Tài liệu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật u não tế bào hình sao độ ii vùng bán cầu đại não tại bệnh viện đại học y hà nội

1 ĐẶT VẤN ĐỀ U não là một loại bệnh lý thường gặp trong các bệnh lý về sọ não. Theo Hội Phẫu thuật Thần kinh Hoa Kỳ năm 2008 ước tính có khoảng 21,810 trường hợp mắc các bệnh u não mới và cứ mỗi năm tỷ lệ u não tăng 1,1%, số người tử vong do bệnh này khoảng 13,810 trường hợp trong đó đa số là các khối u ác tính. Trong số u ác tính thì có đến 70% - 80% là u thần kinh đệm. Theo Fetell ở Hoa Kỳ năm 1995 tỷ lệ mắc u não ước tính khoảng 16/100.000 dân, tỷ lệ tử vong do u não đứng hàng thứ 5 sau u phổi, dạ dày, tử cung và u vú. U não gồm các loại u có nguồn gốc từ nhiều thành phần khác nhau như màng não, nhu mô não, các mạch máu, các dây thần kinh sọ, tủy sống và một số u di căn từ cơ quan khác đến. Trong đó u tế bào hình sao (Astrocytoma) là loại u tiên phát của hệ thần kinh trung ương có nguồn gốc từ tế bào thần kinh đệm đa dạng, phức tạp và chiếm 60% các loại u thần kinh đệm [1],[2]. Tế bào thần kinh đệm là một trong hai thành phần quan trọng hợp thành hệ thần kinh trung ương [3]. Có rất nhiều loại u thần kinh đệm (UTKĐ) khác nhau, chúng được chia thành 3 nhóm chính: u tế bào hình sao (Astrocytoma), u tế bào thần kinh đệm ít nhánh (Oligodendroglioma) và u tế bào biểu mô lợp ống nội tủy (Ependymoma) [1],[4]. Theo phân loại u tế bào thần kinh của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO – world health organization) thì u tế bào hình sao chia thành 4 độ khác nhau trong đó độ I, II là u tế bào hình sao bậc thấp (low grade) 2 loại này có mức độ ác tính thấp, còn lại độ III, IV là u tế bào hình sao ác tính bậc cao (high grade). Nhờ sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật về các phương pháp chẩn đoán như chụp cắt lớp vi tính (CLVT), cộng hưởng từ (CHT), chụp cắt lớp bức xạ đơn photon (SPECT), chụp cắt lớp bằng bức xạ positron (PET) nên việc chẩn đoán u não nói chung và u tế bào hình sao đã có nhiều thuận lợi. Các phương tiện chẩn đoán hiện đại ngày nay không những cho phép xác định chính xác vị trí, kích thước, tình trạng chèn ép não, mức độ xâm lấn của u vào tổ chức xung quanh mà còn giúp các nhà phẫu thuật bước đầu xác định tính chất mô học 2 của u để có thể đặt ra được những phương thức điều trị thích hợp nhất đặc biệt là trong phẫu thuật loại bỏ u. Trong u tế bào hình sao việc chẩn đoán sớm và chính xác không những giúp cho phẫu thuật được dễ dàng hơn mà còn sử dụng các biện pháp điều trị hỗ trợ khác cũng thuận lợi hơn từ đó, đây cũng là mục tiêu hàng đầu của các nhà phẫu thuật thần kinh hiện nay. Việc điều trị u tế bào hình sao ngày nay đã có rất nhiều tiến bộ như sử dụng hệ thống định vị thần kinh, kính vi phẫu và rất nhiều phương tiện khác giúp lấy u dễ dàng hơn. Tuy nhiên u tế bào hình sao độ II là loại u lan tỏa nên để lấy hết u là rất khó khăn, đặc biệt là u hay gặp vùng trán và thái dương nơi mà rất nhiều đọng tĩnh mạch chạy qua nhiều khi mạch máu nằm trong u. Chính vì vậy những trường hợp này cần dùng xạ trị phối hợp để loại bỏ những phần u còn sót lại và hạn chế sự phát triển của u [5],[6],[7]. Tại Việt Nam hiện nay người bệnh đến khám phát hiện u não và điều trị thì phần lớn là ở giai đoạn muộn khi khối u lớn [1] làm cho việc điều trị trở nên khó khăn hơn. Đã có một số những công trình nghiên cứu về u tế bào hình sao của một số tác giả ở Việt Nam như Kiều Đình Hùng, Hoàng Minh Đỗ, Trần Chiến, Trần Quang Vinh, Nguyễn Phong, … tại các trung tâm phẫu thuật thần kinh lớn như BV Việt Đức, Học viện Quân Y, BV Trung Ương Huế, BV Chợ Rẫy. Tuy nhiên việc phát hiện, chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời đối với u sao bào độ II còn khó khăn đặc biệt là ở tuyến cơ sở. Chính vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật u não tế bào hình sao độ II vùng bán cầu đại não tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội” với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh u tế bào hình sao độ II vùng bán cầu đại não. 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u tế bào hình sao độ II vùng bán cầu đại não. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Lịch sử nghiên cứu 1.1.1. Nước ngoài Lịch sử nghiên cứu cũng như phân loại hệ thống u não được bắt đầu vào năm 1830, nhà nghiên cứu bệnh học người Đức Rudolf Virchow lần đầu tiên giới thiệu khái niệm “u thần kinh đệm” vào năm 1860 [8]. Vào năm 1884 một số u não đã được xác định chủ yếu sau khi phẫu tích tử thi. Cũng vào năm đó Bennet và Gotli lần đầu tiên trong lịch sử ngoại khoa thần kinh xác định phẫu thuật lấy bỏ u não trên bệnh nhân song đáng tiếc bệnh nhân đã tử vong do nhiễm khuẩn huyết [9]. Đến năm 1889, Giltchenco N đã công bố một trường hợp u não thất IV, và từ năm 1890 trở đi các công bố về u não ngày một tăng. Năm 1897, một sự kiện quan trọng trong lịch sử ngành ung thư học thần kinh. Nhà thần kinh học lỗi lạc người Nga Bechterew đã tổ chức ra phân khoa ngoại thần kinh không chỉ ở Nga mà ở trên toàn thế giới. Chính vì thế mà năm 1897 được công nhận là năm chính thức bắt đầu của ngành ung thư học thần kinh như các môn chuyên ngành khác. Nhưng phải mãi sau đó 15 năm (1912) với chuyên ngành ngoại thần kinh thì Bussep đã thông báo kết quả 94 trường hợp phẫu thuật ở hệ thống thần kinh. Năm 1916, quyển sách chuyên khoa “các u não” của Cron được công bố [9]. Năm 1930, người đầu tiên là Harvey Cushing đã đưa ra phân loại tổ chức học của u ở hệ thần kinh dựa trên cấu trúc căn nguyên gây loạn sản phôi thai học và nguồn gốc tổ chức học các u não một cách đầy đủ và được mọi người công nhận trong đó u tế bào thần kinh đệm chiếm tới 43,2% các loại u não [10]. 4 Kernohan (1954), đã phân u não tế bào hình sao làm bốn độ dựa vào hình ảnh giải phẫu bệnh tế bào của u [11]. Độ I: Dạng lông và dạng nguyên sinh Độ II: Dạng tơ và dạng phồng Độ III: U tế bào hình sao thoái sản Độ IV: U nguyên bào thần kinh đệm Theo Kernohan: Độ I, II lành tính Độ III, IV ác tính Đến năm 1979 theo phân loại của Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO) u thần kinh đệm nằm trong nhóm “u ngoại bì thần kinh” [12]. Theo Hội Phẫu thuật Thần kinh Hoa Kỳ từ năm 1973 đến 1987, u thần kinh đệm ác tính chiếm 1% các loại ung thư và 50% các loại u não nguyên phát ở người lớn, 90% ở vị trí bán cầu đại não [13]. Daumas – Duport (1988), ở Bệnh viện Saint – Anne (Pháp) phân loại u sao bào thành bốn loại theo mô học [14]: - Nhân không điển hình - Nhân chia - Thoái sản nội mô - Hoại tử Năm 1993 Tổ Chức Y Tế Thế Giới chia u tế bào thần kinh đệm gồm: u sao bào, u thần kinh đệm ít nhánh, u nguyên bào thần kinh đệm, u tế bào lợp ống nội tủy, phân chia mỗi loại mô học của u sao bào ra các độ như sau [15]: Độ I: Dạng lông, thời gian sống từ 8 – 10 năm Độ II: Dạng sợi, thời gian sống từ 7 – 8 năm Độ III: Giảm biệt hóa, sống dưới 2 năm Độ IV: U nguyên bào thần kinh đệm, sống dưới 1 năm. 5 Theo chương trình “Giám sát dịch tễ học ung thư” của Hoa Kỳ, tỷ lệ sống sau năm năm được chẩn đoán là u não nguyên phát của bệnh nhân là 32,7% ở nam và 31,6% ở nữ [16]. Cũng theo nghiên cứu của tổ chức này từ năm 1973 đến năm 1996 u nguyên bào thần kinh đệm đa hình là loại u não có tiên lượng xấu nhất. Thống kê của Hiệp hội Quốc tế Nghiên cứu Ung thư (IARC) tỷ lệ mắc u não trên toàn thế giới năm 1990 với nam là 2,96 và nữ là 2,23 trên 100.000 dân [17]. Tại Hoa Kỳ, năm 2000 tỷ lệ mắc u não của nam là 6,5 và nữ là 4,5 trên 100.000 dân. Hàng năm có khoảng 15.000 trường hợp u não được phát hiện ở Hoa Kỳ. Tại Pháp, u thần kinh đệm ác tính có tỷ lệ mắc 2,38/100.000 dân và mỗi năm có khoảng 3.000 – 5.000 trường hợp u não được phát hiện. U thần kinh đệm ác tính chiếm 33% - 45% u não nguyên phát, trong đó 85% là u nguyên bào thần kinh đệm. Jing R (2005), nghiên cứu sự xuất hiện của những sợi protein trung gian trên người phản ứng lại với các tế bào thần kinh đệm hình sao [18]. 1.1.2. Nghiên cứu trong nước Theo Lê Xuân Trung và Nguyễn Như Bằng, từ năm 1957 đến 1972 Bệnh viện Việt Đức phẫu thuật 408 trường hợp u não, u thần kinh đệm chiếm 42,6%. Dương Chạm Uyên và Nguyễn Như Bằng từ năm 1991 đến 1993 trong 163 trường hợp u não, u thần kinh đệm chiếm 37,2% và 58,4% là u nằm ở bán cầu [19]. Trần Mạnh Chí (1992), đã phân loại u não và triệu chứng của các u não [9]. Dương Chạm Uyên và Nguyễn Như Bằng (1995), phân loại u não ở thời kỳ có chụp cắt lớp vi tính dựa theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới (1979) kết hợp với thực tế bệnh lý ở Việt Nam trên 374 trường hợp đã được mổ tại Bệnh viện Việt Đức từ năm 1991 đến năm 1996 phân ra 8 loại như sau [19]: - U neurinom – thần kinh đệm 6 - U màng não - U dây thần kinh - U tuyến yên, tuyến tùng - U mạch - U nghịch sản và giả u - U ký sinh trùng - U di căn Theo Hội Ung thư Việt Nam từ năm 1996 đến 1999, tỷ lệ mắc u não và hệ thần kinh trung ương là 0,4 – 0,5/100.000 dân. Thành phố Hồ Chí Minh năm 1997, u não đứng thứ 14 trong các loại ung thư với tỷ lệ nam/ nữ là 2/1,4 [4]. Dương Chạm Uyên, Lê Văn Trị và cộng sự (2003) phân tích trên 1074 trường hợp u não đã được mổ có kết quả mô bệnh học và đưa ra nhận xét về tỷ lệ các loại u não ở Việt Nam thì u tế bào thần kinh đệm chiếm 12,5% các loại u não, độ I, II: 3,08%; độ III, IV: 9,16% [20]. Kiều Đình Hùng (2006), nghiên cứu ứng dụng laser quang động học điều trị phối hợp u thần kinh đệm ác tính trên lều tiểu não [21]. Hoàng Minh Đỗ (2007), nghiên cứu chẩn đoán và thái độ điều trị u não thể Glioma ở bán cầu đại não tại bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện Thanh Nhàn – Hà Nội [1]. Trần Chiến (2011), nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật u não tế bào hình sao vùng bán cầu đại não tại Bệnh viện Việt Đức [12]. 1.2. Cấu trúc của hệ thống thần kinh đệm Hệ thần kinh được cấu tạo bởi hai loại tế bào chính: những tế bào thần kinh chính thức (neuron) và các tế bào thần kinh đệm (glial). Ngoài ra còn có các thành phần đệm mỡ và mạch máu nuôi dưỡng. Những tế bào thần kinh 7 đệm thường nhỏ, có nhiều nhánh đan chéo nhau hợp thành mô thần kinh đệm, tạo thành mạng lưới để che chở cho thân và các trụ trục của các neuron. Chúng còn tạo ranh giới ngăn cách mô thần kinh với các mô khác, tham gia vào dẫn truyền xung thần kinh và góp phần sửa chữa những thương tổn của mô thần kinh. Vì thế mô thần kinh đệm được coi là mô chống đỡ, dinh dưỡng và bảo vệ thần kinh. Dựa vào đặc điểm hình thái và chức năng có thể chia ra thành các loại thần kinh đệm như sau: - Những tế bào thần kinh đệm chính thức gồm: những tế bào hình sao (Astroglia), tế bào ít nhánh (Olygodendroglia) và vi bào đệm (Microglia). Hai loại đầu có chức năng chống đỡ và nằm xen kẽ giữa các tế bào thần kinh đóng vai trò đệm lót, trao đổi chất giữa tế bào thần kinh và các mạch. Vi bào đệm có chức năng thực bào. - Những tế bào thần kinh đệm ngoại vi gồm: những tế bào vệ tinh quây quanh thân các tế bào thần kinh thuộc các hạch não tủy, hạch giao cảm và những tế bào Schwann. - Những tế bào thần kinh đệm dạng biểu mô gồm: tế bào biểu mô ống nội tủy và các não thất (Ependima), tế bào biểu mô đám rối màng mạch và tế bào biểu mô thể mi. 1.2.1. Tế bào thần kinh đệm hình sao (Astroglia) Tế bào thần kinh đệm hình sao là trung gian trao đổi giữa neuron với các mao mạch và góp phần tạo thành màng não mềm. Số lượng tế bào hình sao chiếm khoảng một phần tư tổng số tế bào thần kinh đệm. Tế bào thần kinh đệm làm nhiệm vụ chống đỡ cho mô thần kinh. Những nhánh của các tế bào hình sao bám vào thành mạch và tiếp xúc với các tế bào thần kinh khác hình thành nên một mạng lưới sợi nhỏ, đan xen với lưới mao mạch và mô thần kinh nằm trong các lỗ lưới ấy. Có hai loại tế bào hình sao: 8 - Tế bào sao loại sợi (fibrous): Ở chất trắng của não, tế bào nhỏ hình cầu, có 20 – 40 nhánh dài và mảnh. Chúng tạo ra mạng lưới dày đặc những tơ thần kinh đệm chạy tới mạch máu để hấp thu dưỡng chất chuyển cho mô thần kinh. - Tế bào hình sao dạng nguyên sinh (protoplasmic): Nằm trong chất xám của hệ thần kinh trung ương, nhân tế bào lớn, tròn, ít chất nhiễm sắc, bào tương có nhiều ty thể, các nhánh ngắn, lớn và chia nhánh nhiều hơn so với loại sợi. 1.2.2. Tế bào thần kinh đệm ít nhánh (Olygodendroglia) Đây là loại nhóm tế bào thần kinh đệm chiếm nhiều nhất (khoảng ba phần tư tổng số tế bào thần kinh đệm). Các loại tế bào này có mặt ở cả hệ thần kinh trung ương cũng như ngoại biên, thường bao quanh thân tế bào thần kinh hoặc tạo thành màng bao bọc ngoài những sợi thần kinh và là một thành phần tạo nên tận cùng thần kinh. Tế bào có đường kính nhỏ, thân hình gẫy góc, có một ít nhánh ngắn xuất phát từ các góc tế bào, những nhánh này ít chia nhánh phụ. Chức năng của tế bào tham gia vào quá trình dinh dưỡng, chuyển hóa của neuron, có vai trò quan trọng trong quá trình thoái hóa hoặc tái tạo các sợi thần kinh, tham gia vào quá trinh thu nhận và dẫn truyền xung động thần kinh, những tế bào này còn có tên là tế bào Schwann. 1.2.3. Tế bào thần kinh đệm lợp ống nội tủy (Ependyma) Tạo thành một lớp biểu mô vuông (trụ) đơn, lót toàn bộ mặt trong ống nội tủy và các buồng não thất. Chúng có thân cao, trên bề mặt có nhiều vi nhung mao, đáy tế bào có một nhánh đi tới tận rìa ngoài và tạo thành màng ranh giới ngoài của ống thần kinh. Tại một số vùng, các tế bào này làm nhiệm vụ chế tiết ra dịch não tủy cùng với các đám rối màng mạch. 9 1.2.4. Tế bào thần kinh đệm nhỏ (Microglia) Nhóm tế bào thần kinh đệm nhỏ có số lượng ít hơn những loại trên và có nguồn gốc từ trung mô nằm ở cả chất trắng và chất xám. Những tế bào này xuất hiện trong hệ thần kinh trung ương vào cuối thai kỳ và trong giai đoạn sơ sinh. Nguồn gốc chủ yếu của chúng là từ màng não mềm và áo ngoài các mạch máu. Tế bào nhỏ và hơi dài, thân mọc ra hai đến ba nhánh lớn, từ những nhánh này lại chia ra thành các nhánh nhỏ. Nhân tế bào hình que và bắt màu đậm hơn nhân những tế bào thần kinh đệm khác. Tế bào thần kinh đệm nhỏ là một loại đại thực bào của mô thần kinh, trong bào tương có những bạch cầu, hồng cầu bị thực bào. 1.3. Cơ chế bệnh sinh Hiện nay về cơ chế bệnh sinh của u thần kinh đệm vẫn chưa rõ ràng và còn đang được nghiên cứu. Tuy nhiên có một số nghiên cứu thấy rằng: 15% u thần kinh đệm có kèm theo hội chứng u xơ thần kinh von Rechlinghausen (NF1). Loại này ác tính nhiều hơn (Wanick, 1994). Ngoài ra còn một số yếu tố thuận lợi gây ra u như: hóa chất, thuốc diệt cỏ, diệt côn trùng, song điện từ, siêu vi, … Bất thường ở nhiễm sắc thể 10 và 17 thường thấy ở bệnh nhân u thần kinh đệm. Những thay đổi của gen p53 ở nhiễm sắc thể 17 có thể xuất hiện trong giai đoạn phát triển mô phôi ở một số thành viên trong gia đình mang bệnh ung thư [22]. Mất cấu trúc di truyền trên nhiễm sắc thể 10 sẽ gây ác tính hóa u thần kinh đệm ít nhánh và u tế bào hình sao. 10 1.4. Phân loại u não 1.4.1. Phân loại u não theo vị trí giải phẫu Cách phân loại này giúp các nhà phẫu thuật định hướng chẩn đoán, xác định vị trí u và tiên lượng điều trị [1]. 1.4.1.1. Các u trên lều - U não vị trí bán cầu đại não nằm trong các thùy não: thùy trán, thùy đỉnh, thùy thái dương hoặc thùy chẩm. Những vị trí này thuận lợi cho phẫu thuật, ít để lại di chứng thần kinh sau mổ. - U vùng đáy não: U trung tâm bầu dục, nhân xám trung tâm. Những loại u này nằm ở những vùng chức năng quan trọng nên sau mổ có nhiều nguy cơ để lại những di chứng thần kinh sau mổ. - U đường giữa: U não thất III, u vùng tuyến tùng. Bệnh nhân sau mổ thường để lại những di chứng nặng nề về thần kinh và mạch máu. 1.4.1.2. Các u dưới lều - U bán cầu tiểu não - U não thất IV - U góc cầu tiểu não 1.4.1.3. Các u ở vị trí khác - U lỗ bầu dục nằm giữa tầng trên lều và hố não sau - Các u lỗ chẩm nằm giữa hố não sau và ống sống 1.4.2. Phân loại và phân độ mô bệnh học u não Bailey và Cushing (1926) phân loại dựa trên lý thuyết bào thai của Conheim đã cho rằng các khối u phát triển từ các tế bào thai ngừng phát triển trong nhiều giai đoạn, chồng lên nhau trong nhiều thời kỳ của các tế bào não. Đó là cách phân loại theo mô học các khối u của hệ thần kinh [1],[23]. Kernohan và Sayre (1954) đã đề xuất một cách phân loại mới. Từng loại u có thể được phân chia theo độ ác tính tăng dần (độ I, II, III, IV) tùy theo 11 mức độ không biệt hóa. Việc phân độ dựa vào các chỉ tiêu: số lượng tế bào u gián phân, tỷ lệ phần trăm tế bào u không biệt hóa, biên độ hoại tử, các mạch tăng sinh và mức độ đa hình. Phân loại của Kernohan trở nên rất phổ biến vì phản ánh được sự chuyển dạng ác tính của nhiều loại tế bào thần kinh [3],[11],[23]. Cũng trong nhiều thập niên này, có nhiều cách phân loại khác ra đời tùy theo các nhà mô bệnh học và các nhà phẫu thuật thần kinh. Năm 1988 tại hai bệnh viện Saint Anne (Pháp) và Mayo Clinic (Hoa Kỳ), Catherine Daumas – Duport đã đưa ra một phân loại độ biệt hóa của các u tế bào hình sao thành bốn độ ác tính dựa theo tổn thương mô học [14],[15]. Hệ thống phân loại của tác giả này có ưu điểm chính là đánh giá khả năng tiến triển của u dựa trên bốn tiêu chí: nhân tế bào bất thường, phân chia, tăng sinh mạch máu, hoại tử. Phân loại độ dựa vào số tiêu chí: Độ I: Không có các tiêu chí trên Độ II: Có một tiêu chí Độ III: Có hai tiêu chí Độ IV: Có ba hoặc bốn tiêu chí. Đến năm 1993, Tổ Chức Y Tế Thế Giới phân loại u thần kinh đệm gồm u sao bào (Astrocytoma), u thần kinh đệm ít nhánh (olydodendroglioma) và u nguyên bào mạch (hémangioblastoma) [24]. Ngoài ra tổ chức này cũng đưa ra một bảng phân loại độ biệt hóa từ độ I đến độ IV tương đương với mức độ ác tính trên lâm sàng cũng như hình ảnh biệt hóa và giảm biệt hóa của tế bào u. Phân loại u não của Tổ Chức Y Tế Thế Giới năm 2000 được ứng dụng phổ biến trong lâm sàng [12] (bảng 1.1). 12 Bảng 1.1. Phân loại mô bệnh học u não của Tổ Chức Y Tế Thế Giới năm 2000 [1] Tiếng Anh 1. Neuroepithelial tumors 1.1. Glioma origin from astrocytic Tiếng Việt U biểu mô thần kinh U thần kinh đệm có nguồn gốc từ tế bào hình sao - Pilocytic astrocytoma - U sao bào lông - Fibrillary astrocytoma - U sao bào sợi - Anaplastic astrocytoma - U sao bào giảm biệt hóa - Glioblastoma multiforme - U nguyên bào thần kinh đệm đa hình 1.2. Oligodendroglioma putative U thần kinh đệm ít nhánh có nguồn origin from oligodendrocytes gốc từ tế bào thần kinh đệm ít nhánh - Oligodendroglioma - U thần kinh đệm ít nhánh - Anaplastic oligodendroglioma - U thần kinh đệm ít nhánh giảm biệt hóa - Mixed glioma (oligodendro & - U thần kinh đệm hỗn hợp (ít nhánh astrocytoma) và sao bào) 1.3. Ependymomal tumors U nguồn gốc tế bào lợp ống nội tủy - Ependymoma - U tế bào lợp ống nội tủy - Subependymoma - U tế bào dưới ống nội tủy 1.4. Choroid plexus tumors U đám rối màng mạch - Choroid plexus papilloma - U nhú đám rối mạch mạc - Choroid plexus carcinoma - U biểu mô đám rối mạch mạc 1.5. Other gliomas U thần kinh đệm nguồn gốc khác - Astroblastoma - U nguyên bào hình sao 2. Neuronal & mixed glial – neuronal U sợi thần kinh và u hỗn hợp sợi thần kinh – tế bào đệm - Hypothalamic hamartoma - U vùng dưới đồi thị - Ganglioglioma - U hạch thần kinh đệm 3. Pineal parenchymal tumors U nhu mô tuyến tùng - Pineocytoma - U tuyến tùng - Pineoblastoma - U nguyên bào tuyến tùng 13 4.Embryonal tumors - Medulleopithelioma - Medulloblastoma - Primitive neuroepithelial tumors 5. Peripheral neuroblast tumors - Neuroblastoma 6.Tumors of cranial and spinal or peripheral nerves - Schwannoma - Neurofibroma - Malignant peritheral nerve sheath tumors 7. Meningeal tumors - Meningiothelial cell tumors - Nonmeningiothelial cell tumors - Tumors of uncertain histogenesis 8. Lymphoma and tumors hemopoietic system - Lymphoma - Plasmacytoma - Leukemia 9. Germ cell tumors - Germinoma - Embryonal carcinoma - Choriocarcinoma - Teratoma - Mixed germ cell tumors 10. Tumors of the sellar region - Pituitary adenoma - Pituitary carcinoma - Craniopharyngioma 11. Metastatic tumors U phôi thai - U biểu mô ống nội tủy - U nguyên bào ống nội tủy - U biểu mô thần kinh nguyên phát U nguyên bào thần kinh ngoại vi - U nguyên bào thần kinh U thần kinh sọ, các dây thần kinh ngoại vi ống sống - U tế bào Schwann - U xơ thần kinh - U dây thần kinh ngoại vi ác tính Các khối u màng não - U hợp bào màng não - U trung mô không phải hợp bào màng não - U không rõ nguồn gốc of U lympho bào và u các cơ quan tạo máu - U lympho - U tương bào - U bạch cầu hạt Các khối u tế bào mầm - U tế bào mầm - Ung thư biểu mô nguồn gốc phôi thai - Ung thư nguyên bào nuôi - U quái - U tế bào mầm hỗn hợp Các khối u vùng hố yên - U tuyến yên - U tuyến yên ác tính - U sọ hầu Các khối u di căn 14 Phân loại u hệ thần kinh của Tổ Chức Y Tế Thế Giới năm 2000 được mô tả khá đầy đủ, chi tiết về mặt mô bệnh học nhưng thực tế vẫn còn nhiều khó khăn trong chẩn đoán mô bệnh học. Nhờ có kính hiển vi điện tử và kỹ thuật hóa mô miễn dịch nên các u não được chẩn đoán mô bệnh học một cách chính xác hơn giúp cho quá trình tiên lượng và điều trị đối với bệnh nhân. Hiện nay có phân loại mới về u thần kinh đệm của Tổ Chức Y Tế Thế Giới năm 2007 [25]. Bảng 1.2. Phân loại các u tế bào hình sao theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới năm 2007 [12] Tiếng Anh Phân độ (Grading) 1. Astrocytic tumors Tiếng Việt Các u tế bào hình sao - Pilocytic astrocytoma I -U sao bào lông + Pilomyxoid astrocytoma II + U sao bào lông dạng nhầy - Subependymoma giant cell I - U tế bào đệm hình sao nền não Astrocytoma - Pleomorphic xanthoastrocytoma thất thể tế bào khổng lồ II - U tế bào đệm hình sao sắc tố vàng đa hình thái - Diffuse astrocytoma II - U tế bào đệm hình sao lan tỏa + Fibrillary astrocytoma + U sao bào sợi + Photoplasmic astrocytoma + U sao bào dạng nguyên sinh + Gemistocytic astrocytoma + U sao bào phồng - Anaplastic astrocytoma III - U sao bào giảm biệt hóa - Glioblastoma IV - U nguyên bào thần kinh đệm + giant cell glioblastoma + U nguyên bào thần kinh đệm thể tế bào khổng lồ + Gliosarcoma - Gliomatosis cerebri + Sarcom nguyên bào thần kinh đệm IV - U thần kinh đệm não 15 1.4.3. Hình thái mô bệnh học của u tế bào hình sao 1.4.3.1. U sao bào lông độ I (Pilocytic astrocytoma) U gồm những tế bào hình thoi, xếp thành bó không điển hình với nhiều sợi, nhân cầu, nhiễm sắc thể mịn, mảnh. Tế bào này có một hoặc hai cực kéo dài điển hình là các tế bào u hai cực với bào tương kéo dài thành sợi mảnh. Với cấu trúc sợi dầy, các nhân tế bào hình thoi đều nhau, các sợi mảnh ở hai cực chỉ thấy rõ khi làm phiến đồ tế bào. Tại vùng tạo nang, các tế bào u quay quanh hoặc chìm trong các đám thoái hóa dạng nhầy, có thể gặp một số sao bào nguyên sinh. Thể nhiều nang hay gặp ở tiểu não trẻ em, có thể gặp thể tế bào sáng giống u thần kinh đệm ít nhánh và thể mạch máu với những mạch quanh cong queo, thành dày và hyaline hóa. Hai thành phần điển hình trong u sao bào lông là sợi Rosenthal và các hạt ưa toan. Sợi Rosenthal cũng gặp ở mô thần kinh đệm xung quanh một u sọ hầu, u nguyên bào mạch, trong khi đó các thể hạt ưa toan lại gặp nhiều ở u tế bào hạch và u sao bào vàng đa hình thái. U loại này bao gồm cả u sao bào đặc và nang của tiểu não. U có các nang nhỏ và các nang này sẽ chuyển thành các nang lớn hơn nhất là ở vùng hố sau. Ngoài ra còn có thể gặp lắng đọng canxi. Bệnh nhân có u loại này có thể sống trên 20 năm hoặc lâu hơn sau mổ. Tuy nhiên còn phụ thuộc vào vị trí của u và quá trình phẫu thuật có lấy hết u hay không. Theo Forsyth P.A (1993) tỷ lệ sống thêm 10 năm đối với u trên lều tiểu não là 100% sau khi cắt bỏ u toàn bộ và 74% sau khi cắt bỏ một phần hoặc sinh thiết u và rất ít khi tiến triển thành giảm biệt hóa (hình 1.1). 16 Hình 1.1. U sao bào lông (Pilocytic astrocytoma) [25] 1.4.3.2. U tế bào sao nền não thất thể tế bào khổng lồ (Subependymoma giant cell astrocytoma) độ I. U tế bào sao nền não thất thể tế bào khổng lồ nằm trong bệnh cảnh của đa u xơ thần kinh. Đại thể u có ranh giới rõ, màu hơi trắng hồng, chắc và có nhiều mạch máu, trong một số trường hợp mạch của u giãn rộng phát triển thành u mạch. Có thể gặp u có nhiều nhân cùng với các nang kích thước không đều, có vôi hóa trong u. Vi thể u có tế bào lớn hình chóp hay hình thoi cùng với lông ngắn và dầy, bào tương ưa eosin, nhân lớn cùng với hình dạng nhân quái phồng. Một số tế bào giống với tế bào hình sao phồng, mốt số giống nguyên bào đệm hình sao (hình 1.2). Hình 1.2. Ảnh u tế bào sao nền não thất thể tế bào khổng lồ (Subependymoma giant cell astrocytoma) [25] 17 1.4.3.3. U sao bào vàng đa hình độ II (Pleomorphic xanthoastrocytoma) Thường gặp ở tuổi vị thành niên, vị trí ở bề mặt vùng thái dương và vùng chẩm ranh giới khá rõ, có thể tạo nang, xâm nhập vào nhu mô não và khoảng quanh mạch. Tên gọi của u phần nào nói lên tính chất đa hình thái của tế bào, trong bào tương chứa nhiều hạt mỡ, tuy nhiên hình ảnh này không thường gặp. Phần lớn các trường hợp u gồm các tế bào thoi xếp thành đám lỏng lẻo, xen kẽ là các tế bào nhân lớn, thậm chí nhân quái, bào tương dạng bọt chứa những giọt mỡ nhỏ. Tế bào viêm phản ứng xâm nhập lan tỏa, có thể gặp những hạt ưa toan trong u [12],[26]. Hình 1.3. Ảnh u sao bào vàng đa hình (Pleomorphic xanthoastrocytoma) [25] 1.4.3.4. U sao bào lan tỏa độ II (Diffuse astrocytoma) U xuất hiện từ sự tăng sinh của các tế bào hình sao (astrocyte) có các sợi thần kinh trong bào tương, là một u nguyên phát hay gặp ở hệ thần kinh trung ương, đôi khi đi kèm với bệnh u xơ thần kinh loại I. U tế bào hình sao lan tỏa (độ II) trên hình ảnh mô học có tăng sinh tế bào, tế bào thưa thớt trên nền sợi mảnh, dầy. Có khi gặp các nang nhỏ 18 trong u, có khi kèm các ổ canxi hóa rải rác và xâm nhập các lympho bào quanh các mạch máu. U có thể chuyển thành ác tính, các tế bào u mất các nhánh bào tương, xuất hiện nhân bất thường, nhân chia, tăng sinh mạch máu rõ. Đôi khi có hoại tử hoặc chảy máu trong u. * U tế bào hình sao thể sợi (Fibrillary astrocytoma) U hay gặp ở bán cầu đại não ở người lớn, nhất là ở lứa tuổi 30 – 40 và cuống não của trẻ em. U chắc có ranh giới rõ, đôi khi có nang chứa dịch trong hoặc màu vàng. Vi thể u có cấu tạo chủ yếu bởi các tế bào hình sao chứa nhiều sợi trong bào tương. Nhân của tế bào nhỏ nhưng lớn hơn nhân của tế bào hình sao bình thường. Các mạch máu có tế bào nội mạc nhỏ hoặc không rõ, đôi khi có viền lympho bao quanh mạch. Các chất trắng lắng đọng canxi của mạch máu, thấy khoảng 15% trường hợp (hình 1.4) [23]. Hình 1.4. U tế bào hình sao thể sợi (Fibrillary astrocytoma) [25] * U sao bào nguyên sinh (Photoplasmic astrocytoma) U gặp ở chất xám nhiều hơn chất trắng (vỏ não và nhân xám) với những tế bào dài, dương tính với kháng thể chống GFPA mạnh. U gồm chủ yếu các tế bào nguyên sinh, hay gặp ở vỏ não trẻ em và người trẻ với hình ảnh đại thể là những đám màu xám bong, hơi nhầy. Về cấu tạo mô học tế bào u 19 đồng dạng chìm trong mô đệm giống mạng nhện và thoái hóa dạng nhầy. Nhân tế bào thường tròn hoặc bầu dục, ít thấy dị hình nhân, hầu như không có nhân chia thể hiện độ ác tính thấp. U loại này cần phân biệt với u thần kinh đệm ít nhánh có tạo nang nhỏ. Vi thể u chủ yếu cấu tạo bởi các tế bào hình sao có chứa rất ít hoặc không chứa sợi trong bào tương nằm trong chất đệm lỏng lẻo, có khi tạo thành vi nang, nhân tế bào hình tròn đều nhau (hình 1.5) [3],[23]. Hình 1.5. U sao bào nguyên sinh (Photoplasmic astrocytoma) [25] * U sao bào phồng (Gemistocytic astrocytoma) U được cấu tạo chủ yếu bởi các tế bào hình sao có kích thước lớn, bào tương rộng ưa toan với một hoặc nhiều nhân nằm lệch về một phía (hình 1.6) [13],[15]. Hình 1.6. U sao bào phồng (Gemistocytic astrocytoma) [25] 20 1.4.3.5. U sao bào giảm biệt hóa độ III (Anaplastic astrocytoma) Đây là loại u tiến triển ác tính của u tế bào hình sao lan tỏa, hay gặp ở người lớn, vị trí chủ yếu ở hai bán cầu đại não. Hình ảnh tế bào đa hình to, nhỏ không đều nhau, nhân thô, bắt màu kiềm đậm, nhân chia nhưng không thấy hình ảnh hoa hồng giả, điểm hoại tử và xuất huyết (hình 1.7). Hình 1.7. U sao bào giảm biệt hóa độ III (Anaplastic astrocytoma) [25] 1.4.3.6. U nguyên bào thần kinh đệm độ IV (Glioblastoma) Hình ảnh đại thể u nguyên bào thần kinh đệm khá điển hình với ranh giới hình vòng cung không rõ rệt, cắt ngang u có thể gặp màu xám hay hồng, có điểm hoại tử màu vàng hoặc ở vùng có chảy máu thì màu nâu thẫm. Có thể gặp thể nang hay nhiều ổ, u thường có mật độ mềm và chỉ cứng khi xâm lấn dính vào màng não, gây chảy máu. Hình ảnh vi thể của u thường rất khác nhau. Khối u luôn dầy đặc tế bào, đa hình, hoại tử, tăng sinh nội mạch, nhân quái, nhân chia, dị nhân [12],[22],[27].