Tài liệu đánh giá hiệu quả đặt nội khí quản thường qui có video hỗ trợ cho gây mê ở bệnh nhân người lớn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HƯƠNG §¸NH GI¸ HIÖU QU¶ §ÆT NéI KHÝ QU¶N TH¦êNG QUI Cã VIDEO Hç TRî CHO G¢Y M£ ë BÖNH NH¢N NG¦êI LíN Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: 6072014021 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. GS.TS. Nguyễn Quốc Kính 2. TS. Nguyễn Kim Liên HÀ NỘI – 2016 LỜI CẢM ƠN Trong quá trình thực hiện luận văn này tôi đã nhận được nhiều sự dạy dỗ, giúp đỡ và động viên của các thầy cô, đồng nghiệp, bạn bè và gia đình. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn tới: - GS Nguyễn Quốc Kính - Trưởng khoa GMHS Bệnh viện Việt Đức. Người Thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo cho tôi những kỹ năng nghiên cứu cũng như những kiến thức cần thiết trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài. TS Nguyễn Kim Liên - Phó khoa GMHS Bệnh viện Việt Đức. Một trong những người Thầy dạy cho tôi về gây mề hồi sức đầu tiên. Người luôn tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thu thập số liệu, hoàn thành luận văn này. Tôi xin trân trọng cảm ơn: - Ban Giám hiệu - Trường Đại học Y Hà Nội. - Ban Giám đốc - Bệnh viện Việt Đức. - Bộ môn GMHS - Trường Đại học Y Hà Nội. - Phòng Đào tạo sau Đại học - Trường Đại học Y Hà Nội. - Khoa GMHS - Bệnh viện Việt Đức. Tôi xin trân trọng cảm ơn: - Tập thể các Bác sĩ Khoa GMHS - Bệnh viện Việt Đức. - Các nhân viên phòng mổ bệnh viện Việt Đức. Những người đã tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận văn này. Cuối cùng tôi xin cảm ơn gia đình, anh em, bạn bè đã hết lòng giúp đỡ tôi trong cuộc sống và học tập. Hà Nội, ngày 01 tháng 12 năm 2016 Nguyễn Thị Hương LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Thị Hương, Cao học khóa 23, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan. 1. Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của GS.TS. Nguyễn Quốc Kính và TS. Nguyễn Kim Liên 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 01 tháng 12 năm 2016 Tác giả luận văn Nguyễn Thị Hương DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASA : American Scociety of Anaesthesiologists (Hội gây mê Mỹ) BMI : Body mass index (kg/m2) GMHS : Gây mê hồi sức HATB : Huyết áp trung bình của bệnh nhân (mmHg) M : Mạch (lần/phút) NKQ : Nội khí quản SPO2 : Độ bão hòa oxy mao mạch (%) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3 1.1. Giải phẫu liên quan đến đặt NKQ...........................................................3 1.1.1. Mũi....................................................................................................3 1.1.2. Miệng................................................................................................4 1.1.3. Hầu....................................................................................................4 1.1.4. Thanh quản........................................................................................6 1.1.5. Khí quản............................................................................................7 1.1.6. Trục miệng – hầu – thanh quản.........................................................8 1.2. Đặt NKQ.................................................................................................8 1.2.1. Kỹ thuật đặt nội khí quản thông thường.........................................10 1.2.2. Đặt nội khí quản khó.......................................................................11 1.2.3. Biến chứng có thể xảy ra khi đặt nội khí quản..................................12 1.2.4. Các kỹ thuật, phương tiện được áp dụng khi đặt nội khí quản khó 13 1.3. Đặt NKQ bằng đèn soi thanh quản Macintosh và đèn soi thanh quản có video hỗ trợ...........................................................................................17 1.3.1. Đặt NKQ bằng đèn soi thanh quản Macintosh...............................17 1.3.2. Đặt NKQ bằng đèn soi thanh quản có video hỗ trợ........................18 1.4. Nguy cơ phơi nhiễm của người gây mê với tác nhân gây bệnh truyền qua đường không khí hoặc qua đường máu..........................................23 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........25 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................25 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.............................................................25 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................25 2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................25 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................25 2.3. Các tiêu chí đánh giá.............................................................................26 2.3.1. Mục tiêu 1.......................................................................................26 2.3.2. Mục tiêu 2.......................................................................................27 2.3.3. Các tiêu chí đánh giá khác..............................................................27 2.4. Kỹ thuật tiến hành.................................................................................27 2.4.1. Thăm khám bệnh nhân....................................................................27 2.4.2. Một số thuật ngữ sử dụng trong nghiên cứu...................................29 2.4.3. Đánh giá đặt NKQ...........................................................................30 2.4.4. Thu thập số liệu...............................................................................33 2.5. Xử lý số liệu..........................................................................................34 2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.........................................................34 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................36 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân............................................................36 3.1.1. Tuổi.................................................................................................36 3.1.2. Giới.................................................................................................38 3.1.3. BMI.................................................................................................39 3.1.4. Chẩn đoán bệnh...............................................................................41 3.2. Đặc điểm đặt NKQ của bệnh nhân........................................................42 3.2.1. Phân độ Mallampati........................................................................42 3.2.2. Khoảng cách cằm giáp, độ há miệng, độ gập duỗi của cổ, các vấn đề về răng..........................................................................................43 3.3. So sánh hiệu quả của đặt NKQ bằng đèn soi thanh quản Macintosh và đèn soi thanh quản có video hỗ trợ.......................................................46 3.3.1. Đặt NKQ thành công.......................................................................46 3.3.2. Các can thiệp hỗ trợ đặt NKQ.........................................................47 3.3.3. Mức độ bộc lộ thanh môn theo thang điểm Cormack - Lehane......50 3.3.4. Thời gian đặt NKQ..........................................................................52 3.4. Tác dụng không mong muốn khi đặt NKQ của đèn soi thanh quản Macintosh và đèn soi thanh quản có video hỗ trợ.................................52 3.4.1. Thay đổi tần số tim, HATB, SpO2...................................................52 3.4.2. Số lần phải bóp bóng O2 qua mặt nạ trong quá trình đặt NKQ.......54 3.4.3. ETCO2 ngay sau đặt NKQ..............................................................55 3.4.4. Tổn thương răng, môi, lợi, hầu họng..............................................56 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................57 4.1. Các yếu tố dịch tễ học...........................................................................57 4.1.1. Tuổi....................................................................................................57 4.1.2. Giới.................................................................................................57 4.1.3. BMI.................................................................................................58 4.1.4. Đặc điểm phẫu thuật.......................................................................59 4.2. Đặc điểm liên quan đến tiên lượng đặt NKQ khó khi khám trước mổ...59 4.2.1. Phân độ Mallampati........................................................................59 4.2.2. Khoảng cách cằm giáp....................................................................60 4.2.3. Độ mở miệng...................................................................................61 4.2.4. Tình trạng răng................................................................................62 4.2.5. Các yếu tố đánh giá khác: Cổ ngắn, lưỡi to, miệng bé, u vùng hầu họng, cằm lẹm, vận động đầu cổ khó................................................62 4.3. So sánh hiệu quả đặt NKQ của đèn soi thanh quản Macintosh với đèn soi thanh quản có video hỗ trợ..............................................................64 4.3.1. Tỉ lệ thành công khi đặt NKQ của đèn soi thanh quản Macintosh và đèn soi thanh quản có video hỗ trợ...................................................64 4.3.2. Các can thiệp hỗ trợ trong quá trình đặt NKQ................................65 4.3.3. Phân độ Cormack – Lehane............................................................67 4.3.4. Thời gian đặt NKQ của đèn soi thanh quản Macintosh và đèn soi thanh quản có video hỗ trợ................................................................69 4.4. Đánh giá một số tác dụng không mong muốn khi đặt NKQ của đèn soi thanh quản Macintosh và đèn soi thanh quản có video hỗ trợ..............70 4.4.1. Tần số tim và huyết áp trung bình trong quá trình đặt NKQ..........70 4.4.2. Diễn biến SpO2 trong quá trình đặt NKQ.......................................72 4.4.3. Số lần phải bóp bóng O2 qua mặt nạ trong quá trình đặt NKQ.......72 4.4.4. Giá trị trung bình ETCO2 ở lần thông khí đầu tiên sau đặt NKQ thành công.....................................................................................73 4.4.5. Các tác dụng không mong muốn khác............................................73 KẾT LUẬN....................................................................................................75 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi................................................................................36 Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi................................................................................36 Bảng 3.3. Phân bố giới tính của bệnh nhân trong nghiên cứu.............................................38 Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo BMI..............................................................................39 Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo bệnh lý cần phẫu thuật..................................................41 Bảng 3.6. Phân bố các giá trị của Mallampati......................................................................42 Bảng 3.7. Phân bố các giá trị khoảng cách cằm giáp, độ há miệng, độ gập duỗi của cổ....43 Bảng 3.8. Phân bố tình trạng răng........................................................................................43 Bảng 3.9. Phân bố các giá trị cổ ngắn, lưỡi to, miệng bé, u vùng hầu họng, cằm lẹm, vận động đầu cổ khó...................................................................................................44 Bảng 3.10. Đặt NKQ thành công.........................................................................................46 Bảng 3.11. Số lần đặt NKQ..................................................................................................47 Bảng 3.12. Phân bố các can thiệp khi đặt NKQ...................................................................47 Bảng 3.13. Số can thiệp khi đặt NKQ..................................................................................49 Bảng 3.14. Phân độ Cormack – Lehane...............................................................................50 Bảng 3.15. Thời gian đặt NKQ............................................................................................52 Bảng 3.16. Tần số tim, HATB, SpO2 trước đặt NKQ..........................................................52 Bảng 3.17. Tần số tim, HATB, SpO2 sau đặt NKQ..............................................................53 Bảng 3.18. Thay đổi tần số tim, HATB, SpO2 trước và sau đặt NKQ.................................53 Bảng 3.19. Số lần phải bóp bóng O2....................................................................................54 Bảng 3.20. ETCO2 ngay sau đặt NKQ.................................................................................55 Bảng 3.21. Số bệnh nhân ưu thán.........................................................................................55 Bảng 3.22. Tổn thương răng, môi lợi, hầu họng..................................................................56 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu............................37 Biểu đồ 3.2. Phân bố giới tính của bệnh nhân trong nghiên cứu....................38 Biểu đồ 3.3. Phân bố giới tính của bệnh nhân trong nghiên cứu....................39 Biểu đồ 3.4. Phân bố BMI của bệnh nhân trong nghiên cứu..........................40 Biểu đồ 3.5. Phân bố bệnh nhân theo bệnh lý phẫu thuật trong nghiên cứu.. .41 Biểu đồ 3.6. Phân bố các giá trị phân loại Mallampati...................................42 Biểu đồ 3.7. Phân bố tình trạng răng...............................................................44 Biểu đồ 3.8. Phân bố các giá trị về cổ ngắn, lưỡi to, miệng bé, u vùng hầu họng, vận động đầu cổ khó.......................................................45 Biểu đồ 3.9. Phân bố các can thiệp khi đặt NKQ............................................48 Biểu đồ 3.10. Số can thiệp khi đặt NKQ.........................................................49 Biểu đồ 3.11. Phân độ Cormack – Lehane......................................................51 Biểu đồ 3.12. Phân bố tổn thương răng, môi, lợi, hầu họng...........................56 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Cấu tạo của vùng hầu thanh khí quản...........................................5 Hình 1.2: Giải phẫu miệng, hầu, họng, thanh quản.......................................9 Hình 1.3: Đặt NKQ.....................................................................................10 Hình 1.4: Tư thế Jackson............................................................................13 Hình 1.5: Ấn sụn giáp nhẫn.........................................................................14 Hình 1.6: Đèn soi thanh quản Macintosh....................................................17 Hình 1.7: Góc mắt và lưỡi đèn khi đặt NKQ với đèn Macintosh...............18 Hình 1.8: Đèn soi thanh quản UESCOPE MODEL VL 300.......................20 Hình 1.9: Góc mắt và đèn soi thanh quản có video hỗ trợ..........................21 Hình 1.10: Một số đèn soi thanh quản có video hỗ trợ khác.........................23 Hình 2.1: Phân độ Mallampati....................................................................29 Hình 2.2: Phân độ Cormack – Lehane........................................................29 Hình 2.3: Tư thế người đặt NKQ với đèn Macintosh.................................32 Hình 2.4: Tư thế người đặt NKQ với đèn soi thanh quản có video hỗ trợ..33 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đặt nội khí quản (NKQ) là kỹ thuật thường qui để kiểm soát đường thở trong gây mê hồi sức. Tuy nhiên, đặt NKQ là kỹ thuật xâm lấn có thể gây nên một số tác hại, nhất là khi đặt NKQ khó, phải đặt nhiều lần, thao tác thô bạo. Trong trường hợp đặt NKQ khó hay không đặt được NKQ, nhiều tai biến và phiền nạn xảy ra.Trong đó thất bại hoặc khó khăn khi đặt NKQ trong tình trạng bệnh nhân đã khởi mê và ngừng thở làm giảm oxy máu, gây tổn thương não, thậm chí tử vong [1],[2],[3]. Tùy theo từng nghiên cứu, tỷ lệ đặt NKQ khó là 0,5-5% trong gây mê nói chung, tỷ lệ này có thể tăng lên 3-10% ở bệnh nhân sản khoa, răng hàm mặt, tai mũi họng và 4-30% trong cấp cứu. Tỷ lệ tử vong do đặt NKQ khó là 30% trong các trường hợp gây mê toàn thân. Xuất phát từ những khó khăn trong đặt NKQ và nhờ những tiến bộ của khoa học kỹ thuật hiện nay, đã có rất nhiều kỹ thuật phương tiện hỗ trợ đặt NKQ ra đời giúp cho đặt NKQ được dễ dàng hơn. Trong đó phải kể đến đèn soi thanh quản có video hỗ trợ (Videolaryngoscope). Kỹ thuật này lần đầu tiên được Prof.P.Bumm áp dụng vào năm 1989. Trên thế giới, ngày càng có nhiều phiên bản cải tiến đèn đặt NKQ có video hỗ trợ giúp cho người gây mê hồi sức kiểm soát đường thở thuận lợi hơn trong thực hành và cũng có nhiều nghiên cứu khẳng định tính ưu việt của kỹ thuật này. Cũng như đa số các phẫu thuật trước đây mổ mở (viêm ruột thừa, viêm túi mật…) được thay thế bằng mổ nội soi, kĩ thuật đặt NKQ có video hỗ trợ gần đây đã được nhiều nước sử dụng cả trong đặt NKQ thường qui và trong đặt NKQ khó. Trên thế giới [4],[5],[6] đã có nhiều nghiên cứu cho thấy đặt NKQ bằng đèn soi thanh quản có video hỗ trợ mang lại tỉ lệ thành công cao hơn so với đặt NKQ bằng đèn soi thanh quản thông thường (đèn soi thanh quản Macintosh), giảm biến chứng trong đặt NKQ nhất là trong đặt NKQ khó. Đặt 2 NKQ bằng đèn soi thanh quản Macintosh để quan sát rõ thanh môn thì mắt người đặt NKQ và thanh môn phải thẳng trục nên phải có một số động tác trợ giúp như phải thay đổi tư thế đầu và vị trí sụn nhẫn giáp khi bộc lộ thanh môn khó khăn, ngoài ra do phải ghé mắt sát miệng bệnh nhân nên người đặt NKQ có nguy cơ phơi nhiễm cao nếu bệnh nhân có bệnh lây nhiễm theo đường không khí và theo đường máu. Khi đặt NKQ với đèn soi thanh quản có video hỗ trợ thì ít bị ảnh hưởng bởi tư thế bệnh nhân, đặc biệt phù hợp với bệnh nhân có chấn thương cột sống cổ. Đèn soi thanh quản có video hỗ trợ có góc nhìn rộng hơn nên khi đặt NKQ có thao tác đơn giản, dễ sử dụng, dễ học, dễ dạy ngay cả với người dùng lần đầu, cho phép người bên ngoài nhìn qua màn hình video hình ảnh ống NKQ nằm trong lòng khí quản, giảm tỉ lệ nhiễm trùng cho người đặt NKQ vì khoảng cách đèn và người sử dụng xa hơn. Trong gây mê cho bệnh nhân chấn thương hàm mặt, bệnh nhân có đặc điểm gãy các xương vùng hàm mặt gây chảy máu ứ đọng máu, dịch tiết gây ảnh hưởng đến người đặt NKQ thì việc sử dụng đèn soi thanh quản có video hỗ trợ là rất hữu ích. Tại Việt Nam, kỹ thuật đặt NKQ bằng đèn soi thanh quản có video hỗ trợ mới chưa được sử dụng trong đặt NKQ thường qui (dù có thông báo dung thành công trong một vài trường hợp đặt NKQ khó). Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá hiệu quả đặt nội khí quản thường qui có video hỗ trợ cho gây mê ở bệnh nhân người lớn” với hai mục tiêu: 1. So sánh hiệu quả đặt NKQ của đèn soi thanh quản Macintosh với đèn soi thanh quản có video hỗ trợ cho gây mê ở bệnh nhân người lớn. 2. Đánh giá một số tác dụng không mong muốn của các kỹ thuật đặt NKQ nói trên. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu liên quan đến đặt NKQ 1.1.1. Mũi Được cấu tạo bởi hố xương, sụn mũi, các xoang đổ vào mũi và niêm mạc mũi. Chức năng của mũi bao gồm: là đường dẫn khí, khứu giác, tham gia phát âm, làm ấm, làm ẩm và làm sạch không khí thở vào [7]. Hố mũi gồm: Vòm mũi: cấu tạo bởi các xoang trán, xoang sàng và xương bướm. Nền mũi: chính là vòm ổ miệng, phía trước là xương hàm, phía sau là xương khẩu cái. Vách mũi: tạo bởi sụn vách mũi, xương lá mía và mảnh thẳng góc xương sàng. Thành ngoài: tạo nên bởi xương sàng, xương hàm trên, xương lệ, xương khẩu cái và chân bướm. Các xương xoăn tạo với thành mũi các ngách mũi là nơi đổ vào. Lỗ mũi: gồm lỗ mũi trước giới hạn bởi xương mũi và bờ trước của hai xương hàm trên, vách sụn chia lỗ này thành hai lỗ. Lỗ mũi sau gồm hai lỗ cách nhau bởi vách xương lá mía. Mũi được chi phối bởi các nhánh của động mạch mắt và động mạch hàm trong, tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch mắt. Thần kinh gồm: thần kinh khứu giác (dây I) và thần kinh cảm giác (là nhánh của thần kinh mắt và thần kinh bướm khẩu cái) Một số tình trạng bệnh lý bẩm sinh hoặc mắc phải gây biến dạng và tắc nghẽn mũi làm cho việc đặt NKQ qua đường mũi và thông khí úp mask khó khăn hơn. 1.1.2. Miệng 4 Miệng là một khoang giới hạn phía trước là hai môi, ở hai bên là má, ở trên là vòm miệng, ở dưới là nền miệng. Gồm hai phần chính: Tiền đình miệng: là khoảng giữa môi, má và hàm răng. Trong đó hai hàm răng gồm: 8 răng cửa, 4 răng nanh, 16 răng hàm. Khi răng khấp khểnh, nhiều răng, răng lung lay làm cho việc thao tác đèn soi thanh quản khó khăn hơn. Ổ miệng chính: gồm vòm miệng và nền miệng. Vòm miệng cao dài đặt NKQ sẽ khó hơn. Trong miệng (phía trên nền miệng) là lưỡi, được tạo bởi một trụ sợi xương và 17 cơ, đáy lưỡi dính vào mặt trên sụn nắp thanh quản. Khi kích thước lưỡi to không tương xứng với kích thước khoang miệng đặt NKQ có thể khó khăn. Ngoài ra, hạn chế há miệng (vận động khớp thái dương hàm) cũng gây khó khăn cho việc đặt NKQ. 1.1.3. Hầu Hầu là ngã tư gặp nhau giữa đường hô hấp và tiêu hóa làm thông mũi với thanh quản và miệng với thực quản. Hầu là một ống cơ mạc gồm ba phần: tị hầu, khẩu hầu và thanh hầu. Hầu chạy thẳng trước cột sống, từ nền sọ đến đốt sống cổ sáu, hình phễu dài 15 cm, rộng ở trên (5 cm ở tị hầu, 4 cm ở khẩu hầu), hẹp ở dưới (2 cm ở thanh hầu). Phía dưới hầu nối tiếp với thực quản cách răng cửa khoảng 15 cm, tương ứng với sụn nhẫn ở phía trước và đốt sống cổ sáu ở phía sau. Động mạch của hầu là động mạch hầu lên (nhánh của động mạch cảnh ngoài), động mạch chân bướm khẩu cái (nhánh của động mạch hàm trong), động mạch khẩu cái lên (nhánh của động mạch mặt). Thần kinh: chủ yếu tách ra từ đám rối hầu. Trong đó các sợi cảm giác là của dây IX,X, sợi vận động của dây X và sợi giao cảm của hạch cổ trên. * Màn hầu 5 Màn hầu là một vách cân cơ dính ở trên vào bờ sau của xương khẩu cái, liên tiếp ở hai bên với thành hầu, ở dưới thì lơ lửng. Vách này chếch xuống dưới và ra sau tách miệng khỏi hầu. Bờ dưới của màn hầu có hai trụ ở hai bên, khi co làm cho màn hầu cử động được, màn hầu đang thẳng sẽ nằm ngang do đó phân tách tị hầu với khẩu hầu. Ở giữa màn hầu có lưỡi gà: dài hay ngắn tùy từng người (trung bình khoảng 1 – 1,5 cm), mỗi bên lưỡi gà có hai trụ: trụ trước giới hạn eo họng chỗ thông vào miệng và hầu, hai trụ sau giới hạn eo hầu mũi. Giữa hai trụ là hố hạnh nhân. Dựa vào khả năng nhìn thấy các cấu trúc của màn hầu khi khám miêng họng có thể dự đoán khả năng đặt NKQ khó. Thần kinh: cảm giác là ba dây thần kinh khẩu cái trước, giữa, và sau (là các nhánh của thần kinh hàm trên). Trừ cơ căng màn hầu, tất cả các cơ khác là do thần kinh IX,X chi phối. Động tĩnh mạch: giống như hầu. Sụn móng Sụn nắp thanh quản Màng giáp móng Sụn giáp Dây chằng giáp móng Sụn nhẫn Khí quản Hình 1.1: Cấu tạo của vùng hầu thanh khí quản. 1.1.4. Thanh quản Thanh quản là một phần quan trọng của đường dẫn khí đi từ hầu đến khí quản, đồng thời là cơ quan phát âm chính. Gồm các sụn, các cơ vận động 6 và niêm mạc lát ở mặt trong. Vận động của thanh quản nhờ các cơ khép đường thở và căng trùng các dây thanh âm. Người lớn, thanh quản nằm lộ ở phía trước cổ đối diện với các đốt sống cổ 3, 4, 5, 6. Ở nam giới thanh quản to và dài hơn. Bình thường, thanh quản ở ngang mức với xương móng ở phía trước, với phần trên của đốt đội ở phía sau. Phía dưới thanh quản liên quan với phần dưới đốt sống cổ sáu. Có hai loại sụn: sụn đơn (sụn giáp, sụn nhẫn, sụn nắp thanh quản và sụn liên phễu) và sụn kép (sụn phễu, sụn sườn, sụn chêm, sụn vừng, sụn thóc). Sụn giáp: to nhất, hình như một cái giáp có hai mảnh bên, nối ở giữa theo một góc mở ra sau. Sụn nhẫn: nằm dưới sụn giáp, hình nhẫn với bản nhẫn ở sau, vòng nhẫn ở trước. Sụn nhẫn là chỗ ngồi của sụn phễu ở phía sau, chỗ tựa của sụn giáp ở hai bên. Sụn nắp thanh quản: trông như một cái vợt mà cán dính vào góc sụn giáp, đậy lên thanh quản. Mặt trước liên quan phía trên với đáy lưỡi có niêm mạc miệng phủ. Mặt sau hướng vào thanh quản có niêm mạc thanh quản phủ. Đây là mốc để xác định thanh môn khi soi thanh quản. Khi sụn này quá mềm hoặc di chuyển kém (canxi hóa) gây cản trở việc bộc lộ thanh môn khi đặt NKQ. Sụn phễu: hình tháp tam giác, trông như một cái phễu có 3 mặt: mặt ngoài là nơi bám của dây thanh âm trên và của cơ giáp phễu, mặt sau là nơi bám của cơ liên phễu. Cấu tạo trong của thanh quản gồm ba tầng: + Tầng trên (tiền đình): giới hạn ở trước là sụn nắp, ở sau là các sụn phễu, ở hai bên là các nếp đi chếch xuống dưới từ sụn nắp tới sụn phễu. Thanh quản loe rộng như một cái phễu thông với hầu. + Tầng giữa (thanh môn): là khe giữ hai dây thanh âm dưới, khe có hình tam giác đỉnh ở dưới nền ở sau. Các dây thanh âm chạy từ sụn phễu ở phía sau 7 đến sụn giáp ở phía trước. Dây thanh âm dưới lấn vào đường giữa nhiều hơn dây thanh âm trên nên khi soi thanh quản thấy cả bốn dây. + Tầng dưới: hình nón cụt. Động mạch cấp máu cho mỗi nửa thanh quản gồm: động mạch thanh quản trên, động mạch thanh quản giữa (tách từ động mạch giáp trên), các động mạch ở hai bên nối với nhau thành một cung mạch. Động mạch thanh quản dưới là nhánh của động mạch giáp dưới. Thần kinh: do các nhánh của dây X chi phối, trong đó dây thanh quản trên cảm giác, dây thanh quản dưới (dây quặt ngược) vận động. 1.1.5. Khí quản Khí quản tiếp theo thanh quản bắt đầu từ ngang mức đốt sống cổ bốn và tận hết trong lồng ngực (đốt sống ngực bốn) bằng cách chia đôi thành hai phế quản. Khí quản có hình ống trụ dẹt ở phía sau, phồng tròn ở phía trước. Cấu tạo gồm 16 -20 nửa vòng sụn, sau mỗi nửa vòng sụn là tổ chức sợi, ở giữa các đốt sụn có các rãnh ngang cũng là tổ chức sợi. Khí quản chạy từ trên xuống dưới, hơi lệch sang phải, ở đoạn cổ khí quản nằm rất nông, càng xuống dưới càng chếch về phía sau. Chiều dài khí quản khoảng 10 cm (nửa ở cổ và nửa ở ngực), rộng từ 15 -18 cm, thay đổi tùy người, theo tuổi, giới. Đầu dưới khí quản có hai lỗ thông với hai phế quản, ngăn cách nhau bởi một gờ dọc gọi là cựa khí quản. Cấp máu cho khí quản là động mạch giáp dưới và nhánh của động mạch chủ ngực. Dây thần kinh lang thang, thần kinh quặt ngược và thân giao cảm cho các nhánh chi phối cho các cơ và niêm mạc khí quản. 1.1.6. Trục miệng – hầu – thanh quản. Bình thường ba trục này không cùng nằm trên một đường thẳng. Để việc đặt NKQ được thuận lợi các trục này phải gần trùng nhau, kê cao đầu (gấp các đốt sống cổ ở thấp), để trục thanh khí quản trùng với trục của miệng – hầu cho 8 đầu ngửa (duỗi) trên cổ (duỗi khớp đội chẩm). Chính vì vậy khi vận động cột sống cổ và khớp đội chẩm bị hạn chế sẽ gây khó khăn cho việc đặt NKQ. 1.2. Đặt NKQ Đặt NKQ là đưa một ống thông vào khí quản để kiểm soát tốt đường thở và cung cấp oxy cho bệnh nhân [8]. Đặt NKQ là kỹ thuật thường xuyên được ứng dụng trong gây mê toàn thân để kiểm soát đường hô hấp một cách tối ưu do hầu hết các thuốc mê, thuốc giảm đau đều có tác dụng gây ức chế trung tâm hô hấp, gây đóng đường hô hấp và giảm trương lực cơ hô hấp. Đặt NKQ cũng cho phép sử dụng thuốc giãn cơ làm mềm cơ tạo điều kiện dễ dàng hơn cho phẫu thuật và sử dụng thuốc mê bốc hơi một cách an toàn và có hiệu quả cao. Kỹ thuật này cũng thường xuyên được áp dụng cho bệnh nhân nằm phòng hồi sức tích cực nhằm hỗ trợ thông khí cho bệnh nhân suy hô hấp tuần hoàn hay có tổn thương thần kinh nặng. Trên thế giới ca đặt nội khí quản đầu tiên là ở động vật do Andreas Vesalius thực hiện vào năm 1543. Phải đến năm 1878 NKQ mới được đặt ở người lần đầu bởi William MacEwen. J. O ‘Dwyen và G.E.Fell (1887) sử dụng rộng rãi đặt NKQ trong vụ dịch bạch hầu và cho các trường hợp ngộ độc opium. V.Eisenmenger (1893) sử dụng ống NKQ làm bằng cao su cứng có cuff kèm theo bóng cao su để bơm và xác định áp lực cuff. Năm 1895, R. Kirsten chế tạo đèn soi thanh quản, nhưng phương pháp đặt NKQ bằng cách sử dụng ngón tay xác định thanh môn rồi đưa ống NKQ vào vẫn chiếm ưu thế. Năm 1910, CA.Elsberg và Paluel Flagg (1911) đã thực hiện và giảng dạy kỹ thuật đặt NKQ bằng cách soi thanh quản trực tiếp. 9 A.Guedel và R.Water (1928) thiết kế ống NKQ. Năm 1941, Macintosh chế tạo lưỡi đèn soi thanh quản mang tên ông. Năm 1960, Butter lần đầu tiên mô tả kỹ thuật đặt NKQ ngược dòng. Năm 1967, Murphy áp dụng kỹ thuật nội soi ống mềm để đặt NKQ. Năm 1989, Prof.P.Bumm áp dụng kỹ thuật đặt NKQ bằng đèn soi thanh quản có video hỗ trợ lần đầu tiên. Hình 1.2: Giải phẫu miệng, hầu, họng, thanh quản. 1.2.1. Kỹ thuật đặt nội khí quản thông thường Đặt nội khí quản thông thường bệnh nhân được đặt tư thế đầu cổ sao cho gấp phần thấp cột sống cổ về phía trước và ngửa đầu ở khớp đội chẩm (tư thế Jackson sửa đổi), sẽ đưa trục của miệng hầu, khí quản gần trên một đường thẳng và sẽ dễ đặt nhất.