Tài liệu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật cốt hóa dây chằng dọc sau cột sống cổ bằng đường cổ sau

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Cốt hóa dây chằng dọc sau(Ossification of the posterior longgitudial ligament – OPLL) là quá trình tạo xương dầy lên của dây chằng dọc sau cột sống. Quá trình tạo xương diễn biến từ từ, nhiều năm khi dây chằng cốt hóa dày lên gây hẹp ống sống và chèn ép thần kinh bệnh mới có biểu hiện triệu chứng lâm sang. Triệu chứng khởi phát thường kín đáo khó phát hiện, khi có triệu chứng hẹp ống sống trên lâm sàng tổn thương thường nặng. Đôi khi bệnh chỉ được phát hiện tình cờ khi chụp XQ hoặc CTscanner cột sống cổ[1]. Cốt hóa dây chằng dọc sau lần đầu tiên được thông báo bởi Key vào năm 1838[2]và năm 1942 Oppenheimer đề cập lại vấn đề này[3]. Năm 1960, Tsukimoto lần đầu tiên mô tả một trường hợp chèn ép tủy do cốt hóa dây chằng dọc sau qua giải phẫu tử thi[4]. Sau đó có nhiều báo cáo về bệnh cốt hóa dây chằng dọc sau được thông báo ở nhiều nước khác trên thế giới. Tỷ lệ cốt hóa dây chằng dọc sau ở những người trên 30 tuổi tại Nhật Bản gặp từ 2 – 4%, trong khi đó tại Đài Loan, Hàn Quốc, Hồng Kông và Singapore tỷ lệ này ước tính khoảng 0,8 – 3%, tại Mỹ và Đức tỷ lệ cốt hóa dây chằng dọc sau từ 0,09 – 0,23%[5]. Việt nam hiện nay vẫn chưa có điều tra dịch tễ về bệnh này. CHDCDS gặp trên toàn bộ chiều dài cột sống. Gặp nhiêù nhất ở cột sống cổ 70- 75%.Gặp nhiều nhất từ C2 – C5, hiếm khi ở C6 -C7. Cột sống ngực 15 - 20% thường gặp từ T4 đến T6. Cột sống thắt lưng 10 - 15% thường găp từ L1 đến L3[6]. Tuổi thường gặp từ 32- 81 tuổi, nhiều nhất ở 53 tuổi[6].CHDCDS ở cột sống cổ thấy tỷ lệ nam gấp 2 lần nữ giới[6]. Cơ chế bệnh sinh CHDCDS chưa rõ ràng, có nhiều nghiên cứu gần đây cho rằng nguyên nhân CHDCDS có liên quan đến yếu tố di truyền[6]. Lâm sàng có nhiều mức độ tổn thương khác nhau tùy thuộc vào tình trạng hẹp ống sống. Thường gặp trên lâm sàng các triệu chứng của chèn ép 2 tủy, chèn ép rễ và chèn ép tủy – rễ phối hợp. Chẩn đoán xác định cốt hóa dây chằng dọc sau cột sống cổ bằng chụp cắt lớp vi tính. Điều trị ngoại khoa được đề cập đến khi điều trị nội khoa không có kết quả. Mục đích phẫu thuật là giải ép thần kinh với hai kỹ thuật mổ đường cổ trước và đường cổ sau. Mổi đường mổ có chỉ định phù hợp với thương tổn giải phẫu. Hiện nay, tại Việt Nam nhờ sự phát triển mạnh mẽ của chẩn đoán hình ảnh, chụp CLVT, chụp MRI và các phương tiện hỗ trợ phẫu thuật cột sống các bệnh lý về cột sống ngày càng được chẩn đoán sớm và đưa ra được phương án điều trị phù hợp nhất, trong đấy có bệnh lý cốt hóa dây chằng dọc sau. Tuy nhiên ít có công trình nghiên cứu đầy đủ về chẩn đoán, chỉ định và đánh giá hiệu quả của từng phương pháp phẫu thuật riêng biệt. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật cốt hóa dây chằng dọc sau cột sống cổ bằng đường cổ sau”. Nhằm hai mục tiêu. 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của bệnh lý cốt hóa dây chằng dọc sau cột sống cổ. 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật bệnh lý cốt hóa dây chằng dọc sau bằng đường cổ sau. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU BỆNH LÝ HẸP ỐNG SỐNG CỔ DO CHDCDS Cốt hóa dây chằng dọc sau được mô tả lần đầu tiên vào giữa thế kỷ XIX (1838) bởi Key. Sau đó, Oppenheimer (1942) thông báo 18 trường hợp cốt hóa dây chằng dọc trước và dọc sau[3]. Năm 1960, Tsukimoto phát hiện cốt hóa dây chằng dọc sau trên giải phẫu tử thi[4], sau đó đã có nhiều bài báo của phẫu thuật viên trên khắp thế giới đã đề cập đến bệnh lý cột sống cổ do cốt hóa dây chằng dọc sau. Ban đầu bệnh được gọi là bệnh cốt hóa dây chằng dọc, với các nghiên cứu bệnh học đã chỉ ra sự cốt hóa của dây chằng dọc sau và bệnh này mới được đổi tên thành bệnh cốt hóa dây chằng dọc sau (CHDCDS). Cùng thời điểm đó, chỉ có rất ít các thông báo về cốt hóa dây chằng dọc sau ở các nước khác trên thế giới, vì vậy cốt hóa dây chằng dọc sau được biết đến như là một bệnh lý của riêng người dân Nhật Bản[7]. Năm 1976, Resnick và Niwayama mô tả bệnh phì đại lan tỏa toàn bộ hệ xương nguyên phát (Entity diffuse idiopathic skeletal heperostosis - DISH) và cho rằng CHDCDS là một dạng của DISH. Đặc điểm lâm sàng của bệnh này sau đó được mô tả chi tiết bởi Nakanishi, Ono và cộng sự[8]. Hiện nay, có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh học và các phương pháp điều trị bệnh lý hẹp ống sống cổ do cốt hóa dây chằng dọc sau ở nhiều quốc gia khác trên thế giới. 4 1.2. GIẢI PHẪU HỌC CỘT SỐNG CỔ THẤP Cột sống cổ có 7 đốt sống, có đường cong sinh lý cong lõm ra sau, liên kết với nhau bằng hệ thống đĩa đệm và dây chằng. 1.2.1. Đặc điểm chung các đốt sống[9][10] Thân đốt sống: Nhỏ, đường kính ngang dài hơn trước sau. Ở mặt trên có 2 phình bên gọi là móc thân, bề dày phần trước thân dày hơn phần sau. Cuống sống: Không dính vào mặt sau thân mà liên tiếp với phần sau của mặt bên thân nên cuống hướng ra ngoài và ra sau – cuống tròn và dày. Cung sau: dài và hẹp, phần trên mỏng hơn phần dưới. Lỗ mỏm ngang: Động mạch đốt sống đi qua lỗ mỏm ngang, riêng đốt sống cổ VII không có lỗ mỏm ngang. Đỉnh của mỏm ngang tận hết bởi 2 củ trước và sau, giữa 2 củ là rãnh thần kinh sống. Củ trước của đốt sống cổ VI còn gọi là củ động mạch cảnh Mỏm gai: Mỏm gai các đốt sống cổ dài dần từ đốt cổ II tới đốt cổ VII. Đỉnh của mỏm gai bị chẻ đôi thành 2 củ. Mỏm khớp: Mặt khớp tương đối rộng và phẳng. Mặt khớp mỏm trên nhìn lên trên ra sau, mặt khớp mỏm dưới nhìn xuống dưới ra trước. Lỗ đốt sống cổ: Ống tủy có hình đa giác với các góc uốn tròn, chiều ngang rộng hơn chiều trước sau, đường kính trung bình của tủy cổ 15mm16mm rộng nhất ở C2 và hẹp nhất ở C7. Hình 1.1. Cột sống cổ nhìn thẳng và nghiêng[9] 5 1.2.2. Các dây chằng cột sống cổ[9][10] 1.2.2.1. Dây chằng vàng Được tạo nên bởi các sợi thuộc mô đàn hồi có màu vàng, phủ mặt sau của ống sống. Các sợi này bám vào các bao khớp và mảnh của đốt sống trên và tận hết ở bờ trên mảnh của đốt sống dưới, trải rộng sang bên tới ụ khớp và lỗ tiếp hợp. Sự phì đại của dây chằng vàng là nguyên nhân chính dây hẹp ống sống cổ từ phía sau và có thể chèn ép vào tủy sống gây nên bệnh cảnh lâm sàng của hội chứng chèn ép tủy. Ở cột sống cổ dây chằng vàng mỏng nhất và dày nhất là ở cột sống vùng thắt lưng. Tính đàn hồi của dây chằng vàng giảm theo tuổi. 1.2.2.2. Dây chằng dọc trước Là một dải sợi dày, ở trên bám vào phần nền xương chẩm tới củ trước đốt đội, từ đó chạy xuống bám vào mặt trước thân các đốt sống cho tới phần trên mặt trước xương cùng. Dây chằng dọc trước rộng và mỏng ở phần trên và dưới, dày và hẹp nhất ở đoạn cột sống ngực. Ở phía trước thân các đốt sống dây chằng này hẹp và dày hơn ở phía trước các đĩa gian đốt sống. Hình 1.2. Dây chằng cột sống cổ nhìn từ phía trước[10] 6 1.2.2.3. Dây chằng dọc sau Là một dải sợi nhẵn, mềm nằm trong ống sống ở mặt sau thân các đốt sống trài dài từ thân đốt trục, liên tiếp với màng mái và tận hết ở xương cùng. Dây chằng dọc sau bám vào bờ sau đĩa gian đốt sống và các bờ của thân đốt sống, rộng hơn ở các đốt cổ trên và hẹp hơn ở các đốt cổ dưới. Dây chằng dọc sau cấu tạo gồm 2 lớp sợi:  Lớp nông: Dính vào mặt sau 3-4 đốt sống liên tiếp, lớp áo ngoài của dây chằng dọc sau dính sát vào màng cứng và liên tục như một màng tổ chức liên kết phủ lên màng cứng, rễ thần kinh, động mạch đốt sống tạo thành hàng rào bảo vệ.  Lớp sâu: Gồm các sợi ngắn căng giữa 2 đốt sống liền kề, có các sợi liên tiếp với phần vỏ xơ của đĩa đệm và liên tục sang bên lỗ tiếp hợp. Hình 1.3. Dây chằng dọc sau[10] 1.2.2.4. Dây chằng gáy Là một dải sợi đàn hồi ở gáy (tương tự như dây chằng trên gai từ đỉnh các mỏm gai từ đốt sống cổ VII tới xương cùng) đi từ ụ chẩm ngoài và mào 7 chẩm ngoài, tận hết ở mỏm gai đốt sống cổ VII. 1.2.2.5. Dây chằng liên gai Là một dải mỏng đi từ rễ tới đỉnh của mỗi mỏm gai theo kiểu bắt chéo. Dây chằng liên gai cột sống cổ mỏng và kém phát triển hơn so với ở lưng và thắt lưng. 1.2.2.6. Dây chằng gian ngang Gồm những sợi liên kết mỏm ngang của 2 đốt sống liền kề. 1.2.3. Đĩa đệm [9][10] Cột sống cổ có 6 đĩa đệm (giữa C1 và C2 không có đĩa đệm), trong đó có một đĩa đệm chuyển tiếp (C7 – T1). Chiều cao của đĩa đệm tăng dần từ trên xuống dưới, ở người trưởng thành chiều cao của đĩa đệm đoạn cột sống cổ là 3mm, cột sống ngực là 5mm, ở cột sống thắt lưng là 9mm. Mỗi đĩa đệm bao gồm nhân đĩa ở giữa và lớp vỏ xơ ở ngoài, ngoài cùng là đĩa sụn dính liền với bề mặt thân đốt sống. Nhân đĩa đệm đàn hồi có chức năng hấp thụ bớt các lực dồn ép lên cột sống, trong khi đó lớp vỏ xơ ở ngoài cùng hệ thống dây chằng và khớp tạo nên sự vững chắc của cột sống. Vòng xơ sợi bao gồm những lá mảnh lồi từ trên xuống dưới được cấu tạo bởi 2 lớp: lớp ngoài là lớp sợi collagen và lớp trong là lớp sụn. 1.2.4. Lỗ liên hợp [9][10] Lỗ liên hợp được giới hạn bởi: Phía trước là mỏm móc, thân đốt sống và đĩa đệm, phía sau là mỏm khớp trên, mỏm khớp dưới và dây chằng vàng, phía trên và phía dưới là các cuống cung sau. Ở cột sống cổ, các lỗ liên hợp nằm ngang mức với các đĩa đệm. Bình thường đường kính của lỗ liên hợp to gấp 5 – 6 lần đường kính rễ thần kinh chui qua lỗ, các tư thế ưỡn và nghiêng cổ về bên làm giảm đường kính lỗ liên hợp. Riêng lỗ liên hợp giữa C2 và C3 có đường kính nhỏ hơn các vị trí khác. 8 Các rễ thần kinh ở cổ có xu hướng chạy ngang. 1.2.5. Đặc điểm giải phẫu chức năng tủy cổ [9][10] Tủy sống nằm trong ống sống, bắt đầu từ lỗ chẩm bờ trên đốt sống C 1 đến bờ dưới của đốt sống L 1 hoặc bờ trên đốt sống L 2, chiều dài tủy sống trung bình 42 – 45 cm, đường kính trung bình 1 cm, được chia thành 5 đoạn tương ứng với 5 đoạn của cột sống: tủy cổ, tủy lưng, tủy thắt lưng, tủy cùng và chóp tủy. Tủy cổ gồm 8 khoanh tủy được ký hiệu từ C 1 đến C8. Ở mỗi khoanh tủy cho ra các rễ vận động và tương ứng có rễ cảm giác đi vào, rễ vận động ở sừng trước, rễ cảm giác ở sừng sau, mỗi rễ này gồm từ 6-8 nhánh rễ. Rễ vận động và cảm giác chui qua màng cứng và hợp nhất thành rễ thần kinh ở mỗi tầng. Sau khi hợp nhất, rễ thần kinh đi hướng ra trước và sang hai bên, chếch xuống dưới, chui vào lỗ tiếp hợp ở giữa các đốt sống để chui ra ngoài. Mỗi nửa khoanh tủy đảm bảo một vòng cung phản xạ, một cung phản xạ đơn giản gồm 2 tế bào: tế bào từ ngoài vào phụ trách cảm giác nông, sâu ở da và thoi cơ theo rễ sau đến sừng sau, từ đó dẫn truyền trực tiếp đến cho tế bào ly tâm ở sừng trước tủy rồi theo rễ trước gây ra co cơ tương ứng. Khi tổn thương tế bào vận động ở sừng trước tủy hoặc tổn thương rễ trước, hoặc tổn thương sợi vận động dây thần kinh ngoại vi thì vòng cung phản xạ không còn nguyên vẹn, lâm sàng có biểu hiện mất phản xạ gân xương, giảm trương lực cơ, teo cơ tại khu vực cung phản xạ chi phối, đây là đặc trưng của kiểu liệt ngoại biên. Ngược lại, khi tổn thương tế bào vận động số một, hoặc tổn thương bó tháp, khoanh tủy bị giải phóng khỏi tầng cao, gây hiện tượng thoát ức chế, trong khi đó vòng cung phản xạ tủy vẫn còn nguyên vẹn, lâm sàng có biểu hiện tăng phản xạ gân xương, tăng trương lực cơ toàn bộ từ dưới nơi tổn thương, đây là đặc trưng của kiểu liệt trung ương. Nói chung tổn thương tủy được đặc trưng 9 bằng rối loạn vận động, cảm giác, phản xạ theo chi phối của khoanh tủy. Hình 1.4. Cấu trúc tủy sống[7] Chất trắng gồm các sợi thần kinh và chất đệm, chia thành 3 cột: Cột sau, cột bên và cột trước. Cột sau gồm các bó thần kinh chi phối cảm giác sâu, cột bên chứa các bó vận động, đường xuống của bó vỏ tủy bên, bó gai đồi bên. Bó gai đồi bên qua rãnh bụng bắt chéo sang bên đối diện chi phối cảm giác đau và nóng lạnh. Cột trước chứa đường của bó gai đồi trước, bó này chi phối cảm giác sờ. 1.2.6. Đặc điểm mạch máu của tủy cổ[9][10] Cấp máu cho tủy cổ là các nhánh của động mạch đốt sống và động mạch dưới đòn. Động mạch đốt sống bắt nguồn từ động mạch dưới đòn, là động mạch chính cung cấp máu cho cột sống và tủy cổ. Trong hầu hết các trường hợp, động mạch đốt sống chui vào lỗ gai ngang ở đốt sống cổ 6, chạy dọc theo các lỗ gai ngang, vòng qua ụ bên và cung sau C1, chui vào lỗ chẩm. Ở lỗ chẩm, động mạch đốt sống cho 2 nhánh trước nối với nhau thành động mạch tủy trước. Động mạch tiểu não sau dưới cho các nhánh ở mặt sau bên của tủy gọi là động mạch tủy sau. Các động mạch này tạo thành từng cặp và cho các đám rối ở mặt sau tủy. Động mạch tủy trước và tủy sau nuôi dưỡng cho tủy, trong đó nguồn chính là động mạch tủy trước. Từ tủy, máu trở về hệ thống tĩnh mạch qua 3 tĩnh mạch trước và 3 tĩnh mạch sau. Các tĩnh mạch này liên kết với nhau qua các đám rối tĩnh mạch ở 10 mặt trước và sau tủy. 1.3. ĐẶC ĐIỂM CỐT HOÁ DÂY CHẲNG DỌC SAU CỘT SỐNG CỔ 1.3.1. Đặc điểm dịch tể học 1.3.1.1. Tỷ lệ mắc bệnh Tỷ lệ cốt hóa dây chằng dọc sau gặp từ 1,5 – 2,4% bệnh nhân có bệnh lý cột sống được khảo sát ở một số bệnh viện trường đại học tại Nhật Bản; ở những người trên 30 tuổi, tỷ lệ này là 2 – 4%. Tại Đài Loan, Hàn Quốc, Hồng Kông và Singapore tỷ lệ bệnh CHDCDS nằm trong khoảng 0,8 – 3%; tại Mỹ và Đức là 0,09 – 0,23%[5]. 1.3.1.2. Tuổi Bệnh cốt hóa dây chằng dọc sau thường xảy ra ở những người trung niên hoặc cao tuổi, chưa có thông báo nào về bệnh CHDCDS gặp ở trẻ em và thanh thiếu niên. Tuổi thường gặp từ 32- 81 tuổi, nhiều nhất ở 53 tuổi[6]. 1.3.1.3. Giới Có sự khác biệt trong phân bố về giới ở những bệnh nhân CHDCDS cột sống cổ, tỷ lệ nam: nữ là 2 : 1. Tuy nhiên ở cột sống ngực thì lại hay gặp bệnh CHDCDS ở nữ hơn ở nam, nguyên nhân của sự khác biệt này vẫn chưa rõ ràng [6]. 1.3.2. Đặc điểm bệnh học 1.3.2.1. Vị trí CHDCDS gặp trên toàn bộ chiều dài cột sống. Gặp nhiêù nhất ở cột sống cổ 70- 75% từ C3 đến C6, hiếm khi ở C6 - C7. Cột sống ngực 15 - 20% thường gặp từ T4 đến T6.Cột sống thắt lưng 10 - 15% thường găp từ L1 đến L3[6]. 11 Hình 1.5. Cốt hóa dây chằng dọc sau[7] 1.3.2.2. Sinh bệnh học[6] Cơ chế bệnh sinh của CHDCDS chưa được biết rõ. Nhưng một vài nghiên cứu dựa trên kháng nguyên bạch cầu người (HLA – human leukocyte antigen) đã khẳng định vai trò quan trọng của yếu tố di truyền trong sự có mặt của CHDCDS, gen quy định CHDCDS được cho là trên nhiễm sắc thể 6p Trước đây, người ta cho rằng CHDCDS do canxi hóa của dây chằng dọc sau. Tuy nhiên, ngày nay nó được xem là sự cốt hóa của dây chằng do sự tạo xương lạc chỗ. CHDCDS bắt đầu với sự tăng sinh mạch ở tổ chức xơ ở dây chằng dọc sau, sau đấy canxi hóa ở vùng trung tâm. Sự tăng sinh tế bào sụn, màng xương và kết thúc là sự cốt hóa. Quá trình này ngày một mở rộng đè ép vào màng cứng. cuối cùng hoạt động tạo tủy xương có thể xảy ra. Quá trình này phát triển khác nhau ở mổi bệnh nhân. Hàng năm trung bình phát triển thêm 0,67mm theo chiều AP và 4.1mm theo chiều dài 1.3.2.3. Phân loại[7]:  Dựa vào vị trí và hình thể học: CHDCDS được chia thành 4 thể:  Type A - CHDCDS thể liên tục (Continuous CHDCDS): Tổn thương cốt hóa chạy thành dải dọc theo chiều dài thân đốt sống. 12  Type B - CHDCDS thể gián đoạn (Segmental CHDCDS): Tổn thương cốt hóa dây chằng dọc sau nằm sau 1 hoặc vài thân đốt sống riêng rẽ.  Type C - CHDCDS thể phối hợp (Mixed CHDCDS): Thể cốt hóa của dây chằng dọc sau phối hợp cả thể liên tục và thể gián đoạn.  Type D - CHDCDS thể vòng cung (Circumscribed CHDCDS): Tổn thương cốt hóa của dây chằng dọc sau khu trú ở phía sau khoảng gian đĩa. Hình 1.6. Phân loại CHDCDS trên X quang[7]  Dựa vào khái niệm K-line(K là kyphosis): K-line là đường thẳng nối từ điểm giữa của ống tủy ngang mức đốt sống C2 tới đốt sống C7 trên phim nghiêng và chia thành 2 nhóm: - K-line (+): Phần cốt hóa dây chằng dọc sau không vượt quá đường thẳng này. - K-line (-): Phần cốt hóa dây chằng dọc sau vượt quá đường thẳng này. 1.4. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH 1.4.1. Đặc điểm lâm sàng Nhiều bệnh nhân phát hiện bệnh một cách tình cờ qua thăm khám cận lâm sàng với thương tổn cốt hóa lớn ở dây chằng dọc sau mà không có biểu hiện lâm sàng. Vì vậy không có mối tương quan giữa biểu hiện lâm sàng và mức độ thương tổn trên chẩn đoán hình ảnh[5]. Cốt hóa dây chằng dọc sau gây hẹp ống sống và gây chèn ép tủy hoặc rễ, chúng xuất hiện và tiến triển âm thầm mà không có bất kỳ một nguyên 13 nhân rõ ràng nào ở 80 – 85% bệnh nhân, nhưng sự khởi phát cấp đột ngột hoặc sự nặng lên của các triệu chứng lâm sàng thường liên quan tới một chấn thương nhẹ và / hoặc sự vận động gấp duỗi cổ quá mức[1]. Với tính chất bệnh học của bệnh CHDCDS, việc khai thác tiền sử đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh. Tiền sử gia đình, tiền sử chấn thương, tiến triển bệnh, khoảng thời gian trước khi được điều trị. Triệu chứng lâm sàng của bệnh lý thoái hóa cột sống cổ do CHDCDS rất đa dạng và không đặc hiệu, có khi đó chỉ là đau hay khó chịu vùng vai gáy, hạn chế vận động cổ; có khi đó là biểu hiện của bệnh lý chèn ép tủy cổ, bệnh lý chèn ép rễ cổ hoặc kết hợp cả hai. Tuy nhiên hay gặp bệnh lý chèn ép tủy cổ hoặc kết hợp cả chèn ép rễ - tủy cổ hơn là chèn ép rễ cổ đơn thuần[11]. Triệu chứng khó chịu thường gặp nhất trong bệnh CHDCDS là tình trạng yếu hoặc tê 2 tay, hoặc hoạt động vụng về. Những dấu hiệu này tiến triển từ từ và lan xuống 2 chân gây khó khăn khi đi lại, tăng phản xạ gân xương và rối loạn cảm giác 2 chi dưới khi thăm khám lâm sàng. Dựa vào những dấu hiệu thần kinh, Ono và cộng sự chia các bệnh nhân thành 3 nhóm: nhóm có những dấu hiệu chèn ép tủy biểu hiện rối loạn vận động và cảm giác ưu thế hơn ở chi dưới (56%), nhóm có những dấu hiệu theo vùng biểu hiện rối loạn vận động và cảm giác ưu thế hơn ở chi trên (16%) và nhóm không có biểu hiện thần kinh rõ ràng mà chỉ đau vùng cổ – vai – gáy (triệu chứng theo trục đơn thuần) (28%)[11]. 1.4.1.1. Hội chứng chèn ép rễ Theo Mumentheler và Schliack (1973) đặc điểm hội chứng rễ thuần tuý: + Đau dọc theo đường đi rễ thần kinh chi phối. + Rối loạn cảm giác lan theo dọc các dải cảm giác. + Teo cơ do rễ thần kinh chi phối bị chèn ép. + Giảm hoặc mất phản xạ gân xương. 14 * Các dấu hiệu tổn thương rễ: - Rối loạn cảm giác: giảm hoặc mất cảm giác kiểu rễ (kiến bò, tê bì, nóng rát …) ở da theo khu vực rễ thần kinh chi phối. Vị trí rối loạn cảm giác có giá trị chẩn đoán định khu rễ thần kinh bị tổn thương. Ví dụ: dị cảm ngón cái thường do tổn thương rễ C6, dị cảm ngón trỏ thường do tổn thương rễ C 7, dị cảm ngón 3, 4, 5 thường do tổn thương rễ C8. Hình 1.7. Chi phối cảm giác theo khoanh tủy[12] - Rối loạn vận động: Yếu một số cơ chi trên (hiếm khi bị liệt hoàn toàn) và thường hay bị hạn chế vận động do đau. - Rối loạn phản xạ: Là bằng chứng khách quan của chèn ép rễ thần kinh. Khám có thể thấy giảm hoặc mất phản xạ gân cơ nhị đầu (tổn thương rễ C5), giảm hoặc mất phản xạ trâm quay (tổn thương rễ C 6), giảm hoặc mất phản xạ gân cơ tam đầu (tổn thương rễ C7). - Có thể có rối loạn khác như teo cơ ... * Các dấu hiệu kích thích rễ: Nghịêm pháp Spurling: Được đánh giá khi ấn đầu xuống trong tư thế ngửa cổ và nghiêng đầu về phía đau thì tạo ra đau từ cổ lan xuống vai, cánh tay, cẳng tay và ngón tay. Đau xuất hiện là do làm hẹp lỗ liên hợp. Đây là nghiệm pháp quan trọng đánh giá đau kiểu rễ trên lâm sàng. Dấu hiệu L'hermitte: Khi bệnh nhân cúi đầu có cảm giác như điện giật bất ngờ lan từ cột sống cổ xuống lưng. 15 Nghiệm pháp kéo giãn cột sống cổ: Bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc kéo xương hàm dưới và xương chẩm bệnh nhân theo trục dọc với một lực khoảng 10 – 15 kg, các triệu chứng rễ giảm hoặc mất là dấu hiệu dương tính. Nghiệm pháp dạng vai: Bệnh nhân ngồi, thầy thuốc nâng vai bệnh nhân lên trên đầu, các triệu chứng rễ giảm hoặc mất là triệu chứng dương tính. 1.4.1.2. Hội chứng chèn ép tuỷ * Rối loạn vận động Là triệu chứng xuất hiện sớm và nổi bật nhất của hội chứng chèn ép tuỷ. Bệnh cảnh lâm sàng có thể bao gồm cả rối loạn vận động chi trên và rối loạn vận động chi dưới nhưng cũng có thể không đầy đủ, chỉ có rối loạn vận động chi dưới. Thường kéo dài từ vài tháng đến vài năm, nhưng cũng có thể trong vài tuần rầm rộ với bệnh cảnh liệt tứ chi. Rối loạn vận động: có thể thấy yếu dạng vai do tổn thương rễ C 5, yếu gấp khuỷu do tổn thương rễ C6, yếu duỗi khuỷu do tổn thương rễ C 7, yếu dạng khép các ngón tay do tổn thương rễ C8. Rối loạn vận động thường biểu hiện bằng hạn chế vận động, hiếm khi gặp liệt hoàn toàn. * Rối loạn cảm giác Tê bì ở đầu gối, bắp chân hay gót chân có thể xảy ra, hay gặp nhất là tê bì ở bàn tay, chủ yếu ở đầu ngón tay, có thể trở nên nghiêm trọng làm cản trở vận động của các ngón tay. *Rối loạn phản xạ Dấu hiệu lâm sàng có thể gây ra bởi sự tổn thương chất xám hay chất trắng của tuỷ sống.Giảm phản xạ gân xương, yếu cơ và rối loạn cảm giác chi trên là triệu chứng của tổn thương chất xám. Tăng phản xạ gân gối và gân gót, phản xạ da bìu âm tính, Babinski (+) và rối loạn cảm giác ở chi dưới hay thân 16 mình là dấu hiệu tổn thương chất trắng của tuỷ sống. Tăng phản xạ gân cơ xương và dấu hiệu Hoffmann (+) cũng có thể tìm thấy ở chi trên. * Rối loạn cơ tròn Cơ tròn bàng quang rễ bị tổn thương nhất (giảm hoặc mất hoàn toàn tính co thắt). Teo cơ cũng có thể xảy ra nhưng ít gặp hơn nhóm có hội chứng rễ. 1.4.1.3. Hội chứng chèn ép tủy - rễ cổ phối hợp Biểu hiện cả triệu chứng rễ và triệu chứng tuỷ, nhưng hội chứng tuỷ thường rõ hơn hội chứng rễ. Rối loạn vận động, phản xạ rõ hơn rối loạn cảm giác[11]. 1.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng 1.4.2.1. Triệu chứng X quang Trên X quang tư thế nghiêng, hình ảnh cốt hóa dây chằng dọc sau cột sống cổ là tình trạng cốt hóa bất thường dọc theo bờ sau của thân đốt sống. Hình 1.8. Phân loại CHDCDS trên X quang[7] CHDCDS được chia thành 4 thể:  Type A - CHDCDS thể liên tục (Continuous CHDCDS): tổn thương cốt hóa chạy thành dải dọc theo chiều dài thân đốt sống.  Type B - CHDCDS thể gián đoạn (Segmental CHDCDS): Tổn thương cốt hóa dây chằng dọc sau nằm sau 1 hoặc vài thân đốt sống riêng rẽ.  Type C - CHDCDS thể phối hợp (Mixed CHDCDS): Thể cốt hóa 17 của dây chằng dọc sau phối hợp cả thể liên tục và thể gián đoạn.  Type D - CHDCDS thể vòng cung (Circumscribed CHDCDS): Tổn thương cốt hóa của dây chằng dọc sau khu trú ở phía sau khoảng gian đĩa. Nghiên cứu 2142 bệnh nhân bị bệnh cốt hóa dây chằng dọc sau của Kazuo Yonenobu và cộng sự thì CHDCDS thể gián đoạn là thể thường gặp nhất chiếm 39%, thể liên tục, phối hợp, vòng cung chiếm lần lượt là 27%, 29% và 7%. Cốt hóa dây chằng dọc sau hay gặp ở mức đốt sống từ C 2 đến C5. Hay gặp thương tổn cốt hóa trải dài từ 2 - 5 thân đốt sống, trung bình 3,1 thân đốt sống. Cốt hóa thể liên tục hay gặp kéo dài từ mức đốt sống C 2 tới C4.Tủy sống bị chèn ép nặng nhất thường gặp ở thể cốt hóa dây chằng dọc sau liên tục và phối hợp[7]. Nhiều tác giả cho rằng sự hẹp tiến triển của ống sống cổ là yếu tố quan trọng nhất cho sự xuất hiện của hội chứng tủy cổ. Theo Ono và cộng sự, đường kính ống sống cổ trước sau giảm trên 40% trên phim chụp cột sống cổ sẽ dễ có biểu hiện hội chứng tủy cổ, theo Seki và cộng sự thì tỷ lệ đó là 50%[11]. Tỷ lệ hẹp ống sống cổ do cốt hóa dây chằng dọc sau được tính theo công thức: Tỷ lệ hẹp ống sống (AP%) = b/a x 100% Trong đó: a là đường kính trước sau ống sống cổ trên phim nghiêng cột sống cổ, b: độ dày của thương tổn cốt hóa dây chằng dọc sau (CHDCDS)[7]. Hình 1.9. Độ hẹp của ống tủy do cốt hóa dây chằng dọc sau[7] 18 Một vài tác giả đề cập đến hình dạng CHDCDS trên mặt phẳng ngang và vùng cắt ngang tủy bị chèn ép bởi CHDCDS là yếu tố quan trọng nhất cho sự khởi phát của hội chứng tủy. Sự di động của cột sống cổ kết hợp với mô mềm như thoát vị đĩa đệm và phì đại dây chằng được xem là điều kiện khởi phát bệnh lý tủy cổ. Theo quan điểm trên một số tác giả đã cho rằng những bệnh nhân có tỷ lệ hẹp ống sống do cốt hóa dây chằng dọc sau lớn hơn 60% có nguy cơ cao xuất hiện hội chứng tủy cổ[11]. Chỉ số SAC (the Space Available for the Cord) trên phim X quang tư thế nghiêng được đo khi bệnh nhân cách đèn chiếu 1.5m. Số đo này được sử dụng để đánh giá nguy cơ tiến triển hội chứng tủy cổ, SAC = a – b (mm) Nguy cơ cao xuất hiện hội chứng tủy cổ ở những bệnh nhân có SAC < 6 mm, và nguy cơ thấp hơn ở những bệnh nhân có SAC > 14mm. Ở những bệnh nhân có chỉ số SAC nằm trong giới hạn 6 - 14 mm thì cần phải quan tâm đến 1 số yếu tố tác động kèm theo[11]. Dựa vào hình dạng X quang hoặc cộng hưởng từ thì T 2, kích thước của thương tổn cốt hóa dây chằng dọc sau, các tác giả đã phân tích chung cả 2 yếu tố trên dựa vào khái niệm K-line. "K" đại diện cho gù cột sống (Kyphosis). Hình 1.10. K-line[13] K-line là đường thẳng nối từ điểm giữa của ống tủy ngang mức đốt sống C2 tới đốt sống C7 trên phim nghiêng và chia thành 2 nhóm: 19 - K-line (+): Phần cốt hóa dây chằng dọc sau không vượt quá đường thẳng này. - K-line (-): Phần cốt hóa dây chằng dọc sau vượt quá đường thẳng này. Sự dịch chuyển tủy sống ra sau và cải thiện triệu chứng lâm sàng không nhiều ở nhóm K-Line (-)[13]. Hình ảnh X quang và CLVT của 2 nhóm K-line: - Hình A: Kích thước của CHDCDS không lớn (tỷ lệ chèn ép ống tủy do CHDCDS là 36,3% và chiều dày CHDCDS là 4mm ngang mức C 4/5 và CHDCDS nằm ở vùng bụng của K-line (K-line (+)). - Hình B: CHDCDS lớn hơn với tỷ lệ chèn ép ống tủy là 85%, chiều dày CHDCDS là 11mm nagng mức C 5/6 và CHDCDS vượt quá K-line (Kline (-)). - Hình C: Kích thước CHDCDS trung gian (tỷ lệ chèn ép ống tủy là 48,4% và chiều dày CHDCDS là 5mm ở ngang mức C5/6 nhưng thương tổn CHDCDS vượt quá K-line do cột sống cổ gù (K-line (-)). 1.4.2.2. Triệu chứng trên chụp cắt lớp vi tính (CT scanner) CHDCDS có thể được chẩn đoán trên X quang cột sống cổ tư thế nghiêng. Tuy nhiên, chụp CLVT là phương tiện cho phép đánh giá chính xác hình dạng, kích thước của khối cốt hóa dây chằng dọc sau, nhất là tổn thương vùng bản lề cổ ngực, khi hình ảnh chụp X quang thường qui khó đánh giá. Hình ảnh CHDCDS trên phim chụp CLVT là một khối cốt hóa nằm ở giới hạn sau của thân đốt sống hoặc đĩa đệm[7]. CT Scanner xác định độ dày, sự xâm lấn của CHDCDS vào trong ống sống, hình dạng của cốt hóa và đo được chỉ số SAC, dựa vào đó gợi ý cho phẫu thuâ ât viên phương pháp điều trị phẫu thuật[11]. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính trên phim cắt ngang CHDCDS có nhiều dạng, có thể gắn hoặc không gắn vào thân đốt sống. Điểm cốt hóa thường gắn 20 vào đường giữa của giới hạn sau thân đốt sống và được chia thành 3 thể: Hình vuông, hình nấm, hình ngọn núi (hình 1.10). Mặc dù vậy CHDCDS cũng có thể phát triển ra xa đường giữa và ít nhiều không đối xứng về hình dạng, đôi khi sự cốt hóa lan sang bên về phía lỗ liên hợp dọc theo khoảng gian đĩa hoặc dọc theo khoang ngoài màng cứng[11]. a. Hình vuông b. Hình nấm c. Hình ngọn núi Hình 1.11. Phân loại cốt hóa dây chằng dọc sau dựa trên CT Scanner[7]. Theo Yamamoto và cộng sự, không chỉ đường kính trước sau ống sống mà còn đường kính ngang đều có liên quan với tình trạng lâm sàng của người bệnh. Sự phát triển sang bên của cốt hóa cũng là một yếu tố ảnh hưởng tới triệu chứng lâm sàng. 1.4.2.3. Triệu chứng trên cộng hưởng từ (MRI - Magnetic Resonance Imaging) Chụp cộng hưởng từ được tiến hành trên người từ đầu những năm 80 là một bước tiến quan trọng trong chẩn đoán bệnh lý thần kinh và đặc biệt là bệnh lý cột sống cổ. Chụp cộng hưởng từ đánh giá được hình ảnh của tủy sống và rễ thần kinh, mức đô â hẹp ống sống cũng như phần mềm xung quanh cột sống[11]. Khi có phù tủy hoặc đụng giập tủy thấy tăng tín hiệu tủy ở xung T2 trên phim MRI. 1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CHDCDS 1.5.1. Điều trị nội khoa CHDCDS cột sống cổ được chỉ định điều trị nội khoa khi[6]: