Tài liệu Đánh giá giá trị chẩn đoán sớm và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng phương pháp nội soi

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa ngoài tử cung luôn là một thách thức đối với công tác chăm sóc sức khoẻ sinh sản cộng đồng, không chỉ riêng ở Việt Nam mà trên toàn thế giới vì ảnh hưởng trực tiếp đến sức khoẻ, tính mạng và khả năng sinh sản của người phụ nữ. Tần suất bệnh ngày càng tăng ở Việt Nam còng nh trên thế giới [12],[14], [22]. Trước đây, điều trị chửa ngoài tử cung thường là mổ mở cắt bỏ VTC, nh vậy sẽ làm giảm hoặc mất khả năng sinh sản của bệnh nhân đặc biệt ở những bệnh nhân vẫn còn có nhu cầu sinh đẻ. Trong 10 năm trở lại đây, nhờ sự kết hợp giữa βhCG và siêu âm đầu dò âm đạo có độ phân giải cao có thể phát hiện sớm chửa ngoài tử cung. Chẩn đoán sớm cùng với soi ổ bụng không những ngăn chặn được nguy cơ vỡ vòi tử cung, giảm nguy cơ đe doạ đến tính mạng người bệnh mà còn cho phép bảo tồn vòi tử cung với kết quả cao. Ngoài ra nội soi còn hạn chế viêm dính vùng tiểu khung sau mổ, tạo điều kiện thuận lợi cho việc điều trị vô sinh trong tương lai, thời gian nằm viện ngắn cũng sẽ tiết kiệm về kinh tế cho bệnh nhân và xã hội. Khi được chẩn đoán sớm, khối thai chưa to, phẫu thuật sẽ đơn giản hơn, khả năng bảo tồn vòi tử cung cao sẽ mang nhiều cơ may cho những phụ nữ có nhu cầu sinh sản. Michael J. Heard và John E. Buster đã thực hiện một nghiên cứu gộp (meta-analysis) bao gồm 32 nghiên cứu được thực hiện từ năm 1980 - 1997 với tổng số 1614 bệnh nhân chửa ngoài tử cung chưa vỡ được điều trị bảo tồn VTC bằng nội soi, tỷ lệ thành công là 93,4% (không tính những trường hợp có điều trị kết hợp sau mổ), trong đó tỷ lệ thông vòi tử cung qua chụp tử cung – vòi tử cung và qua nội soi là 77,8%, tỷ lệ có thai trong tử cung là 56,6% và tỷ lệ chửa ngoài tử cung nhắc lại là 13,4%o [ trích 11] . 2 Tại Việt Nam, điều trị bảo tồn chửa ngoài tử cung bằng nội soi chỉ được đề cập rải rác trong một số bài báo, còn nhiều bất cập và đồng thời tỷ lệ bảo tồn vòi tử cung còn quá thấp [12] [20], [16]. Đoàn Thị Bích Ngọc nghiên cứu tại Bệnh viện phụ sản Hải Phòng (2003), chỉ có 72 trường hợp trong tổng số 326 trường hợp chửa ngoài tử cung được điều trị bảo tồn VTC qua nội soi, chiếm 16,25% và tỷ lệ thành công là 73,68% (53/ 72 trường hợp) [20]. Nguyễn Văn Hà nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương (2004), tỷ lệ bảo tồn vòi tử cung chỉ chiếm 15,6% [16]. Mặc dù tỷ lệ điều trị bảo tồn VTC còn thấp, nhưng cũng đã đem lại nhiều khả năng về sinh sản và thực tế đã đem lại hạnh phúc của người bệnh và gia đình [16]. Tháng 12 năm 1995, phẫu thuật nội soi đã được triển khai ở Viện Bảo vệ Bà mẹ trẻ sơ sinh. Trong những năm qua, phẫu thuật nội soi ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã có những bước phát triển rất nhanh cả về số lượng và chất lượng. Chửa ngoài tử cung đã được áp dụng điều trị bằng phẫu thụât nội soi. Nhiều trường hợp CNTC được điều trị bảo tồn, tuy nhiên chưa có một nghiên cứu nào đầy đủ, có tính hệ thống đánh giá kết quả của điều trị bảo tồn CNTC bằng nội soi, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ chửa ngoài tử cung được điều trị bảo tồn bằng nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương . 2. Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn vòi tử cung bằng nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương. 3 Chương 1 TổNG QUAN 1.1. Định nghĩa và lịch sử nghiên cứu điều trị bảo tồn chửa ngoài tử cung. Chửa ngoài tử cung là trường hợp noãn được thụ tinh và làm tổ ở ngoài buồng tử cung. Noãn thường được thụ tinh ở 1/3 ngoài vòi tử cung rồi di chuyển về buồng tử cung và làm tổ ở buồng tử cung. Nếu trứng không di chuyển hoặc dừng lại giữa trừng sẽ gây chửa ngoài tử cung [6], [13] , [20]. Vị trí thường gặp là khối thai làm tổ tại vòi tử cung, chiếm tới 98,3% trong tổng số CNTC, trong đó khối thai làm tổ ở đoạn bóng chiếm 79,6%, đoạn eo chiếm 12,3%, đoạn loa chiếm 6,2% và đoạn kẽ chiếm 1,9%. Các vị trí khác không phải vòi tử cung thường hiếm gặp, trong đó chửa trong ổ bụng chiếm 1,4%, chửa buồng trứng chiếm 0,15% và chửa ống cổ tử cung chiếm 0,15% . Năm 1759, John và Huck, những nhà ngoại khoa quân đội, đã chuẩn đoán đúng và sử trí thành công 1 trường hợp chửa ngoài tử cung ở NewYork City. Khi mổ, các ông “đã lấy đi cái thai chết, nhưng không thấy vết tích của bánh rau”, bệnh nhân được cứu sống và vết thương liền sau 10 tuần nằm viện [57]. 4 Năm 1883, Tait là người đầu tiên điều trị thành công chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật. Tác giả đã cắt vòi tử cung cho 5 bệnh nhân và tất cả đều sống. Thế kỷ 19 là kỷ nguyên chuẩn đoán và điều trị chửa ngoài tử cung, được đánh dấu bởi sự ra đời của cuốn “chửa ngoài tử cung: nguyên nhân, hình thái, giải phẫu bệnh học, triệu trứng lâm sàng, chuẩn đoán, tiên lượng và điều trị” được xuất bản năm 1876 của Parry và Lea dựa vào những kết quả nghiên cứu từ 500 trường hợp chửa ngoài tử cung. Cuốn sách này đã gây được tiếng vang lớn và gần nh được coi là chuẩn mực về chửa ngoài tử cung. Mặc dù kiến thức về chửa ngoài tử cung đã được hiểu biết khá rõ ràng từ cuối thế kỷ 19, nhưng cho đến giữa thế kỷ 20, các thầy thuốc vẫn còn gặp nhiều khó khăn trong việc chuẩn đoán chính xác chửa ngoài tử cung. Breen và Đặng Hoàng Lan thấy 80-87% chửa ngoài tử cung chỉ phát hiện được khi khối thai đã vỡ, gây chàn máu ổ bụng. Chính điều này là nguyên nhân gây tử vong cho người phụ nữ. Điều khó khăn nhất của chửa ngoài tử cung là vấn đề chuẩn đoán sớm khi chưa chảy máu hoặc mới rỉ một lượng máu nhỏ hơn 50ml trong ổ bụng, cho nên ngay từ đầu 5 thế kỷ 20 các nhà y học đã tìm các phương pháp có giá trị trong chuẩn đoán tử cung. Năm 1955, Lund lần đầu tiên đã mô tả 119 ca chửa ngoài tử cung được điều trị bằng phương pháp theo dõi, khối chửa tự thoái triển và tỷ lệ thành công là 57% [86]. Năm 1973, Shapiro và Adler đã điều trị thành công chửa ngoài tử cung bằng soi ổ bụng, và ngày nay soi ổ bụng là phương pháp điều trị chuẩn mực chửa ngoài tử cung [63].[73] Năm 1982 lần đầu tiên các nhà khoa học Nhật Bản đã điều trị thành công chửa ngoài tử cung bằng Methotrexate (MTX) [18], [23], [44], [47], [60]. 1. 2. Cấu trúc giải phẫu, mô học, sinh lý và chức năng của vòi tử cung 1.2.1. Giải phẫu và mô học vòi tử cung [1], [11], [17], [38] ,[43], [59], [60], [64]. Vòi tử cung là một ống dẫn, bắt đầu mỗi bên từ sừng tử cung kéo dài tới sát thành chậu hông, và mở thông với ổ bụng ở sát bề mặt của buồng trứng, có nhiệm vụ đưa noãn và trứng về buồng tử cung . Về phôi thai học, vòi tử cung được hình thành từ phần trên ống cận trung thận (còn gọi là ống Muller), có thể phát hiện từ tuần thứ 8 đến tuần thứ 10, khi chiều dài phôi từ 12 - 14 mm Ở phụ nữ trưởng thành, vòi tử cung dài từ 10 đến 12 cm, có hai đầu, đầu nhỏ ở sát góc tử cung rồi to dần về phía tận cùng, trông giống như một chiếc kèn trompette, thông với buồng tử cung bởi lỗ tử cung vòi và thông với ổ phúc mạc bởi lỗ bụng vòi tử cung.Vòi tử cung gồm 4 đoạn: 6 - Đoạn tử cung nằm trong thành của tử cung nên còn gọi là đoạn thành hay đoạn kẽ. - Đoạn eo hay eo vòi tử cung tiếp theo đoạn kẽ: chạy ra ngoài khoảng 2-4 cm, đay là phần cao nhất của vòi tử cung, tiếp nối với đoạn kẽ, thẳng như một sợi thừng, khẩu kính khoảng 1mm. - Đoạn bóng hay bóng vòi tử cung tiếp nối giữa đoạn eo và đoạn phễu hay loa vòi tử cung, dài khoảng 5 – 7 cm chạy dọc bờ trước của buồng trứng, lòng ống không đều và hẹp lại do những nếp gấp cao của niêm mạc. Bóng vòi tử cung được ví như một cái buồng để thụ tinh vì trứng và tinh trùng gặp nhau tại đây để tạo nên hiện tượng thụ tinh. - Phễu hay loa vòi là đoạn tận cùng của vòi được viền chung quanh bởi 10 - 12 tua vòi, có một tua dài nhất dính vào dây chằng vòi buồng trứng gọi là tua vòi buồng trứng (tua Richard). Các tua này có nhiệm vụ hứng lấy noãn khi được phóng ra khỏi buồng trứng. Về mô học, vòi tử cung được cấu tạo bởi 4 lớp, lần lượt từ ngoài vào trong: - Ngoài cùng là lớp thanh mạc nhẵn bóng tạo bởi lá tạng của phúc mạc. - Lớp thứ hai là mô liên kết mỏng, trong đó có mạch, thần kinh. - Lớp thứ ba gọi là áo cơ gồm hai lớp: thớ cơ dọc ở ngoài, thớ cơ vòng ở trong làm cho vòi nhu động theo hướng về phía tử cung hoặc buồng trứng tuỳ theo từng thời điểm thích hợp, như vận chuyển trứng và phôi hoặc là tinh trùng. - Trong cùng là lớp niêm mạc, có các nếp gấp thay đổi theo từng đoạn phân chia giải phẫu gồm ba loại tế bào: 7 + Tế bào có lông: Có những lông dài 8-9 m cắm vào thể đáy và chuyển động theo một hướng nhất định về phía tử cung. + Tế bào chế tiết tiết dịch để nuôi dưỡng trứng và góp phần vào dòng chảy của vòi trong chức năng vận chuyển trứng về buồng tử cung. + Tế bào hình thoi ở lớp đệm có tiềm năng phát triển giống như những tế bào ở lớp đệm của nội mạc tử cung, nên có thể biệt hoá thành những tế bào màng rụng trong những trường hợp chửa ngoài tử cung. Các nếp gấp niêm mạc chạy song song với trục của vòi tử cung, nếp này có nhiều ở đoạn bóng và lấn ra loa vòi tử cung hình thành các tua, tạo điều kiện cho tinh trùng di động dễ dàng. Các nếp gấp này thấp hơn và thưa dần từ phía loa vào đến 1/3 trong vòi tử cung, ở đoạn vòi tử cung còn lại các nếp gấp này thấp và không chia nhánh. Nhờ những nếp gấp niêm mạc và hệ thống bạch huyết phong phú này mà vòi tử cung trở thành cơ quan hấp thụ. Nó hấp thụ nước màng bụng và tạo dòng nước dẫn noãn hoặc trứng vào buồng tử cung. Động mạch vòi tử cung xuất phát từ hai nguồn là động mạch buồng trứng và động mạch tử cung, tiếp nối với nhau ở trong mạc treo vòi tử cung tạo thành những vòng nối cung cấp máu phong phó cho vòi tử cung. 1.2.2. Sinh lý và chức năng của vòi tử cung. Sự hoạt động của vòi tử cung cũng cịu tác động của Estrogen và Progesteron. Estrogen làm tăng sinh và co bóp vòi tử cung. Progesteron làm tăng bài tiết dịch và giảm thúc tính vòi tử cung. Hai nội tiết tố này tạo lên những sóng nhu động nhịp nhàng đẩy trứng về phía buồng tử cung và nuôi dưỡng trứng trong thời gian này. Quá trình thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngoài vòi tử cung. Sau khi thô tinh trứng di chuyển trong 8 lòng vòi tử cung từ 48h – 72h, ở đoạn eo trứng di chuyển nhanh hơn đoạn bóng. Trên đường di chuyển trứng phân bào rất nhanh để trở thành khối dâu có 16 tế bào (vào ngày thứ 6, thứ 7 kể từ khi phóng noãn) nhưng không tăng thể tích. Những cản trở xảy ra tại thời điểm này có thể dẫn đến hậu quả là phôi sẽ ngừng di chuyển và làm tổ tại vòi tử cung gây nên chửa ngoài tử cung. Noãn, tinh trùng, phôi được vận chuyển qua vòi này nhờ ba yếu tố sau: - Sù co bóp của áo cơ vòi tử cung là chủ yếu . - Sự chuyển động của các lông ở bờ tự do của tế bào có lông đã đẩy noãn và phôi theo hướng về phía tử cung. - Tác dụng của dòng nước trong lòng vòi tử cung: nhờ hệ thống mạch máu và hệ bạch huyết phong phó trong lớp đệm, vòi tử cung đã hấp thụ nước trong ổ bụng vào lòng vòi. Dòng nước này chảy về buồng tử cung đã cuốn theo cả trứng hoặc phôi khi nằm trong lòng vòi tử cung [1], [60], [62], [64]. 1.2.3 Những nguyên nhân dẫn đến chửa ngoài tử cung Những nguyên nhân dẫn đến chửa ngoài tử cung gồm 4 loại: * Cấu tạo bất thường của vòi tử cung. + Do cấu trúc giải phẫu không hoàn chỉnh, bản thân VTC kém phát triển. + Tổn thương do viêm nhiễm là những nguyên nhân thường gặp nhất. Tác nhân gây viêm làm huỷ hoại niêm mạc, các tua vòi mất bóng và làm tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn lỗ bụng vòi tử cung, những tế bào biểu mô bong ra, tạo nên những ổ hoại tử và loét sâu vào lớp biểu mô để 9 lại những thương tổn nặng nề ở VTC [45], [62], [71], [75]. Mà biểu hiện ở một số hình thái sau: - Viêm vòi tử cung dạng nang nước: viêm nhiễm đã để lại những dải sơ tạo nên những ổ dịch nhỏ trong lòng, ảnh hưởng lớn đến sự lưu thông của vòi tử cung. - Ứ dịch vòi tử cung: quá trình viêm nhiễm phá huỷ cấu trúc toàn vẹn của thành vòi tử cung, lỗ thông – vòi tử cung vào ổ bụng bị bịt lại, ứ đọng dịch ở bên trong, lớp niêm mạc vòi tử cung mất nhú, phẳng lì, đôi khi còn tồn tại vài nếp lồi lõm như hình một cái nhú, cản trở đường di chuyển của trứng. - Viêm ở đoạn eo vòi tử cung làm lòng ống hẹp, ở áo cơ có nhiều ổ giống nh những nang nhỏ nằm dọc theo biểu mô của vòi chèn vòi lòng vòi tử cung. Hậu quả của viêm nhiễm là làm hẹp lòng vòi tử cung, thành vòi tử cung dày và cứng nên nhu động giảm, mất hoặc giảm các tế bào có lông và tế bào chế tiết đã làm mất yếu tố đẩy của lòng tế bào cũng như lượng dịch trong vòi tử cung đặc lại và chảy chậm, đã góp phần làm chậm sự chuyển vận của trứng gây chửa ngoài tử cung. + Các khối u ở VTC: những khối u lành tính hay ác tính nằm dưới thanh mạc hoặc trong biểu mô đã chèn Ðp hoặc phát triển vào lòng VTC, gây hẹp lòng VTC. Cũng có thể gặp ổ lạc nội mạc tử cung ở lớp thanh mạc, trong lớp cơ, hoặc trong niêm mạc VTC trực tiếp làm hẹp lòng VTC và thường gây nên viêm nhiễm kèm theo tổn thương niêm mạc hoặc lớp cơ. Trong quá trình di chuyển về tử cung, khi gặp phải chỗ tắc nghẽn, trứng sẽ dừng lại và làm tổ tại vị trí đó gây nên chửa ngoài tử cung [45], [62], [71], [75], 10 *Rối loạn cân bằng nội tiết. Một số tác giả cho rằng sự rối loạn cân bằng nội tiết có thể làm thay đổi sự co bóp của VTC hoặc giảm sự chuyển động của lông tế bào sẽ ảnh hưởng đến sự chuyển vận của phôi gây nên chửa ngoài tử cung [11], [26]. * Sự bất thường của phôi . Do bản thân phôi phát triển quá nhanh trong quá trình phân bào hoặc là chửa nhiều thai nên kích thước khối thai lớn nhanh và to hơn lòng VTC nên bị giữ lại trong VTC. * Một số các yếu tố khác * Thất bại trong sinh đẻ kế hoạch - Thuốc tránh thai - Dụng cụ tử cung - Chửa ngoài tử cung sau triệt sản 1.2.4. Hình ảnh mô bệnh học của chửa ngoài tử cung. Về đại thể: nếu được chẩn đoán sớm, khi chưa vỡ, khối chửa tại VTC có hình dáng giống như một khúc dồi lợn có chiều dài khoảng 5 - 6 cm, chiều ngang khoảng 2 - 3 cm màu tím với sự xung huyết toàn bộ VTC. Một mặt cắt theo trung tâm chiều dọc VTC có thể thấy hốc ối, bào thai và rau lẫn máu cục có chân bám ở thành VTC. Về vi thể: toàn bộ VTC bị xung huyết lan toả với sự phân li những sợi tế bào. Sự cương huyết làm biến đổi màng đệm, đặc biệt ở quanh những mạch máu và trở thành thoái hoá kính. Lớp cơ của VTC tăng sinh, phù nề, xoắn vặn, cuối cùng là bị chia rẽ, tan rã và biến mất, còn lớp thanh mạc có sự tăng sinh của trung biểu mô làm cho thành của VTC dày lên và ngấm đầy tơ huyết. Những tế bào hình thoi ở lớp đệm, nằm dưới 11 màng đáy của VTC đã biệt hoá thành những tế bào rụng, tạo thành một màng rụng rất mỏng ở nơi phôi làm tổ. Những hợp bào nuôi của phôi đã xuyên qua lớp màng đệm mỏng mảnh này vào tận các mạch máu ở lớp cơ của thành VTC. Phía trong màng đệm là túi phôi điển hình, có hình dáng quả cầu, kích thước từ 1 đến 2 cm, có phôi, túi ối, màng ối và những gai rau đâm xuyên vào thành VTC. Những tế bào nuôi xuyên qua lớp màng đệm tạo thành hình ảnh rau cài răng lược vào lớp cơ của thành VTC hoặc là cắm thẳng vào các hồ huyết. Vì vậy chỉ được khẳng định CNTC khi thấy các gai rau với các tế bào nuôi hoặc tổ chức thai ở trên tiêu bản bệnh phẩm [trích 11]. 1.2.5. Hậu quả của trứng làm tổ tại VTC. Những mạch máu ở lớp đệm của thành VTC không đủ cho gai rau của phôi và hồ huyết của mẹ phát triển đầy đủ, áp lực trong VTC tăng vì khối rau thai và sự xói mòn những mạch máu dễ dàng làm rách lớp màng đệm quá mỏng manh. Mặt khác lớp hợp bào, hội bào đã phá huỷ và làm mỏng lớp cơ của thành VTC cho nên khi phôi tiếp tục phát triển sẽ đục thủng lớp cơ vòng và cơ dọc, làm tổn thương mạc đoạn thần kinh và mạch máu, gây đau và máu chảy ra ngoài ổ bụng. Niêm mạc VTC không có chức năng cho trứng làm tổ nên phôi thai bị sẩy vào lòng VTC hoặc gây rỉ máu kéo dài, dần dần làm căng phồng dẫn đến rạn nứt VTC [trích 11].. Những tổn thương đã mô tả ở trên giải thích nguyên nhân gây nên triệu chứng đau bụng và chảy máu và khi khối thai to làm căng quá mức sẽ dẫn đến vỡ VTC. 1.3. Những triệu chứng lâm sàng điển hình của CNTC chưa vì [2], [11], [26]. 1.3.1. Cơ năng: 12 - Triệu trứng mang thai: Bệnh nhân có đấu hiệu mang thai như tắc kinh. nôn, nghén, vú căng. Sau một thời gian ngắn tắc kinh thường ra máu âm đạo Ýt một, đau nặng vùng bụng dưới. - Ra máu bất thường: trước đây hay gọi là rối loạn kinh nguyệt, nhưng CNTC có thể ra máu trước hoặc đúng ngày hành kinh dự kiến tuy nhiên phần lớn là có chậm kinh. - Tính chất ra máu: máu ra Ýt một màu nâu đen, màu sôcôla, có khi lẫn màng, khối lượng và màu sắc không giống nh hành kinh bình thường - Đau bụng: đau vùng hạ vị, đau âm ỉ, có khi thành cơn, mỗi cơn lại ra Ýt máu. 1.3.2. Thực thể: thăm âm đạo kết hợp với sờ nắn bụng thấy: - Cổ tử cung, thân tử cung mềm, tử cung to hơn bình thường nhưng không tương xứng với tuổi thai. - Cạnh tử cung có thể sờ thấy một khối mềm, ranh giới rõ, Ên rất đau. - Thăm túi cùng sau: thời kỳ đầu còn mềm mại nhưng nếu có máu thì bệnh nhân rất đau. 1.4 Ứng dông βhCG trong chẩn đoán sớm CNTC * Ứng dông hCG trong chẩn đoán CNTC. Bình thường, sau thô tinh từ 7 đến 9 ngày, hCG đã được chế tiết nhưng với một hàm lượng nhỏ vì vậy khó phát hiện, xét nghiệm thường có giá trị sau chậm kinh một tuần, khi mà phôi thai đã làm tổ một cách chắc chắn trong buồng tử cung [52], [53]. Theo Pittaway [52] nếu toàn bộ tế bào nuôi đã lấy ra khỏi buồng tử cung thì sau 48 - 72 giờ, nồng độ βhCG chỉ còn lại 20% so với nồng độ lúc ban đầu. 13 Kadar và cộng sự (năm 1981) là những người đầu tiên định lượng βhCG hàng loạt kết hợp với siêu âm đầu dò đường bụng như là một phương pháp để chẩn đoán sàng lọc CNTC và đã đưa ra một ngưỡng phân biệt (Discriminatory zone) giữa thai nghén bình thường với thai nghén bất thường và kết luận rằng: Khi nồng độ βhCG trong huyết thanh ≥ 6000 mUI/ml thì phải thấy túi thai trong tử cung bằng siêu âm đầu dò đường bụng. Khi βhCG ≥ 6000 mIU/ml và siêu âm đường bụng không thấy túi thai trong tử cung thì phải nghĩ ngay đến CNTC [52], [53]. - Nyberg và cộng sự (1985), kết hợp siêu âm đầu dò âm đạo và định lượng βhCG huyết thanh đã đưa ra một ngưỡng phân biệt mới: ở nồng độ βhCG huyết thanh là 1800 mIU /ml thì phải thấy túi thai trong buồng tử cung. Nếu sau 48 giờ, nồng độ βhCG huyết thanh tăng dưới 66%, hoặc không tăng hay tăng Ýt hoặc giảm Ýt và siêu âm đường âm đạo không thấy túi thai trong buồng tử cung thì phải nghĩ tới CNTC . Nồng độ βhCG và vị trí CNTC hoàn toàn không liên quan đến nhau. Ngay cả những người bình thường, có một lượng rất Ýt thì nồng độ βhCG huyết thanh phân bố cũng rất phân tán [20 mai], vì vậy định lượng βhCG huyết thanh sẽ giúp Ých rất nhiều cho việc phân biệt giữa một CNTC hoặc sẩy thai không hoàn toàn với một thai nghén bình thường, hoặc là theo dõi một CNTC còn tồn tại sau phẫu thuật bảo tồn VTC [39]. [67], [73]. Theo Vương Tiến Hoà [11] thì : - Tất cả các bệnh nhân bị CNTC đều có nồng độ βhCG huyết thanh > 25 mUI/ml. Nồng độ βhCG huyết thanh trong CNTC rất thay đổi, phân bố phân tán, không theo quy luật chuẩn, độ lệch chuẩn > giá trị 14 trung bình nên giá trị tuyệt đối không có ý nghĩa trên lâm sàng. - Diễn biến của nồng độ βhCG huyết thanh có giá trị hơn là trị số tuyệt đối trong một thời điểm . - Nồng độ βhCG huyết thanh ≥ 700 mUI/ml có giá trị trong chẩn đoán sớm CNTC với độ đặc hiệu là 75%, giá trị tiên đoán dương tính là 91,3% và là ngưỡng kết hợp với siêu âm đầu dò âm đạo nếu không thấy túi thai trong buồng tử cung thì SOB. 1. 5. Siêu âm trong chẩn đoán sớm CNTC. 1.5.1. Áp dụng siêu âm trong chẩn đoán CNTC [4], [29], [41], [49], [65] Siêu âm là một xét nghiệm rất có giá trị trong chẩn đoán CNTC. Tuy nhiên một mình hình ảnh của siêu âm cũng chưa thể khẳng định chắc chắn hoàn toàn mà cần phải kết hợp các xét nghiệm tìm hCG trong nước tiểu hoặc trong huyết thanh. Những hình ảnh siêu âm về CNTC bao gồm: - Hình ảnh của tử cung: + Kích thước có thể to hơn bình thường. + Không có túi thai trong buồng tử cung. + Niêm mạc tử cung phát triển do tác dụng nội tiết đã tạo nên một vệt dài âm vang dày đặc nằm giữa lớp cơ tử cung. Hình ảnh này có thể nhầm với hình ảnh các tế bào mầm, có thể có dịch ở buồng tử cung do máu đọng lại, bờ hơi dày, giống túi ối nhưng không có hình ảnh chiếc nhẫn hai vòng và được gọi là túi ối giả. Créquat cũng nhấn mạnh nhận xét này nhưng lưu ý rằng độ đặc hiệu không cao ở tuổi thai quá sớm [84]. Vì vậy nếu chậm kinh 2 tuần, không có túi thai trong buồng tử cung là một yếu tố gợi ý để chẩn đoán CNTC. 15 - Hình ảnh của vòi tử cung [32], [52]. Ở giai đoạn đầu, vòi tử cung còn nguyên vẹn nhưng túi thai đã phát triển, lớp tế bào nuôi quanh tói thai đã hình thành các gai rau ăn vào lớp cơ của vòi tử cung tạo ra một khối có kích thước 1 - 3 cm, có âm vang dày, đều viền quanh một vùng thưa âm vang của túi phôi tạo nên một hình ảnh như một cái nhẫn một vòng. Nếu trong lòng " cái nhẫn " đó có túi noãn hoàng hoặc là âm vang thai thì tính đặc hiệu rất cao. Người ta đã mô tả về hình ảnh giống " cái nhẫn " như sau [32], [41]. + Phía trong cùng là túi ối nên có âm vang thưa. Tiếp theo là lớp tế bào nuôi dày đặc bao quanh túi phôi đã tạo nên một vòng âm vang dày đặc hiển thị rõ trên màn hình siêu âm. + Ngoài cùng là lớp cơ tử cung có mật độ âm vang thưa hơn. + Âm vang thai và hoạt động của tim thai có thể thấy được nhưng thường là muộn và chỉ gặp khi mà khối thai làm tổ ở bóng hoặc loa VTC hoặc ở ổ bụng vì ở nơi đó, trứng làm tổ có phần thuận lợi hơn nên phôi có thể phát triển to hơn nhưng nguy cơ vỡ khối thai rất cao. - Dịch ở túi cùng Douglas: tuy rằng tính đặc hiệu không cao nhưng độ nhạy để chẩn đoán CNTC lại cao. Hình ảnh siêu âm phụ thuộc vào mức độ nhiều hay Ýt của dịch nằm ở cùng đồ sau. Tuy nhiên nếu có dịch thường là muộn do khối thai bị rỉ máu hoặc vỡ. - Người ta nhấn mạnh rằng CNTC chắc chắn khi có các dấu hiệu sau: + Không có túi thai trong buồng tử cung + Có khối ở phần phụ tách biệt với tử cung, hình ảnh như chiếc nhẫn. + Có thể có âm vang thai hoặc tim thai. 16 Nhưng nếu chờ để phát hiện có âm vang thai, hoạt động của tim thai hoặc dịch ở túi cùng Douglas thì thường là muộn và nguy cơ khối thai bị vỡ là rất lớn [58], [70],[74]. 1.5.2. Mối liên quan giữa βhCG và siêu âm [30],]31], - Trong 6 tuần đầu tính từ ngày đầu kinh cuối cùng, nồng độ hCG tăng nhanh, thời gian tăng gấp đôi là hằng định cho tới 6000 - 6500m UI/ml. Khi > 6500 βhCG tăng chậm hơn và không theo quy luật này nữa [56], [57], [60], [64]. Dẫu rằng nồng độ βhCG tăng theo đường tuyến tính và thời gian tăng gấp đôi chỉ đúng theo quy luật trong 6 tuần đầu thì kết quả cũng rất dao động [33], [34]. Ngay cả ở những người bình thường chỉ có một lượng rất nhỏ thì nồng độ βhCG huyết thanh cũng phân bổ rất rời rạc, không theo quy luật chuẩn. - Ngưỡng phân biệt βhCG và túi thai trong tử cung. Năm 1981 Kadar và cộng sự là người đầu tiên nhận thấy rằng thời gian tăng gấp đôi của hCG trong thai nghén bình thường là 48 giờ và nồng độ tăng thấp nhất là ≥ 66% so với nồng độ lúc ban đầu. Khi nồng độ βhCG trong huyết thanh từ 6000 đến 6500 mIU/ml, siêu âm đường bụng bắt buộc phải thấy túi ối trong buồng tử cung, nếu không thấy túi ối trong tử cung phải nghĩ đến CNTC [53],[61]. + Tuy nhiên các tác giả chỉ thực hiện sàng lọc ở người có thai và đưa ra một ngưỡng phân biệt ở nồng độ βhCG huyết thanh từ 6000 6500 mIU/ml, siêu âm đường bụng phải thấy túi thai trong tử cung. Nếu trên ngưỡng này mà không thấy túi thai trong tử cung thì có thể là CNTC hoặc thai kém phát triển hoặc sẩy thai. 17 Năm 1985, Nyber và cộng sự đã hạ ngưỡng phân biệt siêu âm qua đường bụng để thấy túi thai xuống còn 3600 mUI/ml. Trong những thập kỷ qua, với siêu âm đường bụng, ngưỡng phân biệt đã giảm dần từ 6.500 mUI/ml năm 1981 xuống còn 3.600 mUI/ml năm 1985; với siêu âm đầu dò âm đạo, ngưỡng phân biệt đã giảm xuống 2000 đến 1800 rồi xuống 1500 mUI/ml năm 1988 [27], [36], [37]. Bree năm 1989 và Cacciatore năm 1990 đã đưa ra một ngưỡng phân biệt mới để phát hiện được túi thai trong tử cung là 1000 mUI/ml [35], [36], [37]. Những năm gần đây, với siêu âm đầu giò âm đạo, người ta thấy túi thai trong tử cung ở ngưỡng phân biệt là 2000-1500 mIU/ml [40], rồi xuống thấp tới 1000. Cacciatiore (1990) thấy túi thai trong buồng tử cung ở nồng độ từ 467-935 mIU/ml và trung bình là 730mIU/ml. Năm 1983, Batzer và cộng sự siêu âm đường âm đạo đã thấy túi thai có đường kính 6mm sau khi chậm kinh 20 ngày và có nồng độ βhCG trong túi máu là 570 mIU/ml. Nyber và cộng sự thấy túi thai có đường kính 4mm với βhCG trong máu là 357mIU/ml, còn Gerhard Bernacheck (1988) thấy đường kính túi thai 2mm khi βhCG trong máu là 141 mIU/ml [31], [56], [57]. Zee Blumenfed, Gabriella pridjion siêu âm đường âm đạo đã xác định được túi thai trong tử cung ở nồng độ βhCG từ 400 đến 800mIU/ml. Grudzínkas J.G và Stabil I cũng nhắc đến một ngưỡng phát hiện ra tói thai từ 500 đến1000 mIU/ml. Stovall và Ling thấy phần lớn thai trong tử cung đều có thể nhìn thấy ở nồng độ 700 đến 1000 [78]. 18 Phần lớn thứ hai trong tử cung được phát hiện qua siêu âm đường âm đạo ở nồng độ 700 - 1000 mIU/ml. Theo nghiên cứu của Vương Tiến Hoà [12] năm 2002 tại Việt Nam: - Những trường hợp nghi ngờ CNTC, nồng độ βhCG huyết thanh ≥ 700mIU/ml, siêu âm đầu dò âm đạo không thấy túi thai trong tử cung, có khối biệt lập với buồng trứng nên nghĩ đến CNTC và nên SOB để chán đoán sớm CNTC. - Ở nồng độ βhCG huyết thanh ≥ 700 mIU/ml, siêu âm đầu dò âm đạo thấy túi thai méo mó trong tử cung, phần phụ không có khối có thể là thai trong tử cung đã hỏng hoặc sảy thai không hoàn toàn. - Nếu nồng độ βhCG huyết thanh < 700 mIU/ml, siêu âm đầu dò âm đạo không thấy túi thai trong tử cung, phần phụ có khối đặc hiệu, lâm sàng nghi ngờ nhiều đến CNTC nên soi ổ bụng. - Nếu nồng độ βhCG huyết thanh < 7000 mIU/ml, siêu âm đầu dò âm đạo không thấy túi thai trong tử cung, phần phụ không có khối: phải định lượng lại βhCG sau 48 giờ và siêu âm lại. 1. 6. Định lượng progesteron trong máu trong chẩn đoán sớm CNTC. Mathew và cộng sự (1986), Yeko và cộng sự (1987) đã nghiên cứu về nồng độ Progesteron huyết thanh trong máu của bệnh nhân bị CNTC và nồng độ này thường dưới 15 ng/ml. Stovall và cộng sự cũng có nhận xét tương tự và họ nhận thấy rằng khi nồng độ progesteron ≥ 25ng/ml phải nghĩ đến một thai trong tử cung. Một giải nồng độ từ 5ng/ml đến dưới 25ng/ml phải nghĩ đến một thai nghén bất thường hoặc là CNTC, hoặc là sảy thai hay thai đã chết. Trong thực tế xét nghiệm này Ýt được sử dụng [11], [17], [38], [41], [66]. 19 1. 7. Nạo niêm mạc tử cung. Năm 1954, Arias Stella đã mô tả sự thay đổi niêm mạc tử cung khi có thai, đặc biệt là lớp đệm với những hình ảnh đặc trưng của sản bào và được gọi là hiện tượng Arias Stella. Khi nạo niêm mạc tử cung để nghiên cứu về mô học, nếu thấy có hiện tượng Arias Stella (màng rụng) kèm với gai rau thì chắc chắn là thai làm tổ trong tử cung. Nếu chỉ thấy màng rụng thì rất có thể là CNTC [25], [26]. Theo nghiên cứu của Vương Tiến Hoà, trong 39 trường hợp được nạo niêm mạc tử cung để chẩn đoán sớm CNTC, tỷ lệ hiện diện của màng rụng là 66,7%. Tuy nhiên phải chờ từ 3 - 4 ngày mới có kết quả do đó đã làm muộn thời điểm can thiệp ngoại khoa [9], [11],[12] . 1.8. Chọc dò túi cùng Douglas. Chọc dò cùng đồ Douglas là một thủ thuật đơn giản thường được tiến hành ở phòng khám cấp cứu [35], [39], [46]. Kết quả dương tính từ 45 đến 60% ở CNTC chưa vỡ nhưng rỉ máu nhiều và cũng có tới 15% âm tính giả. Tuy nhiên cũng có nhiều trường hợp chảy máu không do CNTC [5], [10]. Nhược điểm của phương pháp thăm dò này là không phải lúc nào cũng hút ra được dịch hoặc là máu điển hình của CNTC, và những thủ thuật viên chưa có kinh nghiệm có thể chọc vào trực tràng hoặc vào xương cùng hoặc các tạng trong tiểu khung gây chảy máu đồng thời thủ thuật cũng làm bệnh nhân đau gây khó khăn cho lần khám sau. 1. 9. Soi ổ bụng trong chẩn đoán sớm CNTC. Năm 1937 Hope đề xuất soi ổ bụng để chẩn đoán CNTC chưa vỡ. Soi ổ bụng được coi là chuẩn vàng trong chẩn đoán chửa ngoài tử cung và cùng lúc có thể tiến hành phẫu thuật. Ngoài ưu điểm trong chẩn 20 đoán CNTC, soi ổ bụng có thể đánh giá tình trạng của VTC cũng như các tạng trong tiểu khung nhất là đánh giá tình trạng viêm dính ở tiểu khung và lạc nội mạc tử cung [42], [73],]74]. Năm 1960, Việt Nam bắt đầu áp dụng phương pháp soi ổ bụng để chẩn đoán và lần đầu tiên được thực hiện tại Viện Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh do giáo sư Đinh Văn Thắng cùng với những chuyên gia y tế Hung – Ga - Ri. Năm 1971, Lê Điềm công bố 24 trường hợp nội soi đầu tiên cho ngành Phụ khoa ở miền Bắc và tiếp theo là Nguyễn Địch Kỳ (1972), Nguyễn Đình Mạc (1974), Nguyễn Thị Xiêm (1977) và Nguyễn Thị Hoài Đức (1985) và nhiều tác giả khác [7], [8], [14], [16]. Mặc dù được chỉ định rộng rãi và được xem như một chuẩn quan trọng để kiểm định chẩn đoán CNTC, nhưng SOB cũng có những tai biến và nhiều nhược điểm như phương tiện đắt tiền, đòi hỏi kỹ thuật cao cũng như có nhiều chống chỉ định cần phải được nắm vững để khống chế những tai biến có thể xảy ra. Chống chỉ định của SOB: Các bệnh phổi mãn tính, bệnh tim mạch và đặc biệt là bệnh mạch vành, suy hô hấp mãn tính hoặc là béo phì cũng bị hạn chế khi thực hiện SOB. Hình ảnh CNTC qua SOB là một khối tím, sẫm màu làm căng phồng VTC giống như một khúc xúc xích, kích thước phụ thuộc vào từng trường hợp và có nhiều mạch máu. Thông thường rất dễ dàng nhận ra khối thai, nhưng nếu SOB quá sớm khi khối thai còn quá bé hoặc người không có kinh nghiệm, sẽ bỏ sót khối thai. Tỷ lệ CNTC bị bỏ sót khoảng 1 - 2%. Những trường hợp dương tính giả là do máu từ ổ bụng theo dòng chảy qua loa và đọng lại ở VTC làm VTC căng phồng mà nhầm lẫn là CNTC [11], [15].