng được điều trị về liệu pháp cảm xúc hành vi hợp lý ... 59 3.2. Các yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị của liệu pháp hành vi cảm xúc hợp lý ........................................................................................................... 61 Tiểu kết chƣơng 3 ......................................... Error! Bookmark not defined. iv Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................ Error! Bookmark not defined. 4.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứuError! Bookmark not defined. 4.1.1. Sự phân bố của các đối tượng nghiên cứu theo độ tuổi ................ Error! Bookmark not defined. 4.1.2. Tỷ lệ phân bố địa chỉ của các bệnh nhân ở hai nhómError! Bookmark not defined. 4.1.3. Giới ...................................................... Error! Bookmark not defined. 4.1.4. Phân bố trình độ học vấn của các bệnh nhânError! Bookmark not defined. 4.1.5. Tình trạng hôn nhân.............................. Error! Bookmark not defined. 4.1.6. Phân bố nghề nghiệp của bệnh nhân ..... Error! Bookmark not defined. 4.2. Đánh giá hiệu quả của liệu pháp hành vi cảm xúc hợp lý. ...................... 71 4.2.1. Tỷ lệ các biểu hiện lâm sàng của trầm cảm của các bệnh nhân ........... 71 4.2.2. Sự thay đổi các triệu chứng lâm sàng của trầm cảm qua từng thời điểm ở cả hai nhóm ............................................................................................... 71 4.2.3. Sự thay đổi tổng điểm PHQ-9 tại 3 thời điểm ..................................... 72 4.2.4. Sự thay đổi điểm trung bình của thang BDI qua từng thời điểm ......... 73 4.2.5. Sự thay đổi mức độ trầm cảm sau can thiệp ........................................ 74 4.3. Một số yếu tố liên quan đến hiệu quả của liệu pháp hành vi cảm xúc .... 75 hợp lý ........................................................................................................... 75 4.3.1. Liên quan giữa đáp ứng điều trị qua thay đổi điểm trung bình các thang đo trầm cảm BDI, PHQ-9 với giới tính qua các thời điểm ............................ 75 4.3.2.Liên quan giữa đáp ứng điều trị qua thay đổi điểm trung bình các thang đo trầm cảm BDI, PHQ-9 với trình độ học vấn qua các thời điểm. ............... 76 4.3.2. Liên quan giữa đáp ứng điều trị qua thay đổi điểm trung bình các thang đo trầm cảm BECK, PHQ-9 với tình trạng hôn nhân qua các thời điểm ....... 76 Tiểu kết Chƣơng 4 ...................................................................................... 78 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .................................................................... 79 v 1. Kết luận .................................................................................................... 79 2. Kiến nghị .................................................................................................. 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO.......................................................................... 81 PHỤ LỤC.................................................................................................... 87 DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Sự phân bố các đối tượng nghiên cứu theo độ tuổi, giới và trình độ học vấn ......................................................................................................... 48 Bảng 2.2 Sự phân bố các đối tượng nghiên cứu theo tình trạng hôn nhân, địa chỉ .......................................................................................................... 49 Bảng 2.3. Sự phân bố các đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp ............... 49 Bảng 2.4. Sự phân bố các đối tượng nghiên cứu theo hôn nhân, giới và trình độ học vấn theo nhóm .................................................................................. 50 Bảng 3.1. Tỷ lệ các biểu hiện lâm sàng của trầm cảm của các bệnh nhân theo PHQ-9 .......................................................................................................... 55 Bảng 3.2. Điểm trung bình của các triệu chứng trầm cảm theo bảng PHQ-9 56 Bảng 3.3. Điểm trung bình thang trầm cảm PHQ-9 và trầm cảm BDI .......... 56 Bảng 3.4. Tỷ lệ mức độ trầm cảm của hai nhóm tại các thời điểm (dựa vào thang các mức độ trầm cảm PHQ-9) ............................................................ 57 Bảng 3.5. Tỷ lệ mức độ trầm cảm của hai nhóm tại các thời điểm (dựa vào thang các mức độ trầm cảm BDI) ................................................................ 57 Bảng 3.6. Thay đổi điểm trung bình PHQ-9 qua các thời điểm của hai nhóm..... 58 Bảng 3.7. Thay đổi điểm trung bình BDI qua các thời điểm của hai nhóm ... 58 Bảng 3.8. Mức độ cảm xúc qua các buổi trị liệu .......................................... 59 Bảng 3.9. Bảng mô tả về mức độ hài lòng với liệu pháp ............................... 60 Bảng 3.10. Mối liên quan giữa giới tính và sự thay đổi điểm trung bình thang BECK ở các thời điểm so với trước điều trị ở hai nhóm ............................... 61 Bảng 3.11. Mối liên quan Trình độ học vấn và sự thay đổi điểm trung bình 62 Bảng 3.12. Mối liên quan Tình trạng hôn nhân và sự thay đổi điểm trung bình (phân tích ANOVA) ..................................................................................... 63 vi Bảng 3.13. Mối tương quan giữa tuổi và sự thay đổi điểm trung bình (phân tích tương quan Pearson Correlation) ........................................................... 63 Bảng 3.14. Mối liên quan địa chỉ và sự thay đổi điểm trung bình ................ 70 Bảng 3.15. Mối liên quan nghề nghiệp và sự thay đổi điểm trung bình ....... 70 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 2. 1: Biểu đồ phân bố giới tính ........................................................ 48 Biểu đồ 2.2: Biểu đồ phân bố tình trạng hôn nhân ........................................ 49 Biểu đồ 3.1. Biểu đồ tương quan giữa điểm PHQ-9 với mực độ hài lòng ..... 61 vii MỞ ĐẦU 1. Lý do chọn đề tài Trầm cảm có thể xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào từ thời thơ ấu đến tuổi già và gây ra tổn hại to lớn cho xã hội, vì rối loạn này có thể gây ra nỗi đau khổ nghiêm trọng, phá hoại cuộc sống bình thường và nếu không điều trị kịp thời có thể dẫn đến tử vong do tự sát hoặc suy kiệt trong những trường hợp nặng. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) hiện tỷ lệ mắc rối loạn trầm cảm chủ yếu khoảng 5% dân số, đây là nguyên nhân gây suy giảm các chức năng nghề nghiệp xã hội ở bệnh nhân và đứng hàng thứ 2 chỉ sau các bệnh lý tim mạch vào năm 2020. Trầm cảm có thể gặp ở trẻ em, vị thành niên, người trưởng thành cũng như người cao tuổi. Tỷ lệ mắc trầm cảm ở nữ cao hơn nam giới và tỷ lệ này khoảng 2:1[18]. Các quốc gia có tỷ lệ trầm cảm cao nhất là ở (36%), Pháp, Hà Lan có trên 30%. n độ Hoa Kỳ 6,6% dân số có nguy cơ mắc bệnh này trong 12 tháng qua [43]. Việt Nam, theo nghiên cứu của Viện Sức Khỏe Tâm Thần Quốc Gia năm 1999, tỷ lệ hiện mắc trầm cảm trong dân số là 8,35% [16]. Trầm cảm có biểu hiện bằng các triệu chứng đặc trưng như khí sắc trầm, mất quan tâm thích thú, mau mệt mỏi dẫn đến giảm hoạt động [6], [15], [49]. Bên cạnh đó, các triệu chứng về nhận thức cũng khá phổ biến trong bệnh cảnh lâm sàng của trầm cảm. Các triệu chứng này bao gồm ý tưởng tự ti, không xứng đáng, cảm thấy vô vọng , không được giúp đỡ , cho rằng mình là người thất bại, tự đánh giá thấp về bản thân, ý tưởng tự buộc tội, tự khiển trách [6], [15], [17]. Những nhận thức sai lệch này làm cho bệnh nhân thường có ý tưởng và hành vi tự sát. Vì vậy, thay đổi nhận thức ở bệnh nhân trầm cảm là một vấn đề quan trọng trong điều trị và phòng ngừa tái phát các giai đoạn trầm cảm Liệu pháp cảm xúc hành vi hợp lý (Rational emotive behavior therapy REBT) dựa trên khái niệm cảm xúc và hành vi xuất phát từ quá trình nhận thức và con người có thể thay đổi quá trình nhận thức để đạt đến các cảm xúc và 1 hành vi theo cách khác. Giữa những năm 1950, tiến sĩ Albert Ellis, nhà tâm lý lâm sàng Mỹ được đào tạo về phân tâm học đã nhận thấy, bệnh nhân có xu hướng tốt hơn khi học thay đổi cách suy nghĩ của họ về bản thân, về các vấn đề của họ và về thế giới. Ông cho rằng liệu pháp sẽ tiến triển nhanh hơn nếu tập trung trực tiếp vào niềm tin của bệnh nhân và từ đó ông khai sinh ra Liệu pháp hành vi cảm xúc hợp lý. Nó có vị trí trong lịch sử các liệu pháp nhận thức hành vi và đến nay vẫn được ủng hộ Việt Nam cho đến hiện tại chỉ mới có công trình nghiên cứu của BS.Ck.II Lâm Tứ Trung BVTT Đà Nẵng tiến hành đánh giá tác động ban đầu của Liệu pháp hành vi cảm xúc hợp lý trên bệnh nhận nghiện ma túy tại trung Tâm 05-06 Đà Nẵng, bên cạnh đó tác giả cùng đồng nghiệp cũng đã thử triển khai liệu pháp này đối với bệnh nhân lo âu, trầm cảm… do liệu pháp cảm xúc hành vi hợp lý là một liệu pháp tương đối dễ thực hiện và không mất nhiều thời gian, ít tốn kém. Tuy nhiên chưa có một bằng chứng khoa học nào để đánh giá hiệu quả đối với bệnh nhân. Do đó tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá hiệu quả của liệu pháp cảm xúc hành vi hợp lý( REBT) trên bệnh nhân trầm cảm đến điều trị tại Bệnh viện Tâm Thần Đà Nẵng” 2. Mục đích nghiên cứu Nghiên cứu hiệu quả của liệu pháp cảm xúc hành vi hợp lý đối với bệnh nhân trầm cảm đến điều trị tại bệnh viện tâm thần Đà Nẵng 3. Câu hỏi nghiên cứu - Liệu pháp Liệu pháp cảm xúc hành vi hợp lý có hiệu quả trong can thiệp đối với bệnh nhân trầm cảm hay không? - Những yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả của liệu pháp hành vi cảm xúc hợp lý trên bệnh nhân trầm cảm 4. Đối tƣợng, khách thể nghiên cứu 4.1.Khách thể nghiên cứu Hiệu quả liệu pháp hành vi cảm xúc hợp lý trên bệnh nhân trầm cảm. 2 4.2. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân trầm cảm đến điều trị tại bệnh viện tâm thần Đà Nẵng (Theo tiêu chuẩn chẩn đoán ICD-10) 5. Giả thuyết nghiên cứu. - Liệu pháp hành vi cảm xúc hợp lý có hiệu quả trong can thiệp bệnh nhân trầm cảm Hiệu quả của liệu pháp không bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố liên quan 6. Nhiệm vụ nghiên cứu 6.1. Nhiệm vụ nghiên cứu lý luận - Xây dựng cơ sở lý luận về trẩm cảm, tổng quan nghiên cứu về trầm cảm dựa trên liệu pháp hành vi cảm xúc hợp lý - Thao tác các khái niệm công cụ liên quan đến đề tài: Biểu hiện của trầm cảm, liệu pháp cảm xúc hành vi hợp lý là gì, quy trình thực hiện và các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả của liệu pháp 6.2. Nhiệm vụ nghiên cứu thực tiễn - Nghiên cứu hiệu quả của liệu pháp cảm xúc hành vi hợp lý đối với bệnh nhân trầm cảm đến điều trị tại Bệnh Viện Tâm Thần Đà Nẵng - Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả của liệu pháp cảm xúc hành vi hợp lý đối với bệnh nhân trầm cảm đến điều trị tại Bệnh Viện Tâm Thần Đà Nẵng 7. Giới hạn nghiên cứu 7.1. Giới hạn đối tượng nghiên cứu: Đề tài tập trung nghiên cứu hiệu quả liệu pháp hành vi cảm xúc hợp lý trên bệnh nhân trầm cảm đến điều trị tại Bệnh Viện Tâm Thần Đà Nẵng từ tháng 12/2017 đến tháng 10/2018. 7.2. Giới hạn về khách thể khảo sát: Bệnh nhân trầm cảm đến điều trị tại Bệnh Viện Tâm Thần Đà Nẵng 3 7.3. Giới hạn địa bàn nghiên cứu: Bệnh Viện Tâm Thần Đà Nẵng, Quận Liên Chiểu, Thành Phố Đà Nẵng 8. Thời gian và địa điểm nghiên cứu Stt Nội dung Thời gian Thời gian Kết quả nghiên cứu dự nghiên cứu Bắt đầu Kết thúc định đạt đƣợc Hoàn thành cơ sở lý luận 1 I 01/12/2011 01/02/2018 về trầm cảm và liệu pháp cảm xúc hành vi hợp lý 2 II 02/2018 08/2018 3 III 08/2018 10/2018 Thu thập số liệu để đánh giá hiệu quả Phân tích xử lý số liệu Viết báo cáo - Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Tâm Thần thành phố Đà Nẵng. 9. Phƣơng pháp phân tích số liệu Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng phần mềm thống kê SPSS phiên bản 23.0 để xử lý kết quả nghiên cứu, nhằm đánh giá hiệu quả liệu pháp cảm xúc hành vi hợp lý đối với bệnh nhân trầm cảm 4 TIẾN TRÌNH NGHIÊN CỨU Khám xác định trầm cảm dựa vào ICD 10, đưa bệnh nhân trầm cảm chia thành 2 nhóm ngẫu nhiên: nhóm can thiệp và nhóm chứng 4 tuần Nhóm chứng: Amitriptyline T0 Nhóm can thiệp: Amitriptyline và Liệu pháp REBT: Đánh giá T0: PHQ9 BDI T1 Nhóm can thiệp: Amitriptyline và Liệu pháp REBT: Đánh giá T1: PHQ9 BDI Nhóm chứng: Amitriptyline Đánh giá T1: PHQ9 BDI Nhóm can thiệp: Amitriptyline và Liệu pháp REBT: Đánh giá T2: PHQ9 BDI Đánh giá sự hài lòng Nhóm chứng: Amitriptyline Đánh giá T2: PHQ9 BDI 9 tuần T2 5 Đánh giá T0: PHQ9 BDI Chƣơng 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BỆNH TRẦM CẢM VÀ LIỆU PHÁP CẢM XÚC HÀNH VI HỢP LÝ CHO BỆNH NHÂN TRẦM CẢM 1.1. Tổng quan nghiên cứu về trầm cảm 1.1.1. Khái niệm chung của trầm cảm Rất nhiều người dùng từ “trầm cảm” để mô tả cảm giác buồn hoặc mất mát. Những cảm giác này thường qua đi sau vài giờ hoặc vài ngày. Trong giai đoạn đó, mọi người vẫn có thể giải quyết mọi việc bình thường. Y học định nghĩa trầm cảm khác với cảm giác buồn nhất thời. Trầm cảm là một chứng rối loạn, trong đó cảm giác buồn diễn ra rất mạnh và kéo dài, có thể ảnh hưởng đến công việc, gia đình và cuộc sống xã hội của con người [21].Trầm cảm và hưng cảm là hai hội chứng của rối loạn khí sắc. Rối loạn khí sắc là trạng thái bệnh lý biểu hiện bằng rối loạn trầm cảm đơn thuần hoặc xen kẽ với những rối loạn hưng cảm hoặc rối loạn khí sắc chu kỳ ở cường độ cao, trong thời gian dài hoặc có những rối loạn hành vi, tác phong rõ rệt, những hoạt động này làm người bệnh mất khả năng hoạt động, thích ứng với xã hội và xung quanh. Một hội chứng trầm cảm điển hình bao gồm 3 phần chủ yếu: cảm xúc, tư duy và vận động bị ức chế toàn bộ[11]. Giai đoạn trầm cảm là một giai đoạn rối loạn khí sắc kéo dài ít nhất 2 tuần lễ hoặc hơn[18].bệnh nhân có 2 triệu chứng cơ bản: Khí sắc giảm, trạng thái ức chế tâm thần vận động và 3 nhóm triệu chứng kết hợp: lo âu, biến đổi tính cách và các triệu chứng cơ thể [10]. Bệnh nhân thường có các triệu chứng cơ thể như đau nhức ở đầu, lưng, cổ hoặc ngực, mệt mỏi, rối loạn ăn uống và rối loạn giấc ngủ, điều này làm người ta nghĩ họ bị bệnh cơ thể [35]. 1.1.2. Lịch sử bệnh trầm cảm Trầm cảm nặng điển hình đã được người xưa mô tả, nhưng với sự phát triển không ngừng của nền y học sự hiểu biết về trầm cảm luôn được bổ sung 6 và hoàn thiện. Trầm cảm theo Hyppocrate(460-377 trước công nguyên)) dùng trong học thuyết thể dịch của ông mô tả mức độ trầm cảm nghiêm trọng điển hình và dùng để mô tả một số bệnh lý tâm thần có rối loạn khí sắc nặng. Đến thế kỷ thứ XVIII, Pinel mô tả trầm uất là một trong 4 loại loạn thần. Sau đó Esquirol tách ra từ các bệnh loạn thần bộ phận trầm cảm mà ông gọi là lypemanie (cơn buồn rầu) và đi sâu nghiên cứu các yếu tố bệnh căn, bác bỏ thuyết thể dịch. 1896,Kraepelin xếp 2 loại trạng thái trầm cảm và hưng cảm xuất hiện trên một người bệnh trong một bệnh cảnh chung là rối loạn cảm xúc. Ông đặt rối loạn này là loạn thần hung cảm mà ngày nay gọi là rối loạn cảm xúc lưỡng cực Thế kỷ XIX người ta đã mô tả lâm sàng rõ ràng hơn trong các bệnh: Loạn thần có hai thể (Baillarger, 1854), loạn thần tuần hoàn (Falret J.P, 1854) và loạn thần hưng trầm cảm (Kraepelin, 1899). Kraepelin cũng đã tách ra bệnh trầm cảm thoái triển thành một bệnh riêng. Các tác giả cổ điển muốn nhấn mạnh các yếu tố nội sinh, thể tạng, di truyền, sinh học… Song nhiều trạng thái trầm cảm còn phát sinh do các yếu tố ngoại sinh (thực tổn hay tâm lý). Đầu thế kỷ XX, Sigmund Freud nhấn mạnh đến vai trò của các xung đột nội tâm và yếu tố môi trường trong trầm cảm [7], Năm 1961, Auron BECK và cộng sự đã cho rằng vấn đề nhận thức có vai trò quan trọng trong trầm cảm. Tác giả cho rằng trầm cảm phát sinh là do con người thường giải thích và nhìn nhận sai lệch về những tác nhân của môi trường tác động vào cơ thể, chính vì vậy BECK đã dùng liệu pháp nhận thức để điều trị trầm cảm [4]. Trầm cảm tiếp tục mô tả chỉnh hợp hơn và đưa ra các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán, phân loại hợp lý, chi tiết hơn trong phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10(ICD-10) năm 1992 của Tổ chức Y tế Thế giới. Trong phân loại này trầm cảm được xếp trong mục rối loạn cảm xúc, F30-F39 Vài nét dịch tễ học lâm sàng Rối loạn trầm cảm là một nguyên nhân hàng đầu của các gánh nặng trong nghiên cứu gánh nặng bệnh tật toàn cầu năm 1990 và 2000. Trong 7 nghiên cứu gánh nặng bệnh tật toàn cầu năm 2010 cũng xác định trầm cảm là nguyên nhân hàng đầu của gánh nặng, trầm cảm cũng là nhân tố gánh nặng bệnh tật trong tự sát và bệnh nhồi máu cơ tim[47]. Trên thế giới các công trình nghiên cứu trầm cảm rất phong phú, về dịch tễ học, nguyên nhân, cơ chế sinh bệnh, đặc điểm lâm sàng và điều trị. Theo J.Angst(1992), và một số tác giả khác trầm cảm chiếm 4-6% dân số, ở pháp 10% dân số nguy cơ mắc trầm cảm, tỉ lệ tại một thời điểm là 2-3% dân số. Trong cơ cấu bệnh tâm thần rối loạn trầm cảm là bệnh lý thường gặp chiếm 41% bệnh nội trú, 20% bệnh tâm thần nặng phải nằm viện . Tỉ lệ tự sát ngày càng tăng có liên quan đến trầm cảm. Pháp số người tự sát tăng từ 8300 người (1975) lên 10400 người(1980) và 12041 người (1994). Theo M.L.Bourgeois (1998), trong số người tự sát rối loạn tâm thần chiếm 90% trong đó trầm cảm 46% Theo Kaplan và Sadock, tỷ lệ cả đời của trầm cảm là 15% trong dân số, tỷ lệ mới mắc của trầm cảm là 10% trong số các bệnh nhân đến khám ở các trung tâm chăm sóc sức khỏe ban đầu và 15% trong số các bệnh nhân nội trú tại Hoa Kỳ.Tác giả Weissman khi nghiên cứu trên 38.000 người ở nhiều Quốc gia khác nhau nhận thấy tỷ lệ rối loạn trầm cảm thay đổi tùy theo từng Quốc gia Tại Malaysia, một nghiên cứu cắt ngang được thực hiện trong cơ sở chăm sóc người lớn tại cộng đồng báo cáo tỷ lệ trầm cảm là 5,8%. Nghiên cứu dọc gợi ý rằng khoảng 80% người có trải nghiệm giai đoạn trầm cảm sẽ có tối thiểu bị lại một cơn trầm cảm trong cuộc đời và xấp xỉ 12% bệnh nhân bị trầm cảm sẽ tiến triển mạn tính. Người ta ước lượng khoảng 15,6% học sinh Đại học và 13% học sinh trên Đại học bị trầm cảm hoặc lo âu. Ý tưởng tự sát trong 4 tuần qua có trong 2% sinh viên. Khi có sự thay đổi trong cơ cấu dân số sẽ tạo điều kiện gia tăng một số rối loạn như mất trí và trầm cảm ở người lớn tuổi. Trầm cảm ảnh hưởng đến 1 trong 10 người lớn tuổi, và trầm cảm trở thành rối loạn tâm thần phổ biến nhất của người trên 65 tuổi. Tỷ lệ trầm cảm cả cuộc đời ở Pháp 16,4%, Hoa kỳ 5,2%, Đài Loan 1,5%, Hàn Quốc 2,9%. 8 trong nước thời gian gần đây vấn đề tâm thần nói chung và trầm cảm nói riêng được nhắc đến nhiều và song song với nó cũng có nhiều công trình nghiên cứu về trầm cảm ở các khía cạnh khác nhau. Theo Trần văn Cường và cộng sự (2002) trầm cảm điển hình chiếm 2,8% khi điều tra dich tễ lâm sàng ở một số bệnh tâm thần thường gặp ở các điều kiện kinh tế xã hội khác nhau. Chu văn Điểu (2001)trong điều tra rối loạn 10 tâm thần thường gặp ở một xã vùng hải đảo cho thấy trầm cảm chiếm 3,6% đứng hàng thứ 2 sau nghiện rượu. Nghiên cứu của Viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia năm 1999 cho thấy tỷ lệ hiện mắc của trầm cảm là 8,35% trong dân chúng [16]. Tuổi khởi phát của trầm cảm khoảng 40 tuổi, có khoảng 50% bệnh nhân trầm cảm có khởi phát ở độ tuổi từ 20 đến 50 tuổi [22], [52]. Tuy nhiên, trầm cảm cũng có thể khởi phát ở trẻ em, trẻ vị thành niên và người cao tuổi , [22], [52]. Những nghiên cứu về dịch tễ học gần đây cho thấy tỷ lệ trầm cảm khởi phát ở độ tuổi dưới 20 ngày càng tăng [52]. Trong nhiều quốc gia, văn hóa và dân tộc, phụ nữ bị trầm cảm gấp đôi nam giới. Trầm cảm là rối loạn tương đối phổ biến ở nữ, tỷ lệ trầm cảm suốt cuộc đời ở nữ giới là 21,3% trong khi đó ở nam giới là 12,7%. Về tiêu chí chẩn đoán Chẩn đoán trầm cảm theo ICD-10 - Ba triệu chứng đặc trưng của trầm cảm + Giảm khí sắc: bệnh nhân cảm thấy buồn vô cớ, chán nản, ảm đạm, thất vọng, bơ vơ và bất hạnh, cảm thấy không có lối thoát. + Mất mọi quan tâm và thích thú: là triệu chứng hầu như luôn xuất hiện. Bệnh nhân thường phàn nàn về cảm giác ít thích thú, ít vui vẻ trong các hoạt động sở thích cũ hay trầm trọng hơn là sự mất nhiệt tình, không hài lòng với mọi thứ. Thường xa lánh, tách rời xã hội, ngại giao tiếp với mọi người xung quanh. + Giảm năng lượng dẫn đến tăng mệt mỏi và giảm hoạt động. 9 - Bảy triệu chứng phổ biến của trầm cảm + Giảm sút sự tập trung và chú ý. + Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin. + Những ý tưởng bị tội, không xứng đáng. + Nhìn vào tương lai thấy ảm đạm, bi quan. + Ý tưởng và hành vi tự huỷ hoại hoặc tự sát. + Rối loạn giấc ngủ: ngủ nhiều hoặc ngủ ít, thức giấc lúc nửa đêm hoặc dậy sớm. + Ăn ít ngon miệng( hoặc ăn nhiều). - Các triệu chứng cơ thể (sinh học) của trầm cảm + Mất quan tâm ham thích những hoạt động thường ngày. + Thiếu các phản ứng cảm xúc với những sự kiện và môi trường xung quanh mà khi bình thường vẫn có những phản ứng cảm xúc. + Thức giấc sớm hơn ít nhất 2 giờ so với bình thường. + Trầm cảm nặng lên về buổi sáng. + Chậm chạp tâm lý vận động hoặc kích động, có thể sững sờ. + Giảm cảm giác ngon miệng( ăn nhiều, hoặc ăn kém) + Sút cân (thường ≥ 5% trọng lượng cơ thể so với tháng trước). + Giảm hoặc mất hưng phấn tình dục, rối loạn kinh nguyệt ở phụ nữ. - Các triệu chứng loạn thần Trầm cảm nặng thường có hoang tưởng, ảo giác hoặc sững sờ. Hoang tưởng, ảo giác có thể phù hợp với khí sắc (hoang tưởng bị tội, bị thiệt hại, bị trừng phạt, nghi bệnh, nhìn thấy cảnh trừng phạt, ảo thanh kết tội hoặc nói xấu, lăng nhục, chê bai bệnh nhân) hoặc không phù hợp với khí sắc (hoang tưởng bị theo dõi, bị hại). Theo Bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD 10) Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD 10, trầm cảm được chẩn đoán theo ba mức độ: nhẹ, vừa và nặng tùy thuộc vào số lượng của các triệu chứng đặc trưng và phổ biến các triệu chứng này phải kéo dài trong thời gian ít nhất hai tuần . 10 - Trầm cảm mức độ nhẹ Chẩn đoán mức độ này khi bệnh nhân có ít nhất hai trong số các triệu chứng đặc trưng và ít nhất hai trong số các triệu chứng phổ biến và không có triệu chứng nào trong số những triệu chứng này ở mức độ nặng. Các triệu chứng này làm bệnh nhân gặp khó khăn trong các hoạt động xã hội, công việc thường ngày nhưng vẫn có thể tiếp tục được. Trong trầm cảm mức độ nhẹ bệnh nhân có thể có hoặc không có những triệu chứng cơ thể - Trầm cảm mức độ vừa Khi bệnh nhân có ít nhất hai trong số ba triệu chứng đặc trưng và ít nhất ba trong số các triệu chứng phổ biến. Các triệu chứng này gây khó khăn đáng kể trong việc tiếp tục các chức năng nghề nghiệp, xã hội hoặc các sinh hoạt trong gia đình. Bệnh nhân có thể có hoặc không có các triệu chứng cơ thể . - Trầm cảm mức độ nặng Khi bệnh nhân có cả ba triệu chứng đặc trưng và ít nhất bốn trong số các triệu chứng phổ biến, vài triệu chứng trong số này phải ở mức độ nặng. Tuy nhiên, nếu như bệnh nhân có kích động hoặc chậm chạp tâm thần vận động rõ rệt thì khó có thể mô tả các triệu chứng khác một cách chi tiết. Do đó, trầm cảm nặng vẫn được chẩn đoán trong trường hợp này. Nếu các triệu chứng trầm cảm xuất hiện nặng nề và khởi phát nhanh thì thời gian dùng để chẩn đoán có thể < hai tuần. Trong giai đoạn trầm cảm nặng bệnh nhân không thể tiếp tục sinh hoạt và làm việc được . Chẩn đoán trầm cảm theo DSM-5 - Tiêu chuẩn chẩn đoán của rối loạn trầm cảm Năm (hoặc hơn) các triệu chứng sau hiện diện trong cùng thời gian 2 tuần và hiện diện sự thay đổi so với chức năng trước đây, tối thiểu phải có một trong hai triệu chứng sau: (1) Khí sắc trầm, (2) Mất hứng thú: Chú ý: không bao gồm các triệu chứng mà có thể quy cho do các bệnh nội khoa khác. 11