Tài liệu đánh giá hiệu quả điều trị bệnh viêm quanh răng mạn tính bằng phương pháp sử dụng laser diode

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh viêm quanh răng là một bệnh phổ biến trong các bệnh răng hàm mặt ở nước ta cũng như trên thế giới. Tổ chức y tế thế giới đã khẳng định "Bệnh quanh răng là bệnh lưu hành rộng rãi. Không có một quốc gia, một vùng lãnh thổ nào trên thế giới không có bệnh này. Bệnh chiếm một tỷ lệ rất cao quá nửa số trẻ em và hầu như toàn bộ số người lớn tuổi bị bệnh này" [1]. Theo điều tra sức khỏe răng miệng toàn quốc năm 2001 tỷ lệ người bị viêm lợi và viêm quanh răng lên tới 90%. Người ta thấy những thương tổn của tổ chức quanh răng trong đó viêm lợi và viêm quanh răng mạn tính là những bệnh phổ biến nhất [2], [3], [4]. Bệnh viêm quanh răng tuy không gây nguy hiểm đến tính mạng con người nhưng lại ảnh hưởng rất lớn đến sức khỏe, đời sống sinh hoạt của con người và là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến mất răng. Hiện nay người ta coi bệnh viêm quanh răng là bệnh viêm tổ chức chống đỡ quanh răng gây ra bởi các vi khuẩn gây bệnh trên mảng bám răng, cao răng trên lợi và dưới lợi. Mục đích của điều trị viêm quanh răng là ngăn chặn quá trình viêm bằng việc loại bỏ vi khuẩn và các tổ chức hoại tử dưới lợi tạo điều kiện phục hồi hoă ăc tái tạo lại phần mô quanh răng bị tổn thương [4]. Việc phát minh ra tia laser là một thành tựu trong y học hiện đại. Năm 1960 chiếc laser đầu tiên ra đời do nhà bác học Maiman (Mỹ) chế tạo đã được ứng dụng đầu tiên trong nhãn khoa. Đến nay laser y học được ứng dụng khá rộng rãi trong các lĩnh vực chuẩn đoán, điều trị, phẫu thuật. Cũng như các chuyên ngành khác, laser cũng được ứng dụng điều trị trong nha khoa. Khi chiếu tia laser có công suất thấp vào một hệ sinh vật như cơ thể con người, sẽ có những hiệu ứng sinh học xảy ra trên cơ thể đặc trưng cho sự tương tác giữa laser và tổ chức sống. Đó là những đáp ứng chống viêm, chống đau, đáp ứng của tổn thương tế bào, đáp ứng tái sinh, đáp ứng của hệ 2 miễn dịch. Với những laser mức năng lượng cao, người ta có thể thực hiê ăn cắt bỏ tổ chức hoă ăc dùng như dao để rạch tổ chức do làm bốc hơi nước trong tế bào và ngoài tế bào [5], [6], [7]. Laser diode là loại laser đã được chứng minh có tác dụng kích thích sinh học với cơ thể sống và tác dụng hơn nữa là loại bỏ các tổ chức hoại tử, vi khuẩn vì vậy giúp cho quá trình lành thương nhanh hơn [8]. Do laser diode có hoạt đô nă g gần giống với vùng hồng ngoại, các bước sóng này hấp thụ tốt những sắc tố ở mô mềm vì thế laser diode có tác dụng tốt trong điều trị các bê nă h quanh răng. Mặc dù việc lấy cao răng và làm nhẵn chân răng là tiêu chuẩn vàng trong điều trị viêm quanh răng mãn tính, ngày càng có nhiều bằng chứng thuyết phục rằng điều trị hỗ trợ với laser diode sẽ cho kết quả tốt hơn và kéo dài hơn. Một số nghiên cứu cho thấy rằng, sau khi lấy cao răng và làm nhẵn bề mặt chân răng, vẫn còn một số loại vi khuẩn gây bệnh và độc tố của vi khuẩn tồn tại trong mô quanh răng. Kết quả phân tích thành phần vi khuẩn trong túi quanh răng sau khi điều trị bằng laser cho thấy giảm đáng kể các loại vi khuẩn đặc hiệu gây bệnh quanh răng [9]. Ngoài ra laser diode có nhiều ưu điểm là cấu tạo gọn nhẹ, thao tác đơn giản và không có cảm giác đau đớn sau điều trị [10]. Trên thế giới, đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về sử dụng laser điều trị bệnh viêm quanh răng, nhưng ở nước ta có rất ít đề tài nghiên cứu về vấn đề này. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh viêm quanh răng mạn tính bằng phương pháp sử dụng laser diode" với hai mục tiêu sau: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, Xquang của nhóm bệnh nhân viêm quanh răng mạn tính tại Bệnh viện Răng hàm mặt Trung ương Hà Nội. 2. Đánh giá hiệu quả điều trị viêm quanh răng mạn tính bằng phương pháp sử dụng laser diode của những đối tượng trên. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Đại cương Vùng quanh răng bao gồm lợi, dây chằng quanh răng, xương răng và xương ổ răng. 1.1.1. Lợi Hình 1.1. Cấu tạo vùng quanh răng [1] Là phần niêm mạc biệt hóa bám vào cổ răng, xương răng và một phần xương ổ răng, niêm mạc lợi giống niêm mạc hàm ếch. Lợi được giới hạn ở trên là bờ lợi, phía cuống răng là ranh giới lợi - niêm mạc miệng. a. Giải phẫu lợi: Lợi được chia làm hai phần: - Lợi tự do: Bao gồm nhú lợi và đường viền lợi + Nhú lợi: Là phần lợi che kín các kẽ răng, có một nhú phía ngoài và một nhú phía trong, giữa hai nhú là một vùng lõm. 4 + Đường viền lợi: Không dính vào răng mà ôm sát vào cổ răng với chiều cao khoảng 0,1mm. Mặt trong đường viền lợi là thành ngoài của rãnh lợi có phủ một lớp biểu mô mỏng. - Lợi dính: Lợi bám dính vào chân ngà và xương ổ răng. Mặt ngoài của lợi dính cũng được phủ bởi lớp biểu mô sừng hóa. Mặt trong có hai phần: phần bám vào chân răng khoảng 1,5 mm và phần bám vào mặt ngoài xương ổ răng. b. Cấu trúc vi thể lợi: Gồm hai phần: Biểu mô và tổ chức liên kết đệm - Biểu mô lợi: Có ba loại + Biểu mô sừng hóa: Phủ ở vùng lợi dính và mặt ngoài lợi tự do. + Biểu mô không sừng hóa: Phủ mặt trong lợi tự do. + Biểu mô bám dính: Cũng là biểu mô không sừng hóa nhưng nằm ở đáy rãnh lợi và bám dính vào cổ răng chỗ nối men, xương răng. - Tổ chức liên kết đệm: Có nhiều sợi tạo keo, ít sợi chun và xếp thành từng bó nối các hướng khác nhau tạo nên một hệ thống sợi của lợi. Ta chia các bó sợi của lợi thành các nhóm sau: Các bó răng – lợi, các bó răng – màng xương, các bó xương ổ răng - lợi các bó vòng và nửa vòng, các bó liên lợi và ngang lợi, các bó liên nhú, các bó màng xương – lợi, các bó ngang vách. c. Mạch máu và thần kinh ở lợi: Mạch máu: Lợi có hê ă thống mạch máu rất phong phú. Các nhánh của đô nă g mạch ổ răng đến lợi xuyên qua dây chằng quanh răng và vách giữa các răng. Những mạch máu khác băng qua mă ăt ngoài hay mă ăt trong, xuyên qua mô liên kết trên màng xương để vào lợi, nối với những đô nă g mạch khác từ xương ổ răng và dây chằng quanh răng. Thần kinh chi phối vùng lợi là những nhánh thần kinh không có bao myelin chạy trong mô liên kết, chia nhánh tới tâ ăn lớp biểu mô. 5 d. Dịch lợi: Bình thường chỉ có ít dịch lợi, dịch lợi tăng lên khi lợi viêm, nó làm tăng cường thực bào và các phản ứng kháng nguyên, kháng thể. Thành phần của dịch lợi cũng gồm các thành phần giống như trong huyết thanh nhưng có sự khác biê ăt về tỷ lê ă giữa các thành phần 1[ 1], [12]. 1.1.2. Dây chằng quanh răng Là mô liên kết đặc biệt nối liền răng với xương ổ răng, chiều dày thay đổi tùy theo tuổi hoặc theo chức năng từng vùng, thường dày từ 0,15 đến 0,35 mm. Dây chằng quanh răng gồm những sợi keo sắp xếp thành những bó sợi, một đầu bám vào xương ổ răng, một đầu bám vào xương răng của chân răng (chỗ bám này gọi là dây chằng Sharpey). a. Dựa vào hướng đi của dây chằng người ta chia ra các nhóm: + Nhóm cổ răng: Gồm những bó sợi đi từ mào xương ổ răng đến xương răng gần cổ răng. + Nhóm ngang: Gồm những bó sợi đi từ xương răng đến xương ổ răng theo hướng vuông góc với trục của răng. + Nhóm chéo: Gồm những bó sợi đi từ xương ổ răng chạy chếch xuống dưới và vào trong để bám vào xương răng. Nhóm này chiếm số lượng nhiều nhất trong dây chằng quanh răng có tác dụng chống lại sức nén của lực nhai. + Nhóm cuống răng: Gồm những bó sợi đi từ xương răng ở cuống răng tỏa ra như nan quạt để bám vào xương ổ răng vùng cuống răng. + Đối với răng nhiều chân còn có những sợi đi từ kẽ hai hoặc ba chân đến dính vào vách giữa của xương ổ răng nhiều chân ấy. - Chất cơ bản của dây chằng quanh răng: Proteoglycans và glycoprotein giống trong tổ chức liên kết riêng. Trong vùng kẽ là các tế bào tạo xương răng, tạo cốt bào, hủy cốt bào, những tế bào biểu mô còn sót lại của bao Hertwig và vùng kẽ còn có mạch máu, thần kinh. 6 b. Mạch máu: Hê ă thống mạch máu được cung cấp từ 3 nguồn: - Các nhánh từ đô nă g mạch răng: ngay trước khi đi vào lỗ cuống răng, chúng tách ra nhánh đi về phía thân răng qua dây chằng quanh răng và đến mô lợi. - Các nhánh của đô nă g mạch liên xương ổ răng và trên chân răng: đi qua lỗ phiến sàng vào dây chằng quanh răng. - Các nhánh của đô nă g mạch màng xương: Đi về phía thân răng qua niêm mạc mă tă ngoài và mă tă trong của xương ổ răng để đến lợi và nối với hê ă thống mạch máu quanh răng qua lợi. c. Mạch bạch huyết: Giống như mạch máu, mạch bạch huyết của dây chằng quanh răng tạo thành mô tă mạng lưới dày đă că trông như mô tă cái giỏ, nối tiếp với bạch huyết của lợi và của vách xương ổ răng. d. Thần kinh: Dây chằng quanh răng chịu sự chi phối của hai nhóm sợi thần kinh: mô tă nhóm thuô că hê ă thống thần kinh cảm giác và mô tă nhóm thuô că hê ă thống thần kinh giao cảm [11], [12]. 1.1.3. Xương răng Là một dạng đặc biệt của xương, trong đó thành phần vô cơ và hữu cơ chiếm một tỷ lệ ngang nhau. Xương răng bao phủ chân răng, xương răng được hình thành trong quá trình hình thành chân răng do sự tham gia của tế bào tạo xương răng. Chiều dày của xương răng thay đổi tùy người. Về mặt cấu trúc người ta chia ra hai loại xương răng: Xương răng không có tế bào và xương răng có tế bào. - Xương răng không có tế bào: Là lớp đầu tiên được tạo ra trong quá trình tạo ngà chân răng. Những xương răng này đọng ở ngay cổ răng nối tiếp men răng và vùng trên chân răng - gọi là xương răng tiên phát. 7 - Xương răng có tế bào: Là xương răng thứ phát phủ lên chân răng. Xương răng có tế bào phủ 1/3 dưới chân răng và cuống răng, chỗ phần nhánh của chân răng. Xương răng có tầm quan trọng đă că biê tă về chức năng: là chỗ bám cho dây chằng quanh răng, nối răng vào xương ổ răng, bảo vê ă ngà chân răng [11]. 1.1.4. Xương ổ răng Là phần lõm của xương hàm để giữ chân răng, nó là một phần của xương hàm, gồm có lá xương thành trong huyệt ổ răng và tổ chức xương chống đỡ xung quanh huyệt răng. - Lá xương thành trong huyệt ổ răng: Là một lá xương mỏng gọi là lá cứng. Lá cứng có nhiều lỗ qua đó bó mạch và thần kinh đi từ xương hàm tới mang dinh dưỡng cho răng và quanh răng. - Tổ chức xương chống đỡ xung quanh ổ răng: Xương vỏ ở ngoài và trong là tổ chức xương đặc và xương xốp. + Lớp xương vỏ được màng xương che phủ. Cấu trúc lớp xương vỏ được màng xương che phủ. Cấu trúc lớp xương vỏ nhìn chung giống như các xương đă ăc khác, bao gồm các hê ă thống Havers. Lớp xương vỏ hàm dưới dày hơn lớp xương vỏ hàm trên. + Xương xốp: Nằm giữa các thành xương ổ răng và giữa các lá sàng. Bao gồm mô ăt mạng lưới bè xương mỏng, xen giữa các khoang tủy chủ yếu lấp đầy tủy mỡ. Các tế bào chịu trách nhiê ăm tái cấu trúc: * Tạo cốt bào * Tế bào xương non * Tế bào xương trưởng thành * Hủy cốt bào [11], [12]. 8 1.2. Bệnh viêm quanh răng 1.2.1. Khái niệm Viêm quanh răng là bệnh viêm nhiễm mô nâng đỡ răng do vi khuẩn đặc hiệu gây ra, dẫn đến phá hủy dây chằng quanh răng, xương ổ răng với sự thành lâ pă túi lợi bệnh lý, tụt lợi hay cả hai. - Viêm quanh răng mạn tính được coi là bệnh do mảng bám răng tích tụ nhiều tại chỗ, cao răng và thường có tốc độ tiến triển chậm [4]. 1.2.2. Cơ chế bệnh sinh viêm quanh răng Vấn đề cơ chế bệnh sinh viêm quanh răng, từ lâu người ta nhận thấy rằng có sự ảnh hưởng qua lại của các yếu tố toàn thân tại chỗ và các tác nhân từ bên ngoài đối với sự xuất hiện và tiến triển của bệnh [13], [14]. Tuy nhiên ở từng giai đoạn khác nhau có những giả thuyết khác nhau về cơ chế bệnh sinh của bệnh. Từ những năm 60 của thế kỷ trước, người ta nhận thấy vai trò của vi khuẩn với men và độc tố trong quá trình phá hủy tổ chức quanh răng [15]. 1.2.2.1. Mảng bám răng: Cho đến nay người ta cho rằng mảng bám răng là tác nhân ngoại lai quan trọng nhất trong bệnh sinh của bệnh quanh răng. Mảng bám răng chứa đầy vi khuẩn, nó có cấu trúc phức tạp. Sự hình thành màng vi khuẩn thường trải qua hai giai đoạn: - Giai đoạn đầu: Là sự hình thành màng vô khuẩn có nguồn gốc nước bọt carbolhydrate hay men neuraminidase tác động lên axit sialic của mucin nước bọt làm cho nó kết tủa lắng đọng trên bề mặt răng và hình thành màng vô khuẩn, trên đó vi khuẩn sẽ xâm nhập và phát triển hình thành mảng bám vi khuẩn sau 2h. Về mặt cấu trúc, mảng bám răng là một mảng vi khuẩn tụ tập các loại vi khuẩn sống và chết trong một chất tủa hữu cơ có nguồn gốc vi khuẩn polysaccharide và glycoprotein với tỷ lệ 70% là vi khuẩn, 30% là chất tủa hữu cơ hay còn là chất gian khuẩn. Trung bình 1mm 3 mảng bám răng có 108 vi khuẩn bao gồm 200 loại khác nhau. 9 Tùy theo vị trí người ta phân biệt mảng bám trên lợi và mảng bám dưới lợi: - Mảng bám trên lợi lúc đầu hình thành mảng bám có ít vi khuẩn, chủ yếu là các tế bào bong của niêm mạc miệng. Sau đó vi khuẩn tiếp tục tích tụ lại có tới 90% là cầu khuẩn và trực khuẩn Gr(+), 10% là cầu khuẩn Gr(-). Mảng bám răng có vi khuẩn yếm khí và trực khuẩn Gr(+) tăng, khởi điểm cho tổ chức viêm nhận thấy trên lâm sàng. - Mảng bám dưới lợi: Theo Lisgartein cho rằng lợi phù nề gây ra bởi sự khởi động phản ứng viêm ở lợi, làm cho bờ lợi phủ một phần mảng bám răng của mảng bám trên lợi, mảng đó tiếp tục một cách độc lập phát triển với sự tham gia của dịch túi [16], [17]. * Khả năng gây bệnh của mảng bám răng: - Tác động trực tiếp: Các vi khuẩn sản sinh ra các men và nội độc tố, những sản phẩm đào thải của vi khuẩn trong quá trình sống như NH3, ure, sunfur… làm thay đổi môi trường pH từ đó tác động lên muối vô cơ của nước bọt, gây nên hiện tượng lắng đọng canxi tạo thành cao răng và thường xuyên kích thích gây viêm lợi. - Tác động gián tiếp: Do tính chất kháng nguyên của mảng vi khuẩn, người ta cho rằng những sản phẩm của vi khuẩn, độc tố, những khoáng nguyên và yếu tố phân bào khuếch tán qua biểu mô lợi và khởi động qua những phản ứng miễn dịch tại chỗ cũng như toàn thân mà những phản ứng này có thể gây ra tự phá hủy những tổ chức vùng quanh răng [16], [17]. 1.2.2.2. Cao răng Cao răng về bản chất được khoáng hóa từ mảng bám. Cao răng được cấu tạo bởi hai thành phần: + Thành phần hữu cơ: Vi khuẩn và chất gian khuẩn + Thành phần vô cơ: CaCO3, canxi phosphat… Cao răng bám vào chân răng và răng dẫn đến tình trạng lợi mất chỗ bám dính gây tụt lợi, rãnh lợi gây viêm. 10 - Tùy theo vị trí mà người ta chia ra: + Cao răng trên lợi: Dễ nhìn thấy, thường có màu vàng, hay xuất hiện ở nơi đối diện với lỗ đổ của tuyến nước bọt dưới hàm. Vị trí hay gặp là mặt trong của răng cửa hàm dưới và mặt ngoài R6 trên. Cao răng trên lợi còn gọi là cao răng nước bọt. Những người vệ sinh răng miệng kém, ít ăn nhai hoặc răng chen chúc làm gia tăng tỷ lệ cao răng. + Cao răng dưới lợi: Thường khó phát hiện khi nhìn thông thường, thấy rõ khi lợi bong ra khỏi cổ răng. Cao răng dưới lợi thường có màu nâu sậm đến xanh đen và cứng hơn răng trên lợi [4], [16]. 1.2.2.3. Ngoài ra còn một số yếu tố tại chỗ khác - Sang chấn khớp cắn: Do lệch lạc, răng mọc lệch, trám răng và phục hình sai. Sang chấn không gây ra viêm nhưng gây tiêu xương ổ răng. - Sai lệch về giải phẫu: Lưỡi lớn, phanh môi, má bám thấp, hình thể răng bất thường... [18]. 1.2.2.4. Vi khuẩn trong viêm quanh răng Vào đầu thế kỷ 20 các nhà nghiên cứu cho rằng vi khuẩn đóng vai trò quan trọng trong sinh bê nă h học viêm quanh răng. Sự tích tụ của các vi khuẩn trong mảng bám răng sẽ gây viêm và quá trình viêm này sẽ làm phá hủy tổ chức quanh răng. Vai trò gây bê nă h của vi khuẩn đã được chứng minh từ những công trình nghiên cứu của Loe (1965). Đă ăc biê ăt là từ năm 1970 những nghiên cứu của các tác giả Moore và cô nă g sự cho thấy có sự liên quan chă ăt chẽ giữa vi khuẩn ở mảng bám răng với bê ănh của tổ chức quanh răng và mức đô ă trầm trọng của bê nă h có nghĩa là hê ă tạp khuẩn của những người bị viêm quanh răng mạn khác với những người bị viêm quanh răng tiến triển, viêm lợi cũng như khác với hê ă tạp khuẩn của người lành [4], [15]. Có nhiều nghiên cứu cho thấy viêm quanh răng mạn tính có liên quan với các loài vi khuẩn đă că hiê ău.Trong viêm quanh răng mạn tính các vi khuẩn 11 được phân lâ pă với tỷ lê ă cao là Porphyromonas gingivalis (P.g), Bacteroides forsythus, Prevotella intermedia, Wolinenella recta, Peptostreptococcus micros và 1/3 số lượng bê nă h nhân bị viêm quanh răng nă nă g có chứa vi khuẩn Actinobacillus actinomycetemcomitans (A.a) [18]. Theo Nguyễn Thị Hồng Minh, tỷ lê ă dương tính với P. gingivalis, T. forsythensis, F. nucleatum và P. intermedia ở nhóm viêm quanh răng lần lượt là 17,6%, 82,4%, 11,8% và 26,6%. 100% trường hợp dương tính với P. gingivalis đều có viêm quanh răng [19]. P. gingivalis là loại vi khuẩn Gr(-) yếm khí, được coi là tác nhân gây bê nă h quan trọng vào bâ că nhất. P. gingivalis cũng có khả năng xâm nhâ pă sâu vào tổ chức liên kết vùng quanh răng nên có khả năng gây tái phát bê nă h rất cao [20]. A. actinomycetemcomitan là loại vi khuẩn gr(-) ái khí, hiê ăn diê ăn chủ yếu ở các túi quanh răng sâu [21]. Cả P.g và A. a có khả năng tấn công các tế bào tự bảo vê ă của cơ thể, có liên quan với thể tiến triển của viêm quanh răng mạn tính [22]. 1.2.3. Phân loại bệnh viêm quanh răng Viê ăc phân loại bê nă h quanh răng có ý nghĩa quan trọng trong viê ăc chẩn đoán và điều trị. Có nhiều cách phân loại bệnh quanh răng nhưng theo xu hướng chung và các quan điểm hiê ăn tại, người ta chia các bê ănh quanh răng ra làm hai loại chính là các bê nă h của lợi và các bê nă h cấu trúc nâng đỡ răng. a. Phân loại theo WHO năm 1999: Chia thành 8 nhóm bệnh - Các bệnh lợi + Do mảng bám răng + Không do mảng bám răng - Viêm quanh răng mạn tính + Thể khu trú + Thể toàn bộ 12 - Viêm quanh răng tiến triển + Thể khu trú + Thể toàn bộ - Viêm quanh răng như là biểu hiện của bệnh toàn thân + Do các rối loạn về máu + Do các rối loạn di truyền - Các bệnh quanh răng hoại tử + Viêm lợi loét hoại tử + Viêm quanh răng loét hoại tử - Viêm quanh răng kết hợp với sang thương nội nha - Apce quanh răng + Áp xe lợi + Áp xe quanh răng + Áp xe quanh thân răng - Những dị dạng do mắc phải hay do phát triển [23]. b. Phân loại theo viện hàn lâm bệnh học quanh răng Mỹ (APP) 1999 Bệnh vùng quanh răng có: Viêm lợi và viêm quanh răng. Trong viêm quanh răng chia thành: - Viêm quanh răng mãn tính ở người lớn. - Viêm quanh răng tiến triển nhanh ở người lớn có thể do sai sót về phản ứng miễn dịch. - Viêm quanh răng cấp vị thành niên. - Viêm quanh răng cấp trước tuổi dậy thì thường do sai sót về phản ứng miễn dịch. Trong đó viêm quanh răng ở người lớn lại chia thành 3 giai đoạn: + Viêm quanh răng sớm (APP II): Có túi lợi bênh lý trên 3 mm, mất bám dính trên 2 mm, tiêu xương ổ răng ít, răng chưa lung lay. + Viêm quanh răng mãn (APP III): Túi sâu 4-5 mm, mất bám dính trên 4 mm, tiêu xương ổ răng rõ ràng luôn luôn độ 1. 13 + Viêm quanh răng tiến triển (APP IV): Túi > 5 mm, tiêu xương ổ răng nhiều, răng lung lay độ 2, 3 [24]. Viêm quanh răng mạn tính có đă ăc điểm sau (Flemming 1999): + Bê nă h thường gă pă ở người trưởng thành + Có biểu hiê ăn viêm lợi mạn tính + Có túi lợi bê ănh lý và mất bám dính quanh răng + Răng lung lay ở các mức đô ă khác nhau + Có nhiều mảng bám, cao răng trên lợi và dưới lợi. + Có hình ảnh tiêu xương ổ răng trên phim XQ + Mức đô ă phá hủy xương phù hợp với sự hiê ăn diê ăn của các yếu tố tại chỗ + Tốc đô ă phát triển châ ăm hoă ăc trung bình nhưng cũng có những thời kì tiến triển nhanh [25]. 1.2.4. Các tổn thương vùng quanh răng trong viêm quanh răng a. Túi lợi bệnh lý: - Rãnh lợi là một rãnh nông quanh răng được tạo bởi bề mặt chân răng trong, lớp biểu mô lót của lợi tự do ở ngoài và đáy là lớp biểu mô bám dính răng lợi bình thường có độ sâu từ 0,5 đến 2 mm, trong rãnh lợi có chứa dịch lợi. Trong quá trình bệnh lý, lớp biểu mô bám dính bị phá hủy và dịch chuyển phía chân răng, kết hợp với sự phá hủy tổ chức quanh răng làm cho rãnh lợi sâu xuống tạo thành túi trong có chứa các tổ chức hoại tử và mảng bám vi khuẩn gọi là túi lợi bệnh lý (hay còn gọi là túi quanh răng). Trên lâm sàng, độ sâu túi lợi bệnh lý chỉ phản ánh mức độ trầm trọng của bệnh mà không đánh giá được mức độ hoạt động của bệnh. Mức giảm đô ă sâu túi quanh răng có thể cho phép đánh giá hiê ău quả của viê ăc điều trị bê nă h. Tùy theo các thể tiêu xương ổ răng mà chia ra túi lợi bệnh lý trên xương tạo ra do quá trình tiêu xương ngang và túi lợi bệnh lý trong xương tạo ra do 14 quá trình tiêu xương dọc và tiêu xương chéo [26], [27]. b. Tiêu xương ổ răng: - Tiêu xương ổ răng là đặc điểm quan trọng nhất của bệnh viêm quanh răng vì mức độ tiêu xương ổ răng phản ánh tình trạng tiến triển của bệnh. Mảng bám răng và thành phần vi khuẩn gây bệnh cho nó tích tụ trong túi lợi bệnh lý, giải phóng lipopolysaccaride và các sản phẩm chuyển hóa vào rãnh lợi làm ảnh hưởng đến cả tế bào miễn dịch cũng như các tạo cốt bào. Các yếu tố IL-1α, IL-1β, IL-6, Prostaglandin E2 được tạo nên bởi các vi khuẩn làm tăng quá trình hình thành các tế bào hủy xương, hoạt hóa hủy cốt bào và ức chế chức năng của tạo các tế bào tạo xương, ức chế chức năng của các tế bào này và kết quả là gây quá trình tiêu xương [28]. Trên lâm sàng, mức độ tiêu xương ổ răng được phản ánh gián tiếp qua độ mất bám dính lâm sàng và mức độ lung lay răng. Trên phim X - quang, chiều cao của mào xương ổ răng bình thường ở dưới các đường nối men - xương răng từ 0,5 đến 1 mm. Hình ảnh trên phim X - Quang cho phép đánh giá tương đối lượng xương bị tiêu và dạng tiêu xương [26]. Tiêu xương được chia làm 2 thể: - Tiêu xương ngang: là tiêu mào xương ổ răng. Trên phim XQ: thể hiê nă bằng các hình ảnh như phẳng, lõm hình đáy chén, lõm hình đĩa. Khi khám thấy túi quanh răng trên xương có nghĩa là đáy túi nằm trên mào xương ổ răng. - Tiêu xương chéo: là tổn thương lá cứng nhiều hơn. Khi khám thấy túi quanh răng trong xương, đáy túi nằm thấp hơn về phía cuống răng so với mào xương ổ răng liền kề, túi nằm giữa chân răng và xương ổ răng. Trên thực tế có thể thấy tiêu xương đơn thuần là tiêu xương ngang hoă ăc chéo nhưng cũng có thể kết hợp cả hai. c. Mất bám dính quanh răng lâm sàng: Mức mất bám dính quanh răng lâm sàng là khoảng cách từ đường nối men - xương răng đến đáy túi lợi. Mất bám dính quanh răng lâm sàng là yếu tố quan trọng để đánh giá mức độ phá hủy tổ chức quanh răng và gián tiếp 15 phản ánh mức độ tiêu xương ổ răng [24]. d. Tổn thương chẽ chân răng: Quá trình tiêu xương ở răng nhiều chân sẽ tạo ra một vấn đề đặc biệt đó là tổn thương vùng chẽ giữa các chân răng. Thường thì quá trình tiêu xương, áp xe quanh răng, mất bám dính quanh răng và tăng độ sâu túi lợi bệnh lý nhanh thường có liên quan đặc biệt với hở chẽ chân răng [24], [27]. e. Răng lung lay hoặc di lệch: Lung lay răng hoặc di lệch răng bệnh lý là một triệu chứng của viêm quanh răng nặng tiến triển. Sang chấn khớp cắn cũng làm tăng độ lung lay răng trong VQR. Thêm vào đó là sang chấn khớp cắn do hậu quả của quá trình di lệch răng trong VQR cũng làm răng lung lay nhiều hơn [16], [24]. 1.2.5. Điều trị viêm quanh răng Tùy theo mức độ nặng nhẹ của bệnh mà có thể điều trị bằng phương pháp bảo tồn hay phương pháp phẫu thuật. a. Điều trị bảo tồn: Bao gồm điều trị khởi đầu, điều trị duy trị và kháng sinh tại chỗ, toàn thân * Điều trị khởi đầu: Do viêm quanh răng mạn tính nguyên nhân chủ yếu là do mảng bám răng nên các phương pháp điều trị tại chỗ rất quan trọng [29]. Điều trị khởi đầu bao gồm các biện pháp điều trị tại chỗ - Loại bỏ kích thích tại chỗ: [30] + Lấy sạch cao răng và mảng bám răng + Kiểm soát mảng bám răng: * Hướng dẫn vệ sinh răng miệng * Chải răng * Các biê ăn pháp làm sạch kẽ răng Dùng chỉ tơ nha khoa Dùng bàn chải kẽ răng Dùng tăm nước 16 * Làm sạch kẽ răng bằng phương pháp hóa học: dùng nước xúc miê ăng chlohexidin + Loại trừ các yếu tố tại chỗ khác: Các yếu tố này thuận lợi cho việc hình thành và tích tụ mảng bám răng như hàn các răng sâu, sửa lại các răng hàn hoặc cầu chụp sai quy cách, sửa chữa khoảng cách lệch lạc hay phẫu thuật cắt phanh môi, má bám thấp. - Kích thích hoạt hóa hệ thống tuần hoàn tổ chức quanh răng: Xoa nắn lợi: xoa bằng tay hoặc bằng bàn chải có cao su góp phần cải thiện tuần hoàn máu, tăng cường sức đề kháng, làm dầy lớp biểu mô, tăng sừng hóa. Phun nước dưới áp lực Lý liệu pháp tại chỗ * Điều trị duy trì: tái khám định kỳ ít nhất 6 tháng 1 lần để kiểm tra về: - Mảng bám răng và cao răng - Tình trạng lợi: tình trạng túi lợi và viêm lợi - Tình trạng khớp cắn - Mức đô ă lung lay răng - Các thay đổi bê ănh lý khác [30], [31]. * Điều trị toàn thân - Viêm quanh răng mạn tính được coi là một bệnh nhiễm khuẩn nên ngoài việc loại bỏ các kích thích tại chỗ còn kết hợp với kháng sinh tại chỗ và toàn thân. Việc dùng kháng sinh làm cải thiện tốt một vài chỉ số lâm sàng, đặc biệt giảm độ sâu túi lợi và giảm chảy máu khi thăm dò [32]. - Chống viêm bằng đường toàn thân - Giải mẫn cảm - Tăng cường sức đề kháng của cơ thể và kích thích phản ứng của cơ thể 17 Điều trị toàn thân được dùng để bổ sung cho các biê ăn pháp tại chỗ và dùng với các mục tiêu riêng như sau: + Kiểm soát các biến chứng toàn thân trị nhiễm trùng cấp + Hóa trị liê ău để ngăn ngừa các ảnh hưởng có hại của nhiễm trùng máu sau điều trị. + Liê ău pháp dinh dưỡng hỗ trợ. + Kiểm soát các bê nă h toàn thân mà làm nă ăng thêm tình trạng quanh răng + Trường hợp viêm quanh răng là biểu lô ă của bê ănh toàn thân thì phải điều trị các bê nă h toàn thân phối hợp các biê ăn pháp điều trị tại chỗ 3[ 0]. b. Điều trị phẫu thuật Là việc sử dụng các kỹ thuật giúp cho việc loại bỏ yếu tố bệnh sinh và mô bệnh lý, tăng khả năng lành thương của mô quanh răng bằng việc hình thành tái bám dính. Theo quan điểm chung, điều trị bảo tồn có thể thực hiện được ở những túi lợi bệnh lý nông. Khi các túi sâu (> 5,5 mm) hoặc viêm quanh răng tiến triển thì hiệu quả không cao, không giải quyết được triệt để. Vì vậy phương pháp phẫu thuật được thực hiện để cải thiện môi trường quanh răng, hỗ trợ cho việc loại bỏ yếu tố căn nguyên và bệnh lý. Các phương pháp phẫu thuâ ăt khác nhau như: nạo túi lợi, cắt lợi, phẫu thuâ ăt lâ ăt vạt, ghép xương ổ răng và ghép lợi tự do, phẫu thuâ ăt tái sinh mô có hướng dẫn…[33]. 1.3. Kết quả điều trị bằng Laser 1.3.1. Khái niệm - Laser: Viết tắt của cụm từ tiếng Anh "Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation" có nghĩa là "khuếch đại ánh sáng bằng bức xạ kích thích". - Tia laser, sản phẩm của thiết bị này, có bản chất ánh sáng, nhưng là một 18 ánh sáng đặc biệt. 1.3.2. Lịch sử và sự hình thành ngành y học laser - Năm 1917, nhà vật lý thiên tài người Đức là Albert Einstein đã phát minh ra hiện tượng phát xạ cưỡng bức. - Năm 1954, nhà vật lý Mỹ Townes và hai nhà bác học Liên xô là Prokhorow và Basov đồng thời công bố các công trình độc lập về việc phát hiện ra nguyên lý laser dựa trên việc khuếch đại ánh sáng bằng phát xạ cưỡng bức. - Năm 1960 nhà vật lý người Mỹ là Maiman đã chế tạo thành công thiết bị laser đầu tiên trên thế giới trên cơ sở sử dụng oxyt nhôm (Al 2O3) tinh khiết có pha icon Crom. Đó là laser Ruby. Chính laser ruby cũng đóng vai trò đột phá trong laser y học khi sử dụng trong nhãn khoa để hàn bong võng mạc thành công. - Năm 1961 đã chế tạo thành công laser dùng hỗn hợp khí Heli và Neon (laser He-Ne). - Năm 1964 laser tinh thể bán dẫn Gallium Arsenid, laser tinh thể Yttrium Aluminium Garnet (Laser YAG). - Năm 1966 các chất màu pha lỏng khác nhau cũng được sử dụng để chế tạo laser, đó là laser màu [34]. Ngày nay, laser đã trở thành một công cụ không thể thiếu được trong nhiều lĩnh vực nghiên cứu khoa học cũng như ứng dụng kỹ thuật. Trước đây chúng ta vẫn quan niệm rằng laser phải là những thiết bị cồng kềnh với một loạt linh kiện quang học được điều chỉnh trên bàn quang học đặc biệt chống rung và dao động nói chung. Nhưng ngay từ năm 1960, nhờ sự kết hợp tài tình giữa laser (quang học) và điện tử người ta chế tạo ra laser bán dẫn hay laser diode [6], [34]. 1.3.3. Phân loại các thiết bị laser y học Theo trạng thái hoạt chất laser chứa trong buồng cộng hưởng mà người ta gọi theo tên hoạt chất: laser khí (He-Ne, CO 2…) laser rắn (Al2O3), laser bán 19 dẫn (laser diode), laser màu, laser hơi kim loại….. Trong điều trị lâm sàng laser được phân thành hai nhóm chính: laser công suất thấp được dùng trong vật lý trị liệu và laser công suất cao được sử dụng trong ngoại khoa. * Laser công suất thấp: - Phổ biến nhất là laser He-Ne. Đó là một laser khí, phát tia laser có màu đỏ, bước sóng 632,8 nm. Khả năng sử dụng rộng rãi: chiếu diện, chiếu điểm, hay chiếu ngay trong lòng mạch máu. - Loại laser năng lượng thấp thứ hai được sử dụng nhiều trong y học là laser bán dẫn (thường là diode GaAs). Bước sóng của laser này là 830 hay 890 nm, độ phổ rộng (0,3 - 10 A), có công suất phát nằm trong khoảng 4-15 mw (liên tục) hay 5-30 mw (phát xung). * Laser công suất cao: Phân loại theo tương tác của bức xạ với tổ chức sống. Có bốn nhóm: - Nhóm phổ biến nhất hiện nay gồm laser dùng hiệu ứng nhiệt để quang đông hoặc bốc bay tổ chức - Nhóm dựa trên hiện tượng quang hoạt hóa của bức xạ laser. Thiết bị này tạo ra một nguyên lý mới trong chuẩn đoán và điều trị các bệnh - Nhóm dựa trên hiệu ứng quang bóc lớp. Thành phần chủ lực là laser eximer, có bước sóng nằm ở vùng cực tím và phát xung cực ngắn. Được dùng như dao mổ. - Nhóm các laser công suất rất cao, có độ rộng xung rất nhỏ, dùng để tán sỏi. Nhóm laser công suất cao sử dụng thông dụng nhất trong các bệnh viện là laser CO2 [34], [35]. 1.3.4. Những ứng dụng laser trong y học Laser được dùng trong nhiều chuyên ngành khác nhau * Ứng dụng laser công suất thấp trong điều trị: Laser công suất thấp có 20 tác dụng kích thích sinh học nên điều trị bằng laser công suất thấp gọi là vật lý trị liệu. - Da liễu: Điều trị các bệnh ngoài da chủ yếu do dị ứng và điều trị bệnh cứng bì. Những nhiễm trùng có mủ và vết loét lâu liền sẹo. - Răng hàm mặt: Bệnh của niêm mạc khoang miệng và mô quanh răng. Phẫu thuâ ăt mô mềm trong miê ăng. - Tai mũi họng: Cấp tính và mãn tính - Cơ, xương khớp: Viêm khớp dạng thấp, hư xương – sụn gian đốt sống, thoái hóa xương khớp biến dạng - Tim mạch: Laser nội mạch trong điều trị thiếu máu cơ tim, viêm nội tâm mạc - Y học cổ truyền: Châm cứu * Ứng dụng laser công suất cao trong điều trị - Dao mổ để cắt bỏ những khối u, ung thư trong ngoại khoa - Nhãn khoa: Phẫu thuật giác mạc, tật khúc xạ - Thần kinh: Điều trị u thần kinh - Thận tiết niệu: Tán sỏi - Tim mạch: Điều trị nhịp nhanh thất, tạo hình mạch bằng laser chọc qua da, nối vi phẫu động mạch - Phẫu thuật thẩm mĩ: Tạo hình nếp nhăn trên khuôn mặt lão hóa, điều trị sẹo lồi, điều trị tổn thương sắc tố da - Phụ khoa: Bệnh màng trong tử cung lạc chỗ, khoét chóp tử cung.... Ngoài ra có thể dùng laser trong chuẩn đoán - Răng hàm mặt: Dùng kính hiển vi quét laser đồng tiêu đề phát hiện sớm sâu răng