Tài liệu Đánh giá hiệu quả can thiệp làm mẹ an toàn ở các bà mẹ có con dưới 2 tuổi tại 5 tỉnh việt nam giai đoạn 2006-2012

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG ---------------------*--------------------- NGUYỄN THỊ THANH TÂM ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP LÀM MẸ AN TOÀN Ở CÁC BÀ MẸ CÓ CON DƯỚI 2 TUỔI TẠI 5 TỈNH VIỆT NAM GIAI ĐOẠN 2006-2012 Chuyên ngành: Vệ sinh xã hội học và Tổ chức y tế Mã số: 62.72.01.64 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Hà Nội - 2014 2 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI: VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS Nguyễn Viết Tiến 2. GS. Đào Văn Dũng Phản biện 1: …………………………. Phản biện 2: …………………………. Phản biện 3: …………………………. Luận án sẽ được bảo vệ trước hội đồng chấm luận án cấp Viện tại Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương vào hồi … giờ, ngày …. tháng … năm …. Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương 3 ĐẶT VẤN ĐỀ Làm mẹ an toàn (LMAT) là chương trình theo dõi, phát hiện những biểu hiện bất thường trong quá trình bắt đầu từ mang thai, sinh đẻ cho đến 42 ngày sau sinh. Chăm sóc trước, trong và sau sinh là các yếu tố quan trọng nhằm đảm bảo cho sức khoẻ bà mẹ cũng như đứa trẻ được sinh ra hoàn toàn bình thường. Theo TCYTTG, ước tính mỗi năm có khoảng 585.000 phụ nữ tử vong do những nguyên nhân có liên quan đến thai sản, 99% số tử vong này xuất hiện ở các nước đang phát triển, chủ yếu ở Châu Phi, Trung Á, Tây Á và Đông Nam Á. Có ít nhất 7 triệu phụ nữ sau khi sinh có những vấn đề sức khoẻ nghiêm trọng và hơn 50 triệu phụ nữ có những hậu quả về sức khoẻ sau khi sinh. Ba tỉnh miền núi phía Bắc là Hà Giang, Hòa Bình, Phú Thọ và hai tỉnh Tây Nguyên và ven biển miền Trung là Kon Tum và Ninh Thuận là những tỉnh có tỷ suất chết của trẻ em < 1 tuổi và tỷ số tử vong mẹ rất cao trong cả nước. Chính vì vậy, các tỉnh trên đã được chọn để can thiệp trong chương trình CSSKSS do Chính phủ Việt Nam và Quỹ Dân số Liên hiệp quốc tài trợ trong giai đoạn 2006-2012. Nghiên cứu này được tiến hành với các mục tiêu sau: 1. Đánh giá sự thay đổi về kiến thức, thực hành sau can thiệp của chương trình làm mẹ an toàn của các bà mẹ có con dưới 2 tuổi tại 5 tỉnh Hà Giang, Hòa Bình, Phú Thọ, Kon Tum và Ninh Thuận giai đoạn 2006-1012. 2. Xác định những yếu tố về cung cấp dịch vụ ảnh hưởng đến kết quả can thiệp làm mẹ an toàn ở các bà mẹ có con dưới 2 tuổi tại 5 tỉnh trên giai đoạn 20062012. Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Chăm sóc trước, trong và sau sinh 1.1.1. Chăm sóc trước sinh (CSTS) Theo báo cáo của Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc (UNICEF) giai đoạn 20032007, tỷ lệ phụ nữ độ tuổi 15-49 có thai được cán bộ y tế khám thai ít nhất 1 lần trên toàn thế giới là 77%, thấp nhất là khu vực Nam Á là 68%, cao nhất là khu vực 4 Mỹ La tinh và khu vực Caribe là 94%, các nước đang phát triển là 77% và các nước kém phát triển là 64%. Tỷ lệ khám thai còn thấp hơn nhiều như ở các quốc gia có xung đột sắc tộc và chiến tranh như Afghanistan 16%. Theo báo cáo tổng quan các nghiên cứu về chăm sóc SKSS tại Việt Nam giai đoạn 2000-2005 của Quỹ Dân số Liên Hiệp quốc thì có khoảng 1/10 đến 1/3 số phụ nữ không đi khám thai khi mang thai, số phụ nữ khám thai ít nhất 3 lần thay đổi từ 1/5 cho đến 1/3 phụ thuộc vào tôn giáo và nơi ở của phụ nữ. Tính bình quân, số lần khám thai trung bình của một phụ nữ khi mang thai là 2,7 lần ở khu vực miền núi và 3,7 lần ở khu vực đồng bằng. Tỷ lệ phụ nữ làm nghề nông khám thai đủ 3 lần thấp hơn so với các phụ nữ làm nghề khác, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. 1.1.2. Chăm sóc trong khi sinh Tổ chức Y tế Thế giới ước tính mỗi năm trên toàn thế giới có khoảng 136 triệu ca sinh; tại các nước đang phát triển có dưới hai phần ba số ca sinh do cán bộ y tế đỡ đẻ. Năm 2007, UNICEF công bố ở một số quốc gia châu Á, tỷ lệ phụ nữ mang thai được cán bộ y tế đỡ đẻ chiếm khoảng 31- 40% trong giai đoạn 19952005. Tại Trung Quốc, tỷ lệ phụ nữ sinh con tại các cơ sở y tế công chiếm 87%, còn lại các bà mẹ sinh tại các phòng khám tư nhân hoặc tại nhà riêng. Việc sinh con tại các cơ sở y tế phụ thuộc vào điều kiện kinh tế, những phụ nữ có điều kiện kinh tế khá giả thường sinh con tại các bệnh viện và những phụ nữ nghèo thường sinh con tại nhà, chính vì vậy đã có khoảng cách lớn giữa tình trạng sức khỏe của những phụ nữ giàu và nghèo. Nguy cơ tử vong của phụ nữ mang thai do các tai biến trong thời kỳ mang thai hoặc khi sinh tại Nigiêria là 1/7 trong khi tại Ailen chỉ là 1/48.000. Ngoài ra, tử vong mẹ cao ở các vùng nông thôn, vùng nghèo và cộng đồng có học vấn thấp. Tại vùng sa mạc Sahara châu Phi, nơi có tình trạng kinh tế và văn hóa thấp nhất châu Phi, tỷ số tử vong mẹ cao nhất thế giới. Ở Việt Nam có hai lựa chọn của người phụ nữ khi sinh: sinh ngoài cơ sở y tế (sinh tại nhà hoặc sinh ở nhà các bà mụ vườn) và sinh tại cơ sở y tế (y tế tư nhân hoặc trạm y tế xã và các cơ sở y tế tuyến cao hơn). Theo báo cáo công tác chăm sóc sức khỏe năm 2009 và phương hướng nhiệm vụ năm 2010 của Vụ Sức khoẻ Bà mẹ và Trẻ em – Bộ Y tế, toàn quốc vẫn còn 20% số bà mẹ ở các tỉnh miền núi Tây Bắc khi đẻ chưa được cán bộ y tế được đào tạo hỗ trợ, chăm sóc. 5 1.1.3. Chăm sóc sau sinh Theo kết quả phân tích đa biến những phụ nữ đã gặp khó khăn trở ngại trong khi sinh con những lần trước, phụ nữ đã bị sinh mổ hoặc có can thiệp thủ thuật trong khi sinh, có xu hướng khám lại sau sinh cao hơn những phụ nữ sinh thường; các phụ nữ sinh tại y tế tư nhân khám lại sau sinh cao hơn sinh tại y tế công. Báo cáo tổng quan các nghiên cứu về chăm sóc sức khỏe sinh sản tại Việt Nam giai đoạn 2000 - 2005 của Quỹ Dân số Liên hiệp quốc thì hầu hết các phụ nữ tử vong ở trong giai đoạn sau sinh hơn 4/5 (80-83%) là chết ngay trong ngày đầu tiên sau đẻ. Số còn lại chủ yếu chết trong tuần lễ đầu tiên. Tỷ lệ phụ nữ khám lại sau sinh thấp hơn nhiều nếu so sánh với tỷ lệ khám thai, dao động từ 1/4 (23,8%) cho đến 2/3 (70%) phụ thuộc từng tỉnh. Chất lượng của chăm sóc sau sinh cũng không đáp ứng nhu cầu của bà mẹ. Chỉ 1/3 (31%) được khuyến khích nhận các thăm khám thường xuyên trong vòng 42 ngày sau đẻ. Sau khi sinh tại cơ sở y tế, các bà mẹ trở về nhà và phải tuân theo rất nhiều các phong tục truyền thống theo gia đình và cộng đồng. 1.1.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tiếp cận các dịch vụ y tế làm mẹ an toàn Tiếp cận địa lý không chỉ bao gồm khoảng cách từ nhà đến cơ sở y tế mà còn là chất lượng của đường xá, sự sẵn có của các loại phương tiện giao thông. Sự khan hiếm của các phương tiện đi lại, đặc biệt ở những vùng sâu vùng xa và điều kiện đường xá không đảm bảo đã ảnh hưởng đến việc tiếp cận cơ sở y tế của phụ nữ. Ở nhiều nơi khó khăn, phụ nữ thường đi bộ đến cơ sở y tế là việc thường gặp. Nhìn chung, khoảng cách đến cơ sở y tế thường được đo lường bằng thời gian đến cơ sở y tế bởi các phương tiện thông thường. Đo lường bằng khả năng chi trả các loại chi phí trực tiếp (bằng tiền túi của cá nhân) để được chăm sóc y tế (gồm các loại chi phí chính thức và không chính thức, phí vận chuyển, ăn ở, chi phí cho người chăm sóc...). Những người có thu nhập cao thì đến những cơ sở y tế có chất lượng chăm sóc tốt cho dù khoảng cách có xa hơn. Những người phụ nữ nghèo thường ở nhà và tự điều trị bằng những thuốc y học cổ truyền hoặc đến các y tá tư gần nhà. Nghiên cứu định tính tiến hành tại Việt Nam cho thấy “nghèo” ảnh hưởng trực tiếp tới quyết định sử dụng dịch vụ y tế của người dân tộc thiểu số. 6 Tỷ lệ tử vong mẹ thường bị tác động bởi hủ tục truyền thống và văn hóa mà thường cản trở phụ nữ có được sự chăm sóc sức khỏe trước trong và sau sinh. Sự tiếp cận văn hóa được đo lường bằng sự phù hợp về văn hoá, phong tục tập quán và khả năng giao tiếp với các nhóm thiểu số không nói được ngôn ngữ phổ thông. Niềm tin văn hoá, cấu trúc xã hội và đặc tính của mỗi cá nhân cũng rất quan trọng. 1.2. Một số can thiệp về làm mẹ an toàn Mục tiêu của can thiệp về LMAT là hướng tới làm giảm các yếu tố cản trở các bà mẹ tiếp cận và nhận dịch vụ chăm sóc sản khoa và chăm sóc sơ sinh (CSSS). Nhìn chung các giải pháp can thiệp LMAT trên thế giới và Việt nam đều tập trung vào một số giải pháp: Hỗ trợ các cơ sở LMAT nâng cấp cơ sở vật chất, cung cấp trang thiết bị y tế và thuốc cần thiết; Đào tạo cán bộ y tế cung cấp dịch vụ LMAT và CSSKSS; Xây dựng và thực hiện nghiêm túc các chính sách và các hướng dẫn chuẩn quốc gia về SKSS và LMAT; Truyền thông nâng cao nhận thức của người dân về LMAT và SKSS cùng các loại hình dịch vụ y tế cung cấp tại các cơ sở y tế địa phương; Xây dựng, vận hành và duy trì hệ thống chuyển tuyến cộng đồng, đặc biệt cho những vùng xa xôi, có nhiều khó khăn trong vận chuyển bệnh nhân. Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu - Các bà mẹ có con dưới 2 tuổi trong thời gian triển khai chương trình làm mẹ an toàn tại 5 tỉnh Hà Giang, Phú Thọ, Hòa Bình, Kon Tum và Ninh Thuận giai đoạn 2006 – 2012 và tự nguyện tham gia nghiên cứu - Cán bộ y tế trong lĩnh vực CSSKSS 2.2. Thời gian và địa điểm can thiệp và thu thập số liệu Thời gian nghiên cứu từ năm 2006 đến năm 2012 tại 5 tỉnh Hà Giang, Phú Thọ, Hòa Bình, Ninh Thuận, Kon Tum. 7 2.3. Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu Là một thiết kế nghiên cứu can thiệp trên cộng đồng không đối chứng sử dụng mô hình đánh giá hiệu quả “trước-sau” can thiệp (Quasi-experimental study). Nghiên cứu sử dụng cả hai kỹ thuật thu thập số liệu định lượng (phỏng vấn các bà mẹ là đối tượng nghiên cứu) và kỹ thuật định tính (phỏng vấn sâu cán bộ y tế). 2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu và chọn mẫu 2.3.2.1 Chọn mẫu và cỡ mẫu cho nghiên cứu định lượng: n1  n2  [ Z (1 / 2) 2 p(1  p)  Z1  [ p1 (1  p1 )  p2 (1  p 2 ) ]2 ( p1  p2 ) 2 Trong đó: n1 = Số bà mẹ có con dưới 2 tuổi được phỏng vấn trước can thiệp n2 = Số bà mẹ có con dưới 2 tuổi được phỏng vấn sau can thiệp Z (1 / 2 ) = Hệ số tin cậy với mức xác suất 95% = 1,96 Z (1  ) = Lực mẫu (80%) p1 = Tỷ lệ bà mẹ khám sau sinh trước can thiệp ước tính là 30% [60] p2 = Tỷ lệ bà mẹ khám sau sinh sau can thiệp ước 50% [60] P = p1 + p2 /2 là tỷ lệ trung bình của bà mẹ được cán bộ y tế đỡ đẻ trước và sau can thiệp. Cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu là 210 đối tượng nghiên cứu/tỉnh. Tổng số bà mẹ có con dưới 2 tuổi trong nghiên cứu tại 5 tỉnh là 210 x 5 tỉnh = 1050. Chọn mẫu nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện trên 5 tỉnh, mẫu nghiên cứu được chọn là mẫu 30 chùm ngẫu nhiên. Mỗi tỉnh chọn ra 30 chùm ngẫu nhiên (mỗi chùm là một xã), tại mỗi xã có 7 bà mẹ có con < 2 tuổi được lựa chọn theo phương pháp “cổng liền cổng”. 2.3.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu cho nghiên cứu định tính Chọn 10 xã để nghiên cứu định tính cho 5 tỉnh. Tại mỗi xã đã phỏng vấn sâu được tổng số 10 nữ hộ sinh hoặc y sỹ sản nhi. Tại mỗi tỉnh nghiên cứu phỏng vấn sâu được tổng số 10 cán bộ y tế. 8 2.3.3. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu - Phỏng vấn trực tiếp các bà mẹ có con <2 tuổi bằng bộ câu hỏi. - Phỏng vấn sâu cán bộ y tế xã và tỉnh theo bộ hướng dẫn phỏng vấn sâu. 2.3.4. Nội dung nghiên cứu chính Kiến thức và thực hành của các bà mẹ trước và sau can thiệp - Kiến thức và thực hành về khám thai - Kiến thức và thực hành về tiêm phòng uốn ván - Kiến thức và thực hành về các dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai - Kiến thức và thực hành về dấu hiệu nguy hiểm khi sinh - Kiến thức và thực hành về nơi sinh - Kiến thức và thực hành về lựa chọn người đỡ đẻ - Kiến thức và thực hành về dấu hiệu nguy hiểm sau sinh - Kiến thức và thực hành về cho con bú - Kiến thức và thực hành về khám lại sau sinh Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả can thiệp làm mẹ an toàn: - Nhân lực y tế - Công tác giám sát - Sử dụng dịch vụ LMAT - Khả năng tiếp cận đến dịch vụ LMAT 2.3.5. Phân tích số liệu Số liệu được phân tích và trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ %. Test χ2 và giá trị p được sử dụng để biểu thị sự khác biệt giữa các biến số độc lập và biến số phụ thuộc. Số liệu định tính thông qua các cuộc phỏng vấn sâu được phân tích theo kỹ thuật “phân tích nội dung”. Các thông tin được phân tích, tổng hợp và khái quát lại và kết luận theo nội dung nghiên cứu đã đề ra. 2.3.7. Đạo đức trong nghiên cứu Đề cương nghiên cứu đã được sự phê duyệt và hội đồng đánh giá của Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương thông qua vấn đề y đức. Đối tượng nghiên cứu đã được thông báo về mục đích của nghiên cứu và hoàn toàn tự nguyện tham gia nghiên cứu, được đảm bảo quyền lợi. Giữ hoàn toàn bí mật thông tin của những người tham gia và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu. 9 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Một số đặc trưng cá nhân của các bà mẹ Phân bố nhóm tuổi trước và sau nghiên cứu không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê. Tương tự, không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê giữa trình độ học vấn của bà mẹ trước và sau can thiệp. Tỷ lệ bà mẹ có trình độ học vấn trước và sau can thiệp cũng không khác biệt. Phân bố người dân tộc trước và sau nghiên cứu không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê. Tương tự, không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê giữa tôn giáo của bà mẹ trước và sau can thiệp. Không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê giữa số con/bà mẹ trước và sau can thiệp. 3.2. Hiệu quả can thiệp về kiến thức chăm sóc trước trong và sau sinh 3.2.1. Hiệu quả can thiệp nâng cao kiến thức và thực hành chăm sóc trước sinh 3.2.1.1. Hiệu quả can thiệp về kiến thức chăm sóc thai trước sinh Tỷ lệ bà mẹ có kiến thức về cần được khám thai đủ từ 3 lần trở lên trước can thiệp chiếm 84,4% tăng lên sau can thiệp là 90,4%, sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê với p<0,05 và CSHQ=12,1%. Sau can thiệp tỷ lệ bà mẹ hiểu biết cần tiêm ít nhất 1 mũi vắc xin dự phòng uốn ván giảm từ 5,4% xuống 4,4% và tỷ lệ bà mẹ có kiến thức về tiêm phòng 2 mũi vắc xin giảm từ 69,9% xuống còn 69,0%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Trước can thiệp có đến 33,4% bà mẹ không biết bất kỳ một dấu hiệu nguy hiểm nào trong khi mang thai nhưng sau can thiệp chỉ còn 20,4% bà mẹ không biết bất kỳ một dấu hiệu nguy hiểm nào trong khi mang thai (giảm 13%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Kiến thức của bà mẹ về các dấu hiệu nguy hiểm nhất có thể ảnh hưởng lớn đến sức khỏe bà mẹ và thai nhi cần phải đi khám tại cơ sở y tế như chảy máu âm đạo, phù, co giật, đau bụng, đau đầu sốt cao kéo dài tăng nhanh sau can thiệp (Chỉ số hiệu quả tăng từ 9,5% - 23,1%). Những sự khác biệt đều có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Tỷ lệ các bà mẹ hiểu biết về cách xử trí đúng các dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai nếu mắc là đi khám chữa bệnh tại cơ sở y tế công tăng từ 58,9% trước can thiệp lên 75,5% sau can thiệp. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01. 10 3.2.1.2. Hiệu quả can thiệp về thực hành chăm sóc thai trước sinh 100 80 77,2 84,8 60 40 20 0 Trước can thiệp Sau can thiệp Tỷ lệ các bà mẹ được khám thai đầy đủ từ 3 lần trở lên/lần mang thai tăng từ 77,2% trước can thiệp tăng lên 84,8% sau can thiệp. Sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 71,8 68,6 Trước can thiệp Sau can thiệp Tỷ lệ phụ nữ tiêm phòng uốn ván giảm từ 71,8% trước can thiệp xuống còn 68,6% sau can thiệp. Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 và chỉ số can thiệp thay đổi theo chiều hướng giảm đi 4,5%. 3.2.2. Hiệu quả can thiệp về kiến thức và thực hành chăm sóc trong sinh 3.2.2.1. Hiệu quả can thiệp về kiến thức chăm sóc trong sinh 11 Bảng 3.17. Thay đổi kiến thức biết các dấu hiệu nguy hiểm khi sinh trước và sau can thiệp chung cho 5 tỉnh Trước can thiệp Dấu hiệu nguy Số hiểm khi sinh lượng Tỷ lệ % Sau can thiệp Số lượng CSHQ Tỷ lệ % (%) p Đau bụng dữ dội 294 28,0 435 41,4 47,9 <0,01 Chảy nhiều máu 385 36,7 563 53,6 46,0 <0,01 Sốt 43 4,1 204 19,4 373,2 <0,01 Co giật 45 4,3 176 16,8 290,7 <0,01 Vỡ ối sớm 187 17,8 370 35,2 97,8 <0,01 Khác 25 2,4 38 3,6 50,0 >0,05 Không biết 405 38,6 283 27,0 30,1 <0,01 Tỷ lệ bà mẹ hiểu triệu chứng đau bụng dữ dội khi chuyển dạ tăng từ 28% trước can thiệp lên 41,4% sau can thiệp. Tỷ lệ bà mẹ hiểu triệu chứng ra nhiều máu khi chuyển dạ tăng từ 36,7% trước can thiệp lên 53,6% sau can thiệp. Đặc biệt tỷ lệ bà mẹ không biết một triệu chứng nào giảm từ 38,6% xuống còn 27% sau can thiệp (p<0,01). 100 80 60 40 20 28.1 5.7 0 Trước can thiệp Sau can thiệp Biểu đồ 3.5. Thay đổi kiến thức biết ít nhất 3 dấu hiệu nguy hiểm khi sinh trước và sau can thiệp chung cho các tỉnh Trước can thiệp, tỷ lệ bà mẹ có kiến thức về ít nhất 3 dấu hiệu nguy hiểm khi chuyển dạ chiếm 5,7% và tăng lên 28,1% sau can thiệp. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01 và CSHQ =393%. 12 3.2.2.2. Hiệu quả can thiệp về thực hành chăm sóc trong sinh Bảng 3.19 . Thay đổi về nơi bà mẹ sinh con trước và sau can thiệp chung cho 5 tỉnh Trước can thiệp Sau can thiệp CSHQ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ lượng % lượng % 771 73,4 848 80,8 10,1 >0,05 1 0,1 5 0,5 - >0,05 Tại nhà 278 26,5 197 18,8 29,1 >0,05 Tổng 1050 100 1050 100 Nơi sinh con CSYT nhà nước CSYT tư nhân (%) p Nơi bà mẹ sinh con là cơ sở y tế nhà nước tăng cao hơn sau can thiệp (73,4% trước can thiệp so với 80,8% sau can thiệp). Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Nơi bà mẹ sinh con tại nhà cũng giảm sau can thiệp (26,5% trước can thiệp so với 18,8% sau can thiệp). Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 88,5 83,5 Trước can thiệp Sau can thiệp Biểu đồ 3.6. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ sinh con được cán bộ y tế đỡ đẻ trước và sau can thiệp chung cho 5 tỉnh Kết quả chung cho cả 5 tỉnh, trước can thiệp chỉ có 83,5% phụ nữ sinh con được cán bộ y tế đỡ đẻ nhưng sau khi can thiệp tỷ lệ phụ nữ sinh con được đỡ đẻ đã cải thiện tăng lên 88,6%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. 13 3.2.3. Hiệu quả can thiệp về kiến thức và thực hành chăm sóc sau sinh 3.2.3.1. Hiệu quả can thiệp về kiến thức chăm sóc sau sinh 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 77,8 53,7 Trước can thiệp Sau can thiệp Biểu đồ 3.8. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ có kiến thức về khám lại sau sinh cho 5 tỉnh Kết quả chung cho cả 5 tỉnh, trước can thiệp chỉ có 53,7% phụ nữ sinh đẻ được khám lại sau sinh nhưng sau khi can thiệp tỷ lệ sinh đẻ được khám lại sau sinh đã được cải thiện tăng lên 77,8%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 và chỉ số hiệu quả đạt 44,9%. 100 80 60 40 20 29,1 5,5 0 Trước can thiệp Sau can thiệp Biểu đồ 3.9. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ có kiến thức về 5 dấu hiệu nguy hiểm sau khi sinh chung cho 5 tỉnh Kết quả chung cho cả 5 tỉnh, trước can thiệp chỉ có 5,5% phụ nữ sau sinh biết các dấu hiệu nguy hiểm sau sinh nhưng sau can thiệp tỷ lệ phụ nữ sau sinh biết các dấu hiệu nguy hiểm sau sinh tăng lên 29,1%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001 và chỉ số hiệu quả đạt 429%. 14 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 77,7 80,.3 Trước can thiệp Sau can thiệp Biểu đồ 3.10. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ có kiến thức về các biện pháp tránh thai chung cho 5 tỉnh Kết quả chung cho cả 5 tỉnh, trước can thiệp chỉ có 77,7% phụ nữ biết các biện pháp tránh thai nhưng sau khi can thiệp tỷ lệ này đã được cải thiện tăng lên 80,3%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 và chỉ số hiệu quả chỉ đạt 3,4%. 3.2.3.2. Hiệu quả can thiệp về thực hành chăm sóc sau sinh Khám lại sau sinh 100 80 56,8 60 40 38,2 20 0 Trước can thiệp Sau can thiệp Biểu đồ 3.12. Thay đổi về thực hành khám lại sau sinh trong vòng 6 tuần cho 5 tỉnh Kết quả điều tra chung cho cả 5 tỉnh cho thấy, tỷ lệ phụ nữ có thay đổi về thực hành khám lại sau sinh tăng từ 38,2% lên đến 56,8%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05), chỉ số hiệu quả 48,7% 15 3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả can thiệp 3.3.1. Thiếu nhân lực y tế Qua khảo sát thực tế tại các tỉnh nghiên cứu, thiếu nhân lực y tế là một trong những điểm khó khăn chính được cán bộ y tế nêu lên thông qua các cuộc phỏng vấn sâu. Số lượng CBYT còn rất thiếu ở tất cả các tuyến, đặc biệt là tuyến xã và tuyến huyện. Theo nhận định của CBQL bệnh viện huyện, do thiếu bác sỹ cho nên bệnh viện không thể có người bố trí đi đào tạo thêm một kíp mổ và gây mê. Cả bệnh viện chỉ có một kíp mổ và gây mê. Nếu vắng 1 người trong kíp mổ thì bệnh viện bắt buộc phải chuyến tuyến. Ở huyện Tumorong (tỉnh Kon Tum), Trung tâm y tế huyện chỉ có 5 bác sỹ, trong đó có 4 bác sĩ ở khu điều trị và khu phòng khám chỉ có một bác sỹ. Thiếu cán bộ y tế nhất hiện nay là bác sỹ chuyên khoa nhi, hầu như các bệnh viện huyện không có bác sỹ chuyên khoa nhi. Điều này dẫn đến những khó khăn cho việc triển khai các công tác chăm sóc sơ sinh, chủ yếu là do bác sỹ sản khoa đảm nhiệm. Bên cạnh thiếu nhân lực, trình độ cán bộ y tế yếu cũng được xác định là một trong những rào cản trong triển khai các dịch vụ y tế tại cơ sở. Đại đa số bác sỹ ở tuyến dưới là cán bộ được đào tạo theo chế độ cử tuyển và theo địa chỉ, chuyên tu, trình độ chuyên môn có hạn và không có bác sỹ chuyên khoa sản và nhi, cho nên trình độ hạn chế trong công tác cung cấp dịch vụ LMAT. Nhân lực thiếu và yếu là lý do cơ bản khiến cho nhiều địa phương không có đủ điều kiện để triển khai các dịch vụ LMAT, đặc biệt là cấp cứu sản khoa toàn diện (như truyền máu tại chỗ và mổ đẻ). Một điểm cần nhấn mạnh đối là việc đào tạo ra một CBYT có khả năng thực hiện được cấp cứu sản khoa (mổ đẻ, mổ cắt tử cung bán phần, mổ cấp cứu, mổ chửa ngoài tử cung) là cần phải thời gian đào tạo và rèn luyện tay nghề. Bác sỹ mới ra trường chưa có khả năng thực hiện được những công việc đó. Do vậy thiếu nhân lực y tế ở cơ sở khiến cho việc cử người đi đào tạo để thực hiện được những kỹ thuật đó là rất khó khăn, do vậy cơ sở đã khó khăn lại càng khó khăn trong việc triển khai cung cấp dịch vụ CCSKSS. 16 3.3.2. Thiếu trang thiết bị Điều kiện cơ sở vật chất, TTBYT còn thiếu và sử dụng chưa hiệu quả. Khó khăn về cơ sở vật chất, không đủ khoa phòng để bố trí theo đúng yêu cầu, phải kết hợp nhiều phòng với nhau: phòng đẻ với phòng kỹ thuật và khám phụ khoa (TYT xã Thạch Khoán, Thanh Sơn, Phú Thọ) hoặc thậm chí kết hợp cả 3 phòng: khám phụ khoa, khám thai và phòng sản vào cùng một phòng (Huyện Tumorong, tỉnh Kon Tum) là những bất cập chính trong triển khai cung cấp dịch vụ chăm sóc sản khoa, trẻ sơ sinh. Mặc dù đã hỗ trợ nhiều về TTB, tuy nhiên khảo sát thực tế vẫn cho thấy rằng nhiều địa phương còn thiếu một số TTB hết sức cơ bản như thiếu tủ thuốc, bàn chăm sóc trẻ sơ sinh hoặc đã bị hỏng trong quá trình sử dụng chưa được thay thế. Đặc biệt, bộ ống nghe tim thai cần được bảo đảm cung cấp đầy đủ và tốt nhất nên được thay thế bằng máy Doppler tim thai vì quá cần thiết và không quá đắt. Bên cạnh thiếu TTB, vấn đề sử dụng TTBYT còn chưa hiệu quả, chưa đồng bộ (cung cấp, bảo dưỡng và sửa chữa) cũng là một điểm cần lưu ý. Nhiều khi TTB hỏng lại không được sửa chữa kịp thời khiến cho việc vận hành để cung cấp dịch vụ bị đình trệ. Tính đồng bộ về cơ sở vật chất và nhân lực cũng là một điểm cần lưu ý. Mặc dù dự án đã chú trọng vào đào tạo nhân lực ngay từ khi triển khai, nhưng trên thực tế nhân lực thiếu khiến cho TTB được cung cấp không phát huy được hiệu quả. Bên cạnh những bất cập liên quan đến cung cấp và sử dụng TTB, việc thiếu dự trữ máu ở các bệnh viện huyện khiến cho công tác triển khai truyền máu còn gặp nhiều khó khăn. Hơn nữa những hướng dẫn về công tác truyền máu lại do ngành huyết học trực tiếp đưa ra và Vụ SKBMTE không có khả năng hỗ trợ nhiều về lĩnh vực đó, khiến cho việc triển khai công tác thực hiện truyền máu ở địa phương có những điểm còn bất cập. Như vậy, điều kiện cơ sở vật chất, TTB thiếu thốn và sử dụng chưa hiệu quả là một trong những rào cản khiến cho việc triển khai cung cấp dịch vụ còn gặp nhiều khó khăn. Điều này cần phải tiếp tục nỗ lực trong giai đoạn còn lại của dự án. 17 3.3.3. Công tác theo dõi giám sát còn chưa được đồng bộ Mặc dù dự án đã cố gắng thiết lập được hệ thống theo dõi giám sát khá hiệu quả trong đào tạo tập huấn cán bộ y tế, tuy nhiên một số điểm vẫn còn bất cập. Hiện nay vẫn chưa đưa ra được những chỉ số để theo dõi giám sát tiến độ, đặc biệt là các chỉ số quá trình. Điều này cũng là một khó khăn trong việc đánh giá kết quả can thiệp. Việc huy động được đội ngũ giám sát viên cam kết vì công việc hiện nay còn gặp nhiều khó khăn, khiến cho việc hỗ trợ tuyến dưới triển khai công việc rất khó, đặc biệt những kỹ thuật yêu cầu phải có CBYT nằm vùng lâu ngày. Mặc dù là công tác giám sát hỗ trợ kỹ thuật từ tuyến trên xuống tuyến dưới được ghi nhận là rất có hiệu quả, tuy nhiên, về tính khả thi trong nhân rộng thì còn nhiều băn khoăn do chi phí quá cao. Nếu không có kinh phí thì khó có khả năng thực hiện được. 3.3.4. Sử dụng dịch vụ tuyến dưới Xu thế ít sử dụng dịch vụ tuyến cơ sở đã được xác định ở các địa bàn dự án. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới việc ít sử dụng dịch vụ y tế ở tuyến cơ sở. Một trong những yếu tố chính có liên quan tới địa bàn sống. Người dân sống ở các vùng miền xa xôi, đường giao thông chưa thuận tiện có xu hướng ít sử dụng dịch vụ y tế do họ sống xa các trung tâm y tế. Điều kiện kinh tế khó khăn cũng hạn chế việc sử dụng dịch vụ y tế tại các tuyến y tế cơ sở. Có những huyện như Tu mơ rông và Kon PLong có trên 90% bà con là người dân tộc thiểu số. Bên cạnh đó việc đi lại rất là khó khăn và không có tiền chi trả dịch vụ là những rào cản chính khiến cho người dân không sử dụng dịch vụ tại cơ sở y tế. Bên cạnh yếu tố về kinh tế, đường giao thông thì phong tục tập quán có ảnh hưởng nặng tới hành vi CSSKSS của người dân địa phương. Ở những địa phương như Tomorong thì việc đi khám và đẻ tại cơ sở y tế còn gặp nhiều rào cản. Người dân cảm thấy xấu hổ, không muốn khám và cho rằng đẻ tại nhà thì thoải mái hơn. Một lý do khác được xác định liên quan đến địa điểm đăng ký BHYT. Hiện nay, BHYT cho người nghèo mới bắt buộc phải khám ở tuyến xã. Còn những loại BHYT khác thì người dân chủ động đăng ký sử dụng dịch vụ y tế ở tuyến trên. Điều này cũng ảnh hưởng tới việc cung cấp dịch vụ tại TYT. 18 Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Hiệu quả can thiệp về chăm sóc trước trong và sau sinh ở các bà mẹ 4.1.2. Hiệu quả can thiệp nâng cao kiến thức và thực hành chăm sóc trước sinh 4.1.2.1.Kiến thức về khám thai Theo Chuẩn Quốc gia về sức khỏe sinh sản năm 2009 của Bộ Y tế ban hành mỗi phụ nữ cần được khám thai ít nhất 3 lần vào 3 thai kỳ: 3 tháng đầu, 3 tháng giữa và 3 tháng cuối. Như vậy, hiểu biết của các phụ nữ trong nghiên cứu của chúng tôi có hiểu biết tương đối đầy đủ và cải thiện nhiều so với trước can thiệp. Tuy nhiên, hiệu quả can thiệp làm tăng tỷ lệ hiểu biết của các bà mẹ về khám thai từ 3 lần trở lên có khác nhau giữa các tỉnh. Tương tự như kết quả nghiên cứu can thiệp của chúng tôi, kết quả nghiên cứu can thiệp về LMAT của Tổ chức Cứu trợ trẻ em quốc tế (SC) năm 2012 tại 1 số tỉnh cũng cho thấy có sự cải thiện rất tốt về tỷ lệ hiểu biết khám thai ở 3 tỉnh Thái Nguyên, Thừa thiên-Huế và Vĩnh Long. Tỷ lệ bà mẹ hiểu về khám thai đủ 3 lần sau can thiệp là 91,1%, cao hơn trước can thiệp là 84,3%. 4.1.2.2. Kiến thức về tiêm phòng uốn ván Kết quả nghiên cứu can thiệp của chúng tôi kết quả nghiên cứu can thiệp về LMAT của tác giả Khamphanh (năm 2013) tại Lào cho thấy trong nhóm đối chứng kết quả các phụ nữ có hiểu biết về tiêm phòng uốn ván thêm từ 2 lần trở lên khi mang thai không khác biệt trước và sau nghiên cứu nhưng ở nhóm can thiệp sự khác biệt hiểu biết về tiêm phòng uốn ván > 2 lần trở lên rất khác biệt giữa trước và sau can thiệp (p<0,001). Chỉ số hiệu quả giữa 2 nhóm can thiệp và đối chứng trước và sau can thiệp tăng 3589%, nhóm can thiệp (tăng từ 58,5%-99,5% p<0,001). Tỷ lệ phụ nữ có kiến thức về tiêm phòng uốn ván thêm từ 2 lần trở lên sau can thiệp ở nhóm đối chứng là 54,5% và 99,5% ở nhóm can thiệp, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm trước và sau can thiệp. Kết quả nghiên cứu của Tổ chức Cứu trợ trẻ em quốc tế (SC) năm 2012 cũng cho thấy có sự cải thiện rất tốt về kiến thức tiêm phòng uốn ván ở 3 tỉnh Thái Nguyên, Thừa thiên-Huế và Vĩnh Long. Các tỉnh có sự cải thiện nhẹ so với đầu kỳ và đạt tỷ lệ phụ nữ hiểu biết tiêm phòng uốn ván đủ mũi cao hơn các tỉnh khác ở cuối kỳ, tăng từ 77,3% 19 lên 90% sau can thiệp. 4.1.2.3. Thay đổi kiến thức về dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai và xử trí Trong nghiên cứu của chúng tôi, trước can thiệp có đến 33,4% bà mẹ không biết bất kỳ một dấu hiệu nguy hiểm nào trong khi mang thai nhưng sau can thiệp chỉ còn 20,4% bà mẹ không biết bất kỳ một dấu hiệu nguy hiểm nào trong khi mang thai (giảm 13%). Theo TCYTTG, có 6 dấu hiệu nguy hiểm trong quá trình mang thai có thể gây nguy hiểm cho thai phụ và thai nhi. Những dấu hiệu này cần được bản thân người phụ nữ và/hoặc chồng của họ phát hiện sớm để được cấp cứu kịp thời. Theo báo cáo cuối kỳ sau can thiệp của UNFPA, ở cuối kỳ, số phụ nữ biết ít nhất 3 dấu hiệu nguy hiểm trong thời kỳ mang thai tăng mạnh (8,1%-31,2%, p<0,001). Hai dấu hiệu được nhiều phụ nữ đề cập đến nhất có sự cải thiện mạnh nhất là “đau bụng” (tăng từ 37,1% lên 56,6%) và “sốt cao kéo dài” (từ 19,7% lên 29,2%). 4.1.2.4. Thay đổi về thực hành khám thai Trong nghiên cứu này chúng tôi không nghiên cứu chất lượng khám thai như quan sát khám thai có đủ 9 bước như Chuẩn quốc gia về Sức khỏe Sinh sản qui định nhưng thông qua quan sát và phỏng vấn sâu các cán bộ y tế ở một số cơ sở y tế tại 5 tỉnh chúng tôi nhận thấy sau can thiệp chất lượng khám thai đã được cải thiện nhiều hơn. Số lần khám thai và chất lượng khám thai được cải thiện nhờ một số yếu tố như: (1) Các cán bộ y tế tại các địa bàn nghiên cứu đều được đào tạo về Chuẩn quốc gia về Chăm sóc Sức khỏe Sinh sản, (2) Được giám sát hỗ trợ từ tuyến trên thông qua hình thức “cầm tay chỉ việc”, (3) Trang thiết bị y tế được bổ xung đầy đủ. 4.1.2.5. Thay đổi về thực hành tiêm uốn ván Uốn ván sơ sinh là một trong 5 tai biến sản khoa có thể phòng chống được nếu trong thời gian mang thai người phụ nữ được tiêm đủ 2 mũi uốn ván. Tiêm phòng uốn ván là một yếu tố quan trọng của việc chăm sóc thai sản, vì bệnh uốn ván là một trong 5 tai biến sản khoa thường gặp, đây là một bệnh nặng liên quan đến tỷ lệ tử vong cao cho mẹ và trẻ sơ sinh. Theo TCYTTG, khoảng 20 550.000 trẻ sơ sinh chết vì uốn ván rốn mỗi năm, trong đó có 220.000 trường hợp ở khu vực Đông Nam Á, chiếm 37% uốn ván rốn trên thế giới. Theo Giám đốc điều hành UNICEF, một trong những nguyên nhân làm cho phụ nữ mang thai ít nhận được các dịch vụ chăm sóc trước sinh là do những ưu điểm của nó chưa được nhấn mạnh và chịu ảnh hưởng của trình độ văn hoá cũng như điều kiện kinh tế của bà mẹ. 4.1.3. Hiệu quả can thiệp về kiến thức và thực hành chăm sóc trong sinh 4.1.3.1 Thay đổi kiến thức về người đỡ đẻ là cán bộ y tế Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ các bà mẹ thay đổi kiến thức về cán bộ y tế là người đỡ đẻ tốt nhất trước và sau can thiệp tăng từ 81,7% lên 92%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Tỷ lệ các bà mẹ thay đổi kiến thức về bà đỡ địa phương là người đỡ đẻ tốt nhất trước và sau can thiệp giảm từ 4,3% xuống 0,7%. Các phụ nữ mang thai có hai lựa chọn: sinh ngoài cơ sở y tế (sinh tại nhà và sinh ở nhà các bà mụ vườn) và sinh tại cơ sở y tế (TTYT và các cơ sở y tế tuyến cao hơn). Hiện nay ở các tỉnh miền núi ngành y tế đã xây dựng được hệ thống “cô đỡ thôn bản” được đào tạo 6-9 tháng. Hệ thống “cô đỡ thôn bản” đã hoạt động tốt ở những tỉnh này và đã đóng góp tích cực cho việc nâng cao kiến thức cho phụ nữ mang thai. 4.1.3.2. Thay đổi kiến thức về dấu hiệu nguy hiểm khi sinh và xử trí Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy tỷ lệ bà mẹ hiểu biết các dấu hiệu nguy hiểm trong khi chuyển dạ tăng rõ rệt sau can thiệp có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Tỷ lệ bà mẹ hiểu triệu chứng đau bụng dữ dội khi chuyển dạ tăng từ 28% trước can thiệp lên 41,4% sau can thiệp. Tỷ lệ bà mẹ hiểu triệu chứng ra nhiều máu khi chuyển dạ tăng từ 36,7% trước can thiệp lên 53,6% sau can thiệp. Tỷ lệ bà mẹ hiểu triệu chứng co giật, vỡ ối sớm khi chuyển dạ tăng từ 4,3% và 17,8% trước can thiệp lên 16,8% và 35,2% sau can thiệp. Đặc biệt tỷ lệ bà mẹ không biết một triệu chứng nào giảm từ 38,6% xuống còn 27% sau can thiệp. Trước can thiệp, tỷ lệ bà mẹ có kiến thức về ít nhất 3 dấu hiệu nguy hiểm khi chuyển dạ chiếm 5,7% và tăng lên 28,1% sau can thiệp. So sánh với kết quả trong bài báo của tác giả Nguyễn Viết Tiến cũng cho kết quả tương tự với 31,4% phụ nữ