Tài liệu Đánh giá hiệu quả assisted heaching trong chuyển phôi đông lạnh tại trung tâm hỗ trợ sinh sản bệnh viện phụ sản trung ương

®Æ 1 t vÊn ®Ò V« sinh ®îc coi lµ mét trong nh÷ng vÊn ®Ò chÝnh cña chiÕn lîc sinh s¶n cña tæ chøc y tÕ thÕ giíi (WHO). ë níc ta trong nh÷ng n¨m gÇn ®©y vÊn ®Ò v« sinh ngµy cµng ®îc quan t©m nh mét vÊn ®Ò søc khoÎ næi bËt t¹i hÇu hÕt c¸c trêng §H Y, trung t©m nghiªn cøu y häc, bÖnh viÖn lín trong c¶ níc.VÊn ®Ò kh¸m vµ ®iÒu trÞ v« sinh ®ang ®îc chó träng vµ lµ mét trong nh÷ng ch¬ng tr×nh lín. ë ViÖt Nam ®iÒu trÞ v« sinh lµ mét néi dung quan träng trong chiÕn lîc ch¨m sãc søc kháe sinh s¶n vµ chiÕn lîc d©n sè n¨m 2001-2010 cña níc ta.[15] Sinh con ®Î c¸i lµ mét trong nh÷ng nhu cÇu c¬ b¶n cña con ngêi nh»m b¶o tån nßi gièng. Thùc chÊt nhu cÇu nµy ®èi víi mçi con ng¬i ®Òu nh nhau kh«ng phô thuéc vµo hoµn c¶nh kinh tÕ x· héi, h¬n n÷a trong ®êi sèng x· héi, céng ®ång ®Æc biÖt trong x· héi ViÖt Nam con c¸i cßn lµ niÒm vui, h¹nh phóc cña tõng gia ®×nh, niÒm tù hµo cña cha mÑ, «ng bµ. §øa trÎ ®îc sinh ra cßn ®ãng gãp vai trß g¹ch nèi víi nh÷ng thµnh viªn trong gia ®×nh ViÖt Nam. KÓ tõ khi Loui Browse sinh ra ®Õn nay (1978) c¸c kü thuËt hç trî sinh s¶n trªn ngêi ®· ®îc ph¸t triÓn víi mét tèc ®é hÕt søc nhanh chãng vµ hoµn thiÖn ë nhiÒu níc trªn thÕ giíi.[16] ë ViÖt Nam TTON ®îc ¸p dông thµnh c«ng ®Çu tiªn t¹i bÖnh viÖn Tõ Dò n¨m 1998. Ngµy 26-06-2001 ch¸u bÐ ®Çu tiªn ra ®êi theo ph¬ng ph¸p TTON t¹i bÖnh viÖn PSTW cÊt tiÕng khãc chµo ®êi, cho ®Õn nay ngoµi hai c¬ së trªn mét sè bÖnh viÖn kh¸c ®· ¸p dông thµnh c«ng kü thu©t nµy. KÕt qu¶ cña TTON lµ sù thô thai vµ mang thai cña ngêi phô n÷. Tuy nhiªn kÕt qu¶ nµy l¹i phô thuéc vµo nhiÒu yÕu tè: tuæi ngêi phô n÷,thêi gian v« sinh, ph¸c ®å kÝch thÝch buång trøng, sè nang no·n ph¸t triÓn..... Trong ®ã 2 yÕu tè quan träng nhÊt lµ chÊt lîng ph«i vµ sù chÊp nhËn cña néi m¹c tö cung [17], [11], [51], [52] .MÆc dï c¸c kü thuËt sinh s¶n ®· ph¸t triÓn nhanh chãng nhng tû lÖ thµnh c«ng míi vµo kho¶ng 25%. Qóa tr×nh ®iÒu trÞ cho mét chu kú TTON ngêi ta ph¶i sö dông c¸c ph¸c ®å nh»m môc ®Ých kÝch thÝch buång trøng lµm cho buång trøng cã rÊt nhiÒu nang no·n. Sau ®ã ngêi ta tiÕn hµnh chäc hót c¸c nang no·n vµ cho thô tinh víi tinh trïng ®· läc röa, theo râi vµ ®¸nh gi¸ sù ph¸t triÓn cña ph«i trong nh÷ng ngµy sau chuyÓn ph«i vµo buång tö cung. Sau chuyÓn ph«i ngµy thø 2 hoÆc 3 sè ph«i cßn l¹i sÏ ®îc tr÷ l¹nh. B»ng kü thuËt tr÷ l¹nh c¸c nang no·n ®· ®îc thô tinh ë giai ®o¹n tiÒn nh©n, ta cã thÓ gióp cho bÖnh nh©n khái ph¶i kÝch thÝch phãng no·n vµ hót no·n lÇn thø 2. NÕu thÊt b¹i trong lÇn chuyÓn ph«i t¬i mµ bÖnh nh©n cßn ph«i tr÷ l¹nh, ng¬i ta sÏ tiÕn hµnh chuyÓn ph«i tr÷ l¹nh cho bÖnh nh©n víi sù ®ång ý cña 2 vî chång. Tuy nhiªn sau khi ®îc r· ®«ng vµ chuyÓn vµo buång tö cung cña ng¬i phô n÷ ngêi ta quan t©m nhiÒu ®Õn chÊt lîng cña ph«i vµ sù chÊp nhËn cña cña niªm m¹c. Cã 3 gi¶ thuyÕt gi¶i thÝch v× sao ph«i kh«ng lµm tæ ®îc: - Do yÕu tè néi t¹i cña ph«i ,b¶n th©n ph«i kh«ng cã kh¶ n¨ng lµm tæ - Do thiÕu c¸c thô thÓ g¾n kÕt ph«i t¹i néi m¹c tö cung - Do ph«i kh«ng tho¸t khái sù bao bäc cña mµng zona (mµng bao bäc quanh ph«i) (Cohen vµ céng sù, 1990) Hç trî ph«i tho¸t mµng (Assisted heaching-AHA) ®· ®îc thùc hiÖn tõ nh÷ng n¨m ®Çu thËp niªn 90. §©y lµ kü thuËt lµm máng ho¹c t¹o mét lç tho¸t trªn mµng cña ph«i nh»m c¶i thiÖn tû lÖ lµm tæ cña ph«i . Cho nªn hç trî ph«i tho¸t mµng thêng ®îc c¸c trung t©m trªn thÕ giíi vµ ViÖt Nam chØ ®Þnh cho c¸c trêng hîp sau: lín tuæi, mµng zona dÇy, chuyÓn ph«i tr÷ l¹nh , kh«ng cã thai sau 3 lÇn chuyÓn ph«i, FSH cao, IVM ... T¹i bÖnh viÖn phô s¶n TW ®· tiÕn hµnh triÓn khai AHA cho nh÷ng ph«i tr÷ l¹nh. Nh»m môc ®Ých ®¸nh gi¸ hiÖu qu¶ cña ph¬ng ph¸p nµy chóng t«i tiÕn hµnh nghiªn cøu ®Ò tµi : “ §¸nh gi¸ hiÖu qu¶ Assisted heaching trong chuyÓn ph«i ®«ng l¹nh t¹i Trung t©m hç trî sinh s¶n bÖnh viÖn Phô s¶n Trung ¬ng” víi 2 môc tiªu: 1. 2. M« t¶ ®Æc ®iÓm cña c¸c bÖnh nh©n chuyÓn ph«i ®«ng l¹nh d¬c thc hiÖn kü thuËt AH. §¸nh gi¸ tû lÖ cã thai l©m sµng cña c¸c bÖnh nh©n chuyÓn ph«i ®«ng l¹nh ®îc thùc hiÖn kü thuËt AH. Ch¬ng 1 Tæng quan 1.1. Kh¸i niÖm v« sinh Theo tæ chøc Y tÕ thÕ giíi, v« sinh lµ t×nh tr¹ng kh«ng cã thai sau mét n¨m chung sèng vî chång mµ kh«ng dïng biÖn ph¸p tr¸nh thai nµo, ®ång thêi tÇn suÊt giao hîp Ýt nhÊt 2 tuÇn mçi lÇn. §èi víi phô n÷ trªn 35 tuæi chØ tÝnh lµ 6 th¸ng[8][9]. §èi víi trêng hîp trong ®ã nguyªn nh©n v« sinh ®· t¬ng ®èi râ rµng th× viÖc tÝnh thêi gian kh«ng cßn ®îc ®Æt ra n÷a. V« sinh nguyªn ph¸t lµ cha cã thai lÇn nµo, cßn v« sinh thø ph¸t lµ trong tiÒn sö cã thai Ýt nhÊt 1 lÇn. V« sinh n÷ lµ nguyªn nh©n hoµn toµn do vî, v« sinh nam lµ v« sinh hoµn toµn nguyªn nh©n do ngêi chång. V« sinh kh«ng râ nguyªn nh©n lµ trêng hîp kh¸m vµ lµm c¸c xÐt nghiÖm kinh ®iÓn mµ kh«ng ph¸t hiÖn ®îc nguyªn nh©n nµo kh¶ dÜ cã thÓ gi¶i thÝch ®îc.[8][9] 1.2. T×nh h×nh vµ nguyªn nh©n v« sinh 1.2.1.Trªn thÕ giíi. Tuú tõng níc, tû lÖ v« sinh thay ®æi tõ 10-18%, ®ét xuÊt cã n¬i lªn tíi 40%. VÒ nguyªn nh©n v« sinh theo tæ chøc y tÕ thÕ giíi, n¨m 1985 cã kho¶ng 20% kh«ng râ nguyªn nh©n, 80% trong ®ã lµ v« sinh n÷, 40% v« sinh nam vµ do c¶ 2 bªn lµ 20%.[8][9] Nguyªn nh©n chÝnh g©y nªn t×nh tr¹ng v« sinh n÷ lµ do rèi lo¹n rông trøng (30%). Rèi lo¹n chøc n¨ng vßi tö cung x¶y ra sau dÝnh vßi tö cung do viªm nhiÔm. NhiÔm trïng lËu cÇu vµ Chlammydia Tracomatis lµ nguyªn nh©n chÝnh g©y nªn nh÷ng rèi lo¹n nµy. C¸c nguyªn nh©n kh¸c g©y nªn v« sinh lµ do bÖnh L¹c NMTC, bÊt thêng vÒ gi¶i phÉu, c¸c kh¸ng thÓ kh¸ng tinh trïng vµ mét sè yÕu tè kh¸c cha ®îc biÕt tíi.[2] Nguyªn nh©n chÝnh dÉn tíi v« sinh nam lµ do suy gi¶m sinh tinh, cã thÓ do di truyÒn, hoÆc do di chøng cña bÖnh quai bÞ vµ c¸c vÕt sÑo ë thõng tinh xuÊt hiÖn sau c¸c nhiÔm trïng l©y qua ®êng sinh dôc[2]. Theo c¸c t¸c gi¶ Aribarg A (1995) v« sinh nam cã tinh dÞch ®å bÊt thêng kho¶ng 35,2%[27]. 1.2.2. ë ViÖt Nam Theo ®iÒu tra d©n sè quèc gia n¨m 1982, v« sinh chiÕm 13%. T¹i ViÖt Nam, TrÇn ThÞ Trung ChiÕn, TrÇn V¨n Hanh vµ Lª V¨n VÖ cïng c¸c céng sù ®· c«ng bè nguyªn nh©n v« sinh nam chiÕm tíi 40,8%. Theo nghiªn cøu cña NguyÔn Kh¾c Liªu vµ céng sù t¹i VBMTSS trong c¸c n¨m 1993-1997 trªn 1000 trêng hîp v« sinh cã ®Çy ®ñ c¸c xÐt nghiÖm th¨m dß vÒ ®é th«ng cña ®êng sinh dôc n÷, vÒ phãng no·n, vÒ tinh trïng, thèng kª tû lÖ v« sinh n÷ chiÕm 54,4%, v« sinh nam chiÕm 35,6% vµ kh«ng râ nguyªn nh©n 10%[24] , trong ®ã v« sinh n÷ theo t¸c gi¶, nguyªn nh©n do t¾c vßi tö cung 46,7%, Nghiªn cøu cña Ph¹m Nh Th¶o(2003) t¹i BVPSTW cho thÊy nguyªn nh©n v« sinh n÷ do t¾c vßi tö cung lµ 58,6%.[12] Nguyªn nh©n chñ yÕu dÉn tíi v« sinh nam lµ do rèi lo¹n sinh tinh[25]. Ngoµi ra v« sinh nam cßn do mét sè nguyªn nh©n kh¸c nh: rèi lo¹n vÒ t×nh dôc vµ xuÊt tinh, rèi lo¹n néi tiÕt, t¾c èng dÉn tinh. Theo TrÇn §øc PhÊn (2001) trong c¸c cÆp vî chång v« sinh cã 44% TD§ bÊt thêng[10]. Theo Ph¹m Nh Th¶o (2003) trong c¸c cÆp vî chång v« sinh cã 58,4% cã TD§ bÊt thêng.[12] 1.3. C¸c ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞ v« sinh N¨m 1976, John Hunter thùc hiÖn thµnh c«ng trêng hîp thô tinh nh©n t¹o ®Çu tiªn. Tuy nhiªn ®Õn cuèi thÕ kû 20, c¸c ph¬ng ph¸p ®¸nh gi¸ chøc n¨ng vµ cÊu tróc vßi trøng míi trë nªn hoµn thiÖn vµ sù ph¸t triÓn cña kü thuËt néi soi. Còng vµo cuèi thÕ kû 20, c¸c tiÕn bé trong lÜnh vùc néi tiÕt sinh s¶n vµ nam khoa dÉ hç trî tÝch cùc trong viÖc chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ v« sinh. Sù ra ®êi cña Luis brown n¨m 1978 ®· më ra mét trang sö míi cho sù ph¸t triÓn cña c¸c kü thuËt HTSS. 1.3.1. Thô tinh nh©n t¹o (Artificialo Insemination) Thô tinh nh©n t¹o (TTNT): B¬m tinh trïng vµo buång tö cung (IUI): lµ mét kü thuËt ®¬n gi¶n, ®îc sö dông réng r·i, tû lÖ cã thai kh¸ cao. TTNT kÕt hîp víi thuèc kÝch thÝch buång trøng lµm t¨ng ®¸ng kÓ tû lÖ cã thai so víi giao hîp tù nhiªn. • u ®iÓm: IUI lµ mét kü thuËt ®¬n gi¶n, thùc hiÖn dÔ, cã thÓ thùc hiÖn nhiÒu lÇn ( trung b×nh 3 lÇn) TTNT phèi hîp dïng thuèc kÝch thÝch buång trøng lµm t¨ng ®¸ng kÓ tû lÖ cã thai so víi giao hîp tù nhiªn. • Nhîc ®iÓm: Tû lÖ thµnh c«ng thay ®æi rÊt nhiÒu, tuú thuéc vµo c¸c chØ ®Þnh vµ kü thuËt cña tõng trung t©m. Thêng ph¶i thùc hiÖn nhiÒu chu kú ®iÒu trÞ, phèi hîp víi kÝch thÝch buång trøng. Nguy c¬ qu¸ kÝch buång trøng vµ ®a thai. 1.3.2. Thô tinh trong èng nghiÖm (In vitro Fertilization - IVF) 1.3.2.1. §Þnh nghÜa Kü thuËt TTTON (IVF) cã nghÜa lµ lÊy no·n cña ngêi phô n÷ b»ng chäc hót cho kÕt hîp víi tinh trïng ®· ®îc chuÈn bÞ trong èng nghiÖm, sau ®ã ph«i h×nh thµnh sÏ ®îc chuyÓn trë l¹i trong buång tö cung. Qu¸ tr×nh ph¸t triÓn cña ph«i thai sÏ diÔn ra b×nh thêng trong tö cung cña ngêi mÑ. TTTON chiÕm 50% c¸c chu kú ®iÒu trÞ víi kü thuËt hç trî sinh s¶n hiÖn nay trªn thÕ giíi [5][26]. 1.3.2.2. ChØ ®Þnh James Mck vµ céng sù (1997)[31]. C¸c chØ ®Þnh cña TTTON gåm : a. V« sinh do vßi tö cung T×nh tr¹ng t¾c vßi tö cung ®· ®îc ph¸t hiÖn nhê chôp TC - VT, nghiÖm ph¸p b¬m xanh methylen khi néi soi æ bông vµ soi vßi tö cung. Theo Seard vµ Jones (1992) ®©y lµ chØ ®Þnh phæ biÕn nhÊt. Trong thêi gian tõ n¨m 1987 ®Õn 1990 t¹i ViÖn søc khoÎ sinh s¶n Jones, chØ ®Þnh TTTON do t¾c vßi tö cung chiÕm 57%[30]. T¹i BÖnh viÖn phô s¶n Trung ¬ng (2004), chØ ®Þnh TTTON do t¾c vßi tö cung lµ 81,9%[6]. b. V« sinh do chång V« sinh nam còng lµ nguyªn nh©n hay gÆp trong chØ ®Þnh TTTON. N¨m 2003 cã 8,5% chØ ®Þnh TTTON lµ do tinh trïng yÕu, tinh trïng Ýt t¹i BÖnh viÖn phô s¶n Trung ¬ng, ®øng thø hai sau chØ ®Þnh do t¾c vßi tö cung[6]. Trong kü thuËt TTTON kh«ng ®ßi hái lîng tinh trïng nhiÒu nh thô tinh tù nhiªn hay thô tinh nh©n t¹o nhng thêng cÇn Ýt nhÊt 0,5 triÖu tinh trïng sèng di ®éng tèt sau läc röa. GÇn ®©y c¸c tiÕn bé míi trong HTSS ®· t¹o ®iÒu kiÖn cho nh÷ng nam giíi rÊt Ýt tinh trïng cã c¬ may lµm cha: chØ cÇn 01 tinh trïng ®Ó thô tinh cho 01 no·n. N¨m 1992, Parlemon ®· thùc hiÖn thµnh c«ng ph¬ng ph¸p b¬m tinh trïng vµo bµo t¬ng no·n (Intracytoplasmie Sperm Injection ICSI). Tõ ®ã ®Õn nay kü thuËt ICSI kh«ng ngõng ®wocj c¶i thiÖn vµ ¸p dông réng r·i. T¹i Hoa Kú, ICSI ®· chiÕm 30% sè c¸c chu kú HTSS trong n¨m 1996. Kü thuËt ICSI ®ù¬c tiÕn hµnh nh mét trêng hîp TTTON th«ng thêng nhng ë giai ®o¹n thô tinh, chØ 01 tinh trïng ®îc b¬m trùc tiÕp vµo bµo t¬ng no·n díi sù hç trî cña hÖ thèng vi thao t¸c[13][14][28]. c. L¹c néi m¹c tö cung L¹c néi m¹c tö cung (LNMTC) lµ sù ph¸t triÓn cña niªm m¹c tö cung l¹c chç, bªn ngoµi lßng tö cung. Nguyªn nh©n LNMTC ®Õn nay vÉn cha ®îc x¸c ®Þnh râ[7][29]. Trong sè nh÷ng phô n÷ bÞ v« sinh cã tíi 30% - 50% bÞ LNMTC[3]. C¬ chÕ lµ do c¸c khèi LNMTC ®· : - G©y dÝnh trong tiÓu khung do ®ã : ng¨n c¶n loa vßi tö cung lîm no·n, c¶n trë nhu ®éng vßi tö cung, lµm chÝt hÑp tö cung. - G©y rèi lo¹n phãng no·n do khèi LNMTC ë buång tö cung ®· huû tæ chøc lµnh buång trøng, ¶nh hëng ®Õn sù chÕ tiÕt hormon buång trøng - C¬ chÕ miÔn dÞch : do dÞch trong æ bông cña ngêi cã LNMTC thêng t¨ng lªn vµo thêi kú nang no·n vµ hêi kú chÕ tiÕt, do ®ã c¸c ®¹i thùc bµo sÏ t¨ng lªn vµ t¸c dông tiªu bµo lµm ¶nh hëng tíi tinh trïng vµ sù ph¸t triÓn cña ph«i dÉn tíi v« sinh[3]. - PhÇn lín c¸c c¬ chÕ g©y v« sinh cña LNMTC cã thÓ kh¾c phôc b»ng ph¬ng ph¸p TTTON. LNMTC chiÕm kho¶ng 2,6% c¸c chØ ®Þnh TTTON t¹i BVPSTW n¨m 2003[6]. d. Rèi lo¹n chøc n¨ng buång trøng Nh÷ng bÖnh nh©n thÊt b¹i khi ®iÒu trÞ b»ng Clomiphen citrat hoÆc Gonadotropin cã thÓ TTTON cã kÕt qu¶. Lý do phæ biÕn trong rèi lo¹n nµy thêng gÆp ë c¸c bÖnh nh©n buång trøng ®a nang. TTTON ë nh÷ng bÖnh nh©n buång trøng ®a nang cã nh÷ng u ®iÓm sau: - KiÓm so¸t ®îc qu¸ tr×nh kÝch thÝch buång trøng khi phèi hîp víi GnRH. - Hót tÊt c¶ c¸c nang no·n ph¸t triÓn. - Qu¸ tr×nh b¶o qu¶n l¹nh c¸c ph«i thõa vµ cã thÓ chuyÓn ph«i trong nh÷ng lÇn sau. - Gi¶m nguy c¬ héi chøng qu¸ kÝch buång trøng. Trong c¸c nguyªn nh©n vo sinh chØ ®Þnh TTTON t¹i BVPSTW n¨m 2003 cã 4,6% lµ buång trøng ®a nang[6]. e. V« sinh kh«ng râ nguyªn nh©n Trong thùc tÕ mét lîng lín bÖnh nh©n ®îc ®iÒu trÞ v« sinh kh«ng râ nguyªn nh©n nhng trong lÇn th¨m kh¸m sau vµ qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ cã thÓ t×m thÊy nguyªn nh©n v« sinh. TTTON cã thÓ ®îc c©n nh¾c chØ ®Þnh trong c¸c trêng hîp v« sinh kh«ng râ nguyªn nh©n. ChØ ®Þnh cho v« sinh kh«ng râ nguyªn nh©n trong TTTON t¹i BVPSTW n¨m 2003 lµ 5,8% ®øng thøc 3 trong c¸c chØ ®Þnh TTTON[6]. f. V« sinh do miÔn dÞch C¸c yÕu tè miÔn dÞch gÇn nh ¶nh hëng ®Õn mäi bíc trong qu¸ tr×nh sinh s¶n do qu¸ tr×nh ph¸ huû c¸c giao tö bëi kh¸ng thÓ kh¸ng tinh trïng hay ng¨n c¶n sù ph©n chia vµ ph¸t triÓn sím cña ph«i. Cã thÓ chØ ®Þnh b¬m tinh trïng läc röa vµo buång tö cung hoÆc cã thÓ TTTON[33]. g. Thô tinh nh©n t¹o thÊt b¹i BÖnh nh©n thô tinh nh©n t¹o kh«ng thµnh c«ng, sau khi th¨m kh¸m l¹i ®Ó lo¹i trõ c¸c nguyªn nh©n kh¸c, cã thÓ tiÕn hµnh TTTON. Thêng chØ ®Þnh TTTON sau 6 chu kú thô tinh nh©n t¹o thÊt b¹i. Theo J.Mck Tabot vµ M.Lawrence th× tû lÖ thµnh c«gn cña kü thuËt TTTON cao gÊp 3 lÇn kÕt qu¶ thô tinh nh©n t¹o[31]. h. HiÕn no·n vµ hiÕn ph«i (Donation of eggs and embryo) Trong hiÕn no·n, ®øa con sÏ lµ kÕt qu¶ cña tinh trïng chång, no·n cña ngêi hiÕn vµ m«i trêng tö cung cña ngêi vî trong khi cã thai vµ khi ®Î. ChØ ®Þnh nhËn no·n: - Kh«ng buång trøng, buång trøng h×nh d¶i - KÝch thÝch buång trøng b»ng hormon thÊt b¹i - M¾c bÖnh di truyÒn - Suy sím buång trøng - ChÊt lîng no·n kÐm - BÖnh nh©n c¾t buång trøng hoÆc sau ®iÒu trÞ b»ng tia x¹ hay ho¸ trÞ liÖu Theo Sauer vµ céng sù (1994), no·n vµ ph«i hiÕn kh«ng bÞ ¶nh hëng bëi tuæi cña ngêi nhËn v× tuæi t¸c kh«ng lµm mÊt ®i tÝnh nhËy c¶m cña NMTC nhng rÊt tuú thuéc vµo tuæi cña ngêi hiÕn[28]. i. Mang thai hé Mang thai hé ®îc chØ ®Þnh trong nh÷ng trêng hîp bÞ c¾t tö cung hay tö cung bÞ dÞ d¹ng nÆng mµ vÉn cßn buång trøng. TTTON ®îc thùc hiÖn tõ trøng cña ngêi vî vµ tinh trïng cña ngêi chång. Ngêi mang thai hé sÏ ®îc chuyÓn ph«i, mang thai vµ ®Î. ë ViÖt Nam, nghÞ ®Þnh 12 cña chÝnh phñ cha cho phÐp mang thai hé[4]. 1.3.2.3. Tãm t¾t c¸c bíc tiÕn hµnh trong TTTON - Dïng thuèc kÝch thÝch buång trøng cho nhiÒu nang no·n ph¸t triÓn vµ trëng thµnh - Theo dâi sù ph¸t triÓn vµ trëng thµnh cña c¸c nang no·n b»ng siªu ©m vµ kÕt hîp víi ®Þnh lîng estradiol huyÕt thanh. §iÒu chØnh liÒu thuèc tr¸nh c¸c t¸c dông kh«ngmong muèn. - Chäc hót nang no·n b»ng ®êng ©m ®¹o díi híng dÉn cña siªu ©m sau khi tiªm hCG 34 - 36h - Thu lîm no·n vµ ®¸nh gi¸ chÊt lîng cña no·n bµo - Läc röa tinh trïng cïng ngµy víi chäc hót no·n - Sau 3-4 giê, 1-2 no·n sÏ chuyÓn vµo 1 giÕng cÊy chøa kho¶ng 100.000 tinh trïng/1ml m«i trêng. NÕu cã chØ ®Þnh th× thùc hiÖn ICSI vµo thêi ®iÓm nµy - Theo dâi sù thôtinh vµ ph¸t triÓn cña ph«i trong nh÷ng ngµy sau - §¸nh gi¸ chÊt lîng ph«i - ChuyÓn ph«i tèt vµo buång tö cung sau khi thô tinh 2-3 ngµy, sè ph«i tèt cßn l¹i sÏ tr÷ l¹nh - Theo dâi vµ xÐt nghiÖm chÈn ®o¸n thai nghÐn sau chuyÓn ph«i 2 tuÇn[]. - NÕu thÊt b¹i sÏ chuyÓn ph«i ®«ng l¹nh trong chu kú tíi H×nh 1.1. Thô tinh trong èng nghiÖm 1.3.2.4. Chèng chØ ®Þnh TTTON [1] - Vî hoÆc chång (ngêi cho no·n, mang thai hé) HIV (+) - Vî (ngßi cho no·n, mang thai hé) cã c¸c bÖnh lý néi khoa cã thÓ g©y nguy hiÓm ®Õn tÝnh m¹ng khi kÝch thÝch buång trøng hoÆc khi cã thai - Vî hoÆc chång cã c¸c bÖnh lý di truyÒn cã thÓ truyÒn cho con 1.3.2.5. KÕt qu¶ TTTON - Theo Vivien Mac Lachlan, tû lÖ cã thai l©m sµmg sau chuyÓn ph«i vµo buång tö cung ë Australia vµ Newzeland n¨m 1992 lµ 14,7% vµ n¨m 1993 lµ 16,2%; tû lÖ sèng t¬ng øng lµ 10,2% vµ 11,6%[34]. Theo Makhseed M, AlSharhnan M vµ céng sù (1998), t¹i mét trung t©m TTTON ë Kuwait tû lÖ cã thai l©m sµng lµ 32,6%[32] - ë ViÖt Nam, t¹i BÖnh viÖn Phô s¶n Tõ Dò, tû lÖ cã thai l©m sµng n¨m 1997 -1998 lµ 14,5% vµ trong n¨m 1999 lµ 34,9%[11]. Theo nghiªn cøu cña NguyÔn Xu©n Huy th× tû lÖ cã thai l©m sµng vµ tû lÖ sinh sèng t¹i BVPSTW n¨m 2003 t¬ng øng lµ 33,5% vµ 29,8%[6] 1.4.tr÷ l¹nh ph«i Nh÷ng ph«i d cña bÖnh nh©n sau khi h×nh thµnh mµ kh«ng chuyÓn ph«i t¬i sÏ ®îc lùa chän ®Ó ®«ng l¹nh,dïng cho nh÷ng chu kú chuyÓn ph«i tiÕp theo. Vµo n¨m 1972,mét ®éng vËt cã vó ®· ®îc sinh ra tõ ph«i ®«ng l¹nh.Tõ ®ã ngêi ta ph¸t triÓn réng r·i b¶o qu¶n ph«i ®«ng l¹nh.§Æc biÖt ngêi ta ®· ®«ng l¹nh mét sè lîng lín ph«i chuét nh»m môc ®Ých nghiªn cøu khoa häc,nhng ®· t¹o ra chiÒu híng ®ét biÕn.Ngêi ta ®· sö dông kiÕn thøc thu ®îc tõ ph«i chuét ®Ó lµm ®«ng l¹nh mét sè lîng lín ph«i gia sóc.N¨m 1984,®· t¹o ®îc mét trêng hîp cã thai ®Çu tiªn ë ngêi tõ ph«i ®«ng l¹nh.HiÖn nay mé sè lîng lín ph«i ngêi ,t¹o ra tõ qu¸ tr×nh thô tinh trong èng nghiÖm ®· ®îc ®ong l¹nh vµ b¶o qu¶n,gãp phÇn quan träng n©ng cao tû lÖ thµnh c«ng cña TTTON. [2] 1.4.1. Quy tr×nh tr÷ l¹nh ph«i vµ chuyÓn ph«i t¹i bv- pstw Tr÷ l¹nh ph«i lµ mét kü thuËt kh«ng thÓ thiÕu cña mét trung t©m hç trî sinh s¶n hoµn chØnh.ViÖc ¸p dông kü thuËt tr÷ l¹nh,r· ®«ng ph«i ngêi gãp phÇn lµm t¨ng kh¶ n¨ng cã thai cña mét cÆp vî chång ®Õn ®iÒu trÞ v« sinh b»ng c¸c kü thuËt hç trî sinh s¶n. §èi víi nh÷ng trêng hîp thÊt b¹i hay muèn cã thªm con sau mét chu kú thô tinh trong èng nghiÖm (TTTON)chuyÓn ph«i t¬i. NÕu cã ph«i d víi chÊt lîng tèt vµ ®îc tr÷ ph«i;sö dông c¸c ph«i nµy ®Ó chuyÓn vµo buång tö cung cña ngêi vî lµ mét biÖn ph¸p ®¸ng quan t©m.VÒ mÆt chi phÝ,chuyÓn ph«i tr÷ lµ mét gi¶i ph¸p cã hiÖu qu¶ kinh tÕ (kho¶ng 5 triÖu ®ång so víi 25-30 triÖu cho mét chu kú TTTON). Bªn c¹nh ®ã,viÖc ¸p dông chuyÓn ph«i tr÷ l¹nh cßn gióp ngêi phô n÷ cã thÓ cã thai mµ kh«ng ph¶i kÝch thÝch buång trøng vµ chäc hót trøng thªm lÇn n÷a do ®ã cã thÓ gi¶m ®îc mät sè nguy c¬ cã thÓ cã do c¸c thñ thuËt nµy. §Æc biÖt trong c¸c trêng hîp qu¸ kÝch buång trøng nÆng th× chuyÓn ph«i tr÷ l¹nh lµ mét gi¶i ph¸p an toµn vµ tiÕt kiÖm. 1.4.2. C¸c chØ ®Þnh tr÷ l¹nh ph«i. - Ph«i d. - BÖnh nh©n bÞ qu¸ kÝch buång trøng thÓ nÆng, ho·n chuyÓn ph«i ®Ó phßng tai biÕn. - Niªm m¹c tö cung kh«ng phï hîp ®Ó chuyÓn ph«i. - ChuyÓn ph«i khã do kh«ng qua ®îc cæ tö cung. - HiÕn tÆng ph«i. - Tríc ®iÒu trÞ bÖnh ung th b»ng ho¸ chÊt hoÆc tia x¹. 1.4.3. Quy tr×nh kü thuËt. 1.4.3.1. §«ng ph«i: • Thêi ®iÓm: Ph«i ngµy 1, ngµy 2, ngµy3 (N1, N2, N3). • M«i trêng ®«ng ph«i cña Vitrofile-Thuþ §iÓn. • ChuÈn bÞ ®Üa 4 giÕng: mçi giÕng chøa 0,8ml m«i trêng ®«ng l¹nh: giÕng 1: chøa PBS (m«i trêng ®Öm phosphate víi 25mg/ml albumin huyÕt thanh ngêi), giÕng 2: chøa m«i trêng EFS1 (1,5M 1,2 propanediol pha trong PBS), giÕng cuèi cïng lµ EFS2 (1,5M 1,2 propanediol + 0,1M sucrose pha trong PBS). §Ó ë nhiÖt ®é phßng 5- 10 phót. - Cho ph«i vµo PBS 2- 5 phót. - ChuyÓn ph«i sang m«i trêng EFS1 trong 10 phót (kh«ng ®îc ®Ó qu¸ 20 phót). - ChuyÓn ph«i sang m«i trêng EFS2 trong 2 phót, sau ®ã hót ph«i vµo cäng tr÷ ®· ghi s½n tªn bÖnh nh©n, ngµy ®«ng ph«i. Hµn kÝn ®Çu cäng tr÷. EFS1 PBS EFS2 H×nh 1.2. §Üa 4 giÕng chøa m«i trêng ®«ng ph«i. - HiÕn tÆng ph«i. - Tríc ®iÒu trÞ bÖnh ung th b»ng ho¸ chÊt hoÆc tia x¹. Kh«ng khÝ B«ng Nh·n M«i trêng M«i trêng chøa ph«i H×nh 1.3. Cäng tr÷ ph«i. - ¸p dông quy tr×nh ®«ng l¹nh chËm theo Gothenburg, Thôy §iÓn, (1999). - Sö dông m¸y ®«ng l¹nh Planer. BËt m¸y vµo ch¬ng tr×nh tríc khi hót ph«i vµo cäng tr÷, khi m¸y b¸o nhiÖt ®é æn ®Þnh ë 22 0C, cho cäng tr÷ vµo m¸y. Khi m¸y b¸o ch¬ng tr×nh ®«ng l¹nh ®· xong, cÊt cäng tr÷ chøa ph«i vµo c©y nhùa ghi s½n tªn, m· sè, sè hå s¬ cña bÖnh nh©n (thao t¸c trong hép xèp chøa nit¬), sau ®ã ngay lËp tøc cÊt c©y nhùa vµo b×nh tr÷ nit¬ láng (nhiÖt ®é -1960C). - Ghi m· sè, tªn, tuæi, sè hå s¬ cña bÖnh nh©n, sè lîng, chÊt lîng ph«i tr÷, ngµy ®«ng ph«i, mµu s¾c c©y nhùa, vÞ trÝ cÊt ph«i trong b×nh tr÷, tªn b×nh tr÷ vµo sæ lu tr÷ vµ vµo phiÕu nghiªn cøu. 1.4.3.2. R· ®«ng: . Dïng m«i trêng r· ®«ng cña Vitrolife – Thôy §iÓn. . Cho m«i trêng r· ®«ng lÇn lît theo thø tù vµo c¸c giÕng cña ®Üa 4 giÕng: TS1, TS2, TS3, PBS. . LÊy cäng tr÷ chøa ph«i ra khái nit¬ láng, l¾c trong kh«ng khÝ 10 gi©y, sau ®ã cho vµo níc Êm 370C trong 1 phót. TS2 IVF TS3 PBS IVF H×nh 1.4. §Üa 4 giÕng chøa m«i trêng r· ®«ng ph«i vµ m«i trêng nu«i cÊy sau r· ®«ng. . Cho ph«i vµo giÕng chøa m«i trêng TS1 (1,0M 1,2 propanediol + 0,2M Sucrose trong PBS) trong 5 phót. . ChuyÓn ph«i sang giÕng TS2 (0,5M 1,2propanediol +0,2M Sucrose trong PBS) trong 5 phót. . ChuyÓn ph«i sang giÕng TS3 (0,2M Sucrose trong PBS) trong 5 phót. . ChuyÓn ph«i sang giÕng PBS trong 10 phót. . ChuyÓn vµo m«i trêng nu«i cÊy IVF. . KiÓm tra chÊt lîng ph«i sau r· ®«ng. . Ph«i sau r· ®«ng ®îc nu«i cÊy tiÕp ë tñ cÊy 37°C/CO2 5% vµ ®îc chuyÓn sau 24 giê. 1.4.3.3. ChuÈn bÞ NMTC. Sö dông néi tiÕt ngo¹i sinh. 1.4.3.4. §¸nh gi¸ chÊt lîng ph«i. Tríc ®«ng, sau r· ®«ng vµ tríc khi chuyÓn ph«i, dùa vµo h×nh th¸i ph«i: ®¸nh gi¸ sè tÕ bµo (TB), % m¶nh vì bµo t¬ng (framentation), sù ®ång ®Òu c¸c tÕ bµo. Ph©n lo¹i ph«i nh sau: + Ph«i tríc ®«ng: * Tiªu chuÈn chÊm ®iÓm ph«i tiÒn nh©n (zygote scoring)( ZS): §¸nh gi¸ ph«i tiÒn nh©n theo Lynett Scott [18]: Z1 lµ tèt nhÊt, sau ®ã ®Õn Z2, tiÕp ®Õn lµ Z3, cuèi cïng lµ Z4. Dùa vµo: Sè lîng, kÝch cì, vÞ trÝ cña c¸c h¹t nh©n. KÝch cì, vÞ trÝ cña hai tiÒn nh©n. Z1: Sè lîng, kÝch cì h¹t nh©n cña hai tiÒn nh©n b»ng nhau: tõ 3-7 h¹t nh©n. C¸c h¹t nh©n s¾p xÕp s¸t ®êng ranh giíi gi÷a hai tiÒn nh©n. 1 1 2 1 1 H×nh 1.5. Ph«i tiÒn nh©n lo¹i Z1 1.TiÒn nh©n 2. H¹t nh©n. Z2: Sè lîng, kÝch cì h¹t nh©n cña hai tiÒn nh©n b»ng nhau, nhng kh«ng s¾p xÕp s¸t ®êng ranh giíi gi÷a hai tiÒn nh©n. 2 1 1 1 1 H×nh 1.6. Ph«i tiÒn nh©n lo¹i Z2. 1.TiÒn nh©n 2. H¹t nh©n. Z3: Sè lîng, kÝch cì h¹t nh©n cña hai tiÒn nh©n kh«ng b»ng nhau hoÆc kh«ng s¾p xÕp s¸t ®êng ranh giíi gi÷a hai tiÒn nh©n. 1 1 1 2 2 2 H×nh 1.7. Ph«i tiÒn nh©n lo¹i Z3. 1.TiÒn nh©n 2. H¹t nh©n. Z4: KÝch cì h¹t nh©n kh«ng b»ng nhau vµ cã nh÷ng bÊt thêng râ, kh«ng s¾p xÕp s¸t ®êng ranh giíi gi÷a hai tiÒn nh©n. Hai tiÒn nh©n l¹c chç hoÆc/ vµ kÝch cì kh«ng ®Òu nhau. 1 1 1 2 H×nh 1.8. Ph«i tiÒn nh©n lo¹i Z4. 1.TiÒn nh©n 2. H¹t nh©n. * Tiªu chuÈn chÊm ®iÓm ph«i ngµy 2, ngµy 3 (xem phô lôc 1). - §é 3 (Grade III, HIPS (high implantation score)): ®é chiÕt quang s¸ng, mµng Zona cßn nguyªn vÑn, c¸c tÐ bµo ®ång ®Òu, kh«ng cã fragments hoÆc díi 10%, ph«i ngµy 2 cã 4-5 tÕ bµo, ph«i ngµy 3 cã tõ 6-8 tÕ bµo. - §é 2 (Grade II): ngµy 2 cã 3-4 tÕ bµo hoÆc ngµy 3 cã 6-8 tÕ bµo, c¸c tÕ bµo t¬ng ®èi ®ång ®Òu, hoÆc tû lÖ fragments ≥ 10%, < 25%. - §é 1a (Grade I): ngµy 2 cã 2 tÕ bµo hoÆc ngµy 3 cã 3-4 tÕ bµo hoÆc fragments ≥ 25%,hoÆc c¸c tÕ bµo kh«ng ®ång ®Òu, mµng Zona nguyªn vÑn - §é 1b: fragments ≥ 50%. + Sau r· ®«ng: ®¸nh gi¸ theo sù ph©n ®é trªn, ®ång thêi cßn dùa vµo ®é % tho¸i ho¸ cña tÕ bµo nh sau: nhãm tho¸i ho¸ hoµn toµn (THHT); nhãm 1 (TH1) tho¸i ho¸ < 25%; nhãm 2 (TH2) tho¸i ho¸ tõ 25-50%; nhãm 3 (TH3) tho¸i ho¸ ≥ 50%. + Tríc chuyÓn ph«i: dùa vµo c¸c ph©n ®é ph«i tríc ®«ng vµ ®é tho¸i ho¸, sù ph©n chia tiÕp cña ph«i: - §é 3: cßn nguyªn vÑn kh«ng bÞ tho¸i ho¸, khi nu«i qua ®ªm cã Ýt nhÊt mét ph«i bµo ph©n chia tiÕp. - §é 2: tho¸i ho¸ <25%, khi nu«i qua ®ªm cã Ýt nhÊt mét ph«i bµo ph©n chia hoÆc c¸c ph«i bµo t¬ng ®èi kh«ng ®ång ®Òu. - §é 1a: kh«ng cã ph«i bµo ph©n chia tiÕp, hoÆc tho¸i ho¸ ≥ 25%, <50%, hoÆc c¸c ph«i bµo kh«ng ®ång ®Òu. - §é 1b: tho¸i ho¸ >50%. 1.4.3.5. ChuyÓn ph«i: DÔ: chuyÓn ph«i dÔ, nhÑ nhµng, kiÓm tra Catheter s¹ch. Khã: theo 5 yÕu tè (theo V. Moreno, 2004): - ChuyÓn ph«i >5 phót. - CÆp cæ tö cung (CTC) + 1 yÕu tè kh¸c. - Nong cæ tö cung. - Cã m¸u trong Catheter. - ChuyÓn ph«i ≥ 2 lÇn. 1.4.3.6. Cã thai. -14 ngµy sau chuyÓn ph«i ®Þnh lîng β hCG ≥ 25. - Siªu ©m sau 4 tuÇn x¸c ®Þnh cã tói èi. - ChÈn ®o¸n cã thai l©m sµng khi cã h×nh ¶nh ©m vang thai vµ ho¹t ®éng cña tim thai. 1.5. hç trî ph«i tho¸t mµng: Khi nãi tíi yÕu tè ¶nh hëng tíi tû lÖ ph«i tho¸t mµng cña IVF ,ba yÕu tè chÝnh thêng ®îc nªu ra lµ:chÊt lîng ph«i,thao t¸c chuyÓn ph«i vµo tö cung vµ kh¶ n¨ng tiÕp nhËn cña tö cung.tuy nhiªn cã mét yÕu tè quan träng thuéc vÒ c¸c thµnh phÇn cña ph«i Ýt ®îc chó ý.cÊu tróc quan träng ®ã lµ líp vá ®µn håi xung quanh ph«i cã tªn lµ “zona pellucida”(mµng trong suèt).mµng nµy ®îc tao thµnh bëi phøc hîp c¸c protein do tÕ bµo trøng tiÕt ra .díi kÝnh hiÓn vi ®iÖn tö ,mµng trong suèt (zp) lµ mét quÇng trong suèt bao xung quanh trøng vµ ph«i.Chøc n¨ng chÝnhcña mµng ZP lµ ng¨n ngõa hiÖn tîng ®a thô tinh ;b¶o vÖ ph«i trong nh÷ng giai ®o¹n ph¸t triÓn ban ®Çu vµ gióp cho c¸c ph«i bµo kh«ng rêi ra vµ ¸p s¸t vµo nh¶utong qu¸ tr×nh compaction.Tuy nhiªn ®Ó cã thÓ lµm tæ ,ph«i ph¶i tho¸t ra khái líp mµng b¶o vÖ nµyvµ b¸m vµo niªm m¹c tö cung.hiªn tîng nµy ®îc gäi lµ tho¸t mµng(hatching),thêng x¶y ra vµo nµy 6-7