Tài liệu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật tại bệnh viện phụ sản trung ương

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC CAO THỊ LÝ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG BẰNG PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI - 2020 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC Người thực hiện: CAO THỊ LÝ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG BẰNG PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH2014.Y Người hướng dẫn: 1. PGS.TS VŨ VĂN DU 2.ThS.BS NÔNG MINH HOÀNG HÀ NỘI - 2020 LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này, tôi đã nhận được nhiều sự giúp đỡ của thầy cô và bạn bè. Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: Ban chủ nhiệm, thầy cô giáo Bộ môn Sản phụ khoa, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội đã quan tâm giúp đỡ tôi trong quá trình học tập. Ban giám đốc Bệnh viện, Phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành khóa luận này. Các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông qua đề cương, hội đồng khoa học bảo vệ khóa luận đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu, hoàn chỉnh khóa luận tốt nghiệp ngành y đa khoa. Tôi xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới: PGS.TS. Vũ Văn Du, trưởng khoa Điều trị theo yêu cầu, trưởng phòng Quản lý chất lượng, Bệnh viện Phụ sản Trung ương, phó chủ nhiệm Bộ môn Sản phụ khoa, Khoa Y Dược, người thầy đã tận tâm dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. ThS.BS Nông Minh Hoàng, Phó trưởng phòng Quản lý chất lượng, Bệnh viện Phụ sản Trung ương, người thầy đã giúp đỡ, hướng dẫn tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới cha mẹ, anh chị em và những người thân trong gia đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ cùng tôi những lúc khó khăn, động viên và tạo điều kiện để tôi có thể yên tâm dành mọi tâm huyết thực hiện khóa luận văn này. Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 17 tháng 5 năm 2020 Cao Thị Lý LỜI CAM ĐOAN Em là Cao Thị Lý, sinh viên khoá QH.2014.Y, ngành Y đa khoa, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân em trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Vũ Văn Du và Ths.BS. Nông Minh Hoàng. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. 4. Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 17 tháng 05 năm 2020 Tác giả Cao Thị Lý CÁC CHỮ VIẾT TẮT BTC Buồng tử cung BVPS Bệnh viện Phụ sản CNTC Chửa ngoài tử cung ĐTNK Điều trị nội khoa hCG human chorionic gonadotropin MTX Methotrexat PTNS Phẫu thuật nội soi VTC Vòi tử cung βhCG β human Chorionic gonadotropin Mục lục ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................1 Chương 1 .....................................................................................................................3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...........................................................................................3 1.1 Định nghĩa..........................................................................................................3 1.2. Sơ lược giải phẫu và sinh lý vòi tử cung ..........................................................3 1.3. Sinh lý bệnh và sự tiến triển của chửa ngoài tử cung .......................................5 1.4. Phân loại chửa ngoài tử cung ............................................................................6 1.5. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ chửa ngoài tử cung .................................7 1.6. Triệu chứng .......................................................................................................9 1.6.1. Triệu chứng lâm sàng .................................................................................9 1.6.2. Cận lâm sàng ............................................................................................10 1.7. Chẩn đoán chửa ngoài tử cung .......................................................................14 1.8. Điều trị chửa ngoài tử cung ............................................................................15 1.8.1. Điều trị ngoại khoa ...................................................................................15 1.8.2. Điều trị nội khoa .......................................................................................17 1.9. Một số nghiên cứu về phẫu thuật chửa ngoài tử cung ....................................18 Chương 2 ...................................................................................................................20 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..............................................20 2.1. Đối tượng nghiên cứu .....................................................................................20 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .................................................................................20 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................................20 2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................20 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................20 2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu ................................................................................20 2.2.3. Địa điểm nghiên cứu ................................................................................21 2.3. Phương pháp thu thập số liệu .........................................................................21 2.4. Thời gian nghiên cứu ......................................................................................21 2.6. Cách tiến hành và phương pháp thu thập số liệu ............................................23 2.7. Xử lý số liệu ....................................................................................................23 2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ...................................................................23 Chương 3 ..................................................................................................................24 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................................................24 3.1.Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ......................24 3.2. Kết quả phẫu thuật ..........................................................................................31 Chương 4 ...................................................................................................................37 BÀN LUẬN ..............................................................................................................37 4.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ...................................................37 4.2.Kết quả điều trị ................................................................................................44 KẾT LUẬN ...............................................................................................................47 TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................................. DANH MỤC BẢNG Bảng 3. 1. Tiền sử sản khoa ...................................................................................... 25 Bảng 3. 2. Tiền sử chửa ngoài tử cung và phẫu thuật tiểu khung ............................. 26 Bảng 3. 3. Triệu chứng cơ năng ................................................................................ 27 Bảng 3. 4. Triệu chứng thực thể ................................................................................ 28 Bảng 3. 5. Số lần định lượng βhCG huyết thanh ...................................................... 28 Bảng 3. 6. Định lượng βhCG huyết thanh lần thứ nhất ............................................ 29 Bảng 3. 7. Sự thay đổi βhCG giữa 2 lần định lượng cách nhau 48h ........................ 29 Bảng 3. 8. Kết quả siêu âm ....................................................................................... 30 Bảng 3. 9. Can thiệp trước mổ .................................................................................. 31 Bảng 3. 10. Kích thước khối chửa khi phẫu thuật .................................................... 32 Bảng 3. 11. Hình thái khối thai trước khi phẫu thuật................................................ 32 Bảng 3. 12. Lượng máu trong ổ bụng khi phẫu thuật ............................................... 33 Bảng 3. 13. Cách thức phẫu thuật ............................................................................. 33 Bảng 3. 14. Liên quan giữa tiền sử CNTC và cách thức phẫu thuật......................... 34 Bảng 3. 15. Liên quan số con sống và cách thức phẫu thuật .................................... 34 Bảng 3. 16. Kết quả giải phẫu bệnh .......................................................................... 35 Bảng 3. 17. Tổng thời gian điều trị ........................................................................... 35 Bảng 3. 18. So sánh triệu chứng thực thể với một số nghiên cứu khác .................... 41 Bảng 3. 19. So sánh phương pháp điều trị với một số nghiên cứu khác................... 44 Bảng 3. 20. So sánh hình thái khối chửa khi phẫu thuật với nghiên cứu khác ......... 45 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3. 1. Biểu đồ phân bố theo nhóm tuổi ......................................................... 24 Biểu đồ 3. 2. Phương pháp có thai ............................................................................ 27 Biểu đồ 3. 3. Vị trí khối chửa ở VTC........................................................................ 31 Biểu đồ 3. 4. Phân bố thời gian điều trị .................................................................... 36 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1. 1 Vòi tử cung nhìn ngoài [45] ........................................................................ 4 Hình 1. 2. Các vị trí làm tổ của phôi [1] ..................................................................... 7 ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa ngoài tử cung (CNTC) chiếm tỷ lệ 1,3 - 2,4% tất cả các trường hợp mang thai [42]. Đây là nguyên nhân gây tử vong cao nhất trong 3 tháng đầu của thai kỳ, tỷ lệ tử vong chiếm 4 - 10% [1]. Nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời, khối chửa có thể vỡ gây chảy máu trong ổ bụng dẫn đến tử vong. CNTC không những có nguy cơ tử vong cao mà còn ảnh hưởng đến sức khỏe, khả năng sinh sản, tinh thần và hạnh phúc của người phụ nữ cũng như những người thân trong gia đình họ. Tại vương quốc Anh, năm 2011, tỷ lệ CNTC là khoảng 11/1000 trường hợp mang thai, ước tính có khoảng 11000 trường hợp mang thai ngoài tử cung được chẩn đoán mỗi năm [36]. Tại cộng hòa liên bang Đức, ngày nay ước tính có khoảng 20 trường hợp CNTC cho mỗi 1000 trường hợp sinh sống [39]. Ở Việt Nam năm 2000 tỷ lệ CNTC là 30,7/1000, năm 2002 là 40,06/1000 trường hợp mang thai [18]. Tại bệnh viện Phụ sản Trung ương (BVPSTW) tỷ lệ CNTC năm 2003 là 4,4% [18]. Năm 2009 tỷ lệ CNTC tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Uơng theo Thân Ngọc Bích là 9,4% [2]. Như vậy tại các nước trên thế giới cũng như tại Việt Nam tần số CNTC ngày càng gia tăng. Chảy máu liên quan đến CNTC vẫn là nguyên nhân thường gặp nhất gây tử vong mẹ liên quan đến thai kỳ trong ba tháng đầu và là nguyên nhân gây ra 4% của tất cả các trường hợp tử vong liên quan đến mang thai, mặc dù chẩn đoán và điều trị tốt [37]. Nguyên nhân ở đây là do chửa ngoài tử cung khi chưa có biến chứng các triệu chứng thường nghèo nàn, không điển hình nên chẩn đoán sớm CNTC rất khó khăn. Chẩn đoán sớm CNTC là điều cần thiết để giảm tỷ lệ tử vong theo hướng dẫn 2016 [50]. Những năm gần đây nhờ áp dụng siêu âm đầu dò âm đạo, định lượng βhCG huyết thanh, nội soi chẩn đoán nên CNTC ngày càng được chẩn đoán sớm, giúp điều trị hiệu quả, thời gian nằm viện ngắn hơn và đặc biệt có thể lựa chọn nhiều phương pháp hơn như là điều trị nội khoa, phẫu thuật nội soi bảo tồn vòi tử cung, góp phần bảo vệ khả năng sinh sản của người phụ nữ. Hiện nay có 2 phương pháp điều trị chửa ngoài tử cung là điều trị bằng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu hoặc điều trị nội khoa bằng MTX [34]. Phẫu thuật trong chửa 1 ngoài tử cung là phương pháp điều trị kinh điển. Có nhiều nghiên cứu về tình hình phẫu thuật chửa ngoài từ cung ở bệnh viện Phụ sản Trung ương và các bệnh viện khác trên cả nước nhưng những năm gần đây, nhờ khoa học kỹ thuật, các phương tiện chẩn đoán ngày càng hiện đại cùng với truyền thông giáo dục sức khỏe sinh sản tốt hơn đòi hỏi những nghiên cứu mới để đánh giá được tình hình hiện tại. Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương” với 02 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân chửa ngoài tử cung được điều trị bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương tháng 12 năm 2019. 2. Đánh giá kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng phương pháp phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương tháng 12 năm 2019. 2 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa Chửa ngoài tử cung là trường hợp trứng được thụ tinh, làm tổ và phát triển ngoài buồng tử cung [1], [34]. 1.2. Sơ lược giải phẫu và sinh lý vòi tử cung Vòi tử cung (VTC) là một ống dẫn trứng, bắt đầu mỗi bên từ sừng tử cung kéo dài tới sát thành chậu hông và mở thông với ổ bụng ở sát bề mặt của buồng trứng, có nhiệm vụ đưa noãn (trứng) về buồng tử cung (BTC). VTC nằm giữa 2 lá bờ tự do của dây chằng rộng và được treo vào phần còn lại của dây chằng rộng bởi mạc treo VTC [18]. Ở phụ nữ trưởng thành, VTC dài khoảng 10 – 12 cm, đầu nhỏ ở sát sừng tử cung rồi to dần về phía tận cùng giống như kèn trompette, thông với buồng tử cung bởi lỗ tử cung vòi và thông với ổ phúc mạc bởi lỗ bụng vòi tử cung. Vòi tử cung được chia thành 4 đoạn: đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bóng, đoạn loa: - Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, dài khoảng 1cm, hẹp dưới 1mm. - Đoạn eo: dài khoảng 2 - 4 cm, khẩu kính khoảng 1mm. - Đoạn bóng: dài khoảng 5 - 7 cm, trong lòng không đều do các nếp gấp cao của niêm mạc, là nơi noãn và tinh trùng gặp nhau tạo nên sự thụ tinh. - Đoạn loa dài khoảng 2 cm, hình phễu và có từ 10 - 12 tua, mỗi tua dài 1 - 1,5 cm. Tua dài nhất là tua Richard dính vào dây chằng vòi - buồng trứng. Có nhiệm vụ hứng noãn được phóng ra khỏi buồng trứng vào vòi tử cung [18]. Về mô học, vòi tử cung được cấu tạo bởi 4 lớp: - Ngoài cùng là lớp thanh mạc bản chất là phúc mạc. - Tiếp theo là lớp mô liên kết mỏng có mạch máu và thần kinh. - Lớp thứ ba là lớp cơ gồm cơ dọc ở ngoài và cơ vòng ở trong. - Trong cùng là lớp niêm mạc, lớp niêm mạc gồm ba loại tế bào: + Tế bào hình trụ. 3 + Tế bào chế tiết. + Tế bào hình thoi ở lớp đệm có khả năng phát triển giống như tế bào đệm của nội mạc tử cung có thể biệt hoá thành tế bào màng rụng trong CNTC [18]. Hình 1. 1. Vòi tử cung nhìn ngoài [45] Sinh lý và chức năng của vòi tử cung Sự hoạt động của VTC cũng chịu tác động của Estrogen và Progesteron. Estrogen làm tăng sinh mạch và co bóp VTC, Progesteron tăng bài tiết dịch và giảm thúc tính VTC. Hai nội tiết này tạo nên những sóng nhu động nhịp nhàng đẩy trứng về phía BTC và nuôi dưỡng trứng [18], [20]. Thời gian di chuyển của phôi trong vòi tử cung 6 - 7 ngày. Noãn, tinh trùng, phôi được vận chuyển trong VTC nhờ 3 yếu tố: - Sự co bóp của lớp cơ VTC, chủ yếu là vai trò lớp cơ dọc. - Sự di chuyển các lông của tế bào lông đẩy noãn và phôi về phía tử cung. - Tác dụng của dòng nước trong vòi tử cung. Quá trình thụ tinh diễn ra ở 1/3 ngoài VTC. Sau thụ tinh, trứng di chuyển ở trong VTC và đến làm tổ ở buồng tử cung. Trong quá trình di chuyển, trứng phân chia rất nhanh thành khối có 16 - 32 tế bào (sau phóng noãn 6 - 7 ngày) nhưng không tăng 4 thể tích [20]. Tất cả các nguyên nhân cản trở quá trình di chuyển của trứng về buồng tử cung đều dẫn đến CNTC. 1.3. Sinh lý bệnh và sự tiến triển của chửa ngoài tử cung Do cấu tạo giải phẫu và cấu trúc mô học của các vị trí khác như vòi tử cung, buồng trứng hay ổ bụng không giống như buồng tử cung nên khi trứng làm tổ và phát triển tại các vị trí này các khối chửa đều bị thiếu hụt sự đáp ứng kích thích nội tiết, sự phát triển không đầy đủ của màng rụng và hệ thống huyết quản để đảm bảo sự phát triển của thai. Hậu quả là hầu hết các trường hợp CNTC đều gây chết bào thai ở giai đoạn sớm hoặc tiến triển gây chảy máu, nứt vỡ tại các vị trí thai làm tổ. Khi trứng làm tổ vòi tử cung, gai rau không gặp ngoại sản mạc, không tạo thành hồ huyết do đó không được cấp máu đầy dủ dẫn đến một trong hai biến chứng sau: - Vỡ vòi tử cung: gây chảy máu trong ổ bụng, tùy lượng máu mất mà có các biểu hiện lâm sàng cụ thể. Có thể chảy máu ồ ạt trong ổ bụng hoặc chảy máu ít một đọng lại khu trú ở vùng thấp. - Sẩy thai: vì thai làm tổ sai chỗ nên gai rau dễ bị bong ra gây sảy thai, chảy máu trong ổ bụng và chảy máu âm đạo như sẩy thai tự nhiên nếu thai nằm trong tử cung. + Nếu máu chảy được khu trú ở vòi tử cung thì được gọi là ứ máu vòi tử cung. Bọc thai còn nhỏ sẽ chết và tiêu đi dần dần. + Nếu bọc thai bong dần, máu chảy ít một, đọng lại ở túi cùng Douglas hoặc ở cạnh tử cung và sẽ được các cơ quan xung quanh đến khu trú lại như ruột, mạc nối lớn.. sẽ tạo thành khối máu tụ, thường được gọi là huyết tụ thành nang. + Nếu bọc thai sẩy, chảy máu ồ ạt sẽ gây ngập máu ổ bụng. Trường hợp trứng làm tổ tại buồng trứng, thường sẽ bị vỡ hay sẩy, gây chảy máu, một số trường hợp thai chết tự nhiên tồi tiêu đi dần. Chửa trong ổ bụng hiếm gặp: thai không đủ điều kiện sống sẽ chết sớm hoặc canxi hóa. Một số trường hợp gai rau bám vào các cơ quan lân cận, do vậy thai vẫn được cung cấp chất dinh dưỡng và có thể phát triển đến đủ tháng. Như vậy, khi phát 5 hiện cần chủ động can thiệp mổ lấy thai chủ động khi thai đã đủ tuổi để phòng tránh biến chứng [1], [18]. Diễn biến của chửa ngoài tử cung - Thoái triển tự nhiên: một số trường hợp CNTC tự thoái triển bằng cách tự tiêu đi hoặc được hấp thu qua VTC mà không cần điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật. Tuy nhiên, đến nay vẫn không biết chính xác tỷ lệ thoái triển tự nhiên và lý do tại sao khối chửa lại thoái triển. - Nguyên bào nuôi tồn tại: là biến chứng xảy ra khi bệnh nhân được mổ bảo tồn VTC nhưng không lấy hết các nguyên bào nuôi nên các nguyên bào nuôi còn sót lại vẫn tiếp tục phát triển. - Chửa ngoài tử cung mãn tính: là tình trạng khối chửa không hấp thu hoàn toàn khi điều trị bằng phương pháp theo dõi.Tình trạng này xuất hiện khi tồn tại các lông rau gây chảy máu vào trong thành VTC làm cho VTC phồng lên từ từ và không bị vỡ. Nó cũng có thể xuất hiện khi chảy máu mãn tính qua loa VTC và hậu quả là gây chèn ép. Có thể có huyết tụ thành nang thứ phát do chảy máu mãn tính [18]. 1.4. Phân loại chửa ngoài tử cung CNTC có thể là ở vòi tử cung, buồng trứng hoặc trong ổ bụng, trong ống cổ tử cung. Thai ở buồng trứng và trong ổ bụng rất hiếm gặp. Thai ở vòi tử cung: 95 - 98% [1]. Thai ở buồng trứng: 0,7 - 1% [1]. Thai ở ống cổ tử cung: 0,5 - 1% [1]. Thai trong ổ bụng: hiếm gặp [1]. Theo Nielsen S K, Moller C, GlavindKristensen M thì tỉ lệ này là 1 - 2%, và tỉ lệ tử vong cao gấp 7,7 lần các thể thai ngoài tử cung khác [48]. Ngoài ra còn có thể gặp thai làm tổ ở sẹo mổ cũ. Tỷ lệ mang thai sẹo mổ lấy thai được ước tính là khoảng 1/2008 trường hợp mang thai và những lần mang thai này có thể là những lần mang thai hoặc sảy thai có khả năng xảy ra trong sẹo [41]. Nếu chửa ở vòi tử cung, phôi có thể làm tổ ở 4 vị trí khác nhau. 6 - Đoạn bóng: 78% [1]. - Đoạn eo: 17% [1]. - Đoạn loa: 5% [1]. - Đoạn kẽ: 2% [1]. Hình 1. 2. Các vị trí làm tổ của phôi trong thai ngoài tử cung [1] 1.5. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ chửa ngoài tử cung Gồm tất các các nguyên nhân ngăn cản hoặc làm chậm cuộc hành trình của trứng qua vòi tử cung để vào buồng tử cung. Thường gặp là do biến dạng và thay đổi nhu động vòi tử cung. - Viêm vòi tử cung: đây là nguyên nhân hàng đầu và là nguyên nhân hay gặp nhất gây CNTC [1], [18]. Do viêm niêm mạc VTC gây viêm, làm huỷ hoại lớp niêm mạc gây tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn vòi tử cung. Viêm dính quanh VTC: là hậu quả viêm nhiễm sau đẻ, sẩy, viêm tiểu khung, lạc nội mạc tử cung, viêm đường sinh dục lâu ngày... làm cho VTC bị biến dạng, xoắn vặn, gấp khúc dẫn đến sự cản trở di chuyển của trứng về tử cung [30]. Căn nguyên gây viêm thường do Chlamydia hoặc 7 Neisseria gonorrhoeae.. Phụ nữ trước đây bị viêm bộ phận sinh dục có khả năng mang thai ngoài tử cung gấp 3 lần những phụ nữ không bị viêm bộ phận sinh dục [35], [38], [44]. - Tiền sử phẫu thuật tiểu khung và vòi tử cung: theo Vương Tiến Hòa, CNTC ở những bệnh nhân có tiền sử CNTC tăng từ 7 đến 13 lần.Tiền sử mổ CNTC trước đó thì nguy cơ CNTC ở lần có thai sau tăng lên 1,7 lần, tiền sử phẫu thuật tiểu khung làm tăng nguy cơ CNTC lên 3 - 4 lần, tiền sử mổ lấy thai cũng làm tăng nguy cơ CNTC [18]. - Các khối u trong lòng VTC hoặc bên ngoài đè ép VTC [1]. - Sự bất thường của vòi tử cung: do cấu trúc giải phẫu của vòi tử cung không hoàn chỉnh như vòi tử cung kém phát triển, túi thừa, thiểu sản [1]. - Hút thai và sẩy thai tự nhiên: tiền sử hút thai nhiều lần cũng là một nguyên nhân góp phần làm gia tăng CNTC [2]. Nạo hút thai nhiều lần đồng nghĩa với việc tăng nguy cơ viêm nhiễm VTC, là yếu tố nguy cơ gây CNTC, đặc biệt ở những cơ sở y tế không đảm bảo vô trùng. Theo nghiên cứu của Lê Anh Tuấn cho thấy, hút điều hòa kinh nguyệt làm tăng gấp 2 đến 3 lần nguy cơ CNTC [31]. - Thuốc ngừa thai đơn thuần progestin [1]. - Thuốc lá: số lượng điếu thuốc và thời điểm hút thuốc lúc đang thụ tinh cũng là một yếu tố tăng nguy cơ CNTC [18]. Theo một nghiên cứu của Nio-Kobayashi J và cộng sự, hút thuốc lá làm thay đổi sialylation trong ống dẫn trứng của phụ nữ, với tác động đến sinh bệnh học của thai ngoài tử cung [40]. - Tiền sử vô sinh làm tăng tỷ lệ CNTC như chuyển phôi qua loa vòi tử cung, thụ tinh trong ống nghiệm, sử dụng các thuốc kích thích phóng noãn, điều trị IVF có nguy cơ mang thai ngoài tử cung 1,5 - 2,1% [51]. - Sự gia tăng tính thụ cảm niêm mạc VTC đối với trứng đã thụ tinh hay mất sự đề kháng của niêm mạc VTC đối với sự xâm nhập của tế bào nuôi vào tổ chức VTC cũng được coi là nguyên nhân CNTC [11]. 8 - Sự thay đổi nhu động của VTC dưới tác động của estrogen và progesterone: do tác động của estrogen và progesterone làm thay đổi về lượng và chất của các thụ cảm adrenergic ở sợi cơ trơn của VTC và TC làm cản trở di chuyển của trứng về buồng TC [11]. - Noãn đi vòng: noãn phóng ra từ buồng trứng bên này nhưng lại đi vòng qua VTC bên kia để vào buồng TC làm cho thời gian và quãng đường di chuyển dài ra, trứng chưa kịp về làm tổ ở buồng TC đã làm tổ ở VTC (khi mổ kiểm tra thấy hoàng thể ở bên đối diện) [11]. - Do phôi phát triển quá nhanh trong quá trình phân bào hoặc chửa nhiều thai nên đường kính của nó lớn hơn VTC và bị giữ lại, làm tổ trong vòi tử cung [3]. 1.6. Triệu chứng 1.6.1. Triệu chứng lâm sàng 1.6.1.1. Triệu chứng cơ năng Chậm kinh là triệu chứng thường gặp, tuy nhiên khoảng 1/3 số bệnh nhân không có hay không rõ dấu hiệu chậm kinh do kinh nguyệt không đều, không nhớ rõ ngày kinh cuối hoặc rối loạn kinh nguyệt nên cần khai thác kỹ [18], [30]. Ra máu âm đạo: triệu chứng phổ biến đưa bệnh nhân đến gặp bác sĩ, cơ chế do bong nội mạc tử cung vì chức năng nội tiết không hoàn chỉnh của rau thai. Ra máu ít một, sẫm màu, liên tục hay không liên tục, không theo chu kì, máu đen loãng không như máu hành kinh có thể lẫn ít màng, khoảng 80% CNTC có triệu chứng này [1], [18]. Theo Vương Tiến Hoà, 92% bệnh nhân chửa ngoài tử cung chẩn đoán sớm có ra máu âm đạo (độ nhạy 76,6% và giá trị chẩn đoán dương tính là 92%) [17]. Đau bụng: là triệu chứng quan trọng trong quá trình theo dõi CNTC, đau một hoặc hai bên hố chậu, hạ vị, mức độ đau khác nhau, nếu CNTC vỡ đau khắp ổ bụng. Đôi khi đau bụng kèm theo mót rặn, đái dắt do khối máu tụ kích thích vào trực tràng hoặc bàng quang [1],[18]. 9 1.6.1.2. Triệu chứng thực thể Thăm âm đạo thấy tử cung to hơn bình thường nhưng không tương xứng với tuổi thai, mật độ mềm do ảnh hưởng của nội tiết thai nghén. Sờ nắn thấy khối cạnh tử cung mềm, ranh giới không rõ, khám phần phụ nề ấn đau rất có giá trị chẩn đoán [1]. Tuy nhiên khám thấy khối bất thường cạnh tử cung tùy thuộc vào kinh nghiệm lâm sàng của thầy thuốc, vị trí và kích thước khối chửa. Cạnh tử cung có thể sờ thấy khối nề, ranh giới rõ hoặc không nhưng ấn đau có giá trị chẩn đoán với độ nhậy 86,6% và giá trị chẩn đoán dương tính 90% [18]. Túi cùng Douglas thời kỳ đầu còn mềm mại nhưng nếu khi có dấu hiệu khối chửa đã vỡ chảy máu trong túi cùng Douglas thì khi khám sẽ thấy cùng đồ đầy và bệnh nhân kêu đau [1]. Tuy nhiên khoảng 10% CNTC khám lâm sàng không phát hiện dấu hiệu gì bất thường [18]. 1.6.1.3. Triệu chứng toàn thân Triệu chứng toàn thân khi CNTC vỡ, người bệnh có triệu chứng choáng mất máu, đau khắp bụng, bụng chướng, mạch nhanh, huyết áp tụt. Đôi khi có thể sốc do đau và mất máu [1]. 1.6.2. Cận lâm sàng 1.6.2.1. βhCG (human Chorionic Gonadotropin) Phát hiện βhCG trong cơ thể là bằng chứng cho thấy sự có mặt của tế bào nuôi, rau thai trong cơ thể. Trong thai nghén bình thường, hCG bắt đầu được chế tiết vào cuối giai đoạn phôi dâu khi các nguyên bào biệt hóa và được phát hiện trong huyết thanh vào ngày 6 8 sau thụ tinh. Thời gian tăng gấp đôi của βhCG từ 36 - 48 giờ. Tỷ lệ tăng ít nhất là 66%. Nếu tăng quá cao hay quá thấp là biểu hiện của thai nghén không bình thường. Trong chửa ngoài tử cung, nồng độ βhCG huyết thanh tăng hoặc giảm ít hoặc ở dạng bình nguyên, thời gian tăng gấp đôi kéo dài >7 ngày. Theo Vương Tiến Hoà, nồng độ βhCG trong huyết thanh rất thay đổi, phân bố phân tán không theo quy luật chuẩn. 10 Không có mối liên quan giữa nồng độ βhCG và kích thước khối thai, nếu nồng độ βhCG ≥700 IU/l kết hợp với siêu âm mà không thấy túi thai trong buồng tử cung thì phải nghi ngờ CNTC với độ đặc hiệu 75%, giá trị chẩn đoán dương tính 91,3% [17]. 1.6.2.2. Siêu âm Đối với sản phụ khoa có 2 loại đầu dò được sử dụng: - Đầu dò đường bụng: hạn chế của siêu âm đường bụng là sóng siêu âm rất dễ bị hấp thụ bởi thành bụng, các quai ruột nên hình ảnh các tạng không rõ ràng. Mặt khác muốn phân biệt giữa các tạng trong tiểu khung thì bàng quang phải đầy nước tiểu. - Đầu dò âm đạo: cho hình ảnh các tạng rõ ràng chính xác và cũng không cần bàng quang đầy nước tiểu. Tuy nhiên, siêu âm đầu dò cũng có điểm hạn chế là nếu không tuân thủ tốt việc vô khuẩn sẽ làm bệnh nhân bị nhiễm khuẩn, đặc biệt là các bệnh lây qua đường tình dục vì đầu dò đặt trong âm đạo. Siêu âm đầu dò đường bụng phát hiện CNTC kém hiệu quả hơn so với đầu dò âm đạo [18]. - Dấu hiệu trực tiếp: Hình ảnh khối thai điển hình: khối thai có hình nhẫn, bờ viền dày tăng âm do có 2 lớp màng nuôi phát triển tạo thành, bên trong có chứa túi thai và các thành phần của túi thai như túi noãn hoàng, phôi, có thể có hoạt động của tim thai [10]. Hình ảnh khối thai không điển hình: là hình ảnh khối khác biệt với buồng trứng. Hình ảnh khối phần phụ thường đa dạng, nhiều hình thái như: khối dạng hình nhẫn, khối dạng nang và khối hỗn hợp âm [10]. - Dấu hiệu gián tiếp: Dịch ổ bụng: hay gặp ở các vị trí cùng đồ sau, các khoang trong ổ bụng, dấu hiệu dịch cùng đồ đơn thuần chiếm khoảng 20%. Dịch ổ bụng phản ánh tình trạng khối chửa rỉ máu, sẩy qua loa vòi hay đã vỡ [5],[10]. Dấu hiệu buồng tử cung rỗng, niêm mạc tử cung thường dày > 8 mm và giảm âm, đôi khi có hình ảnh túi thai giả dễ nhầm với thai lưu trong buồng tử cung. Một số trường hợp niêm mạc mỏng cũng không loại trừ CNTC [10]. 11