Tài liệu Đặc điểm dịch tễ học và một số yếu tố nguy cơ của bệnh cúm a-h1n1-09 đại dịch tại miền bắc, 2009 - 2011

Bé gi¸o dôc vμ ®μo t¹o Bé y tÕ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG NGUYỄN THỊ THI THƠ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH CÚM A/H1N1/09 ĐẠI DỊCH TẠI MIỀN BẮC, 2009 - 2011 Chuyên ngành: Y tế công cộng Mã số: 62 72 03 01 HÀ NỘI, 2012 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. NGUYỄN TRẦN HIỂN 2. TS. TRẦN NHƯ DƯƠNG Phản biện 1: GS.TS. Trương Việt Dũng Phản biện 2: GS.TSKH. Nguyễn Văn Hiếu Phản biện 3: GS.TS. Đặng Tuấn Đạt Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án tiến sỹ cấp Viện theo Quyết định số 914/QĐ- VSDTTƯ ngày 17 tháng 9 năm 2012, tổ chức tại: VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG Vào hồi: 14 giờ 00 ngày 19 tháng 11 năm 2012 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia; - Thư viện Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương. 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Cúm là bệnh truyền nhiễm cấp tính do vi rút cúm gây ra với biểu hiện của viêm đường hô hấp, có thể dẫn đến viêm phổi nặng và tử vong nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời. Bệnh cúm có nguy cơ đe dọa sức khỏe cộng đồng vì lây lan nhanh và có nguy cơ gây thành đại dịch. Các đại dịch cúm thường xuất hiện bất ngờ và gây ra những tổn thất nặng nề cho con người và toàn xã hội, bao gồm: số mắc và tử vong do bệnh cúm tăng cao; hệ thống y tế quá tải với các hoạt động dự phòng và điều trị; các hoạt động kinh tế suy giảm và hoạt động giáo dục bị ngừng trệ. Mùa xuân năm 2009, trên toàn cầu xuất hiện một chủng vi rút cúm A/H1N1 mới với đầy đủ tính chất để có thể gây thành đại dịch. Ngày 11/06/2009, lần đầu tiên sau 41 năm, Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) đã chính thức công bố đại dịch cúm đầu tiên trong thế kỷ XXI với tên gọi là cúm A/H1N1/09 đại dịch. Sáu tuần sau, dịch đã lan rộng ra 168 nước và vùng lãnh thổ ở cả 5 châu lục với khoảng 162.380 ca bệnh và 1153 ca tử vong. Ngày 31/05/2009, với việc ghi nhận ca bệnh cúm A/H1N1/09 đại dịch đầu tiên tại thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam đã trở thành quốc gia thứ 54 trên toàn cầu thông báo xuất hiện dịch cúm mới này. Ca bệnh cúm A/H1N1/09 đại dịch đầu tiên tại khu vực miền Bắc khởi phát ngày 08/06/2009. Đại dịch đã nhanh chóng lan ra các tỉnh, thành phố. Để cung cấp những bằng chứng khoa học phục vụ cho công tác phòng chống dịch hiệu quả, đồng thời lưu giữ lại những thông tin quan trọng về một đại dịch cúm đầu tiên trong thế kỷ XXI, đề tài nghiên cứu “Đặc điểm dịch tễ học và một số yếu tố nguy cơ của bệnh cúm A/H1N1/09 đại dịch tại khu vực miền Bắc, Việt Nam, 2009 - 2011” được thực hiện với hai mục tiêu cụ thể sau: 1. Mô tả diễn biến, đặc điểm dịch tễ học và xác định tỷ lệ tấn công của bệnh cúm A/H1N1/09 đại dịch tại khu vực miền Bắc, Việt Nam giai đoạn 2009 - 2011. 2. Xác định một số yếu tố nguy cơ của bệnh cúm A/H1N1/09 đại dịch tại khu vực miền Bắc, Việt Nam giai đoạn 2009 - 2011. 3 Ý NGHĨA THỰC TIỄN VÀ CÁC ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN - Tính mới: Đề tài cung cấp thông tin đầy đủ về diễn biến, đặc điểm dịch tễ học các ca bệnh, ca tử vong, tỷ lệ tấn công, hình thái lan truyền dịch và một số yếu tố nguy cơ của cúm A/H1N1/09 đại dịch. Lần đầu tiên thông tin dịch tễ học của một đại dịch cúm được lưu giữ lại một cách đầy đủ nhất ở nước ta. - Tính ứng dụng: Những thông tin về đặc điểm dịch tễ học của cúm A/H1N1/09 đại dịch sẽ cung cấp cơ sở khoa học và bài học kinh nghiệm cho việc xây dựng chiến lược phòng chống dịch hiệu quả cho các đại dịch cúm mà chúng ta sẽ tiếp tục phải đối mặt trong tương lai. CẤU TRÚC LUẬN ÁN Luận án gồm 142 trang, 4 chương: Đặt vấn đề: 2 trang, Chương 1 Tổng quan: 32 trang, Chương 2 - Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 22 trang, Chương 3 - Kết quả: 39 trang, Chương 4 - Bàn luận: 45 trang, Kết luận: 2 trang, Kiến nghị: 1 trang. Luận án có 25 bảng, 27 biểu đồ, 9 hình, 2 sơ đồ, 135 tài liệu tham khảo trong và ngoài nước. CHƯƠNG 1 – TỔNG QUAN 1.1. Một số đặc điểm dịch tễ học bệnh cúm ở người 1.1.1. Tác nhân gây bệnh Cấu trúc của vi rút cúm: Bệnh cúm do vi rút cúm gây ra. Vi rút cúm thuộc họ Orthomyxoviridae. Vỏ ngoài của vi rút là phức hợp glycoprotein trong đó bao gồm 2 kháng nguyên: Hemagglutinin (HA) và Neuraminidase (NA). Bên trong vi rút có kháng nguyên nhân (S - Antigen) gồm 1 trong 3 típ A, B và C. Trong đó vi rút cúm típ A gây ra các dịch và đại dịch cúm chính ở người. Vi rút cúm típ B thường gây bệnh nhẹ nhưng cũng có thể bùng phát thành dịch vào mùa đông, đặc biệt ở trẻ em. Hiện chưa có bằng chứng xác định vi rút cúm típ C gây dịch cho người. Sự thay đổi kháng nguyên của vi rút cúm: Vi rút cúm A luôn biến đổi trong vật liệu di truyền để tạo ra 2 kiểu đột biến: - Trượt kháng nguyên (antigenenic drift): Là khi có đột biến ngẫu nhiên xảy ra ở gen mã hóa cho hemaglutinin. Hiện tượng trượt kháng nguyên là nguyên nhân gây ra các dịch cúm mùa nhỏ tản phát. 4 - Trôi kháng nguyên (antigenic shift): Cơ chế quan trọng nhất trong hiện tượng trôi kháng nguyên là sự trao đổi tích hợp (reassortment). Điều này xảy ra khi hai hay nhiều chủng vi rút cúm, đặc biệt là giữa vi rút cúm người và vi rút cúm gia cầm, cùng xâm nhập vào 1 tế bào vật chủ và tại đó, các đoạn gen hoán vị cho nhau dẫn đến sự hình thành một chủng vi rút cúm mới. Hiện tượng trôi kháng nguyên là nguyên nhân gây ra các đại dịch cúm ở người. 1.1.2. Nguồn bệnh và phương thức lây truyền Nguồn bệnh là những người bệnh và trong một số hoàn cảnh cụ thể, gia cầm mắc bệnh cũng là nguồn bệnh. Vi rút cúm lây truyền từ nguồn bệnh sang người lành qua đường hô hấp. Sự lây truyền chủ yếu diễn ra qua tiếp xúc trực tiếp và tiếp xúc gián tiếp. 1.1.3. Tính cảm nhiễm, đáp ứng miễn dịch và sức đề kháng Mọi người đều có thể mắc bệnh. Sau khi mắc bệnh, cơ thể sinh miễn dịch với chủng vi rút gây nhiễm. Kháng thể chỉ đặc hiệu đối với chủng vi rút cúm mà cơ thể đã nhiễm và quá trình bảo vệ có thể bị giảm hoặc không có tác dụng nếu có một sự thay đổi kháng nguyên của chủng vi rút cúm mới. 1.2. Các đại dịch cúm trước thế kỷ XXI Trong lịch sử, đại dịch cúm đã xảy ra từ rất lâu nhưng chỉ bắt đầu được mô tả từ thế kỷ XVI. Trong thế kỷ XX, thế giới đã chứng kiến 3 đại dịch cúm với những quy mô và mức độ khác nhau. Các đại dịch này được ghi nhận đầy đủ hơn so với các đại dịch trong các thế kỷ trước đó nhờ ứng dụng những tiến bộ trong công nghệ. Những đặc điểm dịch tễ học cơ bản của các đại dịch cúm trong thế kỷ XX được tổng kết ở bảng dưới đây: Bảng 1.1. Tóm tắt một số đặc điểm của các đại dịch cúm trong thế kỷ XX Đại dịch Nơi bắt đầu Vi rút cúm Tỷ lệ chết/ mắc Số chết Nhóm tuổi bị ảnh hưởng Cúm Tây Ban Nha (1918 - 1919) Không rõ A/H1N1 2 - 3% 20 - 50 triệu Người trẻ tuổi Cúm Châu Á (1957 - 1958) Nam A/H2N2 Trung Quốc <0,2% 1-4 triệu Trẻ em, người già Cúm Hồng Kông (1968 - 1969) Nam A/H3N2 Trung Quốc <0,2% 1-4 triệu Các nhóm tuổi 5 1.3. Cúm A/H1N1/09 đại dịch và một số yếu tố nguy cơ 1.3.1. Cúm A/H1N1/09 đại dịch trên thế giới Tác nhân gây bệnh là vi rút cúm A/H1N1/09 đại dịch với cấu trúc bộ gen hoàn toàn mới và đáp ứng đầy đủ về vi rút học trong cơ chế gây đại dịch cúm ở người. Vi rút cúm mới này là kết quả của sự trao đổi tích hợp, bao gồm các vật liệu di truyền của vi rút cúm gia cầm, vi rút cúm lợn ở Bắc Mỹ, vi rút cúm người và vi rút cúm lợn ở Châu Á và Châu Âu. Nguồn gốc và diễn biến đại dịch: Cúm A/H1N1/09 đại dịch xuất hiện đầu tiên tại Bắc Mỹ vào tháng 3/2009. Ngày 11/06/2009, lần đầu tiên sau 41 năm, TCYTTG đã công bố đại dịch cúm ở cấp độ 6. Sáu tuần sau khi công bố đại dịch, dịch đã lan rộng ra 168 nước và vùng lãnh thổ ở cả 5 châu lục với khoảng 162.380 ca bệnh và 1153 ca tử vong. 14 tháng sau, ngày 10/08/2010, TCYTTG chính thức công bố đại dịch cúm A/H1N1/09 đã chuyển sang giai đoạn hậu đại dịch. Một số đặc điểm dịch tễ học: Trong giai đoạn đầu tiên của đại dịch, TCYTTG ước tính tỷ lệ tấn công của cúm A/H1N1/09 đại dịch dao động từ 22% đến 33%. Tỷ lệ nhập viện vào khoảng 6% ở Mexico, 2 - 5% ở Mỹ và Canada và 2% ở Anh. Tỷ lệ chết/mắc do cúm A/H1N1/09 đại dịch không vượt quá 0,35%, tăng cao ở nhóm đối tượng có bệnh lý nền, trẻ em, người già trên 65 tuổi và phụ nữ có thai. Khác với cúm mùa, chỉ có khoảng 10% các trường hợp bệnh nặng và tử vong do cúm A/H1N1/09 đại dịch xảy ra ở nhóm người cao tuổi. 1.3.2. Yếu tố nguy cơ và nhóm nguy cơ cao Hiện nay không có nhiều nghiên cứu để xác định các yếu tố nguy cơ nhiễm/mắc cúm, đặc biệt trong các đại dịch cúm. Đối với bệnh cúm mùa, trẻ em dưới 5 tuổi có nguy cơ lây nhiễm cao gấp 1,85 lần (1,09 - 3,26) so với nhóm > 15 tuổi. Tiếp xúc với trẻ dưới 5 tuổi và trẻ từ 5 - 15 tuổi bị cúm làm tăng nguy cơ mắc bệnh lên 1,93 và 1,68 lần so với tiếp xúc với ca bệnh là người lớn. Trong cúm A/H1N1/09 đại dịch, tuổi cũng là một yếu tố liên quan đến khả năng mắc bệnh. Nghiên cứu tại Trung Quốc cho thấy nhóm đối tượng <18 tuổi có khả năng bị nhiễm cúm cao gấp 15 lần so với nhóm >18 tuổi, và nghiên cứu tại Nhật Bản cũng đưa ra kết luận là nhóm dưới 20 tuổi có nguy cơ mắc cúm cao hơn các đối tượng khác (OR = 7,9 [2,24 27,8]). Một số yếu tố như rửa tay thường xuyên (OR = 0,11 [0,04 - 0,28]), thường xuyên mở cửa sổ nơi làm việc (OR = 0,14 [0,05 - 0,39]) đã được chứng minh là yếu tố bảo vệ khỏi nhiễm/mắc cúm. Một số nghiên cứu khác cũng đã xác định được các yếu tố về nghề nghiệp đều có liên quan đến nguy cơ mắc cúm trong đại dịch này. 6 CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mục tiêu 1 2.1. Mô tả diễn biến và đặc điểm dịch tễ học các trường hợp bệnh và tử vong do cúm A/H1N1/09 đại dịch 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu - Các ca hội chứng cúm (HCC), ca bệnh nghi ngờ, ca bệnh xác định, ca bệnh lâm sàng và các ca tử vong do cúm A/H1N1/09 đại dịch. - Các báo cáo có liên quan đến cúm A/H1N1/09 đại dịch. 2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành từ 5/2009 - 5/2011 tại 28 tỉnh, thành phố khu vực miền Bắc. 2.1.3. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, tiến cứu 2.1.4. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu - Mô tả diễn biến dịch: Lấy toàn bộ 2948 ca bệnh xác định cúm A/H1N1/09 đại dịch ghi nhận được trong thời gian nghiên cứu. - Mô tả đặc điểm dịch tễ học ca bệnh: Cỡ mẫu cho các ca bệnh xác định cúm A/H1N1/09 đại dịch được tính theo công thức sau: n = Z2 1-α/2 p (1-p) d2 Theo công thức, chọn 1068 ca bệnh xác định đầu tiên vào nghiên cứu. - Mô tả đặc điểm dịch tễ học ca tử vong: Lấy tất cả các trường hợp tử vong do cúm A/H1N1/09 đại dịch ghi nhận được. 2.1.5. Kỹ thuật xét nghiệm: Xác định ca bệnh, ca tử vong do cúm A/H1N1/09 đại dịch bằng kỹ thuật RT-PCR. 2.1.6. Phương pháp thu thập số liệu: Phỏng vấn ca bệnh, người nhà ca tử vong do cúm A/H1N1/09 đại dịch theo biểu mẫu điều tra đã được thiết kế trước. 2.2. Xác định tỷ lệ tấn công của cúm A/H1N1/09 đại dịch 2.2.1. Đối tượng nghiên cứu: Các vụ dịch cúm A/H1N1/09 đại dịch. Trong mỗi vụ dịch, đối tượng nghiên cứu bao gồm các cá thể trong quần thể nghiên cứu, các ca nhiễm, ca bệnh (ca lâm sàng và ca xác định) cúm A/H1N1/09 đại dịch. 2.2.2. Địa điểm nghiên cứu: - Vụ dịch cộng đồng: Thôn 3 xã Phả Lễ, huyện Thủy Nguyên, Hải Phòng. 7 - 2.2.3. 2.2.4. 2.2.5. 2.2.6. 2.2.7. Các vụ dịch trong trường học: Trường Tiểu học Phả Lễ, huyện Thủy Nguyên, Hải Phòng; Trường Trung học phổ thông (THPT) nội trú huyện Mường Nhé, tỉnh Điện Biên và trường THPT chuyên Lào Cai, tỉnh Lào Cai. Vụ dịch trong môi trường tiếp xúc đặc biệt: Đoàn du lịch xuyên Việt Thời gian nghiên cứu: Trong mỗi vụ dịch, thời gian nghiên cứu được tính từ khi xuất hiện ca bệnh cúm A/H1N1/09 đại dịch đầu tiên cho đến 2 tuần sau khi có ca bệnh mắc mới cuối cùng trong quần thể nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, tiến cứu Cỡ mẫu nghiên cứu: 1 vụ dịch cúm A/H1N1/09 đại dịch tại cộng đồng, 3 vụ dịch trong các trường học và 1 vụ dịch của đoàn du lịch. Kỹ thuật xét nghiệm Xác định một số ca bệnh đầu tiên trong vụ dịch cúm A/H1N1/09 đại dịch bằng kỹ thuật RT-PCR. Xác định các ca nhiễm cúm A/H1N1/09 đại dịch bằng phản ứng ngăn ngưng kết hồng cầu (HI) (trong vụ dịch tại cộng đồng). Phương pháp thu thập số liệu: Phỏng vấn ca bệnh (ca bệnh xác định, ca bệnh lâm sàng), ca nhiễm cúm A/H1N1/09 đại dịch được xác định bằng kỹ thuật ngăn ngưng kết hồng cầu theo biểu mẫu điều tra đã được thiết kế trước. Mục tiêu 2 2.3. Xác định yếu tố nguy cơ của bệnh cúm A/H1N1/09 đại dịch 2.3.1. Đối tượng nghiên cứu - Ca bệnh: Là các trường hợp xác định có nhiễm cúm A/H1N1/09 đại dịch bằng phản ứng ngăn ngưng kết hồng cầu. - Ca chứng: Là các trường hợp được xác định không nhiễm cúm A/H1N1/09 đại dịch, cùng nhóm tuổi, giới tính và sống trong hộ gia đình kề bên với ca bệnh. 2.3.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện trong vụ dịch cúm A/H1N1/09 đại dịch tại thôn 3 xã Phả Lễ, huyện Thủy Nguyên, Hải Phòng. 2.3.3. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu bệnh - chứng 2.3.4. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu nghiên cứu: Chọn tất cả những trường hợp được xác định chắc chắn có nhiễm cúm A/H1N1/09 đại dịch bằng phản ứng ngăn ngưng kết hồng cầu trong vụ dịch tại cộng đồng 8 làm ca bệnh. Tỷ lệ ca bệnh/ca chứng là 1:1. Các ca chứng được ghép cặp với ca nhiễm cúm A/H1N1/09 đại dịch theo giới tính và nhóm tuổi. 2.3.5. Phương pháp thu thập số liệu: Phỏng vấn các đối tượng nghiên cứu bằng bộ câu hỏi có cấu trúc được thiết kế trước. 2.4. Xử lý số liệu (chung cho các thiết kế nghiên cứu) - Sử dụng phần mềm Stata version 9.2 (StataCorp USA) cho các phân tích đơn biến. Phân tích đa biến theo mô hình hồi quy tuyến tính có điều kiện sử dụng hàm stepwise với pe = 0,2 để tối ưu hóa mô hình. - Sử dụng phần mềm Arc GIS 9.3 để lập bản đồ dịch tễ phân bố ca bệnh theo địa dư và theo thời gian. - Kết quả nghiên cứu được trình bày dưới dạng các tỷ lệ (%), tỷ lệ/100.000 dân, giá trị trung bình, tỷ suất chênh với khoảng tin cậy (CI) là 95%. Test Khi bình phương (χ2) với giá trị p <0,05 là có ý nghĩa thống kê được áp dụng khi so sánh sự khác biệt giữa các tỷ lệ. CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Diễn biến và đặc điểm dịch tễ học các ca bệnh và tử vong do cúm A/H1N1/09 đại dịch tại miền Bắc 3.1.1.Diễn biến dịch cúm A/H1N1/09 đại dịch tại miền Bắc Hình 3.1. Bản đồ diễn biến dịch cúm A/H1N1/09 đại dịch tại khu vực miền Bắc trong 5 tháng đầu tiên (tháng 6 - 11/2009) 9 Hình 3.1 cho thấy tháng 6 và tháng 7/2009 cúm A/H1N1/09 đại dịch khu trú trong một số tỉnh. Từ tháng 8/2009, dịch lan rộng nhanh chóng và hết tháng 10/2009 dịch đã xuất hiện trên toàn bộ các tỉnh, thành phố. 140 Thay đổi chiến lược giám sát 120 100 80 60 40 20 0 Biểu đồ 3.3. Phân bố các ca bệnh ghi nhận được theo ngày khởi phát, từ 1/6/2009 - 31/5/2011 Biểu đồ 3.3 mô tả diễn biến của cúm A/H1N1/09 đại dịch từ tháng 6/2009 đến tháng 5/2011 với hình ảnh của 2 làn sóng dịch. Làn sóng thứ nhất lớn hơn, kéo dài 7 tháng (tháng 6/2009 đến tháng 1/2010) với đỉnh vào cuối tháng 9 đầu tháng 10/2009; làn sóng thứ 2 nhỏ hơn, kéo dài 5 tháng (tháng 11/2010 đến tháng 4/2011) với đỉnh vào tháng 2/2011. 50 30 20 10 1/4/11 1/3/11 1/2/11 1/1/11 1/12/10 1/11/10 1/9/10 1/10/10 1/8/10 1/7/10 1/6/10 1/5/10 1/4/10 1/3/10 1/2/10 1/1/10 1/12/09 1/11/09 1/9/09 1/10/09 1/8/09 1/7/09 1/6/09 1/5/09 1/4/09 0 1/3/09 Tỷ lệ (%) 40 Biểu đồ 3.6. Hoạt động của vi rút cúm A/H1N1/09 đại dịch qua hệ thống giám sát cúm trọng điểm, năm 2009 - 2011 10 Số liệu l từ biểểu đồ 3.66 cho thấấy vi rút cúm c A/H H1N1/09 đại đ dịch cũng c hoạt độnng theo 2 chu kỳ rõ õ rệt. Chuu kỳ đầu tiên từ thháng 8/20009 đến thháng 2/2010, trong t đó vi rút cúm m hoạt động mạnhh nhất vàào tháng 10/2009. Chu kỳ thứ 2 từ tháng 11/2010 đến thángg 4/2011 và đạt đỉnnh vào thháng 2/2011. ặc điểm dịch d tễ họọc các ca bệnh cúm A/H1N N1/09 đạii dịch 3.1.2. Đặ 60 47,9 p< 0,05 Tỷ ỷ lệệ % 50 40 28,,0 30 20 10 11,8 5,1 1 2,8 3,7 0,11 0,7 0 <5 5-14 15-24 255-34 35-44 45-54 555-64 ≥ 65 N Nhóm tuổi B Biểu đồ 3.8. 3 Sự phân bố các c ca bện nh theo ttuổi (n =11068) Gần n 80% cácc ca bệnhh ghi nhậận được thuộc t nhóóm 5 - 244 tuổi và trên 96% các ca bệnh ghi nhận được ở nhóm n từ 5 - 54 tuổổi. Trong đó nhóm 15 24 tuổi chiếm c tỷ lệ l cao nhấất (47,9% %) trong sốố các ca bệnh b ghi nhận n đượ ợc. p < 0,05 46,1% 53,99% Nam m Nữ Biểểu đồ 3.9 9. Sự phâ ân bố các ca bệnh theo giớ ới tính (n =1068) 11 Sự phân p bố ca c bệnh ở nam giiới (53,9% %) có xuu hướng cao c hơn ở nữ giới (46,1%). Sự khác k biệt này có ý nghĩa thống kê vớ ới p < 0,005. Kinh doanh: Khác: 5,9% Nội trrợ: 1,9% 1,,9% Bộ đội: 1,4% Nông nghiệệp: 2,3% Công nhân viên chức: 11 1,5% Học sinh/sin nh viên: 65,8% % Cán bộ y tế: 1,9% Trẻ em: 7,4% % đ 3.11. Phân P bố ca c bệnh ttheo nhóm m đối tượ ợng và nghề nghiiệp Biểu đồ (n n = 1068) Biểuu đồ 3.11 cho thấyy các ca bệnh cúm A/H1N1//09 đại dịịch phân bố ở tất cả các nhóm nghề n nghiiệp nhưngg với tỷ lệ l khác nhau. n Họcc sinh và sinh c nhất (65,8%), tiếp theo o là nhóm m công nh hân viên chức c viên chiếếm tỷ lệ cao (11,5%).. Phụ ụ nữ có thai: 21,1 1% Khô ông thuộc nhóm nguy cơ cao, 92,9% Th huộc nhóm ngu uy cơ cao: 7,1% Bệnh lý nền: 38,0 0% < 5 tuổi: t 39,4% ≥ 65 5 tuổi: 1,4% Biểu đồ 3.13. Phân bố các ca bệnh h theo yếếu tố ngu uy cơ 12 Kết quả phân n tích choo thấy trênn 92% cáác ca bệnhh xảy ra ở người khỏe k mạnh. Chỉ C có 7,1 1% các ca c bệnh tthuộc nhóóm có ngguy cơ cao. Trongg đó 21,1% làà phụ nữ có thai; 38% 3 có bbệnh lý nềền; 39,4% % là trẻ em m dưới 5 tuổi và chỉ cóó 1,4% thu uộc nhóm m > 65 tuổổi. 3.1.3. Đặ ặc điểm dịch d tễ họọc các ca tử vong do cúm A A/H1N1/0 /09 đại dịcch Tỷ lệ l tử vongg/100.000 0 dân củaa cúm A/H H1N1/09 đại dịch tại miền Bắc (từ thángg 6/2009 đến thánng 5 năm m 2011) là 0,065//100.000 dân (0,0039 0,09). p < 0,05 Nữ 40% Nam N 60% Biiểu đồ 3.117. Phân bố các cca tử vong theo giiới tính (n n = 25) Các ca tử vo ong do cúúm A/H11N1/09 đại đ dịch gặp g ở nhhiều nam giới (60%), cao c gấp 1,5 lần so với số caa tử vongg ở nữ giớ ới (40%). Sự khácc biệt này có ý nghĩa thố ống kê vớ ới p < 0,005. 30 24 Tỷ ỷ lệệ % 25 24 20 15 12 2 1 12 8 10 8 8 4 5 0 <5 5-14 15-24 25-34 355-44 45-544 55-64 ≥ 65 Nhóm tuổi B Biểu đồ 3.18. Phân n bố ca tử ử vong th heo nhóm m tuổi (n = 25) 13 Các ca tử vong do cúm A/H1N1/09 đại dịch xuất hiện ở tất cả các nhóm tuổi nhưng phân bố không đồng đều. Vào khoảng 72% (hay 18/25) các ca tử vong ghi nhận được ở nhóm dưới 55 tuổi và 96% (hay 24/25) các ca tử vong không nằm ở nhóm từ 65 tuổi trở lên. Nhóm 15 - 24 tuổi và nhóm 55 - 64 tuổi ghi nhận nhiều ca tử vong do cúm A/H1N1/09 đại dịch nhất (6 ca, chiếm 24% cho mỗi nhóm đối tượng). Bảng 3.4. Phân bố các ca tử vong theo nhóm nguy cơ cao Yếu tố Thuộc nhóm nguy cơ cao (**) Tỷ lệ (95% CI) Tỷ lệ (95% CI) Tần suất trong nhóm nguy trong số toàn bộ ca gặp tử vong (n = 22) (*) cơ cao (n=19) 86,4% (70,8% - 99,5%) 19 Có bệnh lý nền 16 84,2% (66,1% - 99,7%) 72,7% (52,5% - 92,9%) Phụ nữ có thai 2 10,5% (4,7% - 25,7%) 9,1% (3,9% - 22,1%) Trẻ em dưới 5 tuổi 3 15,8% (2,2% - 33,8%) 13,6% (1,9% - 29,2%) Người >65 tuổi 1 5,3% (5,8 - 16,3%) 4,5% (4,9% - 13,9%) (*): Trong 25 trường hợp tử vong có 22 trường hợp khai thác được đầy đủ thông tin. (**): Có 3 trường hợp tử vong có 2 yếu tố liên quan (1 trường hợp là người già và có bệnh mạn tính và 2 trường hợp là trẻ em và có bệnh mạn tính). Số liệu từ bảng 3.4 cho thấy 86,4% (70,8% - 99,5%) trường hợp tử vong thuộc nhóm nguy cơ cao. Trong đó, 84,2% (66,1% - 99,7%) có bệnh mạn tính kèm theo; 10,5% (4,7% - 25,7%) là phụ nữ có thai; 15,8% (2,2% - 33,8%) là trẻ em dưới 5 tuổi và 5,3% (5,8% - 16,3%) là người cao tuổi. Các bệnh lý nền hay gặp là bệnh phổi mạn tính (18,8%), bệnh tim mạch, tăng huyết áp, bệnh về máu (mỗi bệnh chiếm 12%)… 3.2. Tỷ lệ tấn công của cúm A/H1N1/09 đại dịch trong các vụ dịch 14 3.2.1. Tại cộng đồng Bảng 3.6. Tỷ lệ tấn công của cúm A/H1N1/09 đại dịch tại cộng đồng Tỷ lệ tấn công Tần suất Số mẫu Tỷ lệ tấn công lâm sàng 9 990 Tỷ lệ tấn công được khẳng định bằng xét nghiệm 6 990 165 726 Tỷ lệ nhiễm Tỷ lệ (95% CI) 0,91% (0,55% - 1,97%) 0,61% (0,22% - 1,31%) 22,7% (19,7% - 25,9%) Số liệu từ bảng 3.6 cho thấy tỷ lệ tấn công lâm sàng của cúm A/H1N1/09 đại dịch là 0,91% (0,55% - 1,97%), trong đó, tỷ lệ tấn công được khẳng định bằng xét nghiệm là 0,61% (0,22% - 1,31). Tuy nhiên, tỷ lệ nhiễm cúm A/H1N1/09 đại dịch của cộng đồng cao hơn, ở mức 22,7% (19,7% - 25,9%). Bảng 3.8. Nhóm tuổi, giới tính và nguy cơ nhiễm cúm A/H1N1/09 đại dịch Nhiễm cúm A/HN1/09 đại dịch Số Tỷ lệ lượng (%) Yếu tố Không nhiễm cúm A/HN1/09 đại dịch Số Tỷ lệ lượng (%) OR (95% CI) Nhóm tuổi > 55 tuổi 13 7,9 108 19,2 1 (nhóm so sánh) < 5 tuổi 12 7,3 24 4,3 4,15 (1,72 - 10,63) 5 - 24 tuổi 93 56,3 163 29,0 4,73 (2,58 - 9,16) 25 - 54 tuổi 47 28,5 267 47,5 1,47 (0,76- 2,83) Nữ 82 49,7 253 45,0 1 (nhóm so sánh) Nam 83 50,3 309 55,0 1,2 (0,88 - 1,77) Giới tính 15 Kết quả bảng 3.8 cho thấy nhóm trẻ em < 5 tuổi và nhóm 5 - 24 tuổi có nguy cơ nhiễm cúm A/H1N1/09 đại dịch cao trên 4 lần so vơi nhóm > 55 tuổi (OR = 4,15 [1,72 - 10,63] và (OR = 4,73 [2,58 - 9,16]). Không có sự khác biệt giữ nam và nữ về nguy cơ nhiễm cúm A/H1N1/09 đại dịch.c Bảng 3.11. Tỷ lệ tấn công của cúm A/H1N1/09 đại dịch trong trường học Nội dung Tỷ lệ tấn công chung ở học sinh Tỷ lệ tấn công ở giáo viên Trường tiểu học Trường THPT nội trú Mường Phả Lễ Nhé Hải Phòng Trường THPT chuyên Lào Cai 25,3% 34,6% 19,3% (21,1% - 29,8%) (28,5% - 41,0%) (16,5% - 22,3%) p < 0,01 0 20,0% (9,0% - 35,6%) 4% (0,8% - 11,2%) p < 0,05 Tỷ lệ tấn công lâm sàng của các vụ dịch cúm A/H1N1/09 đại dịch trong các trường học dao động từ 19,3% đến 34,6% và có sự khác biệt tương đối lớn tùy thuộc vào lứa tuổi học sinh và mô hình của trường (có học sinh nội trú hay không). Tỷ lệ tấn công của giáo viên thường thấp hơn tỷ lệ tấn công của học sinh và có sự dao động rất lớn, từ 0% trong vụ dịch ở trường Tiểu học Phả Lễ, cho đến 4% (0,8% - 11,2%) ở trường THPT chuyên Lào Cai và cao nhất ở trường THPT Dân tộc nội trú Mường Nhé, tỉnh Điện Biên là 20% (9,0% - 35,6%). 16 3.2.2. Trong môi trường tiếp xúc đặc biệt Bảng 3.13. Tỷ lệ tấn công của cúm A/H1N1/09 đại dịch trong vụ dịch đoàn du lịch Tần suất Số mẫu Tỷ lệ tấn công (95% CI) Tỷ lệ tấn công lâm sàng 76 186 40,8% (33,7% - 48,3%) Tỷ lệ tấn công được khẳng định bằng xét nghiệm 54 186 29,0% (22,6% - 36,1%) Xe số 1 19 46 41,3% (27,0% - 56,8%) Xe số 2 8 45 14,8% (8,0% - 32,0%) Xe số 3 12 46 26,1% (14,3% - 41,1%) Xe số 4 15 45 33,3% (20,0% - 49,0%) Nội dung p Tỷ lệ tấn công theo ô tô p = 0,02 Tỷ lệ tấn công lâm sàng của cúm A/H1N1/09 đại dịch của cả đoàn du lịch rất cao 40,8% (33,7% - 48,3%). Tỷ lệ tấn công được khẳng định bằng xét nghiệm là 29% (22,6% - 36,1%) nhưng có sự khác biệt giữa các xe ô tô. Trong các xe ô tô, tỷ lệ tấn công cao nhất ở xe số 1 (41,3% [27,0% 56,8%]) và thấp nhất ở xe số 2 (14,8% [8,0% - 32,0%]). 17 3.3. Xác định yếu tố nguy cơ của cúm A/H1N1/09 đại dịch Bảng 3.15 - 3.18. Mối liên quan giữa một số yếu tố với nguy cơ nhiễm cúm A/H1N1/09 đại dịch (phân tích đơn biến) Yếu tố nguy cơ Nhiễm cúm Không nhiễm đại dịch cúm đại dịch Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ lượng (%) lượng (%) OR (95% CI) Nghề nghiệp Còn nhỏ ( <5 tuổi) 7 7,6 7 7,6 Học sinh, sinh viên 45 48,9 34 36,9 Cán bộ, công nhân viên 25 27,1 24 26,1 Hưu trí, nội trợ 15 16,3 27 29,3 47 45 51,1 48,9 31 61 33,7 66,3 < 20 người/ngày 53 39 57,6 42,4 41 51 44,6 55,4 2,09 (1,02 - 4,29) Hộ gia đình Có trẻ em <15 tuổi Không có trẻ em < 15 tuổi 67 25 72,8 27,2 48 44 52,2 47,8 4,0 (1,63 - 9,78) Tính chất công việc Tiếp xúc nhiều người Không tiếp xúc nhiều người Tiếp xúc >20 người/ngày Đi vắng khỏi thôn/xã trong thời gian có dịch Thường xuyên Không thường xuyên Vị trí nhà Cạnh đường đi Không cạnh đường đi Rửa tay Không thường xuyên Thường xuyên 1 (so sánh) 1 (0,14 - 7,09) 0,25 (0,02 - 3,11) 0,08 (0,006 - 1,1) 3,29 (1,41 - 7,66) 0,13 (0,04 - 0,43) 47 45 51,1 48,9 67 25 72,8 27,2 70 22 76,1 23,9 67 25 72,8 27,2 1,21 (0,59 - 2,46) 87 5 94,6 5,4 66 26 71,7 28,3 8,0 (2,4 - 26,6) 18 Trong phân tích đơn biến, các yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm cúm A/H1N1/09 đại dịch bao gồm: công việc cần tiếp xúc nhiều (OR = 3,29 [1,41 - 7,66]); tiếp xúc > 20 người/ngày (OR = 2,09 [1,02 - 4,29]), hộ gia đình có trẻ em dưới 15 tuổi (OR = 4 [1,63 - 9,78]) và đặc biệt là không rửa tay thường xuyên (OR = 8,0 [2,4 - 26,6]). Những yếu tố như đi vắng khỏi thôn/xã trong thời gian có dịch và nhóm nội trợ/hưu trí đóng vai trò là yếu tố bảo vệ giảm nguy cơ nhiễm cúm A//H1N1/09 đại dịch (OR = 0,13 [0,04 - 0,43] và OR = 0,08 [0,006 - 1,1]) Bảng 3.19. Kết quả phân tích đa biến Yếu tố OR hiệu chỉnh 95% CI 5,82 1,69 - 20,0 0,18 0,05 - 0, 64 Không rửa tay thường xuyên (so với nhóm rửa tay thường xyên) Đi vắng khỏi thôn/xã thường xuyên trong thời gian có dịch (so với nhóm không thường xuyên ra khỏi thôn/xã) Những yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê trong phân tích đơn biến tiếp tục được đưa vào phân tích đa biến theo mô hình hồi quy logistic có điều kiện, sử dụng phương pháp stepwise với pe = 0,02 để tối ưu hóa mô hình. Mô hình cuối cùng cho thấy không rửa tay thường xuyên là yếu tố nguy cơ độc lập và đi vắng khỏi thôn/xã thường xuyên trong thời gian có dịch là yếu tố bảo vệ độc lập của cộng đồng khỏi nguy cơ mắc cúm A/H1N1/09 đại dịch trong vụ dịch cúm này. CHƯƠNG 4 - BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm dịch tễ học cúm A/H1N1/09 đại dịch 4.1.1. Diễn biến cúm A/H1N1/09 đại dịch Ca bệnh cúm A/H1N1/09 đại dịch đầu tiên xâm nhập vào khu vực miền Bắc (tại Hà Nội) khởi phát ngày 08/06/2009. Trong giai đoạn đầu dịch diễn ra rất chậm chủ yếu là các ca bệnh xâm nhập và các ca thứ phát tạo thành các chùm ca bệnh hạn chế và tản phát. Ngay từ khi có dấu hiệu lây lan trong cộng đồng, cúm A/H1N1/09 đại dịch diễn biến rất nhanh và 19 lan rộng ra các tỉnh, thành phố. Tuy nhiên với tính chất của một bệnh lây qua đường hô hấp, dịch thường xuất hiện đầu tiên tại các tỉnh, thành phố có tốc độ giao lưu lớn, mật độ dân cư đông đúc. Ngược lại, các khu vực miền núi hẻo lánh giao thông đi lại khó khăn dịch xuất hiện muộn hơn. Sau 5 tháng (tháng 10/2009) cúm A/H1N1/09 đại dịch xuất hiện trên khắp các tỉnh, thành phố trong khu vực miền Bắc (hình 3.1). Sự kết hợp giữa kết quả phân tích các ca bệnh cúm A/H1N1/09 đại dịch ghi nhận được và số liệu giám sát vi rút học từ hệ thống giám sát cúm trọng điểm quốc gia có thể cung cấp thông tin đầy đủ hơn về diễn biến của cúm A/H1N1/09 đại dịch tại miền Bắc. Sự phù hợp giữa các nguồn số liệu khẳng định độ tin cậy của nguồn thông tin từ nghiên cứu này (biểu đồ 3.3 và 3.6). Kết quả cho thấy, cúm A/H1N1/09 đại dịch bao gồm 2 làn sóng dịch. Làn sóng đầu tiên lớn hơn, kéo dài 7 tháng (6/2009 - 1/2010) với đỉnh dịch vào cuối tháng 9 đầu tháng 10/2009. Làn sóng thứ 2, nhỏ hơn kéo dài 5 tháng (11/2010 - 4/2011) với đỉnh là tháng 2/2011. Đặc điểm về sự kết hợp nhiều làn sóng dịch đều gặp ở các đại dịch cúm trong thế kỷ XX. Đại dịch cúm Tây Ban Nha (1918 - 1919) bao gồm 3 làn sóng dịch, đại dịch cúm Châu Á (1957 - 1958) và đại dịch cúm Hồng Kông (1968 - 1969) cũng bao gồm 2 làn sóng dịch. Tuy nhiên, khác với các đại dịch cúm trước, làn sóng thứ 2 của cúm A/H1N1/09 đại dịch tại khu vực nghiên cứu nhẹ hơn so với làn sóng đầu. 4.1.2. Đặc điểm dịch tễ học các ca bệnh, tử vong do cúm A/H1N1/09 đại dịch Sự thay đổi mô hình bệnh tật và tử vong do cúm A/H1N1/09 đại dịch theo tuổi Khác với cúm mùa, trong các đại dịch cúm, nhóm trẻ tuổi bị tác động nhiều hơn cả về số mắc và tử vong. Lý do cơ bản là do trẻ tuổi nên không có nhiều cơ hội “phơi nhiễm” với các vi rút cúm nên khi một vi rút cúm mới xuất hiện, nhóm đối tượng này ít có miễn dịch chéo để bảo vệ. Bên cạnh đó nhóm trẻ tuổi, đặc biệt là học sinh luôn có sự giao lưu và tiếp xúc nên khả năng mắc bệnh cao hơn. Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy gần 80% các ca bệnh ghi nhận được thuộc nhóm tuổi học sinh và thanh niên (từ 5 - 24 tuổi) và trên 96% ca bệnh thuộc nhóm 5 - 54 tuổi (biểu đồ 3.8). Các