Tài liệu đánh giá hiệu quả của can thiệp động mạch vành qua da bằng cộng hưởng từ tim trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH THÂN HÀ NGỌC THỂ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA BẰNG CỘNG HƯỞNG TỪ TIM TRÊN BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh - 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH THÂN HÀ NGỌC THỂ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA BẰNG CỘNG HƯỞNG TỪ TIM TRÊN BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Chuyên ngành: NỘI – TIM MẠCH Mã số: 62.72.20.25 Người hướng dẫn khoa học: PGS-TS-BS VÕ THÀNH NHÂN Thành phố Hồ Chí Minh - 2014 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng có ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Thân Hà Ngọc Thể MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các hình vẽ, biểu đồ, sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ – MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4 1.1 SƠ LƯỢC VỀ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP 4 1.2 SƠ LƯỢC VỀ CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA VÀ HIỆU QUẢ CỦA CTĐMVQD TRONG HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP 9 1.3 VAI TRÒ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ TIM TRONG ĐÁNH GIÁ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ VÀ HIỆU QUẢ CỦA CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA 22 1.4 CÁC NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA DỰA TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ TIM 33 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 43 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44 2.3 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 53 2.4 PHÂN TÍCH THỐNG KÊ 54 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55 3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 55 3.2 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA TRÊN BỆNH NHÂN HCMVC THÔNG QUA SO SÁNH CÁC ĐẶC ĐIỂM CỘNG HƯỞNG TỪ TIM CĂN BẢN VÀ THEO DÕI SAU CTĐMVQD 61 3.3 ĐÁNH GIÁ VÀ TÌM HIỂU SỰ KHÁC BIỆT VỀ HIỆU QUẢ CỦA CTĐMVQD TRÊN TỪNG CẶP PHÂN NHÓM HCMVC 64 3.3.1 Đánh giá và so sánh hiệu quả của CTĐMVQD trên 2 phân nhóm HCMVC có và không có ST chênh lên 64 3.3.2 Đánh giá và so sánh hiệu quả của CTĐMVQD trên 2 phân nhóm HCMVC CTĐMVQD cấp cứu và CTĐMVQD muộn 70 3.3.3 Đánh giá và so sánh hiệu quả của CTĐMVQD trên 2 phân nhóm HCMVC can thiệp ĐMV bị tắc nghẽn hoàn toàn và can thiệp ĐMV không bị tắc nghẽn 75 3.4 XÁC ĐỊNH MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA ĐỘ XUYÊN THÀNH CỦA TĂNG TÍN HIỆU MUỘN TRÊN CMR CƠ BẢN VỚI SỰ TÁI ĐỊNH DẠNG THẤT TRÁI VÀ SỰ CẢI THIỆN CHỨC NĂNG THẤT TRÁI SAU CTĐMVQD Ở BỆNH NHÂN HCMVC CÓ ST CHÊNH LÊN 81 Chương 4: BÀN LUẬN 86 4.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 86 4.2 VỀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA TRÊN BỆNH NHÂN HCMVC 90 4.3 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ TÌM HIỂU SỰ KHÁC BIỆT VỀ HIỆU QUẢ CỦA CTĐMVQD TRÊN TỪNG CẶP PHÂN NHÓM HCMVC 95 4.3.1 Đánh giá và so sánh hiệu quả của CTĐMVQD trên 2 phân nhóm HCMVC có và không có ST chênh lên 95 4.3.2 Đánh giá và so sánh hiệu quả của CTĐMVQD trên 2 phân nhóm HCMVC can thiệp cấp cứu và can thiệp muộn 4.3.3 Đánh giá và so sánh hiệu quả của CTĐMVQD trên 2 phân nhóm HCMVC can thiệp ĐMV bị tắc nghẽn hoàn toàn và can thiệp ĐMV 101 không bị tắc nghẽn 103 4.4 XÁC ĐỊNH MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA ĐỘ XUYÊN THÀNH CỦA TĂNG TÍN HIỆU MUỘN TRÊN CMR CƠ BẢN VỚI SỰ TÁI ĐỊNH DẠNG THẤT TRÁI VÀ SỰ CẢI THIỆN CHỨC NĂNG THẤT TRÁI SAU CTĐMVQD Ở BỆNH NHÂN HCMVC CÓ ST CHÊNH LÊN 110 4.5 VỀ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI VÀ CÁC BIỆN PHÁP KHẮC PHỤC HẠN CHẾ 115 KẾT LUẬN 118 KIẾN NGHỊ 120 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1: Nhân sự hỗ trợ nghiên cứu Phụ lục 2: Các thông số kỹ thuật MRI Phụ lục 3: Định nghĩa các biến số Phụ lục 4: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu Phụ lục 5: Bệnh án nghiên cứu Phụ lục 6: Hình ảnh CMR minh họa kết quả nghiên cứu DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT BCTTMCB: bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ BMV: bệnh mạch vành Bn: bệnh nhân BTTMCB: bệnh tim thiếu máu cục bộ CĐTN: cơn đau thắt ngực CĐTNKOĐ: cơn đau thắt ngực không ổn định CĐTNOĐ: cơn đau thắt ngực ổn định CTĐMVQD: can thiệp động mạch vành qua da ĐMV: động mạch vành ĐTĐ: đái tháo đường HCĐMVC: hội chứng động mạch vành cấp KKTM: khiếm khuyết tưới máu NMCT: nhồi máu cơ tim RLCN: rối loạn chức năng RLLM: rối loạn lipid máu TBMMN: tai biến mạch máu não THA: tăng huyết áp THĐM: tạo hình động mạch TMCB: thiếu máu cục bộ TMCBCT: thiếu máu cục bộ cơ tim TSH: tiêu sợi huyết UCMC: ức chế men chuyển YTNC: yếu tố nguy cơ Chữ viết tắt tiếng Anh ACC/AHA: Trường môn Tim Mạch Hoa Kỳ/ Hội Tim Mạch Hoa Kỳ (American College of Cardiology/ Amerian Heart Association) BMI: chỉ số khối lượng cơ thể (Body Mass Index) CABG: phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (Coronary Artery Bypass Grafting) CCS: Hội tim mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society) CCT: chụp cắt lớp điện toán tim (Cardiac Computed Tomography) CCTA: chụp cắt lớp điện toán ĐMV (Coronary Computed Tomography Angiography) CMR: cộng hưởng từ tim (Cardiac Magnetic Resonance) cTn: troponin tim (cardiac Troponin) DE: tăng tương phản muộn (Delayed Enhancement) DE-MRI: hình ảnh cộng hưởng từ tăng phản muộn (Delayed Enhancement Magnetic Resonance Imaging) DES: điểm tăng tương phản muộn (Delayed Enhancement Score) DESI: chỉ số điểm tăng tương phản muộn (Delayed Enhancement Score Index) ECG: điện tâm đồ (ElectroCardioGram) EDWT: bề dày thành thất cuối tâm trương (end-diastolic wall thickness) EF: phân suất tống máu (Ejection Fraction) ESC: Hội Tim châu Âu (European Society of Cardiology) ESWT : bề dày thành thất cuối tâm thu (end-systolic wall thickness) IRA: động mạch liên quan nhồi máu (infarct related artery) LDDS: gắng sức bằng dobutamine liều thấp (Low dose dobutamine stress) LGE : tăng tương phản gadolinium muộn (Late Gadolinium Enhancement) LMWH: Heparin trọng lượng phân tử thấp (Low Molecular Weight Heparin) LVEDD: Đường kính thất trái cuối tâm trương (left ventricular end-diastolic diameter) LVEDV: Thể tích thất trái cuối tâm trương (left ventricular end-diastolic volume) LVEDVI : chỉ số thể tích thất trái cuối tâm trương (left ventricular end-diastolic volume index) LVEF: phân suất tống máu thất trái (Left Ventricular Ejection Fraction) LVESD: đường kính thất trái cuối tâm thu (left ventricular end-systolic diameter) LVESV: thể tích thất trái cuối tâm thu (left ventricular end-systolic volume) LVESVI : chỉ số thể tích thất trái cuối tâm thu (left ventricular end-systolic volume index) MCE: siêu âm tim cơ tim có cản âm (Myocardial Contrast Echocardiography) MM: khối lượng cơ tim (Myocardial Mass) MMI: chỉ số khối lượng cơ tim (Myocardial Mass Index) MPR: dự trữ tưới máu cơ tim (myocardial perfusion reserve) MRI: phương pháp chụp hình cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging) MVI: Chỉ số sống còn cơ tim (Myocardial Viability Index) MVO: tổn thương tắc nghẽn vi mạch (MicroVascular Obstruction) NSTEMI: NMCT không có ST chênh lên (Non ST elevation Myocardial Infarction) NYHA: Hiệp Hội Tim Nữu Ước (NewYork Heart Association) PD: khiếm khuyết tưới máu (Perfusion Defect) PDS: điểm khiếm khuyết tưới máu (Perfusion Defect Score) PDSI: chỉ số điểm khiếm khuyết tưới máu (Perfusion Defect Score Index) PET: chụp cắt lớp positron (Positron Emission Tomography) PPCI : CTĐMVQD tiên phát (Primary Percutaneous Coronary Intervention) SEH: độ lan rộng của tăng tương phản trên từng phân đoạn (Segmental Extent of Hyperenhancement) SPECT: chụp cắt lớp điện toán đơn photon (Single Photon Emission Computed Tomography) STEMI: NMCT có ST chênh lên (ST elevation Myocardial Infarction) SWT: độ dày thành từng phân đoạn (segmental wall thickening) TEI: độ xuyên thành của nhồi máu (transmural extent of infarction) TIMI: Thrombolysis In Myocardial Infarction TMPG: Độ tưới máu cơ tim TIMI (TIMI Myocardial Perfusion grade) UFH: Heparin không phân đoạn (Unfractioned Heparin) URL: giới hạn trên trị bình thường (upper reference limit) WHF: Liên đoàn Tim thế giới (World Heart Federation) WHO: Tổ chức y tế thế giới (World Health Organisation) WMS: Điểm vận động thành (Wall Motion Score) WMSI: Chỉ số điểm vận động thành (Wall Motion Score Index) DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Bảng 1.2 Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Ưu và khuyết điểm của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh đánh giá tưới máu cơ tim Thuận lợi & bất lợi của CMR Các đặc điểm dân số học - yếu tố nguy cơ tim mạch và tiền căn Các đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện Đặc điểm điều trị Đặc điểm bộ xét nghiệm lipid máu Đặc điểm điện tâm đồ Đặc điểm chụp ĐMV và CTĐMVQD So sánh trên bệnh nhân HCMVC các đặc điểm về hình thái thất trái giữa 2 lần CMR. So sánh trên bệnh nhân HCMVC các đặc điểm về tưới máu thất trái giữa 2 lần CMR. So sánh trên bệnh nhân HCMVC các đặc điểm về chức năng toàn bộ và từng vùng thất trái giữa 2 lần CMR. So sánh trên 2 phân nhóm HCMVC có và không có ST chênh lên các đặc điểm CMR về hình thái thất trái. So sánh trên 2 phân nhóm HCMVC có và không có ST chênh lên các đặc điểm CMR về tưới máu thất trái. So sánh trên 2 phân nhóm HCMVC có và không có ST chênh lên các đặc điểm CMR về chức năng toàn bộ & từng vùng thất trái. So sánh trên 2 phân nhóm HCMVC CTĐMVQD cấp cứu và CTĐMVQD muộn các đặc điểm CMR về hình thái thất trái. So sánh trên 2 phân nhóm HCMVC CTĐMVQD cấp cứu và CTĐMVQD muộn các đặc điểm CMR về tưới máu thất trái. So sánh trên 2 phân nhóm HCMVC CTĐMVQD cấp cứu và CTĐMVQD muộn các đặc điểm CMR về chức năng toàn bộ & từng vùng thất trái. So sánh các đặc điểm CMR về cấu trúc hình thái thất trái trên 2 phân nhóm HCMVC CTĐMVQD ĐMV bị/ không bị tắc nghẽn hoàn toàn. So sánh các đặc điểm CMR về tưới máu thất trái trên 2 phân nhóm HCMVC CTĐMVQD ĐMV bị/ không bị tắc nghẽn hoàn toàn. So sánh các đặc điểm CMR về chức năng toàn bộ & từng vùng thất trái trên 2 phân nhóm HCMVC CTĐMVQD ĐMV bị/ không bị tắc nghẽn hoàn toàn 14 23 55 56 58 58 59 60 62 63 63 65 67 68 70 72 73 75 77 79 Bảng 4.1 Bảng 4.2 Bảng 4.3 Bảng 4.4 Bảng 4.5 Bảng 4.6 Bảng 4.7 Bảng 4.8 So sánh tuổi trung bình với một số nghiên cứu trong nước So sánh thời điểm làm CMR giữa các nghiên cứu So sánh sự thay đổi EF trước và sau CTĐMVQD bệnh nhân STEMI giữa các nghiên cứu So sánh sự thay đổi EF trước và sau CTĐMVQD trên ĐMV tắc hoàn toàn giữa các nghiên cứu So sánh về đặc điểm bệnh nhân và CMR căn bản giữa 2 nghiên cứu (João C. Silva và chúng tôi) So sánh về đặc điểm CMR sau can thiệp của 2 nghiên cứu (João C. Silva và chúng tôi) Các chỉ số sống còn trước tái thông trong tiên đoán cải thiện SWT sau 3 năm (cải thiện >10%) So sánh khảo sát mối tương quan giữa độ xuyên thành của tăng tín hiệu muộn trên CMR với sự cải thiện chức năng thất trái sau CTĐMVQD giữa các nghiên cứu 87 91 98 107 108 109 113 115 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 Biểu đồ 3.2 Biểu đồ 3.3 Biểu đồ 3.4 Biểu đồ 3.5 Biểu đồ 3.6 Biểu đồ 3.7 Biểu đồ 3.8 Biểu đồ 3.9 Phân bố chẩn đoán lâm sàng lúc nhập viện Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện Phân bố tỉ lệ NMCT trong lô nghiên cứu So sánh EF và SWT trước và sau CTĐMVQD ở bệnh nhân HCĐMVC Sự cải thiện EF sau CTĐMVQD Sự cải thiện SWT sau CTĐMVQD Biểu đồ biểu thị mối tương quan giữa DESI trước can thiệp với sự thay đổi LVEDVI sau can thiệp. Biểu đồ biểu thị mối tương quan giữa MVI trước can thiệp với sự thay đổi EF sau can thiệp. Biểu đồ biểu thị mối tương quan giữa MVI trước can thiệp với sự thay đổi SWT sau can thiệp. 57 57 61 64 80 81 82 84 86 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1 Hình 1.2 Hình 1.3 Hình 1.4 Hình 1.5 Hình 1.6 Hình 1.7 Hình 2.1 Hình 4.1 Hình 4.2 Hình 4.3 Hội chứng động mạch vành cấp Các thành phần & trình tự thời gian của thăm khám CMR đa kỹ thuật để thu nhận hình ảnh tim Các phân đoạn thất trái Hình ảnh khiếm khuyết tưới máu trên cộng hưởng từ tăng tương phản ngay sau tiêm thuốc cản từ trong thiếu máu cục bộ do stress Hình ảnh MRI đối chứng với mô học Vùng cơ tim đang nguy hiểm sẽ có khả năng hồi phục cao Hình ảnh cộng hưởng từ tăng tương phản muộn ở bệnh nhân bị NMCT thành trước vách. Qui trình thực hiện CMR đa kỹ thuật với stress test adenosine Thay đổi theo thời gian trong kích thước vùng NMCT, cơ tim sống còn, khối lượng thất trái sau NMCT có tái tưới máu và không tái tưới máu. Thay đổi chỉ số thể tích thất trái & LVEF giữa trước & 3 năm sau tái thông qua da ĐMV trên CMR Cải thiện SWT liên quan với TEI và EDWT 5 24 26 28 29 31 32 46 93 105 113 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Việc điều trị can thiệp động mạch vành qua da (CTĐMVQD) ở bệnh nhân bệnh động mạch vành do thiếu máu cục bộ (TMCB) đã phổ biến rộng rãi trên toàn thế giới trong hơn 3 thập niên qua. Theo thống kê cập nhật năm 2010 về bệnh tim và đột quỵ của Hội Tim Mỹ, CTĐMVQD hàng năm ở Mỹ đã lên đến hơn 1.400.000 ca [50], vượt xa con số bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (500.000 bệnh nhân hàng năm, và con số này đang giảm xuống 10% mỗi năm) [56]. Cùng với những cải tiến liên tục về kỹ thuật và những tiến bộ trong điều trị thuốc bổ sung quanh thủ thuật, CTĐMVQD đã có hiệu quả rõ rệt trong việc cải thiện triệu chứng lâm sàng cũng như chức năng thất trái, làm giảm thiểu các biến cố mạch vành nặng và cải thiện tiên lượng sống còn của bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) [64]. Có rất nhiều phương pháp đánh giá hiệu quả của CTĐMVQD: từ theo dõi lâm sàng và các phương tiện cận lâm sàng đơn giản như điện tâm đồ, siêu âm tim đến các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại hơn như chụp động mạch vành (ĐMV) cản quang, xạ hình tưới máu cơ tim với chụp cắt lớp điện toán đơn photon (SPECT: Single Photon Emission Computed Tomography), chụp cắt lớp positron (PET: Positron Emission Tomography) và gần đây là cộng hưởng từ tim (CMR: Cardiac Magnetic Resonance). Với khả năng khảo sát đa dạng, bao gồm cả phần cấu trúc hình thái lẫn chức năng, cũng như ưu thế về khả năng xác định đặc tính mô, đồng thời có tính an toàn rất tốt và cho hình ảnh có chất lượng cao, lại có thể khảo sát tưới máu cơ tim, chẩn đoán được tình trạng thiếu máu cơ tim dưới nội mạc, hoại tử và sống còn của cơ tim [28],[59], CMR đã được công nhận là phương pháp “tiêu chuẩn vàng” để đánh giá thể tích thất, khối lượng cơ tim, phân suất tống máu, và vận động thành từng vùng cũng như được khuyến cáo sử dụng trong các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đánh giá chức năng thất đòi hỏi tính chính xác cao, có thể đo lặp lại nhiều lần, cho phép giảm thấp cỡ mẫu và làm tăng lực thống kê của nghiên cứu [23],[59]. Do đó hiện nay trên thế giới, ngày càng có nhiều nghiên cứu sử dụng CMR để đánh giá hiệu 2 quả của CTĐMVQD. Các nghiên cứu nước ngoài sử dụng CMR để đánh giá hiệu quả của CTĐMVQD rất đa dạng, mỗi nghiên cứu khảo sát với đối tượng nghiên cứu, phương pháp nghiên cứu cũng như mục tiêu nghiên cứu và tham số nghiên cứu rất khác nhau. Tuy nhiên, đa số các nghiên cứu đều tập trung khảo sát về hiệu quả của can thiệp tiên phát ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp có ST chênh lên, hầu như có rất ít nghiên cứu đánh giá hiệu quả của can thiệp muộn NMCT cấp có ST chênh lên trong trường hợp bệnh nhân nhập viện trễ hơn 12 giờ sau khi khởi phát triệu chứng cũng như ít có nghiên cứu khảo sát trên hội chứng động mạch vành cấp (HCĐMVC) không có ST chênh lên. Mặt khác, các kết quả về hiệu quả của CTĐMVQD trên hình thái và chức năng thất trái của các nghiên cứu này cũng không phải là hoàn toàn thống nhất hay tương đồng, có một số nghiên cứu còn có kết quả mâu thuẫn nhau. Tại Việt Nam, CTĐMVQD được triển khai từ 1996, và đang phát triển mạnh mẽ trên cả 3 miền Bắc – Trung – Nam. Riêng cộng hưởng từ tim cho đến nay vẫn còn là một lĩnh vực khá mới mẻ và non trẻ và vẫn chưa được áp dụng phổ biến trong thực hành lâm sàng tim mạch tại Việt Nam. Mặc dù trên thế giới cộng hưởng từ tim mạch đã bắt đầu phát triển từ năm 1984, cộng hưởng từ tim chỉ mới được triển khai đầu tiên ở Việt Nam tại bệnh viện Nhân Dân 115 từ năm 2005. Tuy số lượng các trường hợp CTĐMVQD không ngừng tăng hàng năm ở các trung tâm tim mạch lớn trên cả nước nhưng cho đến nay tại Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu nào sử dụng cộng hưởng từ tim để đánh giá đầy đủ hiệu quả của CTĐMVQD trên cấu trúc – hình thái, chức năng và tưới máu thất trái. Từ thực tiễn đó, các câu hỏi nghiên cứu sau vẫn cần có thêm nghiên cứu để giải đáp: - CTĐMVQD ở bệnh nhân bị HCĐMVC có hiệu quả như thế nào trên hình thái - tưới máu và chức năng co bóp toàn bộ - từng vùng thất trái? - Có sự khác biệt gì về hiệu quả của CTĐMVQD trong các phân nhóm: HCĐMVC có/ không có ST chênh lên; HCĐMVC can thiệp cấp cứu/ muộn; can thiệp ĐMV bị/ không bị tắc nghẽn hoàn toàn? 3 - Có mối liên quan nào giữa các thông số CMR trước can thiệp với sự tái định dạng thất trái và sự cải thiện chức năng thất trái sau CTĐMVQD ở bệnh nhân HCĐMVC có ST chênh lên? Để trả lời các câu hỏi được đặt ra ở trên, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu này với các mục tiêu sau: MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Đánh giá hiệu quả của CTĐMVQD trên bệnh nhân bị HCĐMVC bằng phương pháp cộng hưởng từ tim. MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT 1. Đánh giá hiệu quả của CTĐMVQD trên bệnh nhân bị HCĐMVC. 2. Đánh giá hiệu quả và tìm hiểu sự khác biệt về hiệu quả của CTĐMVQD trên từng cặp phân nhóm: HCĐMVC có/ không có ST chênh lên; HCĐMVC can thiệp cấp cứu/ can thiệp muộn; can thiệp ĐMV bị/ không bị tắc nghẽn hoàn toàn. 3. Xác định mối tương quan giữa độ xuyên thành của tăng tín hiệu muộn trên CMR được thực hiện trước khi CTĐMVQD với sự tái định dạng thất trái và sự cải thiện chức năng thất trái sau can thiệp ở bệnh nhân HCĐMVC có ST chênh lên. 4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SƠ LƯỢC VỀ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP: Hội chứng động mạch vành cấp (HCĐMVC – Acute Coronary Syndrome) là từ thông dụng dùng cho các triệu chứng lâm sàng tương ứng với thiếu máu cục bộ (TMCB) cơ tim cấp tính (hình 1) [9]. Hội chứng này bao gồm NMCT (có ST chênh lên hay không có ST chênh lên, có sóng Q hay không có sóng Q) và cơn đau thắt ngực không ổn định (CĐTNKOĐ). Một bệnh nhân nhập viện vào phòng cấp cứu vì triệu chứng đau ngực cần phải được đánh giá những hướng chẩn đoán sau: 1) HCĐMVC (hình 1), sau đó có thể phân loại thành: a) NMCT cấp có ST chênh lên (STEMI: ST Elevation Myoacardial Infarction) b) NMCT không có ST chênh lên (NSTEMI: Non-ST Elevation Myoacardial Infarction) c) CĐTNKOĐ (chắc chắn, nhiều khả năng, có thể) 2) Tình trạng tim mạch không phải HCĐMVC (chẳng hạn như viêm màng ngoài tim cấp) 3) Tình trạng không phải do tim đi kèm với những bệnh lý đặc hiệu khác (chẳng hạn như đau ngực do co thắt thực quản) 4) Tình trạng không phải do tim chưa xác định rõ. [9] 5 Hình 1.1: Hội chứng động mạch vành cấp. Nửa trên của hình minh họa diễn tiến theo thời gian và mối liên quan giữa biểu hiện lâm sàng với tiến triển của việc hình thành mảng xơ vữa, khởi phát, và biến chứng của CĐTNKOĐ/ NSTEMI cùng với các hướng điều trị tương ứng trong từng giai đoạn bệnh. Mặt cắt dọc động mạch cho thấy diễn tiến theo thời gian của mảng xơ vữa từ (1) động mạch bình thường đến (2) khởi đầu sang thương và tích tụ lipid ngoại bào ở nội mạc, đến (3) tiến triển sang giai doạn xơ mỡ (fibrofatty stage), đến (4) tiến triển sang thương kèm biểu hiện tiền đông máu và bào mòn mũ xơ. HCĐMVC phát triển khi mảng xơ vữa dễ bị tổn thương hay mảng xơ vữa nguy cơ cao bị rạn vỡ mũ xơ (5); vỡ mảng xơ vữa là yếu tố kích thích sự tạo huyết khối. Sau đó sẽ có hiện tượng hấp thụ huyết khối và tích tụ collagen cùng với tăng sinh tế bào cơ trơn (6). Sau khi vỡ mảng xơ vữa dễ bị tổn thương hay mảng xơ vữa nguy cơ cao, bệnh nhân sẽ có biểu hiện khó chịu do TMCB do giảm lưu lượng máu đi qua động mạch thượng tâm mạc bị tổn thương. Lưu lượng máu bị giảm có thể do huyết khối làm tắc nghẽn hoàn toàn động mạch (nửa dưới, bên phải) hay do huyết khối gây bán tắc (nửa dưới, bên trái). Bệnh nhân bị TMCB có thể kèm/ hay không kèm ST chênh lên trên ECG. Trong số những bệnh nhân có kèm ST chênh lên, đa số (mũi tên trắng dày ở phần dưới hình) sẽ phát triển thành NMCT có sóng Q, mặc dù có một số ít (mũi tên trắng mỏng) phát triển thành NMCT không có sóng Q. Những bệnh nhân không có ST chênh lên sẽ phát triển thành hoặc là CĐTNKOĐ, hoặc là NSTEMI (mũi tên đỏ dày), phân biệt được về sau dựa vào có hay không có tăng men tim trong máu (CK-MB hay troponin tim). Đa số bệnh nhân có NSTEMI về sau sẽ phát triển thành NMCT không sóng Q trên ECG, chỉ có một số ít phát triển thành NMCT có sóng Q (mũi tên đỏ mỏng). Phổ biểu hiện lâm sàng từ CĐTNKOĐ sang NSTEMI hay STEMI được gọi HCĐMVC. [9] (Nguồn: Circulation, 123, e426-459) 6 Các biểu hiện của CĐTNKOĐ bao gồm: CĐTN xuất hiện lúc nghỉ (Rest angina): CĐTN xảy ra lúc nghỉ và kéo dài, thường > 20 phút. Thường gặp trong NSTEMI. CĐTN mới khởi phát (New-onset angina): CĐTN mới xảy ra (<1 tháng) với độ nặng ít nhất là CCS III (theo phân độ CĐTN của Hội tim mạch Canada, sẽ được đề cập rõ hơn trong phần 1.2.2). CĐTN tăng dần (Increasing angina): CĐTN đã được chẩn đoán trước đó tiến triển tăng dần nặng hơn (crescendo) với đau nhiều hơn, giảm ngưỡng gây đau hay tăng độ nặng cơn đau (tăng 1 độ nặng CCS đến tối thiểu là CCS III), đau kéo dài hơn, tăng tần suất cơn đau. [9] CĐTN tái phát trong vòng 4-6 tuần sau NMCT cấp. Biểu hiện khác: CĐTN tái phát trong vòng 4-6 tuần sau phẫu thuật bắc cầu hay CTĐMVQD; phù phổi cấp tái phát. Chẩn đoán xác định HCĐMVC không ST chênh lên dựa vào hai tiêu chuẩn sau: (a) ST chênh xuống hay có bất thường sóng T (b) Có triệu chứng thiếu máu cơ tim kèm hay không cảm giác khó chịu ở ngực. Triệu chứng thiếu máu cơ tim có thể bao gồm (1) Buồn ói và ói hay vã mồ hôi không giải thích được (2) Cảm giác khó thở liên tục do suy tim trái (3)Cảm giác yếu ớt, chóng mặt, nặng đầu hay ngất không giải thích được. CĐTNKOĐ và NSTEMI có sinh lý bệnh và biểu hiện lâm sàng tương tự nhau nhưng khác nhau về độ trầm trọng và sự tăng men tim. NSTEMI được xác định khi có sự tăng các men tim (CK-MB hay Troponin) mà không có ST chênh lên liên tục [9]. Đối với STEMI, trước đây người ta thường chẩn đoán xác định NMCT dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán kinh điển của Tổ chức Y tế thế giới (WHO – World Health Organisation), khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau: