Tài liệu đặc điểm lâm sàng, các yếu tố liên quan của nấm da trên bệnh nhân dùng corticoid (tinea incognito) và hiệu quả điều trị bằng uống itraconazol

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nấm da là mô tô bê ônh tương đối phổ biến tại các nước trên thế giới, đă ôc biê ôt hay gă ôp ở những nước nhiê ôt đới. Nấm tồn tại ở khắp mọi nơi, khi gă ôp điều kiê ôn thuâ ôn lợi như thời tiết nóng, ẩm, sức đề kháng cơ thể giảm...nấm se phát triển và gây bê nô h. Bệnh gặp ở mọi giới, mọi lứa tuổi, có thể gă ôp ở cả người lớn và trẻ em . Trong số nhiều nguyên nhân làm cho bệnh nấm nông phát triển, thì tỉ lệ nguyên nhân do dùng corticoid tại chỗ (hoặc kết hợp cả uống) kéo dài xuất hiện ngày càng nhiều và có xu hướng tăng cao. Tinea Incognito (TI) là thuật ngữ được dùng để chỉ tình trạng nhiễm nấm sau đó chẩn đoán sai và dùng corticoid kéo dài, làm thay đổi tình trạng nhiễm nấm. Kể từ lần đầu tiên TI được Ive và Marks đề cập đến năm 1968 , một số trường hợp đã được báo cáo trên các tạp chí tiếng Anh chuyên đề về TI ,,,,. Mặc dù nhiễm nấm điển hình trên hầu hết các bề mặt da ngoại trừ da đầu, lòng bàn tay, lòng bàn chân và móng, đó là tổn thương hình vành khuyên có bờ hồng ban, ranh giới không rõ ràng. Vì vậy, TI có thể bị nhầm lẫn với các bệnh da khác như u hạt vòng, lupus ban đỏ dạng đĩa, vảy phấn hồng, eczema, bệnh Lyme, hay các thương tổn da khác . Đa số các sách hoặc các tạp chí đều khuyến cáo kiểm tra sự xuất hiện của nấm trong phòng thí nghiệm trước khi đưa ra các biện pháp điều trị kháng nấm bởi vì chẩn đoán nấm trên lâm sàng nhiều khi có thể không chính xác. Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng, điều này không hề dễ dàng vì áp lực thời gian, trang thiết bị không đủ, kinh nghiệm thiếu, vv...,. Việc chẩn đoán nhầm có thể dẫn đến việc điều trị với corticoid không đúng và điều này đã làm cho tỉ lệ nhiễm TI ngày càng tăng cao, bê ônh trở nên khó chẩn đoán và điều trị. 2 Về điều trị, những loại thuốc kháng nấm dùng tại chỗ thường được chỉ định khi số lượng thương tổn ít, diện tích thương tổn nhỏ và ở vị trí dễ bôi. Một trong những hạn chế của thuốc bôi trong bệnh TI là không bao trùm được hết các dát hay các thương tổn rộng, ở vị trí khó tiếp cận. Đó cũng chính là nguyên nhân khiến cho bệnh TI dễ tái phát hơn khi chỉ dùng điều trị tại chỗ. Ngược lại, các loại thuốc kháng nấm đường toàn thân có chỉ định rộng rãi cho hầu hết các trường hợp bệnh, cho đáp ứng điều trị tốt hơn, tỷ lệ tái phát thấp hơn. Tại Việt Nam, itraconazol đã được đưa vào sử dụng để điều trị bệnh nấm trong nhiều năm gần đây. Nhưng chưa có một nghiên cứu cụ thể, có hệ thống về việc sử dụng itraconazol trong điều trị TI cũng như nghiên cứu về TI được công bố. Chính vì thế chúng tôi tiến hành đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, các yếu tố liên quan của nấm da trên bệnh nhân dùng corticoid (Tinea Incognito) và hiệu quả điều trị bằng uống itraconazol” với 2 mục tiêu sau: 1. Khảo sát một số yếu tố liên quan, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nấm da trên bệnh nhân dùng corticoid (Tinea Incognito-TI) tại Bệnh viện Da liễu Trung ương. 2. Đánh giá hiệu quả điều trị TI bằng uống itraconazol. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tổng quan về bệnh nấm da 1.1.1. Một số đặc điểm sinh học về nấm da 1.1.1.1. Đại cương về nấm da Nấm (Fungi) là những sinh vật có cấu tạo đơn bào hoặc đa bào. Lối sống của nấm là dị dưỡng, có thể hoại sinh, ký sinh hoặc cả hai. Trước đây theo cách phân loại truyền thống, nấm được xếp vào giới thực vật. Ngày nay, với sự phát triển các hệ thống phân loại sinh giới khác nhau, từ vị trí ở nhóm giới Nhân nguyên-Prokaryota (Whittaker - 1969) nấm được xếp vào nhóm giới Nhân thực Eukaryota (Takhtadjan - 1973) và hình thành một giới nấm riêng biệt. Về nguồn gốc, đa số các loài nấm gây bệnh ở da và các phần phụ như lông, tóc, móng thuộc về lớp nấm túi [18]. Cho đến nay người ta ước tính có tới 1,5 triệu loài vi nấm và khoảng 400 loài nấm gây bệnh ở người và động vật; trong đó chỉ riêng các vi nấm dạng sợi (dermatophytes) đã có trên 40 loài khác nhau [19],[20],[21]. Khái niệm về nấm da được biết đến lần đầu tiên bởi SchÖnlein (1839) khi phát hiện thấy sợi nấm gây bệnh trên da người dưới kính hiển vi quang học. Nấm da là loại nấm ký sinh, đa số các loài nấm là hiếu khí (aerobic). Tế bào nấm có nhân điển hình và có màng bảo vệ dày chủ yếu bằng Chitin. Nấm không có diệp lục tố. Phương thức sinh sản của nấm có thể là hữu tính hoặc vô tính. Đối với nấm bậc cao (như đa số nấm da) phần quan trọng của nấm là những tế bào dính sát nhau tạo thành vách ngăn và hình thành sợi nấm xuyên ngầm trong giá thể (cơ chất) gọi là thân nấm dinh dưỡng; phần nhô lên khỏi giá thể là cơ quan sinh bào tử của nấm (thân nấm phát triển - thể quả) [22], [23],[24]. 4 1.1.1.2. Đặc điểm cấu tạo hình thái và sinh lý học của nấm da  Đặc điểm cấu tạo về hình thái học Một số loại nấm có cấu tạo đơn bào (nấm men), nhưng phần đông các chủng nấm có cấu tạo đa bào (nấm sợi) (xem hình 1.1. và 1.2.). Nấm dạng sợi có những vách ngăn chia bào tương thành từng ngăn hay đốt. Cũng có loại nấm có sợi nhưng không chia đốt; trong mỗi ngăn có một hoặc nhiều nhân. Tế bào nấm có kích thước từ một vài mcm đến hàng trăm mcm tuỳ thuộc vào chủng nấm hoặc môi trường thay đổi khác nhau. Phần lớn các chủng nấm khi được nuôi cấy se phát triển thành những quần thể nấm - hay khuẩn lạc (hoặc còn gọi là khóm nấm). Hình 1.1: Tế bào nấm men [23] 5 Hình 1.2: Tế bào nấm sợi [23] (A: Sợi nấm đă ăc; B:Sợi nấm có vách ngăn; C: Vách ngăn) Đặc điểm nổi bật của tế bào nấm là có vỏ (thành) tế bào rất dày, tiếp đến là màng nguyên sinh chất, bào tương hay nguyên sinh chất, nhân và còn có mạng lưới nội chất, các kho dự trữ, ty thể và một số yếu tố khác [22],[23]. - Vỏ tế bào nấm là màng bảo vệ dày và rất chắc, được cấu tạo chủ yếu bằng Chitin (bản chất là polysaccharid được cấu tạo từ các phân tử N.acetyl glucosamine nhờ các liên kết  - osid) hoặc Glucan (chất trùng hợp mạch nhánh của Glucopyranoza) [22],[23],[28]. Các enzyme ở người không có khả năng thuỷ phân các liên kết này. Vì vậy mỗi khi nấm xâm nhập và gây bệnh, chúng se gây rất nhiều khó khăn trong quá trình thực bào ở cơ thể vật chủ. - Nhân: Nhân của tế bào nấm là nhân điển hình gồm có màng nhân, bên trong là chất dịch nhân có chứa hạch nhân. Số lượng là một nhân (với nấm men), hoặc có nhiều nhân (nấm sợi). Nhân của tế bào nấm đã được tổ chức thành nhiễm sắc thể điển hình (số lượng tuỳ từng loài nấm) và có quá trình phân bào nguyên nhiễm (mitosis) giống như ở các sinh vật bậc cao khác [23],[28]. 6  Đă ăc điểm sinh lý học của nấm da - Dinh dưỡng của nấm: Nấm không có chất diệp lục nên thuộc loại sinh vật dị dưỡng hoá năng hữu cơ. Chúng chỉ có khả năng thu nhận năng lượng nhờ quá trình oxy hoá hiếu khí hoặc lên men kỵ khí các chất hữu cơ ngoại bào. Người ta gọi đó là kiểu dinh dưỡng cacbon dị dưỡng (heterotroph), có thể dưới hình thức hoại sinh hay ký sinh hoặc cả hai. Nấm da lấy các chất dinh dưỡng từ môi trường xung quanh do cơ thể vật chủ tổng hợp được, bao gồm các nguồn thức ăn cacbon, nitơ (đặc biệt nitơ hữu cơ: protein, các loại pepton), các nguyên tố khoáng và chất sinh trưởng khác. Đa số các chủng nấm là hiếu khí, vì vậy chúng phát triển mạnh ở môi trường có nhiều oxy [22],[23],[28]. - Nhiệt độ và độ ẩm thích hợp rất cần thiết cho sự phát triển của các loài nấm. Theo nghiên cứu của nhiều tác giả: ở nhiệt độ phòng thí nghiệm, nhiều loài nấm da phát triển mạnh trong môi trường độ ẩm 80% - 90%. Trên da người, nấm hay phát triển ở những vùng ẩm ướt như bẹn, ke chân, thắt lưng. Nấm thường phát triển ở nhiệt độ 25 0 - 380C, tốt nhất 30 - 350C [22], [29],[30],[31]. - pH môi trường: Nấm nói chung phát triển ở môi trường có độ pH khá rộng từ 3 - 10, nhưng tốt nhất là môi trường pH: 6 - 6,5 [22]. Phần lớn các loại nấm khi nuôi cấy không đòi hỏi chất dinh dưỡng cao. Nó có thể mọc trên môi trường thường hoặc môi trường Sabouraud có độ ẩm cao [22]. - Sinh sản của nấm: bằng hình thức hữu tính hoặc vô tính, nhưng thường là vô tính (vì vậy có khi nấm da được xếp vào lớp nấm bất toàn) (Adelomycetes) [22]. - Nấm ở dạng sợi có vách ngăn: sinh sản chủ yếu bằng bào tử. Nếu là bào tử làm nhiệm vụ sinh sản hữu tính, cơ chế cũng tương tự như ở tất cả các dạng sinh vật khác: Đó là quá trình xen ke giữa hợp nhất nhân và phân bào giảm nhiễm (meiosis). Còn sinh sản vô tính - hình thức phổ biến nhất ở các 7 loài nấm thì hoàn toàn là quá trình phân bào nguyên nhiễm (mitosis). Các bào tử có thể rụng ra, rời khỏi sợi nấm và phát tán ra môi trường tự nhiên theo gió, bụi đất, côn trùng..., khi gặp điều kiện thuận lợi (như vật chủ thích hợp) chúng phát triển thành một quần thể rất nhiều nấm mới [23],[28],[30],[32]. 1.1.1.3. Sinh thái nấm da Dựa vào đặc tính sinh học của các loài nấm da về khả năng ái tính của chúng với vật chủ ký sinh và môi trường tự nhiên, nhiều tác giả đã phân chia nấm da thành 3 nhóm: nhóm ưa người (Anthropophilic), nhóm ưa động vật (Zoophilic) và nhóm ưa đất (Geophilic) [19],[22],[33]. - Nấm da thuộc nhóm ưa người là những loài nấm chỉ ký sinh ở người, lây truyền do tiếp xúc trực tiếp giữa người với người hoặc gián tiếp qua những đồ dùng vật dụng chung như quần áo, giường chiếu, giày tất, mũ, lược...Đại diện của nhóm này có các chủng nấm: T. rubrum , T. mentagrophytes, E. floccosum, T. concentricum, T. tonsurans, T. schoenleinii, T. gouvrili... - Nấm da thuộc nhóm ưa động vật là các chủng nấm có thể ký sinh ở người và động vật, lây truyền từ động vật sang người. Các chủng nấm thường gặp gồm có: M. canis, T. mentagrophytes var quinckeanum. T. mentagrophytes var granulosum, T. mentagrophytes var erinacei, T. equinum... - Nấm da thuộc nhóm ưa đất là những loài nấm sống hoại sinh trong đất và có thể gây bệnh cho người khi tiếp xúc với đất. Đại diện của nhóm này có: M. Gypseum, M. cooki , M. fulvum, T. terestre, T. ajelloi, T. simii... 1.1.2. Phân loại bênh ̣ nấm da Bệnh nấm da được chia thành 4 nhóm chính: 1.1.2.1. Bệnh nấm ngoài da do nấm sợi (Dermatophytoses): gồm các loại bệnh nấm da thân, nấm bẹn, nấm bàn chân, nấm da đầu ... 8 1.1.2.2. Bệnh nấm lang ben (Pityriasis versicolor). 1.1.2.3. Bệnh nấm móng (Onychomycoses): tác nhân do nấm sợi, nấm men và các loại nấm khác (nấm mốc). 1.1.2.4. Bệnh da do nấm Candida (Cutaneous candidiasis). 1.1.3. Căn nguyên bệnh nấm da [50],[51],[52] Nấm da (Tinea corporis - Ringworm of the body - Tinea circinata) là những tổn thương dạng hình tròn có khoảng trống ở giữa giống như hình chiếc nhẫn và có màu đỏ đóng vảy ở chung quanh. Biểu hiện lâm sàng là những vết tròn hay bầu dục, có mụn nước và vảy da ở bờ. Tổn thương hay gặp ở tay, chân, thân mình [52],[53]. Tất cả giống nấm sợi đều có thể gây bệnh nấm da, nhưng đặc biệt hay gặp là do các chủng T. rubrum, T. mentagrophytes, và M.canis. ở miền Bắc, miền Trung Việt Nam, ở các nước Đông Nam Châu Á còn có chủng T. concentricum gây bệnh vảy rồng (Tinea imbricata - Tokelau ringworum). Bệnh lây từ người qua người do dùng chung quần áo, vệ sinh kém, nên có thể thành dịch. 1.1.4. Cơ chế bệnh nấm da Các bào tử hay sợi nấm thường bám vào trên da người ở những vùng da ẩm ướt, nhiều mồ hôi như nách, vú, ke mông, thắt lưng, ke chân và từ đấy phát triển rộng ra, len lỏi vào lớp sừng. Sợi nấm phát triển theo hướng ly tâm từ tổn thương ban đầu và tiết ra các độc tố kích thích các đầu dây thần kinh gây cảm giác ngứa ngáy, khó chịu. Đáp ứng miễn dịch xảy ra sau khoảng 1-3 tuần ở nhiều mức độ khác nhau. Các chủng nấm có nguồn gốc từ động vật thường gây ra đáp ứng miễn dịch rất mạnh, vì vậy bệnh nhân thường đến khám và điều trị sớm. Trong khi đó, 9 các chủng nấm có nguồn gốc từ người đáp ứng miễn dịch yếu hơn, vì vậy làm cho bệnh nặng hơn, tổn thương chiếm diện tích lớn và thường mạn tính. 1.1.5. Một số yếu tố nguy cơ đối với bênh ̣ nấm da 1.1.5.1. Môi trường bề mặt da Da bao phủ toàn bộ cơ thể, có diện tích từ 1,5 - 2 m 2 và là cơ quan đặc biệt giới hạn giữa môi trường bên ngoài và bên trong cơ thể. Da có nhiều chức phận quan trọng, một trong các chức phận đó là bảo vệ cơ thể tránh được những tác động lý, hoá và sinh học (trong số đó có vi sinh vật và nấm). 1.1.5.2. pH bề mặt da: Độ acid bề mặt da chủ yếu được điều khiển bởi acid lactic, pyruvic có trong thành phần của mồ hôi và các sản phẩm phân huỷ của các acid bay hơi như: acid acetic, acid propionic. Độ pH của mồ hôi nguyên chất thường là từ 5 - 6. Khi cơ thể hoạt động hoặc lao động với cường độ cao, mồ hôi tiết nhiều, sau một vài giờ se biến thành amoniac, lúc này pH da trở nên kiềm tính hơn, có thể lên tới khoảng 6,8 - 8,2 [59]. Tình trạng bít tắc của da cũng là yếu tố làm cho pH da tăng cao hơn so với trạng thái bình thường. Nghiên cứu ảnh hưởng ở da trong tình trạng bít tắc, nhiều tác giả đã theo dõi thấy pH da tăng từ 5,6 đến 6,7 (ở ngày thứ 3) [61]. Đa số các loại nấm da đều phát triển trong môi trường có độ pH thích hợp ở khoảng 6,9 - 7,2 (hướng kiềm) [22],[59]. Trên cơ thể người pH da thay đổi tuỳ theo vị trí trên cơ thể và độ tuổi khác nhau. Những vị trí da có độ pH hơi kiềm là các ke: nách, bẹn, chân (6,3 - 7,1), vì vậy người ta thấy bệnh nấm da thường là bị ở các ke da [22]. Tại Hy Lạp (1977), một số tác giả đã phát hiện thấy có sự khác nhau về pH mồ hôi ở những người bị lang ben so với người bình thường [62]. Nguyễn Thị Tuyết Mai nghiên cứu pH da trên bệnh nhân nấm lang ben đã nhận xét: pH da ở người bị bệnh cao hơn so với người bình thường ở cùng vị trí tương ứng [63]. Nguyễn Quý Thái (1999) nghiên cứu pH da ở công nhân bị bệnh lang ben 10 cũng nhận thấy: ở những người có pH da cao, nguy cơ mắc bệnh cao gấp 2,7 lần so với những người có pH da thấp hơn (với OR = 2,7; p < 0,05) [64]. 1.1.5.3. Chất lượng lớp sừng của da: Sừng là một loại proteinoid có cấu trúc gồm những chuỗi polypeptide, ở giữa có những dây liên kết đồng hoá trị = S - S hoặc dây liên kết không cùng hoá trị: cầu nối hydro, cầu nối sulfua kép và có đặc điểm rất dễ bị phá vỡ bởi những chất pH kiềm [59]. Nhiều tác giả nghiên cứu sinh lý da liên quan với nấm da cho rằng chất lượng lớp sừng kém thì khả năng đệm của da, mà cụ thể là khả năng trung hoà kiềm và kháng kiềm (đây là hai khả năng quan trọng trong sự phát sinh phát triển bệnh da nói chung) của da cũng kém, và do vậy thường dễ mắc bệnh nấm da [55],[56],[57],[58],[60]. Đặc điểm chung của các loại nấm da là có ái tính đặc biệt với chất sừng, vì vậy những vùng ke da dễ bị cọ xát làm tổn thương lớp sừng se dễ bị bệnh hơn các vùng khác. Rõ ràng chất lượng lớp sừng của da là yếu tố quan trọng giúp cho da có khả năng chống đỡ với các yếu tố ngoại cảnh, vi sinh vật và nấm da. 1.1.5.4. Nhiệt độ và độ ẩm của da: Để phát triển nấm cần hai điều kiện rất quan trọng là nhiệt độ và độ ẩm và cả hai yếu tố này cùng phải được kết hợp với nhau [30]. Theo nhiều tác giả thì nhiệt độ tại chỗ bề mặt da vào khoảng 27 - 30 0C là phù hợp cho sự phát triển của các loài nấm da [22]. Nhiều tác giả nghiên cứu trong phòng thí nghiệm cũng đều nhận thấy đa số nấm phát triển thích hợp ở môi trường có độ ẩm 70% - 100%, và tốt nhất ở 80 - 100% (trong điều kiện nhiệt độ phòng 280C) [29],[31],[55]. Trên da người, theo Niomiya J (2000): khả năng phân huỷ cơ chất (xâm nhập lớp sừng) của nấm T. rubrum và T. mentagrophytes phụ thuộc nhiều vào độ ẩm trên da [65]. Một số tác giả khác có nhận xét ở người bị bệnh nấm da có độ ẩm và nhiệt độ da gần với nhiệt độ và độ ẩm thích hợp của nấm 11 hơn so với người bình thường (p < 0,05) [29]. Vì vậy tại vùng da thường có độ ẩm cao như: thắt lưng, bẹn, nếp gấp, nhất là ke chân ngón chân thứ 4 (độ ẩm thường xuyên: 95% - theo Niomiya J [65]) cũng là nơi dễ bị nấm da. 1.1.5.5. Suy giảm miễn dịch Da có khả năng tổng hợp, huy động kháng thể tham gia các phản ứng miễn dịch nhờ có nhiều tế bào dạng lympho có tính hướng thượng bì, các đại thực bào làm nhiệm vụ nhận diện và trình diện kháng nguyên, có các hạch lympho tham gia đáp ứng và điều khiển miễn dịch ở da. Sự điều hoà miễn dịch da do chính tế bào của da thực hiện [59]. Một số tác giả nhận xét rằng đáp ứng miễn dịch trung gian tế bào có vai trò quan trọng trong bệnh nấm da và sự thiếu hụt miễn dịch làm cho bệnh lan rộng, tiến triển mạn tính, khó điều trị và hay tái phát [67]. Theo Phạm Trí Tuệ (2000), yếu tố thuận lợi cho bệnh nấm cơ hội dễ phát triển chủ yếu là sự thiếu hụt miễn dịch tế bào và nấm da cũng được xem như các tác nhân nhiễm nấm cơ hội [68]. 1.1.5.6. Yếu tố môi trường bên ngoài  Môi trường tự nhiên: Các yếu tố môi trường tự nhiên liên quan tới bệnh nấm da cũng đã được nhiều tác giả đề cập tới, nhất là yếu tố về thời tiết, khí hậu. Theo Đào Ngọc Phong (2000) [69]: “ảnh hưởng của mùa và khí tượng lên độc lực của các mầm bệnh tuy chưa được tìm thấy, nhưng người ta lại biết sự tăng trưởng và phát triển của các mầm bệnh có liên quan trực tiếp đến những tính chất lí học của môi trường: nhiệt độ, độ ẩm, bức xạ và ion không khí”. Với thời tiết khí hậu “Bệnh da bị tổn thương trong điều kiện nhiệt độ làm thay đổi bài tiết mồ hôi và axit da. Độ ẩm tăng liên quan đến các bệnh hăm, nấm da, viêm ke chân lông”. Nhiều tác giả khác có nhận xét: độ ẩm và nhiệt độ không khí ảnh 12 hưởng rõ rệt đến sự phát triển của nấm da và bệnh nấm da; nấm phát triển thuận lợi ở nhiệt độ không khí từ 250 - 380C, tốt nhất 300 - 350C [22],[29]. Mặc dù bệnh nấm da là phổ biến và có ở khắp nơi, nhưng nó vẫn được xem như chiếm ưu thế hơn ở các nước nhiệt đới và cận nhiệt đới. Với đặc trưng khí hậu nóng và ẩm, do vậy môi trường ở khu vực này rất thuận lợi cho các loài nấm da phát triển và gây bệnh. Theo dõi sự thay đổi theo mùa ảnh hưởng tới bệnh da ở Gambia (Keneba), tác giả Porter M.J (1980) đã nhận thấy sự thay đổi của khí hậu ảnh hưởng nhiều nhất là tới tỷ lệ hiện mắc các bệnh nấm da [70]. Ở Việt Nam, theo nhận xét của nhiều tác giả thì khí hậu nước ta nóng và ẩm là rất thuận lợi cho các bệnh nấm da phát triển [22]. Các tác giả nghiên cứu bệnh nấm da ở trong quân đội cũng nhận thấy tỷ bệnh nấm da ở các tháng mùa hè (6, 7, 8) tăng cao hơn so với các tháng khác trong năm [29]. Đỗ Hàm và CS (1997) theo dõi diễn biến bệnh da theo mùa tại một xã thuộc miền núi phía Bắc cũng phát hiện thấy: tỷ lệ mắc bệnh nấm da ở thời điểm giao mùa Xuân Hè là rất cao (35,8%) và giảm dần so với ở mùa Thu (26,3%) [71].  Môi trường xã hội: Ở bệnh nấm da cũng như nhiều bệnh nhiễm trùng khác, quá trình phát sinh, phát triển của bệnh không chỉ phụ thuộc vào các yếu tố môi trường sinh thái tự nhiên mà còn phụ thuộc rất nhiều vào các yếu tố môi trường xã hội khác (tập quán, hành vi, lối sống, thói quen vệ sinh cá nhân, điều kiện lao động, các hoạt động của con người gây ô nhiễm môi trường...). Theo Hazen KC (1995), tỷ lệ mới mắc các bệnh nấm da đã gia tăng trong thập niên qua ở khắp nơi không chỉ về tần xuất mắc bệnh mà cả sự phân bố các chủng loại nấm khác nhau là do ô nhiễm môi trường, nhất là ô nhiễm do công nghiệp [72]. Schmutz JL và CS (1996) cho rằng tỷ lệ mới mắc các 13 bệnh nấm da cao (15%) hiện nay ở Pháp là do sự gia tăng về lối sống tự do và các hoạt động thể dục thể thao [73]. Ở nước ta, theo ý kiến nhận xét của các tác giả Nguyễn Thị Đào, Lê Kinh Duệ, Nguyễn Xuân Hiền thì khả năng lây truyền của bệnh nấm da chủ yếu liên quan tới việc vệ sinh cá nhân và thói quen dùng chung các đồ dùng sinh hoạt và các vật dụng cá nhân khác. Bệnh nấm ke và nấm bàn chân thường hay gặp ở những người đi giày da hoặc giày cao su kín và ẩm ướt, ở các vận động viên thể dục thể thao, bơi lội...[22]. 1.1.6. Điều trị nấm da 1.1.6.1. Nguyên tắc điều trị bệnh nấm da Theo nhiều tác giả, điều trị bệnh nấm da cần tuân thủ các nguyên tắc ,[22]:  Phát hiện và điều trị sớm Khi bệnh còn đơn giản, chưa có biến chứng, chưa lây lan ra cộng đồng.  Điều trị liên tục, kiên trì Điều trị liên tục, kiên trì trong 3-4 tuần lễ. Sau khi khỏi về lâm sàng cần điều trị thêm một thời gian để tránh tái phát.  Dùng thuốc thích hợp Thuốc phải thích hợp với từng vùng da, lứa tuổi và mức độ bệnh.  Tránh kỳ cọ mạnh, tránh cạo hay gãi trước khi bôi thuốc Cạo, gãi, kỳ cọ mạnh trong khi bôi thuốc có thể dẫn đến eczema hóa, nhiễm khuẩn, gây độc cho cơ thể và các biến chứng khác. 14  Điều trị kết hợp với phòng bệnh Để tránh tái nhiễm bệnh, cần phải thay, luộc quần áo, chăn chiếu…, cách ly người bệnh trong thời gian điều trị, thực hiện các biện pháp vệ sinh…  Điều trị kết hợp nhiều mặt Kết hợp điều trị tại chỗ với điều trị toàn thân bằng các thuốc kháng sinh chống nấm khi cần thiết. 1.1.6.2. Điều trị tại chỗ bệnh nấm da: Có nhiều loại thuốc bôi truyền thống, không đặc hiệu đã được sử dụng để điều trị bệnh nấm da như: cồn ASA (Aspirin, Salicylic Natri,, Alcohol), BSI 1-3% (Acid Benzoic, Acid Salicylic, Iod), mỡ Whitfield 3-5%, mỡ Salicylic 3-5%,…Nhìn chung các thuốc bôi trên đều có thể đem lại kết quả điều trị tốt sau 2-4 tuần. Cơ chế tác dụng của thuốc chủ yếu là sát khuẩn, bong da, làm cho nấm bị đào thải nhanh khỏi vật chủ ký sinh, diệt nấm do làm đông vón protein của màng tế bào nấm [4], [22]. 1.1.6.3. Điều trị toàn thân bệnh nấm da: Trong những năm qua đã có rất nhiều loại thuốc và biệt dược được sử dụng để điều trị các bệnh nấm da [4], [16], ví dụ:  Nhóm Polyen gồm: Nystatin, Amphotericin B và Candicidin.  Griseofulvin: Fulcin, Gricin.  Nhóm Azol gồm có: Miconazol, Econazol, Clotrimazol, Ketoconazol, Itraconazol và Fluconazol.  Nhóm Allylamin gồm có: Terbinafine (Lamisil) và Naftifine.  Nhóm Morpholin: Amorolfin. 15 1.1.7. Tình hình bênh ̣ nấm da trên thế giới và Viêṭ Nam 1.1.7.1. Tình hình bê ănh nấm da trên thế giới Ở Nepal (2001), theo Agarwalla A. và cộng sự, trong 100 trường hợp bị nấm nông thì nấm da chiếm 43%, nấm bẹn 33%, nấm ke chân 20%. Trong đó tỷ lệ nam : nữ là 2,5: 1 và tỷ lệ nuôi cấy thành công là 94%. Các tác nhân gây bệnh gồm: T. rubrum 45,74% T. mentagrophytes 26,6%, T. tonsurans 11,7%, M. audouinii 8,36% và các chủng khác [39]. Ở Nhật (2001), Kasai T. và cộng sự đã nghiên cứu 7314 bệnh nấm nông do các loài nấm sợi gây bệnh (chiếm 13,3% trong số bệnh da), cho kết quả: nấm ke chân 63,8%, nấm móng 20,7%, nấm da 7,2%, nấm bẹn 5,1%. Kerion de Celse 0,01%. Các chủng nấm phân lập được là T. rubrum 71,6%, T. mentagrophytes 27,2%, E. floccosum 0,4% và một số chủng khác [40]. Năm 1986 trong số 719 nấm da được nghiên cứu ở Thái Lan bệnh gặp chủ yếu ở lứa tuổi 12-21. Tỷ lệ mắc các bệnh nấm nông ở nữ là nấm da 29%, nấm bẹn 23%, nấm ke chân 16% và ở nam giới là nấm bẹn 39%, nấm da 28%, nấm ke chân 14%. Các nhà nghiên cứu đã phân lập được 4 chủng gây bệnh: T. rubrum 66%, T. mentagrophytes 15%, E. floccosum 13% và M. gypseum 6% [41]. Ở Ba Lan (1999), trong số 7393 bệnh nhân bị nấm nông có 2204 bệnh nhân bị nấm da (29,8%). Các chủng gây bệnh bao gồm M. canis (23,5%), T. mentagrophytes (21,6%), T. rubrum (17,8%), T. tonsurans (10,4%), E. floccosum (7,7%) [42]. Năm 1999, tại Zarga Jordan, trong số 199 bệnh nhân bị bệnh nấm nông, phần lớn bệnh nhân bị bệnh ở ke chân (35,2%), sau đó là ở tóc (23,1%), móng (21,6%) và nấm da chỉ có 10,6%. Các nhà nghiên cứu đã phân lập được 16 các chủng gây bệnh là: T. mentagrophytes var interdigital 32,7%, T. rubrum 28,6%, E. floccosum 20,1% và các chủng khác [43]. Ở Iran, Chadeganipou M. và cộng sự (1997) đã nghiên cứu 2204 bệnh nhân bị bệnh nấm nông cho kết quả như sau: nấm tóc 54,1%, nấm da 23,8%, nấm ke chân 8,9%. Các tác nhân gây bệnh được phân lập là T. verrucosum 32,8%, E. floccosum 17,6%, T. mentagrophytes 16,2%, M. canis 12,3% [44]. Các nghiên cứu trên cho thấy bệnh nấm da còn khá phổ biến ở các vùng khác nhau trên thế giới. Tỷ lệ bệnh nấm da trong khoảng 30% - 40% trong các bệnh nấm nông. Các tác nhân gây bệnh chủ yếu là T. rubrum, T. mentagrophytes, E. floccosum. 1.1.7.2. Tình hình nấm da tại Viêtă Nam Ở Việt Nam tỷ lệ bệnh nấm nông trong tổng số các bệnh da tương đối cao: 9,71%. Theo một nghiên cứu của Trần Liên Hương, tỷ lệ nấm nông ở các tỉnh phía Bắc là 32,19%, trong đó tỷ lệ nam: nữ bị bệnh là 1,5 : 1. Thường gặp nhất là nấm da nhẫn: 38,44%, nấm bẹn: 22,84%, sau đó là nấm ke: 3,9%, nấm móng: 10,17%, nấm tóc: 4,04%, Kerion de Celse: 1,95%. Các tác nhân nấm gây bệnh đã phân lập được bao gồm: T. rubrum 62,71%, T. mentagrophytes 9,75%, C. albicans 8,87%, T. violaceum 5,82%, E. floccosum 3,93%, M. canis 2,53%. Bệnh xảy ra chủ yếu từ tháng 4 đến tháng 11 [46]. Trong quân đội, do điều kiện sinh hoạt thiếu thốn, vệ sinh kém nên bệnh nấm nông chiếm tỷ lệ cao hơn. Năm 1997 tại viện Quân Y 103 trong số các bệnh da thường gặp thì bệnh nấm nông chiếm tỷ lệ 23,06% sau đó đến ghẻ, viêm da mủ. Trong số bệnh nhân bị bệnh nấm nông thì hắc lào (nấm bẹn và nấm da hình nhẵn (ringworm)) chiếm 80,7%, lang ben 16,14%, nấm móng 2,46%. Các chủng nấm được phân lập là T. rubrum 47,37%, T. mentagrophytes 26,32%, E. floccosum 21,05%, T. tonsurans 5,26% [47]. 17 Năm 1998, Trương Thị Minh Hương đã điều tra ở một đơn vị bộ đội, cho thấy tỷ lệ bị nấm da là 48,3%. Trong số 46 mẫu bệnh phẩm soi có nấm, nuôi cấy và phân lập được các loài nấm khác nhau với tỷ lệ T. rubrum 30% , T. mentagrophytes 20%, E. floccosum 20%, T. violaceum 17,5%, T. tonsurans 12,5% [48]. Năm 1996, theo Nguyễn Thị Lai, tại Bệnh viện Hữu Nghị, trong số 1257 bệnh nhân bị bệnh da có 140 trường hợp bị nấm nông (11,1%), trong đó có 96 bệnh nấm da, 32 bệnh nấm ke, 12 bệnh nấm móng [49]. 1.2. Tổng quan về bê ênh nấm da do bôi corticoid (Tinea Incognito-TI) TI là bê nô h xảy ra sau khi ban đầu bị nhiễm nấm da nhưng chẩn đoán nhầm và đã được điều trị bằng mô ôt hoă ôc mô ôt vài loại thuốc bôi có chứa corticoid. Những loại thuốc này trong khi được dùng để điều trị những bê nô h được chẩn đoán như chàm hoă ôc vảy nến, có thể làm trầm trọng thêm tình trạng nhiễm nấm. Bê ônh nhân thường gă ôp các triê ôu chứng như ngứa, đỏ hoă ôc tăng kích thước của thương tổn ban đầu. Viê ôc điều trị TI có thể khác nhau tùy thuô ôc vào những triê ôu chứng mà bê ônh nhân trải qua, nhưng thường bao gồm mô ôt thuốc kháng nấm tại chỗ hoă ôc thuốc chống nấm đường uống. Có nhiều loài nấm khác nhau, bao gồm cả những loài thuô ôc chủng Epidermophyton, Trichophyton, và Microsporum có thể lây nhiễm sang các khu vực bề mă ôt của cơ thể. Các loài nấm này thường được gọi chung là nhiễm nấm nông, và chúng có thể gây ra rất nhiều bê nô h bao gồm cả những bê nô h thường gă ôp như nấm bàn chân (Athlete’s foot), Jock Itch, viêm da tiết bã. Đôi khi tình trạng nhiễm nấm bị chẩn đoán nhầm, và thay vì được điều trị bằng thuốc chống nấm, bê nô h nhân lại được điều trị bằng kem bôi da có chứa chất chống viêm như steroid. Nhiễm nấm nông bị thay đổi hình thái do cortico-steroids đường toàn thân hoă ôc bôi. Thuốc được chỉ định cho mô ôt số 18 bê nô h lý có từ trước hoă ôc chỉ định sai cho bê ônh nấm nhưng bị chẩn đoán nhầm lẫn với các bê ônh da khác, Sau nhiều lần điều trị nấm da bằng steroid có thể không gây ra bất cứ triê uô chứng nào. Tuy nhiên, trong mô tô vài trường hợp điều đó có thể gây ra mô tô bê nô h gọi là nấm ẩn danh, nấm cải trang hay không nhâ nô biết (Tinea incognito). Bê nô h nhân thường gă pô phải các biểu hiê nô như đau hoă cô ngứa tại vị trí nhiễm nấm. Bề mă tô da có thể đỏ hơn hoă cô chuyển sang tím, cũng có thể bờ của thương tổn trở nên dày hơn. Thỉnh thoảng tình trạng này có thể gây nhiễm trùng các nang lông gây ra tình trạng đau như trong bê nô h viêm nang lông. Viê ôc chẩn đoán TI có thể khó khăn. Bê ônh nhân thường được chẩn đoán nhầm ngay từ ban đầu với các bê ônh như vảy nến, chàm, viêm da dị ứng, viêm da tiếp xúc, viêm da cơ địa hoặc thậm chí là rạn da, thay vì được chẩn đoán chính xác về mô ôt tình trạng nhiễm nấm nông ngoài da. Sau khi các biểu hiê ôn trở nên trầm trọng hơn do viê ôc dùng kem có chứa steroid xuất hiê ôn, các bác sĩ mới nhâ ôn ra chẩn đoán ban đầu có thể sai. Và viê ôc xác nhâ ôn chẩn đoán nhiễm nấm da có thể được thực hiê ôn bằng cách cạo vảy da tại thương tổn và soi dưới sự trợ giúp của kính hiển vi hoă ôc nuôi cấy trong phòng thí nghiê ôm để định danh loài nấm cụ thể. Viê cô điều trị TI nhiều khi phụ thuô cô vào những triê uô chứng mà bê nô h nhân mắc phải. Mô tô số bê nô h nhân có triê uô chứng nhẹ đáp ứng tốt với kem chống nấm bôi ngoài da. Tuy nhiên, với những trường hợp nă nô g hơn, viê cô điều trị có thể cần sự kết hợp giữa cả thuốc bôi và thuốc kháng nấm dưới dạng thuốc viên theo đường uống. Điều này là rất cần thiết nếu như tình trạng bê nô h đã tiến triển đến viêm nang lông. Các thuốc dùng dưới dạng đường uống thường có nhiều tác dụng phụ hơn, chính vì thế cần sự theo dõi sát sao hơn trong quá trình dùng thuốc so với các loại thuốc chống nấm bôi trực tiếp lên da. 19 1.2.1. Triệu chứng lâm sàng Tổn thương ở bệnh TI thường có nhiều hình ảnh khác nhau do nhiều tác nhân khác nhau. Tổn thương thường bắt đầu ở vùng da hở: thân, mặt, cổ, cánh tay, sau đó lan ra các vùng da khác, do những vùng da này là nơi dễ tiếp xúc với các bào tử hay sợi nấm. Tổn thương cơ bản điển hình là các đám da đỏ hoặc hồng, có hình tròn hay bầu dục, ranh giới không rõ ràng, có bờ viền thấp, trên bờ viền có mụn nước. Tổn thương rải rác toàn thân, ngày càng lớn dần, liên kết với nhau thành đám bờ đa cung, xu hướng lành ở giữa không rõ, vảy nhỏ khô thường ở bờ viền, nhưng vảy cũng có thể ở bề mặt của tổn thương, bờ tổn thương thường liên tục tuy vậy có nơi bờ không liên tục. Bệnh nhân thường ngứa, đặc biệt là khi ra nhiều mô hôi, khi đi ra nắng. Khi bệnh nhân gãi nhiều hay bôi thuốc không thích hợp làm cho tổn thương dễ nhiễm khuẩn, da sưng tấy, sốt, và có hạch ở vùng lân cận. Nếu không điều trị đúng và đủ liều bệnh trở thành mạn tính và biến chứng chàm hóa hay lichen hóa, thậm chí viêm da mủ, nhiễm trùng huyết, viêm cầu thận...[74]. Trong những bệnh gây ra do các chủng nấm có nguồn gốc từ súc vật, tổn thương thường thấy ở vùng da hở: đầu, nách, mặt và tay và tổn thương thường viêm tấy, bề mặt có nhiều vảy, kích thước nhỏ. Tổn thương do các loài có nguồn gốc từ người có ở bất kỳ vùng nào trên cơ thể. Ở vùng hay bị sang chấn tổn thương có kích thước lớn, bờ có nhiều vảy, hoạt tính, trung tâm thường sạch. T. rubrum có thể gây nên các u ở xung quanh nang lông, và mức độ viêm tấy không rõ rệt bằng các chủng nấm có nguồn gốc từ súc vật. Một số trường hợp tổn thương không điển hình rất khó chẩn đoán như: - Ở mặt: dát đỏ, bề mặt phủ vảy, không có mụn nước, đối xứng hai bên, dễ nhầm với bệnh Lupus đỏ. 20 - Tổn thương gờ cao, ranh giới rõ, có một vài sẩn xung quanh giống với phong thể củ. - Tổn thương nhiều mụn nước dễ nhầm với chàm, mày đay [75]. - Tổn thương do M. canis, thường đỏ, có nhiều vảy ở bề mặt dễ nhầm với bệnh vảy nến [76]. 1.2.2. Triệu chứng câṇ lâm sàng 1.2.2.1. Soi nấm Lấy vảy da ở tổn thương, ngâm vào dung dịch KOH hoặc NaOH 10%20%, soi dưới kính hiển vi thấy sợi nấm hay đoạn sợi nấm có thành tế bào đậm, bào tương đục, dày, mềm mại. Ngoài ra còn thấy bào tử nấm. 1.2.2.2. Nuôi cấy Lấy vảy da ở tổn thương sau khi đã sát trùng cho vào môi trường Sabouraud. Sau 2-3 tuần nấm mọc, căn cứ vào hình dạng, cấu tạo, màu sắc khuẩn lạc, hình ảnh vi thể và sự thay đổi màu sắc trong môi trường urê để định loại nấm. 1.2.3. Điều trị Trong những thập niên vừa qua có rất nhiều công trình nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng các chủng gây bệnh và việc điều trị các bệnh nấm. Tuy nhiên, những nghiên cứu về điều trị TI thì chưa có nhiều. Việc sử dụng các thuốc bong sừng cũng có kết quả, tuy nhiên các thuốc này có mùi khó chịu và gây ra cảm giác bỏng rát. Ngày nay các nhà nghiên cứu đã xác định được ở màng tế bào nấm thành phần chủ yếu là ergosterol. Từ đó họ đã tổng hợp ra các thuốc kháng nấm làm ức chế quá trình tổng hợp ergosterol của màng tế bào nấm . Việc điều trị nấm da nói chung và TI nói riêng cũng có nhiều ý kiến khác nhau. Thông thường nếu mới bị và diện tích tổn thương nhỏ thì chỉ cần