Tài liệu Đặc điểm bệnh nhân soi buồng tử cung, đối chiếu hình ảnh x quang, siêu âm với hình ảnh buồng tử cung

1 Đặt vấn đề Các bất thường buồng tử cung như: u xơ tử cung, polype tử cung, u xơ dưới niêm mạc, vách ngăn buồng tử cung, dích buồng tử cung, quá sản nội mạc tử cung.. gây ra rong kinh rong huyết, ra máu bất thường đặc biệt gây vô sinh, sảy thai liên tiếp, thiếu máu do rong kinh kéo dài... Việc phát hiện, chẩn đoán sớm các bệnh lý trên giúp thầy thuốc lâm sàng ra quyết định kịp thời điều trị tích cực nhằm hạn chế tối đa các biến chứng, đảm bảo chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Ngày nay, để chẩn đoán các bất thường trong buồng tử cung, ngoài biểu hiện của các triệu chứng lâm sàng, đã có một số phương pháp hỗ trợ có tính chất quyết định như: siêu âm, chụp buồng tử cung có bơm thuốc cản quang, đặc biệt soi buồng tử cung cho phép quan sát trực tiếp toàn bộ buồng tử cung qua đèn soi đưa vào buồng tử cung [11]. Siêu âm thường tuy đơn giản không độc hại nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu không cao. Ngày nay cã thêm siêu âm bơm nước vào buồng tử cung cho phép chẩn đoán u xơ tử cung, polype buồng tử cung mét cách chính xác hơn. Chụp buồng tử cung có bơm thuốc cản quang có thể phát hiện các bệnh lý bên trong buồng tử cung nhưng hay cho âm tính giả và dương tính giả [52], ngoài ra còn gây đau và độc hại cho bệnh nhân và thầy thuốc. Soi buồng tử cung có thể quan sát được toàn bộ nội mạc tử cung thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt, xác định khả năng làm tổ của nội mạc tử cung ở giai đọan hoàng thể, giúp chuẩn đoán xác định u xơ dưới nội mạc tử cung, dị dạng vách ngăn buồng tử cung, polype buồng tử cung, ung thư nội mạc tử cung, teo 2 và quá sản nội mạc. Đặc biệt có thể tiến hành sinh thiết giải phẩu bệnh cho phép chẩn đoán sớm ung thư và các tổn thương tiền ung thư [45][47][52]. Phẫu thuật qua soi buồng tử cung phát triển tới mức có thể cho phép điều trị hầu như tất cả các tổn thương buồng tử cung thay thế cho kỹ thuật mở bông cắt bỏ tử cung nếu có đủ con, hay có thể bảo tồn được tử cung ở những trường hợp vô sinh, hoặc con có nhu cầu thêm con. Thời gian nằm viện ngắn, hồi phục nhanh sau khi ra viện, không có sẹo ở bụng giảm mất máu do mổ và tránh dính ổ bụng. Tai biến của soi buồng tử cung là rất Ýt 2,2% và không nguy hiểm [22]. Việc đối chiếu hình ảnh X- quang, siêu âm với hình ảnh buồng tử cung qua soi buồng tử cung giúp thấy được giá trị của soi buồng tử cung trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý buồng tử cung. Bệnh viện Phụ sản Trung Ương là bệnh viện đầu ngành tại miền Bắc về việc chẩn đoán và điều trị các bệnh lý buồng tử cung. Vì vậy, chúng tôi làm đề tài tại viện nhằm các mục tiêu sau: 1. Đặc điểm bệnh nhân soi buồng tử cung 2. Đối chiếu hình ảnh X quang, siêu âm với hình ảnh buồng tử cung qua soi buồng tử cung. . 3 Chương 1 Tổng quan 1.1. Giải phẫu tử cung Tử cung nằm trong chậu hông, phía sau bàng quang, trước trực tràng, dưới các quai ruột non và đại tràng sigma, nối tiếp âm đạo [3],[10] (hình 1.1). Hình 1.1: Khung chậu cắt đứng dọc giữa [46] Tử cung hình nón cụt hơi dẹt trước sau, đỉnh quay xuống dưới có thân hình thang, kích thước trung bình 4 x 4,5cm, cổ tử cung có kích thước trung bình 2,5 x 2,5cm và phần thắt lại ở giữa thân và cổ gọi là eo dài trung bình 0,5cm [3]. Lòng tử cung là một khoang dẹt theo chiều trước sau và thắt lại ở chỗ eo tử cung chia thành hai buồng: buồng nhỏ ở dưới nằm trong CTC gọi là ống CTC và buồng to gọi là buồng tử cung (BTC) có hình tam giác mà ba cạnh lồi 4 về phía hình tam giác. Hai thành trước và sau của buồng tử cung áp sát vào nhau, chiều sâu trung bình tử lỗ CTC tới đáy BTC khoảng 7cm [3]. Hình 1.2: Cấu tạo tử cung [46] Tử cung được cấu tạo từ ngoài vào trong gồm: - Líp thanh mạc còn gọi là lớp phúc mạc. - Lớp cơ khác nhau ở phần thân và phần CTC. + Ở phần thân tử cung có ba lớp cơ: lớp ngoài gồm các thớ cơ dọc, lớp giữa gồm các thớ cơ đan chéo nhau quấn lấy các mạch máu, líp trong cùng chủ yếu gồm các thớ cơ vòng. + Ở phần CTC cơ mỏng hơn nhiều và không có lớp cơ rối chỉ có một lớp cơ vòng kẹp giữa hai lớp cơ dọc. - Líp nội mạc là lớp trong cùng, mỏng mảnh và dính vào lớp cơ. Nội mạc dày mỏng theo chu kỳ kinh nguyệt hàng tháng và khi bong ra thì gây ra hiện tượng kinh nguyệt. 5 1.2. Thay đổi nội mạc tử cung 1.2.1. Trước tuổi dậy thì Nội mạc thân tử cung có cấu trúc đơn giản gồm biểu mô và lớp đệm. Lớp đệm được cấu tạo bởi những tế bào liên kết hình sao hay hình thoi và Ýt sợi liên kết, không có sợi chun, chứa những tuyến ngắn (tuyến giả) không hoạt động do biểu mô lõm xuống tạo ra. Trong thời kỳ này, nội mạc thân tử cung không có những biến đổi về cấu tạo mang tính chất chu kỳ [4]. 1.2.2. Giai đoạn hoạt động sinh sản Dưới tác dụng của estrogen và progesteron, nội mạc tử cung biến đổi chia làm ba thời kỳ: 1.2.2.1. Thời kỳ hành kinh Dài 3- 4 ngày, khi sắp hành kinh, líp nông của nội mạc thân tử cung có nhiều vùng sung huyết. Các mạch máu xoắn cực độ và vỡ ra tạo nên các đám xuất huyết. Biểu mô bao phủ nội mạc, biểu mô các tuyến, mô liên kết của các lớp đệm bị thoái hoá, hoại tử và đột ngột bong ra, đó là sự hành kinh [4]. 1.2.2.2. Thời kỳ sau kinh Dài 10 ngày, từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 14 của chu kỳ kinh nguyệt. Trong thời kỳ này nội mạc thân tử cung khôi phục lại cấu tạo và ngày càng dày thêm do sự tăng sinh của các tế bào đáy tuyến và tế bào liên kết còn sót lại [4]. Biểu mô phủ nội mạc được tái tạo. Lúc mới bắt đầu (từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 8) tế bào biểu mô có hình khối vuông, sau đó trở thành hình trụ và đa số có lông. Những tuyến phát triển, mới đầu chúng là những ống ngắn và hẹp. Tới ngày thứ 10, chúng dần dần dài ra, trở thành những ống thẳng nằm hơi xa nhau, rồi hơi cong queo, tiến lại gần nhau. 6 Từ ngày 14 của chu kỳ nội mạc tử cung dày tới 13mm [4]. 1.2.2.3. Thời kỳ trước kinh Còn gọi là thời kỳ hoàng thể hay thời kỳ progesteron. Nội mạc thân tử cung tiếp tục dày lên thêm, những biến đổi cấu trú nội mạc thân tử cung trong thời kỳ này gồm 4 hiện tượng chính: - Sù sung huyết rồi xuất huyết: các mao mạch trong lớp đệm trương to, giãn ra, do đó lớp đệm bị phù. Tới cuối kỳ này nội mạc tử cung ứ máu đến cực độ do các động mạch xoắn lại và có những đám xuất huyết nhỏ. - Số lượng các tế bào có lông giảm dần ở biểu mô phủ nội mạc. - Sự phát triển và hoạt động của các tuyến ngày càng mạnh, Những tuyến tử cung ngày càng dài ra, khúc khuỷu, lòng tuyến ngày càng rộng và chứa nhiều chất tiết. - Sự trương lên của các tế bào liên kết: tới ngày 22 của chu kỳ kinh nguyệt, những tế bào liên kết ở lớp chức năng do tích trữ nhiều chất dinh dưỡng trở thành những tế bào hình cầu hay hình đa diện, nằm sát nhau và có xu hướng biến thành tế bào rụng [4]. 1.2.3. Giai đoạn mãn kinh Nội mạc thân tử cung teo đi, mỏng luôn dưới 4mm [14]. Số lượng các tuyến trong lớp đệm cũng giảm. 7 1.3. bệnh lý buồng tử cung và các phương pháp chẩn đoán 1.3.1. U xơ tử cung (u xơ trong cơ và dưới niêm mạc) Hình1.3: Hình ảnh u xơ tử cung dưới niêm mạc - U xơ tử cung là khối u lành tính phát triển từ cơ tử cung. Đây là khối u hay gặp. Bệnh tiến triển trong giai đoạn hoạt động sinh sản của người phụ nữ chiếm tỉ lệ 20- 30%, cơ chế bệnh sinh chưa rõ ràng [7],[11]. Bệnh xảy ra ở người da đen nhiều gấp 3 lần ở người da trắng. - Nguyên nhân gây u xơ tử cung chưa biết rõ, không có dấu hiệu chứng tỏ estrogen gây u xơ tử cung, song trong u xơ tử cung có chứa nhiều thụ cảm estrogen, yếu tố này có mật độ cao ở xung quanh CTC hơn là ở niêm mạc. U xơ tử cung tăng kích thước khi điều trị với estrogen và trong khi mang thai, giảm kích thước hay biến mất ở thời kỳ mãn kinh [6]. Chẩn đoán được trên phim chụp X quang thấy tử cung tăng thể tích, thay đổi hình dạng tử cung (tam giác không đều, không đối xứng), hình ảnh khuyết- tròn hoặc bầu dục bờ không rõ, nhìn thấy trên phim chụp đầu tiên hoặc phim đã xả thuốc ra. Đáy của phim nghiêng rộng ra, chỗ rộng là chỗ có u xơ kỹ thuật này có thể bỏ qua u xơ dưới nội mạc tử cung[15]. 8 Siêu âm thường có thể thấy khối giảm âm sát nội mạc nhưng trong một số trường hợp khó phân biệt được u xơ dưới nội mạc với u xơ tổ chức kẽ, hoặc polype buồng tử cung. Siêu âm bơm nước buồng tử cung có thể phân biệt rõ ràng u xơ dưới nội mạc với u xơ tử cung trong tổ chức kẽ hoặc polype nội mạc tử cung. U xơ tử cung dưới nội mạc là khối giảm âm liên tục từ lớp nội mạc lồi vào buồng tử cung. Soi BTC là một kỹ thuật chẩn đoán chính xác hơn, cung cấp sự kiểm tra bằng mắt về bản chất của các khối u, kích thước khối u, vụ trí khối u, và cho phép quyết định có nên cắt bỏ khối u bằng phẫu thuật soi buồng tử cung hay không [34][62][72]. 1.3.2. Polype nội mạc tử cung Là khối u lành tính của BTC, polype nội mạc tử cung được hình thành do sự tăng sinh khu trú của nội mạc tử cung dưới tác động của estrogen. Nó gồm các tuyến và tổ chức đệm xung quanh trục mạch là một hay nhiều động mạch xoắn. Polype nội mạc tử cung có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng tỉ lệ cao nhất ở giữa 40 và 50 tuổi, tăng dần tỉ lệ ở trước tuổi 50 và hạ dần ở sau tuổi 50 [6]. Tần suất gặp polype nội mạc tử cung khoảng 6% trong tổng số những bệnh nhân có nạo sinh thiết và phẫu thuật cắt tử cung. Đặc điểm của polype nội mạc tử cung rất đa dạng, có hình tròn đều đặn hoặc bầu dục, kích thước có thể thay đổi từ vài mm đến cả khối to chiếm toàn bộ buồng tử cung. Có thể làm giãn buồng tử cung và đôi khi chui qua ống cổ tử cung xuống âm đạo [28],[49], polype có thể có cuống hoặc không có cuống (khi chân bám rộng), polype nội mạc tử cung có thể đơn độc hoặc kết hợp với một số bệnh khác như: u xơ tử cung, quá sản nội mạc tử cung, ung thư biểu mô tuyến. 9 Hình1.4. Hình ảnh Polype nội mạc tử cung Lâm sàng: 6-8% không có triệu trứng lâm sàng, chỉ chẩn đoán tình cờ khi khám phô khoa định kì, rong kinh, rong huyết là triệu chứng hay gặp nhất, đặc biệt ổ những polype to, nếu polype hoại tử có thể gặp đau và tăng tiết dịch [17]. Ở lớp niêm mạc có thể thấy các dạng polype sau: + Polype mạch máu là polype gồm nhiều mạch máu giãn to, loại polype này Ýt gặp. + Polype tuyến cơ và dạng tuyến cơ có cuống, gặp 1,3% polype nội mạc tử cung [35], [32] có đám màu đỏ, nhiều thuỳ bề mặt không đều. + Polype xơ: hay gặp, khởi phát từ một u xơ dưới nội mạc và hình thành cuống lồi vào buồng tử cung [42]. + Polype rau thai là tổ chức rau còn sót lại ở lần mang thai gần đây, dính vào thành tử cung phát triển lên, tổ chức rau tồn tại sau vài tuần bắt đầu lắng đọng fibrin, hình thành khối xơ có cuống hoặc không có cuống, chiếm một phần hoặc toàn bộ buồng tử cung [42]. 10 Trên chụp X quang, polype thường kích thước nhỏ, thấy hình khuyết trên phim, hình dạng bờ tử cung bình thường là điểm chẩn đoán phân biệt polype nội mạc và polype xơ. Cuống polype có hình mảnh thường khó phân biệt. Trường hợp polype to làm biến dạng tử cung thì chÈn đoán khó hơn, cần có các phương pháp khác để thùc hiện chẩn đoán [15]. Siêu âm khó có thể nhìn thấy những polype buồng tử cung nhá, những polype to có thể nhìn thấy trên siêu âm nhưng khó xác định được vị trí chân polype. Siêu âm bơm nước có thể phát hiện dược những polype có kích thước rất nhỏ từ vài minimet và còn có thể phát hiện được chính xác kích thước, vị trí của chân polype. Polype có hình ảnh tăng âm được bao bọc xung quanh là vùng trống âm của nước. Soi buồng tử cung cho phép xác định chÝnh xác vị trí, kích thước, tính chất polype, cho phép cắt bá polype buồng tử cung luôn trong lóc làm thủ thuật. 1.3.3. Quá sản nội mạc tử cung Quá sản nội mạc tử cung là hiện tượng dầy lên bất thường của lớp nội mạc tử cung cả về số lượng lẫn mật độ các thành phần của lớp nội mạc tử cung gồm các ống tuyến và mô đệm do cường estrogen hoặc do suy giảm progesteron của hoàng thể [9],[66]. Các tổn thương quá sản nội mạc tử cung có thể cư trú hay lan toả, mức độ tổn thương có thể thay đổi từng chỗ [31]. Trong ung thư nội mạc tử cung bệnh phẩm được lấy trực tiếp từ nội mạc tử cung sẽ cho phép chẩn đoán phân biệt ung thư nội mạc tử cung và quá sản nội mạc tử cung [25],[52],[58]. Trên phim chụp buồng tử cung cho phép chẩn đoán nội mạc tử cung qua hình ảnh sau: - Nếp gấp to thẳng hàng cách biệt nhau bằng các rãnh nhỏ mịn, hình ảnh “gợn mây” gặp trong quá sản nội mạc tử cung đơn thuần. 11 - Nếp gấp không thẳng hàng tạo thành búi, tạo thành vòng sáng bầu dục, có bờ đều riêng biệt với nội mạc tử cung có bề dày bình thường, gặp trong quá sản dạng polype. - Buồng tử cung có hình răng cưa gặp trong quá sản tuyến nang (glandulo cystic hyperplasia). - Quá sản không điển hình (atypic hyperplasia) và quá sản tuyến (adenomatous hyperplasia). Không có hình ảnh đặc hiệu trên phim chụp. Không thể chẩn đoán trên phim chụp quá sản điển hình hay không điển hình. Soi buồng tử cung trong quá sản nội mạc tử cung có thể xác định: quá sản nội mạc tử cung đơn giản, dạng polype, tuyến nang, và dạng không điển hình. Trong tổn thương không điển hình mặt nội mạc không điều như dạng polype, có khi có nhú và nhiều mạch máu. Ngoài ra còn nhận định được quá sản lan toả hay khu trú [52],[71]. - Quá sản đơn thuần: soi buồng tử cung thấy nội mạc tử cung dày, có thể tới 20-30mm bề mặt nhẵn và lấp lánh đôi khi mấp mô màu hồng nhạt, các mạch máu nội mạc dễ bị vụn ra khi tiếp xúc vối ống soi. Chẩn đoán nghi ngờ khi thấy hình ảnh nội mạc không tương ứng với chu kỳ kinh hoặc khi Ên đèn soi lên bề mặt nội mạc thì thấy có rãnh sâu > 2mm, chứng tỏ quá sản [52]. - Quá sản dạng polype thấy nội mạc có dạng polype, màu sắc, mật độ các mạc máu biểu hiện một nội mạc tăng sinh kéo dài. - Quá sản tuyến nang: biểu hiện sự phát triển loạn sản của nội mạc. Các tuyến nang có dạng túi màu phớt xanh và trong suốt, chúng phủ dày bề mặt nội mạc. 1.3.4. Ung thư nội mạc tử cung - Là khối u biểu mô ác tính mọc lên tu lớp niêm mạc thân tử cung [11]. 12 - Tuổi là yếu tè quan trọng nhất, 90% ung thư nội mạc tử cung xuất hiện sau 50 tuổi [13], tỉ lệ gặp nhiều nhất ở tuổi 64 [39]. - Cường estrogen: với mét giai đoạn dài cường estrogen tương đối làm tăng nguy cơ mắc bệnh nhÊt [71]. - Quá sản nội mạc tử cung có nguy cơ tiến triển thành ung thư nội mạc tử cung nhất là quá sản không điển hình thêi gian tiến triển trung bình 10 năm có khi lên tới 30 năm [65],[76]. - Ra máu sau mãn kinh, dù là ra máu rất Ýt nhưng là dấu hiệu báo động có giá trị rất lớn [37],[43]. - Khám lâm sàng thường khó vì âm đạo teo hẹp, thÊy máu từ buồng tử cung chảy ra. Thân tử cung có thể to tròn hoặc vẫn có kích thước nh người chưa mãn kinh. Nói chung triệu chứng lâm sàng Ýt có giá trị phải dựa vào xét nghiệm thăm dò bổ sung. - Chụp buồng tử cung thấy: [15] + Hình khuyết không đều nham nhở mất bờ viền. + Hình khuyết ở đáy, hay ở mặt trước, sau, mặt bên tử cung, phía trên, hoặc ngang tầm với eo tử cung tương ứng với vị trí ung thư. Bề rộng của hình khuyết tương ứng với độ lan rộng của ung thư. Soi buồng tử cung - Cho phép nhìn được thương tổn, mức độ lan rộng theo bề mặt và định hướng sinh thiết, nhưng không thể đánh giá được sự lan tràn theo chiều sâu [25],[64]. - Dạng giống polype: rất giống polype thông thường nhưng khác ở bề mặt không nhẵn, có nhiều mạch máu giãn và ngoằn ngoèo. 13 - Dạng nốt cục: bề mặt không đều, chân bám rộng, các mạch máu không điển hình. - Dạng nhú: bề mặt sần sùi, tua tủa, bị giăng ra và chuyển động trong môi trường nước. - Dạng loét: có thể là các dạng trên sau đó bị nhiễm khuẩn và hoại tử hoặc là những ung thư lan tỏa và Ýt biệt hóa, thường chảy máu. 1.3.5. Viêm nội mạc tử cung Viêm nội mạc tử cung cấp tính sau đẻ, sau các thủ thuật can thiệp trong buồng tử cung, nếu không được điều trị đúng mức, sẽ chuyển thành viêm nội mạc tử cung mạn tính. Triệu chứng là đau hạ vị, đau lưng, đau bụng kinh, điều trị kháng sinh Ýt có hiệu quả, về lâu dài có thể gây vô sinh [7]. Chụp X quang buồng tử cung: biểu hiện điện quang của chúng không điển hình. Bờ của buồng tử cung thì có gai và rải rác những hình khuyết nhỏ. Các tổn thương vòi tử cung thường phối hợp (tích dịch vòi tử cung) [2]. Soi buồng tử cung: nội mạc tử cung có thể bị phá huỷ hoàn toàn, hiện tượng viêm sẽ lan tới cơ tử cung nhất là ở phụ nữ mãn kinh. Nội mạc tử cung xung huyết, phù nề đỏ sẫm có những điểm xuất huyết [52]. 1.3.6. Teo nội mạc tử cung Teo nội mạc tử cung xảy ra ở phụ nữ mãn kinh là do sự thiếu hụt nội tiết tố buồng trứng. Teo nội mạc tử cung trong trường hợp này luôn đi kèm với sự teo toàn bộ các cơ quan sinh dục [8]. Ngoài ra hiện tượng teo nội mạc tử cung còn có thể gặp ở phụ nữ đang trong lứa tuổi hoạt động sinh dục do thiếu estrogen thể hiện trên lâm sàng là vô kinh thứ phát. Teo nội mạc còn gặp ở những phụ nữ dùng thuốc tránh thai viên kết hợp. Nhưng trong hai trường hợp này thì chỉ teo nội mạc đơn độc không có sự teo của các cơ quan sinh dục khác [57]. 14 Đôi lúc có ra máu bất thường, lượng Ýt, tái phát [23],[70]. Thăm dò cận lâm sàng: chỉ thực hiện khi người bệnh có triệu chứng xuất huyết bất thường [53],[68] Soi buồng tử cung: có hình ảnh rất đặc trưng, nội mạc tử cung rất mỏng, các mạch máu lộ rõ ra và có những đốm xuất huyết. Trong trường hợp teo nặng biểu mô rất nhẵn, trắng [52],[71]. Nếu điều trị hormon thất bại, có thể cắt tử cung hoàn toàn hoặc cắt nội mạc tử cung qua soi buồng tử cung gây dính toàn bộ buồng tử cung [ 40], [50],[59] Chụp buồng tử cung thấy: - Buồng tử cung có hình dạng bình thường (hình tam giác) nhưng các kích thước đều nhỏ lại. - Bờ tử cung có những điểm lấm tấm rải rác khắp nơi có chỗ đều như hình “răng lược” song song và mịn. - Hình ảnh hai bờ vòng tương ứng với hình thuốc đọng tuyến và thuốc ngấm lan toả ở màng đệm. Hình ảnh dính bờ ngoài do teo làm giảm kích thước tử cung (ít gặp hơn). 1.3.7. Dính buồng tử cung Yếu tè quan trọng nhất trong dính buồng tử cung là nạo hoặc thao tác trong buồng tử cung gây sang chấn trong thời gian sau đẻ hoặc sẩy thai, đặc biệt là sau khi đã chấm dứt thai nghén vào 1- 4 tuần. Đây là pha dễ gây thương tổn khi nội mạc tử cung nhạy cảm với sang chấn đặc biệt sự mất lớp phủ của lớp nền và lộ ra lớp cơ dính vào thành tử cung đối diện gây ra các tổn thương dính [56]. - Chụp tử cung thấy: Hình ảnh X quang đã được mô tả đầy đủ bởi Asherman. Dính buồng tử cung tạo ra sự thiếu khuyết khi bơm thuốc. Hình khuyết ở từng vùng khác 15 nhau tương ứng với vùng dính khác nhau. Các tổn thương luôn giống nhau và quan sát thấy trên mọi phim dù bơm thuốc nhiều hay Ýt vào buồng tử cung. Dấu hiệu này quan trọng để phân biệt với polype buồng tử cung. Về điều này dính tử cung mới có thể tự tách trong khi làm xét nghiệm nhờ vào việc tách hai mặt của buồng tử cung. Những tổn thương nhìn rõ trong những phim đầu mất dần rồi mất hẳn trong những phim sau [73]. - Soi buồng tử cung Soi buồng tử cung sẽ cho chẩn đoán xác định, dính xuất hiện như một cái cột có độ dày Ýt nhiều nối hai mặt buồng tử cung. Phần đáy rộng hơn, ở giữa, hình ảnh giống như đụn cát, trục của dính có thể là trước hoặc sau màu sắc ánh trắng so với phần còn lại của cơ tử cung, nhưng các mạch máu tưới không rõ. Những trường hợp dính nhiều và trải rộng tạo nên một loạt các cột có thể dính một phần vào nhau đôi khi tạo thành một mạng mà trong đó có các lỗ mở. Hình ảnh này không thể nhầm với đáy tử cung hay lỗ vòi tử cung. Những thương tổn nhìn được qua nội soi rất đặc trưng, nhầm lẫn duy nhất có thể xảy ra giữa dính buồng tử cung trung tâm với một vách ngăn tử cung [33]. Mật độ của dính buồng tử cung với sự thăm dò của kính soi khi đầu của máy chạm vào chỗ dính với một áp lực nhất định có thể gỡ ra được nếu mới dính trong vòng một năm. Việc làm căng buồng tử cung bằng dịch hay dần dần đẩy kính soi có thể tách dính buồng tử cung mới và Ýt lan tỏa [66]. Phân loại dính buồng tử cung [51],[56]: phân làm 3 giai đoạn theo mức độ rộng và sâu qua chụp X quang và soi buồng tử cung: - Dính nhẹ: các dính mỏng bao gồm mô nội mạc tử cung nên tạo ra tắc buồng tử cung một phần hay hoàn toàn. 16 - Dính vừa phải: dính xơ - cơ dày một cách đặc biệt hãy còn bị phủ bởi nội mạc tử cung, nội mạc tử cung chảy máu khi cắt và làm tắc buồng tử cung một phần hay hoàn toàn. - Dính nặng: chỉ bao gồm mô liên kết không được phủ bởi nội mạc tử cung và không có khả năng chảy máu khi cắt các dính này có thể làm tắc một phần hoặc hoàn toàn buồng tử cung. Hiện nay phẫu thuật cắt dính buồng tử cung được tiến hành trong thời kỳ đầu của chu kỳ kinh. Các máy nội soi chẩn đoán (đường kính bên ngoài < 5mm), máy soi buồng tử cung phÉu thuật đường kính bên ngoài 7mm [69]. 1.3.8. Vách ngăn tử cung - Hoàn cảnh phát hiện [75] - Trên phụ nữ bị sẩy thai, đẻ non, ngôi bất thường, chảy máu sau sổ rau hoặc sót rau. - Bệnh nhân vô sinh. - Khi vách ngăn tử cung hoàn toàn với hai CTC và vách ngăn âm đạo gây ra giao hợp đau. - Đôi khi bệnh nhân được phát hiện tình cờ khi thăm khám phụ khoa như trước khi đặt dụng cụ tử cung, nạo hút thai, hoặc chụp tử cung vì một lý do khác, soi buồng tử cung. * Thăm dò cận lâm sàng Các xét nghiệm cận lâm sàng rất cần thiết để xác định loại dị dạng đặc biệt để phân biệt tử cung có vách ngăn với tử cung hai sừng vì chúng có tiên lượng sản khoa khác nhau [74],[75]. + Chụp buồng tử cung: Xác định được tử cung dạng đôi nhưng không xác định được kiểu bất thường vách ngăn. Không có biểu hiện gì trên X quang để phân biệt vách 17 ngăn tử cung với tử cung hai sừng trừ khi vách ngăn hoàn toàn. Trong các trường hợp khác, chụp tử cung không đủ để xác nhận sự tồn tại của vách ngăn [61]. + Soi buồng tử cung [52],[61],[71]: - Xác định các mức độ của vách ngăn: hoàn toàn, một phần hay vách ngăn đáy tử cung. - Xác định độ dày của vách ngăn, mức độ thiểu sản tử cung. - Các tổn thương kết hợp như polype hay dính buồng tử cung. 18 1.4 . các phương pháp thăm dò tổn thương bệnh lý buồng tử cung 1.4.1. Chụp tử cung vòi tử cung có bơm thuốc cản quang * 1.4.1.1. Sơ lược về sự phát triển kỹ thuật chụp tử cung vòi tử cung Kỹ thuật chụp tử cung vòi tử cung là kỹ thuật chụp X quang có chuẩn bị để đánh giá hình thái của buồng tử cung và sự thông của các vòi tử cung bằng cách bơm thuốc cản quang có iod vào trong buồng tử cung và vòi tử cung. Trong kỹ thuật này người ta sử dụng một dụng cụ đặc biệt có đồng hồ đo áp lực để bơm thuốc cản quang vào trong buồng tử cung và các vòi dẫn trứng trong thời gian thích hợp của chu kỳ kinh nguyệt (sau khi sạch kinh từ 3 - 5 ngày) với mục đích đánh giá hình thái buồng tử cung, phát hiện các tổn thương ở buồng tử cung cũng như vị trí và mức độ tắc nghẽn của vòi tử cung Kỹ thuật này được Cary thực hiện năm 1914 tại Mỹ với chất cản quang collargol. Tại Pháp cùng thời gian này, Dimier một thày thuốc phụ khoa cũng thực hiện kỹ thuật này với thuốc cản quang collargol. Đến năm 1924 thì Potret lần đầu tiên đã dùng lipiodol, một thuốc cản quang tan trong dầu để chụp tử cung - vòi tử cung thay cho collargol. Năm 1929, Claude Beclere đã có những công trình nghiên cứu có giá trị trong kỹ thuật chụp X quang tử cung vòi tử cung với thuốc cản quang lipiodol cho hình ảnh buồng tử cung và vòi tử cung khá rõ nét. Kỹ thuật này có thể đánh giá được hình thái buồng tử cung, các tổn thương buồng tử cung và sự thông thương hay tắc nghẽn vòi dẫn trứng. Người ta cũng nhận thấy có tỷ lệ đáng kể bệnh nhân có thai sau chụp tử cung vòi tử cung bằng thuốc tan trong dầu [19]. Tuy vậy, thuốc cản quang tan trong dầu (lipiodol) có độ nhớt cao nên đôi khi không thể bơm được vào đến các vòi dẫn trứng mà trước đó việc bơm hơi vẫn thông suốt và khó thực hiện kỹ thuật bơm thuốc vào tử cung và vòi trứng [19]. Thêm vào đó, thuốc cản quang tan trong dầu có thể gây biến 19 chứng tắc mạch nếu thuốc ngấm vào mạch máu Bệnh viện Phụ sản T rung ương đã áp dụng kỹ thuật ngày từ những năm 1959 đến 1966 [19]. Đến nay, thuốc cản quang tan trong dầu được thay thế bằng thuốc cản quang tan trong nước. 1.4.1.2. Phương pháp chụp tử cung vòi tử cung với thuốc cản quang tan trong nước (Telebirix): [24],[16] Telebrix (Meglumine ioxitalamate) là thuốc cản quang đơn phân (monome) ion hoá, tan trong nước, có tỷ lệ các nguyên tử iod và các phần tử trong dung dịch là 1,5, thuốc có độ thẩm thấu cao nên cản quang tốt. Đây là thuốc cản quang được dùng thông dụng hiện nay trong kỹ thuật chụp tử cung vòi tử cung, thay thế thuốc cản quang lipiodol. Sử dụng thuốc cản quang trong nước (iodamic meglumin) không căn cứ vào tác dụng dược lý của thuốc mà dựa vào sự phân bố và bài tiết của thuốc trong cơ thể. Các hợp chất iod hữu cơ tăng khả năng hấp thu X quang khi đi qua cơ thể và được sử dụng để đồ hoạ cấu trúc cơ thể tại những nơi thuốc tiếp giáp. Mức độ cản quang phụ thuộc vào nồng độ và thể tích chất cản quang chứa iod trên đường đi của tia X. Trong kỹ thuật chụp tử cung vòi tử cung thuốc cản quang telebrix được đưa vào trong buồng tử cung, vòi tử cung, và sau đó thuốc được lưu thông vào trong ổ bụng rồi ngấm vào máu rồi sau đó được thải trừ theo đường tiết niệu. Tác dông phụ của thuốc cản quang telebrix: trong kỹ thuật chụp tử cung vòi tử cung với thuốc cản quang telebrix, thuốc gây tác dụng phụ, nếu có thì có phản ứng dị ứng nhẹ như nổi mẩn, ngứa... Đối với những bệnh nhân có tâm trạng lo lắng, không yên tâm về mặt bệnh tật thì hay gặp các phản ứng gây co thắt cơ trơn và bệnh nhân có các triệu chứng như đau bụng, buồn nôn.. 20 1.4.1.3. Ưu điểm của kỹ thuật chụp tử cung vòi tử cung với thuốc cản quang tan trong nước Kỹ thuật chụp tử cung vòi tử cung với thuốc cản quang có iod tan trong nước có những ưu điểm sau: - Đây là kỹ thuật dễ thực hiện. - Cho hình ảnh rõ nét, cố định trên phim. - Cho phép đánh giá tình trạng hình thái buồng tử cung như: thể tích buồng tử cung, các dị tật bẩm sinh buồng tử cung (tử cung đôi, tử cung hai sừng...). Các tổn thương buồng tử cung nh: viêm dính niêm mạc buồng tử cung, quá sản niêm mạc buồng tử cung, polype buồng tử cung, u xơ dưới niêm mạc buồng tử cung. * Các tai biến có thể gặp trong chụp buồng tử cung - Đau - Choáng phản vệ với iod - Chảy máu: do cặp cổ tử cung - Thủng tử cung - Nhiễm trùng: có thể gây viêm phúc mạc tiểu khung hoặc viêm dính tại chỗ 1.4.2. Siêu âm 1.4.2.1. Định nghĩa siêu âm Siêu âm là sóng âm có tần số rất cao trên 1600 hertz (Hz) mà thính giác con người không thể nghe được. Sóng siêu âm chỉ truyền được trong môi trường vật chất và gây ra những biến đổi cơ học có tác dụng như một lực làm chuyển động các phần tử của môi trường đó [14].