Tài liệu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của trẻ sơ sinh viêm phổi có nhiễm virus hợp bào hô hấp tại bệnh viện nhi trung ương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LƢU THỊ HOA ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG CỦA TRẺ SƠ SINH VIÊM PHỔI CÓ NHIỄM VIRUS HỢP BÀO HÔ HẤP TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƢƠNG Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 60720135 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Thị Quỳnh Nga HÀ NỘI – 2017 LỜI CẢM ƠN Em xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến Tiến sỹ Nguyễn Thị Quỳnh Nga, giảng viên bộ môn Nhi, người đã trực tiếp hướng dẫn em cách thực hiện một nghiên cứu khoa học, những kiến thức Nhi khoa, cách giao tiếp với bệnh nhi và người nhà bệnh nhi, truyền cho em lòng nhiệt tình trong công việc và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho em hoàn thành luận văn này. Em xin được cảm ơn toàn thể các thầy cô giáo trong bộ môn Nhi – Trường Đại học Y Hà Nội đã nhiệt tình, tận tụy dạy dỗ và truyền đạt cho em những kiến thức Nhi khoa, đồng thời tạo điều kiện thuận lợi cho em hoàn thành luận văn này. Em xin được cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Vi sinh, các Bác sỹ, Điều dưỡng khoa Sơ sinh- Bệnh viện Nhi Trung ương đã tạo điều kiện giúp đỡ em trong quá trình thu thập số liệu phục vụ nghiên cứu. Em cũng xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc đến bệnh nhi và gia đình bệnh nhi đã hợp tác tốt cung cấp đầy đủ thông tin cần thiết cho em trong quá trình thu thập số liệu để hoàn thành luận văn này. Cuối cùng em muốn gửi lời cảm ơn đến bố mẹ, gia đình, cơ quan, đồng nghiệp và bạn bè những người luôn bên cạnh động viên, giúp đỡ em trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này. Hà Nội, ngày 30 tháng 10 năm 2017 Học Viên Lƣu Thị Hoa LỜI CAM ĐOAN Tôi là Lƣu Thị Hoa, học viên cao học Nhi khóa 24, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS. Nguyễn Thị Quỳnh Nga. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 30 tháng 10 năm 2017 Học Viên Lƣu Thị Hoa DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ARDS : Acute Respiratory Distress Syndrome (Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển) ARN : Acid Ribonucleic BC : Bạch cầu CPAP : Continuous Positive Airway Pressure (Thở áp lực dương liên tục) CRP : C Reactive Protein CTM : Công thức máu DNA : Deoxyribonucleic Acid ELISA : Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay KD : Khí dung KTPV : Khoảng tứ phân vị NKHHCT : Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính NKHHD : Nhiễm khuẩn hô hấp dưới NKHHT : Nhiễm khuẩn hô hấp trên PCR : Polymerase Chain Reaction RSV : Respiratory Syncytial Virus SLBC : Số lượng bạch cầu TB : Trung bình TKMP : Tràn khí màng phổi VP : Viêm phổi VTKPQ : Viêm thanh khí phế quản VTPQ : Viêm tiểu phế quản WHO : World Heath Organization (Tổ chức Y tế thế giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN........................................................................... 3 1.1. Đại cương về viêm phổi ......................................................................... 3 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý bộ máy hô hấp trẻ em .................... 3 1.1.2. Một số đặc điểm của viêm phổi sơ sinh, viêm phổi virus .............. 5 1.2. Đặc điểm của RSV ................................................................................. 7 1.2.1. Đặc điểm vi sinh vật học của RSV ................................................. 7 1.2.2. Nhiễm khuẩn cộng đồng do virus hợp bào hôhấp .......................... 8 1.2.3. Chẩn đoán nhiễm RSV .................................................................. 14 1.2.4. Điều trị........................................................................................... 17 1.2.5. Phòng bệnh .................................................................................... 20 1.3. Một số nghiên cứu liên quan trong và ngoài nước .............................. 20 1.3.1. Các nghiên cứu trong nước ........................................................... 20 1.3.2. Các nghiên cứu nước ngoài ........................................................... 23 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG HPHÁP NGHIÊN CỨU ..... 26 2.1. Địa điểm nghiên cứu ............................................................................ 26 2.2. Thời gian nghiên cứu ........................................................................... 26 2.3. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 26 2.3.1. Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 1 ........................................... 26 2.3.2.Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 2 ............................................ 27 2.3.3. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 27 2.4. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 27 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 27 2.4.2. Cỡ mẫu .......................................................................................... 28 2.4.3. Sơ đồ nghiên cứu........................................................................... 29 2.4.4. Nội dung nghiên cứu ..................................................................... 29 2.4.5. Các đặc điểm nghiên cứu .............................................................. 35 2.5. Phương pháp xử lý số liệu.................................................................... 38 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................... 38 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ ............................................................................... 40 3.1. Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng viêm phổi sơ sinh có nhiễm RSV ...... 40 3.1.1. Đặc điểm dịch tễ viêm phổi sơ sinh có nhiễm RSV ..................... 40 3.1.2. Đặc điểm, mối liên quan giữa lâm sàng, cận lâm sàng và xét nghiệm virus.................................................................................. 42 3.2. Nhận xét kết quả điều trị viêm phổi sơ sinh có nhiễm RSV bằng khí dung nước muối ưu trương ................................................................... 48 3.2.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu giữa 2 nhóm ......................... 48 3.2.2 So sánh tần số thở giữa 2 nhóm theo ngày .................................... 49 3.2.3. So sánh sự thay đổi tần số thở giữa 2 nhóm theo ngày ................ 49 3.2.4. So sánh độ bão hòa oxy qua da SpO2 (%) theo ngày ................... 50 3.2.5. So sánh sự thay đổi độ bão hòa oxy qua da Sp02 % giữa 2 nhóm, theo ngày ....................................................................................... 51 3.2.6. So sánh nhịp tim giữa 2 nhóm theo ngày ...................................... 52 3.2.7. So sánh sự thay đổi nhịp tim giữa 2 nhóm, theo ngày .................. 52 3.2.8. So sánh số ngày nằm viện giữa hai nhóm .................................... 53 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 54 4.1. Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng viêm phổi sơ sinh có nhiễm RSV ...... 54 4.1.1. Đặc điểm dịch tễ học viêm phổi sơ sinh có nhiễm RSV .............. 54 4.1.2. Đặc điểm, mối liên quan giữa lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xét nghiệm virus............................................................................ 57 4.2. Nhận xét tác dụng của khí dung muối ưu trương trong điều trị viêm phổi sơ sinh có nhiễm RSV................................................................... 65 4.2.1. Sự thay đổi tần số thở.................................................................... 66 4.2.2. Sự thay đổi độ bão hòa oxy qua da (sp02) .................................... 66 4.2.3. So sánh sự thay đổi nhịp tim giữa 2 nhóm, theo ngày .................. 67 4.2.4. So sánh số ngày nằm viện giữa hai nhóm ..................................... 67 4.3. Hạn chế của nghiên cứu ....................................................................... 68 KẾT LUẬN .................................................................................................... 69 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Tỷ lệ tử vong ở trẻ <5 tuổi nhập viện vì NKHHD nặngdo RSV . 9 Bảng 2.1. Số lượng bạch cầu bình thường ................................................. 37 Bảng 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo nhóm ............................... 41 Bảng 3.2. Đặc điểm triệu chứng toàn thân và cơ năng ............................... 43 Bảng 3.3. Đặc điểm triệu chứng thực thể .................................................... 44 Bảng 3.4. Mối liên quan giữa tình trạng suy hô hấp và kết quảxét nghiệm virus............................................................................................. 45 Bảng 3.5. Số lượng bạch cầu, tỷ lệ % bạch cầu Neutrophile, % bạch cầu Lympho, CRP và kết quả xét nghiệm virus ................................ 46 Bảng 3.6. Biến đổi X - quang và kết quả xét nghiệm virus ........................ 46 Bảng 3.7. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo nhóm ............................... 48 Bảng 3.8. So sánh tần số thở giữa 2 nhóm theo ngày ................................. 49 Bảng 3.9. So sánh độ bão hòa oxy qua da giữa 2 nhóm theo ngày............. 50 Bảng 3.10. So sánh nhịp tim theo ngày ......................................................... 52 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ viêm phổi nhiễm RSV ................................................... 40 Biểu đồ 3.2. Số ca nhiễm RSV năm 2015 ................................................... 41 Biểu đồ 3.3. Lý do vào viện ........................................................................ 42 Biểu đồ 3.4. Biến đổi SpO2 và kết quả xét nghiệm virus ........................... 45 Biểu đồ 3.5. Số ngày nằm viện và kết quả xét nghiệm virus ...................... 47 Biểu đồ 3.6. So sánh sự thay đổi tần số thở giữa 2 nhóm theo ngày .......... 49 Biểu đồ 3.7. So sánh sự thay đổi độ bão hòa oxy qua da SpO2 % .............. 51 Biểu đồ 3.8. So sánh sự thay đổi nhịp tim giữa 2 nhóm, theo ngày ........... 52 Biểu đồ 3.9. Số ngày nằm viện và liệu pháp khí dung ................................ 53 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Cấu tạo của RSV ........................................................................... 8 Hình 2.1. Vật liệu thu thập bệnh phẩm đường hô hấp trên. ....................... 30 Hình 2.2. Lấy bệnh phẩm ở đường hô hấp trên .......................................... 30 Hình 2.3. Nhận định kết quả Quick test RSV ............................................. 32 Hình 2.4. Mẫu Quick test RSV và qui trình xét nghiệm ............................ 33 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi (VP) là bệnh phổ biến ảnh hưởng khoảng 450 triệu người trên khắp toàn cầu. Đây là căn bệnh gây tử vong ở mọi nhóm tuổi với số ca lên đến 4 triệu người. Tỉ lệ này lớn nhất ở trẻ dưới 5 tuổi và người già hơn 75 tuổi. Nó xuất hiện nhiều gấp 5 ở các nước đang phát triển so với các nước phát triển [1].Mỗi năm trên thế giới có khoảng 750000 đến 1,2 triệu trẻ sơ sinh tử vong do VP, chiếm 10% tỷ lệ tử vong ở trẻ em trên toàn cầu [2]. Trong tổng hợp các nghiên cứu của 194 quốc gia từ năm 2000 đến 2013 đã ghi nhận VP gây tử vong 137200 trẻ sơ sinhchiếm 4,9% trong tổng số các nguyên nhân gây tử vong ở trẻ sơ sinh[3]. Nguyên nhân virus quan trọng gây viêm phổi ở trẻ em đó là virus hợp bào hô hấp (RSV).RSV là nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn hô hấp dưới (NKHHD) ở trẻ nhỏ[4]. Trong đó tỷ lệ nhiễm trùng đường hô hấp dưới do nhiễm RSV ở trẻ sơ sinh trên 20% [5],[6].Trong năm 2015 ước tính có33,1 triệu trường hợp NKHHD do nhiễm RSV xảy ra trên toàn thế giới ở trẻ dưới 5 tuổi,trong đó có khoảng 3,2 triệu trẻ cần phải nhập viện điều trị và 59600 trẻ dưới 5 tuổi tử vong,27300 trẻ dưới 6 tháng tử vong[7]. Tại Việt Nam, RSV đã được ghi nhận như một tác nhân quan trọng của NKHHCT ở trẻ em Việt Nam. Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới, năm 2010 có 498411 trường hợp nhiễm RSV mới ở trẻ từ 0-4 tuổi, trong đó57086 nhiễm RSV nặng ở Việt Nam[8]. Điều trị VP do RSV là điều trị hỗ trợ và điều trị triệu chứng. Tổn thương điển hình trong viêm phổi virus là các phế nang và đường dẫn khí nhỏ phù nề, chứa các chất dịch, nhày làm chức năng trao đổi khí giảm hoặc mất[9]. Do đó bất kỳ hình thức điều trị nào có thể giảm các thay đổi bệnh lý này và cải thiện khả năng giải phóng chất tiết khỏi đường thở đều có hiệu quả giúp tăng quá 2 trình trao đổi khí. Dung dịch nước muối ưu trương đã được chỉ ra làm tăng độ thanh thải niêm mạc có lông mao ở bệnh nhân VTPQ. Do vậy nước muối ưu trương gần đây đã và đang được nghiên cứu như là một biện pháp điều trị. Hầu hết các thử nghiệm ngẫu nhiên đã chỉ ra rằng khí dung Natriclorid 3% có thể giảm nguy cơ nhập viện ở bệnh nhân ngoại trú, giảm thời gian nằm viện, cải thiện mức độ bệnh của bệnh nhiđiều trị nội trú [10],[11]. Trong thời gian gần đây, viêm phổi có nhiễm RSV ở lứa tuổi sơ sinh có xu hướng gia tăng ở Bệnh viện Nhi Trung ương. Do đó để góp phần tìm hiểu thông tin về đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, vai trò của khí dung nước muối ưu trương trong điều trị viêm phổi sơ sinh có nhiễm RSV vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của trẻ sơ sinh viêm phổi có nhiễm virus hợp bào hô hấp tại Bệnh viện Nhi Trung ương’’ nhằm 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của trẻ sơ sinh viêm phổi có nhiễm RSV. 2. Nhận xét tác dụng của khí dung nước muối ưu trương trong điều trị viêm phổi sơ sinh có nhiễm RSV. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Đại cƣơng về viêm phổi 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý bộ máy hô hấp trẻ em[12]. Được hình thành từ trong bào thai, bộ máy hô hấp vẫn tiếp tục phát triển sau sinh và chỉ trưởng thành ở người lớn. Do đó bệnh lý hô hấp thay đổi theo tuổi và rất khác so với người lớn. Hệ hô hấp bao gồm: * Đường hô hấp trên: mũi, miệng, hầu và thanh quản. * Đường hô hấp dưới: khí quản, phế quản, các tiểu phế quản, phổi và màng phổi. - Mũi và các xoang cạnh mũi: + Mũi ở trẻ sơ sinh nhỏ và ngắn do xương mặt chưa phát triển. Trẻ càng nhỏ niêm mạc mũi càng mỏng, dễ xung huyết do có nhiều mao mạch, dễ gây tắc. + Xoang hàm, xoang sàng hình thành trong tháng 3 - 4 của thai kỳ. Dù nhỏ nhưng lúc mới sinh đã có xoang hàm, xoang sàng. Xoang trán phát triển từ ngày thứ 5 sau sinh cho đến tuổi dậy thì. Xoang bướm nằm ngay trước hố yên và ngay xoang sàng sau. - Họng- hầu + Khoang họng trẻ em rất hẹp, tổ chức lympho của niêm mạc chưa phát triển. - Đường thở thanh, khí, phế quản ở trẻ em là tương đối hẹp và ngắn, tổ chức đàn hồi ít phát triển, vòng sụn mềm, dễ biến dạng, niêm mạc có nhiều mạch máu. Do những đặc điểm đó mà trẻ em dễ bị viêm nhiễm đường hô hấp, niêm mạc thanh khí phế quản dễ bị phù nề, xuất tiết và dễ bị biến dạng trong quá trình bệnh lý 4 - Phổi + Phổi trẻ em lớn dần theo tuổi. Ở trẻ sơ sinh trọng lượng phổi là 5060gram,6 tháng tuổi tăng gấp 3 lần, 12 tuổi tăng gấp 10 lần và người lớn tăng gấp 20 lần. + Thể tích phổi của trẻ sơ sinh là 65- 67ml, đến 12 tuổi tăng gấp 10 lần. + Tổng số phế nang ở trẻ sơ sinh là 30 triệu, đến 8 tuổi tăng gấp 10 lần, ở người lớn là 600- 700 triệu. + Phổi trẻ nhỏ ít tổ chức đàn hồi, nhất là xung quanh các phế nang và thành mao mạch, các cơ quan ở lồng ngực cũng chưa phát triển đầy đủ nên lồng ngực di động kém, trẻ dễ bị xẹp phổi. - Màng phổi + Màng phổi ở trẻ em, nhất là trẻ sơ sinh, rất mỏng, dễ bị giãn khi hít vào sâu hoặc khi tràn dịch, tràn khí màng phổi. + Khoang màng phổi ở trẻ nhỏ dễ bị thay đổi do lá thành của màng phổi dính vào lồng ngực không chắc. Sự tích dịch, khí trong khoang màng phổi dễ gây hiện tượng chuyển dịch các cơ quan trong trung thất. Trung thất lại được bao bọc bởi các tổ chức xốp và lỏng lẻo nên dễ gây hiện tượng rối loạn tuần hoàn trầm trọng. - Lồng ngực + Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có đặc điểm:  Ngắn, hình trụ, đường kính trước sau gần bằng đường kính ngang.  Xương sườn nằm ngang và thẳng với cột sống.  Cơ hoành nằm cao và cơ liên sườn chưa phát triển đầy đủ. Do đó khi trẻ thở lồng ngực ít thay đổi. + Khi trẻ lớn và biết đi:  Các xương sườn chếch xuống  Đường kính ngang của lồng ngực tăng nhanh. 5 Do đó khi trẻ thở, lồng ngực di động được nhiều hơn, trẻ thở được sâu hơn và xuất hiện thở ngực. + Ở trẻ nhỏ, lồng ngực dễ bị biến dạng làm ảnh hưởng đến chức năng hô hấp. Ở trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh hoạt động của võ não và sự dẫn truyền thần kinh chưa hoàn chỉnh nên trẻ dễ bị rối loạn nhịp thở. Điều kiện hô hấp của trẻ em tương đối khó khăn so với người lớn, trong khi nhu cầu oxy đòi hỏi cao hơn nên trẻ em dễ bị thiếu oxy. Ở trẻ nhỏ do tổ chức phổi chưa hoàn toàn biệt hóa, ít tổ chức đàn hồi, nhiều mạch máu và bạch huyết nên dễ gây xẹp phổi, rối loạn tuần hoàn phổi cũng như rối loạn quá trình trao đổi khí ở phổi. Do những đặc điểm giải phẫu, sinh lý bộ phận hô hấp trên nên trẻ em, nhất là trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, dễ bị mắc các bệnh đường hô hấp, đặc biệt là viêm phổi. 1.1.2. Một số đặc điểm của viêm phổi sơ sinh, viêm phổi virus 1.1.2.1. Đặc điểm chung viêm phổi sơ sinh - Dịch tễ học viêm phổi sơ sinh Trong nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái (theo Khu Thị Khánh Dung năm 2003 là: Nam/Nữ = 1,68/1)[13]. - Tỷ lệ mắc bệnh Viêm phổi là bệnh nhiễm khuẩn thường gặp ở sơ sinh, đặc biệt tại các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam.Hàng năm, tại các đơn vị sơ sinh ở Việt Nam, viêm phổi sơ sinh chiếm khoảng một phần ba số bệnh nhân nhập viện. Trong giai đoạn 10 năm từ 1981- 1990, tại Khoa Sơsinh Viện Nhi Trung ương viêm phổi chiếm tỷ lệ 17,2% tổng số trẻ sơ sinh nhập viện [14]. - Tỷ lệ tử vong Mỗi năm trên thế giới có khoảng 750000 đến 1,2 triệu trẻ sơ sinh tử vong do VP, chiếm 10% tỷ lệ tử vong ở trẻ em trên toàn cầu [2]. Trong tổng 6 hợp các nghiên cứu của 194 quốc gia từ năm 2000 đến 2013 đã ghi nhận VP gây tử vong 137200 trẻ sơ sinh chiếm 4,9% trong tổng số các nguyên nhân gây tử vong ở trẻ sơ sinh [3]. Tại viện Nhi Trung ương, trong 10 năm (1981- 1990), tỷ lệ tử vong do viêm phổi sơ sinh là 29,5%[14]. 1.1.2.2. Viêm phổi virus[9] Viêm phổi virus là viêm phổi gây nên bởi nhiễm khuẩn virus tại đường hô hấp dưới. Bệnh hay gặp vào mùa đông xuân. Virus xâm nhập gây kích thích, sưng nề, bong biểu mô và tắc nghẽn đường thở. Tổn thương điển hình trong viêm phổi là các phế nang và các đường dẫn khí nhỏ đầy các chất dịch, chất nhày, làm chức năng trao đổi khí giảm hoặc mất, hậu quả là gây suy hô hấp. - Triệu chứng lâm sàng: khác nhau từ nhẹ đến nặng, triệu chứng thay đổi khác nhau giữa từng người. Rất ít có người đầy đủ mọi triệu chứng. * Khởi phát: thường bệnh nhân có biểu hiện viêm đường hô hấp trên + Sốt nhẹ + Chán ăn, mệt mỏi + Nôn + Chảy mũi + Đau họng + Ho: thường ho khan *Toàn phát: các dấu hiệu ở đường hô hấp đã rõ ràng, tùy từng mức độ nặng nhẹ viêm phổi mà trẻ có các triệu chứng: + Sốt + Ho nhiều, thường ho khan. Trường hợp nặng có thể bội nhiễm vi khuẩn có thể khạc đờm xanh, vàng hoặc trắng, đôi khi có máu. + Thở nhanh + Thở khò khè 7 + Khó thở + Có thể suy hô hấp với triệu chứng tím, tím môi, tím quanh môi, đầu chi. + Tổn thương tại phổi: Nghe phổi có thể thấy ran ẩm nhỏ hạt, ran rít. - Cận lâm sàng + Xquang phổi: điển hình là hình ảnh viêm phổi kẽ + Công thức máu: thường không có biến đổi gì đặc biệt + PCR, Quick test tìm virus trong dịch mũi, dịch tỵ hầu, đờm. 1.2.Đặc điểm của RSV 1.2.1. Đặc điểm vi sinh vật học của RSV - RSV thuộc họ Paramyxoviridae, dưới họ Pneumovirinae. Đặc điểm chung của họ Paramyxoviridae là: kích thước từ 150 - 700nm, ARN có trọng lượng phân tử từ 5 - 7.106 dalton, nucleocapsid cuộn nhỏ có đường kính từ 12 đến 18nm, sự hiện diện thường xuyên của một protein liên kết tế bào (gây ra các hợp bào), tính bền vững của kháng nguyên. Họ Paramyxoviridae được phân chia thành 3 giống: Paramyxovirus (virus á cúm và virus quai bị), Morbillivirus (virus sởi), Pneumovirus (RSV) [15],[16]. - RSV là một virus chứa ARN 1 sợi, hình cầu, có kích thước khoảng 65 - 300 nm, ngoài nucleocapsid cũng có vỏ bao ngoài, vỏ bao ngoài có vai trò giải phóng virus ra ngoài theo phương thức nẩy chồi, sự khác biệt của RSV với các Paramyxoviridae thể hiện ở protein cấu trúc, RSV có 10 protein cấu trúc. Trên vỏ ngoài có hai Glycoprotein đặc hiệu khác nhau về hình dạng và kích thước được đặt tên là G và F. Glycoprotein G thực hiện chức năng bám của virus trên tế bào cảm thụ. Glycoprotein F thực hiện chức năng hòa màng vỏ virus với màng bào tương của tế bào cảm thụ giúp cho virus xâm nhập tế bào, ngoài ra còn có tác dụng kích thích sự hòa màng giữa các tế bào nhiễm RSV hậu quả tạo thành tế bào khổng lồ với nhiều nhân vì vậy virus này mới có tên là RSV[15],[17],[18]. - RSV chia thành hai type chính A và B. Sự khác biệt về cấu trúc giữa hai type này chủ yếu ở glycoprotein G[16],[19]. 8 - RSV có tất cả các đặc tính của Paramyxoviridae, chỉ khác ở chỗ không gây ngưng kết hồng cầu và không gây hấp phụ hồng cầu, cũng như không có khả năng nhân lên trong phôi gà. RSV bị mất hoạt lực nhanh chóng ở pH 3,0 [15]. Hình 1.1. Cấu tạo của RSV (Nguồn: The Massachusetts Medical Society. Hall CB. Respiratory syncytial virus and parainfluenza virus. N Engl J Med. 2001;344:1917-1928) [20]. 1.2.2. Nhiễm khuẩn cộng đồng do virus hợp bào hôhấp 1.2.2.1. Dịch tễhọc - Tình hìnhchung: RSV phân bố khắp nơi trên thế giới và gây dịch hàng năm. Tần suất, mức độ nặng, tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn RSV có thể thay đổi từng năm và tùy nơi nghiên cứu. Ở vùng ôn đới, dịch RSV xảy ra vào mỗi mùa đông và kéo dài khoảng 45 tháng. Ngoài ra nhiễm khuẩn do RSV cũng xảy ra rải rác trong năm. Ở vùng nhiệt đới, dịch RSV ít rõ ràng hơn. Nhiễm khuẩn do RSV xảy ra quanh năm nhưng thường tăng vào mùa mưa. Trong năm 2005 ước tính có khoảng 33,8 triệu trường hợp nhiễm trùng đường hô hấp dưới do nhiễm RSV xảy ra trên toàn thế giới ở trẻ dưới 5 tuổi, với ít nhất 3,4 triệu trẻ bị nhiễm trùng đường hô hấp dưới cần phải nhập viện 9 điều trị và có khoảng 66000-199000 trẻ dưới 5 tuổi tử vong vì nhiễm trùng đường hô hấp dưới do nhiễm RSV, với 99% các ca tử vong xảy ra ở các nước đang phát triển [21]. Trong năm 2015 ước tính có 33,1 triệu trường hợp nhiễm trùng đường hô hấp dưới do nhiễm RSV xảy ra trên toàn thế giới ở trẻ dưới 5 tuổi, trong đó có khoảng 3,2 triệu trẻ cần phải nhập viện điều trị và 59600 trẻ dưới 5 tuổi tử vong, 27300 trẻ dưới 6 tháng tuổi tử vong [7]. Ở Việt Nam, theo ước tính của TCYTTG, năm 2010 có 498411 trường hợp nhiễm RSV mới ở trẻ từ 0-4 tuổi, trong đó có 57086 trường hợp nhiễm RSV nặng[8]. Ở Bệnh viện Nhi đồng 2, theo Trần Đình Nguyên và cộng sự, RSV được tìm thấy ở 23,8% trẻ nhập viện vì NKHHCT[19]. Hàng năm có khoảng 1 triệu trẻ tử vong do nhiễm RSV trên thế giới. Tỷ lệ tử vong ở trẻ nhũ nhi do nhiễm RSV cao gấp khoảng 10 lần tử vong do cúm[22]. Bảng 1.1.Tỷ lệ tử vong ở trẻ <5 tuổi nhập viện vì NKHHD nặng do RSV[23] Tỷ lệ tử vong vì NKHHD do RSV (%) Trẻ < 1 tuổi Trẻ < 5 tuổi Quốc gia đã phát triển 0,7% (0,3-4,8) 0-3% (0,2-0,4) Quốc gia đang phát triển 2-1% (1,6-2,2) 2-1% (1,3-3,4) -Tính chất theomùa RSV có thể gây ra những đợt dịch bệnh quan trọng hàng năm theo mùa. Mùa bệnh RSV xảy ra hàng năm là điều khó tránh khỏi. Mức độ nặng của mùa bệnh, thời điểm bắt đầu, đỉnh điểm, và thời điểm kết thúc mùa bệnh không thể dự đoán chính xác được. 10 RSV được phân phối trên toàn thế giới và xuất hiện trong các vụ dịch hàng năm. Trong khí hậu ôn đới, các vụ dịch xảy ra vào mùa đông trong vòng 4 đến 5 tháng. Trong các tháng còn lại, nhiễm trùng xảy ra rải rác. Ở Bắc bán cầu, các vụ dịch thường xảy ra vào tháng 1, tháng 2 hoặc tháng 3, nhưng đỉnh điểm được nhận thấy vào đầu tháng 12 và đến tận cuối tháng 6. Ở vùng nhiệt đới, các mô hình dịch bệnh chưa rõ ràng. Hiện tượng bùng phát dịch nhiễm khuẩn RSV kém rõ rệt hơn ở các nước có khí hậu ấm hơn, ở vùng nhiệt đới khi nhiễm RSV thường kéo dài trong một thời gian dài và có thể gặp quanh năm [24],[21]. 1.2.2.2. Biểu hiện lâm sàngcủa nhiễm RSV Các biểu hiện lâm sàng có thể khác nhau từ nhiễm trùng nhẹ đường hô hấp trên như ho, chảy mũi đến nhiễm trùng đường hô hấp dưới chủ yếu là viêm tiểu phế quản và viêm phổi làm đe dọa tính mạng của trẻ. Nhiễm RSV xảy ra chủ yếu trong năm đầu tiên của cuộc sống trong hơn 50% trường hợp và hầu hết trẻ dưới 2 tuổi đã bị nhiễm RSV ít nhất một lần[16],[19]. Viêm phổi do RSV là phổ biến hơn ở các bé trai so với các bé gái bằng một tỉ lệ khoảng 1,5: 1. Nhiễm trùng đường hô hấp dưới do RSV thường xảy ra ở nhóm gia đình có điều kiện kinh tế thấp và tình trạng sống đông đúc[16]. Thời gian ủ bệnh từ khi tiếp xúc với RSV đến khi biểu hiện các triệu chứng đầu tiên là khoảng 4 ngày. Thời gian thải trừ virus rất thay đổi, có lẽ tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh và tình trạng miễn dịch. Hầu hết trẻ bị bệnh đường hô hấp dưới thải virus trong 5 - 12 ngày sau khi nhập viện. Bài tiết virus trong 3 tuần và lâu hơn đã từng được ghi nhận. Virus thường lây lan từ trẻ này tới trẻ khác qua tay của người chăm sóc hoặc do hít phải khi tiếp xúc[16]. - Biểu hiện nhiễm RSV ở trẻnhỏ: Nhiễm RSV có thể gây NKHHD như VP, VTPQ, VTKPQ hoặc gây nhiễm khuẩn hô hấp trên (NKHHT) và hay viêm tai giữa, hiếm khi gặp nhiễm khuẩn