Tài liệu Đặc điểm lâm sàng hoang tưởng ảo giác ở bệnh nhân sa sút trí tuệ

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong thời đại hiện nay khi kinh tế ngày càng phát triển, việc chăm sóc y tế tốt hơn, tuổi thọ con người ngày càng tăng, tỷ lệ người già tăng ở nhiều nước trên thế giới trong đó có Việt Nam. Tuy nhiên người cao tuổi thường mắc nhiều bệnh mạn tính (tim mạch, tiểu đường, bệnh xương khớp…). Sa sút trí tuệ là bệnh nặng nề nhất và thường gặp trong các rối loạn tâm thần ở người già. Tỷ lệ bệnh tăng theo lứa tuổi. Ở Mỹ, nhóm người trên 65 tuổi có 5% sa sút trí tuệ, tỷ lệ này tăng lên 20% trong nhóm người trên 80 tuổi [11]. Ở Việt Nam, theo một nghiên cứu tại cộng đồng tỷ lệ người già bị sa sút trí tuệ chiếm 7,9% [14]. Sa sút trí tuệ ở người già thường gặp với nhiều biểu hiện như rối loạn trí nhớ, vong ngôn, vong tri, vong hành, rối loạn cảm xúc, rối loạn loạn thần…[51]. Trong đó hoang tưởng và ảo giác là những triệu chứng phổ biến được phát hiện ở BN SSTT. Hoang tưởng và ảo giác thường là lý do làm cho bệnh nhân phải nhập viện và bệnh cảnh trở nên phức tạp nghiêm trọng, tăng khó khăn cho người chăm sóc [38]. Hoang tưởng, ảo giác không chỉ dẫn đến các rối loạn cảm xúc, hành vi mà còn liên quan với sự tiến triển nhanh hơn của hội chứng SSTT [40],[46],[60].Tuy nhiên hoang tưởng và ảo giác là những rối loạn có thể điều trị được [56],[65]. Nghiên cứu hoang tưởng, ảo giác ở BN SSTT có thể làm tăng hiểu biết về bản chất quá trình bệnh lý thực tổn não, từ đó dẫn đến nhận biết và điều trị tốt hơn cho các triệu chứng loạn thần ở BN SSTT [76]. Ở Việt Nam cho tới nay đã có một số công trình nghiên cứu về sa sút trí tuệ, nhưng đặc điểm lâm sàng của hoang tưởng, ảo giác ở bệnh nhân sa sút trí tuệ vẫn chưa được quan tâm tìm hiểu đầy đủ. Nghiên cứu vấn đề này có thể 2 giỳp cỏc bác sĩ phát hiện sớm, chẩn đoán, điều trị có hiệu quả, hạn chế những hậu quả do hoang tưởng, ảo giác gây ra, giỳp cho bệnh nhân và gia đình có chất lượng cuộc sống tốt hơn. Vì những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng hoang tưởng ảo giác ở bệnh nhân sa sút trí tuệ” với các mục tiêu nghiên cứu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng hoang tưởng, ảo giác ở bệnh nhân sa sút trí tuệ được điều trị nội trú tại bệnh viện. 2. Nhận xét điều trị hoang tưởng, ảo giác ở bệnh nhân sa sút trí tuệ. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Khái quát chung 1.1.1 Khái niệm sa sút trí tuệ * Nhận thức Theo quan điểm triết học nhận thức là quá trình phản ánh hiện thực khách quan, diễn ra từ thṍp đờ́n cao, từ biết ít đến biết nhiều, từ nhận thức cảm tính (Cảm giác, tri giác, biểu tượng) đến nhận thức lý tính (Khái niệm, phán đoán, suy lý) Theo quan điểm y học nhận thức là những chức năng thần kinh cao cấp. Hoạt động nhận thức cho phép con người có được sự hiểu biết, kiến thức, trí tuệ và thích nghi được với môi trường xung quanh, tự nhiên cũng như xã hội. Hoạt động nhận thức thực hiện nhờ vào sự tổng hợp các chức năng nhận thức riêng biệt. Các hoạt động chức năng này luôn phụ thuộc nhau, hỗ trợ và bổ xung lẫn nhau và là điều kiện của nhau, trong đó trí nhớ đóng vai trò trung tâm. Nhờ trí nhớ mà con người duy trì khả năng thích nghi của mình.Tuy nhiên cùng với tuổi tác mà hoạt động này có xu hướng giảm sút [9]. * Sa sút trí tuệ - Hội chứng SSTT được đặc trưng bởi sự suy giảm nhiều chức năng cao cấp của vỏ não mà không rối loạn ý thức. Các chức năng nhận thức bị ảnh hưởng bao gồm: Trí nhớ, tư duy, định hướng, nhận biết, tính toán, ngôn ngữ, phán đoán, các năng lực học tập và xã hội. Các triệu chứng này gây suy giảm và trở ngại đáng kể cho các hoạt động nghề nghiệp, xã hội, hoạt động sống hàng ngày của người bệnh. Suy giảm trí nhớ là tiêu chuẩn hàng đầu trong chẩn đoán SSTT [17]. 4 SSTT là hội chứng suy giảm nhận thức mắc phải, kèm theo những thay đổi hành vi và mất chức năng xã hội. Giảm trí nhớ là biểu hiện quan trọng nhất bắt buộc phải có, nhưng biểu hiện này có thể bị che mờ bởi các triệu chứng khác trong một số trường hợp nhất là SSTT thể Levy và sa sút dưới vỏ. Hầu hết các trường hợp SSTT tiến triển nặng dần và không hồi phục [17]. Bệnh nhân SSTT có sự suy giảm và rối loạn các hoạt động nhận thức còn nhiều rối loạn tâm thần và hành vi. Các rối loạn tâm thần thường gặp như rối loạn cảm xúc (trầm cảm, bàng quan), triệu chứng loạn thần như hoang tưởng, ảo giác, rối loạn hành vi. Hoang tưởng thấy ở 30 -73%, ảo giác thấy ở 20 40% trong số bệnh nhân SSTT [30]. SSTT có thể khởi phát ở tuổi trẻ song chủ yếu là lứa tuổi già. Một số nghiên cứu cho thấy ở lứa tuổi 65 tỷ lệ SSTT là 5%, cứ tăng thêm 5 tuổi thì số lượng người SSTT tăng thêm 2 lần, đến 80 tuổi thì một phần ba số người già mắc hội chứng này [27]. Đặc điểm quan trọng của SSTT là triệu chứng diễn biến từ từ, nặng dần và không thể đảo ngược được. Cuối cùng bệnh nhân mất hết khả năng sinh hoạt độc lập, phụ thuộc hoàn toàn vào người khác và thường tử vong do nhiễm khuẩn. Nguyên nhân gây SSTT rất đa dạng và có thể phát hiện được. Tuy nhiên cú ớt trường hợp khụng tỡm được nguyên nhân. Khả năng hồi phục phụ thuộc bệnh lý nằm bên dưới và liệu pháp điều trị. Bệnh nhân SSTT do các nguyên nhân có thể điều trị được (15%), nếu phát hiện và điều trị kịp thời các tổn thương sẽ hồi phục. 1.1.2. Lịch sử nghiên cứu và tỷ lệ gặp Năm 1907, Giáo sư Alois Alzheimer người Đức đã mô tả bệnh cảnh lâm sàng ở một BN nữ mà ông gọi tên là bệnh sa sút trước tuổi già, sau này Kraepelin đặt tên bệnh Alzheimer [16]. Kể từ đó đến nay nhiều tác giả trong 5 nước và ngoài nước quan tâm nghiên cứu vấn đề này. Năm 1991, Rocca WA và cộng sự nghiên cứu nhận thấy tỷ lệ bệnh tăng theo lứa tuổi: 5% ở người trên 65 tuổi, 20% ở người trên 80 tuổi [16]. Năm 2000, Nguyễn Kim Việt nghiên cứu quần thể 8965 người dõn thành phố Thỏi Nguyờn nhận thấy tỷ lệ người có biểu hiện SSTT là 0,64%, trong đó ở quần thể người trên 60 tuổi SSTT chiếm 7,9% [14]. SSTT là bệnh thường gặp của người già. Theo tài liệu Hướng dẫn thực hành điều trị BN mắc Alzheimer và các dạng sa sút trí tuệ tuổi già khác của Hiệp hội Tâm thần học Mỹ, SSTT thường gặp ở các độ tuổi 60, 70 và trên 80, hiếm thấy rối loạn này xuất hiện ở độ tuổi 40 và 50 [53],[57]. Nguyên nhân thường gặp của SSTT là Azheimer (chiếm 75%)[57]. Dạng hay gặp thứ hai là SSTT do mạch máu, liên quan đến các bệnh mạch máu não (15- 30%). SSTT mạch máu thường gặp nhất ở nhóm tuổi 60 và 70, gặp nhiều ở nam hơn nữ. Khoảng 10 - 15% BN mắc SSTT mạch máu kèm theo SSTT loại Alzheimer [51],[53]. Các nguyên nhân khác của SSTT như chấn thương sọ não, liên quan đến rượu, bệnh Huntington và Parkinson....mỗi nguyên nhân chiếm 1-5%. Hiện nay ước tính có khoảng 18 triệu người trên thế giới SSTT. Ở Mỹ, nhóm người trên 65 tuổi có 5% SSTT nặng, 15% SSTT nhẹ; nhóm người trên 80 tuổi có 20% SSTT nặng. Trong tâm thần học người già, SSTT là bệnh hay gặp sau trầm cảm. Ước tính năm 2050 có khoảng 11- 16 triệu người Mỹ trên 65 tuổi bị SSTT, và 60% ở số người trên 85 tuổi [35]. Theo Nguyễn Ngọc Hòa (2006) nghiên cứu tỷ lệ hiện mắc và một số yếu tố liên quan đến SSTT ở người cao tuổi tại huyện Ba Vì, tỉnh Hà Tây (cũ) tỷ lệ SSTT ở người cao tuụ̉i chiếm 4,6 %, tỷ lệ này tăng theo tuổi [6]. 6 * Phân loại sa sút trí tuệ: Dựa vào tiến triển và mức độ suy giảm trí nhớ và các rối loạn chức năng có thờ̉ chia SSTT làm ba mức độ hay còn gọi là ba giai đoạn [6]. Sa sút trí tuệ mức độ nhẹ: Triệu chứng nổi bật nhất là giảm trí nhớ gần hay trí nhớ ngắn hạn. BN thường biểu hiện dưới hình thức nhắc lại một câu hỏi đã hỏi nhiều lần, thậm chí hai câu hỏi cùng một nội dung được nhắc lại cách nhau vài phút, hoặc hay đi tìm đồ dùng cá nhân vì quên mất không nhớ chúng được để ở đâu. BN không nhớ những từ ngữ hàng ngày nên thường diễn đạt vòng vo. Sinh hoạt thường ngày như lái xe, quản lý nội trợ, quản lý tiền bạc ngày càng trở nên khó khăn. Suy giảm trí nhớ là chìa khóa để chẩn đoán hội chứng sa sút trí tuệ. Các rối loạn cảm xúc và sự suy giảm khả năng học các kiến thức, kỹ thuật mới xuất hiện từ trong giai đoạn sớm của SSTT. Cảm xúc dao động giữa hai cực trầm cảm và hưng cảm. BN thay đổi tính tình như trở nên khó tính hơn, dễ nóng giận và xúc động. Trong giai đoạn này một số BN vẫn còn khả năng bù trừ những thiếu sót về trí nhớ nếu họ được sinh hoạt trong khung cảnh quen thuộc và sử dụng các biện pháp phụ trợ trí nhớ. Những thiếu sót về nhận thức và hành vi sẽ dễ dàng bộc lộ nếu họ bị rơi vào những tình huống hoặc hoàn cảnh mới. Sa sút trí tuệ mức độ trung bình: Giai đoạn này BN rối loạn trí nhớ nặng hơn, ngôn ngữ thiếu lưu loát. BN vụng về trong sinh hoạt hàng ngày như sử dụng các trang thiết bị trong gia đình, khó khăn trong mua sắm tính toán. BN thực hiện khó khăn hay không thực hiện được các hoạt động thường ngày: nấu cơm, pha trà, lựa chọn quần áo phù hợp. Người bệnh mất dần khả năng thu nhận những thông tin mới. Họ không lưu giữ được các thông tin về môi trường xung quanh, do đó bị rối loạn 7 định hướng nặng về không gian và địa lý. BN có thể lạc khi ra khỏi nhà và một số khác lạc ngay trong nhà mình. Do rối loạn định hướng và khả năng nhọ̃n xét, phán đoán nên BN dễ gặp các tai nạn (ngã), giảm khả năng lao động và nghề nghiệp. BN có hoang tưởng nhiều hơn, nghi ngờ những người xung quanh. Các rối loạn hành vi khác thường gặp và nặng nề : Kích động tấn công người khác, tình dục bất thường…. Sa sút trí tuệ mức độ nặng: Đây là giai đoạn cuối của bệnh. BN mất toàn bộ khả năng tự phục vụ và chăm sóc bản thân trong sinh hoạt hàng ngày. Họ hoàn toàn lệ thuộc vào người khác vì không thể tự ăn uụ́ng, tiờ̉u tiện, tắm rửa, di chuyển. Người bệnh mất cả trí nhớ gần và trí nhớ xa, không còn nhận biết người thân trong gia đình. BN vong ngôn, vong tri, vong hành. Người bệnh thường nằm liệt giường, có nguy cơ thiếu dinh dưỡng, viêm phổi, loét… 1.1.3. Bệnh nguyên SSTT là tình trạng bệnh lý của hệ thống thần kinh do nhiều nguyờn nhân khác nhau: Alzheimer, mạch máu, bệnh Pick... nhưng Alzheimer, và do mạch máu là nguyên nhân phổ biến nhất [29]. Sa sút trí tuệ trong Alzheimer Bệnh thoái hóa thần kinh nguyờn phỏt chưa rõ nguyên nhân (di truyền, nhiễm virus, nhiễm độc nhụm….). Bệnh biểu hiện bằng những biến đổi đặc trưng trong não với sự teo não lan tỏa. Các nếp nhăn vỏ não, khe rãnh và não thất giãn rộng. Các biến đổi sinh hóa thần kinh bao gồm sự giảm sút rõ rệt các chất dẫn truyền thần kinh Acetylcholine và các chất dẫn truyền điều chỉnh thần kinh khác. Sa sút trí tuệ trong bệnh mạch máu 8 Nguyên nhân do các ổ nhồi máu rải rác. Bệnh hay gặp ở nam giới có bệnh cao huyết áp hoặc có nguy cơ tim mạch. Sự xuất hiện cao huyết áp có thể dự đoán tiến triển của SSTT ở người trung tuổi. Cao huyết áp là nhân tố nguy hiểm cho bệnh mạch máu và suy giảm nhận thức [4],[43]. Bệnh Pick Bệnh đặc trưng bởi sự teo não ưu thế vùng trán, thái dương. Cỏc vựng này mất tế bào thần kinh, cỏc đỏm tế bào khụng nhõn. Nguyên nhân vẫn chưa biết rõ, bệnh thường gặp ở nam giới đặc biệt ở những người có bố hay mẹ bị bệnh. Bệnh Creutzfedt – Jakob Bệnh nóo thoái triển và tiến triển. Tác nhân gây bệnh có thể do lan truyền (ví dụ: nhiễm trựng…). Bệnh có thể lan truyền do lây nhiễm, do cấy ghép hoặc qua các dụng cụ phẫu thuật, tiêm truyền và đây là bệnh hiếm gặp. Bệnh Huntington Còn gọi là SSTT dưới vỏ, trong đó có nhiều triệu chứng về vận động (vận động chậm chạp, khó thực hiện một nhiệm vụ phức tạp) trong khi trí nhớ, ngôn ngữ,… còn được duy trì khỏ lâu đến tận giai đoạn SSTT nặng. Các rối loạn vận động thường gặp là múa giật, múa vờn… Bệnh Parkinson Parkinson là bệnh lý tổn thương thoái hóa nhõn xỏm, nhõn bốo và tiến triển mạn tính. Parkinson là một trong những nguyên nhân gây SSTT, trầm cảm, các triệu chứng như hoang tưởng và ảo giác. BN Parkinson cú cỏc biểu hiện SSTT chiếm tỷ lệ 20 - 30% [8], [45]. 1.1.4. Đặc điểm lâm sàng sa sút trí tuệ 9 Các triệu chứng chính của SSTT gồm : Các triệu chứng về suy giảm nhận thức, các rối loạn cảm xúc, hành vi và loạn thần [29]. 10 1.1.4.1 Các triệu chứng suy giảm nhận thức * Suy giảm trí nhớ Suy giảm trí nhớ là triệu chứng đặc trưng sớm điển hình và nổi bật của SSTT, đặc biệt ở BN Alzheimer. Ở thời kỳ đầu, suy giảm trí nhớ có thể nhẹ và thường rõ nhất với các sự việc mới xảy ra. Ở thời kỳ sau, suy giảm trí nhớ ngày càng nặng và quên cả sự kiện ngày hôm trước, tuần trước, tháng trước. Dần dần BN quờn các sự kiện quan trọng liên quan đến cuộc sống cá nhân như nơi sinh, năm sinh, tên vợ (chồng). Suy giảm trí nhớ xuất hiện từ từ kín đáo, tiến triển ngày một nặng dần và lan tỏa. Ở BN Alzheimer suy giảm trí nhớ tiến triển theo quy luật Ribot: Các sự kiện mới xảy ra bị quên trước rồi lan tỏa dần đến các sự kiện trong quá khứ gần, quá khứ xa. * Rối loạn định hướng Khả năng định hướng suy giảm từng bước. Rối loạn định hướng không gian thời gian, địa lý rất rõ rệt trong BN Alzheimer. Tuy nhiên rối loạn định hướng có thể rất trầm trọng nhưng ý thức BN không bị rối loạn. * Rối loạn ngôn ngữ Rối loạn ngôn ngữ là triệu chứng quan trọng trong chẩn đoán SSTT do tổn thương vỏ não (Alzheimer, SSTT do bệnh mạch mỏu…). Triệu chứng điển hình và được dùng làm tiêu chuẩn chẩn đoán SSTT trong DSM IV là vong ngôn. - Vong tri : giảm hoặc mất khả năng nhận biết, gọi tên đồ vật, đối tượng, mặc dù các cơ quan cảm giác, giác quan không bị tổn thương - Vong hành : BN không làm được những hoạt động có mục đích theo yêu cầu bằng lời nói hay bắt chước trong khi không tổn thương hệ thống vận động hay cảm giác. 11 * Các thay đổi nhân cách BN SSTT trở nên hướng nội, ít quan tâm hơn trước kia về những hậu quả hành vi của mình đối với những người xung quanh. BN SSTT có hoang tưởng, hội chứng paranoid thường thù ghét các thành viên trong gia đình hoặc người chăm sóc mình. BN mất dần các ham muốn thích thú cũ, trở nên cáu kỉnh, độc đoán. BN trở nên bủn xỉn, hoài nghi, ghen tuụng vô lý, trẻ con hóa, ăn mặc cẩu thả, cóp nhặt bẩn thỉu. * Tiến triển và tiên lượng Tiến triển của SSTT là sự thoái triển dần dần và cuối cùng là suy kiệt, bội nhiễm và tử vong. Tuổi bắt đầu và tốc độ thoái triển của bệnh khác nhau ở các thể SSTT. Khi BN được chẩn đoán là SSTT cần được khám toàn diện về nội khoa và thần kinh vì 15% bệnh nhân SSTT do những nguyên nhân có thể điều trị được như các bệnh lý mạch máu, nhiễm độc... và việc điều trị cần được tiến hành trước khi các tổn thương não vĩnh viễn xuất hiện. Sự khởi phát các triệu chứng từ từ gặp trong SSTT trong bệnh Alzheimer, bệnh lý nội tiết, rối loạn chuyển hóa. Khởi phát đột ngột hay gặp ở SSTT do tai biến mạch não, SSTT do sang chấn sọ não, viêm não, ... Các triệu chứng SSTT có thể tiến triển chậm lại và thuyên giảm dưới tác dụng điều trị dược lý, tâm lý xã hội và do khả năng tự điều chỉnh. Trường hợp SSTT do căn nguyên có thể điều trị được nếu can thiệp kịp thời SSTT có thể hồi phục gần như hoàn toàn. Mức độ nặng nhẹ của tiến triển SSTT cũng có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như trí thông minh và sự giáo dục trước khi bị bệnh. Trí thông minh và sự giáo dục càng tốt thì khả năng bù trừ cho các thiếu sót suy giảm trí tuệ càng nhiều. Những bệnh nhân SSTT khởi phát nhanh tiên lượng kém hơn bệnh nhân SSTT khởi phát từ từ. Lo âu, trầm cảm có thể làm trầm trọng thêm các triệu chứng SSTT. 12 1.1.4.2 Các rối loạn cảm xúc, hành vi và loạn thần ở bệnh nhân sa sút trí tuệ * Các rối loạn cảm xúc - Trầm cảm: Trầm cảm ở BN SSTT trước hết là trầm cảm ở người già. Triệu chứng trầm cảm không điển hình gồm nhiều triệu chứng cơ thể. Trầm cảm ở giai đoạn này ít có vai trò của tâm lý. Các biểu hiện cơ thể chiếm ưu thế trong bệnh cảnh mà phổ biến nhất là triệu chứng đau. Suy giảm hoạt động, mất cảm giác ngon miệng, thay đổi nhịp thức ngủ cũng là những triệu chứng nổi bật của trầm cảm ở BN SSTT. Các triệu chứng khác như giảm năng lượng, mau mệt mỏi, giảm khí sắc ít gặp hơn. Các biểu hiện này thường nhẹ nhàng không hệ thống nhất thời, bị che mờ ở phía sau các triệu chứng cơ thể và các biểu hiện suy giảm nhận thức. Việc chẩn đoán trầm cảm ở BN SSTT vì vậy trở nên khó khăn. - Bàng quan: Hay gặp với tỷ lệ tương đương trầm cảm. Biểu hiện của bàng quan tương ứng với mức độ trầm trọng của nhận thức. - Lo âu: Thường thấy ở 21- 60% BN SSTT. * Các rối loạn hành vi - Kích động có thể gặp ở 30% BN SSTT. Hành vi thường gặp có tính chất phá hoại hay hành vi bạo lực. Kích động biểu hiện bằng hành vi tấn công hay đe dọa (kích động thể lực), biểu hiện bằng ngôn ngữ (kích động ngôn ngữ), biểu hiện bằng cơn kêu khóc hay giận dữ (kích động cảm xúc). Kích động ở BN SSTT có tính chất đột ngột, mất định hướng, vô nghĩa. * Các triệu chứng loạn thần: Hoang tưởng, ảo giác, sự kết hợp hoang tưởng và ảo giác trong hội chứng Paranoid, hội chứng Capgras. 13 1.1.5. Đặc điểm loạn thần trong SSTT 1.1.5.1. Khái niệm hoang tưởng, ảo giác: * Hoang tưởng: Là những ý tưởng phán đoán sai lầm không phù hợp với thực tế, do bệnh tâm thần gây ra nhưng BN cho là hoàn toàn chính xác, không thể giải thích hay đả thông được. Hoang tưởng chỉ mất đi khi bệnh khỏi hoặc thuyên giảm [28]. Hoang tưởng hình thành qua 5 giai đoạn. Có nhiều cách phân loại hoang tưởng như theo nguồn gốc phát sinh, theo phương thức kết cấu. Nếu phân loại HT theo phương thức kết cấu, hoang tưởng gồm 2 loại là hoang tưởng suy đoán và hoang tưởng cảm thụ. Hoang tưởng suy đoán: Hoang tưởng xây dựng trên logic lệch lạc của BN, biểu hiện sự rối loạn trong việc phản ánh mối quan hệ nội tại giữa sự vật và hiện tượng [10]. Có một số loại hoang tưởng suy đoán như sau : Hoang tưởng bị chi phối : BN cho rằng người nào đó, có quyền lực dùng một loại phương tiện nào đấy để chi phối toàn bộ tư tưởng, hành vi cảm xúc của mình. Hoang tưởng ghen tuông : BN tin tưởng chắc chắn và đưa ra bằng chứng vô lý buộc tội vợ ( chồng) mình không chung thủy. Hoang tưởng liên hệ : BN chủ quan cho rằng những sự vật hiện tượng xung quanh có mối liên quan đặc biệt với mình. Hoang tưởng bị truy hại : BN khẳng định có người theo dõi, ám hại, đầu độc mình bằng mọi cách. Hoang tưởng bị bỏ rơi: BN cho là mình bị người thân bỏ rơi, không chăm sóc. Hoang tưởng tự cao : BN cho là mình thông minh tài giỏi, địa vị cao, giàu cú… 14 Hoang tưởng cảm thụ: Xuất hiện sau các rối loạn tri giác, rối loạn cảm xúc, rối loạn ý thức. BN không có tư duy lệch lạc mà chỉ có ý tưởng rời rạc, hoang tưởng cảm thụ không làm biến đổi nhân cách. Hoang tưởng nhận nhầm : Nhận nhầm người lạ thành người quen và ngược lại. Hoang tưởng gán ý : Mỗi hiện tượng, sự việc trong thực tại được BN tri giác như một dấu hiệu tượng trưng, có ý nghĩa riêng đối với BN. Hoang tưởng đóng kịch : BN tri giác xung quanh như những cảnh trong phim, lúc đóng vai này, lúc đóng vai kia. Ba loại hoang tưởng nhận nhầm, gán ý, đóng kịch có liên quan mật thiết với nhau. Hoang tưởng biến hình bản thân : BN cảm thấy cơ thể mình biến đổi, biến thành hình chim, thỳ… * Ảo giác: Tri giác như có thật về một sự vật hiện tượng không hề có trong thực tại khách quan. Ảo giác xuất hiện và mất đi không phụ thuộc vào ý muốn của BN. Ảo giác được chia nhiều cách: Hình tượng kết cấu, nhận thức và thái độ của BN, theo sự cảm nhận của các giác quan [28]. Ảo thanh : Có thể thô sơ như tiếng chuông, thường gặp nhất là tiếng nói có vị trí rõ ràng trong không gian. Ảo thị : Hình ảnh màu sắc mơ hồ, hoặc hình ảnh rõ rệt. Ảo vị, ảo khứu : BN ngửi thấy có mùi vị lạ trong thức ăn, nước uống… 1.1.5.2 Cơ chế bệnh sinh của hoang tưởng ảo giác [38] * Giả thuyết hoang tưởng, ảo giác trong bệnh Alzheimer Esiri (1990), Zubenco (1992) nhận thấy sự phát triển của các triệu chứng loạn thần trong AD có liên quan với sự tăng đáng kể mật độ các mảng lão hóa 15 và cỏc đỏm rối sợi thần kinh ở phần trước hồi hải mã và vỏ não trán giữa. Farber (2000) BN AD có loạn thần thì mật độ cỏc đỏm rối sợi thần kinh ở vỏ não mới gấp 2,3 lần so với những BN AD không loạn thần. Tổn thương não khu trú có thể đóng vai trò trong sự phát triển triệu chứng loạn thần. Thay đổi mô bệnh học vùng Limbic thái dương, vùng liên kết thùy trán- thái dương- đỉnh có liên quan đến sự hiện diện của hoang tưởng, ảo giác trong các bệnh lý thực tổn nói chung và SSTT nói riêng. * Giả thuyết về các chất dẫn truyền thần kinh: Một số nhà khoa học đã tìm ra chất dẫn truyền thần kinh trong não : Dopamin, Acetylcholin, Serotonin, GABA, Glutamate, các peptid thần kinh..... Hoang tưởng, ảo giác xuất hiện có thể do rối loạn số lượng hoặc hoạt tính các chất dẫn truyền thần kinh. Nhân cuống nóo, cỏc hệ thống thần kinh giao cảm giải phóng adrenalin, các cấu trúc tiết cholin, serotonin thường có liên quan đến các triệu chứng loạn thần. - Loạn thần liên quan với mức độ của dopamine và chất chuyển hóa của nó. Sweet (2001) phát hiện thấy mật độ thụ thể dopamine (D3) tăng một cách có chọn lọc ở BN AD có tiền sử loạn thần - Chức năng tiết norepinephrine và serotonin: Zubeco (1992) nhận thấy BN AD có loạn thần mức độ norepinephrine cao hơn đáng kể ở liềm đen và cỏc vựng khỏc. Loạn thần liên quan với nồng độ cao chất chuyển hóa norepinephrine ở não. Sự xuất hiện triệu chứng loạn thần có liên quan với việc giảm đáng kể serotonin (5-HT) ở phần trước hải mã và các chất chuyển hóa của nó trong tất cả cỏc vựng nóo được nghiên cứu. - Rối loạn chức năng tiết cholin: Một số kết quả nghiên cứu về dược lý, sinh húa nóo đó chỉ ra sự suy giảm cholin trong loạn thần ở BN SSTT. Sự xuất hiện các triệu chứng loạn thần có tương quan với các bất thường chuyển hóa ở vùng vỏ não thái dương- cỏc vựng cú suy giảm đáng kể cholin. 16 Cummings (1993) phát hiện ra Prostigmine (chất ức chế cholinesterase) cải thiện chứng loạn thần ở BN AD. Các triệu chứng tâm thần ở bệnh nhân SSTT gồm hoang tưởng, ảo giác, các hành vi kỳ lạ, giải ức chế [81]. - Thụ thể muscarinic: Các chất chủ vận muscarinic dùng trong ĐT cho thấy sự cải thiện nhận thức và giảm các triệu chứng loạn thần. Lai (2001) nhận xét mật độ thụ thể M2 (muscarinic) tăng ở vỏ não trán và thái dương ở BN AD có loạn thần [38]. * Giả thuyết về di truyền: - Weiner (1999) phát hiện mối liên hệ giữa loạn thần và kiểu gen APOE. * Các phát hiện về điện não đồ, nghiên cứu hình ảnh cấu trúc và chức năng. - Hình ảnh điện não đồ BN AD loạn thần có biên độ delta vừa chiếm tỷ lệ cao và biên độ alpha vừa giảm. - Nghiên cứu hình ảnh cấu trúc: BN AD có hoang tưởng có sự bất đối xứng của vựng thùy thái dương đặc biệt thựy thái dương phải teo rõ rệt (Geroldi 2000). Hình ảnh chụp cộng hưởng từ nhận thấy sự phân bố bất thường chất trắng dưới vỏ. Sự tăng mật độ chất trắng thùy chẩm liên quan với sự biến mất của ảo thị và hoang tưởng ở tất cả các loại SSTT (Barker, 1999). 1.1.5.3 Đặc điểm lâm sàng hoang tưởng, ảo giác ở bệnh nhân sa sút trí tuệ * Tình hình nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hoang tưởng, ảo giác ở BN SSTT . Trên thế giới - Jiska Cohen nghiên cứu hoang tưởng, ảo giác ở BN cao tuổi ở trung tâm chăm sóc ban ngày. BN SSTT thường có hoang tưởng và ảo giác. Hoang tưởng và ảo giác hay gặp ở phụ nữ. Hoang tưởng được nhận thấy nhiều hơn ảo giác và liên quan đến kích động, trầm cảm thứ phát ở SSTT. Hoang tưởng và ảo giác xuất hiện ở các giai đoạn khác nhau của bệnh, nhưng gặp nhiều hơn ở 17 giai đoạn vừa và nặng. Do vậy sự xuất hiện của HT có thể coi như yếu tố dự đoán sự tiến triển của SSTT. Nội dung hoang tưởng là các chủ đề bị thiệt hại, bị mất trộm, ghen tuông. Hoang tưởng gặp nhiều hơn ảo giác nhưng ít trở nên nặng nề như ảo giác [49]. - Susan Holloyd (2000), nghiên cứu hoang tưởng và ảo giác ở BN SSTT. SSTT bệnh AD, SSTT do mạch máu, SSTT bệnh Parkinson, SSTT tiểu thể Lewy…đều thấy hoang tưởng, ảo giác rất phổ biến. BN AD có hoang tưởng 10 -73%. Ảo giác chiếm tỷ lệ 12 -53% BN AD. Ảo giác gặp nhiều nhất là ảo thị, ảo thanh, ít gặp ảo khứu. Tỷ lệ hoang tưởng, ảo giác thay đổi theo trạng thái bệnh, thường xuất hiện ở giai đoạn vừa, rất ít xảy ra ở giai đoạn cuối. Các triệu chứng loạn thần có thể xuất hiện riờng rẽ hoặc kết hợp với nhau (VD Ảo thị, ảo thanh với hoang tưởng…). Ảo thị ở BN AD có liên quan đến tuổi già, giới tính nữ, các rối loạn của hệ thống thị giác (giảm thị lực, mất nhận thức thị giác,). Ở BN có ảo thị, thể tích vùng chẩm nhỏ hơn đáng kể so với BN không ảo thị. BN SSTT trong bệnh Parkinson hầu như chỉ có ảo thị, hoang tưởng hay ảo thanh rất ít gặp. BN SSTT Huntington thường có hoang tưởng và ảo thanh, hiếm khi có ảo thị. SSTT thể Lewy ảo thị 48%, hoang tưởng 57%. SSTT do mạch máu cũng có đa dạng các triệu chứng loạn thần. Hoang tưởng, ảo giác liên quan đến rối loạn cảm xúc, rối loạn hành vi, suy giảm nhận thức nhanh chóng, gây stress cho người chăm sóc, tỷ lệ nhập viện cao [76]. - Bassion MM (2003), nghiên cứu hoang tưởng, ảo giác ở BN AD. Trong giai đoạn tiến triển bệnh, hoang tưởng chiếm tỷ lệ 16-70%, ảo giác 16 -76%. Hoang tưởng thường gặp là hoang tưởng bị hại (18 -79%) (trong đó chủ đề bị mất trộm 34%); hoang tưởng ghen tuông (7,7% - 45%); hoang tưởng liên hệ (14,9% - 54%); hoang tưởng tự cao (1- 29%). Ảo giác thường gặp ảo thị (4 -59%) và ảo thanh (1-29%) [38]. 18 - Nikolas S (2005), nghiên cứu 456 BN SSTT trong thời gian từ 2 –14 năm. Qua thăm khám định kỳ nhọ̃n thấy hoang tưởng có ở 34% lúc đầu và 70% trong quá trình theo dõi. Ảo giác có ở 7% lúc đầu và 33% trong quá trình theo dõi. Các ảo giác đều rõ ràng. Sự xuất hiện của hoang tưởng, ảo giác liên quan với nguy cơ sa sút nhận thức và hoạt động. Ảo giác có thể phản ánh bệnh lý thần kinh khu trú và liên quan với các hành vi nguy hiểm [62]. Trong các nguyên nhân gây SSTT, SSTT do Alzheimer và SSTT do mạch máu có nhiều hoang tưởng, ảo giác. BN SSTT thùy thái dương trán, tỷ lệ BN có HT chiếm 5 -15%, tỷ lệ AG chiếm 2- 8%. Hoang tưởng, ảo giác ít xuất hiện ở SSTT thùy thái dương so với SSTT do Alzheimer có ý nghĩa quan trọng vỡ nú bộc lộ cơ chế não bộ của loạn thần. Các tổn thương vựng trỏn giữa có thể gây ra hoang tưởng có nội dung sợ hãi, hoặc sự đe dọa [58]. Ở Việt Nam. - Nguyễn Kim Việt (2003), hoang tưởng gặp ở 80% BN AD, ảo giác 51,1% ở BN AD được nghiên cứu. Trong đó hoang tưởng bị thiệt hại chiếm 51,7%, hoang tưởng bị theo dõi và hoang tưởng liên hệ gặp 34,3%, hoang tưởng ghen tuông và hoang tưởng cho là người thân bỏ rơi không chăm sóc gặp17,1%. Ảo giác thường gặp là ảo thị [30]. - Phạm Thắng (2004), tỷ lệ hoang tưởng ở BN SSTT thay đổi từ 10% 78%, ảo giác thay đổi từ 1% - 49% ở các BN được nghiên cứu [17]. - Đỗ Văn Thắng (2006), nghiên cứu chẩn đoán SSTT do mạch máu cho thấy ngoài rối loạn trí nhớ, rối loạn ngôn ngữ, hoạt động hàng ngày bị suy giảm còn gặp rối loạn tâm thần như hoang tưởng 42,2%, trầm cảm 28,9% [18]. - Nguyờ̃n Quốc Dũng (2009), nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ về mạch máu ở BN SSTT nhận thấy các triệu chứng tâm thần hay gặp nhất là hoang 19 tưởng 52,2%, ảo giác 40%, rối loạn hành vi 57,9%. Hoang tưởng bị hại thường gặp [4]. * Đặc điểm lâm sàng hoang tưởng, ảo giác ở BN SSTT - Các triệu chứng loạn thần phổ biến trong bệnh cảnh lâm sàng SSTT [46]. Hoang tưởng và ảo giác là những triệu chứng chủ yếu làm cho BN phải vào viện sớm trong tiến triển bệnh. Hoang tưởng ảo giác liên quan với rối loạn cảm xúc, kích động và những hành vi bạo lực trong gia đình. Người bệnh SSTT phải được chăm sóc nhiều năm, gia đình trải qua stress kéo dài, khi các triệu chứng loạn thần xuất hiện nó làm bệnh cảnh phức tạp hơn. Các triệu chứng loạn thần có thể điều trị bằng liệu pháp hóa dược. Chúng liên quan với mức độ SSTT, tốc độ thoái triển của nhận thức và hoạt động chức năng. - Hoang tưởng và ảo giác chiếm tỷ lệ 30-73%[30],[36],[46]. Tỷ lệ khác nhau tùy theo nghiên cứu được tiến hành tại cộng đồng hay trong bệnh viện. Hoang tưởng có thể xuất hiện cùng với ảo giác hoặc không. BN SSTT được chăm sóc tại gia đình và cộng đồng, họ chỉ được đưa đến bệnh viện điều trị khi cú cỏc triệu chứng loạn thần như hoang tưởng, ảo giác, rối loạn cảm xúc, rối loạn hành vi.....hay các triệu chứng cơ thể cấp diễn khác. * Đặc điểm của hoang tưởng trong SSTT Các loại hoang tưởng và tần suất Hoang tưởng hay gặp là hoang tưởng bị thiệt hại. Trong nhóm này hoang tưởng có nội dung bị mất trộm chiếm tỷ lệ cao nhất (34,5%-76%), hoang tưởng ghen tuông (7,7% - 45%), hoang tưởng liên hệ (14,9% - 54%), hoang tưởng tự cao (1% - 29%) [76]. Theo Seishi (2009), hoang tưởng bị mất trộm và hoang tưởng có người xâm nhập có tần suất cao nhất trong các loại hoang tưởng thường gặp ở BN 20 SSTT. Tỷ lệ hoang tưởng bị mất trộm ở BN SSTT AD là 56% và SSTT do mạch máu 23%. Hoang tưởng bị trộm cắp gặp nhiều ở nữ hơn nam (33% nữ, 7,1% nam), điểm MMSE thấp hơn so với BN không có hoang tưởng. BN cho rằng một người nào đó đã ăn cắp đồ vật quý giá của họ và kẻ trộm thường là những người chăm sóc họ [71]. BN tin tưởng chắc chắn rằng có một người nào đó ở trong nhà mình gặp ở 17% BN AD. Ở Nhật, HT nhận nhầm có người lạ trong nhà thấy ở 30% BN AD. Hoang tưởng này được gặp ở bệnh AD, SSTT mạch máu, SSTT thể Lewy Body [71],[80]. Một số hoang tưởng khác cũng gặp với tỷ lệ thấp hơn. Thời gian xuất hiện và tiến triển Hoang tưởng xuất hiện trong tất cả các giai đoạn của SSTT. Các hoang tưởng không hệ thống, xuất hiện đơn độc hoặc cùng với ảo giác. Hoang tưởng bị mất trộm hay được thấy ở giai đoạn sớm của SSTT. Hoang tưởng thường kốm theo ảo thị hay ảo thanh, mất ngủ. Sự xuất hiện của hoang tưởng ảnh hưởng đến cảm xúc, hành vi, hoạt động sống hàng ngày, làm giảm chất lượng cuộc sống và nặng lên các triệu chứng nhận thức [38],[71]. Drevets (1989) cho thấy ít nhất một nửa số BN AD xuất hiện triệu chứng loạn thần trong một thời điểm nào đó trong tiến triển bệnh. Nikolas S (2005) nghiên cứu trên 456 BN SSTT nhận thấy, hoang tưởng xuất hiện ở 34% trong thời gian đầu của bệnh và 70% trong quá trình theo dõi. Sự xuṍt hiện của hoang tưởng liên quan với nguy cơ sa sút nhận thức và hoạt động. Hoang tưởng không là yếu tố dự báo có ý nghĩa với tử vong [62]. Nghiờn cứu của Jost (1996) hoang tưởng xuất hiện ở thời điểm nghiên cứu là 45%, Chen (2008) 49% [61]. Hoang tưởng dao động theo thời gian, về tổng thể chúng tăng chậm theo tiến triển SSTT. Các triệu chứng này nặng lên theo thời gian và xu hướng tiến triển theo giai đoạn, tỷ lệ tái diễn hàng năm là 95%.