Tài liệu Đặc điểm dịch tễ học bệnh hen phế quản ở trẻ em 13-14 tuổi và hiệu quả can thiệp bằng giáo dục sức khỏe ở hai quận của hà nội

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hen phế quản là bệnh lý mạn tính đường hô hấp phổ biến nhất với các biểu hiện đặc trưng là thở khò khè, khó thở, nặng ngực và ho xuất hiện thành từng đợt, tái phát nhiều lần trong năm và có thể gây tử vong. Bệnh phổ biến ở mọi lứa tuổi, cả trẻ em và người lớn. Theo ước tính, hiện nay thế giới đang có khoảng 300 triệu người bệnh hen, tỉ lệ mắc bệnh vẫn đang phát triển theo hướng tăng dần, dự kiến với tình trạng đô thị hóa tăng từ 45% lên 59% vào năm 2025 thì thế giới sẽ có thêm 100 triệu người bệnh nữa [60]. Tỉ lệ tử vong do hen cũng có chiều hướng gia tăng, theo Chương trình khởi động toàn cầu về phòng chống hen (GINA) hiện nay cứ 250 người tử vong thì có 1 tử vong do hen, số năm sống khuyết tật bị mất đi do hen cũng có xu hướng cao hơn trước, ước tính chiếm 1% trên tổng số, điều này phản ánh tình trạng tăng tỉ lệ mắc hen và hen nặng trong cộng đồng dân cư [60]. Trong nhiều thập kỉ qua, những thành tựu khoa học đã giúp chúng ta hiểu biết hơn về cơ chế bệnh sinh của bệnh hen và tìm ra các biện pháp chống lại căn bệnh này một cách hiệu quả. Gần đây, chúng ta hiểu rằng hen là một bệnh lí đa dạng, đặc trưng bởi tình trạng viêm mạn tính đường thở [61], là hậu quả của sự tác động qua lại giữa các yếu tố chủ quan của người bệnh với các yếu tố môi trường bên ngoài. Mặc dù vẫn chưa có một loại thuốc hay phương pháp nào có thể điều trị dứt điểm bệnh hen nhưng chúng ta hoàn toàn có thể kiểm soát bệnh hen và duy trì kiểm soát trong một thời gian dài. Muốn như vậy cần phải xây dựng chiến lược phòng chống hen dựa trên các số liệu điều tra từ các nghiên cứu dịch tễ học [60] nhưng các nghiên cứu trong lĩnh vực này lại gặp rất nhiều khó khăn do còn thiếu tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh [95]. Năm 1993 Nghiên cứu quốc tế về hen và các bệnh dị ứng ở trẻ em viết tắt là ISAAC được thành lập và thống nhất phương pháp điều tra bệnh hen ở trẻ em trong cộng đồng. Theo kết quả điều tra từ các nghiên cứu phỏng 2 vấn bằng mẫu phiếu của ISAAC, tỉ lệ trẻ 13-14 tuổi được chẩn đoán hen dao động từ 1,6% đến 28,2% tùy từng địa điểm nghiên cứu [29]. Tại Việt Nam những nghiên cứu dịch tễ học về hen phế quản ở cộng đồng vẫn còn rất ít. Phải đến năm 2010 chúng ta mới tiến hành điều tra được độ lưu hành hen ở người trưởng thành trên phạm vi cả nước, với tỉ lệ là 4,1% người mắc hen thì nước ta hiện đang có khoảng 4 triệu người bệnh [9]. Cũng theo kết quả của điều tra này, đã có 64,9% người bệnh từng phải đi cấp cứu vì hen nặng [10] và tỉ lệ được dự phòng hen mới chỉ đạt 26,2% [11]. Tình hình kiểm soát hen ở trẻ em nước ta còn báo động hơn vì tới trên 80% trẻ mắc hen dưới 15 tuổi chưa được điều trị dự phòng [11] . Các kết quả nghiên cứu đã chứng tỏ, ở nước ta tỉ lệ được dự phòng hen của trẻ em rất thấp [11] trong khi đó kiến thức về bệnh hen của các bà mẹ lại rất thiếu hụt [5] [21], số liệu điều tra dịch tễ học bệnh hen ở trẻ em vẫn chưa đầy đủ và chúng ta cũng thiếu những nghiên cứu đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp phòng chống hen cho trẻ em trong cộng đồng. Như vậy việc tiến hành các nghiên cứu về bệnh hen ở trẻ em nhất là các nghiên cứu can thiệp thực sự trở nên cấp thiết, chính vì lí do đó chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Đặc điểm dịch tễ học bệnh hen phế quản ở trẻ em 13-14 tuổi và hiệu quả can thiệp bằng giáo dục sức khỏe ở hai quận của Hà Nội” nhằm mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học bệnh hen phế quản ở trẻ em 13-14 tuổi tại quận Thanh Xuân và Long Biên, Hà Nội năm 2012. 2. Đánh giá hiệu quả can thiệp bằng giáo dục sức khỏe ở hai quận nghiên cứu. 3 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học bệnh hen phế quản Do vẫn không có tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán xác định ca bệnh hen nên các nghiên cứu dịch tễ học về bệnh hen gặp rất nhiều khó khăn. Đây cũng chính là nguyên nhân gây ra việc đã từng có rất nhiều các nghiên cứu dịch tễ học xác định tỉ lệ mắc bệnh hen được tiến hành với các định nghĩa ca bệnh khác nhau [94]. Theo Pakkenan hiện có 3 phương pháp xác định ca bệnh hen được sử dụng phổ biến nhất trong các nghiên cứu trên thế giới đó là [95]: + Hỏi trực tiếp để người bệnh tự thông báo đã bị mắc bệnh hen. + Hỏi về triệu chứng thường gặp nhất của bệnh hen là thở khò khè. + Đánh giá tăng đáp ứng đường thở bằng test gắng sức. Những ưu nhược điểm của từng phương pháp xác định ca bệnh hen trong các nghiên cứu dịch tễ học được Pakkenan tổng kết lại như sau [95]: - Đối với các nghiên cứu dịch tễ học xác định ca bệnh bằng cách phỏng vấn bằng bộ câu hỏi để người bệnh tự thông báo đã được bác sĩ chẩn đoán mắc hen hoặc có mắc triệu chứng khò khè là cách phổ biến nhất bởi ưu điểm của phương pháp này là đơn giản, dễ thực hiện, có thể triển khai với cỡ mẫu lớn (nên giảm được sai số ngẫu nhiên) và chi phí thấp. Tuy nhiên phương pháp nghiên cứu bằng cách phỏng vấn sẽ gặp phải một số vấn đề đó là: + Ở những cộng đồng dân cư có trình độ học vấn thấp thì bệnh hen còn ít được biết đến, từ “wheezing” có thể không được dịch sát nghĩa. + Triệu chứng khò khè đặc hiệu cho bệnh hen nhưng nếu biểu hiện này nhẹ và trùng với thời điểm người bệnh có nhiễm khuẩn thì các thày thuốc cũng sẽ không chẩn đoán hen nhất là ở trẻ em hay ở những cộng đồng mà mức cảnh báo về bệnh hen chưa cao. 4 + Có nhiều người bệnh hen biểu hiện ho là triệu chứng duy nhất mà không có khò khè. Vì thế những trường hợp bệnh này có nguy cơ vắng mặt trong các nghiên cứu dịch tễ học sử dụng phương pháp phỏng vấn về bệnh hen hoặc triệu chứng bệnh để xác định ca bệnh hen [95]. - Sử dụng test đánh giá đáp ứng đường thở với gắng sức và các yếu tố dược học cũng là một phương pháp được dùng để chẩn đoán xác định bệnh hen, tuy nhiên các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng độ đặc hiệu của phương pháp này đối với chẩn đoán hen là cao nhưng độ nhạy lại thấp [95]. Cho đến gần đây đã có một số lượng lớn các nghiên cứu dịch tễ học về hen tại hầu hết các quốc gia trên thế giới áp dụng cho cả người lớn và trẻ em sử dụng phương pháp phỏng vấn bằng bộ câu hỏi để xác định ca bệnh. Dựa vào tính chất hay tái phát của bệnh hen và triệu chứng thường gặp nhất của bệnh là khò khè các nghiên cứu đã chứng minh được việc người bệnh trả lời “có” với câu hỏi “bạn có từng bị thở khò khè trong vòng 12 tháng qua không?” có độ nhạy và độ đặc hiệu khá tốt thể hiện tình trạng có tăng đáp ứng đưởng thở và xác định người bệnh bị hen ở cả trẻ em và người lớn. Đây chính là câu hỏi trọng tâm của mẫu phiếu phỏng vấn của Tổ chức nghiên cứu quốc tế về hen và các bệnh dị ứng ở trẻ em (ISAAC) [67] và Khảo sát sức khỏe về bệnh lí hô hấp ở cộng đồng của Châu Âu (ECRHS) [55] đang được đa số các tác giả sử dụng trong các nghiên cứu dịch tễ học để điều tra về tỉ lệ mắc hen trong cộng đồng trên toàn thế giới. Cho đến thời điểm này “khò khè trong 12 tháng qua” là tiêu chí có trong các báo cáo mô tả đặc điểm dịch tễ học về hen trên thế giới [60]. 5 1.1.1 Dịch tễ học bệnh hen phế quản trên thế giới 1.1.1.1 Tỉ lệ mắc bệnh Trong các nghiên cứu dịch tễ học tỉ lệ hiện mắc của bệnh hen phế quản được xác định là người bệnh đã từng mắc hen ở bất cứ thời điểm nào trong cuộc đời [94;95]. - Tỉ lệ mắc hen ở trẻ em ISAAC là tổ chức đầu tiên trên thế giới thống nhất được cách nghiên cứu dịch tễ học bệnh hen ở trẻ em trong cộng đồng. Trong các nghiên cứu dịch tễ học theo ISAAC, các khái niệm được định nghĩa như sau [30]: + Trẻ đang khò khè nếu có biểu hiện khò khè trong 12 tháng qua. + Trẻ bị khò khè nặng nếu có một trong các biểu hiện: trong 12 tháng qua có khò khè từ 4 lần trở lên hoặc khò khè phải thức giấc vào ban đêm từ 1 lần/tuần trở lên hoặc khò khè khiến trẻ phải nói ngắt quãng từng từ một. + Trẻ mắc hen nếu đã từng được chẩn đoán mắc hen vào bất cứ thời điểm nào trong cuộc đời. + Trẻ đang bị hen nếu trẻ đã từng được chẩn đoán hen ở bất cứ thời điểm nào trong cuộc đời và đang có khò khè. Theo ISAAC các nghiên cứu có thể sử dụng 2 công cụ để tiến hành điều tra đó là bảng câu hỏi in giấy và bảng câu hỏi video. Với nhóm trẻ 13-14 tuổi, sử dụng bảng câu hỏi in giấy phỏng vấn trực tiếp trẻ trước sau đó nên phỏng vấn tiếp bằng bảng câu hỏi video, còn đối với trẻ 6-7 tuổi sử dụng bảng câu hỏi in giấy để phỏng vấn cha mẹ [30]. Các nghiên cứu về tỉ lệ mắc hen và khè khò ở trẻ em theo ISAAC được tiến hành qua 3 giai đoạn: giai đoạn I phỏng vấn xác định tỉ lệ mắc hen trong một quần thể; giai đoạn II phỏng vấn các yếu tố nguyên nhân; giai đoạn III phỏng vấn để xác định xu hướng mắc hen, lặp lại nghiên cứu giống giai 6 đoạn I, tại chính các địa điểm nghiên cứu trước đó với khoảng cách về thời gian ít nhất là 3 năm [67]. Cách tiến hành điều tra nghiên cứu giai đoạn I như sau: trước hết chọn địa điểm nghiên cứu, có thể dựa vào sự phân chia về đặc điểm địa lí, chủng tộc, tôn giáo… , sau đó chọn mẫu nghiên cứu, đơn vị mẫu là các trường học trong địa điểm nghiên cứu được chọn ngẫu nhiên để có ít nhất 3000 trẻ ở mỗi địa điểm tham gia trả lời phỏng vấn. Theo tính tóan của ISAAC, với cỡ mẫu là 3000 trẻ trở lên thì kết quả nghiên cứu về tỉ lệ mắc hen và khò khè nặng ở trẻ có thể so sánh được với các nghiên cứu khác đảm bảo mức ý nghĩa thống kê là 99% [67]. Toàn bộ các nghiên cứu tỉ lệ mắc hen ở trẻ em theo ISAAC giai đoạn I tiến hành vào năm 1994-1995 tại 155 địa điểm của 56 quốc gia được xử lí để có số liệu toàn cầu, trong số này có 30 quốc gia đã điều tra từ 2 địa điểm trở lên, có tổng số 463.801 trẻ 13-14 tuổi tham gia. Kết quả điều tra cho thấy: tỉ lệ đang khò khè ở trẻ 13-14 tuổi dao động từ 2,1% đến 32,2% tùy thuộc từng vùng, như vậy sự khác biệt về tỉ lệ giữa các vùng là 15 lần. Các quốc gia có tỉ lệ trẻ đang khò khè dưới 10% chủ yếu thuộc châu Á, Bắc Phi, Đông Âu, và Địa Trung Hải. Các quốc gia có tỉ lệ trên 20% chủ yếu là Anh, Úc, Bắc Mỹ và Mỹ La tinh. Sự khác biệt giữa các quốc gia lớn hơn sự khác biệt giữa các vùng trong một quốc gia. Tỉ lệ trẻ được chẩn đoán hen cũng khác nhau giữa các quốc gia, dao động từ 1,6% đến 28,2%. Trong các nghiên cứu của ISAAC thì tỉ lệ trẻ được chẩn đoán hen thấp hơn tỉ lệ trẻ đang bị khò khè [29]. 7 Hình 1.1 Bản đồ tỉ lệ đang khò khè ở trẻ 13-14 tuổi Các nghiên cứu ở nhóm trẻ 6-7 tuổi ít hơn so với nhóm trẻ 13-14 tuổi. Có 91 địa điểm của 38 quốc gia với tổng số 257.800 cha mẹ tham gia điều tra. Kết quả, tỉ lệ trẻ đang bị khò khè dao động từ 2,1-32,2%, tỉ lệ trẻ được chẩn đoán hen dao động từ 1,4%-27,2%. Sự khác biệt về tỉ lệ trẻ đang khò khè và hen giữa các quốc gia lớn hơn giữa các vùng trong một quốc gia. Nhóm tuổi này tỉ lệ trẻ được chẩn đoán hen cũng thấp hơn tỉ lệ đang bị khò khè [29]. 8 Hình 1.2 Bản đồ tỉ lệ đang khò khè ở trẻ 6-7 tuổi - Tỉ lệ mắc hen ở ngƣời lớn Năm 2002-2003, theo Sembajwe trong nhóm người có độ tuổi từ 1899 tuổi ở 64 quốc gia thì tỉ lệ được bác sĩ chẩn đoán mắc hen thấp nhất là ở Việt Nam (1,8%) và cao nhất là ở Úc (32,8%) [102]. TCYTTG cũng đã tổ chức điều tra về bệnh hen tại 70 quốc gia gồm 178.215 người tuổi từ 18-45 bằng cách phỏng vấn. Các khái niệm sử dụng trong cuộc điều tra này được định nghĩa như sau [109]: + Mắc hen: nếu người bệnh đã từng được bác sĩ chẩn đoán hen. + Mắc bệnh hen lâm sàng: đã được bác sĩ chẩn đoán hen và/hoặc đang phải dùng thuốc chữa hen trong 2 tuần qua. + Có triệu chứng bệnh hen: được bác sĩ chẩn đoán hen và/ hoặc đang bị khò khè. 9 Kết quả điều tra cho thấy tỉ lệ mắc hen là 4,3%, mắc hen trên lâm sàng là 4,5% và đang bị khò khè là 8,6%, sự khác biệt về tỉ lệ mắc hen giữa các quốc gia lên tới 21 lần: ở Úc tỉ lệ là 20,96% trong khi ở Trung Quốc chỉ là 0,19% [109] . Tỉ lệ mắc hen ở người lớn cao trên 10% tập trung ở khu vực Nam Mĩ, Úc và một số nước châu Âu, trong khi đó ở khu vực châu Á, châu Phi và Bắc Mĩ có rất ít số liệu về tỉ lệ này. Tỉ lệ đang bị khò khè cao trên 20% tập trung chủ yếu ở Châu Úc, Mĩ và một số nước thuộc châu Âu trong đó có Anh. Theo ước tính của TCYTTG, Việt Nam thuộc khu vực Tây Thái Bình Dương là khu vực có tỉ lệ mắc hen chung vào khoảng 5,85% [109]. 1.1.1.2 Các yếu tố ảnh hƣởng đến tỉ lệ mắc hen Nhiều nghiên cứu đã chứng minh các yếu tố bên trong và bên ngoài có ảnh hưởng đến tỉ lệ mắc hen. - Các yếu tố bên ngoài + Yếu tố môi trường: các yếu tố môi trường cũng được chia thành 2 loại là yếu tố môi trường bên ngoài nhà và yếu tố môi trường bên trong nhà. Ở Châu Á, Gary Wong cho rằng yếu tố môi trường và chế độ ăn có thể đã ảnh hưởng đến tỉ lệ mắc hen của trẻ em Trung Quốc vì khi so sánh tỉ lệ đang khò khè và hen ở trẻ 13-14 tuổi tại 3 địa điểm của Trung Quốc ông thấy tỉ lệ này ở Hồng Kông cao hơn so với Bắc Kinh và Quảng Châu [115]. Hong-Yu Wang đã chứng minh môi trường sống là nguyên nhân gây ra sự khác biệt về tỉ lệ mắc khò khè giữa các vùng khi thấy những trẻ Trung Quốc sống ở Vancouver, Canada có tỉ lệ mắc hen tăng theo thời gian định cư tại đây [112]. El Sharif cũng xác nhận, tỉ lệ mắc hen ở trẻ em sống trong trại tị nạn ở Palesstine cao hơn những trẻ sống ở các làng hoặc thành phố lân cận chứng tỏ môi trường đã có ảnh hưởng đến tỉ lệ mắc hen ở trẻ [54]. Đánh giá ảnh hưởng của các yếu tố môi trường trong nhà như nấm mốc, côn trùng, khói thuốc lá, các vật liệu trải nền nhà bằng nhựa nhiều 10 nghiên cứu đã chỉ ra rằng nguy cơ mắc bệnh hen ở trẻ tăng gấp 1,76 – 2,09 lần nếu trẻ có tiếp xúc với nấm mốc [66], tăng 2,43 lần ở những người sử dụng chất liệu nhựa để dán lên tường nhà [69], tăng cao gấp nhiều lần ở những trẻ có tiếp xúc với gián so với những trẻ khác [81]. Nguy cơ mắc hen cũng cao gấp 3,5 lần nếu trẻ sinh ra từ những bà mẹ có hút thuốc lá khi mang thai vào 3 tháng cuối [40]. + Nghề nghiệp: những nghề như nghề nhựa, cao su, gỗ, giấy, dệt, phòng thí nghiệm, kho hay lau dọn cũng làm tăng nguy cơ mắc hen cho các công nhân và những người làm tại đây [70]. - Các yếu tố bên trong ảnh hưởng đến tỉ lệ mắc bệnh hen + Giới tính: nhiều nghiên cứu về hen ở trẻ em đều ghi nhận tỉ lệ mắc khò khè và hen ở nam cao hơn nữ [78;97] [98]. + Cân nặng: có khoảng 2/3 người Mĩ trưởng thành bị thừa cân béo phì, trong số này khoảng 12% người bị mắc hen trong khi với những người có cân nặng bình thường tỉ lệ mắc hen chỉ là 6%. Các nhà nghiên cứu cũng nhận thấy sau khoảng thời gian 1 năm theo dõi những người có chỉ số BMI ≥25 có nguy cơ mắc bệnh hen cao gấp 1,51 lần so với những người có cân nặng bình thường [35;38]. + Cơ địa dị ứng: trẻ mà cha mẹ có cơ địa dị ứng có nguy cơ mắc hen cao gấp 3,29 lần so với những trẻ khác [66]. 1.1.1.3 Xu hƣớng mắc hen Có sự khác nhau về xu hướng mắc hen ở trẻ em giữa các khu vực trên trên thế giới. Tại Mĩ theo các số liệu về tỉ lệ mắc bệnh hen của Trung tâm kiểm soát và phòng chống bệnh thì năm 2001 tỉ lệ mắc hen là 7,3% đã tăng lên 8,4% vào năm 2010, tương đương 25,7 triệu người Mĩ mắc bệnh hen trong đó có khoảng 7 triệu trẻ em [26]. Xu hướng tăng tỉ lệ mắc hen tiếp tục được ghi nhận ở Mĩ vào những năm sau đó, năm 2010 khoảng 1/14 người dân 11 Mĩ mắc hen thì vào năm 2011 con số này là 1/12, đặc biệt Mĩ là quốc gia đã xác định nhóm người có tỉ lệ mắc hen cao nhất là trẻ em và phụ nữ [42]. Các quốc gia phát triển thuộc châu Âu như Phần Lan, Thụy Điển, Niu Di Lân, Úc, Anh đều báo cáo tỉ lệ mắc hen đang tăng lên [28], tương tự như vậy ở châu Á, cả Hồng Kông, Singapore, Bangkok, Thái lan tỉ lệ khò khè và hen đều tăng. Theo tác giả Beggs, nhiều nơi trên thế giới ghi nhận có sự tăng tỉ lệ mắc bệnh hen theo thời gian, nguyên nhân được cho là do thay đổi về môi trường và lối sống, tuy nhiên tác giả cho rằng sự thay đổi khí hậu do tác động bởi con người cũng có thể là một yếu tố có ảnh hưởng đến xu hướng mắc hen tại một số khu vực trên thế giới [33]. 1.1.1.4 Tỉ lệ mới mắc Cho đến hiện nay vẫn chưa có cách nào để đo lường được chính xác tỉ lệ mới mắc của bệnh hen [87] do vậy các số liệu về tỉ lệ mới mắc của bệnh hen mới chỉ có trong các báo cáo từ sau năm 2000 và các số liệu thu thập được cũng chỉ có ở một số khu vực trên thế giới. Có 2 phương pháp chủ yếu để xác định các ca bệnh hen trong các nghiên cứu tỉ lệ mới mắc, cách thứ nhất là dựa vào phỏng vấn người bệnh về triệu chứng khò khè [37;63] hoặc đã được bác sĩ chẩn đoán hen [83] và cách thứ hai là dựa vào hồ sơ bệnh án để xác định số trường hợp bệnh hen đã được các thày thuốc chẩn đoán [59;96;101;106]. - Tỉ lệ mới mắc hen qua các nghiên cứu thu thập kết quả khám bệnh từ hồ sơ bệnh án của các thày thuốc như sau: + Châu Âu: tỉ lệ mới mắc hen ở trẻ em và người trưởng thành của Anh vẫn rất cao (136,6/10.000/năm) và trẻ em ở Anh có xu hướng mắc nhiều bệnh dị ứng như hen, chàm viêm mũi dị ứng cùng lúc [96]. Ở Bồ Đào Nha tỉ lệ mới mắc chung là 2,02/1000 người/năm [106]. 12 + Châu Mĩ: một nghiên cứu ở Canada cho thấy tỉ lệ mới mắc hen ở 2 khu vực Ontario và Simcoe Muskoka là 6,96 và 5,6/1000/năm [59;103]. Theo số liệu thống kê trên toàn nước Mĩ thì tỉ lệ mới mắc hen là 3,8/1000 người/năm còn tỉ lệ hen tái phát là 4,6/1000 người/năm, mùa thu và đông là thời điểm có tỉ lệ mới mắc hen cao nhất trong năm [101]. - Tỉ lệ mới mắc hen qua các nghiên cứu bằng phương pháp phỏng vấn: + Sử dụng mẫu phiếu phỏng vấn của ISAAC để xác định ca bệnh hen, nghiên cứu được tiến hành ở Thụy Điển cho thấy tỉ mới mắc hen của thiếu niên khu vực bắc Thụy Điển là 0,6-1,3/1000 người/năm [63]. Theo Broms các yếu tố nguy cơ phát triển bệnh hen ở trẻ em lứa tuổi tiền học đường ở nước này là dị ứng thức ăn, viêm mũi dị ứng, biểu hiện khò khè, đã từng bị hen, cha mẹ bị viêm mũi dị ứng, cha mẹ bị hen và eczema [37]. + Nghiên cứu tại Ý và Phần Lan thấy nguy cơ mắc hen giảm khi tuổi cao hơn [75]. 1.1.1.5 Tỉ lệ tử vong do hen Trong khoảng thời gian từ 1980 – 1993, tỉ lệ tử vong ở Mĩ là 1,73,7/100.000 dân, nhóm trẻ người da đen có tỉ lệ tử vong cao hơn da trắng. Tử vong ngoại viện do hen ở Mĩ đã tăng 23,3% năm 1990 lên 29,4% năm 2001 [84]. Năm 2000 ở Mĩ tử vong trong số bệnh nhân nhập viện vì hen là 0,5% và có tới 1/3 các ca tử vong ở bệnh nhân hen là các trường hợp nhập viện vì hen nặng [30]. Năm 2005 tử vong do hen ở trẻ em Mĩ là 2,3/1 triệu dân [87]. Tại Thái Lan tỉ lệ tử vong do hen cũng tăng so với trước [48]. Tuy nhiên gần đây cũng đã xuất hiện xu hướng giảm tỉ lệ tử vong do hen ở một số khu vực trên thế giới, điều này được cho là nhờ tăng sử dụng corticoides như Thụy sĩ [34], Bồ Đào Nha [86], Tây ban Nha [62], Nhật Bản [68]. 13 1.1.2 Dịch tễ học hen phế quản ở Việt Nam Ở Việt Nam cho đến nay các số liệu về tỉ lệ mắc và tử vong do hen vẫn còn khá ít. Tỉ lệ mắc hen và các triệu chứng của bệnh hen qua một số nghiên cứu của các tác giả Việt Nam như sau: - Năm 2003 Phạm Lê Tuấn công bố kết quả nghiên cứu bệnh hen ở học sinh Hà Nội bằng cách khám lâm sàng và làm xét nghiệm test lẩy da kết quả tỉ lệ mắc hen phế quản của trẻ nội thành là 12,56%, ngoại thành là 7,52% [23]. - Các nghiên cứu sau đó ở nước ta đều được điều tra bằng mẫu phiếu phỏng vấn: + Ở Hà Nội năm 2005 sử dụng mẫu phiếu phỏng vấn của ISAAC để điều tra tỉ lệ mắc khò khè ở trẻ em của hai trường tiểu học nội thành Hà Nội (lứa tuổi 5-11 tuổi) tác giả Nga NN thấy tỉ lệ trẻ đã từng bị khò khè là 29,1% [88]. Năm 2010 tỉ lệ đang khò khè ở trẻ 13-14 tuổi tại huyện Thanh Trì Hà Nội là 15,1% trong khi tỉ lệ trẻ được bác sĩ chẩn đoán hen chỉ là 2,6% [7]. + Ở Đà Lạt năm 2004 Sy DQ phỏng vấn người dân sống ở đây kết quả tỉ lệ trẻ 5-15 tuổi có biểu hiện hen và triệu chứng giống hen là 3,4% [108]. + Khu vực đồng bằng sông Cửu Long, Huỳnh Công Thanh phỏng vấn 940 cha mẹ học sinh lớp 1-2 của tỉnh Tiền Giang vào năm 2007 kết quả tỉ lệ trẻ đang bị khò khè là 9%, được bác sĩ chẩn đoán hen là 2,2% [19]. Cũng năm đó tại cần Thơ số trẻ 13-14 tuổi đang bị khò khè chiếm tỉ lệ là 5%, đã được chẩn đoán hen là 1,4% [8]. + Trên phạm vi toàn quốc, năm 2010 nghiên cứu xác định độ lưu hành hen của người trưởng thành từ 16 đến trên 80 tuổi tại 7 vùng sinh thái của Việt Nam sử dụng phương pháp phỏng vấn sàng lọc theo mẫu phiếu phỏng vấn của ECRHS và thăm khám lâm sàng nội khoa. Kết quả tỉ lệ mắc hen của người trưởng thành Việt Nam là 4,1%; nam mắc bệnh cao hơn nữ; địa phương có tỉ lệ mắc hen cao nhất là Nghệ An 7,65% và thấp nhất là Bình dương 1,51%, 14 như vậy có sự khác biệt về tỉ lệ mắc hen giữa các vùng khác nhau của Việt Nam [9]. Hiện chưa có các nghiên cứu về giai đoạn III của ISAAC và xác định tỉ lệ mới mắc hen được công bố do vậy chúng ta chưa có thông tin về xu hướng mắc bệnh hen ở Việt Nam. Về tỉ lệ tử vong do hen, theo kết quả điều tra năm 2010 thì tỉ lệ tử vong do hen giai đoạn 2005-2009 ở Việt Nam là 3,78 trường hợp/100.000 dân và tại tất cả các tỉnh thành phố ở nước ta tỉ lệ tử vong do hen đang có xu hướng tăng dần [12]. Với những đặc điểm dịch tễ học của bệnh hen như chúng ta biết có thể thấy bệnh hen thực sự là gánh nặng kinh tế của mỗi quốc gia. Tại Mĩ hàng năm chi phí trực tiếp để điều trị bệnh hen là khoảng 50 tỉ đô la và chi phí gián tiếp do phải nghỉ học và nghỉ làm vì hen là khoảng 56 tỉ đô la [43]. Ở Việt Nam, những số liệu này trên phạm vi cả nước cũng chưa được công bố, tuy nhiên với kết quả thu được về tỉ lệ mắc bệnh và tử vong do hen phế quản mà chúng ta mới có vào năm 2010 có thể phỏng đoán chi phí cho điều trị bệnh hen ở nước ta không nhỏ. 1.2. Bệnh hen phế quản và triệu chứng khò khè 1.2.1 Bệnh hen phế quản 1.2.1.1 Định nghĩa hen theo GINA: Hen là một bệnh viêm mạn tính đưởng thở, với sự tham gia của nhiều loại tế bào và thành phần tế bào, làm tăng phản ứng đường thở, xuất hiện các cơn ho, khò khè, nặng ngực và khó thở tái phát, nặng hơn vào ban đêm, biến đổi theo đợt, có thể hồi phục tự nhiên hoặc do dùng thuốc [60]. 1.2.1.2 Cơ chế bệnh sinh của hen: có 3 quá trình bệnh lý đáng chú ý nhất trong cơ chế bệnh sinh của hen phế quản đó là [60]: Viêm mạn tính đường thở 15 Co thắt phế quản Gia tăng tính phản ứng phế quản Diễn biến của quá trình bệnh lý trong hen phế quản được mô tả như sau: CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TỪ MÔI TRƢỜNG VIÊM TĂNG ĐÁP ỨNG PHẾ QUẢN CO THẮT PHẾ QUẢN TRIỆU CHỨNG BỆNH HEN Hình 1.3: sơ đồ diễn biến quá trình bệnh lý của bệnh hen phế quản Quá trình viêm với sự tham gia của nhiều tế bào viêm như đại thực bào, dưỡng bào, bạch cầu ưa axit, bạch cầu trung tính, các tế bào biểu mô, tế bào nội mô, các bạch cầu đơn nhân, tương bào. Các tế bào viêm giải phóng ra nhiều thành phần tế bào, trong đó đáng chú ý là các cytokines của đại thực bào và tế bào lympho B [60]. 16 1.2.1.3 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây hen Trong số các yếu tố nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây hen thì một số là yếu tố liên quan đến nguyên nhân gây bệnh và một số là yếu tố làm bùng phát cơn hen, tuy nhiên cũng có những yếu tố lại đóng cả 2 vai trò trên. Do vậy, có thể chia các yếu tố nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây hen thành hai loại là các yếu tố chủ quan và các yếu tố môi trường… [60]. - Các yếu tố chủ quan + Yếu tố gen: Cho đến hiện nay nhiều nghiên cứu chỉ ra có nhiều gen cùng tham gia vào cơ chế bệnh sinh của hen, mặc dù hiện nay vẫn chưa xác định được các gen đặc hiệu gây hen tuy nhiên khi nghiên cứu về gia đình của những người mắc bệnh hen một số tác giả nhận thấy có đến 50-60% các trường hợp bị hen có liên quan đến yếu tố di truyền. Nếu bố hoặc mẹ bị hen thì nguy cơ mắc hen ở con là 25%, nếu cả bố và mẹ bị hen thì nguy cơ này tăng gấp 2 lần. + Béo phì: Được cho là một yếu tố nguy cơ gây hen, có thể chất trung gian hóa học như leptons đã có ảnh hưởng đến chức năng của đường dẫn khí và làm hen có thể phát triển ở những người bệnh béo phì. + Yếu tố giới: Ở trẻ em tỉ lệ mắc bệnh hen của nam cao gấp 2 lần nữ, khi trẻ càng lớn tỉ lệ mắc bệnh ở nữ có xu hướng tăng lên, đến tuổi trường thành tỉ lệ nữ mắc bệnh lại cao hơn nam. Sự khác biệt về tỉ lệ mắc bệnh hen liên quan đến giới tính cũng chưa được lí giải tuy nhiên có thể do kích thước của phổi ở hai giới có sự khác nhau. + Tuổi: Hen có thể xuất hiện bất cứ lứa tuổi nào, nhưng khoảng 80% hen trẻ em xuất hiện trước 5 tuổi. - Yếu tố môi trường + Dị nguyên: Dị nguyên là những chất có bản chất kháng nguyên hoặc không có bản chất kháng nguyên nhưng khi vào cơ thể lại có khả năng kích thích cơ 17 thể sinh ra kháng thể và xảy ra phản ứng dị ứng. Hiện nay đã phát hiện rất nhiều loại dị nguyên khác nhau có khả năng gây hen phế quản [3]. Dị nguyên bụi nhà: Thành phần của bụi nhà gồm xác côn trùng, nấm mốc, các chất thải của người, các hợp chất hữu cơ, hoa cỏ, con mạt bụi nhà…trong đó mạt bụi nhà là tác nhân chính gây hen. Mạt bụi nhà thuộc ngành tiết túc, lớp nhện. Hiện đã phát hiện ra hơn 130 loài mạt bụi nhà trong các mẫu bụi nhà. Nhiều nơi đã sử dụng các loại mạt bụi nhà để điều chế dị nguyên dùng trong chẩn đoán và điều trị hen phế quản [14]. Lông súc vật: Các loại lông súc vật như lông chó, mèo, gà, vịt, thỏ… đều có khả năng gây hen, trong đó lông mèo có khả năng gây hen mạnh nhất. Dị nguyên từ lông mèo có kích thước rất nhỏ 3-4 μm nên tồn tại rất lâu trong không khí và dễ lọt sâu vào trong phế nang người. Hiện nay đã xác định được các dị nguyên của các loài gián cũng là nguồn gây dị ứng và gây hen phế quản [3]. Phấn hoa: Nhiều loại phấn hoa có khả năng gây hen, đặc biệt hay gặp ở châu Âu, phấn hoa là loại dị nguyên có kích thước nhỏ nên có khả năng lọt sâu vào tận phế nang, các loại phấn hoa là nguyên nhân gây các bệnh dị ứng theo mùa, đôi khi dẫn đến nhầm bệnh hen là bệnh lý cảm cúm… loại này hay gặp ở các nước Châu Âu . Nấm mốc: Nấm mốc tồn tại lâu trong không khí theo mùa, nhiệt độ và các vùng khác nhau có khả năng gây viêm nhiễm đường hô hấp. + Nhiễm khuẩn đường hô hấp: Các loại vi khuẩn, virus, ký sinh trùng… gây viêm nhiễm đường hô hấp, những ổ viêm nhiễm này là nguyên nhân dẫn đến hen phế quản, đây cũng là nguyên nhân phổ biến gây hen tại Việt Nam. Sự tương tác giữa yếu tố cơ địa dị ứng của người bệnh với tình trạng nhiễm trùng hô hấp là hết sức phức tạp. Tình trạng cơ địa dị ứng có ảnh hưởng đến sự tăng đáp ứng đường thở với nhiễm trùng và ngược lại tình trạng nhiễm 18 trùng có thể ảnh hưởng đến sự gia tăng tình trạng dị ứng của cơ thể, nhất là khi cơ thể bị phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ. + Ô nhiễm môi trường: Các chất gây ô nhiễm không khí như dioxit, nitrogen, oxide, SO2, NO2 … khi xâm nhập vào đường hô hấp gây kích ứng niêm mạc phế quản làm tăng phản ứng phế quản gây nên phản ứng dị ứng. Ô nhiễm môi trường còn có thể do bụi, khói trong nhà gây ra như khói than, mùi bếp ga, khói thuốc lá, khói hương, các loại hóa chất được sử dụng trang trí nội thất. + Khói thuốc lá: Là tác nhân gây bệnh phổi tác nghẽn mạn tính và hen phế quản. trong khói thuốc là có nhiều chất có hại như polycyclic hydrocarbon, nicotine, carbon monoxide….. gây tăng phản ứng phế quản, tăng xuất tiết phế quản làm tăng mức độ nặng của bệnh hen. + Thức ăn: Các loại thức ăn giàu đạm như tôm, cua, cá, sữa, nhộng…. là những dị nguyên chính gây nên phản ứng dị ứng, hen, ngoài ra còn phải kể đến các chất bảo quản thực phẩm, chất nhuộm màu thực phẩm. + Các thuốc gây hen: Các kháng sinh, methydopa, cimetidine, sulfathiazole, aspirin, các chất chống viêm nonsteroids… là các chất có thể gây hen. - Các yếu tố khác + Yếu tố nội tiết: Phụ nữ hen và thai nghén, hen trước ngày kinh nguyệt, hen liên quan đến cường giáp. + Thời tiết: Thay đổi nhiệt độ, độ ẩm, gió mùa đều có thể tác động lên cơn khó thở của người bị hen. + Gắng sức: Gần đây hen do gắng sức được giải thích là do sự mất nước từ niêm mạc phế quản làm tăng áp lực thẩm thấu của lớp lót của đường dẫn khí giải phóng các chất trung gian hóa học gây co thắt phế quản. + Streess: Các tác động tâm lý có thể làm xuất hiện cơn hen và tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân hen. 19 1.2.1.4 Chẩn đoán hen trẻ em Chẩn đoán hen ở trẻ em khó hơn ở người lớn nhất là trẻ dưới 5 tuổi, việc chẩn đoán hen cho trẻ em được thực hiện qua 4 bước [4] [60]: - Bước 1: Khai thác bệnh sử: + Về các dấu hiệu: khò khè, ho, khó thở, nặng ngực. Các dấu hiệu trên xuất hiện nhiều lần, tái đi tái lại và thường xảy ra nặng hơn vào ban đêm làm trẻ phải thức dậy. + Trẻ có tiếp xúc với các yếu tố làm khởi phát cơn hen không? + Có tiền sử dị ứng hoặc bố mẹ bị dị ứng không? - Bước 2: Khám lâm sàng toàn diện. + Phát hiện các dấu hiệu: ho, khò khè, khó thở. + Các dấu hiệu thực thể: nhịp thở nhanh, rút lõm lồng ngực, ran rít, ran ngáy, lồng ngực hình thùng. - Bước 3: đánh giá khách quan. Đo chức năng hô hấp. + FEV1, FVC, tỉ số FEV1/FVC: FEV1 giảm ≥ 20% , tỉ số FEV1/FVC giảm còn <80% so với giá trị lí thuyết hoặc FEV1 tăng ≥ 12% sau khi hít thuốc giãn phế quản là có hội chứng tắc nghẽn. + PEF tăng 60l/phút hoặc tăng ≥ 20% sau khi hít thuốc giãn phế quản hoặc thay đổi hàng ngày ≥ 20% hoặc thay đổi ≥ 10% nếu đo sáng chiều chẩn đoán là bị hen. Nếu không thực hiện đo được PEF và chức năng hô hấp cho trẻ có thể dựa vào dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm sau: . Trẻ có biểu hiện khò khè >3 lần mặc dù không bị cảm cúm hoặc viêm mũi xoang. . Có bố hoặc mẹ hoặc bản thân mắc các bệnh dị ứng khác. . Tăng bạch cầu ái toan trong máu, tăng IgE trong máu, test lẩy da dương tính với các dị nguyên. 20 . Điều trị thử thuốc giãn phế quản kích thích bê ta 2 và ICS có hiệu quả. - Bước 4: Chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt + Chẩn đoán xác định hen khi có các yếu tố sau:  Lâm sàng có biểu hiện: ho, khò khè, khó thở, nặng ngực tái đi tái lại nhiều lần, xuất hiện nhiều hơn vào ban đêm hoặc khi tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ.  Khám lâm sàng có dấu hiệu thực thể: nhịp thở nhanh, rút lõm lồng ngực, ran rít, ran ngáy, biến dạng lồng ngực.  Tiền sử bố mẹ và bản thân trẻ có tiền sử hen hoặc mắc các bệnh dị ứng khác, trẻ có cơ địa dị ứng, thể tạng tiết dịch.  Thay đổi chức năng hô hấp FEV1, FVC hoặc PEF.  Test lẩy da dương tính, bạch cầu ưa axit, IgE trong máu tăng cao.  Điều trị thử bằng thuốc giãn phế quản + ICS có hiệu quả. + Chẩn đoán phân biệt dấu hiệu khò khè: cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh có biểu hiện khò nhè như: mềm sụn thanh quản, đẻ non, dị dạng hẹp khí quản, hẹp phế quản, dò khí thực quản, trào ngược dạ dày thực quản, dị vật đường thở, tim bẩm sinh, lao phổi, viêm mũi xoang, nhiễm khuẩn hô hấp do vius. Lƣu ý: không có một xét nghiệm nào có ý nghĩa quyết định trong chẩn đoán hen ở trẻ em do đó người thày thuốc lâm sàng cần thăm khám lâm sàng kĩ lưỡng, hỏi tiền sử, tập hợp các dữ liệu lâm sàng, xét nghiệm, kể cả việc điều trị thử nếu thấy cần thiết và theo dõi diễn biến của bệnh để đưa ra chẩn đoán chính xác [4], [60].