Tài liệu đánh giá áp dụng phân loại của schutzman trong chỉ định chụp ct scan sọ não ở trẻ bị chấn thương đầu có điểm hôn mê của glasgow từ 13 15 điểm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN HUY LUÂN ĐÁNH GIÁ ÁP DỤNG PHÂN LOẠI CỦA SCHUTZMAN TRONG CHỈ ĐỊNH CHỤP CT SCAN SỌ NÃO Ở TRẺ BỊ CHẤN THƯƠNG ĐẦU CÓ ĐIỂM HÔN MÊ CỦA GLASGOW TỪ 13-15 ĐIỂM Mã số: 62.72.16.50 Chuyên ngành: Nhi – Hồi sức LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS VÕ CÔNG ĐỒNG 2. PGS.TS TRẦN DIỆP TUẤN TP. Hồ Chí Minh - Năm 2013 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan những số liệu trong nghiên cứu này là do chính tôi thực hiện và thu thập một cách trung thực và chính xác. Các số liệu này chưa từng công bố trước đây. Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về kết quả nghiên cứu. NGUYỄN HUY LUÂN MỤC LỤC Trang phụ bìa Trang Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ, lưu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Lịch sử nghiên cứu chấn thương đầu 4 1.2. Dịch tễ học 5 1.3. Một số định nghĩa trong chấn thương đầu 6 1.4. Sự khác biệt giữa chấn thương đầu ở trẻ em và người lớn 7 1.5. Tiếp cận và xử trí ban đầu trẻ chấn thương đầu 11 1.6. Các yếu tố tiên lượng và phân loại mức độ nặng chấn thương 17 đầu trẻ em Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 39 2.2. Phương pháp nghiên cứu 41 2.3. Các bước tiến hành 41 2.4. Thu thập, kiểm soát sai lệch và xử lý số liệu 41 2.5. Phương tiện thực hiện đề tài 49 2.6. Y đức 50 2.7. Triển vọng của đề tài 50 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm dịch tễ của dân số nghiên cứu và hình ảnh tổn 51 thương não - hộp sọ trên CT scan sọ não 3.2. Phân bố nhóm nguy cơ theo thang phân loại Schutzman 58 3.3. Liên quan các phân nhóm trong phân loại chấn thương đầu 59 theo Schutzman, Masters, Tan, Dunning với tổn thương não trên CT scan sọ não 3.4. Liên quan các phân nhóm trong phân loại chấn thương đầu 60 Schutzman, Masters, Tan, Dunning theo điểm Glasgow. 3.5. Độ nhạy, độ chuyên của chỉ định chụp CT scan sọ não theo các 63 phân loại chấn thương đầu với TT não trên CT scan sọ não 3.6. Liên quan chỉ định chụp CT scan sọ não theo các phân loại 64 chấn thương đầu với phương pháp điều trị 3.7. Tỷ số độ khả dĩ đặc hiệu theo tầng trong các phân loại chấn 65 thương đầu 3.8. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhóm bỏ sót tổn thương 66 não theo thang phân loại của Schutzman Chương 4: BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm dịch tễ của dân số nghiên cứu và hình ảnh tổn 72 thương não - hộp sọ trên CT scan sọ não 4.2. Phân bố phân nhóm nguy cơ theo thang phân loại chấn thương 80 đầu nhẹ trẻ em của Schutzman 4.3. Phân bố chỉ định chụp CT scan sọ não theo thang phân loại 80 chấn thương đầu nhẹ trẻ em của Schutzman 4.4. Liên quan các phân nhóm trong phân loại chấn thương đầu 81 theo Schutzman với tổn thương não trên CT scan sọ não 4.5. Liên quan các phân nhóm trong phân loại chấn thương đầu theo Schutzman với điểm Glasgow 82 4.6. Độ nhạy, độ chuyên của chỉ định chụp CT scan sọ não trong 83 phân loại chấn thương đầu theo Schutzman 4.7. Tỷ lệ bỏ sót TT não và các trường hợp cần phẫu thuật trong 84 chỉ định chụp CT theo phân loại chấn thương đầu Schutzman 4.8. Tỷ số độ khả dĩ dương các phân nhóm trong phân loại chấn 84 thương đầu theo Schutzman 4.9. So sánh giá trị phân loại chấn thương đầu theo Schutzman với 85 các phân loại theo Masters, Tan, Dunning 4.10. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhóm bỏ sót tổn thương 93 não theo thang phân loại của Schutzman KẾT LUẬN 101 KIẾN NGHỊ 103 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1: Bệnh án mẫu Phụ lục 2: Lưu đồ xử trí trẻ bị chấn thương đầu tại phòng khám Bệnh Phụ lục 3: Lưu đồ xử trí trẻ bị chấn thương đầu Phụ lục 4: Các hình ảnh tổn thương não thường gặp trên CT scan sọ não Phụ lục 5: Phân loại chấn thương đầu và chỉ định chụp CT scan sọ não Phụ lục 6: Định nghĩa các biến số Phụ lục 7: Danh sách bệnh nhân DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG ANH AAP : American Academy of Pediatrics CHALICE : Children’s head injury algorithm for the prediction of important clinical events CT : Computed Tomography GCS : Glasgow Coma Score GOS : Glasgow outcome scale LR : Likelihood Ratio MRI : Magnetic Resonance Imaging SSLR : Stratum-Specific Likelihood Ratios DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT BN : Bệnh nhân BV : Bệnh viện DMC : Dưới màng cứng KTC : Khoảng tin cậy NMC : Ngoài màng cứng TNGT : Tai nạn giao thông TT : Tổn thương TTYT : Trung tâm y tế XQ : X-quang DANH MỤC CÁC BẢNG Số thứ tự Tên bảng Trang Bảng 1.1 : Thang điểm Glasgow (người lớn và trẻ em) 20 Bảng 1.2 : Thang điểm Glasgow (trẻ nhũ nhi) 21 Bảng 1.3 : Yếu tố nguy cơ TT não ở trẻ chấn thương đầu dưới 2 tuổi 24 Bảng 3.4 : Phân bố phái tính theo lứa tuổi 52 Bảng 3.5 : Phân bố xử trí tuyến trước theo nơi chuyển đến 53 Bảng 3.6 : Phân bố nguyên nhân chấn thương theo lứa tuổi 53 Bảng 3.7 : Phân loại độ cao khi té 54 Bảng 3.8 : Phân bố phương tiện gây tai nạn theo phương tiện di chuyển 54 của bệnh nhân Bảng 3.9 : Phân loại tốc độ xe khi xảy ra tai nạn 55 Bảng 3.10 : Tỷ lệ đội nón bảo hiểm khi đi xe đạp và xe gắn máy 55 Bảng 3.11 : Các dạng tổn thương não và hộp sọ trên CT scan sọ não 56 Bảng 3.12 : Các dạng tổn thương phối hợp trong máu tụ NMC 57 Bảng 3.13 : Các dạng tổn thương phối hợp trong máu tụ dưới màng cứng 58 Bảng 3.14 : Tỷ lệ các phân nhóm nguy cơ theo thang phân loại 58 Schutzman Bảng 3.15 : Phân bố các chỉ định chụp CT scan sọ não theo thang phân 59 loại Schutzman Bảng 3.16 : Phân bố tổn thương não theo chỉ định chụp CT scan sọ não 59 Bảng 3.17 : Liên quan các phân loại với TT não trên CT scan sọ não 60 Bảng 3.18 : Độ nhạy, độ chuyên của chỉ định chụp CT scan sọ não theo 63 các phân loại chấn thương đầu với TT não trên CT scan sọ não Bảng 3.19 : Liên quan chỉ định chụp CT scan sọ não theo các phân loại 64 chấn thương đầu với phương pháp điều trị. Bảng 3.20 : Tỷ số độ khả dĩ đặc hiệu theo tầng trong các phân loại chấn 66 thương Bảng 3.21 : Tỷ lệ phái tính và nhóm tuổi trong nhóm bỏ sót TT não 67 Bảng 3.22 : Tỷ lệ nguyên nhân chấn thương trong nhóm bỏ sót TT não 67 Bảng 3.23 : Tỷ lệ độ cao khi té và kiểu té trong nhóm bỏ sót TT não 68 Bảng 3.24 : Tỷ lệ tốc độ xe trong nhóm bỏ sót tổn thương não 68 Bảng 3.25 : Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng trong nhóm bỏ sót TT não 69 Bảng 3.26 : Tỷ lệ thiếu máu trong nhóm bỏ sót tổn thương não 70 Bảng 3.27 : Tỷ lệ TT não và hộp sọ trên CT scan não trong nhóm bỏ sót 71 TT não Bảng 3.28 : Tỷ lệ vị trí máu tụ NMC trong nhóm bỏ sót TT não 71 Bảng 4.29 : Tỷ số độ khả dĩ dương các phân nhóm 90 Bảng 4.30 : Xác xuất hậu kiểm các phân nhóm 91 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Số thứ tự Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1 : Phân bố tuổi trẻ bị chấn thương đầu 51 Biểu đồ 3.2 : Liên quan các phân nhóm Schutzman theo điểm Glasgow 61 Biểu đồ 3.3 : Liên quan các phân nhóm Master theo điểm Glasgow 61 Biểu đồ 3.4 : Liên quan các phân nhóm Tan theo điểm Glasgow 62 Biểu đồ 3.5 : Liên quan các phân nhóm Dunning theo điểm Glasgow 62 DANH MỤC CÁC LƯU ĐỒ Số thứ tự Lưu đồ 2.1 Tên lưu đồ : Các bước thực hiện trong nghiên cứu Trang 43 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tại Anh, hàng năm có khoảng một triệu bệnh nhân bị chấn thương đầu nhập khoa cấp cứu các bệnh viện, 50% trong số đó là trẻ em. Tại Mỹ cũng có tỷ lệ tương tự, trong số đó 95.000 trẻ phải nhập viện hàng năm. Chi phí cho điều trị hàng năm trên một tỷ đôla [22],[45].Tại Việt Nam, chấn thương đầu ở trẻ em có xu huớng ngày càng tăng. Theo thống kê Bệnh viện (BV) Chợ Rẫy, năm 1996 có 1138 trẻ nhập khoa Ngoại Thần kinh [9], năm 2005 có 2448 trường hợp với tỷ lệ tử vong là 1,3%. Tại BV Nhi đồng 2, từ năm 2003-2005 có 313 ca nhập khoa Cấp cứu trong đó có 17 ca tử vong (5,43%) [5]. Đa số chấn thương đầu ở trẻ em thường ở mức độ nhẹ, ít có tổn thương não và ít để lại di chứng về sau. Tỷ lệ có tổn thương não đáng kể trên CT scan sọ não trong nhóm chấn thương đầu nhẹ và khám thần kinh bình thường là 47% [110] và chỉ có 0,5-1,5% cần can thiệp ngoại khoa [90], [110]. Một số ít trẻ có nguy cơ thấp lúc đầu khi nhập viện nhưng lại có tổn thương não đi kèm. Các yếu tố nguy cơ tổn thương não trên lâm sàng thường không đặc hiệu, đặc biệt là đối với trẻ nhỏ dưới 2 tuổi. Do đó có 2 khuynh hướng xảy ra: một là không theo dõi sát bệnh nhi, hai là quá lạm dụng chỉ định chụp CT scan sọ não. CT scan sọ não có độ nhạy cao trong chẩn đoán tổn thương não [110]. Tuy nhiên, việc chụp CT scan sọ não có thể gây khó khăn trong theo dõi tri giác bệnh nhi. Ngoài ra có thể có tai biến do gây mê trong khi chụp và làm tăng nguy cơ ung thư ở trẻ em so với người lớn do mức độ nhạy cảm cao hơn ở các cơ quan đang phát triển và thời gian sống của trẻ lâu hơn [28],[110]. Tại các tuyến cơ sở không có máy chụp CT scanner, các bác sĩ thường gặp khó khăn khi đánh giá và phân loại trẻ bị chấn thương đầu. Vấn đề được các bác sĩ quan tâm là dấu hiệu lâm sàng nào giúp đánh giá nguy cơ cao tổn thương não ở trẻ bị chấn thương đầu nhẹ? Trẻ nào thực sự cần theo dõi và điều trị? Trẻ nào cần chụp CT scan sọ não? 2 Tại Việt Nam, đa số các bác sĩ đều phân loại chấn thương đầu dựa trên điểm hôn mê Glasgow. Trong thực tế lâm sàng, các bác sĩ vẫn còn gặp khó khăn khi đánh giá điểm hôn mê Glasgow đặc biệt là trên trẻ nhũ nhi. Theo nghiên cứu của Haln, 7% trẻ chấn thương đầu nhẹ Glasgow 15 điểm có tổn thương choán chổ [54]. Năm 2001, Schutzman và các cộng sự đã tổng hợp nhiều nghiên cứu trước đó về chấn thương đầu để tìm các yếu tố nguy cơ của nứt sọ và tổn thương não ở trẻ dưới 2 tuổi [109]. Năm 2007, từ những nghiên cứu trước đó kết hợp với những bằng chứng từ nghiên cứu CHALICE và hướng dẫn của Hiệp hội Nhi khoa Hoa Kỳ [22],[44],[45],[91] Schutzman và các cộng sự đã đề ra các chỉ định chụp CT scan sọ não mới cho nhóm chấn thương đầu nhẹ. So với các phân loại trước đó, phân loại của Schutzman có một số điểm mới như phân nhóm nguy cơ tổn thương não dựa theo cả ba yếu tố lâm sàng, nguyên nhân gây chấn thương, nhóm tuổi trên và dưới 2 tuổi. Schutzman cũng đã đưa ra các khuyến cáo dựa trên phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi và các mức độ nguy cơ, điều này giúp các bác sĩ dễ dàng hơn khi ra quyết định xử trí ban đầu bao gồm chỉ định chụp CT scan sọ não [109],[110]. Tại Việt Nam cho đến nay đã có một số đề tài nghiên cứu về chấn thương đầu ở người lớn nhưng có rất ít đề tài nghiên cứu về chấn thương đầu ở trẻ em đặc biệt trong nhóm chấn thương đầu nhẹ. Vì thế chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm xác định khả năng áp dụng phân loại theo Schutzman trong chỉ định chụp CT scan sọ não trên trẻ bị chấn thương đầu nhẹ. Câu hỏi nghiên cứu: Việc phân nhóm theo Schutzman trong chỉ định chụp CT scan sọ não có giá trị ra sao trên trẻ bị chấn thương đầu nhẹ với điểm hôn mê của Glasgow từ 13-15 điểm? 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định tỷ lệ các phân nhóm nguy cơ theo thang phân loại chấn thương đầu nhẹ trẻ em của Schutzman. 2. Xác định tỷ lệ có chỉ định chụp CT scan sọ não theo thang phân loại chấn thương đầu nhẹ trẻ em của Schutzman. 3. Xác định giá trị và độ tin cậy của thang phân loại chấn thương đầu nhẹ trẻ em của Schutzman trong chỉ định chụp CT scan sọ não. 4. Xác định đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhóm không có chỉ định chụp CT scan sọ não theo thang phân loại Schutzman nhưng có tổn thương não trên CT scan sọ não. 4 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử nghiên cứu chấn thương đầu Phẫu thuật não được xem như là một trong các ngành lâu đời của y học cổ đại. Có những bằng chứng cho thấy người cổ đại đã thực hiện việc phẫu thuật não vào cuối thời kỳ đồ đá. Những dụng cụ dùng cho việc phẫu thuật đã được tìm thấy tại Pháp trong khi khai quật khảo cổ và tỷ lệ thành công cũng rất đáng chú ý ngay cả vào năm 7000 trước Công nguyên [27]. Năm 460-370 trước công nguyên, Hippocrates đã nghiên cứu về chấn thương đầu. Ông đã mô tả chính xác các dấu hiệu co giật và phân loại các dạng chấn thương đầu bao gồm đụng dập, nứt sọ hay lõm sọ. Hippocrates cũng đã nói đến hiện tượng chảy máu trong sọ [6],[27]. Năm 1773, Petit J.L là người đề ra bảng phân loại 3 thể cơ bản trong chấn thương đầu là chấn động não, dập não và chèn ép não [103]. Năm 1889, Bohne là người đầu tiên đã mô tả hình ảnh lâm sàng bệnh nhân có máu tụ nội sọ. Năm 1891, Otto Bollinger báo cáo về máu tụ nội sọ muộn sau chấn thương. Năm 1941, Denny – Brown và Russell sau khi thí nghiệm trên động vật đã đưa ra khái niệm “Chấn động não do tăng tốc” gây tổn thương thân não sau chấn thương [6]. Năm 1943-1944, Holbourn và Pudenz Shelden đã đưa ra cơ chế gây tổn thương “giằng xé”, “xén đứt” các sợi trục, mô não, mạch máu do có những chuyển động xoay của não trong khi sọ bị va chạm với các vật cứng [6]. Những năm 1970s , Adams và Gennarelli đã đưa ra những khái niệm “tổn thương não lan tỏa”, “tổn thương sợi trục lan tỏa”, “tổn thương chất trắng lan tỏa” [6]. Ngày 01/10/1971 lần đầu tiên máy chụp CT mang nhãn hiệu EMI Scanner 5 đã chụp cho 1 bệnh nhân ở Luân Đôn. Sau đó, đến năm 1975 máy đã được sử dụng rộng rãi tại Hoa Kỳ và ở khắp Châu Âu. Hiện tại, máy đã được cải tiến qua nhiều thế hệ và đem lại rất nhiều lợi ích to lớn trong chẩn đoán và điều trị nhiều bệnh lý khác nhau trong đó có chấn thương đầu. Năm 1979 hai nhà khoa học Cormach A.M và Hounsfield G.M cùng nhận giải thưởng Nobel Y học vì đã phát minh ra máy CT scanner [95]. 1.2. Dịch tễ học Chấn thương đầu là nguyên nhân hàng đầu trong các loại chấn thương ở trẻ em, chiếm 75% các loại chấn thương cần nhập viện và chiếm gần 80% tử vong do chấn thương [79],[110]. Chấn thương đầu trên trẻ lúc mới sanh ngày càng giảm nhờ sự tiến bộ của sản khoa và siêu âm, tuy nhiên chấn thương đầu vẫn còn là nguyên nhân của 2% các trường hợp tử vong ở trẻ mới sanh [122]. Tại Mỹ, từ năm 1995 đến năm 2001 có 435.000 ca có tổn thương não nhập khoa cấp cứu và 37.000 ca phải nhập viện hàng năm. Tại Anh, nghiên cứu của Parslow cho thấy tỷ lệ trẻ bị tổn thương não do chấn thương nhập khoa săn sóc tăng cường là 5,6/100.000 dân/năm [93]. Trong một nghiên cứu tại Đài loan từ tháng 7/1993 đến tháng 6/2001 đã có 5349 trẻ bị chấn thương đầu phải nhập viện [118]. Ở Việt Nam, theo thống kê gần đây nhất thì chấn thương là nguyên nhân gây tử vong thường gặp tại Việt Nam. Trong giai đoạn từ 2002 đến 2005, Bộ Y tế và Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc (UNICEF) tiến hành thực hiện dự án phòng chống tai nạn thương tích ở trẻ em tại 6 tỉnh Hải Dương, Hải Phòng, Quảng Trị, Thừa Thiên-Huế, Cần Thơ và Đồng Tháp. Kết quả điều tra cho thấy tỷ suất chấn thương chung không gây tử vong ở trẻ dưới 18 tuổi của 6 tỉnh là 4360/100.000. Tỷ suất chấn thương gây tử vong là 31,2/100.000; 3 nguyên nhân chấn thương gây tử vong hay gặp là đuối nước, chấn thương do giao thông, và ngã. 57% các trường hợp chấn thương được sơ cứu ban đầu, 6 trong số đó hơn 70% trường hợp được sơ cứu do chính người nhà nạn nhân và 80% được hỏi tự đánh giá là sơ cứu có hiệu quả. 70% các trường hợp chấn thương được điều trị tại các cơ sở y tế tuyến xã và huyện [1]. Chưa có các số liệu chính xác về chấn thương đầu trẻ em hàng năm tại Việt Nam. Tại Hà Nội, từ tháng 01/2002 đến tháng 12/2004, có 288 bệnh nhi bị tai nạn giao thông (TNGT) vào điều trị nội trú tại BV Nhi Trung ương, chiếm 0,33% số vào viện (288/ 88588) với tỷ lệ tử vong là 0,7% (2/288) [12]. Tại thành phố Hồ Chí Minh, theo thống kê của BV Chợ Rẫy, năm 1996 có 1138 trẻ nhập khoa Ngoại Thần kinh [9], năm 2005 có 2448 trường hợp nhập khoa Cấp cứu với tỷ lệ tử vong là 1,3%, từ tháng 6/2008 đến tháng 6/2009 có 1656 trẻ bị tai nạn giao thông nhập viện trong đó có 1419 trẻ bị chấn thương đầu, 29 ca tử vong tỷ lệ là 1,8%. Tại khoa Cấp cứu BV Nhi đồng 2 từ năm 2003-2005 có 313 trường hợp nhập khoa Cấp cứu, trong đó có 17 tử vong (5,43%) [5]. Tuy chưa có thống kê đầy đủ nhưng nhìn chung tỷ lệ tử vong do chấn thương đầu tại Việt Nam cao hơn các nước đã phát triển. 1.3. Một số định nghĩa trong chấn thương đầu - Chấn thương đầu (head injury): được định nghĩa là bất kỳ một chấn thương nào gây ra các thương tổn ở da đầu, hộp sọ hay não [110]. Một số tác giả Việt Nam dùng từ “Chấn thương sọ não” khi đề cập đến tổn thương đầu do chấn thương nhằm để nhấn mạnh vào hai tổn thương quan trọng khi bị chấn thương là sọ và não. Trong nghiên cứu này chúng tôi dùng từ thuật ngữ “Chấn thương đầu” để phản ánh tất cả các thương tổn có thể có khi bị chấn thương vùng đầu. Định nghĩa chấn thương đầu nhẹ - Dựa trên điểm Glasgow [104]:  Chấn thương đầu nhẹ: thường đi kèm với các triệu chứng như mất ý thức ngắn, rối loạn phương hướng hay ói, điểm Glasgow ≥ 13 điểm. 7  Chấn thương đầu trung bình có điểm Glasgow từ 9-12 điểm  Chấn thương đầu nặng có điểm Glasgow ≤ 8 điểm. - Theo lứa tuổi [110]:  Trẻ < 2 tuổi: trẻ bị chấn thương kín vùng đầu nhưng tỉnh táo hay thức tỉnh khi gọi hay chạm nhẹ.  Trẻ ≥ 2 tuổi: thường dựa vào thang điểm Glasgow. Một số tác giả định nghĩa chấn thương đầu nhẹ khi có Glasgow là 15 điểm, một số tác giả khác lại chọn điểm Glasgow ≥ 13 điểm. - Theo tài liệu hướng dẫn của Viện hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ (American Academy of Pediatrics - AAP) áp dụng cho trẻ từ 2-20 tuổi [22]:  Biểu hiện tri giác bình thường ở lần thăm khám đầu tiên.  Không có dấu hiệu bất thường về thần kinh khi thăm khám kể cả soi đồng tử.  Không có dấu hiệu nứt sọ. Trẻ có mất ý thức dưới 1 phút, sau chấn thương có nôn ói, co giật, nhức đầu, lơ mơ nhưng vẫn đủ các tiêu chuẩn nói trên thì vẫn được áp dụng theo hướng dẫn như trong nhóm chấn thương đầu nhẹ. Tại Việt Nam hầu hết các tác giả đều phân loại chấn thương đầu dựa theo điểm Glasgow. Do đó, chúng tôi cũng dựa trên điểm Glasgow lúc nhập viện để phân loại bệnh nhân. 1.4. Sự khác biệt giữa chấn thương đầu ở trẻ em và người lớn [10]: Người lớn và trẻ em có nhiều điểm tương đồng về dịch tễ, cơ chế bệnh sinh, cách xử trí, tuy vậy vẫn có những điểm khác nhau trong chấn thương đầu giữa người lớn và trẻ em. Những kiến thức về chấn thương đầu người lớn nhiều khi không áp dụng được cho chấn thương đầu trẻ em, vì không phải chỉ có việc chấn thương tác động vào một bộ não đang phát triển mà cơ chế của thương tổn do chấn thương gây ra rất khác biệt giữa chấn thương đầu trẻ em 8 và chấn thương đầu người lớn. Dù cùng một cơ chế chấn thương, đáp ứng của não ở trẻ em và người lớn rất khác nhau, do sự khác biệt về giải phẫu, sinh lý, đặc điểm lâm sàng.... Sau đây là các sự khác biệt [10][13]:  Đầu của trẻ em chiếm một tỉ lệ lớn so với cơ thể. Não ở trẻ nhỏ có số tế bào như người lớn, nhưng các tế bào, nơi tiếp nối tế bào thần kinh, hiện tượng rễ thần kinh xâm nhập các cơ và myelin hoá mới bắt đầu. Não trẻ 5 tuổi nặng bằng 80% não người lớn. Xương mặt các cháu nhỏ so với hộp sọ, xương hàm trên, dưới còn yếu, các xoang mũi xoang răng chưa phát triển. Vì vậy xương mặt của trẻ bảo vệ bộ não kém hơn là ở người lớn.  Xương vòm sọ của trẻ em mỏng và mềm nên não không được bảo vệ tốt khi sọ bị chấn thương trực tiếp và bị vật nhọn đâm vào đầu. Xương chủm chưa phát triển, lỗ trâm chủm (Stylomastoid) nằm hơi ra ngoài của hộp sọ, dẫn tới thần kinh VII ngoại biên dễ bị tổn thương khi có chấn thương đầu.  Chấn thương cột sống cổ ít gặp ở chấn thương đầu trẻ em do cột sống có cấu trúc dẻo hơn người lớn. Nếu cột sống cổ bị thương tổn, thì các thương tổn thường xảy ra ở các cột sống cổ cao (C1-C3) trong khi ở người lớn thường có thương tổn ở cột sống cổ từ C3 trở xuống.  Do lưỡi lớn, hầu họng nhỏ, trẻ em hôn mê dễ bị tắt đường hô hấp.  Máu tụ ngoài màng cứng hiếm có ở trẻ nhỏ, do màng cứng còn dính chặt vào xương sọ. Với xương sọ còn mềm dẻo, màng cứng dễ dàng di động theo sự biến dạng của xương để khỏi bị xé rách, dẫn đến việc đứt động mạch màng não giữa: nguyên nhân hay gặp ở máu tụ ngoài màng cứng ở người lớn và trẻ lớn. Mặt khác, những rảnh trên xương sọ dành cho động mạch màng não giữa còn nông, nên động mạch này dễ bị lệch hơn là bị xé rách khi xương sọ bị chấn thương [10][11].  Chấn thương đầu trên người lớn thường do tai nạn giao thông và bị hành hung trong khi chấn thương đầu ở trẻ em lại thường do té ngã, tai nạn giao 9 thông hay các chấn thương khi vui chơi như đi xe đạp, tập thể dục. Nạn bạo hành ở trẻ em (chấn thương không do tai nạn) là nguyên nhân thường gặp ở trẻ nhỏ hơn 2 tuổi, khoảng 7-20% trẻ bị bạo hành có chấn thương đầu đáng kể [80].  Sinh lý bệnh và dự hậu trong chấn thương đầu của trẻ em khác với người lớn. Chấn thương đầu nặng ít gặp ở trẻ em hơn so với người lớn và tỷ lệ tử vong cũng thấp hơn ngay cả khi được phân loại theo mức độ nặng của chấn thương. Tần số các tình trạng sinh lý xấu đi nhanh chóng sau khoảng tỉnh thấp hơn so với người lớn (3% so với 10%). Các tổn thương cần phẫu thuật như máu tụ dưới màng cứng (DMC) hay ngoài màng cứng (NMC) cũng thấp hơn và nếu có xảy ra thì tỷ lệ tử vong cũng thấp hơn [80].  Trẻ em có thể hồi phục các chức năng não sau chấn thương tốt hơn là người lớn. Nhiều lý thuyết giải thích vấn đề này, trong đó có người cho rằng hiện tượng myelin hoá không hoàn toàn dẫn đến việc tăng hấp thu năng lượng trong chấn thương [10]. Sinh động học của đầu và cơ thể của trẻ nhỏ cùng sự biến dạng của hộp sọ và cột sống có thể ảnh hưởng đến cơ chế chấn thương cũng như về dự hậu sau chấn thương. Thêm vào đó tính mềm dẻo của não đang phát triển cũng góp phần đáng kể vào sự hồi phục của não sau chấn thương đầu [13],[80].  Chấn thương đầu trẻ em dễ có thương tổn “Xé rách” (Shearing injury) hơn người lớn, do các cơ chế sau: - Xương sọ mềm dẻo, các sợi thần kinh chưa được myelin hoá tốt. - Cơ cổ còn yếu so với sọ lớn dẫn tới việc gập hay ưỡn quá mức. - Não di động dễ trong hộp sọ. Tất cả cơ chế này dẫn tới việc xoay lắc não tạo ra thương tổn xé rách não ở trẻ em. 10  Não dễ bị chảy máu (nhất là ở trẻ sơ sinh), do mạch máu nuôi rất phong phú, dễ có thương tổn thiếu oxy-thiếu máu não.  Có những thương tổn ở chấn thương đầu trẻ em mà người lớn ít có như: - Thương tổn các nhân và tế bào thần kinh thân não. - Thương tổn đồi thị và các nhân đáy não. - Thương tổn quanh não thất. - Nứt giãn khớp sọ chẩm.  Trẻ em có thể chịu đựng một khối choán chổ trong hộp sọ dễ hơn người lớn, nhờ thóp, xương sọ giãn được, các bể chứa dịch não tủy còn rộng, các khớp sọ còn di động. Điều này dẫn đến việc lu mờ các dấu hiệu về khối choáng chổ trong hộp sọ, cho đến khi các cơ chế bù trừ này bị sụp đổ, lúc đó các dấu hiệu lâm sàng mới rõ ràng và diễn tiến bệnh rất nhanh theo chiều hướng xấu.  Não di chuyển dễ trong hộp sọ, dẫn đến việc phình động mạch sau chấn thương đầu trẻ em nhiều hơn người lớn.  Áp lực nội sọ của trẻ em thấp hơn nguời lớn [8] - Trẻ trên 10 tuổi và nguời lớn: < 10 – 15 mmHg. - Trẻ 2 - 10 tuổi: 3 – 7 mmHg. - Trẻ duới 2 tuổi: 1,5 – 6 mmHg.  Việc chịu đựng sự mất máu ở trẻ em kém hơn người lớn. Vì vậy mất máu trầm trọng có thể gặp ở chấn thương đầu trẻ em khi có các thương tổn tụ máu dưới Galea và máu tụ ngoài màng cứng.  Trẻ em dễ có động kinh sau chấn thương sọ não hơn người lớn, động kinh nhiều ở trẻ em có máu tụ dưới màng cứng, phù não lan toả, điểm Glasgow dưới 12, lún sọ, hôn mê kéo dài trên 24 giờ. 11  Phù não sau chấn thương thường gặp ở trẻ em hơn người lớn. Phù não ở trẻ em do sự tăng tuần hoàn não trong khi đó ở người lớn thì cơ chế ngược lại. Sự phù não này dễ dẫn tới thương tổn thứ phát của não.  Sự myelin hóa đuợc bắt đầu từ tháng thứ tư trong bào thai và tiếp tục đến khi trẻ 2 tuổi. Các dây thần kinh nào hoạt động sớm thì myelin hóa truớc. Hiện tượng myelin hoá bị chậm lại ở trẻ bị chấn thương đầu.  Não trẻ em nhất là lúc còn là thai nhi hay mới sanh dễ bị nang hoá (Cavitation) sau chấn thương, dẫn tới rỗng não (Porencephaly). Điều này ít gặp ở trẻ được vài tuổi và người lớn.  Triệu chứng lâm sàng của chấn thương đầu trẻ em thay đổi với lứa tuổi. Trẻ em ở tuổi đi học có thể bị mù vỏ não khi chấn thương trực tiếp vùng chẩm, hay trực tiếp vào vùng trán, tạo thương tổn chấn động dội (Contrecoup) vào thùy chẩm.  Hệ giao cảm có tác dụng ưu thế hơn hệ phó giao cảm trong những tháng đầu của trẻ sơ sinh cho đến 7 tuổi. Vì vậy trẻ nhỏ dễ có những biểu hiện rối loạn hệ thần kinh thực vật khi bị chấn thương sọ não như vã mồ hôi, rối loạn nhịp tim, nhịp thở, co thắt thanh quản. 1.5. Tiếp cận và xử trí ban đầu trẻ chấn thương đầu Trẻ bị chấn thương đầu có thể bị các tổn thương khác đi kèm. Do đó, trẻ cần được đánh giá toàn diện chứ không chỉ chú trọng đến chấn thương đầu. Hướng dẫn xử trí ban đầu chấn thương đầu trẻ em được ghi trong phụ lục 3. 1.5.1. Khám lâm sàng trẻ chấn thương đầu 1.5.1.1. Hỏi bệnh sử: Các thông tin về thời điểm, cơ chế chấn thương, mức độ và hiệu quả của hồi sức và các điều trị. Sự tiến triển tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, tình trạng khá hơn, xấu đi hay vẫn như cũ sẽ cung cấp các thông tin quan trọng giúp xác định mức độ của tổn thương não và thiết lập thứ tự ưu tiên trong