Tài liệu Đánh giá chăm sóc dinh dưỡng bệnh nhân mở thông dạ dày

MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ.......................................................................................................................1 CHƯƠNG I...........................................................................................................................3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU.....................................................................................................3 1. Đại cương về đường tiêu hóa.........................................................................................3 2. Một số bệnh lý liên quan đến mở thông dạ dày.............................................................4 2.1 Khối u thực quản: ...................................................................................................4 2.2 Ung thư hạ họng: ....................................................................................................4 3. Giải phẫu hình thể ngoài của dạ dày..............................................................................4 4. Thủ thuật mở thông dạ dày nuôi dưỡng [3]....................................................................5 4.1 Định nghĩa: .............................................................................................................5 4.2 Các phương pháp mở thông dạ dày [3]...................................................................5 4.3 Chăm sóc sau mổ [3]...............................................................................................6 4.4 Biến chứng [3].........................................................................................................7 5. Nuôi dưỡng qua đường ruột [4]. ....................................................................................7 5.1 Các đường điều trị bằng nuôi dưỡng qua đường ruột.............................................7 5.1.1. Đường mũi – dạ dày: ..........................................................................................7 5.1.2. Mở thông dạ dày:.................................................................................................7 5.1.3. Mở thông hỗng tràng: .........................................................................................8 5.1.4. Kỹ thuật nhỏ giọt:................................................................................................9 6. Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa.....................................................................................9 6.1 Các chất dinh dưỡng................................................................................................9 6.2 Nuôi dưỡng qua đường ruột..................................................................................10 CHƯƠNG II........................................................................................................................11 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......................................................11 2.1 Đối tượng nghiên cứu.................................................................................................11 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn................................................................................................11 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ............................................................................................11 2.3 Nội dung nghiên cứu..................................................................................................11 2.3.1 Quy trình chuẩn bị mổ........................................................................................11 2.3.2 Chuẩn bị bệnh nhân, phục vụ mở thông dạ dày nuôi dưỡng..............................11 2.3.3 Quy trình săn sóc bệnh nhân mở thông dạ dày..................................................12 2.4. Kết quả áp dụng quy trình.........................................................................................14 2.4.1. Đặc điểm bệnh nhân: ........................................................................................14 2.4.2 Chăm sóc dinh dưỡng bệnh nhân mở thông dạ dày...........................................15 2.5 Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................................15 CHƯƠNG III......................................................................................................................16 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................................................................16 3.1 Đặc điểm bệnh nhân...................................................................................................16 3.1.1 Giới.....................................................................................................................16 3.1.2 Tuổi....................................................................................................................16 3.1.3 Đặc điểm về bệnh tật..........................................................................................17 3.1.4 Thể trạng chung..................................................................................................18 3.1.5 Đánh giá chỉ số BMI trước khi mở thông dạ dày...............................................18 3.1.6 Phân loại mức độ thiếu năng lượng trường diễn (BMI<18,5)............................19 3.2 Chăm sóc dinh dưỡng bệnh nhân MTDD..................................................................19 3.2.1 Biến chứng của mở thông dạ dày.......................................................................20 3.2.2 Sự hiểu biết của bệnh nhân về ý nghĩa và quy trình săn sóc..............................21 3.2.3 Khảo sát về sự tuân thủ quy trình săn sóc .........................................................21 3.2.4 Sự hài lòng của bệnh nhân về thủ thuật..............................................................22 3.2.5 Chỉ số BMI sau MTDD 1 tháng.........................................................................23 3.2.6 Sự tăng giảm cân sau mở thông dạ dày 1 tháng.................................................24 CHƯƠNG IV......................................................................................................................25 BÀN LUẬN........................................................................................................................25 4.1 Đặc điểm bệnh nhân...................................................................................................25 4.1.1 Đặc điểm về giới................................................................................................25 4.1.2 Đặc điểm về tuổi.................................................................................................25 4.1.3 Đặc điểm về bệnh tật..........................................................................................25 4.1.4 Thể trạng chung..................................................................................................26 4.1.5 Đánh giá chỉ số khối của cơ thể trước khi MTDD (BMI)..................................26 4.2 Chăm sóc bệnh nhân mở thông dạ dày.......................................................................27 4.2.1 Biến chứng của thủ thuật....................................................................................27 4.2.2 Hiểu biết của bệnh nhân về ý nghĩa và quy trình săn sóc..................................27 4.2.3 Tuân thủ quy trình săn sóc ................................................................................28 4.2.4 Sự hài lòng của bệnh nhân về thủ thuật..............................................................28 4.2.5 Chỉ số BMI sau mở thông dạ dày 1 tháng .........................................................29 4.2.6 Thay đổi cân nặng sau mở thông dạ dày 1 tháng...............................................29 KẾT LUẬN.........................................................................................................................31 KIẾN NGHỊ........................................................................................................................32 TÀI LIỆU THAM KHẢO.................................................................................................33 DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 3.1 Phân bố tuổi........................................................................................................16 Bảng 3.2 Phân bố bệnh ung thư được mở thông dạ dày.................................................17 Bảng 3.3 Thể trạng bệnh nhân khi mở thông dạ dày......................................................18 Bảng 3.4 Chỉ số BMI trước khi mở thông dạ dày...........................................................18 Bảng 3.5 Mức độ thiếu năng lượng trường diễn..............................................................19 Bảng 3.6 Biến chứng của mở thông dạ dày......................................................................20 Bảng 3.7 Hiểu biết của bệnh nhân về ý nghĩa của thủ thuật.........................................21 Bảng 3.8 Tuõn thủ quy trình săn sóc mở thông dạ dày..................................................21 Bảng 3.9 Tỷ lệ hài lòng của bệnh nhân về thủ thuật.......................................................22 Bảng 3.10 Chỉ số BMI sau MTDD 1 tháng.......................................................................23 Bảng 3.11 Tăng giảm cân sau mở thông dạ dày 1 tháng................................................24 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới.........................................................................16 Biểu đồ 3.2 Biểu đồ phân bố tuổi......................................................................................16 ..............................................................................................................................................17 Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh ung thư được mở thông dạ dày.............................................17 Biểu đồ 3.4 Phân bố thể trạng bệnh nhân khi mở thông dạ dày....................................18 Biểu đồ 3.5 Chỉ số BMI trước khi MTDD........................................................................19 Biểu đồ 3.6 Mức độ thiếu năng lượng trường diễn.........................................................19 Biểu đồ 3.7 Biến chứng mở thông dạ dày.........................................................................20 Biểu đồ 3.8 Hiểu biết của bệnh nhân về ý nghĩa của thủ thuật......................................21 Biểu đồ 3.9 Tuõn thủ quy trình săn sóc mở thông dạ dày..............................................22 Biểu đồ 3.10 Sự hài lòng của bệnh nhân về thủ thuật.....................................................22 Biểu đồ 3.11 Chỉ số BMI sau mở thông DD 1 tháng........................................................23 Biểu đổ 3.12 Thay đổi cân nặng sau MTDD 1 tháng......................................................24 DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 1: Giải phẫu đường tiêu hóa 3 Hình 2: Phương pháp Stamm 5 Hình 3: Phương pháp Witzel 6 ĐẶT VẤN ĐỀ Nuôi dưỡng bằng đường tiêu hóa là con đường nuôi dưỡng sinh lý nhất, không đường nuôi dưỡng nào có thể thay thế được. Vì vậy khi cơ thể không đưa thức ăn được từ miệng xuống dạ dày do bất kì nguyên nhân gì cũng cần phải mở thông dạ dày để tránh mất chất dinh dưỡng và suy kiệt [4], [5], [10]. Mỗi năm khoa ngoại Tam Hiệp Bệnh viện K tiến hành phẫu thuật mở thông dạ dày nuôi dưỡng cho khoảng 100 bệnh nhân, đặc điểm nổi bật của những bệnh nhân này là tình trạng dinh dưỡng kém, trong một thời gian dài bệnh nhân ăn không đủ chất dinh dưỡng, thường bệnh nhân chỉ ăn cháo, sữa số lượng ít không đủ nhu cầu năng lượng cộng thêm mắc bệnh ung thư thường gặp giai đoạn muộn dẫn đến tình trạng suy kiệt. Hơn nữa điều trị ung thư hiệu quả phụ thuộc khá nhiều vào tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân. Các bệnh tại thực quản, hạ họng hoặc do chèn ép làm bệnh nhân khó nuốt, nuốt nghẹn đa số là do các khối u như ung thư thực quản, ung thư hạ họng, ung thư phế quản chèn ép thực quản…Thực tế lâm sàng cho thấy đa số bệnh nhân mở thông dạ dày (>80%) là bệnh nhân ung thư thực quản. Lòng thực quản hẹp dễ bị tắc do vậy đa số bệnh nhân ung thư thực quản cần được mở thông dạ dày. Thủ thuật mở thông dạ dày không phải là phương pháp điều tri trực tiếp bệnh ung thư, tuy nhiên phẫu thuật giúp cải thiện dinh dưỡng cho người bệnh, đảm bảo duy trì thể trạng cần thiết cho các phương pháp điều trị chính (tia xạ, hoá trị ). Sau mở thông dạ dày bệnh nhân và người nhà bệnh nhân được hướng dẫn chăm sóc dinh dưỡng, tình trạng cân nặng sẽ dần được cải thiện. Thực hành lâm sàng cho thấy còn tồn tại những trường hợp bệnh nhân phẫu thuật mở thông dạ dày không đáp ứng được mục tiêu điều trị, do công tác chăm sóc bệnh nhân chưa hoàn thiện dẫn tới tụt sonde, tắc sonde, nhiễm trùng vết mổ, chân sonde, vấn đề tâm lý người bệnh và sự hiểu biết về mục đích của thủ thuật chưa đầy đủ. 1 Xuất phát từ nhu cầu thực tiễn trên đề tài được tiến hành nhằm mục đích đỏnh giá chăm sóc dinh dưỡng mở thông dạ dày tại khoa ngoại Tam Hiệp bệnh viện K. Mục tiêu nghiên cứu: 1. Nhận xét một số đặc điểm bệnh nhân ung thư được mở thông dạ dày. 2. Đánh giá chăm sóc dinh dưỡng bệnh nhân mở thông dạ dày. 2 CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương về đường tiêu hóa Hệ tiêu hóa là một cơ quan đảm nhận việc chế biến và tiêu hóa thức ăn về mặt cơ học và hóa học, hấp thu các chất có trong thức ăn và bài tiết các chất cặn bã. Hệ tiêu hóa bao gồm miệng, hầu, thực quản, dạ dày, ruột non, ruột già và các tuyến phụ thuộc (các tuyến nước bọt, gan và tụy) [5]. Khoang miệng Thực quản Dạ dày Tá tràng Hồi tràng Hỗng tràng Ống hậu môn Hình 1: Giải phẫu đường tiêu hóa Khi có khối u đường tiêu hóa phía trên dạ dày hay do khối u từ ngoài chèn ép gây hẹp thực quản, hạ họng như ung thư thực quản, ung thư hạ họng lan rộng, ung thư phế quản chèn ép thực quản, ung thư gốc lưỡi, u lympho… hoặc các nguyên nhân khác chèn ép làm bệnh nhân khó nuốt, không ăn uống được, cơ thể suy kiệt cần phải mở thông dạ dày nuôi dưỡng. 3 2. Một số bệnh lý liên quan đến mở thông dạ dày 2.1 Khối u thực quản: Thực quản là đoạn đầu của ống tiêu hóa nối hạ họng với tâm vị dạ dày, đây là một ống tiêu hóa khá hẹp có nhiệm vụ đưa thức ăn từ miệng tới dạ dày để tiêu hóa thức ăn. Do thực quản hẹp và dài nờn cỏc khối u (đa số là ung thư thực quản) dễ gây tắc nhất, vì vậy thủ thuật mở thông dạ dày đa số tiến hành trên bệnh nhân ung thư thực quản [1]. 2.2 Ung thư hạ họng: Ung thư hạ họng giai đoạn muộn, u to chèn ép vào miệng thực quản gây khó nuốt, đòi hỏi phải mở thông dạ dày nuôi dưỡng [6]. 2.3 Ung thư gốc lưỡi: Ung thư gốc lưỡi bình thường không ảnh hưởng đến nuốt, nhưng khi khối u to lấp đầy vòm khẩu cái làm bệnh nhân ăn uống khó cần phải mở thông dạ dày nuôi dưỡng [2]. 2.4 Các khối u trung thất: Các khối u trung thất đa số là trung thất trước, khi to chèn ép vào thực quản gây khó nuốt. 2.5 Ung thư phế quản: Khi ung thư giai đoạn muộn gần vị trí thực quản chèn ép, xâm lấn thực quản làm bệnh nhân khó nuốt dẫn đến phải mở thông dạ dày nuôi dưỡng [9]. 2.6 Các bệnh khác: Lymphoma, ung thư giỏp, viờm thực quản do axit hoặc chất kiềm, thủng thực quản do chấn thương hoặc do loét… 3. Giải phẫu hình thể ngoài của dạ dày Dạ dày là phần phình to nhất của ống tiêu hóa, nằm ở vùng thượng vị và hạ sườn trái, ngay dưới vòm hoành trái. Hình thể của dạ dày thường thay đổi. Dung tích của dạ dày khoảng 30ml ở trẻ sơ sinh; 1000ml ở tuổi dậy thì và 1500ml khi trưởng thành. Dạ dày rỗng có hình chữ J với 2 thành trước và sau, 2 bờ cong lớn và nhỏ, và 2 đầu là tâm vị ở trên và môn vị ở dưới. Các phần của dạ dày kể từ trên xuống dưới là phần tâm vị, đáy vị, thân vị và môn vị. 4 Phần tâm vị là vùng dạ dày vây quanh lỗ tâm vị. Đáy vị là phần phình to hình chỏm cầu ở bên trái lỗ tâm vị và cách thực quản bởi khuyết tâm vị. Thân vị nằm giữa đáy vị và phần môn vị. Thân vị được giới hạn ở trên bởi một mặt phẳng nằm ngang qua lỗ tâm vị, ở dưới bởi mặt phẳng ngang qua khuyết góc của bờ cong nhỏ. Phần môn vị nằm ngang gồm hang môn vị và ống môn. Môn vị là đoạn tiếp theo ống môn vị, là đầu dưới của dạ dày, nơi dạ dày thông với tá tràng qua lỗ môn vị [8]. 4. Thủ thuật mở thông dạ dày nuôi dưỡng [3]. 4.1 Định nghĩa: Mở thông dạ dày là một thủ thuật nhằm tạo một lỗ trên dạ dày thông ra ngoài da nơi thành bụng để: Nuôi ăn bệnh nhân (lỗ phải nhỏ và ở cao trên dạ dày, càng cao càng tốt). Giải áp dạ dày (chỉ định này ngày nay ít được dùng). - Có 2 hình thức mở thông dạ dày là tạm thời và vĩnh viễn. Để mở thông dạ dày tạm thời (phương pháp Stamm, witzel…) người ta dùng một ống thông để đặt vào dạ dày, còn để mở thông dạ dày vĩnh viễn (phương pháp Janeway-Depage, Beck-Jianu…) người ta sử dụng chính thành dạ dày để làm ống thông. 4.2 Các phương pháp mở thông dạ dày [3]. - Phương pháp Stamm: Rạch ra theo đường giữa trên rốn vào mặt trước dạ dày. Lần theo đến vị trí cao nhất ở mặt trước dạ dày. Khâu 2 mũi chuẩn cách nhau 1cm với chỉ tơ, rồi dùng chỉ tơ khâu hai mũi túi cách nhau 1cm, các mũi túi này khởi đầu đối nhau qua tâm điểm là nơi dạ dày bị kẹp kéo ra ngoài, và cách 2 mũi túi cũng khoảng 1cm, mũi khâu chỉ xuyên qua lớp thanh cơ mà không xuyên qua lớp niêm mạc dạ dày. Đưa ống thông vào trong dạ dày, buộc mũi túi trong, vùi để niêm mạc khụng phũi ra ngoài. Tiếp tục buộc mũi túi ngoài, vùi và cắt chỉ. Cố định sonde vào thành bụng. Hình 2: Phương pháp Stamm 5 - Phương pháp Fontan: Đường rạch song song và cách bờ sườn trái 2cm, dài 10cm tách qua lớp cân cơ vào ổ bụng, dung kẹp Babcock kéo mặt trước dạ dày ra ngoài ổ bụng, khâu cố định dạ dày vào phúc mạc với chỉ tơ, mũi rời. Chỉ khâu một mũi túi quanh ống thông. Đưa ống thông ra ngoài ngay trên đường phẫu thuật chính. - Phương pháp Witzel: Đặc điểm của phương pháp này là tạo một đường hầm dài 5-7cm bằng mặt trước dạ dày để che kín ống thông trước khi đưa ống thông ra ngoài thành bụng. Đường hầm này sẽ bịt kín lỗ dạ dày khi rút hay khi bị tụt ống sonde. - Phương pháp này được dùng chủ yếu ở khoa Ngoại Tam Hiệp vì hầu hết bệnh nhân cần phải lưu ống mở thông dạ dày lâu dài, khi cần có thể thay ống thông định kì. Hình 3: Phương pháp Witzel Một số phương pháp khác: Phương pháp Beck-Janu, phương pháp JenawayDepage. 4.3 Chăm sóc sau mổ [3]. Thay băng hàng ngày, nếu da quanh ống thông bị viêm do dịch vị thỡ dựng thuốc mỡ ụxýt kẽm hoặc corticoid để thoa. Sau phẫu thuật 4-5 giờ có thể bơm nước đường qua ống thông để nuôi ăn bệnh nhân, sau đó có thể thay bằng sữa, sỳp… Khi cho ăn bệnh nhân cần phải nằm ở tư thế Fowler (nửa nằm, nửa ngồi). Sau khi ăn cần dùng nước lọc tráng ống thông để tránh bị nghẹt ống, buộc kín đầu dưới 6 của ống để tránh thức ăn trào ngược ra ngoài. Có thể rút ống thông để rửa nhưng phải đặt vào ngay. 4.4 Biến chứng [3]. Nhiễm khuẩn vết mổ là một biến chứng quan trọng, có thể làm cho phẫu thuật thất bại, được xử trí bằng kháng sinh và chăm sóc tại chỗ. Da tại niêm mạc mở thông dạ dày bị viêm đỏ do dịch vị. Xử trí bằng thoa thuốc mỡ ụxýt kẽm hoặc corticoid. Nghẹt ống thông. Nếu bị nghẹt ngay ở lần bơm thức ăn đầu tiên có thể là do ống thông chưa đặt hẳn vào dạ dày, cần phải mổ lại. Nếu nghẹt ở những lần bơm thức ăn sau, nguyên nhân là do thức ăn gây tắc nghẽn, cần phải bơm rửa hoặc thay ống thông mới. Hẹp lỗ thông dạ dày. Lỗ thông dạ dày sẽ thu hẹp nhanh nếu quên đặt ống vài ngày. 5. Nuôi dưỡng qua đường ruột [4]. NDĐR được biết từ rất lâu, qua các công trình nghiên cứu của Levy và Loygue có bước tiến triển mới. Hiện nay: chỉ định rộng rãi nhờ các hỗn hợp nuôi dưỡng, các kỹ thuật nuôi dưỡng được cải tiến. Nhiều công trình thực nghiệm lâm sàng chứng minh sự toàn vẹn về sức đề kháng miễn dịch, dinh dưỡng dung mao và di chuyển vi khuẩn khí ra khỏi ống tiờu hoỏ. 5.1 Các đường điều trị bằng nuôi dưỡng qua đường ruột 5.1.1. Đường mũi – dạ dày: - Điều bắt buộc là phải chọn cỡ ống thông thích hợp với bệnh nhân nhất (số 8 – 12) và chế độ ăn đã chọn sẵn. Vị trí của ống thông phải được kiểm tra hoặc bằng lâm sàng (nghe tiếng khí – nước, hút dịch vị), hoặc chụp X quang dạ dày không chuẩn bị, nhất là ở những bệnh nhân hôn mê hoặc thở máy [4]. 5.1.2. Mở thông dạ dày: - Thực hiện theo kỹ thuật Witzel, dưới gây mê. Thường dùng các ống thông Pezzer, hoặc các ống thông nhỏ giọt tá tràng hoặc hút dạ dày. Các ống thông này đều cú búng chốn để bảo đảm kín ở thành dạ dày. - Mở thông dạ dày xuyên qua da bằng nội soi (gastrostomie percutanộe endoscopique GPE) là kỹ thuật được Gaudere, Ponsky và Izant mô tả 7 (1980). Đối với các bệnh nhân có nhiều tai biến do gây mê thì kỹ thuật này rất thích hợp. Chỉ định: không chịu được đặt ống thông mũi – dạ dày, đặc biệt ở bệnh nhân suy hô hấp mãn, rối loạn nuốt, khó nuốt cao, dũ khớ – thực quản. Chống chỉ định riêng của nội soi qua thành tá tràng hoặc đính dạ dày vào thành bụng: béo bệu thái quá, cổ chướng, ung thư dạ dày, dò hỗng tràng, rối loạn đụng mỏu [4]. 5.1.3. Mở thông hỗng tràng: Có thể thực hiện bằng nhiều kỹ thuật khác nhau: - Mở thông hỗng tràng trên quai, hình chữ Y, chỉ định cho trường hợp nuôi dưỡng vĩnh viễn tại nhà. - Mở thông hỗng tràng tạm thời thực hiện theo kỹ thuật Witzel hoặc “mở thông hỗng tràng tối thiểu” được chỉ định sau một phẫu thuật nặng vừa. Làm càng cao càng tốt để có thể sử dụng tối đa khả năng hấp thu của hỗng tràng. Phương tiện để thực hiện là một “Kit” đặc biệt (jejunocath) hoặc là một ống rất nhỏ bằng Silicone. - Có thể làm ống thông hỗng tràng mà không phải mở hỗng tràng. Trong khi mổ, một ống thông có hai nòng (ống thông Vankemmel, ống thông Moss) được đẩy theo đường mũi – hầu trong tư thế xuyên qua miệng nối cho đến hỗng tràng. Vị trí được phẫu thuật viên kiểm tra trong khi mổ. Ống thông được cố định cẩn thận ở mũi (do người gây mê) để khỏi bị đi lệch. Nếu thông đường mũi – hỗng tràng không có chống chỉ định (ngoại trừ khó khăn xác định vị trí ống thông ở hỗng tràng), thì việc mở thông hỗng tràng bằng phẫu thuật có những chống chỉ định, đặc biệt là đối với viờm phỳc mạc toàn thể, dính ở tiểu tràng, các bệnh viêm tiểu tràng đang tiến triển cấp, tiểu tràng hình củ cải (intestin radique), cổ chướng. - Mở thông ruột (stomies) cấp cứu: Trường hợp viờm phỳc mạc nặng, cần thiết phải cắt đoạn tiểu tràng, đưa tiểu tràng ra ngoài da để hứng lấy dưỡng chất và nhỏ giọt trở lại. Những vấn đề quan trọng cần biết là đoạn ruột còn lại dài bao nhiêu (nếu < 60cm phải nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch vĩnh viễn) [4]. 8 5.1.4. Kỹ thuật nhỏ giọt: - 1910 theo Einhorn: điều trị từng liều cách quãng, ngày nay không còn dùng nữa. - Nuôi dưỡng liên tục bởi sức hút – “Dreep feeding” – chịu đựng tốt hơn Dựng các bộ dụng cụ như truyền tĩnh mạch. Trờn dõy truyền - có gắn cỏc khúa điều chỉnh lưu lượng, thường ít chính xác. Dùng bơm có bánh xe chính xác hơn, đảm bảo nuôi dưỡng không quá 1 lọ trong thời gian từ 6 – 8 giờ. Bơm nuôi dưỡng để nơi lạnh duy trì nhiệt độ của hỗn hợp từ 0 – 4 oC lợi ích ở chỗ làm giảm được sự phát triển của vi khuẩn nhưng cồng kềnh, tốn kém và bắt buộc bệnh nhân phải bất động [4]. 6. Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa 6.1 Các chất dinh dưỡng - Phải thỏa mãn được nhiều yêu cầu có tính bắt buộc. Phải bảo đảm được calo về đường, đạm và mỡ, trong các tỷ lệ cân bằng cho các dung dịch mẫu. Tỷ lệ về sinh tố và vi lượng tố phải xấp xỉ theo hướng dẫn của FAO. Tính chất lý hóa phải được rõ ràng. PH xấp xỉ trung tính từ 7 – 7.5. Thẩm độ phải gần bằng với thẩm độ bình thường của huyết tương. Các yêu cầu về vi khuẩn là bắt buộc hàng đầu. Nồng độ vi khuẩn/ ml phải ít hơn 300.000, loại trừ các vi khuẩn bệnh lý (Shigella – Samonella). + Có rất nhiều hỗn hợp: Hỗn hợp xay nhỏ: giá vừa phải, trên nền những thức ăn tự nhiên, được xay nhỏ trong 5 – 6 phút, đem lọc qua rây (sữa đã lấy kem, thịt đã lấy mỡ, rau, trái cây, trứng). Các hỗn hợp này đòi hỏi phải có xí nghiệp dinh dưỡng được trang bị chuyên khoa sản xuất và phải giữ ở nhiệt độ 4oC cho đến khi dùng. + Các chế độ ăn trung gian được thực hiện bởi sữa, bột dinh dưỡng trẻ con, hoặc các thức ăn xay như thịt hoặc rau. Nhưng phải luôn chú ý đến tỷ lệ muối, không nên xem nhẹ. + Các hỗn hợp xay nhỏ, sẵn sàng để sử dụng, được ưa thích nhất. + Các sản phẩm công nghệ: hay dùng nhất vì dễ sử dụng, nhưng giá đắt hơn. + Các sản phẩm nhiều trùng hợp (đa phân). Là các thức ăn tự nhiên ít hoặc không giảm chất lượng. Đạm dưới dạng tự nhiên (casộine, lactalbumine), đường 9 dưới dạng hydrolysat d’amidon (amidon thủy phân) và lipid dưới dạng dầu thực vật (dầu quỳ, bắp). Phần lớn các hỗn hợp có thể thay đổi từ 300 – 400 mOsm/l. Không có lactose và rất ít gluten. Các hỗn hợp đa phần có thể sản xuất bởi các xí nghiệp dinh dưỡng từ các nguyên liệu mẫu (modulaires). + Các sản phẩm giảm trùng hợp (thiểu phân): là các chất bán sơ khai gồm có protides dưới dạng oligopeptides hoặc hai hay ba peptides, còn Glucide dưới dạng Dextro – mastose. Các chất Lipid ở trong các hỗn hợp này đều dưới dạng Triglycộrides cú chuỗi vừa và acides béo chủ yếu. +Các sản phẩm đơn phân: hoàn toàn giảm chất lượng. Protides dưới dạng acides amines, Glucide dưới dạng đường đơn hoặc đường kép, Lipid kém dưới dạng acides béo chủ yếu. Các hỗn hợp này có ưu điểm là tuyệt đối không cú bó, nhưng thẩm thấu thì lại rất cao, và có thể là nguồn gốc gây đi lỏng và mất nước nội bào. Chỉ định sử dụng hiện nay vẫn còn, nhưng ngày càng ít đi [4]. 6.2 Nuôi dưỡng qua đường ruột. Có thể tiến hành trước hoặc sau mổ, sau khi đường tiêu hóa được lưu thông. Sau khi đã kiểm tra vị trí đúng của ống thông, cung cấp hàng ngày được tăng dần từ 500 – 1000 Kcalories/ngày để có thể đạt đến 2000 – 2500 Kcalo/ngày, tức từ 30 – 40 Kcal/kg/ngày. Nếu có rối loạn hấp thụ, mức độ tăng dần phải rất chậm, từ 250 – 500 Kcalo/ngày, thậm chí trong 2 ngày. NDĐR sớm, có nghĩa là bắt đầu từ 2 ngày sau mổ. Kỹ thuật này có những yêu cầu bắt buộc. Thật vậy, ở giai đoạn sau mổ sớm, sẽ có rối loạn tổ chức vận động của ruột, của ống tiêu hóa. Đối với dạ dày (48 – 72giờ) và đại tràng (72 – 96 giờ). Đối với tiểu tràng thì không phải như thế, nó có thể hoạt động trở lại giờ thứ 6 sau mổ. Vì thế, NDĐR sau mổ sớm đòi hỏi phải nhỏ giọt hỗng tràng và hút dạ dày. Để theo dõi kỹ thuật này, một lượng thuốc cản quang được bơm vào ống thông mũi – hỗng tràng hoặc vào ống thông hỗng tràng. Và bơm thuốc cản quang như thế phải tiến hành trong 3 ngày liền để thực hiện chụp X quang bụng không chuẩn bị. Nếu chỉ số tiến triển tốt, cho phép nhỏ giọt trong ngày thứ nhất, 500ml hỗn hợp dinh dưỡng. Bổ sung calo được tăng 500ml mỗi ngày để đạt đến 2000 – 2500ml [4]. 10 CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn 65 bệnh nhân được mở thông dạ dày do không ăn uống được bởi các bệnh ung thư: - K thực quản lan rộng. - K hạ họng thanh quản lan rộng. - K gốc lưỡi. - Bệnh U lympho. - Các bệnh khối u khác gõy nuốt nghẹn. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ BN không được theo dõi cân nặng, chiều cao đầy đủ trước và sau MTDD. Bệnh nặng gây tử vong sớm. Hồ sơ bệnh án không đầy đủ. 2.2 Phương pháp: Nghiên cứu mô tả, cắt ngang. 2.3 Nội dung nghiên cứu 2.3.1 Quy trình chuẩn bị mổ - Giải thích mục đích, ý nghĩa của mở thông dạ dày. - Vệ sinh vùng mổ. - Chăm sóc bệnh ung thư (ung thư thực quản, hạ họng thanh quản, ung thư sàn miệng lan rộng). 2.3.2 Chuẩn bị bệnh nhân, phục vụ mở thông dạ dày nuôi dưỡng Chuẩn bị bệnh nhân Chuẩn bị tâm lý cho bệnh nhân yên tâm, hợp tác cùng thầy thuốc, đặt tư thế nằm ngửa trên bàn mổ. Chuẩn bị dụng cụ Toan to 04-06 cái. Gạc nhỏ 40 cái, mech 02 cái. Găng mổ 04 đôi, lưỡi dao mổ 02 cái. Pince phẫu thuật 6- 8 cái. 11 02 diske (mấu, không mấu ). 02 kìm mang kim phù hợp. Kéo mổ 02 cái, kéo cắt chỉ 01 cái. Kẹp răng chuột: 02 cái. Chỉ khâu phù hợp ( chỉ tiêu, chỉ line ). Ống hút phẫu thuật: 01 cái. Sonde dẫn lưu ( foley, pepde .. ). Thuốc tê: lidocain, marcain 2%/20 ml … Bơm tiêm, kim gây tê: 20ml, 50 ml. Dụng cụ sạch: máy hút dịch, nguồn, dây, mash thở oxy. 2.3.3 Quy trình săn sóc bệnh nhân mở thông dạ dày Quy trình săn sóc mở thông dạ dày và sự tuân thủ của bệnh nhân. - Bệnh nhân được thay băng và chăm sóc chân sonde mở thông ngày 01 lần. Cắt chỉ vết mổ sau 8 đến 10 ngày. Thay sonde theo chỉ định của bác sỹ. - Nuôi dưỡng qua sonde 24h sau khi được mở thông dạ dày bệnh nhân có chỉ định được ăn qua sonde. Thời gian, chế độ dinh dưỡng tuân theo chỉ định của bác sỹ. Đánh giá nhu cầu dinh dưỡng [10]. - Nhu cầu năng lượng cơ bản (BEE): công thức Haris Bờndict BEE (Kcal/ngày) = 66+(13,7xCN(Kg))+(5xCC(cm))-(6,8xtuổi) BE : Năng lượng cơ bản (Basal energy expenditure) CN : Cân nặng CC : Chiều cao - Nhu cầu năng lượng toàng bộ (TEE total energy expenditure) TEE = BEE x Chỉ số hoạt động hay chỉ số stress Chỉ số hoạt động, chỉ số stress 12 Mức độ hoạt động/stress Chỉ số Nghỉ ngơi 1,1 Phẫu thuật nhỏ 1,1 – 1,3 Nhiễm trùng 1,3 Gãy xương 1,3 Phẫu thuật lớn 1,5 Đa chấn thương 1,7 Nhiễm trùng huyết 1,7 – 1,9 Bỏng nặng 1,9 – 2,1 - Nhu cầu năng lượng (số liệu dễ nhớ). Để giảm cân: 25 Kcal/kg/ngày. Để duy trì cân: 30 Kcal/kg/ngày. Để tăng cân: 35 Kcal/kg/ngày. - Cân bằng dinh dưỡng đạm, đường, mỡ, sinh tố và vi lượng trong khẩu phần ăn. - Sự phân bố năng lượng : + Bình thường: năng lượng glucose chiếm 70-80%, còn lại là lipid. + Khi có tăng chuyển hoá: một phần protein được sử dụng để tăng năng lượng. - Định lượng calo tuỳ theo từng bệnh nhân: 2200-2400 kcalo/24h hoặc 25002800 kcalo/24h. - Cách cho ăn theo chỉ định của bác sỹ, có thể ăn theo đường nhỏ giọt qua sonde hoặc bơm qua sonde mở thông. - Thành phần thức ăn: tuỳ theo điều kiện từng bệnh nhân, có thể là sữa, nước súp, nước cháo. Cách cho ăn - Chuẩn bị bệnh nhân: giải thích BN công việc cho ăn qua sonde - Chuẩn bị thức ăn: sữa (Ensue, pediasua, prosure...), nước súp, 01 bơm 50 ml, 01 ca đựng nước ấm. - Tư thế bệnh nhân: nằm ở tư thế thích hợp (nằm ngửa hoặc foller .. ), cho bệnh nhân kê cao đầu trước bơm và sau khi bơm một vài giờ. 13 - Điều dưỡng rửa tay sạch, trang phục gọn gàng. - Bơm từng liều cách nhau 4-6 giờ. - Thể tích mỗi liều: trước tiên bơm 50-100ml, sau đó tăng dần mỗi 50ml cho đến khi đạt đến 250-500 ml mỗi liều. - Kiểm tra thể tích tồn lưu trước khi bơm: Hoãn bơm 1-2 giờ nếu thể tích tồn lưu > 50% thể tích ban đầu. - Nếu truyền nhỏ giọt qua sonde: gắn dây truyền vào sonde nhỏ từ từ. - Sau khi bơm hoặc truyền nhỏ giọt, dùng bơm 50 ml hút nước ấm bơm tráng lại, cố định lại sonde. - Thu gọn dụng cụ, đặt BN về tư thế thích hợp. Hướng dẫn bệnh nhân và người nhà + Nên: Bơm thức ăn lỏng dễ tiêu, các loại sữa, súp, các loại rau, quả xay nhừ, các loại quả vắt lấy nước. + Tránh: Bơm các chất khú tiờu, nhiều chất xơ, ăn nhiều thức ăn cùng một lúc. 2.4. Kết quả áp dụng quy trình 2.4.1. Đặc điểm bệnh nhân: Khi bệnh nhân vào viện điều dưỡng viên lấy các chỉ số của bệnh nhân như: Tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, tình trạng đi lại của bệnh nhân, chẩn đoán. Sau khi mở thông dạ dày bệnh nhân được theo dõi các biến chứng xảy ra đối với sonde. Đánh giá các đặc điểm bệnh nhân : - Tuổi: phân ra các nhóm tuổi (dưới 40 tuổi, 40-49 tuổi, 50-59 tuổi và trên 60 tuổi). - Giới tính. - Đo chiều cao, cân nặng để tính chỉ số BMI : chỉ số BMI được tính như sau: BMI = Trong đó: W ( H )2 BMI : chỉ số khối của cơ thể W : cân nặng của bệnh nhân (Kg) H : chiều cao của bệnh nhân (m) Phân loại BMI theo cách phân loại của tổ chức Y tế thế giới (WHO, 1995) phân ra : + BMI >= 40: Béo phì độ III. 14 + BMI từ 35 đến 39,9: Béo phì độ II . + BMI từ 30 đến 34,9: Béo phì độ I . + BMI từ 25 đến 29,9: Thừa cân. + BMI từ 18,5 đến 24,9: Bình thường . + BMI từ 17 đến 18,4: Thiếu năng lượng trường diễn (C.E.D) độ I . + BMI từ 16 đến 16,9: Thiếu năng lượng trường diễn (C.E.D) độ II. + BMI <16: Thiếu năng lượng trường diễn (C.E.D) độ III. - Tỉ lệ biến chứng: nhiễm trùng, tắc sonde, tuột sonde. 2.4.2 Chăm sóc dinh dưỡng bệnh nhân mở thông dạ dày Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân được giải thích ý nghĩa, phương pháp tiến hành thủ thuật, cách chăm sóc dinh dưỡng sau MTDD. Sau một tháng bệnh nhân được đánh giá lại về tình trạng cân nặng. Đánh giá các đặc điểm : - Hiểu biết của bệnh nhân về ý nghĩa của thủ thuật (đầy đủ, không đầy đủ, sai). - Sự tuân thủ quy trình săn sóc mở thông dạ dày: + Tuân thủ đầy đủ. + Hiểu nhưng tuân thủ không đầy đủ. + Không hiểu, không tuân thủ đầy đủ. + Hoàn toàn không tuân thủ. - Sự hài lòng của bệnh nhân về thủ thuật. - Chỉ số BMI sau MTDD 1 tháng. - Sự tăng giảm cân sau MTDD 1 tháng. 2.5 Đạo đức trong nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành với sự đồng ý hoàn toàn của bệnh nhân và người nhà người bệnh. Nghiên cứu không ảnh hưởng đến kết quả điều trị và cản trở tiến trình điều trị cho bệnh nhân. Nghiên cứu được sự cho phép của Hội đồng khoa học bệnh viện, khoa phòng. Phân tích và sử lý số liệu : theo SPSS 16.0 15 CHƯƠNG III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm bệnh nhân. 3.1.1 Giới. 96.90% Nữ Biểu đồ 3.1 Nam Phân bố bệnh nhân 3.10% theo giới Nhận xét: Tỷ lệ nam và nữ có sự chênh lệch rất lớn, tỷ lệ nam/nữ: 31,3/1 3.1.2 Tuổi. Bảng 3.1 Phân bố tuổi Tuổi < 40 40-49 50-59 ≥ 60 Tổng Số BN 3 15 25 22 65 Tỷ lệ % 4,6 23,1 38,5 33,8 100,0 38.5% 40% 33.8% 23.1% 30% 20% 10% 0% 4.6% ≤ 40 40-49 50-59 ≥ 60 Tuổi Biểu đồ 3.2 Biểu đồ phân bố tuổi Nhận xét: Nhóm tuổi 50-59 chiếm tỷ lệ cao nhất 38.5%, MTDD chủ yếu thực hiện trên bệnh nhân ở tuổi trung niên, cao tuổi. 16 3.1.3 Đặc điểm về bệnh tật Bảng 3.2 Phân bố bệnh ung thư được mở thông dạ dày Bệnh Ung thư thực quản Số BN 55 Tỷ lệ % 84,6 Ung thư hạ họng 5 7,7 Ung thư gốc lưỡi 3 4,6 Bệnh u lymphô 2 3,1 Tổng 65 100 90 84,6 % 80 70 60 50 40 30 20 7,7 % 4,6 % Ung thư hạ họng Ung thư gốc lưỡi 10 0 Ung thư thực quản 3,1% Bệnh u lymphô Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh ung thư được mở thông dạ dày Nhận xét: MTDD chủ yếu thực hiện ở bệnh nhân ung thư thực quản (55BN), các bệnh khác chiếm tỷ lệ thấp. 17