Tài liệu Đánh giá đặc điểm rối loạn đông cầm máu về lâm sàng và xét nghiệm ở các bệnh nhân điều trị tại viện huyết học - truyền máu trung ương

1 Đặt vấn đề Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương trước tháng 3/2004 nằm trong bệnh viện Bạch Mai, là mét bệnh viện đa khoa tiÕp nhận và điÒu trị tất cả các bệnh nhân của nhiÒu chuyên khoa khác nhau. Đèi tượng bệnh nhân rất đa dạng nhưng là mô hình bệnh của viện đa khoa, việc chẩn đoán và điÒu trị bệnh lý huyết học chưa được tập trung, chưa có đầu tư chuyên sâu và số lượng bệnh nhân của chuyên khoa huyết học cũng chưa nhiÒu. Sau khi Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương tách ra khái bệnh viện Bạch Mai, số lượng bệnh nhân điÒu trị bệnh máu tại các tuyến được tập trung gửi về Viện để chẩn đoán và điÒu trị tăng lên nhiÒu. Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương thực sự trở thành Viện đầu ngành Huyết học – Truyền máu. Số lượng bệnh nhân được khám và điÒu trị tăng cao, các loại bệnh lý huyết học được chẩn đoán, điều trị tại Viện ngày càng tăng, Viện đã chẩn đoán được nhiều bệnh lý huyết học khó và hiếm mà trước đây Ýt gặp như lơxêmi kinh dòng lympho, các bệnh lý rối loạn các yếu tố đông - cầm máu, bệnh lý chức năng tiểu cầu, bệnh Wandenstrom, bệnh Von-Willebrand. Hiện nay các phương tiện kỹ thuật được trang bị đầy đủ hơn, hiện đại hơn nên việc chẩn đoán bệnh chính xác hơn. Mô hình bệnh tật tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương ngày càng đa dạng, các bệnh lý gặp tại Viện có thể phân loại như: nhóm bệnh lý giảm sinh tuỷ (suy tuỷ, giảm sinh tuỷ), nhóm rối loạn sinh tuỷ (theo FAB 1982 có 5 thể, theo WHO 2001 có 8 thể), nhóm tăng sinh tuỷ ác tính (có 5 thể), nhóm tăng sinh lympho ác tính, nhóm lơxêmi cấp, nhóm u hạch ác tính, nhóm thiếu máu, nhóm hemophilia, nhóm bệnh lý tiểu cầu, nhóm rối loạn các yếu tố đông máu ngoài hemophilia, và các bệnh lý khác. Các loại rèi loạn đông cầm máu được thể hiện bởi các triệu chứng sau: - Lâm sàng: xuất huyết, tắc mạch. 2 - Xét nghiệm: số lượng tiểu cầu giảm, PT , APTT, TT kéo dài, thiếu hoặc giảm các yếu tố đông máu II, V, VII, VIII, IX, X, XI, Von Willebrand... Các triệu chứng này có thể gặp ở rất nhiều bệnh, với nhiều chuyên khoa khác nhau như nội, ngoại, sản, nhi, răng hàm mặt... và nhất là trong các bệnh lý huyết học, đây là vấn đề rất đáng quan tâm, nghiên cứu. Đặc điểm chung của các nhóm bệnh lý huyết học là sự thay đổi các thành phần của máu như: tăng sinh, giảm sinh tế bào máu, thiếu hụt hoặc mất các thành phần của máu (như huyết tương, các yếu tố đông cầm máu…) kết hợp với việc các bệnh máu ác tính thường phải điều trị hoá chất, thuốc ức chế sinh tuỷ, dẫn đến tình trạng xảy ra rất nhiều các rối loạn đông cầm máu và tỷ lệ gặp các loại bệnh lý rối loạn đông cầm máu cũng cao hơn so với các chuyên khoa khác. Mét trong các bệnh lý rối loạn đông cầm máu nguy hiểm là đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) ngày càng gặp nhiều hơn, việc có được phác đồ chẩn đoán thích hợp, chính xác các bệnh lý rối loạn đông cầm máu như DIC là rất quan trọng và cần phải nghiên cứu. Trên thế giới cũng như khu vực Châu á có rất Ýt bệnh viện nào tập trung số lượng Bệnh nhân mắc các bệnh lý Huyết học nhiều như tại Viện Huyết học – Truyền máu trung ương. Các bệnh lý cũng rất đa dạng, gần như đầy đủ các nhóm bệnh lý về Huyết học. Từ khi tách thành Viện đầu ngành đến nay, chưa có nghiên cứu tổng thể nào về rối loạn đông cầm máu trong các bệnh lý huyết học tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu: Đánh giá đặc điểm rối loạn đông cầm máu về lâm sàng và xét nghiệm ở các bệnh nhân điều trị tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương từ tháng 8/2007 đến tháng 7/2008 3 4 Chương 1 Tổng quan 1.1. Sinh lý đông - cầm máu Đông - cầm máu là quá trình sinh lý rất phức tạp, là sự đan xen và tiÕp nèi của hàng loạt các phản ứng sinh vật, sinh hóa và vật lý. Cầm máu và đông máu liên quan chặt chẽ với nhau, theo quan niệm hiện nay hai hiện tượng này cùng nằm trong một quá trình và mục đích cuối cùng là tạo ra cục máu đông bịt kín chỗ mạch tổn thương để làm ngừng chảy máu [5], [29]. Từ thế kỷ XVII đã có nhiÒu công trình nghiên cứu về quá trình đông -cầm máu, trong đó đáng chú ý là thuyết của một số tác giả sau: Hammerster (1877) phát hiện ra vai trò của thrombin, Schmidt (1895) đề xuất học thuyết enzym về quá trình đông máu. Ngày nay, các nhà khoa học quan niệm rằng, tham gia vào quá trình cầm máu có 3 loại yếu tố: yếu tố ngoại mạch, yếu tố mạch và yếu tố nội mạch [5], [7]. - Những yếu tố ngoại mạch gồm tác dụng của các yếu tố lý hóa của mô kế cận, tác dụng hóa sinh của mô tổn thương làm hoạt hóa các quá trình diÔn ra trong mạch. - Những yếu tố thuộc về mạch gồm sự co mạch, kết dính TC và tiÕt các chất từ TC (quá trình cầm máu ban đầu). - Những yếu tố nội mạch trong cầm máu chủ yếu là những yếu tố có liên quan víi quá trình đông máu. Trên cơ sở học thuyết này, ở nửa đầu của thế kỷ XX các tác giả khác đã phát triÓn và đưa ra học thuyết hoàn chỉnh về cơ chế đông máu với 3 giai đoạn (giai đoạn tạo prothrombinase, giai đoạn tạo thrombin và giai đoạn tạo fibrin). 5 Theo quan niệm hiện nay đông - cầm máu là quá trình hết sức phức tạp được tham gia bởi rất nhiÒu yếu tố: thành mạch, TC và các yếu tố đông máu. Về cơ bản quá trình đông - cầm máu được chia làm 3 giai đoạn: cầm máu ban đầu, đông máu huyết tương và tiêu fibrin [5], [7]. Giai đoạn cầm máu ban đầu Khi thành mạch bị tổn thương, ngay lập tức xảy ra quá trình cầm máu ban đầu. Đó là một quá trình rất phức tạp (sơ đồ 1.1) bao gồm các yếu tố sau: - YÕu tè co mạch: + Co mạch do cơ chế thần kinh. + Co mạch theo cơ chế thể dịch. - YÕu tố thành mạch: + Trên bề mặt các tế bào nội mạc có phủ một lớp glucocalyx, mà trong đó có chứa Heparin sulphat có vai trò quan trọng trong việc chống sinh huyết khối và các chất glycosaminoglycan có khả năng hoạt hóa antithrombin III là một chất ức chế rất mạnh các enzyme đông máu. + Dưới líp glucocalyx còn có một màng lipid kép chứa ADPase- đây là một enzyme thúc đẩy cho sự thoái giáng ADP (chống được dính và ngưng tập TC). + Tế bào nội mạc còn có khả năng chuyển hóa và bất hoạt các peptid hoạt mạch, nhờ vậy mà tham gia vào quá trình điÒu hòa vận mạch. + Tế bào nội mạc còn chứa enzym prostacyclin synthetase, chuyển acid arachidonic thành prostacyclin (PGI2)- có tác dụng ức chế ngưng tập TC rất mạnh thông qua việc tác dụng lên enzym adenylate- cyclase để tạo ra một lượng lớn AMP vòng [7], [12], [43], [29]. + Tế bào nội mạc còn là nơi tổng hợp được yếu tố von- Willebrand, cần thiÕt cho quá trình dính của TC víi collagen ở lớp dưới néi mạc. - YÕu tè TC: màng TC có nhiÒu nếp lõm sâu làm tăng diện tiÕp xúc. Ngoài màng có một lớp rất mỏng giàu glycoprotein chứa các yếu tố V, VIII, 6 XIII. Trong bào tương chứa nhiÒu sợi actomyosin, ATP, ADP, thromboxan A2 và các phospholipit đặc biệt tham gia vào cơ chế đông máu. Hiện nay, người ta đã biÕt một số yếu tố TC sau [5], [23]. + Yếu tố 1: là yếu tố có thể thay thế cho AC- globulin để hoạt hóa prothrombin thành thrombin. + Yếu tố 2: có tác dụng rút ngắn thời gian đông của fibrinogen dưới tác dụng của thrombin. + Yếu tố 3: bản chất là một lipoprotein được tổng hợp bởi TC. Yếu tố này rất cần thiÕt để hình thành thromboplastin néi sinh bằng cách tương tác víi các yếu tố chống hemophilia và để xúc tác cho quá trình chuyển prothrombin thành thrombin. + Yếu tè 4: bản chất là glycoprotein, có hoạt tính của antiheparin. + Yếu tố 5: có khả năng làm đông máu, có lẽ tác dụng tương tự fibrinogen. + Yếu tố 6: còn gọi là yếu tố chống tiêu sợi huyết. + Yếu tố 7: là đồng yếu tố với thromboplastin vì nó có khả năng chuyển prothrombin thành thrombin khi có một nồng độ thấp thromboplastin tổ chức, ion calci hay yếu tố 5. + Yếu tố 8: là yếu tố chống thromboplastin của TC, trong đó có hoạt tính chống đông có liên quan víi phosphatidincerin. + Yếu tố 9: là yếu tố co rót giống thrombosthenin, tạo điÒu kiện cho co cục máu được tốt hơn. + Yếu tố 10: là serotonin không phải do TC tạo ra mà do TC hấp thu được từ đường tiêu hóa. + Yếu tố 11: là thromboplastin của TC. + Yếu tố 12: chính là yếu tố XIII của huyết tương- yếu tố ổn định sợi huyết, do chính TC hấp thụ lên bề mặt của nó. + Yếu tố 13: là ADP. TiÓu cầu có vai trò chính trong quá trình cầm máu ban đầu. 7 1.1.1.1. Các giai đoạn của cầm máu ban đầu Cầm máu ban đầu là một quá trình rất phức tạp, bao gồm các hiện tượng sau [7], [23]. - Các hoạt động xảy ra ở thời kỳ đầu tiên của quá trình cầm máu: + Hiện tượng co mạch: ngay sau khi mạch máu bị tổn thương, những kích thích đau từ nơi tổn thương làm co cơ trơn của thành mạch, làm giảm lượng máu thoát ra ngoài. Co mạch còn do tác dụng của cơ chế thể dịch: tế bào nội mạc giải phóng ra chất angiotensin II, TC được hoạt hóa và giải phóng ra serotonin, thromboxan A2… là những chất gây co mạch [7], [23]. Kết quả là mạch máu co lại, khẩu kính của mạch máu được thu nhỏ làm cho dòng chảy của máu được giảm xuống, giảm bớt lượng máu chảy ra khái lòng mạch. Đồng thời tạo điÒu kiện để hình thành nút tiÓu cầu và cục máu đông [23]. + TiÓu cầu dính vào các thành phần dưới néi mạc: khi thành mạch bị tổn thương, lớp tế bào nội mạc bị phá vỡ làm bộc lộ các sợi collagen, màng nền, vi sợi, chất chun…. là điÒu kiện cơ bản cho hiện tượng dính và ngưng tập xảy ra, trong đó tiÓu cầu có điện tích âm dính vào collagen có điện tích dương là hiện tượng nổi bật nhất, nhờ hai cơ chế [23]: + Do lực hút tĩnh điện: tiÓu cầu có điện tích âm vì có nhiÒu acid Sialic ở màng đã dính vào nhóm amin của collagen có điện tích dương. + Do yếu tố Von-Willbrand đóng vai trò như “chất keo sinh học” gắn kết các phân tử GPIb và GPIIa/IIIa của tiÓu cầu với collagen qua các vị trí dính. Khi líp tiÓu cầu đầu tiên dính vào collagen, tiÓu cầu được hoạt hóa, chóng giải phóng ra tất cả các thành phần chứa trong tiÓu cầu đó là những chất có tác dụng gây ngưng tập tiÓu cầu, các tiÓu cầu kết tụ tại nơi tổn thương thành mạch. 1.1.1.2. Hoàn chỉnh nút cầm máu ban đầu Nút cầm máu đã được tạo ra, nhưng còn nhỏ và chưa bền vững, về sau do hiện tượng ngưng tập TC càng tăng lên nên nút TC to lên, đồng thời nhờ có hiện tượng co cục máu nên nút TC míi trở nên chắc và ổn định hơn. Các yếu tố tham gia vào hiện tượng co cục máu là TC và huyết tương (cung cấp nhiÒu thành phần tham gia vào sự co cục máu). 8 Kết quả của những quá trình trên là tạo ra nót TC hay “nút trắng”. Đối víi vết thương nhỏ, nhờ nút TC máu có thể ngừng chảy. Đối víi các vết thương lớn hơn, nút TC tạm thời bịt kín chỗ tổn thương, sự cầm máu được thực hiện nhờ quá trình tiÕp theo - quá trình đông máu [7], [23], [29]. Tæn th­¬ng thµnh m¹ch Ph¶n x¹ ThÇn kinh Béc lé c¸c thµnh phÇn d­íi néi m¹c (collagen, WWF…) TÕ bµo néi m¹c DÝnh, ng­ng tËp TC (khëi ®Çu) Angiotensin II L­u l­îng dßng m¸u bÞ gi¶m Ho¹t hãa XII Phãng thÝch c¸c yÕu tè tiÓu cÇu YÕu tè 3 TC Serotonin Co m¹ch Gi¶i phãng Thromboplastin tæ chøc Thromboxan A2, ADP… ®«ng m¸u DÝnh, ng­ng tËp TiÓu cÇu (më réng) Thrombin §inh cÇm m¸u ban ®Çu Fibrinogen §inh cÇm m¸u (to vµ æn ®Þnh) Fibrin; XIIIa 9 Sơ đồ 1.1. Cơ chế cầm máu [25] 1.1.2. Đông máu huyết tương 1.1.2.1. Các yếu tố đông máu Trước đây, người ta cho rằng có 12 protein trong huyết tương tham gia vào quá trình đông máu và được Uỷ ban danh pháp quốc tế (1954) đặt tên bằng các chữ số La mã. Nhưng về sau đã có sự thay đổi, một số yếu tố đã bị bỏ đi (như các yếu tố III, IV, VI) vì không tương ứng với mét protein riêng biệt nào, nhưng lại có một số yếu tố khác được phát hiện thêm (như prekallikrein, HMWK). Dưới đây là bảng các yếu tố đông máu với các đặc điÓm của chúng (bảng 1.2)[39]. Bảng 1.1. Các yếu tố đông máu và một số tính chất của chúng. Yếu tè Yếu tè I (fibrinogen) Yếu tè II (prothrombin) Yếu tè V Proaccelerin Yếu tè VII (proconvertin) Yếu tè VIII (Antihemophilic A factor) Yếu tè IX (Antihemophilic B factor) Yếu tè X (Stuart factor) Yếu tè XI (PTA*) Yếu tè XII (Hageman factor) Chức năng Thời gian bán huỷ Nơi sản xuất Phụ thuộc VTM K β globulin Cơ chất đông máu 90 giê Gan Không 10 - 15 α, β globulin zymogen Gan Có 0,5- 1,0 β globulin Đồng yếu tố 12-36 giê Gan 1,0 α globulin zymogen 4- 6 giê Gan Có <0,01 β globulin Đồng yếu tố 12 giê Gan Không zymogen 24 giê Gan Có zymogen 24 giê Gan Có zymogen 40 giê Gan Có zymogen 48- 52 giê Gan Có Nồng độ ở huyết tương (mg/dl) Điện di 150400 0,01 0,75 1,2 0,4 α1 globulin albumin β, γ globulin β globulin 60 giê Không 10 Yếu tè XIII Chuyển 3-5 2,5 α2globulin Gan Không (fibrin stabiliring factor) amydase ngày Prekallikrein fast α 48- 52 0,3 zymogen Gan Có (fletcher factor) giê globulin Kininogen trọng lượng Đồng yếu 6,5 2,5 α globulin Gan Có phân tử cao (HMWK**) tố ngày *: PTA (plasma- thromboplastin antecedent) tiÒn chất thromboplastin huyết tương. **: HMWK (hight molecular weigh kininogen): kininogen phân tử lượng cao. 1.1.2.2. Những giai đoạn qua các con đường đông máu - Con đường đông máu nội sinh: + Giai đoạn tiÕp xúc: đây là bước khởi đầu của con đường đông máu nội sinh. Thác đông máu thực sự được hoạt hóa khi có sự cố định của các yếu tố XII, XI, kallikrein, HMWK vào bề mặt tích điện âm. Phản ứng đầu tiên trong hệ thống nội sinh là sự tiêu protein của yếu tố XII, tiÕp đó XIIa sẽ xúc tác sự tiêu protein để chuyển prekallikrein thành kallikrein nhờ vai trò trung gian của HMWK. Kallikrein tạo ra lại xúc tác để chuyển XII thành XIIa nhiÒu hơn [23] (sơ đồ 1.2). Đồng thêi XIIa lại xúc tác chuyển yếu tố XI thành XIa. Dưới tác dụng của XIa và sự có mặt của ion calci, yếu tố IX sẽ được chuyển thành IXa. Yếu tố IXa lại cùng với đồng yếu tố VIII hoạt hóa với sự có mặt của ion calci và phospholipid (yếu tố 3 TC) sẽ xúc tác cho sự chuyển yếu tố X thành Xa. Đến giai đoạn này, còn có sự tham gia hợp lực của con đường đông máu ngoại sinh nữa. + Giai đoạn hoạt hóa prothrombin: Sự hoạt hóa prothrombin (yếu tố II) thành thrombin (IIa) được thực hiện nhờ phức hợp prothrombinase (gồm Xa, Va, ion calci và phospholipids). Thrombin có vai trò quan trọng thúc đẩy hoạt động diÔn tiÕn mở rộng của quá trình đông máu: tác động lên việc chuyển XI thành XIa, VIII thành VIIIa và V thành Va. 11 - Con đường đông máu ngoại sinh: hoạt động khi máu tiÕp xúc với yếu tố tổ chức (tissue factor= TF) + Phức hợp yếu tố tổ chức - yếu tố VIIa: do TF có ái tính cao víi yếu tố VII, nên khi có tổn thương thành mạch, với sự có mặt của ion calci thì TF và VII kết hợp với nhau, nhờ đó mà yếu tố VII được hoạt hóa thành VIIa. + Hoạt hóa yếu tố X và IX: phức hợp TF- VIIa có thể xúc tác để hoạt hóa được cả yếu tố X và yếu tố IX. Kallikrein Con ®­êng néi sinh HMWK XII Prekallikrein XIIa XIa XI Ca++ PL IXa VIIIa IX Ca++ PL Xa Va X TF. VIIa VIII II V IIa Fibrinogen Fibrin (hßa tan) TF + VII XIII XIIIa Con ®­êng ngo¹i sinh Fibrin (kh«ng hßa tan) Chú thích: - PL: phospholipid (yếu tố 3 TC). - TF: yếu tố tổ chức. - HMKW: kininogen trọng lượng phân tử cao. 12 Sơ đồ 1.2. Cơ chế đông máu (theo M. A. Laffan và A. E. Bradshaw; Practical haematology, 8th edition, 1994). [32] Yếu tè IXa víi sù hiện diện của phospholipid (PL) và ion calci sẽ tạo hợp với VIIIa để tạo nên một phức hợp đẳng phân. Phức hợp này sẽ hoạt hóa X thành Xa. Đến đây phức hợp Xa- Va víi sự có mặt của ion calci và PL sẽ hoạt hóa II thành IIa (thrombin) [23]. - Sự tạo thành fibrin: + Thrombin được tạo ra (qua con đường ngoại sinh và nội sinh) là một enzym để chuyển fibrinogen thành fibrin. + Cũng dưới sự tác động của thrombin, yếu tố XIII được hoạt hóa để tạo thành XIIIa, sự hoạt hóa này được tăng cường khi có ion calci. Yếu tè XIIIa làm cho fibrin polymer trở thành không tan qua việc tạo các liên kết đồng hóa trị giữa các fibrin monomer đứng kề nhau và còn tạo ra mèi liên kết không hồi phục với các protein khác nữa (fibronectin, α2 antiplasmin…) nhờ đó mà cục máu đông vững chắc hơn. Đến đây cục máu đông hình thành, bít chỗ thành mạch tổn thương, hoàn thành một chức năng của quá trình cầm máu (sơ đồ 1.3)[41]. Fibrinnogen IIa Fibrin monomer Fibrinopeptid A/B Fibrin polymer (hßa tan) XIII XIIIa Fibrin kh«ng hßa tan 13 Sơ đồ 1.3. Sự tạo thành fibrin. 1.1.3. Tiêu fibrin 1.1.3.1. Hoạt hóa plasminogen thành plasmin Khi fibrin của cục đông xuất hiện lập tức xảy ra hiện tượng kích hoạt plasminogen. Tất cả các chất t- PA, urokinase, streptokinase… đều thực hiện việc hoạt hóa theo một cơ chế là cắt cấu trúc phân tử của plasminogen qua mèi liên kết với arginin và valin. Trong các chất hoạt hóa plasminogen thì t- PA có vai trò quan trọng, phát huy tác dụng sớm nhất và mạnh nhất, hiệu lực hoạt hóa tăng lên rất nhiÒu khi có mặt của fibrin. 1.1.3.2. Tác dụng của plasmin lên quá trình tiêu fibrin Quá trình này xảy ra do tác dụng của plasmin làm phân hủy fibrin không hòa tan và tạo ra các sản phẩm thoái hóa có trọng lượng phân tử thấp, hòa tan. Sự thoái giáng do tác dụng của plasmin xảy ra nhiÒu giai đoạn: giai đoạn sớm tạo ra các sản phẩm X và Y ; giai đoạn muộn tạo ra các sản phẩm D HÖ thèng c¸c chÊt øc HÖ thèng c¸c chÊt ho¹t hãa plasminogen sù tiªu fibrin và EchÕ [17], [35]. PAI - 1 t - PA PAI - 2 Urokinase Kh¸ng streptokinase Transamin - plasminogen + Streptokinase C¸c chÊt ho¹t hãa trong huyÕt t­¬ng (YÕu tè XIIa, Kallikrein) EACA Kh¸ng plasmin - Kh¸ng plasmin sinh lý fibrin plasmin M¶nh X - Kh¸ng plasmin kh«ng sinh lý Chó thÝch: M¶nh Y+D ⊕ KÝch thÝch, ho¹t hãa - øc chÕ M¶nh E+D 14 Sơ đồ 1.4. Quá trình tiêu fibrin[42]. 15 1.2. Các nhóm bệnh lý huyết học thường gặp tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương Có nhiÒu cách phân loại bệnh lý huyết học, tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi áp dụng cách phân loại theo nhóm bệnh lý có đặc điÓm tương đồng về các rối loạn trong đông cầm máu. 1.2.1. Nhóm giảm sinh tủy xương (suy tủy, giảm sinh tủy) - Suy tủy đơn dòng: dòng tiÓu cầu, dòng hồng cầu, dòng bạch cầu hạt trung tính. - Suy tủy đa dòng (suy tủy toàn bộ): tế bào nguồn giảm sinh hoặc không sinh sản do đó cũng không biệt hoá. - Suy tủy bẩm sinh: Fanconi, héi chứng Schwachman, dyskeratosis. - Suy tủy mắc phải: không rõ nguyên nhân chiÕm >65%, ngoài ra có thể do hoá chất, tia xạ, virus, thai nghén. 1.2.2. Héi chứng rối loạn sinh tủy (Myelodysplastic syndrome = MDS) - Theo FAB (1982) phân ra 5 thể: RA (Refractory anemia), RARS (RA + ring sideroblasts), RAEB (RA+excess blast), RAEBt (RA+excess blast in tranformation), CMML (Chromic myelomonocytic leukemia). - Theo WHO (2001) phân ra 8 thể: RA (Refractory anemia), RARS (Refractory anemia with ringed sideroblasts), RCMD (Refractory cytopenia with multilineage dysplastic), RCMD - RS (Refractory cytopenia with multilineage dysplastic and ringed sideroblasts), RAEB - 1(Refractory anemia with exccess blasts1), RAEB – 2 (Refractory anemia with excces blasts2), MDS - U (Myelodysplastic syndrom unclassified), MDS associated with isolatsed del (5q). 1.2.3. Nhóm tăng sinh tủy ác tính - Đa hồng cầu (Polycythemia). - Lách to sinh tủy (Myelofibroblasttic). - Tăng tiÓu cầu tiên phát (Primary thrombocythemia). 16 - Lơ xê mi kinh dòng tủy chung (Chromic myeloid leukemia = CML). - Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt (Chromic granulocyte leukemia=CGL). 1.2.4. Nhóm tăng sinh lympho ác tính - Lơ xê mi kinh dòng lympho (Chromic lymphocytic leukemia = CLL). - Lơ xê mi tế bào tóc (Hairy cell - leukemia). - Bệnh lý tương bào : + Multiple Myeloma (đa u tủy xương). + Waldenstrom (bệnh đại phân tử). 1.2.5. Nhóm lơ xê mi cấp - Lơ xê mi cấp dòng tủy(AML = Acute myeloid leukemia): gồm 8 thể M0, M1, M2, M3, M4, M5, M6, M7 . - ALL (Acute Lymphoid Leukemia): gồm 3 thể L 1, L2, L3 (theo FAB), tế bào T, B, NK (theo phương pháp miÔn dịch). - Lơ xê mi cấp tế bào lai: lai tủy + NK, lai tủy T hoặc B lympho. - Lơ xê mi cấp tế bào chưa biệt hóa. - Lơ xê mi cấp tương bào. 1.2.6. Nhóm u hạch ác tính - U lympho hodgkin. - U lympho không hodgkin. 1.2.7. Nhóm thiÕu máu 1.2.7.1. ThiÕu máu do nguyên nhân tại hồng cầu * Bất thường về men hồng cầu: - ThiÕu men G6PD (Glucose 6 phosphat dehydrogenase). - ThiÕu men PK (Pyruvat kinase). * Bất thường về huyết sắc tố: 17 - Bệnh huyết sắc tố có thay đổi về số lượng do hư hại gen kiÓm soát: bệnh thalassemia (alpha, beta, gamma, delta thalassemia). - Bệnh rối loạn huyết sắc tố về chất lượng: bệnh huyết sắc tố S, bệnh huyết sắc tố M, bệnh huyết sắc tố E, bệnh huyết sắc tố C, bệnh huyết sắc tố Lepore….. * Bất thường do cấu trúc màng hồng cầu: - Bệnh Minkowski Chauffard. - Bệnh hồng cầu hình gai. - Bệnh hồng cầu hình thoi. - Bệnh đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm. 1.2.7.2. Do nguyên nhân ngoài hồng cầu * Tan máu miÔn dịch: - ThiÕu máu tan máu sơ sinh. - ThiÕu máu tan máu do tự kháng thể. - ThiÕu máu tan máu do tự kháng thể lạnh. - Tan máu miÔn dịch do thuốc. * Tan máu ngoài hồng cầu do cơ chế miÔn dịch: - Đái huyết sắc tố kịch phát do lạnh. - ThiÕu máu tan máu mắc phải không do kháng thể tự sinh: nhiÔm độc thạch tín, rắn cắn, nấm, nhiÔm khuẩn, sốt rét, xơ gan, lách to... 1.2.8. Nhóm bệnh lý tiÓu cầu * Giảm số lượng tiểu cầu: - Giảm tiểu cầu do giảm sản xuất: + Do tiểu cầu bị ức chế sinh sản gặp trong điều trị hoá chất, thuốc, virus. 18 + Do giảm sinh tủy: do thuc gây độc tế bào, tia xạ, suy tủy, lơ xê mi, rối loạn sinh tủy, xơ tủy, thâm nhiễm tủy (lymphoma, carcinoma), đa u tủy xương, nhiễm HIV.... - Giảm tiểu cầu do tăng phá huỷ ở ngoại vi: + Do miễn dịch, do thuốc, hoá chất, bệnh hệ thống, lymphoma, lơ xê mi kinh dòng lympho, virus, sốt rét, sau truyền máu, xuất huyết giảm tiểu cầu thai nhi.... + Do rối loạn đông máu nội mạch (DIC = Disseminated intracvascular coagulation). + Xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối. + Do cường lách. * Giảm chất lượng tiểu cầu: - Do di truyền: + Bệnh Glanzmann (Glanzmann disease) - nguyên nhân do giảm khả năng ngưng tập tiểu cầu, giảm GPIIb/IIIa. + Hội chứng Bernard Soulier do giảm GPIb làm giảm chức năng dính của tiểu cầu. - XuÊt huyết giảm tiểu cầu mắc phải do các nguyên nhân sau: + Điều trị bằng heparin. + Do tăng gama globulin. + Hội chứng tăng sinh tủy + Tăng urê máu. 1.2.9. Nhóm Hemophilia Bệnh hemophilia: có tần số cao nhất trong các bệnh đông máu di truyền. 19 - Hemophilia A: chiếm tỷ lệ khoảng 85% [27], nguyên nhân do thiếu yếu tố VIII. - Hemophilia B: chiếm khoảng 15%, nguyên nhân do thiếu yếu tố IX. 20 1.2.10. Các bệnh lý rèi loạn yếu tố đông máu khác Thiếu các yếu tố đông máu huyết tương di truyền (ngoài bệnh hemophilia) - Bệnh giai đoạn tạo fibrin: + Thiếu fibrinogen: Ýt thấy không có fibrinogen mà thường là giảm fibrinogen do phân tử fibrinogen có cấu tạo bất thường ảnh hưởng lên tạo fibrin. + Thiếu yếu tố XIII: yếu tố XIII là một men transaminase có tác dụng làm bền vững fibrin thành hình thái không bị các enzyme tiêu đạm ảnh hưởng, bệnh chỉ gây chảy máu trên người đồng hợp tử. - Thiếu yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K. + Thiếu yếu tố VII: Ýt thấy. + Thiếu yếu tố X: Ýt thấy. - Thiếu yếu tố V: bệnh Ýt thấy, chảy máu trầm trọng nhất là sau phẫu thuật, có thể kết hợp với hemophilia A. - Thiếu yếu tố XII: không gây chảy máu mà trái lại có thể gây huyết khối. - Thiếu yếu tố XI: (bệnh Rosenthal): di truyền không liên kết giới tính nên gặp ở cả nam và nữ, lâm sàng giống bệnh hemophilia. - Thiếu các yếu tố ức chế: + Thiếu AT III (Anti thrombin III): thiếu số lượng hay chất lượng, là nguồn gốc gây huyết khối, đây là yếu tố phụ đầu tiên của heparin có hoạt tính anti IIa và anti Xa, cũng có khả năng ức chế XIIa, XIa, IXa. + Thiếu protein C và protein S: đây là các yếu tố phụ thuộc vitamin K, thiếu hụt gây huyết khối.