Tài liệu Đánh giá các hình ảnh bất thường của não- màng não trên phim cclvtsn trong bệnh vmnm ở trẻ em

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm màng nóo mủ (VMNM) là bệnh nhiễm trùng thần kinh hay găp ở trẻ em nhất là trẻ dưới 1 tuổi, bệnh có tớnh trên toàn cầu đặc biệt ở các nước đang và kém phát triển [3] [33] [42] [54] [66]. Theo thống kê của Tổ chức Y Tế Thế Giới (1997) hàng năm có 426.000 trẻ dưới 5 tuổi bị viêm màng nóo, trong đó có 85.000 trẻ tử vong [52].Vào đầu thập kỷ 90 ở Hoa Kỳ có chừng 15.000 đến 20.000 trẻ em mắc bệnh VMNM mỗi năm [34].Ở Pháp số trẻ mắc bệnh từ 3000 đến 3500 [2].Tần suất mắc bệnh tại các nước này cũng như ở các nước phát triển khác đang giảm dần do áp dụng vac xin phòng H.I.b nhưng hầu như không thay đổi ở các nước nghèo, đặc biệt ở chõu Phi : Tại Nigeria trong hơn 4 tháng đầu năm 1996 đã có khoảng 14.000 trẻ mắc VMN do nóo mô cầu [2]. Việt nam chưa có thống kê đầy đủ về tần suất mắc bệnh, tuy nhiên theo một số tác giả thì VMNM là bệnh đứng hàng thứ 3 trong các nhúm bệnh do Vi khuẩn điều trị tại viện Nhi Hà Nội [16].Trong năm 1996 đã có 227 trẻ nhập Viện Bảo vệ sức khoẻ trẻ em (nay là Viện Nhi Trung ương) vì VMNM [26]. Ở Khoa Nhi bệnh viện Trung ương Huế có 448 trẻ mắc bệnh VMNM trong 10 năm từ 1976-1985 [11]. Bệnh Viện Nhi Đồng 1 (Thành phố Hồ Chí Minh) cũng phải tiếp nhận 110 trẻ bị VMNM từ tháng 6/1995 đến tháng 5/1997 [69]. VMNM là một bệnh diễn biến nặng, có tỷ lệ tử vong cao và đặc biệt di chứng để lại rất nặng nề.Hoa Kỳ là một nước phát triển nhưng tỷ lệ tử vong vẫn cao, từ 5-20% vào những năm của thập kỷ 90 [39].Theo một nghiên cứu tại Bệnh viện Sainte-Justine(Montreal-Canada) trong 10 năm của thập kỷ 80 (Thế kỷ trước) thì tỷ lệ tử vong là 13% [70]. Ở Việt Nam, tác giả Trần Văn Luận tổng kết tại Viện Nhi Trung ương từ 1981 đến 1990 cho thấy tỷ lệ tử 2 vong, di chứng tương ứng là 8.4% , 8.8% [16]. Tỷ lệ này là 6% và 16% theo các tác giả nghiên cứu từ 1995 đến 1997 tại Viện Nhi Đồng 1( Thành phố Hồ Chí Minh) [69].Tác giả Ninh Thị Ứng cho thấy tỷ lệ tử vong là 10.6% tại Viện Bảo Vệ sức khoẻ trẻ em vào năm 1996 [26]. Những thành tựu của Y học trên Thế giới đã được áp dụng trong chẩn đoán và điều trị bệnh nói chung và VMNM nói riêng, nhằm hạn chế tỷ lệ tử vong và các di chứng thần kinh nặng nề để lại.Trong những thập kỷ gần đõy, trên Thế giới đã có nhiều nghiên cứu về VMNM ở trẻ em bằng chụp cắt lớp vi tớnh (CCLVT) và đã mang lại giá trị nhất định mà đặc biệt giúp phát hiện những hình ảnh bất thường của sọ - nóo.Từ đó có những khuyến cáo hợp lý về mặt ngoại khoa, góp phần với điều trị kháng sinh đặc hiệu nhắm giảm bớt tỷ lệ tử vong và di chứng, cũng như định hướng cho theo dừi di chứng có thể xuất hiện sau điều trị. Ở Việt Nam, từ khi máy CCLVT được ứng dụng trong chẩn đoán hình ảnh, nó đã có những đóng góp rất lớn cho chẩn đoán và điều trị một số bệnh. Tuy nhiên chỉ có rất ít nghiên cứu CCLVT trong bệnh VMNM nói chung và VMNM ở trẻ em nói riêng [26]. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu : 1. Đánh giá các hình ảnh bất thường của não- màng não trên phim CCLVTSN trong bệnh VMNM ở trẻ em. 2. Đối chiếu các hình ảnh bất thường đó với diễn biến lõm sàng và căn nguyên gây bệnh VMNM ở trẻ em. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Định nghĩa VMNM [2] VMNM là tình trạng bệnh lý gây nên do các vi khuẩn (đôi khi có thể do kí sinh trựng) cú khả năng sinh mủ xâm nhập vào màng não với bệnh cảnh lâm sang chủ yếu là hội chứng nhiễm khuẩn cấp và hội chứng màng não. Chẩn đoỏn xác định bệnh bắt buộc phải dựa vào kết quả chọc dò dịch não tuỷ : Tìm được vi khuẩn (kí sinh trùng) qua soi và nuôi cấy hoặc tìm được kháng nguyên vi khuẩn đặc hiệu. Trong trường hợp khụng xỏc định được vi khuẩn (kí sinh trựng) thỡ có thể dựa vào biến đổi của dịch não tuỷ về sinh hoá, tế bào có xu hướng sinh mủ . 1.2. Giải phẫu mô học màng não tuỷ , mạch máu nuôi dưỡng và sự lưu thông dịch não tuỷ. 1.2.1. giải phẫu mô học màng não tuỷ [4], [5] Não và tuỷ sống được bao bọc bởi 3 lớp màng , từ ngoài vào trong là: Màng cứng, màng nhện, màng mềm. Những màng này có tác dụng nâng đỡ, nuôi dưỡng và bảo vệ cho não- tuỷ. - Màng cứng: là một màng xơ gồm nhiều lớp sợi tạo keo và ít sợi chun. Ở não, màng cứng nằm sát với mặt trong xương sọ (Trừ những nơi có xoang tĩnh mạch màng cứng đi giữa màng cứng và xương sọ). Ở tuỷ, màng cứng cách xương bởi một khoang ngoài màng cứng.Giữa màng cừng và màng nhện là khoang dưới cứng. Mặt trong của màng não cứng có những vách đi vào trong ngăn cỏch cỏc phần của não: liềm đại não ngăn cách 2 bán cầu đại não, lều tiểu não ngăn cách đại não với tiểu não, liềm tiểu não ngăn cách 2 bán cầu tiểu não, hoành 4 yên tạo thành mái hố tuyến yên. Các xoang tĩnh mạch màng cứng đi giữa màng cứng và cốt mạc nội sọ hoặc đi trong màng cứng. Khoang ngoài màng cứng (ở tuỷ) ngăn cách giữa màng cứng và thành ống sống, trong có chứa mỡ và đám rối tĩnh mạch sống. Màng tuỷ cứng không có những vách tiến vào trong và cũng không có xoang tĩnh mạch như màng não cứng. - Màng nhện: là màng liên kết không có mạch, chạy sát ngay dưới màng cứng. Hai mặt của màng nhện được phủ bởi các tế bào trung-biểu mô. Màng nhện nối với màng mềm bởi cỏc dõy xơ, giữa 2 màng có một khoang gọi là khoang dưới nhện chứa đầy DNT. Khoang dưới nhện của nóo cú những chỗ giãn rộng tạo nên các bể dưói nhện. Khoang này thông với hệ thống não thất qua các lỗ giãn rộng, tạo nên các bể dưới nhện. Khoang dưới nhện thông vơí hệ thống não thất qua các lỗ giữa và bên ở mái não thất 4, liên hệ với xoang tĩnh mạch màng cứng bằng các hạt màng nhện (Hạt màng nhện là những mỏm của màng nhện lồi vào xoang màng cứng có tác dụng dẫn lưu DNT từ khoang dưới nhện về xoang tĩnh mạch). - Màng mềm : Là màng mô liên kết chứa nhiều mạch máu, nằm sát với bề mặt của não và tuỷ sống. Ở não, màng mềm lách cả vào các khe của bán cầu não, nó dày lên ở quanh các não thất và tạo nên các tấm mạch mạc và các đám rối mạch mạc. Màng mềm bao bọc lấy các mạch máu đi vào nuôi hệ thần kinh Trung ương. Tuy vậy giữa màng mềm và thành mạch vẫn có một khoang hẹp quanh mạch gọi là khoang Virchow-Robin, khoang này thông với khoang dưới nhện chứa DNT. Màng mềm tận hết khi các mạch máu chuyển thành mao mạch. Màng mềm có vai trò nuôi dưỡng các nơ ron của não và tuỷ sống, vì vậy còn gọi là màng nuôi. 5 Giữa máu và mô thần kinh có một hàng rào chức năng, đó là hàng rào mỏu- nóo. Màng nhện Màng cứng Màng mềm Sơ đồ giải phẫu màng não 1.2.2. Sự sản xuất và lưu thông dịch não tuỷ [4] [26] [24]. Ở phần các não thất 3, não thất 4 và một số nơi của thành não thất bên có những đám rối màng mạch. Chức năng chủ yếu của đám rối màng mạch là tạo ra DNT do các tế bào biểu mô của đám rối đảm nhiệm. Sự chuyển dịch DNT là do sự lay động của vi nhung mao và lông chuyển có ở mặt ngọn của những tế bào thần kinh đệm, tế bào thần kinh đệm lót mặt trong não thất và ống trung tâm. DNT chứa đầy trong các não thất, trong các ống nội tuỷ trung tâm và lưu thông trong các khoảng gian bào của não và tuỷ sống, trong các khoang dưới nhện, khoang Virchow-Robin. 6 DNT từ não thất bên qua lỗ Monro vào não thất 3, qua cống Sylvius vào não thất 4, qua lỗ Magendie và lỗ Luschka đổ vào các xoang tĩnh mạch và khoang dưới nhện của não và tuỷ sống. Tái hấp thu DNT được thực hiện bởi lông nhung màng nhện (tức các hạt Pacchioni). Bảng dưới đõy cho biết tính chất DNT bình thường : Bảng 1 : Dịch não tuỷ bình thường ở trẻ em [2],[38],[47]. Tuổi Tính chất dịch não tuỷ Áp lực khi nằm Màu sắc Bạch cầu Tỷ lệ đa nhân trung tính Protein Glucose Nacl sơ sinh Ngoài tuổi sơ sinh 50-100 mmH2O Trong , ánh vàng < 30/mm3 < 60% 0,4 – 0,8g/l > 60% glucose máu 122mmol/l 100-200 mmH2O Trong < 10/mm3 < 10% < 0,45g/l > 50% glucose máu 122mmol/l 1.2.3. Mạch máu nuôi dưỡng não và màng não [5] [8] [9]. - Động mạch : Tưới mỏu nóo nhờ vào 2 nguồn động mạch : Động mạch cảnh và động mạch sống nền.Cỏc nhỏnh của đông mạch cảnh trong (tách từ động mạch cảnh gốc) cấp máu cho hầu hết bề mặt bán cầu đại não (vỏ não): Động mạch não trước cấp máu cho gần hết mặt trong bán cầu, động mạch não giữa cấp máu cho gần hết mặt ngoài bán cầu. Hai động mạch này còn cấp máu cho phần măt dưới bán cầu nằm trước rónh bờn và cho cỏc nhỏnh xuyên vào trong bán cầu. Động mạch thân nền tách từ động mạch gai sống trước, phân nhánh tưới mỏu vựng thõn nóo hố sau và phân ra động mạch não sau. - Tĩnh mạch của não và các xoang màng cứng : Các tĩnh mạch của não bao gồm các tĩnh mạch của đại nóo, cỏc tĩnh mạch của tiểu não và các tĩnh mạch của thõn nóo.Chỳng xuyên qua màng 7 nhện và lớp trong của màng cứng để đổ vào các xoang tĩnh mạch sọ hay đổ vào các xoang tĩnh mạch màng cứng. Máu từ trong các xoang cuụớ cựng đều đổ về tĩnh mạch cảnh trong. 1.3. Sơ lược máy CCLVT và cộng hưởng từ ( MRI ) [13] [25] [10] [12]. 1.3.1. Máy CCLVT 1.3.1.1.Lược sử máy CCLVT. Người Mỹ và Anh gọi là Computer Tomography Scanner, người Pháp gọi Tomodensitometrie hoặc Scanner do nhà vật lý người Mỹ A.M.Cormack và kỹ sư người Anh G.M.Hounsfield phát minh năm 1971. Ngày 1/10/1971 Hounsfield và Ambrose cho ra đời chiếc máy CCLVTđầu tiên, thời gian chụp cho một quang ảnh lúc này phải mất 2 ngày. Năm 1974 Ledley (Mỹ) hoàn thành chiếc máy CCLVT toàn thân đầu tiên, thời gian để có một quang ảnh phải mất vài phút. Năm 1977 máy CCLVT, thời gian một quang ảnh chỉ còn mất 20 giõy (mỏy CCLVT thế hệ thứ nhất ).Các tiến bộ nhanh chóng của kỹ thuật, cỏc mỏy thế hệ sau ra đời thì thời gian tạo một quang ảnh ngày càng rút ngắn đáng kể. Ngày nay với máy hiện đại thời gian tạo một quang ảnh chỉ mất 1 giây và với máy tối tân chỉ mất 1/10 đến 1/30 giây. Từ khi máy CCLVT ra đời đến nay đã trải qua 5 thế hệ và hiện nay với máy chụp Cine-Scanner là loại hình máy chụp với kỹ thuật tiến bộ vượt bậc: Tất cả các bộ phận đều đứng yên trừ bộ phận di chuyển bệnh nhân và có thể tạo được từ 10-30 quang ảnh trong 1 giây. 1.3.1.2. Cấu tạo máy CCLVT. Cho dù máy CCLVT đã liên tục được cải tiến nhưng nhìn chung chúng đều có cấu tạo tương tự nhau, gồm 4 bộ phận : - Hệ thống đo lường. - Hệ thống xử lý các dữ kiện. 8 - Hệ thống điều khiển. - Hệ thống lưu trữ. Trong máy CCLVT người ta vẫn dung quang tuyến X nhưng phim X quang được thay bằng bộ cảm biến điện tử vì vậy nhạy cảm hơn phim X quang gấp hang trăm lần. Vì vậy với sọ nóo, mỏy CCLVT có thể phân biệt được rất rừ cỏc thành phần cấu tạo bên trong như: Chất trắng, chất xám, các não thất, các khối u, các khối máu tụ… 1.3.1.3. Nguyên lý tạo ảnh của máy CCLVT. Hình ảnh do máy tạo ra là một sự trình bày theo mặt cắt ngang , được tạo nên bằng sự suy yếu của tia X khi đã đi qua nhiều điểm khác nhau tại một vùng của cơ thể. Trong khi nguồn tia X đặt chuẩn trực với bề dày lát cắt quay xung quanh bệnh nhân thỡ cỏc máy dò nhậy cảm với tia X được đặt theo góc 180 độ với nguồn tia X sẽ phát hiện ra những tia X bị suy yếu về sự cản trở của bệnh nhân. Sự suy yếu của tia X nhiều (ví dụ như sự cản trở của xương…) thì sẽ tạo ra những vùng mật độ cao (tăng tỷ trọng), ngược lại sự suy yếu của tia X ít (đối với mô mềm) thì sẽ cho ra vùng mật đọ thấp (giảm tỷ trọng). 1.3.1.4. Chụp phim có sử dụng chất cản quang. Trong CCLVT nhiều khi phải dùng chất cản quang. Mục đích của việc sử dụng chất cản quang là dễ dàng phát hiện những cấu trúc khác nhau mà với CCLVT thông thường khó phát hiện. Có 2 hình thức đưa chất cản quang vào cơ thể: Đưa vào khoang tự nhiên (Ống tiờu hoỏ, khoang dưới nhện…) và trong lòng mạch. Chất cản quang cần có những điều kiện nhất định sau: - Dung dịch cản quang phải có độ cản quang ổn định, chất cản quang phải được hoà tan đều trong dung dịch, không có hiện tượng kết tủa. 9 - Dung dịch cản quang phải có áp lực thẩm thấu cân bằng với cơ thể (330mosmol/l) để tránh hiện tượng cô đặc hoặc hoà loãng thuốc cản quang do trao đổi với dịch cơ thể. - Độ cản quang của dung dịch không được cao quá để tránh hình thành các nhiễu ảnh nhân tạo. Dung dịch thuốc cản quang có thể dùng với liều lượng 1-2ml/kg cân nặng loại thuốc chứa từ 30-38% iốt. Hiện nay đang sử dung 2 nhóm lớn các chất tương phản: Dạng ion hoá và không ion hoá. 1.3.2. Sơ lược máy chụp cộng hưởng từ (MRI). Phưong pháp chụp MRI ra đời vào nhưng năm 1980, cũng như CCLVT, MRI ngày càng được áp dụng rộng rãi trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Hình ảnh thu được từ máy MRI có độ phân giải cao hơn các phương pháp chụp khác. Nguyên lý cơ sở để tạo ảnh của máy MRI có thể tóm tắt như sau: Nguyên tử Hydro có rất nhiều trong cỏc mụ ở cơ thể con người, hạt nhân của nguyên tử Hydro chỉ có một proton. Khi những proton của những nguyên tử Hydro của cỏc mụ được đặt trong một từ trường có cường độ lớn và được cung cấp năng lượng dưới dạng những súng cú tần số radio thì khi ngừng cung cấp những sóng đó, hệ thống sẽ hồi trả lại năng lượng và các proton sẽ phát ra tín hiệu. Cỏc tớn hiờu này sẽ được bộ phận tinh vi trong máy và máy vi tính xử lý để biến thành hình ảnh. 1.3.3 .Một vài đặc điểm CCLVT và MRI trong chẩn đoán hình ảnh. Với sự phát triển của kỹ thuật CCLVT vào những năm 1970 và MRI vào những năm 1980, vai trò của phương pháp hiện hình trong chẩn đoán hình ảnh các bệnh thần kinh đã được nâng cao đáng kể. Nhìn chung MRI tinh nhạy hơn CCLVT trong việc đỏnh giá hầu hết các thương tổn xảy ra ở nhu mô não và tuỷ sống, tuy nhiên CCLVT nhạy bén 10 hơn MRI để nhìn thấy các chi tiết xương và sự xuất huyết não (Ở nhu mô hay khoang dưới nhện). 1.3.4. Đặc điểm một vài hình ảnh bất thường trên phim cclvt sọ não VMNM ở trẻ em : 1.3.4.1. Phự nóo : 1.3.4.2. Áp xe não : - Giai đoạn trước hoá mủ : Hình ảnh có dấu hiệu choán chỗ nhưng khụng xỏc định được giới hạn của tổn thương, chỉ có thể thấy quầng phự nóo nhất là trung tâm phự nóo nằm tại vùng chất trắng.Cấu trúc đường giữa bịđẩy lệch sang phía đối diện với bên có tổn thương. Não thất có thể bị đố ép ở nhiều mức độ khác nhau tuỳ thuộc vào hiện tượng phự nóo. - Giai đoạn ổ áp xe: Vùng tỷ trọng hỗn hợp, chủ yếu là giảm ở trung tâm và viền tăng nhẹ tỷ trọng thuốc cản quang ngấm theo kiểu dạng vòng xung quanh cú phự nóo rộng và choán chỗ bán cầu. - Giai đoạn ổ áp xe tiến triển tốt: Giảm hiệu ứng choán chỗ, tổn thương thu hẹp, kiểu ngấm thuốc từ dạng vòng sang dạng nốt có thể tồn tại hàng tháng sau điều trị. Ở giai đoạn muộn hơn ổ áp xe có thể trở thành một ổ giảm tỷ trọng di chứng. 1.3.4.3.Tụ dịch dưới màng cứng : Hình ảnh trên phim CCLVT là 1.3.4.4. Tụ mủ dưới màng cứng: Hình ảnh trên phim là một hình liềm hoặc hình elip mật đọ thấp ở dưới vòm sọ, có thể thấy bất thường nhu mô: Phự nóo, nhồi máu nhỏ…Sau khi tiêm thuốc cản quang có thể nhìn thấy một đường tăng cường mảnh giữa tập hợp dưới màng cứng và vỏ não. 1.3.4.5. Giãn não thất : Trên phim CCLVT cho thấy các não thất giãn ra. 1.3.4.6. Ổ nhồi máu não: 11 Biểu hiện bằng vùng giảm tỷ trọng thuộc vùng tưới máu của mạch máu. 1.4. Dịch tễ VMNM. VMNM hiện vẫn là một bệnh phổ biến khắp thế giới, là một trong những bệnh nhiễm khuẩn thần kinh hay gặp nhất ở trẻ em và thuờng có tỷ lệ tử vong cao hoăc để lại những di chứng nặng nề về tinh thần vận động [2] [24]. Bệnh vẫn phổ biến ở các nước phát triển cho dù đã áp dụng tiêm phòng một số loại văc xin và càng gặp nhiều hơn ở các nước đang phát triển , trong đó Việt nam không phải là ngoại lệ. Trước những năm 70 của thế kỷ trước, VMNM thường rộ lên vào mùa đụng- xuân thành các vụ dịch đặc biệt do nóo mụ cầu. Ngày nay đó có những thay đổi về mùa mắc bệnh (trừ khu vực Châu phi), bệnh thường xảy ra quanh năm tuy nhiên có nhiều hơn chút ít ở mùa đông – xuân, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê [2]. Về tuổi mắc bệnh VMNM, các tác giả trong và ngoài nước đều nhận thấy 70-80% trẻ dưới 5 tuổi [18] [17] [29] [56]. Theo Phạm Nhật AN- Ninh Thị Ứng thì tỷ lệ VMNM ở trẻ em từ 60-80% trong đó tập trung chủ yếu trẻ dưới 3 tuổi , đặc biệt trẻ dưới 1 tuổi [2]. 1.4.1. Tình hình VMNM trên thế giới : Người ta khó có thể thống kê được một cách toàn diện về dịch tễ của VMNM. Tổ chức Y Tế Thế gới đã đỏnh giỏ cú 426.000 trẻ dưới 5 tuổi bị mắc VMNM một năm và tử vong là 85.000 trẻ. Không những thế nhiều khi VMNM còn gây ra những vụ dịch lớn nguy hiểm, như vụ dịch gây ra do nóo mụ cầu ở Trung phi làm 200.000 trẻ bị mắc bệnh và 25.000 trẻ bị tử vong [52]. Hoa kỳ là một quốc gia phát triển nhất Thế giới, đã áp dụng nhiều thành tựu khoa học kỹ thuật trong Y học, tuy nhiên tỷ lệ mắc bệnh VMNM vẫn từ 3-5 trên 100.000 dân mỗi năm và có đến trên 2000 ngưòi chết vì bệnh này mỗi năm [24]. Nhờ có nhiều phương pháp mới được áp dụng trong chẩn 12 đoán và điều trị vì vậy tỷ lệ tử vong cũng giảm đáng kể, từ 34% vào năm 1976 xuống còn 15% vào năm 1983 [51]. Đối với riêng trẻ em trong những năm 1990, hàng năm có chừng 15000-20000 trẻ bị mắc và tỷ lệ tử vong từ 520 % [2] [39]. Riêng tại New York tỷ lệ trẻ em mắc bệnh này là 0.3/100.000 dân [43]. Tại Pháp, một thống kê vào năm 1993 tỷ lệ mắc VMNM là 2.2/100.000 dân. Nhìn chung vào những năm 1990, ở Pháp hàng năm có từ 3000-5000 trẻ em mắc VMNM trong đó tỷ lệ di chứng là 20% và tử vong là 5% [68]. Theo một số tác giả nghiên cứu tại Bệnh viện Édouard- Herriot (Lyon) có 35 trưòng hợp trẻ em bị VMNM, tỷ lệ tử vong là 24%, tỷ lệ di chứng 30-50% và có tới 60% là trẻ dưới 28 ngày với tần suất 0,25 – 0,3/1000 trẻ sống và tỷ lệ này không thay đổi từ 25 năm qua, chỉ có tỷ lệ tử vong là giảm từ 43% (1976) xuống còn 24% (2000) [71]. Theo điều tra tại Thuỵ điển, nếu chỉ tớnh riờng trẻ sơ sinh thì tỷ lệ mắc VMNM là 2.8/100.000 dân [58].Tại Anh, theo Allan R.Tunkel tỷ lệ mắc VMNM ở trẻ em là 5/100.000 dân [59]. Những con số nêu trên cho chúng ta thấy VMNM ở trẻ em không phải hiếm gặp ở các nước phát triển mà với những thành tựu của Y học trên Thế giới thường được áp dụng đầu tiên. VMNM hiện nay vẫn còn là gánh nặng đối với các nước đang phát triển (trong đú có Việt nam) và đặc biờt ở các nước kém phát triển (như Châu phi) vì điều kiện kinh tế còn nghèo nàn, thành tựu Y học chậm được ứng dụng. Ta sẽ thấy điều này qua một vài con số : Tại Braxin, trong giai đoạn 1973-1982 tỷ lệ mắc VMNM là 45,8/100.000 dân và tỷ lệ tử vong 33%. Tại Gioacdani tỷ lệ mắc của trẻ sơ sinh là 1.1/1000 trẻ mới sinh [62]. Theo Allan R.Tunkel: Ở Mexico tỷ lệ trẻ em mắc bệnh là 7.3/100.000 dân, tại Dakar (Thủ 13 đô Bangdalet, một nước nghèo) tỷ lệ trung bình mới mắc là 50/100.000 dân trong đó khoảng 1/250 trẻ mắc ở độ dưới 5 tuổi và tỷ lệ tử vong 50% [59]. Tớnh riờng ở Nigeria trong hơn 4 tháng đầu năm 1996 đó có khoảng 14.000 trẻ mắc bệnh VMNM do nóo mụ cầu [2]. 1.4.2. Tình hình VMNM tại Việt nam . Viờt nam là một nước đang phát triển vì vậy cũng như các nước đang phát triển khác tình hình mắc bệnh VMNM vẫn còn cao. Mặc dù những thành tựu của Y học đã được áp dụng trong chẩn đoán và điều trị nhưng tỷ lệ tử vong và di chứng để lại với những trẻ sống sót thật là điều đáng bàn. Thật vậy, VMNM là một bệnh mà đối với các Bác sĩ Nhi khoa đều phải quan tâm vì những đặc trưng của bệnh: tuổi mắc bệnh, tính cấp tính, điều trị không phải là vấn đề đơn giản, tỷ lệ tử vong cao, di chứng nặng nề về tinh thần vận động đối với số đông trẻ sống sau điều trị (Là gánh nặng đối với gia đình và xó hội)…Chớnh vỡ những lý do đó mà VMNM là một bệnh mà từ trước cho đến nay đã có rất nhiều nghiên cứu ở nhiều cơ sở điều trị khác nhau (Chủ yếu các Bệnh viện nhi khoa) nhằm đỏnh giá mức độ nguy hiểm của bệnh với cộng đồng đăc biệt đối với trẻ em. Tuy nhiên ở Việt nam cũng như trên Thế giới chưa có thống kê đầy đủ về tần suất mắc bệnh, nhưng các tác giả đều nhận thấy VMNM là một trong những bệnh nhiễm khuẩn hay gặp ở trẻ em [2]. Bênh viện nhi trung ương là một cơ sở điều tri bệnh trẻ em lớn nhất tại Miền bắc,chớnh vỡ lẽ đó mà từ trước đến nay đã có rất nhiều nghiên cứu về bệnh VMNM: Trong giai đoạn từ 1983-1992 có 1958 trẻ bị VMNM, đứng hàng thứ 6 trong số các bệnh phải nhập viện, tỷ lệ tử vong là 10,8%, tỷ lệ di chứng là 10,8% [22]. Trong năm 1984 có 52 trường hợp VMNM nhập viện tại khoa lây VNTƯ, tỷ lệ tử vong là 23% và di chứng là 31% [15]. Theo Phạm Thị Sửu- Bùi Vũ Huy từ năm 1991-1995 số trẻ mắc VMNM đứng hàng 14 thứ 3 trong số các bệnh truyền nhiễm vào điều trị tại khoa lây, với tỷ lệ mắc và tử vong hầu như không thay đổi so với nghiên cứu từ 1981-1990 của tác giả Trần Văn Luận [19] [16]. Bệnh viện Nhi Đồng 2 (Thành phố Hồ Chí Minh) trong 3 năm 19881990 đã nhận và điều trị 603 ca VMNM. Từ tháng 1/2000 đến tháng 5/2002, có 256 ca được chẩn đoán VMNM và tỷ lệ tử vong là 4,8%, tỷ lệ di chứng 19% [27]. Tại Bệnh Viện Nhi Đồng 1 (Thành phố Hồ Chí Minh) từ tháng 6/1995 – tháng 5/1997 cũng đã tiếp nhận và điều trị 110 ca VMNM với tỷ lệ tử vong là 6%, tỷ lệ di chứng 16% [69]. Theo các số liệu nghiên cứu tại khu vực Miền trung: Bệnh Viện Trung ương Huế trong 10 năm (1975-1985) có 448 trẻ mắc VMNM, tỷ lệ tử vong 17%. Từ năm 1989- 1993 có 239 trường hợp VMNM chiếm tỷ lệ 0,8% so với số bệnh nhân nhập viện, tỷ lệ tử vong là 15,9% và di chứng là 9,6% [3]. Tại khoa nhi Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định, từ năm 1992-1996 có 185 trẻ mắc bệnh VMNM chiếm 0,9% số bệnh nhân vào viện, tỷ lệ tử vong là 8,6% và di chứng là 11,9% [6]. Qua những số liệu thống kê kể trên cho thấy: Ở Việt nam VMNM vẫn là một bệnh phổ biến, là nguyên nhân gây tử vong và di chứng để lại còn cao. 1.4.3. Vi khuẩn gây bệnh. Căn nguyên gây bệnh VMNM rất phong phú, người ta xác định có ít nhất 14 loại vi khuẩn gây bệnh. Tuy nhiên vi khuẩn này thay đổi tuỳ theo thời kỳ, theo lứa tuổi và theo vùng địa lý từng nước: Giai đoạn trước kháng sinh (trước 1944 ) căn nguyên chủ yếu là nóo mụ cầu. Từ năm 1945 đến trước thập kỷ 80 các căn nguyên thường gặp theo thứ tự là nóo mụ cầu, tụ cầu, liên cầu, trực khuẩn đường ruột… Những năm 80 của thế kỷ trước đến nay,căn nguyờn gõy VMNM ở trẻ em đứng đầu là H.I.b, tiếp đến là phế cầu và nóo mụ cầu [2]. 15 Vi khuẩn hay gặp theo thứ tự là: H.I.b, phế cầu, nóo mụ cầu, liên cầu, tụ cầu, E.coli. Ngoài ra một số loại vi khuẩn ít gặp hơn: Listeria monocytogenes, Klebsiela pneumonia, trực khuẩn mủ xanh ( Pseudomonas aeruginosa), thương hàn ( Salmonella S.typhi ). Một số tác giả phân vi khuẩn gây bệnh theo lứa tuổi của bệnh nhân : ở lứa tuổi sơ sinh, vi trùng gây VMNM thường liên quan đến các loại vi trùng bình thường của âm đạo người mẹ (Như: liên cầu nhóm B, E.coli, Listeria monocytogenes…). Trẻ nhũ nhi từ trên 3 tháng đến 2 tuổi theo thứ tự là H.I.b, nóo mụ cầu, phế cầu. Ở lứa tuổi đến trường và thiếu niên thì vi khuẩn hay gặp là phế cầu và nóo mụ cầu. Ngoài ra ở trẻ bị VMNM thứ phát (Do chấn thương, sau viêm nhiễm đường tai mũi họng), hay gặp vi khuẩn tụ cầu và liên cầu [2] [21] [54]. Các nghiên cứu về vi khuẩn gây bệnh VMNM trên thế giới và Việt nam cho thấy : Ba vi khuẩn là H.I.b, phế cầu, nóo mụ cầu ( Chiếm xấp xỉ 75-80% các ca bệnh VMNM) luôn đại diện cho nguyên nhân gây bệnh VMNM chung cho các nước trên thế giới trong những thập kỷ gần đõy, nhưng tỷ lệ do mỗi vi sinh vật gây ra thì thay đổi tuỳ theo vùng địa lý [21] [24] [20] [30] [33] [50]. Tuy nhiên từ khi một số nước (Chủ yếu các nước phát triển và hiện nay có Việt nam) có đưa vào tiêm chủng một số loại văc xin đặc biệt văc xin tiếp hợp H.I.b thì đó có sự thay đổi đáng kể về tần suất mắc bệnh VMNM do H.I.b. [24]. Tuy nhiên tỷ lệ này hầu như vẫn không thay đổi ở các nước đang phát triển. 1.5. Sinh lý bệnh của bệnh VMNM [2] [24] [21]. Sinh lý bệnh trong VMNM rất phức tạp bởi vì một khi vi khuẩn muốn xâm nhập và nhân lên trong khoang màng nhện thỡ nú phải trải qua quá trình chống lại sức đề kháng của cơ thể (trong đa số các trường hợp).Vi khuẩn gây 16 bệnh có thể xâm nhập vào màng não bằng 3 con đường chính : Đường máu, đường bạch huyết, đường kế cận. Nếu như vi khuẩn xâm nhập vào màng não bằng đường máu và bạch huyết thỡ gõy VMNM tiờn phỏt hoặc qua đường kế cận (Các ổ viêm: Tai giữa, xương chũm, xoang…hoặc vi khuẩn sẵn có trong cơ thể gặp điều kiện thuận lợi: Chấn thương, dị tật, tai biến mạch nóo…) thỡ gõy VMNM thứ phát. Ở trẻ em, đa số khởi đầu vi khuẩn thường xâm nhập qua niêm mạc mũi, họng, thanh quản hoặc phế quản.Ở đó tuỳ theo phản ứng của cơ thể vi khuẩn có thể chỉ gây bệnh tại chỗ hoặc lọt vào hệ thống máu hay bạch huyết và qua hàng rào mỏu - nóo xâm nhập vào khoang dưới nhện. Các bước sinh bệnh này gồm: (1) định cư tập đoàn tại mũi- họng, (2) xâm lấn tế bào biểu mô mũihọng, (3) xâm nhập vào máu, (4) vựot qua hàng rào mỏu- nóo và nhân lên trong khoang dưới nhện. Trên bề mặt của các vi khuẩn gây bệnh thường cú cỏc sợi fimbriae (pili) giúp cho vi khuẩn tăng khả năng bám dính vào niêm mạc hầu họng, các thụ thể đặc biệt. Cơ thể ký chủ phản ứng bằng cách tiết ra IgA (Kháng thể bề mặt), tăng rung động của các thể lông. Tuy nhiên, vi khuẩn gây bệnh có thể tiết ra các IgA protease để phá vỡ IgA và đều làm thương tổn các tế bào biểu mô có lông rung khiến ứ thể lông và dính chọn lọc vào các tế bào biểu mô không có lông rung. Khi đã xâm nhập vào tế bào biểu mô mũi - họng vi khuẩn sẽ được chuyên chở qua tế bào rồi xâm nhập vào dòng máu bằng cách phá vỡ các mối nối nhỏ liên tế bào nội mạc mạch máu. Trong lòng mạch, vi khuẩn lại phải vượt qua các cơ chế đề kháng của cơ thể để tồn tại: Nhờ vào sự hiện diện của polysaccharid ở vỏ bao vi khuẩn (đa số các vi khuẩn gây bệnh VMNM đều có 17 vỏ) thì vi khuẩn mới có thể ức chế được hiện tượng thực bào của các đại thực bào cũng như hoạt tính diệt trùng của hệ thống bổ thể. Sau khi đã vượt qua đề kháng của cơ thể tại mạch máu, vi khuẩn sẽ xâm nhập vượt qua hàng rào mỏu - nóo có thể từ xoang tĩnh mạch màng cứng hoặc một viêm khu trú vô khuẩn không đặc trưng sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho việc xâm nhập vào vị trí này trong CNS (Hệ thống thần kinh trung ương). Từ đó vi khuẩn sẽ tiết ra các Lipopolysaccharide (Nội độc tố) và chất này gây tăng sản xuất các cytokine viêm (Interleukin-1, yếu tố hoại tử uTNF). Vai trò các cytokine là sẽ tác động hiệp đồng làm gia tăng tính thẩm thấu của hàng rào mỏu - nóo. Một khi vi khuẩn đã qua được hàng rào mỏu - nóo vào khoang dưới nhện thì cơ thể không còn đủ khả năng ức chế sự nhiễm trùng. Trong môi trường DNT vi khuẩn dễ dàng phát triển do cơ chế bảo vệ, miễn dịch ở đõy rất yếu nhất là cơ chế phụ thuộc globulin miễn dịch (Immunglobulin,Ig) và hoạt tính bổ thể. Do vi khuẩn sử dụng đường qua chuyển hoá yếm khí vì vậy đường DNT giảm mạnh và làm tăng A.lactic gây toan hoá. Mặt khác protein DNT thường tăng cao trong hầu hết các trường hợp là do sự phá vỡ hàng rào mỏu - nóo, phát sinh protein do bạch cầu hoặc các vi sinh vật trong vùng dưới màng nhện. Đồng thời vi khuẩn tiết ra độc tố gây ra phản ứng viêm dị ứng (Kéo theo bạch cầu, bổ thể, kháng thể…vào DNT) và tình trạng nhiễm độc. Quá trình viêm nhiễm này cũng gây nên một số rối loạn:Tăng bài tiết DNT, rối loạn bài tiết ADH làm cản trở hấp thu DNT (qua các hạt Pachioni) hoặc gây nên hội chứng SIAD. Một số vi khuẩn còn có thể xâm nhập vào tổ chức nóo gõy viờm nhiễm phù nề não kéo theo các biểu hiện lâm sàng năng nề. 18 Vi khuẩn gây bệnh Nhiễm khuẩn máu Niêm mạc hô hấp Gõy viêm tại chỗ Vào mỏu(Bacteremia) Không gây bệnh (Sepsis) Vi khuẩn từ các ổ nhiễm khuẩn kế cận Đại thực bào bạch cầu trung tính Sinh yếu tố hoại tử u (TNF) và prostaglandin Vào màng não (khoang dưới nhện) (+) (+) Nhân lên Tiết nội độc tố Phự não Tăng Lymphocyt Tăng Ig trong DNT Rối loạn bài tiết và Lưu thông DNT Phản ứng viêm Viờm các mạch máu Giảm lưu lượng Mỏu não Tăng áp lực nội sọ Các biểu hiện lâm sàng Sơ đồ 2. Tóm tắt cơ chế bệnh sinh của VMNM[1]. 19 1.6. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị VMNM ở trẻ em. 1.6.1. Đặc điểm lâm sàng [2] [24] [21]: Các triệu chứng lâm sàng của VMNM rất đa dạng và tuỳ thuộc vào lứa tuổi, căn nguyên gây bệnh, thời gian nhập viện, phản ứng của từng cơ thể. Tuy nhiên ở trẻ em, triệu chứng lâm sàng điển hình thường trải qua 2 giai đoạn : Khởi phát và toàn phát. 1.6.1.1. Giai đoạn khởi phát: Thường khởi đầu bằng triêu chứng sốt nhẹ hoặc vừa, có thể viêm long đường hô hấp trên, rối loạn tiờu hoỏ (Buồn nôn, nôn ỉa lỏng, tỏo bún…). Cỏc triệu chứng màng não thực thể thường không rõ. Giai đoạn khởi phát thường diễn biến từ vài giờ đến 1, 2 ngày đầu đôi khi không có giai đoạn khởi phát. 1.6.1.2. Giai đoạn toàn phát: Biểu hiện bằng 2 hội chứng chính: Hội chứng nhiễm khuẩn cấp và hội chứng màng não. a). Hội chứng nhiễm khuẩn cấp tính: - Trẻ thừơng sốt cao đột ngột (39-40oc ), đối với trẻ sơ sinh thì có thể không sốt mà ngược lại hạ thân nhiệt. - Tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc thường rõ ràng: li bì, mệt mỏi, mụi khụ, lưỡi bẩn, da xanh tái và đặc biệt ở trẻ nhũ nhi không hiếm trường hợp có shock nhiễm khuẩn. Nhưng ở trẻ sơ sinh thì hội chứng nhiễm khuẩn thường không rõ. - Tuỳ theo căn nguyên gây bệnh mà có những dấu hiệu khỏc: Cỏc ổ nhiễm khuẩn cấp hoặc mạn tính khu trú ở tai mũi họng hay đường hô hấp, mụn phỏng dạng Herpes, ban xuất huyết hoại tử hình sao, mụn mủ vùng đầu- mặt… b). Hội chứng màng não: 20 Đối với trẻ trên 4 tuổi thỡ cỏc triệu chứng tương đối rõ ràng, tuy nhiên ở trẻ nhỏ hơn hay sơ sinh thường biểu hiện kín đáo. - Triệu chứng cơ năng: Cổ điển là tam chứng màng não: + Đau đầu: Thường đau liên tục, cả 2 bờn, khụng đáp ứng với thuốc giảm đau. Tuy nhiên ở trẻ nhỏ sẽ biểu hiện : kích thích, quấy khóc hay li bì, rên rỉ, bỏ bỳ…Kốm theo đau đầu trẻ thường có biểu hiện sợ ánh sáng, nằm theo tư thế cò súng. + Nụn: Nôn tự nhiên không liên quan đến bữa ăn, nôn vọt. + Táo bón: thường gặp ở trẻ lớn còn ở trẻ nhỏ hay gặp ỉa lỏng. - Triệu chứng thực thể: Hay gặp các dấu hiệu: cứng gáy (+), kernig (+), Brudzinski (+), vạch màng não (+), tăng cảm giác đau. Ở trẻ nhỏ và sơ sinh thì dấu hiệu cổ cứng có thể được thay bằng dấu hiệu cổ mềm và thường cú thúp phồng. c) Biểu hiện của não: - Co giật: thưòng co giật toàn thân nhưng cũng có thể co giật cục bộ. - Rối loạn tri giác: Hay gặp tình trạng lơ mơ, li bì. Trường hợp nặng hơn có thể gặp hôn mê ở các mức độ khác nhau. Biểu hiện liệt thần kinh khu trú: Liệt mặt, liệt cơ vận nhãn, liệt nửa người…cũng có thể gặp. 1.6.2. Đặc điểm cận lâm sàng [2] [21] [24]. 1.6.2.1. Xét nghiệm DNT: Là xét nghiệm quan trọng nhất nó có tính quyết định cho chẩn đoỏn xác định VMNM. Khi triệu chứng lâm sàng đã nghĩ tới hoặc nghi ngờ thì cần chỉ định chọc dò tuỷ sống để khảo sát DNT. Tuy nhiên cần phải chống chỉ định tuyệt đối chọc dò tuỷ sống trong những trường hợp sau: -Có biểu hiện tăng áp lực nội sọ nặng nề đe doạ tụt kẹt (Chủ yếu thuỳ thái dương và hạnh nhân tiểu não) gây tử vong. - Nhiễm trựng vùng da nơi chọc dò.