Tài liệu Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của sốt dengue và sốt xuất huyết dengue tại khoa nội ii bệnh viện sanh pôn

1 Đặt vấn đề Sốt dengue và sốt xuất huyết dengue (SD/SXHD) xuất hiện ở Việt Nam từ những năm 1958. SD-SXHD đã là nguyên nhân của vụ dịch lớn tại Việt nam năm…..SD/SXHD là một bệnh phổ biến gặp ở khắp mọi miền của Tổ quốc, xảy ra quanh năm đặc biệt là miền nam và là một trong những nguyên nhân gây tử vong cho trẻ em. Bệnh làm ảnh hưởng đến nền kinh tế và xã hội của đất nước. SD/SXHD là một bệnh truyền nhiễm cấp tính có thể gây thành dịch do virut dengue gây lên với biểu hiện lâm sàng có sốt đơn thuần đến xuất huyết có sốc hay không sốc có thể dẫn đến tử vong nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời (1),2,3. Virut dengue có 4 typ huyết thanh: D1, D2, D3, D4, virut truyền từ người bệnh sang người lành do muỗi đốt. Bệnh cảnh lâm sàng của SD/SXHD rất phức tạp và đa dạng từ sốt đơn thuần đến SXHD không sốc hay có sốc tùy theo tuổi, tình trạng bệnh lý sẵn có, theo chủng loại virut. Diễn biến lâm sàng của SD/SXHD những năm gần đây ngày càng nặng trong khi đó người ta vẫn chưa tìm ra các biện pháp phòng bệnh có hiệu quả như vắc xin dengue vẫn đang trong giai đoạn nghiên cứu, việc phòng chống muỗi Aedes truyền virut dengue chưa có hiệu quả lâu dài. Các xét nghiệm để chẩn đoán sớm dengue như phân lập virut, huyết thanh chẩn đoán…. tuy có nhiều tiến bộ nhưng vẫn còn gặp khó khăn ở các tuyến dưới, nhiều cơ sở y tế vẫn chưa thực hiện được. Điều trị SD/SXHD đã có phác đồ cụ thể song trong điều kiện nước ta vấn đề loại dịch truyền, lượng dịch, máu, khối tiểu cầu…vẫn còn hạn chế và không phải chỉ định nào cũng có ngay, mặt khác do tình trạng quá tải bệnh nhân trong các vụ dịch, bệnh 2 nhân được nhập viện sau 3-4 ngày sốt hay khi tiểu cầu bắt đầu giảm vì vậy cũng ảnh hưởng đến kết quả điều trị và diễn biến của bệnh. Việc hạ thấp tỷ lệ tử vong trong hội chứng sốc dengue phụ thuộc vào việc chẩn đoán sớm bệnh cũng nh tình trạng sốc giúp cho điều trị kịp thời tránh biến chứng phức tạp góp phần hạ thấp tỷ lệ tử vong. Các nghiên cứu về SD/SXHD của các tác giả miền nam nơi SD/SXHD diễn ra quanh năm và nặng cho thấy SD/SXHD chủ yếu gặp ở trẻ em, nhưng trong 2 năm gần đây các bệnh viện miền bắc phải tiếp nhận rất nhiều bệnh nhân SD/SXHD gặp cả người lớn và trẻ em chủ yếu vào 4 thàng cuối năm với diễn biến rất phức tạp. Tại khoa nội II bệnh viện Xanh Pôn trong 2 năm qua có rất nhiều bệnh nhân SD/SXHD vào điều trị. Hiện nay các nghiên cứu về SD/SXHD ở miền bắc còn rất Ýt chủ yếu ở viện y học lâm sàng và các bệnh nhiệt đới quốc gia, tại bệnh viện Xanh Pôn chưa có nghiên cứu nào về SD/SXHD ở người lớn, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục đích: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng SD/SXHD tại khoa nội II bệnh viện đa khoa Xanh Pôn. 2. Đánh giá về điều trị SD/SXHD tại khoa nội II. 3 Chương 1 Tổng quan 1.1. Đại cương 1.1.1 Dịch tễ: Sốt dengue được biết cách đây 3 thế kỷ, ở các khu vực khí hậu nhiệt đới, á nhiệt đới và ôn đới. Năm 1635 dịch sốt dengue đầu tiên được ghi nhận ở Tây Ên độ thuộc Pháp, trước đó vào khoảng năm 992 sau công nguyên đã có 1 bệnh tương tự sốt dengue được ghi nhận ở Trung Quốc 6,11. Vụ dịch được khẳng định là SXHD ở Phi-lip-pin vào năm 1953-1954, từ đó nhiều vụ dịch xảy ra ở hầu hết các nước đông nam á với tỷ lệ tử vong cao bao gồm cả Ên độ, Thái Lan, Indonexia…và Việt Nam. Qua 20 năm tỷ lệ mắc và sự phân bố về mặt địa lý của SD/SXHD tăng lên rõ rệt và hiện nay ở các nước đông nam á năm nào cũng xảy ra dịch. 1.1.2 Tình hình SD/SXHD ở Việt Nam: Theo tác giả Lê Đăng Hà vụ dịch đầu tiên ở miền bắc vào năm 1958, tại miền nam Việt Nam vô dịch sốt xuất huyết đầu tiên được mô tả vào năm 1960, từ đó đến nay bệnh đã trở thành dich lưu hành địa phương trong cả nước. Trong những năm gần đây sự thay đổi môi trường sống, phát triển giao thông, giao lưu nhiều vùng nên ở nhiều nơi tần số mắc bệnh có chiều hướng tăng lên nhất là miền trung và miền nam nước ta. Bệnh SD/SXHD lưu hành rộng rãi vùng châu thổ sông hồng, sông cửu long và dọc theo bờ biển miền trung, bệnh không chỉ xuất hiện ở các đô thị mà có cả vùng nông thôn nơi có muỗi véc tơ truyền bệnh. Dịch SD/SXHD thông thường theo chu kỳ khoảng cách 3-5 năm lại xuất hiện. Miền bắc Việt Nam thuộc vùng khí hậu bán nhiệt đới, bệnh thường xảy ra từ tháng 4 đến tháng 11 hàng năm, những tháng khác 4 Ýt xảy ra có lẽ do điều kiện khí hậu lạnh, Ýt mưa, không phù hợp cho muỗi phát triển. Bệnh phát triển vào tháng 6 đến tháng 10. Tại miền nam Việt Nam bệnh xảy ra quanh năm với tần xuất mắc nhiều hơn từ thàng 4 đến tháng 11. Về tuổi mắc cũng có sự khác biệt liên quan giữa các vùng, theo báo cáo của Cục y tế dự phòng Bộ Y tế SD/SXHD bùng phát mạnh với tỷ lệ mắc cao chủ yếu ở các tỉnh đồng bằng sông cửu long và các tỉnh miền trung với khoảng 28.000 cas SD/SXHD và có 28 trường hợp tử vong, typ gây bệnh có sự thay đổi chủ yếu D1. Theo Trần Văn Tiến [10] tình hình SD/SXHD tại Việt Nam trong những năm gần đây tại miền bắc, trung, tây nguyên và miền nam: Năm 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 Số bệnh nhân 51040 77593 44944 80447 74569 107188 234920 35868 Số tử vong 271 226 127 146 254 226 377 066 Từ năm 2000 đến năm 2004 số mắc trung bình mỗi năm là 108413 và số ca tử vong trung bình là 234. 1.1.3 Véc tơ truyền bệnh: Virut dengue truyền từ người này sang người khác do muỗi Aedes thuộc phân giống Stegomyia. Aedes aegyti là véc tơ gây dịch quan trọng nhất. 1.1.4 Vật chủ: Virut dengue gây nhiễm cho người và một số loài động vật linh trưởng. Con người là vật chủ chính của virut ở đô thị và cũng mang ý nghĩa dịch tễ 5 quan trọng. Ngoài ra các chủng virut dengue có thể phát triển tốt trong nuôi cấy mô của côn trùng và tế bào động vật có vú. 1.1.5 Virut gây bệnh. Các VR-D thuộc giống ……… 1.2. Đặc điểm sinh bệnh hoc. 1.2.1 Cơ chế bệnh sinh của SD/SXHD: Giả thuyết thứ nhất: Giả thuyết thứ hai Giả thuyết thứ ba 1.2.2 Sinh lý bệnh của SD/SXHD Có 2 thay đổi chính về mặt sinh lý bênh a/ Tăng tính thấm thành mạch dẫn tới thoát huyết tương làm giảm thể tích máu và gây sốc, b/ Rối loạn quá trình đông máu: Giảm tiểu cầu và rối loạn các yếu tố đông máu dẫn tới nhiều kiểu xuất huyết 1.2.3 Giải phẫu bệnh lý: Khi mổ tử thi 1.3. Lâm sàng và cận lâm sàng SD/SXHD Nhiễm VR - D có thể gây ra 3 thể:  sốt đơn thuần  sốt xuất huyết dengue  sốt dengue. 1.3.1. Sốt dengue a/ Nung bệnh: 6 Từ 3 đến 5 ngày. b/ Khởi phát: Những biểu hiện lâm sàng phụ huộc vào lứa tuổi, người lớn và trẻ lớn thường thấy sốt cao độ ngột, nhức đầu, nhức hố mắt, đau khắp người, cơ bắp, mệt mỏi và chán ăn. c/ Toàn phát: sốt cao 39 -40 độ 3 – 7 ngày kèm theo  Nhức hố mắt, xung huyết củng mạc mắt  Phát ban ngoài da dạng sởi  Sưng hạch bạch huyết  Đau cơ khớp, mệt mỏi, chán ăn  Đôi khi xuất huyết dưới da, niêm mạc  Xét nghiệm bạch cầu bình thường hay hơi hạ  Hematocrit bình thường  Số lượng tiểu cầu bình thường hay hơi giảm 1.3.2. Dengue xuất huyết a/ Dengue xuất huyết không sốc Hội chứng nhiễm trùng: Sốt cao đột ngột 39 – 40 từ 2 đến 7 ngày, đôi khi đến 10 ngày kèm theo các triệu chứng sau: mệt mỏi, chán ăn, đau thượng vị hay hạ sườn phải, đôi khi có triệu chứng nôn, gan to xung huyết da, phát ban. Hội chứng thần kinh:  Đau mỏi cơ khớp, nhức đầu, đau quanh hố mắt  Không có biểu hiện màng não. Hội chứng xuất huyết: Thường xuất hiện vào ngày thứ 2 của bệnh với  Dây thắt dương tính hay xuất huyết tự nhiên, xuất huyết nơi tiêm truyền, bầm tím nơi tiêm… 7  Niêm mạc: có thể xuất hiện chảy máu cam, chân răng, màng tiếp hợp, đái máu, hành kinh sớm, kéo dài, nhiều hơn bình thường, có thể xuất hiện nôn máu, ỉa máu đái mau…  Da: chấm, nốt xuất huyết tự nhiên..có thể có dấu hiệu giảm tưới máu ngoại vi như da xung huyết, chi mát,mạch nhanh nhưng huyết áp vẫn bình thường. Xét nghiệm:  Tiểu cầu giảm < 100 G/L  Bạch cầu bình thường hay hạ  Hematocrit tăng cao > 20 % so với bình thường b/ Dengue xuất huyết có sốc:  Khi chẩn đoán sốt xuất huyết dengue cần phải theo dõi sốc là biến chứng nặng dễ dẫn đến tử vong, cần theo dõi sát mạch, nhiệt độ, huyết áp.  DÊu hiệu tiền sốc:  vật vã, lơ mơ, da ửng đỏ, chân tay lạnh.  Đau bông, số lượng nước tiểu Ýt.  Số lượng tiểu cầu giảm xuống nhanh.  Hematocrit tăng cao.  Sốc thực sự: o Thường xảy ra vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 6 của bệnh. o Nhiệt độ hạ đột ngột, o da lạnh tím tái, o vật vã li bì, o đau bông, Sốc xuất hiện nhanh với: o Mạch nhanh nhá, khó bắt. 8 o Da lạnh nhớp mồ hôi, o HA hạ tối da< 90 mmHg hay HA kẹt tối đa và tối thiểu< 20 mmHg. Nếu không xử trí kịp sốc diễn biến nhanh với tụt HA, mạch nhanh nhanh nhỏ khó bắt, bệnh nhân có thể rơi vào trạng thái hôn mê. Thời gian sốc thường ngắn và bệnh nhân có thể tử vong trong vòng 12- 24 giờ. Không xử trí nhanh chóng thì sốc sẽ dẫn đến toan chuyển hóa, nặng hơn có thể đông máu nội mạc rải rác gây xuất huyết trầm trong ở tiêu hóa và các cơ quan khác. 1.3.3 Phân độ nặng nhẹ của SD/SXHD Theo tổ chức y tế thế giới và Việt Nam chia làm 4 độ: Phân độ này chỉ tập trung đánh giá tổn thương thành mạch mà không có tổn thương các tạng khác.  Độ I: Sốt kèm theo các dấu hiệu không đặc hiệu như nhức đầu, đau người….dấu hiệu dây thắt dương tính  Độ II: như độ I kèm theo các dấu hiệu xuất huyết ngoài da, niêm mạc, phủ tạng  Độ III: Các dấu hiệu của độ 2 kèm theo các biểu hiện suy tuần hoàn, HA hạ hay kẹt< 20 mmHg, mạch nhanh yếu, da lạnh,vật vã kích thích.  Độ IV: Sốc sâu, mạch nhanh nhỏ, không bắt được, huyết áp không đo được. Gần đây TCYTTG chia SD/SXHD làm 2 loại:  Sốt dengue có thể có các dấu hiệu cảnh báo gồm: sốt dengue không có dấu hiệu cảnh báo và sốt dengue có các dấu hiệu cảnh báo. Các dấu hiệu cảnh báo: o Đau bụng hoặc tăng cảm giác đau o Nôn kéo dài o Có biểu hiện lâm sàng ứ dịch o Xuất huyết niêm mạc o Mệt lả, bồn chồn 9 o Gan to > 2 cm o XN: Tăng Ht kèm tiểu cầu hạ Có thể nhiễm dengue: Sống hoặc đi du lịch đến vùng có dịch, sốt và có 2 trong số các triệu chứng sau: o Buồn nôn o Phát ban o đau mỏi người o Nghiệm pháp dây thắt dương tính o Hạ bạch cầu o Bất kỳ dấu hiệu cảnh báo nào Xét nghiệm khẳng định nhiễm dengue: quan trọng khi có dấu hiệu thoát huyết tương. Dengue nặng gồm o Thoát huyết tương nặng dẫn tới sốc, ứ dịch,biểu hiện SHH o Xuất huyết nặng đánh giá bởi lâm sàng. o Suy các tạng: gan AST hoặc ALT >1000, RL ý thức…. 1.3.4 Xét nghiệm: a/ Xét nghiệm cơ bản:  Hồng cầu tăng trong giai đoạn đầu của SXHD  Tiểu cầu giảm < 100 G/L  Thể tích hồng cầu tăng trên 20% (bình thường 0,38 –o,48%) nên so sánh với Ht lúc bình thường của bệnh nhân nếu không có trị số bình thường thì so với Ht của bệnh nhân lúc mới vào viện. Ht tăng biểu hiện tình trạng cô đặc máu chứng tỏ thoát huyết tương gặp ở hầu hết các trường hợp, hậm chí ở cả những trường hợp không có sốc. Đây là dấu hiệu có giá trị dự báo sốc vì nó xuất hiện trước khi có sự thay đổi về 10 mạch và huyết áp nhưng nó có thể bị ảnh hưởng do quá trình bù dịch và xuất huyết nặng.  Số lượng bạch cầu có thể bình thường hay hơi hạ, tăng bạch cầu lymphocyte không điển hình là những dấu hiệu thường gặp b/ Xét nghiệm khác  Tăng AST và ALT huyết tương  Toan chuyển hóa nếu sốc kéo dài  Rối loạn yếu tố đông máu  Giảm protein, natri máu.. c/ Xét nghiệm chẩn đoán xác định: Phân lập vi rót: Có thể phân lập vi rut từ các mẫu máu lấy từ những ngày đầu tiên của bệnh. Các mẫu gồm huyết thanh, huyết tương lấy trong giai đoạn cấp. Các mẫu này phải được bảo quản trong 48 giờ ở nhiệt độ +4 đến + 8 độ, nếu bảo quản lâu hơn phải tách huyết thanh và làm đông lạnh ở nhiệt độ -70 độ và duy trì ở nhiệt độ đó để khối huyết thanh không bị đông.Phân lập virut xác định được chính xác typ virut dengue gây bệnh dựa vào kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang gián tiếp, sử dụng kháng thể đơn dòng. RT-PCR: xác định typ virut dengue trong máu trong 3 ngày đầu của bệnh, những ngày sau có thể âm tính. Test nhanh phát hiện kháng nguyên virut dengue trong máu bệnh nhân, dựa vào nguyên lý phát hiện kháng nguyên trên vỏ của virut trong 3 ngày đầu của bệnh, có tác dụng định hướng chẩn đoán sớm. Độ nhạy và độ đặc hiệu còn kém. Huyết thanh học chẩn đoán: Cã 5 XN huyết thanh cơ bản được sử dụng thường xuyên để chẩn đoán nhiễm virut dengue: 11  Ngăn ngưng kết hồng cầu(HI),  Cố định bổ thể (CF),  Phản ứng trung hòa (NT),  Phương pháp miễn dịch enzym (MAC-ELISA)  IgG – ELISA gián tiếp. Có 2 kiểu đáp ứng nhiễm virut dengue là đáp ứng tiên phát và đáp ứng thứ phát. • Đáp ứng tiên phát xảy ra ở bệnh nhân chưa có miễn dịch với Flavirut nghĩa là chưa bị nhiễm Flaavirut và chưa tiêm chủng vác xin có chứa loại Flavirut như vác xin sốt vàng 17D, viêm não nhật bản. • Đáp ứng thứ phát xảy ra ở các cá thể đã bị nhiễm từ 1 Flavirut trở lên. Khi đã mắc 1 typ của VR dengue thì Ýt khi mắc lại với typ huyết thanh đó. Phản ứng ức chế ngưng kết hồng cầu: VR.D có khả năng gây ngăn ngưng kết hồng cầu ngỗng trong những điều kiện pH nhất định. Phản ứng ngăn ngưng kết hồng cầu ……. Phản ứng MAC-ELISA : Phát hiện kháng thể IgM kháng virut dengue (VR-D) rất có lợi cho việc giám sát thực tế. Những người có kháng thể đặc hiệu chứng tỏ đang bị nhiễm dengue hoặc mới bị nhiễm dengue trong vòng 2 tháng [8], [15], [16], [46]. Nguyên lý kỹ thuật của elisa dựa trên cơ sở của liên kết đồng hóa trị của phức hợp enzym và kháng thể mà trong mối liên kết này sự xúc tác và các hoạt tính miễn dịch luôn được duy trì. Kháng thể sẽ gắn với kháng nguyên được trình diện và phức hợp nghiên cứu này được đo bởi sự chuyển màu của cơ chất. Các enzym thường được sử dụng trong kỹ thuật này bao gồm: Alkalin Photphataza, Peroxydaza, Beta galactosidaza… đều là các chất vững 12 bền.sau khi tiến hành phản ứng có thể đọc kết quả bằng mắt thường hoặc máy đọc elisa, so sánh các mẫu huyết thanh xét nghiệm với các chứng(+), nếu các lỗ huyết thanh xét nghiệm có màu như chứng (+) là huêt thanh (+) hoặc so sánh với các số ghi được bằng máy. Kháng thể IgM kháng dengue được tạo ra trong giai đoạn cấp. Ngày lấy máu xét nghiệm kháng thể dengue typ IgM sử dụng kỹ thuật ELISA tốt nhất từ ngày thứ 5 đến 8 sau khi xuất hiện cơn sốt đầu tiên. Nếu kết quả (+) trong huyết thanh bệnh nhân tức là bệnh nhân đang bị nhiễm virut dengue cấp tính hay bệnh vừa mới xảy ra. Kỹ thuật này có thể áp dụng được trong mọi điều kiện tối thiểu. 1.3.5 Nghiệm Pháp dây thắt: 1.3.5.1 Mục Đích: - Đánh giá tình trạng sức bền thành mạch máu. - Phát hiện sớm rối loạn xuất huyết trong sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue. 1.3.5.2 Nguyên lý kỹ thuật: - Với thành mạch có sức bền bình thường thì áp suất máu trong lòng mạch máu nhỏ - Khi sức bền thành mạch giảm, một áp suất cản trở tuần hoàn tĩnh mạch trở về, qua đó tăng áp suất máu trong mạch máu nhỏ có thể gây xuất huyết. - Nhận biết hiện tượng xuất huyết này bằng cách quan sát và đếm chấm xuất huyết xuất hiện ngoài da sau khi làm nghiệm pháp. 1.3.5.3 Chỉ định: Đánh giá sức bền thành mạch trong các bệnh có nguy cơ xuất huyết: - Xuất huyết giảm tiểu cầu - Sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue 1.3.5.4 Các bước tiến hành: 13 a. Chuẩn bị: - Phương tiện dụng cụ: + Huyết áp kế với băng quấn phù hợp lứa tuổi và kích cỡ cánh tay + Đồng hồ (5 phót) + Khung đo diện tích hình vuông mỗi cạnh 2,5 cm (6,25 cm2) -Bệnh nhân: + Giải thích bệnh nhân sẽ phải chịu Ðp cánh tay ở vị trí đo huyết áp Ýt nhất 5 phót. + Bệnh nhân có thể ngồi hoặc nằm. b. Tiến hành: - Thực hiện quy trình đo huyết áp cho bệnh nhân - Giữ nguyên băng quấn và bơm băng quấn của huyết áp kế cho đến mức trung bình giữa huyết áp tối đa và huyết áp tối thiểu. - Duy trì băng huyết áp với mức áp suất như trên trong 5 phút.l - Xả áp suất băng quấn, tháo băng quấn và để tay bệnh nhân trở về sắc thái như trước khi làm nghiệm pháp. - Quan sát mặt trước của nếp khuỷu và cẳng tay bệnh nhân vừa làm nghiệm pháp. - Đặt và di chuyển khung đo để đếm số chấm xuất huyết trong 6,25cm2. c. Nhận định kết quả: - Nghiệm pháp dương tính: có trên 20 chấm xuất huyết/ 6,25cm2. - Nghiệm pháp âm tính: có dưới 20 chấm xuất huyết/6,25cm2. d. Chó ý: - Không làm nghiệm pháp dây thắt khi: + Bệnh nhân đã có biểu hiện xuất huyết dưới da. + Bệnh nhân đang truyền dịch tại tay định làm nghiệm pháp. + Bệnh nhân đang sốc. 14 - Chó ý phân biệt giữa chấm xuất huyết và hồng ban: + Chấm xuất huyết Ên kính hoặc căng da không mất. + Hồng ban mất khi Ên kính hoặc căng da. 1.3.6 Tiêu chuẩ n chấ n đ oán SD/SXHD: Dùa theo tiêu chuẩn của WTO a/ Sốt dengue  Sốt 2-7 ngày  Đau cơ, nhức hố mắt  Tiểu cầu bình thường hoặc giảm nhẹ (dưới 250G/L và trên 100G/L)  Hematocrit bình thường  MAC-ELISA (+) với khàng thể IgM b/ Sốt xuất huyết dengue  Sốt 2-7 ngày  Đau cơ, nhức hố mắt  Xuất huyết tối thiểu dây thắt dương tính, hoặc xuất huyết dưới da, bầm tím nơi tiêm truyền, xuất huyết niêm mạc hoặc nội tạng.  Tiểu cầu giảm dưới 100 G/L  Hematocrit tăng > 20% so với trị số bình thường  MAC-ELISA (+) với kháng thể IgM anti dengue 1.3.7 Điều trị [9], [10], [60] 1.3.7.1 Số t dengue: Chủ yếu là điều trị triệu chứng và nâng cao thể trạng  Nên nằm nghỉ trong giai đoạn cấp.  Dùng thuốc hạ nhiệt và chườm Êm khi nhiệt độ quá cao giữ nhiệt độ cơ thể <40 độ, nên chọn paracetamol 500 mg/lần, không nên dùng quá 4 lần/ ngày.  Không nên dùng Asperin hay salycilate vì có thể gây chảy máu.  Bù nước và điện giải đường uống đối với bệnh nhân vã mồ hôi và nôn nhiều, chủ yếu nên dùng dung dịch oresol, nước hoa quả tươi.  Nên ăn thức ăn mềm, dễ tiêu.  Không tiêm bắp những thuốc không cần thiết. 15  Khi BN nôn hoặc không ăn uống đủ nước có thể truyền dịch bù lại nhu cầu nước hàng ngày. 1.3.7.2 Sốt xuất huyết dengue a/ Giai đoạn sốt: • Giống như bệnh nhân SD • Cần theo dõi thường xuyên để phát hiện được những dấu hiệu đầu tiên của sốc. Tình trạng nguy kịch dễ xẩy ra vào giai đoạn chuyển từ sốt sang hạ nhiệt độ. • Phải theo dõi tiểu cầu và hematocrit thường xuyên để biết mức độ thoát huyết tương và lượng dịch phải truyền. Hiện tượng cô đặc máu xuất hiện trước khi có biến đổi về mạch và huyết áp. b/ Bù dịch nhanh trong SXHD • Tốc độ truyền dịch phải được điều chỉnh trong 24 – 48 giờ, là khoảng thời gian có thoát huyết tương, dựa vào kết quả hematocrit, dấu hiệu sinh tồn và lượng nước tiểu nhằm đảm bảo bù đủ lượng nước đã mất đi tránh bù quá mức • Thể tích dịch truyền cần thiết là lượng duy trì cộng với 5 – 8% lượng mất đi, mỗi 1% trọng lượng cơ thể mất đi phải truyền thêm 10 ml/kg [ 8]. • Loại dung dịch tinh thể: ringerlactat, huyết thanh mặn ngọt đẳng trương (Nacl 0,9%, glucoza 5% theo tỷ lệ 1/1). • Dung dịch keo: Dùtra 40, Heasteril, plasma… c/ Sốt xuất huyết dengue có sốc độ III: • Loại DD: Loại dung dịch tinh thể: ringerlactat, huyết thanh mặn ngọt đẳng trương (Nacl 0,9%, glucoza 5% theo tỷ lệ 1/1). Dung dịch keo: Dùtra 40, Heasteril, plasma… • Cách truyền: - Truyền tốc độ 15 – 20 ml/kg/h, sau 1 giờ phải kiểm tra lại hematocrit. 16 - Sau 1 giê BN đỡ sốc, HA về bình thường hay hết kẹt, mạch quay rõ và trở về bình thường, chân tay Êm, Hct giảm thì giảm tốc độ truyền xuống 7,5 ml/kg/h trong 1-2 giê sau đó giảm xuống 5 ml/kg/h trong 4 – 6 giờ tùy theo đáp ứng lâm sàng và tình trạng người bệnh. - Nếu sau 1 giờ tình trạng BN không cải thiện, Hct tiếp tục tăng, mạch nhanh, huyết áp hạ, tiểu Ýt thay thế dịch truyền bằng dịch cao phân tử với tốc độ 15 – 20 ml/kg/h trong 1 giê sau đó đánh giá lại: Sốc cải thiện: Hct giảm rõ rệt giảm tốc độ cao phân tử xuống còn 10 ml/kg/h trong 1 – 2 giờ giảm tiếp 5 ml/kg/h. Theo dõi BN nếu diễn biến tốt truyền tĩnh mạch bằng ringerlactat 7,5 ml/kg/h duy trì nh trên. Sốc không cải thiện: Phải đo áp lực tĩnh mạch trung tâm để quyết định. Nếu sốc chưa cải thiện kèm Hct giảm nhanh < 35% phải xem xét có xuất huyết nội, chỉ định truyền máu 10 ml/kg/h. Sơ đồ Sốc M nhanh, HA hạ hay kẹt, NT giảm, Hct tăng Truyền TM: DD ĐT hoặc RL 15 – 20 ml/kg/h, trong 1h Cải thiện Truyền TM DD ĐT hoặc RL 10 ml/kg/h, trong 1-2h CPT HA hạ hoặc kẹt, M nhanh, NT giảm, Hct tăng Cải thiện Truyền TM DD ĐT hoặc RL 10 ml/kg/h, trong 1-2h CPT 15-20 ml/kg/h, truyền trong 1 h 17 Cải thiện Truyền TM DD ĐT hoặc RL 10 ml/kg/h, trong 1-2h Cải thiện CPT10ml/kg/h Trong 1-2h Cải thiện Truyền TM DD ĐT hoặc RL 10 ml/kg/h, trong 1-2h Ngừng truyền khi HA, M, Hct bình thường, đái nhiều. Không cải thiện CPT 1520ml/kg/h, đo CVP Cải thiện CPT10ml/kg/h Trong 1-2h Cải thiện Cải thiện Hct ↓,<35%→ truyền máu 10ml/kg/h Không Cải thiện Hct ↑, tiếp tục truyền CPT Sơ đồ 1.2. Truyền dịch trong SXH.D độ III d/ Sốt xuất huyết dengue có sốc độ IV Mạch không bắt được (HA=0) Bơm trực tiếp RL hoặc DD ĐT 20-ml/kg/15ph HA kẹt, HA tối đa thấp Không cải thiện (HA=0) CPT 15ml/kg/h, truyền 1 h Bơm CPT 20 ml/kg/15ph, đo CVP Xử trí như SXH.D độ III Khi nào đo được HA, có mạch Sơ đồ 1.3. Truyền dich trong SXH.D độ IV 18 Xử trí SXH.D có sốc độ IV:  BN nằm đầu thấp  Thở o xy  Bơm trực tiếp RL hay DD đẳng trương 20 ml/kg/15 ph sau đó đánh giá lại BN. - M nhanh, HA đo được nhưng kẹt tiến hành truyền dung dịch cao phân tử 15 – 20 ml/kg/h sau đó xử trí theo sốc SXH.D độ III. - Nếu M, HA vẫn không đo được, tiến hành bơm trực tiếp vào tĩnh mạch dung dịch cao phân tử 15 – 20 ml/kg/h trong 15 phút. Đặt catherter tĩnh mạch trung tâm để có phương án xử trí tiếp. - Nếu HA, M rõ truyền dung dịch cao phân tử 15 -20 ml/kg/h sau đó xử trí theo SXH.D có sốc độ III. 1.3.8 Theo dõi và điều trị sốc:  Mạch, HA, nhiệt độ 15 – 30 phut/lần cho đến khi hết sốc.  Theo dõi Hct 2h/lần trong 6 giờ đầu sau đó cứ 4 giờ đo 1 lần tới khi ổn định.  Theo dõi lượng dịch vào ra để ghi loại dịch, tốc độ truyền, lượng dịch truyền xem đã truyền đủ dịch và đúng dịch chưa. 1.3.9 Tiêu chuẩn cho bệnh nhân SD/SXH.D ra viện:  Hết sốt sau 24 giờ, ăn ngon miệng.  Biểu hiện lâm sàng tốt.  Hematocrit ổn định, bình thường.  Hết sốc được 3 ngày.  Số lượng tiểu cầu > 50 G/L. 19  Không có suy hô hấp do tràn dịch màng bụng, màng phổi. Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng: Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là SD/SXHD điều trị nội trú tại khoa néi II BV Xanh pôn từ tháng 1/2008 đến tháng 12/2009. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: a/ lâm sàng: Có biểu hiện lâm sàng của SD/SXHD nh  Sốt cao cấp tính 2-7 ngày.  Đau cơ, khớp, da và củng mạc mắt xung huyết.  Biểu hiện xuất huyết: dấu hiệu dây thắt (+), chấm xuất huyết dưới da, chảy máu cam, chảy máu chân răng, hành kinh sớm và nhiều, nôn máu… 20 b/ Xét nghiệm:  Bạch cầu máu không tăng.  TiÓu cầu bình thường hoặc giảm  Huyết thanh chẩn đoán dengue MAC - ELISA IgM (+). 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: BN chẩn đoán SD/SXHD nhưng huyết thanh chẩn đoán dengue MAC ELISA IgM (-) hoặc không thực hiện được. 2.2 Phương pháp nghiên cứu: 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang. Hồi cứu từ tháng 1/2008 - 12/2009. 2.2.2. Tiến hành nghiên cứu: Thu thập thông tin số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu trong bệnh án mẫu. a/ Hành chính:  Tuổi, giới.  Địa dư.  Bệnh mãn tính.  Nhập viện ngày thứ mấy của bệnh.  Số ngày nằm viện  Tháng nhập viện  Điều trị trước khi vào viện. b/ Các yếu tố lâm sàng đánh giá:  Sốt, nhiệt độ, thời gian sốt: o <5 ngày